hist artritis

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HISTORIA CLÍNICA Nº 13 ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN Nombre: RTIH Edad: 44. Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Sotera Lugar de Nacimiento: Riobamba Lugar de Residencia: Riobamba. Residencia Ocasional: Ninguna Religión: Católica Instrucción Secundaria. Profesión: Ninguna Ocupación: Vendedora de ropa Servicio: Medicina interna Habitación # 307 Cama # 2 Fecha de ingreso: 6/06/2010 2. MOTIVO DE CONSULTA Deformidad Articular 3. ENFERMEDAD ACTUAL Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias Intensidad: 7/10 Sitio: Articulaciones Interfalangicas de ambas manos, y de la rodilla. Causa: Ninguna Periodicidad: Continua Forma de comienzo: Brusco Síntomas Acompañantes: Rigidez Articular Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias. Forma de comienzo: Progresivo. Causa: Ninguna Horario: Matutino Duración: Dos Horas Evolución: Progresiva. Estado actual: Persiste Poliartralgia Fecha Real: 3 meses 1

Author: judith-elizabeth-lopez

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HISTORIA CLNICA N 13ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACINNombre: RTIH Edad: 44. Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Sotera Lugar de Nacimiento: Riobamba Lugar de Residencia: Riobamba. Residencia Ocasional: Ninguna Religin: Catlica Instruccin Secundaria. Profesin: Ninguna Ocupacin: Vendedora de ropa Servicio: Medicina interna Habitacin # 307 Cama # 2 Fecha de ingreso: 6/06/2010

2.

MOTIVO DE CONSULTA

Deformidad Articular 3. ENFERMEDAD ACTUALFecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias Intensidad: 7/10 Sitio: Articulaciones Interfalangicas de ambas manos, y de la rodilla. Causa: Ninguna Periodicidad: Continua Forma de comienzo: Brusco Sntomas Acompaantes:

Rigidez Articular Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias. Forma de comienzo: Progresivo. Causa: Ninguna Horario: Matutino Duracin: Dos Horas Evolucin: Progresiva. Estado actual: Persiste

Poliartralgia Fecha Real: 3 meses Fecha Aparente: 3 dias. Forma de comienzo: Progresivo. Causa: Ninguna Intensidad: 7/10 Sitio: Metacarpofalangicas, muecas, codos y hombros, rodilla y tobillo de ambas extremidades y caderas. Horario: Se incrementa durante el reposo nocturno lo obliga la paciente a despertarse. Evolucin: Progresiva. Estado actual: Persiste Relacin con actitudes o decbitos: Ninguno1

Automedicacin: Negativo Tratamiento: Ninguno Exmenes: Ninguno. Evolucin: el dolor se ha incrementado progresivamente Estado actual: Persiste

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMASESTADO GENERAL: Prdida y y y y y y de peso: positivo Fecha real: 1 mes Fecha aparente: 1 mes Forma de comienzo: progresivo Sntomas acompaantes: ninguno Evolucin: 5 kg Estado actual: persiste

Astenia: positivo Fecha real: 1 mes y Fecha aparente: 1 mes y y Forma de comienzo: progresivo y Horario: Continuo de predominio matutino y Sntomas acompaantes: Ninguno Evolucin: progresivo y y Estado actual: persiste Alza Trmica: No cuantificada y Fecha real: 3 meses y Fecha aparente: 24 horas y Forma de comienzo: Progresiva Sntomas acompaantes: Ninguno y y Evolucin: Progresiva y Estado actual: Persiste PIEL Y ANEXOS: Piel: Placas: Negativo Mculas: Negativo Prurito: Negativo Ppulas: Negativo Pelo: Normal Distribucin: De acuerdo al sexo. Implantacin: Sexuado Textura: Gruesa Color: Negro Aspecto: No desprendible Uas: Aspecto: Conexas Forma: Normal Tamao: Normal Brillo: Normal Implantacin: Resistente Color: Rosadas. . RGANOS DE LOS SENTIDOS: Visin: Agudeza visual: Normal2

Anexos:

Lejos: Normal Cerca: Normal Lectura: Normal Visin de colores: normal Escotomas: Negativo Ardor Ocular: Negativo Lagrimeo: Negativo Diplopia: Negativo Audicin: Normal Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Hiperacusia: Negativo Paracusia de Wills: Negativo Secreciones: Negativo Acfenos: Negativo Gusto: Normal Ageusia: Negativo Olfato: Normal Anosmia: Negativo Hipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo Objetiva: Negativo Subjetiva: Negativo Secreciones: Negativo CARDIOCIRCULATORIO: Cardio: Precordalgia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Pesantez: negativo Opresin: negativo Punzada: negativo Intensidad: Duracin: Factores Desencadenantes o agravantes: Relacin con reposo o decbito: Palpitaciones: negativo Fecha real Fecha aparente Causa Limitacin funcional para los grandes esfuerzos: Negativo Molestia funcional para esfuerzos moderados: Negativo Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Negativo Circulatorio: Edema: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio: Sntomas acompaantes: Evolucin:3

Medicacin: Estado Actual: Claudicacin intermitente: Negativo Dolor en trayecto vascular: Negativo RESPIRATORIO: Dolor Torcico: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Dolor referido: Intensidad: Tipo de dolor: En punta de costado Sordo: Sitio del dolor: Irradiacin: Sntomas Acompaantes: Relacin con decbitos y actitud: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado Actual: Disnea: Negativo Disnea de esfuerzo: Disnea decbito: Ortopnea: Disnea paroxstica nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratoria: Cianosis: Negativo Tipo de cianosis:

