¿Cómo se produce la orina y qué significa clínicamente?

¿Cómo llegamos al glomérulo? ¿Cómo llegamos a la albuminuria? Momentos de la nefrología pediátrica

Hipocrática-Galénica: Orina como signo pronóstico (cantidad, frecuencia, dolor)

Areteo (s. II dC): orina filtrado de la sangre. Pero, ¿dónde?…

1a. Digestión gástrica: alimentos, desechos(heces)

2a. Digestión hepática: sangre, bilis amarilla y negra, desechos (orina)

3a. Digestión órganica, desechos (sudor, saliva y otros)

Bizantina y medieval Escuela de Salerno (s. XI) rescata de

fuentes griegas a Theophilus, “De Urinis” (s. VII), incluído en el “Articella” para estudiantes de medicina.

Orina: -liviana o densa -colores (10 matices, del blanco por el rojo al negro) -sedimentos órganicos diversos

Consejo “milenario”: examinar orina al terminar la noche (matutina)

Teophilus: la orina revela cosas oscuras del paciente

Examen de la orina: del pronóstico al diagnóstico, de la práctica clínica a la teoría clínica

Wallis, F. DYNAMIS 2000, 20:31-73

Santa Marina de Antioquía

San Drogo Ursus de Aosta Ursus de Rávena San Benito O:

Nace 1098. Muere 1179

Abadesa, Mística, Consejera de jerarcas, Feminista, Compositora, Médica y uroscopista

Patrona de la Nefrología

¿Cómo llegamos al glomérulo?

Revolución “Harveiana”: William Harvey (1578-1657) publica “Exercitationes de motu cordis et sanguinis in animalibus” (Alemania, 1628)

Anatomía, observaciones y experimentos Después se concentra en el corazón

(monarca y sol del cuerpo) y la generación de animales. No se pregunta por dónde vuelve la sangre al corazón.

Galileo (1610), Jansen (1605), Van Leeuwenhoeck (1623-1723),Hooke (Micrographia, 1665), Academia de los Linces en Italia: inventan, perfeccionan y popularizan el microscopio. Pero, ¿para qué sirve?

Para ver ojos de insectos, alas de mariposa, cortezas de corcho, “bichitos” en el agua sucia, etc. Y descrestar princesitas.

Descartes (1632): “El movimiento de la sangre en el cuerpo no es sino una circulación perpetua”

Quevedo (antes de 1648): La sangre “tiembla, no pulsa, entre la arteria y venas”

Nueva ciencia: Wren, Lower et al., exsanguineación experimental en 1665-1666. Denis, 1a. Transfusión con hemólisis y hemoglobinuria fatales en 1666-1667.

No escribe ningún libro. Envía numerosas comunicaciones a la Royal Society (1645) en Londres

Describe en dos cartas (De pulmonibus, 1661) los capilares

Sus discípulos usan el microscopio en algunas patologías: Lancisi (aneurismas), Valsalva (oído medio) quien es profesor de Morgagni (De Sedibus, 1761), y otros

Siglo XVII: Iatroquímicos vs. Iatrofísicos como Borrelli, Malpighi y otros que todo lo miden. Malpighi describe los glomérulos e intuye su función.

Malpighi (De Viscerum structura, 1666), el riñón filtra como un cedazo la sangre produciendo la orina: “el cuerpo está compuesto de cuerdas, cintas, vigas, palancas, “telas” (paños, tejidos), líquidos que fluyen, filtros, cedazos y otro mecanismos”

Ovillo de capilares arteriales en el extremo de túbulos uriníferos

En 1842: “On the Structure and use of the Malpighian Bodies in the Kidney” William Bowman (1816-1892)

¿Cómo llegamos a la albuminuria?

Hidrópico, término hipocrático: paciente acuoso

El Evangelista médico (70-80 AD) cuenta: “Se le puso delante un hidrópico (Lc 4,2)

Don Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616)

Cervantes muere el sábado 23 de abril de 1616 (la misma fecha que Shakespeare) de hidropesía.

Dos días antes escribe la dedicatoria de “Los trabajos de Persiles y Sigismunda” (1617) y así dice:

En la dedicatoria al Conde de Lemos: “Puesto ya el pie en el estribo, con las ansias de la muerte, gran señor, ésta te escribo. Ayer me dieron la Estremaunción (sic) y

hoy escribo ésta. El tiempo es breve, las ansias crecen, las esperanzas menguan…”

Y en el Prólogo cuenta que un estudiante le dice:

“Esta enfermedad es de hidropesía,que no la sanará todo el agua del mar Océano que dulcemente se bebiese. Vuesa merced, señor Cervantes, ponga tasa al beber, no olvidándose de comer…”

Hidropesía: Enfermedad debida al humor acuoso que hincha el cuerpo. También significa avaricia, porque los enfermos pueden beber cuanta agua quieran y no calman su sed

¿Diabetes, ascitis, uremia, anasarca, falla cardíaca?

