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MÓDULO 2Diagnóstico

TEMA 1 TEMA 4TEMA 3TEMA 2

TEMA 1Coordinación entre niveles asistenciales


Valor de la atención farmacéutica en IVCSe entiende por niveles asistenciales las diferentes modalidades de atención sanitaria que se ofrece a la población asegurando una óptima atención en cada situación específica y garantizando una atención integral y multidisciplinar. La coordinación y el consenso entre los diferentes niveles, proporciona una óptima calidad asistencial.1

El papel del farmacéutico va más allá de gestionar y dispensar medicamentos, ya que su intervención y atención son un medio para conseguir el mayor beneficio posible para cada paciente y para la sociedad, obteniendo mejoras en la calidad de vida y en los costes sanitarios.2

La tarea del farmacéutico consiste en asegurar que el tratamiento que recibe el paciente sea:2

Elmejorindicado

Elmáseficazdisponible

Elmásseguroposible

Cómodoparaelpaciente


Los farmacéuticos en el equipo de saludEl farmacéutico, en muchos casos, es el primer contacto para solicitar consejo respecto a diversas dolencias, lesiones y otros temas de salud.2

En el manejo integral del paciente con IVC la coordinación asistencial entre médicos y farmacéuticos tiene gran valor, ya que por su posición el farmacéutico puede detectar pacientes que requieren derivación al médico de atención primaria y además puede informar al paciente sobre su patología, síntomas y sobre el tratamiento que le han indicado para manejarlo de forma correcta.

Farmacéutico

Otros profesionales

sanitariosMédicos

Enfermeros

Pacientes

Los farmacéuticos tienen experiencia y capacidad

para asesorar en la elección de un tratamiento adecuado

y su correcto manejo.2


Bibliografía1. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Apartado 9. Actuaciones de los diferentes niveles

asistenciales. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_484_Alzheimer_AIAQS_compl.pdf. Con acceso: 21/03/2016.2. Wiedenmayer K, et al. Desarrollo de la práctica de farmacia Centrada en la atención del paciente. Manual edición 2006. WHO/PSM/PAR/2006.5. Disponible en: https://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeES.pdf. Con acceso: 21/03/2016.


TEMA 2Exploración clínica:

lo que el farmacéutico debe saber


Categorías de la IVCLa IVC se clasifica en cuatro grados en función de los síntomas:1

Grado I •Visibilidaddelaredvenosaenlapiel •Aumentoderelieve

Grado II

•Síntomassubjetivosortostáticos,comopesadez,sensacióndedistensión,prurito,calambres,cansancio,edema -IIa Se producen manifestaciones episódicas relacionadas con la bipedestación prolongada, el ciclo menstrual o el aumento de las temperaturas

-IIb También se puede producir una clínica persistente

Grado III • Afeccióncutáneaconhiperpigmentación,capilaritis,picor,quemazón,induraciónyatrofiacutánea

Grado IV • Úlceravaricosa • Sueleafectarsiemprealtercioinferiordelasextremidadesinferiores


Estudio de la IVCAnamnesisEl estudio de la IVC debe empezar con una buena anamnesis, que deberá recoger la sintomatología subjetiva del paciente, sus quejas actuales, factores de riesgo, la evolución y ritmo de sus trastornos y el resultado de los tratamientos que haya realizado.2,3

• Factores de riesgoLa información que se necesita recopilar en relación a los factores de riesgo se detalla en dos grupos, por un lado los relacionados con varices, y por otro, con trombosis venosa profunda.2

-Losfactoresderiesgoparalasvaricesconmásconsenso son la edad, antecedentes familiares de varices, sexo, obesidad, embarazos múltiples, toma de píldora anticonceptiva, alteraciones estáticas de los pies y hábitos de vida. Además, como en cualquier historia se han de anotar los factores de riesgo vascular en general.2

-Losfactoresderiesgodetrombosisvenosaprofunda son traumatismos (accidentes, intervenciones quirúrgicas), viajes prolongados, embarazo, hormonas anticonceptivas o sustitutivas en la menopausia, estatus varicoso previo, esfuerzos (más en miembros superiores), tumores malignos (s. paraneoplásico), alteraciones hematológicas (policitemia, déficit de antitrombina III o de proteína C o S o plasminógeno), edad (>60 años), sexo (>mujeres).2

• Otras enfermedadesSe deberá interrogar al paciente acerca de otras enfermedades cardiovasculares, hepáticas, renales, neoplásicas, abdominales, y otras que puedan influir o ser los principales factores de los síntomas del paciente.2


El dolor es de tipo calambres matutinos y continúa en forma de pesadez dolorosa que predomina a últimas horas del día y tras estar de pie. Estos síntomas aumentan con el calor, el ortostatismo y la actividad física, y mejoran con el reposo en posición horizontal y el frío. Se observa edema principalmente en el tercio inferior de la pierna, unilateral o bilateral.