Discreta Moderada Intensa

Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas Acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado Actual: Tos: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Intensidad: Frecuencia: Horario: Humedad Relacin con los medicamentos Evolucin Estado general Expectoracin: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario Cantidad: Color: Olor: Viscosidad:4

Evolucin Estado general Hemoptisis: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario Cantidad: Frecuencia: Color: Aspecto: Vmica: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Frecuencia Horario Cantidad: Color: Olor: GASTROINTESTINAL: Dolor Abdominal: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Pesantez: Clico: Retortijn: Urente: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la orina: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes o decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Gastro: Halitosis: Negativo Disfagia: Negativo Progresiva: Negativo Liquida: Negativo Slidos: Negativo Total: Negativo Brusca: Negativo Paradoxal: Negativo Odinofagia: Negativo Pirosis: Negativo Regurgitacin: Negativo5

Tialismo: Negativo Nusea: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Relacin con los medicamentos: Factores desencadenantes: Evolucin: Estado actual: Vmito: Negativo Contenido: Color: Olor: Sabor: Volumen: Frecuencia: Relacin con la comida: Relacin con epigastralgia: Relacin con Nausea: Hematemesis: Negativo Roja Negra Acidismo: Negativo Fecha real Fecha aparente Forma de comienzo Sntomas acompaantes Evolucin Estado general Aerofagia: Negativo Eructos: Negativo Trastornos del Apetito: Negativo Anorexia: Bulimia: Hipo: Negativo Mericismo y Rumiacion: Negativo Intestinal: Diarrea: Negativo Efectivamente es diarrea: Negativo Consistencia de heces: Normal Frecuencia: Normal Ritmo Diario: Normal Relacin con las comidas: Negativo Probable sitio de origen: Negativo Cantidad: Normal Color: Normal Olor: Normal Estreimiento: Negativo Ritmo de las evacuaciones: Cantidad de cada evacuacin y total diario: Caractersticas generales de las heces: Consistencia: Color:

6

Melenas: Negativo. Fecha real: Fecha aparente: Color: Olor: Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24-72 horas antes de las melenas. Volumen: Probable altura de la hemorragia: Enterorragia: Negativo Proctorragia: Negativo Meteorismo: Negativo Tenesmo: Negativo Caractersticas fsicas de las heces: Normal Color: Marrn Olor: normal Consistencia: normal Cantidad: normal Pujo: Negativo Dolor Anorrectal: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiacin: Tipo: Relacin con la deposicin: Prurito Anal: Negativo Hgado y vas biliares: Dolor: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Pesantez: Clico: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes o decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Ictericia: Negativo

o o o o o o o

Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo Sntomas acompaantes Relacion con los medicamentos Evolucin Estado actual

7

Prurito: Negativo Hemorragias: Negativo Trastornos mentales: Negativo Halitosis: Negativo Anorexia: Negativo Dispepsia: Negativo Acolia: Negativo Coluria: Negativo Bazo: Pesantez en Hipocondrio izquierdo: Negativo

GENITOURINARIO: Negativo Urinario: Volumen urinario: Normal Poliuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado Actual: Oliguria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado Actual Anuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado Actual Disuria: normal Ritmo y Frecuencia urinarios: Normal Polaquiuria: Negativo Nicturia: Negativo Caractersticas fsicas de la orina: Color: amarillo Olor: normal. Sedimento: negativo Caractersticas del chorro: Normal Grosor: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado Actual Fuerza: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado Actual Retencin urinaria: Negativo Tenesmo Vesical: Negativo Incontinencia: Negativo Enuresis: Negativo Genitourinario Secrecin: Negativo8

Fecha real Fecha aparente Color Olor Prurito: Negativo Fecha real Fecha aparente Color Olor ANOPERINEAL: Prurito anal: Negativo Dolor anal: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiacin: Tipo: Relacin con la deposicin: Paquetes vasculares: ENDOCRINOMETABLICO: Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: Negativo Cambios en el color de la piel y mucosas: Negativo Cantidad y disposicin del pelo: De acuerdo con el sexo y la edad. Percepcin de la temperatura ambiental: Normal Sudor: Normal Temblores: Negativo Sed: Normal Fecha real Fecha aparente HEMOLINFTICO: Hemo: Glbulos Rojos: Normal Palidez: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Localizacion: Relacin con los medicamentos: Evolucin: Estado actual: Rubicundez: Negativo Glbulos Blancos: Normal Susceptibilidad a las infecciones: Negativo Plaquetas: Normal Hemorragia: Negativo Lugar: Ninguna Duracin: Ninguna Cantidad: Ninguna Linftico: Normal Ganglios Linfticos: Negativo Adenomegalia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio: Sntomas acompaantes: Evolucin: Medicacin: Estado Actual:9

Edema: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio: Sntomas acompaantes: Evolucin: Medicacin: Estado Actual: OSTEOMUSCULAR: Tumefaccin articular: Negativo Motilidad articular: Normal Ruidos articulares: Normal Fuerza muscular: Normal Contracturas musculares: Negativo Mialgia: Negativo Artralgia: Negativo NEUROLGICO: 1. Psquico: Conciencia: Normal Nivel: Perdida de la Conciencia: Negativo Contenido: Negativo. Confusin: Negativo Desorientacin: Negativo Ideas Delirantes: Negativo Agitacin Psicomotriz: Negativo Irritabilidad: Negativo Labilidad emocional: Negativo Amnesia: Negativo Distraibilidad: Negativo Ansiedad: Negativo Depresin: Negativo Sueo: Horario: 21:30 a 05:30 Insomnio: Negativo Inicial: Negativo Terminal: Negativo Intermedio: Negativo Intermitente: Negativo Total: Negativo Hipersomnia: Negativo Diurna: Negativo Nocturna: Negativo Total: Negativo Trastornos Conductuales del sueo: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo Alucinaciones hipnagnicas: Negativo Premoniciones: Negativo Crisis Nocturnas: Negativo Apnea del Sueo: Negativo Lenguaje: Normal Afasia: Negativo. Broca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo Praxia: Normal10

2.