Simini, BMJ, 2001 December 1; 323(7324): 1293

¿Quizás cardiópata “porque tenía un corazón grande”?

Ocaña, Revista Íbero-Americana de Ciencias Médicas, junio 1899, p.8

Como diría Mafalda:

“¡Datis de Question!”

Exploración racional de la naturaleza: von Linné, Jenner, Lind, Mutis y la Expedición Botánica,etc.

William Withering (Account of the Foxglove, 1785): paciente tratado con digitalis “quien orina en gran cantidad, gradualmente respira mejor, disminuye su ascitis y en diez días comienza a comer con buen apetito”.

Digitálicos, 1er. Tratamiento eficaz contra hidropesía.

En el siglo XIX se demuestra que la sangría es inútil con “la méthode numérique” de Pierre Louis.

Fármacos útiles a finales de siglo: digitálicos, morfina, mercuriales, nitrato de amilo, quinina, colchicina y aspirina (1896).

Pero hay hidropesías para las cuales los digitálicos no son útiles.

Educado en Edimburgo como Addison, Hodgkin (“tres de Guy´s”), los Bell, Arthur Conan Doyle y otros: médicos que pensaban “out of the box”

Correlación Clínico Patológica de Bright: hidropesías con corazón grande mejoran con digitálicos, hidropesías con riñones pequeños o diferentes no mejoran con digitálicos (“Reports of Medical Cases selected with…Reference to Morbid Anatomy”, 1827)

Pequeños, duros, nodulares (propiamente Enf. De Bright, hoy g/nefritis crónica o IRC)

Grandes, pálidos, edematosos (¿sx. Nefrótico?)

Manchados, veteados, “flea bitten” (¿IRA, necrosis tubular aguda, g/nefritis aguda?)

Sea lo que sea: hidropesías de origen renal

Descubrimiento: calentar la orina deja un residuo blanco, ópaco (albumina)

Dx. pasa de la mesa de Morgagni a la cama del paciente

1a. prueba, rápidamente popularizada, de patología clínica: Lancet recomienda a los médicos llevar en maletín estetoscopio y cucharita con mechero portátil

Aurora de la investigación clínica: Bright abre dos salas para enfermos renales en Guy´s Hospital y un gabinete anexo para pruebas clínicas.

Glucosuria, Von Fehling (1848) Urianálisis de Alfred Becquerel (1814-

1862) mide agua, urea, ácido úrico, ácido láctico, albúmina y sales inorgánicas en orina de 24 horas.

Batalla del Somme (1916) aunque descrita desde 1915

Síndrome de aplastamiento (“nefritis por pigmento”, mioglobinuria)

Josep Trueta (1897-1977) ortopedista e investigador catalán, profesor honoris causa de Oxford, IRA por isquemia cortical (“Studies of the renal circulation”,1947, dedicado a Bowman, Bright y Claude Bernard)

Momentos de la Nefrología Pediátrica

Hieronymus Mercurialis, “De morbis puerorum” (1583): a)incontinentia urinae b)urinae suppresione c)calculi vesicae

Addis T., Glomerular Nephritis: Diagnosis and Treatment (1950)

“Nefrología Pediátrica”, nombre creado por Boyer, Habib, Mathieu en L´Hôpital des Enfants Malades (Paris, 1963)

ESPN (1966), ASPN (Atlantic City, 1969) Por Clark West et al.

Tratamiento con esteroides (nefrosis/nefritis, Dr. Reina, Cali)

Biopsia renal percutánea (Dr. Pardo, Miami)

Inmunología de la g/nefritis (Dr. West y Consuelo, Cincinnati)

Diálisis en enfermedad renal terminal Transplante renal pediátrico 80% HTA pediátrica nefrogénica (Kaplan,Meyers

“Pediatric Nephrology and Urology. The Requisites in Pediatrics”,2004)

Hombre de 35 años cuya enfermedad se inicia con fiebre, cefalea, sudor, edemas que progresan a anasarca con dolor en manos y pies

Días después naúsea, vómito, diarrea, erupción cutánea, fetidez, cambio en el carácter (se irrita con el canto de un canario)

A los 15 días convulsiona, entra en coma y muere

Cólicos, vómitos en 1784

Quejas de mal sabor en la boca

Se sentía envenenado

Muere antes de terminar Lacrimosa del Requiem, K. 626

Entierro de 3a., no tenemos cadáver, ni autopsia ni cráneo

No asesinato por Salieri ni por un esposo cornudo (teoría de Beethoven). No endocarditis bacteriana (¿falla renal?). No F Reumática (¿muerte aguda sin disnea?). Triquinosis posible (gusto por chuletas)

Quizás G/nefritis post-estreptocóccica (epidemia de fasceitis en Viena)

Probable Púrpura de Schönlein-Henoch

Siglo XVI: púrpura en enf. febriles Siglo XVII: en sarampión y viruelas Willan,1808: púrpura hemorrágica con

anasarca, síntomas abdominales y enterorragia

Schönlein,1829: púrpura con artritis, sedimento urinario

Henoch,1868: niños (5), dolor abdominal, vasculitis de pequeños vasos.