3.

4.

Apraxia: Negativo Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo 5. Facies:

FISIOLOGIA: Normal Simetra facial: Normal Cambio de la disposicin general del rostro: Negativo Armona: Normal Expresin: Normal PATOLOGICA Negativo Parlisis facial: Negativo Corea: Negativo Hemorragia cerebral: Negativo Parkinson: Negativo Ttanos: Negativo Tumores cerebrales: Negativo Hidrocefalia congnita: Negativo 6. Actitud: FISIOLOGICA Decbito dorsal activo De pie normal Sentado normal PATOLOGICA Meningitis negativo En gatillo de fusil: Negativo Ttanos negativo Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo Corea negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo Hemiparesia negativo Parkinson negativo Tabetica negativo Paraplejia espstica negativo Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular negativo Mano negativo Cada: Negativo Simio otocologo o plegaria: Negativo En garra: Negativo Pie. negativo Equino: Negativo Varum: Negativo 7. Equilibrio: Estatico Romberg: normal Barany : normal Dinamico normal Marcha normal Barany normal 8. Motricidad: Voluntaria: Movimiento: Normal Plejia: Negativo Velocidad: Positivo Bradicinesia: Positivo, por la ondicion del paciente. Hipercinesia: Negativo11

Fuerza: Negativo Paresia: Negativo Coordinacin: Normal Hipermetra o Dismetra: Negativo Disinergia: Negativo Descomposicin: Negativo Adiadococinesia: Negativo

Pasiva: Tono Muscular: Normal Hipertona: Negativo Hipotona: Negativo Atona: Negativo Distonia: Negativo Automtica: Respiracin: Normal Cheyne-Stokes: Negativo Hiperventilacin Neurognica Central: Negativo Apnestica o Kussmaul: Negativo En salvas o Biot: Negativo Atxica: Negativo Palabra/Habla: Normal Disfona: Negativo Afona: Negativo Disartria: Negativo Mmica: Normal Hipomimia: Negativo Hipermimia: Negativo Degluticin: Normal Estructuras Boca: Normal Mandbula: Normal Esfago: Normal Masticacin: Normal Estructuras Boca: Normal Mandbula: Normal Esfago: Normal Marcha: Normal Ritmo: Normal Direccin: Normal Mirada: Normal Base de sustentacin: Normal Posicin piernas: Normal Posicin brazos: Normal Marcha con los ojos cerrados: Normal Detencin brusca: Normal Giro y media vuelta: Normal Involuntaria: Espontnea: Normal Temblor: Negativo Crisis: Negativo Tics: Negativo Espasmos: Negativo Balismos: Negativo Atetosis: Negativo Corea: Negativo Mioclonias: Negativo Calambres: Negativo Refleja: Reflejos: Normal Tnicos: Normal Clnicos: Normal Mucocutneos: Normal12

FISIOLOGICOS: Cutneo plantar: Normal Cutneo abdominal: Normal PATOLOGICOS Babynski: Negativo Palmo mentoniano: Negativo Sincinesias: Negativo Coordinacin: Normal Irritacin: Negativo Global: Negativo Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo Trepidaciones: Negativo Automatismo: Negativo 9. Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Horario: Causa: Intensidad: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Horario: Periodicidad: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Neuralgia: Negativo Parestesia: Negativo Causalgia: Negativo Dolor Fantasma: Negativo Objetiva: Superficial: Tctil: Normal y y y Trmica: Normal y y y Dolorosa: Normal y y y y Profunda: y Propioceptiva: Normal13

Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertesia: Negativa Hipostesia: Negativa Anestesia: Negativa Hipertes Hipostesia: Negativa Analgesia: Negativa Hipoalgesia: Negativa Hiperalgesia: Negativa Disistesias: Negativa

y y y y y y y

Barestesia normal Barognosia normal Palestesia normal Batiestesia: normal Estereognosia: normal Sensibilidad dolorosa profunda: Normal Sinsibilidad visceral: Normal

10. Perturbaciones o alteraciones trficas Msculos: Atrofia Muscular: Negativo Articulaciones: Deformaciones: Lo referido en enfermedad actual Impotencia funcional negativo Rigidez articular: lo referido en enfermedad actual. Movimiento articular pasivo: Movimiento articular activo: Crujidos articulares: Negativo Piel: Ulceras perforantes: Negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensin Arterial: Vrtigo: Negativo Parestesia de la regin precordial: Negativo Pulso Alterno: Negativo Claudicacin intermitente: Negativo Cefalea: Negativo Tinitus: Negativo Sudoracin: Normal Anhidrosis: Negativo Bromhidrosis: Negativo Cromohidrosis: Negativo Hiperhidrosis: Negativo Libido: Incapacidad genital: Negativo Hipoerotismo: Negativo Hipererotismo: Negativo 12. Pares craneales

I Olfatorio: Anosmia: Negativo Hipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo Objetiva: Subjetiva: II ptico: Agudeza visual: Normal Lejos: normal Cerca: normal Lectura: normal Visin de colores: Normal Campo visual: Normal III Motor Ocular Comn: Motricidad intrnseca: Normal Contraccin de la pupila: Normal Motricidad extrnseca: Normal Recto: Normal14

y y y

Superior: Normal

Elevacin: NormalMedio: Normal

Aduccin: NormalInferior: Normal

Depresin: NormalOblicuo menor: Normal Elevador del prpado: Normal

IV Pattico: Motricidad del oblicuo mayor: Normal y Abajo: Normal Arriba: Normal y V Trigmino: Sensibilidad: Normal Puntos dolorosos: Negativo Supraorbitario: Ausente Infraorbitario: Ausente Mentoniano: Ausente Motilidad: Tono: Normal Movimientos: Normal Reflejos: Crneo: Presente Estornutatorio: Presente Farngeo: Presente Maseterino: Presente VI Motor Ocular Externo: Motricidad del ocular externo: Normal Estrabismo interno: Normal y y Diplopa: Normal VII Facial:

o

o

FISIOLOGICO normal Simetra facial: Normal Motora: Normal Sensitiva: Normal PATOLOGICO negativo Parlisis Facial: Negativo y y y y y y y y y y Asimetra Facial: Negativo Queda de comisura: Negativo Lagoftalmos: Negativo Signo de Bell: Negativo Paresa Frontal: Negativo Borramiento de Arruga Facial: Negativo Surco Nasogeniano: Negativo Signo de Souques: Negativo Paresia del Cutneo del Cuello: Negativo Hipostesia del Trago: Negativo

VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: Normal Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusia: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo Tinitus: Negativo Mareo: Negativo Subjetivo: Negativo Objetivo: Negativo Inestabilidad Postural: Negativo15

IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: Normal Sabor dulce: normal Sabor amargo normal Sabor salado normal Sabor acido normal Movilidad de la lengua: Normal X Neumogstrico: Normal Velo del paladar: Situacin: Normal Movilidad: Normal Deglucin: Signo de la manzana de Adn: Presente Laringe: Voz: Normal Cuerdas vocales: Normal XI Espinal: Normal Motricidad del trapecio: Normal Movilidad del hombro normal Motricidad del esternocleidomastoideo: Normal Movilidad del cuello normal XII Hipogloso: Movilidad de la lengua: Normal

Flexin normal Extensin normal Lateral normal 5. ANTECEDENTES PERSONALES CLINICOSTraumatismo Crneo Enceflico: Negativo Epilepsia: Negativo Diabetes Mellitus: Negativo. Hipertensin Aterial: Negativo Cncer: Negativo

QUIRUGICOSColecistectoma: negativo Apendicetoma: negativo

6. HBITOSAlimentario: 3/da Miccional: 4/da Defecatorio: 1 vez Alcoholismo: Negativo Tabaquismo: Negativo Drogas: Negativo

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSMenarquia: 13 aos. Ciclos regulares 30 x 3 das. FUM: 22/04/2010. G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 Anticoncepcin: Sin control. Mtodo de barrera: Negativo Preservativo: Diafragma: Anillo vaginal: Mtodos Quimicos: Negativo16

Espermicida: Anticonceptivo Subdermico: Pildora trifsica: Negativo Pildora del dia despus: Mtodo Natural: Negativo Ritmo: Mtodo Quirurgico: Negativo Esterilizacin tubarica: Histerectoma: Negativo Enfermedades Mamarias: Negativo Enfermedad Fibroblastica: Abscesos: Cncer mamario:

8. ANTECEDENTES FAMILIARESPadre: vivo.

Edad a. Instruccin: primaria Profesin: Ninguna Ocupacin: sastre Patologa: ninguna Edad: 62 a Instruccin: primaria Profesin: ninguna Ocupacin: Quehaceres domsticos Patologa: No refiere. Edad: 33 a Instruccin: Superior Licenciada Profesin: Secretaria Ocupacin Secretaria Patologa: No refiere Edad: 27 a Instruccin: Superior Diseador Grafico Profesin: Publicista Ocupacin: Publicista Patologa: No refiere

Madre: viva

Hermanos(2) Hermano

Hermano

Hijos (): Hijo (1) Otros Familiares:

Edad: 8a. Instruccin: cuarto de bsica Profesin: Ninguno Ocupacin: estudiante Patologa: Ninguna.

EXAMEN FSICO1. SIGNOS VITALESTensin Arterial: 100/70 Temperatura Bucal: 36,5C. Frecuencia Cardiaca: 72 x Frecuencia Respiratoria: 16 x Pulso: 72x

2. ESTADO GENERAL

17

Apariencia General: Regular Estado Nutricional: Normal Peso: 54 kg Talla : 1.55 ndice de masa corporal: 22.5 Actitud: Decbito dorsal Tipo Constitucional: Atletico

3. PIEL Y ANEXOSPiel

- Color: Normal Palidez: Negativo Rubicundez: Negativo Cianosis: Negativo Ictericia: Negativo Melanosis: Negativo Despigmentacin: Negativo - Temperatura: Caliente - Elasticidad: Conservada - Turgencia: Conservada - Aspecto: Normal

ANEXOS Pelo: o o o o o Uas: o o o o o o Color: negro Textura: normal Brillo: normal Implantacin: convexa hacia adelante Resistencia: normal. Aspecto: normal Forma: regular Tamao: normal Brillo: opacas Implantacin: resistente Color: rosadas

4. CABEZA1. Crneo : Forma: Normocfalo Puntos Dolorosos: Ausentes Frontal: ausentes Temporal: ausentes Cara: Face: normal Febril: negativo Renal negativo Acromegalica: negativo Hipertiroidea: negativo Mixedematosa: negativo Sndrome de Cushing: negativo Alcoholica: negativo Lenica: Negativo Tetnica:negativo Ojos: Prpados: Normal Posicin normal Entropin: negativo Extropion: negativo Volumen: normal Movilidad: normal18

2.