Renacimiento: ver la naturaleza Barroco: entender la naturaleza Ilustración, XVIII: sistematizar la

naturaleza, “enciclopedizar”, con resultados buenos y menos buenos

Patología sistémica,Nosografía, Árbol de Enfermedades (pero las enfermedades no son racionales

Osler,1914: enfermedad inmune como enf. del suero

Frank,1915: Púrpura anafilactoide 1920: post-infecciosa 1948: por complejos inmunes Berger, 1968: con IgA en glomérulos J Urol Nephrol 1968,74:694-5

William Bright (1789-1858), sin duda alguna.

Volviendo a Emily, ¿buscó albuminuria en su orina el buen Dr. Bigelow entre 1883 y su muerte en 1886? (tema para tesis de postgrado)

¿O hizo su diagnóstico como el brujo de Antón, Panamá?

Medicina pre-escolástica (monástica) hasta 1,000 AD: medicina arte, experiencial, conventos

Medicina escolástica después del 1,000 AD: medicina ciencia, doctrinal, universidades

Nace 1098. Muere 1179

Abadesa, Mística, Consejera de jerarcas, Feminista, Compositora, Médica y uroscopista

Patrona de la Nefrología

Además S. Hildegarda fue una ilustre sufridora de migrañas.

Convirtió su enfermedad (auras,scotomas, etc.) en poesía y teología

¿Estaban desenfocados los

uroscopistas o buscaban evidencia externa de enfermedades internas?

Proto-patólogos clínicos

Mujer de 55 años, GoPoAo, soltera de vida solitaria y hábitos extraños que en los últimos tres años de vida sufrió fiebres, desmayos, debilidad (“neurastenia”), estados mentales alterados (depresión, ansiedad) y que en el último día de vida cae en coma.

Otro “cpc-cito” de ñapa

La paciente escribe en sus cartas de los últimos tres años: “he tenido un dolor terrible en la parte de atrás de la cabeza”, “después del desmayo he pasado el verano en una silla”, “los morires (sic) han sido muy profundos para mí y antes de que me animara a salir de uno, otro llegaba”

Y sigue en otras cartas: “dos veces he estado muy enferma…con algo de convalescencia y entonces de nuevo enferma”, “la velocidad del mal, sin embargo, es la de una babosa (caracol)”

El hermano cuenta de su último día, después de estar en coma por ocho horas: “cesó de respirar con inspiraciones horribles”

Emily Dickinson (1830-1886)

“Because I could not stop for death/He kindly stopped for me;/The carriage held but just ourselves/ And immortality./We slowly drove, He knew no haste…”

“Because I could not stop for Death, He kindly stopped for me; The carriage held but just ourselves And Immortality. We slowly drove, He knew no haste….”

“Emily Dickinson and the art of belief” (2004)

Roger Lundin “The Cambridge companion to Emily

Dickinson” (2002) Wendy Martin (Ed)

A pesar de todo el análisis y psicohistoria del siglo XX, el buen Dr. Bigelow, médico de la poeta, diagnosticó Enfermedad de Bright a su muerte (1886)

¿Qué es la enfermedad de Bright?, ¿cómo se llegó a definirla y diagnosticarla?

¿Hizo alguna prueba de laboratorio el Dr. Bigelow?

En la medicina hipocrática-galénica, la salud-enfermedad eran equilibrio y desequilibrio de cuatro humores:

Sangre, Flema, Bilis amarilla, Bilis negra. …¿Y la Orina qué? Mito del Quinto Humor, el Quinto

Elemento, la “Quintaesencia”: ¿el Pneuma, el Amor, la Orina?.

Nota al margen: El 23 de abril es el día del Libro y la Lengua por eso. Pero William (calendario juliano seguido en la Pérfida Albión) murió 10 días después que Don Miguel (calendario gregoriano seguido en la muy católica España). “Anyway” es el día de San Jorge y hay que regalar un libro y una rosa (dicen los catalanes) por S. Jordi ( personaje mítico y santo del día quien, para complicar más la cosa, es Patrono de Cataluña, Inglaterra y Argentina entre otros países y ciudades)

Cólicos, vómitos en 1784 Malestar vago en 1787 1791: cefalea, depresión, desmayos, ideas

delirantes (Requiem y envenenamiento) causadas por HTA severa

Días finales: accidente cerebrovascular