Aumentada: Negativo Disminuido negativo Pestaas

Implantacin normal Volumen normal Triquiasis negativo Conjuntivas Color rosadas Humedad normal Lisura normalGlobos Oculares Tensin ocular: normal Situacin: normal Exoftalmus: negativo Efnoltalmos: negativo Estrabismo: negativo Cornea: normal Forma: normal Lisura: normal Brillantez: normal Cejas: Normal Ubicacin: normal Cola de la ceja: presente Escleras: Transparentes Pupilas: Color: negra Forma: redonda Tamao: 3mm aproximadamente Situacin: centrales Numero: una en cada globo ocular Hippus fisiolgico: normal Reflejo a la luz: nomal Reflejo consensual: normal Reflejo a la acomodacin: normal Acomodacin: normal

Odos: Pabellones Auriculares: Forma: Normal Tamao: Normal Implantacin: Normal Conducto Auditivo Externo: y Permeabilidad: Normal y Membrana Timpnica: no valorada Color: Forma: Membrana de Sharpnell Ombligo: Mango del martillo: Triangulo Luminoso: Nariz: Pirmide Nasal: Normal Implantacion: Normal Forma: Normal Tamao: Normal Fosas nasales: Permeables Mucosa: Normal Tabique: Normal Cornetes: Normal Luz nasal: Normal Secreciones: Negativo Boca:19

Mucosas Labios -

orales Humedad: conservada Color: Normal Color: Normal Comisura labial: simetrica Forma: normal Tamao: normal

Lengua Humedad: normal Semihumeda: Negativo Seca: Negativo Tamao normal Macroglosia: Negativo Microglosia: Negativo Aspecto: Normal Saburral: negativo Escrotal: negativo Geogrfica: negativo

Piezas dentales Completas : positivo Incompletas: Negativo Prtesis: Ninguna Estado de higiene: bueno Amgdalas Aspecto normal Volumen normal Color rosado Paladar Normal y Fisiolgico: Normal y Paladar duro: Normal y Paladar blando: Normal y Velo del paladar: Normal Movilidad: Normal Uvula: Normal y Patolgico: Negativo y Paladar ojival: Negativo y Paladar hendido: Negativo Orofaringe no congestiva Forma normal Color rosado 3. Cuello: Movilidad: Activa y Pasiva conservadas Adenomegalia: Negativo Ingurgitacin Yugular: Negativo Tiroides: Normal Tamao: 0A Consistencia: Normal Movilidad: Conservada Nodulaciones: Negativo

5. TRAX1. Caja Torcica: Inspeccin: Forma: Normal Palpacin:20

2.

y y

Elasticidad: Conservada Pulmones: Inspeccin: movimientos respiratorios visibles. Tiraje: y Intercostal: Negativo y Supraclavicular: Negativo y Subcostal: Negativo Palpacin: Expansibilidad pulmonar: Conservada Frmito: Conservado. Auscultacin: Murmullo vesicular: Conservado Estertores: Negativos Secos y Roncus: negativo y Sibilancias: negativo Hmedos y Crepitantes: Negativos y Subcrepitantes: negativo y Burbujeo: negativo Soplo tubrico: Negativo Pectoriloquia: Conservada Percusin: Claridad Pulmonar: Conservada. Matidez pulmonar: Negativo Submatidez pulmonar negativo Timpanismo negativo Hipersonoridad negativo

3.

Corazn: Inspeccin: Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular Thrill: Negativo Palpacin: Latido de la punta: Palpable quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. Frmito Cardaco: Negativo Auscultacin: Ruidos cardiacos: R1-R2 ritmicos, normofoneticos. R3: Negativo R4: Negativo R5: Negativo Ruidos sobreaadidos: Negativo Frote Pericardico: Negativo Soplo: Negativo y Ubicacin en el precordio: BASE o Foco Artico: o Foco Pulmonar: o Foco Mesocardico VERTICE

y y

y

y y

o Foco Tricuspidio: o Foco Mitral: Ubicacin en el ciclo cardiaco Base Negativo o Sstole o Distole Vrtice: negativo o Sstole o Distole Intensidad: negativo Irradiacin: negativo Horizontal Derecha: Negativo21

y

y

y

Horizontal Izquierda: Negativo Barra: Negativo Tono : negativo o Alto o Bajo Timbre: negativo Olla de Vapor: Pio de Gaviota: En maquina o locomotora: Musical: spero: En diamante: En banda: Aspirativo: Soplito miserable. Maniobras: negativo Valsalva: Rivero Carvallo: Azoulay:

Percusin: rea Precordial: Localizacin: Normal

pex: Quinto espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda. Limite hepato-pulmonar: Cuarto espacio intercostal lnea medio clavicular derecha. Delineacin de la silueta diafragmtica: Desde quinto espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda hasta al cuarto espacio intercostal lnea medio clavicular derecha. Delimitacin del borde derecho de la situeta cardiaca: Tercer espacio intercostal lnea paraesternal derecha. Delimitacin del borde izquierdo de la silueta cardiaca: Segundo espacio intercostal lnea paraesternal izquierda. Esquematizacin de la silueta cardiaca total sobre precordio: Normal

6. ABDOMENInspeccin: Palpacin: Forma: Normal Redes venosas colaterales: Ausentes Estras: positivo de tipo gravdicas Superficial: Tensin Abdominal: Suave, depresible Hipertona: Negativo Hipotona: Negativo Sensibilidad: Normal Hiperestesia cutnea: Negativo Espesor de la pared: Depsito graso: Edema de la pared: Negativo Profunda: Puntos dolorosos: Solar: Negativo Epigstrico: Negativo Vesicular: Negativo Apendicular: Negativo Mac Burney: Negativo Lanz: Negativo Renoureterales Anteriores: Negativo Ureterales. Negativo Superior: negativo Medio: negativo Inferior: No examinado Suprapubico: negativo22

Centeno: Negativo Umbilical negativo Pancreticos: Negativo Cabeza: Negativo Cuerpo: Negativo Cola: Negativo Ovricos: Negativo Vsceras: Estmago: Negativo Maniobra de Glennard: Maniobra de Levend: Intestino: Negativo Tecnica de Haussman: Negativo Hgado y vescula: Negativo y Maniobra de Brugsch: Negativo y Maniobra de Mathiev: Negativo y Maniobra de Devoto: Negativo y Maniobra de Chauffard: Negativo y Maniobra de Murphy: Negativo Bazo: Negativo Tamao: Forma: Movilidad: Sensililidad: Regularidad: Borde Anterior: Riones: Negativo y Maniobra de Guyon: Negativo y Maniobra de Israel : Negativo y Maniobra de Goelt: Negativo y Maniobra de Belington: Negativo Apndice: negativo y y Maniobra de Haussman: negativo Maniobra de Mac Kessack: Negativo

Auscultacin: Ruidos Hidroareos: conservados Borborismo: Negativo Signo de la gota de agua: Negativo Sonidos metlicos: Negativo Soplos: Negativo Percusin: Cmara Area Gstrica: Normal Timpanismo: Normal Intestino: Normal Estmago: Normal Matitez: Normal Hgado: Normal Bazo: Normal

7. LUMBARInspeccin: Forma: Normal Palpacin: Vrtebras: o Apfisis Espinosas: Negativo Vallex Medial: Negativo o Espacio Interespinoso: Negativo Vallex Interespinoso: Negativo o Canales Vertebrales: Negativo Vallex Lateral: Negativo Msculos: Tono muscular: Normal23

Puntos dolorosos: Lumbares Superior: Negativo Lumbares Medio: Negativo Lumbares Inferior: Negativo Renoureteral Posterior: Negativo Puo percusin: Positivo Directa: Negativo Indirecta: Negativo Irradiacin: Negativo Anterior: Negativo Lateral: Negativo

Percusin:

8.

ANOPERINEAL NO VALORADA Inspeccin: Palpacin: Coloracin: lceras: Fstulas: Fisuras: Paquetes Vasculares: Tacto Rectal: Esfnter:

Tono: Estenosis: Atonia: Mucosa Rectal: Fstulas: Tumores: Abscesos: Cuerpos Extraos: Examen de los rganos vecinos: Fondo de saco rectovesical y rectovaginal: Vejiga: Extremo inferior de los urteres: Examen del dedo del guante:

9. INGUINOGENITAL NO VALORADAInspeccin: rganos Genitales Externos: Vello: Anomalas anatmicas: Lesiones de piel y mucosa: Tacto Vaginal Vagina: Consistencia: Longitud: Diametro: Masas palpables: Cervix: Tamao: Consistencia: Regularidad: Situacion: Permiabilidad: Dolor: Cuerpo Uterino: Forma: Volumen: Situacion: Posicion: Movilidad:24

Palpacin:

Consistencia: Regularidad: Anexos: Tamao: Consistencia: Movilidad: Dolor:

10. EXTREMIDADESInspeccin: Forma: deformidad de articulaciones interfalangicas en ambas manos, y rodillas con direccin interna. Palpacin: Presenta pequeos ndulos a nivel de la rodilla derecha de consistencia, mviles sin sensibilidad Dolor: Negativo Pulsos distales poplteos, tbiales anteriores y posteriores, pedio: conservados. Edema: Negativo Sitio: Color: Temperatura: Grado: Dolor: Negativo Elasticidad: Negativo Forma: Negativo

11. EXAMEN NEUROLGICO1. Psquico: Nivel: Normal Profundidad del coma: Negativo Grado I: Negativo Grado II: Negativo Grado III: Negativo Grado IV: Negativo Contenido: Normal Confusin: negativo Desorientacin: negativo Ideas Delirantes: Negativo Agitacin Psicomotriz: Negativo

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Orientacin: 10/10 Orientacin en el Tiempo: Qu da es hoy? jueves Diga el Hospital, ciudad, pas, provincia: IEES Riobamba ECUADOR Mini mental State 35/35hora es? 20:00 Qu En qu mes estamos? JUNIO En qu ao estamos? 2010 Qu da ser maana? vIERNES Cuntos das faltan para que llegue el Domingo ? Contesta 3 das

Mini mental state 35/35

Orientacin Autopsquica: Cmo se llama? MART Cuntos aos tiene? 44 En qu trabaja? VENDEDORA DE ROPA Estado Civil: SOLTERA Direccin: no refiere En qu pas naci? Ecuador En donde estuvo hace una semana? Riobamaba Orientacin en el Espacio: Sabe donde est U d. En este momento? SI En qu calle queda su casa? VENEZUELA En qu barrio? DIDONATO En qu ciudad? RIOBAMBA Cmo se llama este barrio? No refiere Cmo se llama esta ciudad? Riobamba Conciencia de la Situacin: Sabe por qu esta aqu? SI sabe Sabe quien lo trajo hasta aqu? SI sabe Sabe por qu lo trajeron? SI sabe Fijacin: 3/3 Repita estas tres palabras: dlares, caballo, manzana Concentracin y Clculo: 8/8 Si tiene 30 dlares y me va dando de tres en tres; cuntos le van quedando? Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente Memoria: 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? Lenguaje y Construccin: 11 /11 Mostrar un bolgrafo; qu es esto? Repita esta frase: En un trigal haban cinco perros No repite Una manzana y una pera son frutas; verdad? Qu son un perro y un gato? Coja este papel con la mano d erecha, dblelo por l a mitad y pngalo sobre la mesa Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos Escriba una frase: lo realizo correctamente. Realice un dibujo: Se le pidi que realizara una casa y lo hizo correctamente.

2. Sueo:

o o

o

Horario: 20:30 a 05:30 Insomnio: Negativo Inicial: Negativo Terminal: Negativo Intermedio: Negativo Intermitente: Negativo Total: Negativo Hipersomnia: Negativo Diurna: Negativo Nocturna: Negativo26

o

Total: Negativo Trastornos Conductuales del sueo: Negativo Sonambulismo: Negativo Terror Nocturno: Negativo Parasomnia: Negativo Alucinaciones hipnagnicas: Negativo Premoniciones: Negativo Crisis Nocturnas: Negativo Apnea del Sueo: Negativo

o o o

3. Lenguaje: o Afasia: Negativo Broca o no fluente: Negativo Wernicke o fluente: Negativo 4. Praxia: o Apraxia: Negativo Ideatoria: Negativo Motora: Negativo Ideomotriz: Negativo 5. Facies: FISIOLOGICA Simetra facial: Normal Cambios en la disposicin general del rostro: Negativo Armonia: normal Expresin: normal PATOLOGICA Paralisis facial: negativo Paralisis de Bell: Negativo Corea de Huntintong: Negativo Corea Menor: negativo Hemorragia cerebral: negativo Parkinson: negativo Tetanos: negativo Tumores cerebrales: negativo Hidrocefalia congnita: negativo 6. Actitud: FISIOLOGICA normal Decudito dorsal activo De pie: normal Sentado: Normal PATOLOGICA normal Meningitis negativo En gatillo de fusil: Negativo Ttanos: negativo Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo Corea negativo Movimientos desordenados involuntarios: Negativo Hemiparesia negativo Parkinson negativo Tabetica negativo Paraplejia espstica negativo Signo de tijera: Negativo Actitud vestibular negativo Mano negativo Cada: Negativo Simio otocologo o plegaria: Negativo En garra: Negativo Pie negativo Equino: Negativo Varum: Negativo27

7. Equilibrio: Esttico: Normal Romberg: Normal Barany: Normal Dinmico: Normal Barany dinmico: Normal Marcha: Normal 8. Motricidad: Voluntaria:

Movimiento: Normal Plejia: Negativo Velocidad: Normal Bradicinesia: Negativo Hipercinesia: Negativo Fuerza: 5/5 Maniobra de Oposicin: Normal Maniobra Prensiles: Normal Maniobra Deficitaria: Normal Coordinacin: Normal Maniobra Dedo-dedo: Normal Dedo-nariz: Normal Taln-rodilla: Normal Alteraciones

Pasiva:

Dismetra: Negativo Hipermetra: Negativo Descomposicin: Negativo Disinergia: Negativo

Automtica:

Tono Muscular: Normal Hipertona: Negativo Hipotona: Negativo Atona: Negativo Distonia: Negativo Respiracin: Normal Cheyne-Stokes: Negativo Hiperventilacin Neurognica Central: Negativo Apnestica o Kussmaul: Negativo En salvas o Biot: Negativo Atxica: Negativo Palabra/Habla: Normal Disfona: Negativo Afona: Negativo Disartria: Negativo Mmica: Normal Hipomimia: Negativo Hipermimia: Negativo Degluticin: Normal Estructuras: Boca Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandibula: Normal Esfago: Normal Masticacin: Normal Estructuras: Boca: Dientes: Normal Labios: Normal Lengua: Normal Mandibula: Normal Esfago: Normal28

Marcha: Normal Ritmo: Normal Direccin: Normal Mirada: Normal Base de sustentacin: Normal Posicin piernas: Normal Posicin brazos: Normal Marcha con los ojos cerrados: Normal Detencin brusca: Normal Giro y media vuelta: Normal

Involuntaria:

Espontnea: Normal Crisis: Negativo Tics: Negativo Espasmos: Negativo Balismos: Negativo Corea: Negativo Mioclonias: Negativo Refleja: Reflejos: Normal Tnicos: Normal Clnicos: Normal Mucocutneos: Normal Fisiolgico y Palmo mentoniano: Normal y Cutneo abdominal: Normal Patolgico y Babynski: Negativo y Cutneo plantar: Negativo Sincinesias: Negativo Coordinacin: Negativo Irritacin: Negativo Global: Negativo Clonos: Negativo Pie: Negativo Rodilla: Negativo Mano: Negativo Trepidaciones: Negativo Automatismo: Negativo

9. Sensibilidad Subjetiva: Cefalea: Negativo Neuralgia: Negativo Parestesia: Negativo Causalgia: Negativo Dolor Fantasma: Negativo Objetiva: Superficial: Tctil: Normal y Hipostesia: Negativa y Anestesia: Negativa y Hipertesia: Negativa Trmica: Normal y Hipostesia: Negativa y Anestesia: Negativa y Hipertesia: Negativa Dolorosa: Normal y Analgesia: Negativa y Hipoalgesia: Negativa y Hiperalgesia: Negativa y Disistesias: Negativa Profunda: y Propioceptiva: Normal29

y y y y y y y

Barestisia: Normal Barognosia: Normal Palestesia:Normal Batiestesia: Normal Estereognosia: normal Sensibilidad dolorosa profunda: normal Sensibilidad visceral: normal

10. Perturbaciones o alteraciones trficas Msculos: Atrofia Muscular: Negativo Articulaciones: Deformaciones: Negativo Impotencia funcional negativo Rigidez articular negativo Movimiento articular pasivo negativo Movimiento articular activo negativo Crijidos articulares negativo Piel: Ulceras perforantes: Negativo 11. Disturbios neurovegetativos Tensin Arterial: Vrtigo: Negativo Parestesia de la regin precordial: Negativo Pulso Alterno: Negativo Claudicacin intermitente: Negativo Cefalea: Negativo Tinitus: Negativo Sudoracin: Normal Anhidrosis: Negativo Bromhidrosis: Negativo Cromohidrosis: Negativo Hiperhidrosis: Negativo Libido: Incapacidad genital: Negativo Hipoerotismo: Negativo Hipererotismo: Negativo Desviaciones del erotismo: Negativo 12. Pares craneales

I Olfatorio: Anosmia: Negativo Hipoosmia: Negativo Parosmia: Negativo Cacosmia: Negativo Objetivo: Subjetivo: II ptico: Agudeza Visual: Normal Lejos: Normal Cerca: Normal Lectura: Normal Visin de colores: Normal Campo visual: Normal III Motor Ocular Comn:30

Motricidad ocular intrnseca: normal Contraccin de la pupila normal Motricidad ocular extrnseca: Normal Recto normal Superior normal Medio normal Inferior normal Oblicuo menor normal Elevador del parpado normal

IV Pattico: Motricidad del oblicuo mayor: Normal Abajo normal Afuera normal V Trigmino: Sensibilidad: Tctil: Normal Trmica: Normal Dolorosa: Normal Puntos dolorosos de Valleix: Supraorbitario: Ausente Infraorbitario: Ausente Mentoniano: Ausente Motilidad: Tono: Normal Movimientos: Normal Reflejos: Crneo: Presente Estornutatorio: Presente Farngeo: Presente Maseterino: Presente VI Motor Ocular Externo: Motricidad del ocular externo: Normal Estrabismo interno: Normal Diplopa: Normal VII Facial: FISIOLOGICA: Normal Simetria Facial: Normal Motora: Normal Sensitiva: Normal PATOLOGICA Parlisis Facial: Negativo Asimetra Facial: Negativo Queda de comisura: Negativo Paresia Frontal: Negativo Borramiento de arruga frontal: Negativo Surco nasogeniano: Negativo Lagoftalmos: Negativo Signo de Bell: Negativo Signo de Souques: Negativo Paresia del Cutneo del Cuello: Negativo Hipostesia del Trago: Negativo VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: Normal Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Paracusia: Negativo Ruidos subjetivos: Negativo Acufenos: Negativo Mareo: Negativo Subjetivo: Negativo31

Objetivo: Negativo Inestabilidad Postural: Negativo

IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: Normal y Sabor dluce: normal Sabor amargo: normal y y Sabor acido: normal y Sabor salado: normal Movilidad de la lengua: Normal X Neumogstrico: Normal Velo del paladar: Situacin: Normal Movilidad: Normal Deglucin: Signo de la manzana de adn: Presente Laringe: Voz: Normal Cuerdas bucales: Normal XI Espinal: Normal Motricidad del trapecio: Normal Movilidad del hombro normal Motricidad del esternocleidomastoideo: Normal Movilidad del cuello: normal XII Hipogloso: Movilidad de la lengua: Normal Flexion: normal Extensin: normal Lateral: normal

13. Fondo de ojo: No examinado y y y y y Papila ptica: Edema de Papila: 0 Arterias y venas: Mcula: Retina: Retinipata: 0 Periferia del fondo de ojo:

DIAGNSTICO 1. Artritis Reumatoidea

MEDIDAS GENERALES 1. 2. 3. 4. NPO Control de signos vitales Posicin semifowler Reposo relativo

HIDRATACION Y MEDICACION 1. 2. 3. 4. Solucin Salina 0.9% en 1000 cc + 10 cc K pasar 2000 cc IV QD. Paracetamol 1 gr si T es igual o mayor a 38C Ketorolaco 30 mg IV c/8h. Prednizolona 10 mg IV QD

EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1. 2. 3. Biometra hematica Qumica sanguines Rx Estndar de mano32

RESULTADO Biometra Hematica 09/06/2010

Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas VGM CMH

11600 13 43 300000 85 32

3500-11000 12-15 35-46 1. 000 a 4. 000 mil/mm3 80 a 95 m 30 y 35 picogramos/ glbulo rojo.

Rx Estndar de Mano 09/06/2010

Osteopenia periarticular, erosion del Piramidal y Pisiforme, sinovitis preestiloidea izquierda, disminucin espacio-articular de la tercera interfalngica proximal izquierda y sospecha de sinovitis en la tercera y cuarta interfalngica proximal derecha.

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