• SíntomasSe debe preguntar al paciente sobre la presencia de los síntomas que aparecen listados en el cuadro, que aunque son muy inespecíficos pueden orientar para investigar otras causas como patología osteoarticular, neurológica o sistémica:3

• Antecedentes personales1

Se debe valorar la presencia de:

- Una trombosis venosa profunda

-Lasituaciónlaboral

-Labipedestaciónprolongada

- La obesidad

-Lagestaciónactualoprevia

Síntomas de la IVC

•Pesadezycansanciodepiernas•Molestiasalpermanecerdepiedeformaprolongada•Dolor• Edema

•Picores•Calambres•Tiempodeevoluciónysuprogresión,locualorientasobrelaposibleetiología(primariaosecundaria)delsíndrome


VaricesExploración físicaLa exploración física se realizar siempre en bipedestación y permite determinar la presencia de los signos típicos de la IVC como edema, alteraciones de la pigmentación cutánea, varículas, telangiectasias, varices, alteraciones cutáneas tróficas, úlceras venosas, etc., para establecer la clasificación clínica y objetivar la presencia de posibles complicaciones.3

Además la observación del uso de las prendas ajustadas, si usa medias elásticas y la altura del tacón y el tipo de calzado aporta información de valor de cara a la intervención.2

Las varices constituyen el signo principal de la IVC. Son dilataciones tortuosas del SVS, con pérdida de la elasticidad

de su pared y atrofia o desaparición de sus válvulas.1


Se debe derivar a todo paciente en el que esté indicada la intervención quirúrgica, sobre todo los que presenten varices tronculares asociadas a alguna de sus complicaciones: varicoflebitis, varicorragia y distrofias cutáneas. Cuando haya sospecha de TVP se derivará al paciente a un servicio de urgencias para confirmar el diagnóstico.1 1.Exploración: con el paciente en ortostatismo se exploran las extremidades inferiores en toda su longitud.3 2.Palpación: se deben explorar siempre los pulsos para descartar enfermedades arteriales asociadas. Se palparán las varices para delimitar el territorio afectado. Si hay dolor a la palpación debe sospecharse tromboflebitis (TBF); en la TBF superficial es un signo diagnóstico evidente la aparición de un cordón inflamatorio en el trayecto venoso. En la TBF profunda se aprecia dolor y aumento de temperatura local, edema, con signo de Homans positivo (dolor en la pantorrilla al realizar una flexión dorsal forzada del pie con la pierna extendida) aunque es muy poco específico y no aparece siempre.3

Nunca debe olvidarse la palpación abdominal para descartar alguna masa causante de la compresión del trayecto venoso y de la IVC.3 • Maniobras exploratorias clásicas3

-ManiobradeSchwartz: Explora la suficiencia valvular de las venas safenas y se utiliza para localizar los cayados insuficientes.

-ManiobradeTrendelemburg: Explora la suficiencia del cayado de la safena interna y de las perforantes.

- Prueba de Perthes: Explora la integridad del SVP en pacientes con venas varicosas. Nos indica si el SVP es permeable.


Pruebas complementarias• DopplerTiene una elevada sensibilidad y una baja especificidad para detectar la IVP. Es más útil como método de cribado. Su uso es sencillo y rápido, y su fiabilidad depende mucho de la experiencia del explorador.3

• FlebografíaPermite valorar la insuficiencia valvular y la competencia de la vena safena.3 Es un método invasivo y poco útil en la actualidad.

• Eco-DopplerLa eco-doppler venosa aporta información anatómica y hemodinámica que permite confirmar y localizar la presencia de reflujo en el sistema venoso superficial, en las varices, y determinar la permeabilidad y la existencia de reflujos en el sistema venoso profundo; pero no permite cuantificar la hipertensión venosa (posible en ausencia de reflujos). Es el mejor método ya que, además, aporta una imagen ecográfica de las venas. Se pueden explorar las válvulas y valorar la presencia de un trombo intravenoso.1

La IVC siempre requiere confirmación con eco-Doppler, ya que en la enfermedad venosa (cualquier vena dilatada sin afectación valvular) esta prueba puede ser normal.La determinación de la hipertensión venosa solo es posible mediante neumopletismografía, técnica solo indicada con fines de investigación.3

• FotopletismografíaSe utiliza poco y permite detectar la presencia de reflujo o insuficiencia valvular venosa.1 Aun cuando el diagnóstico y la caracterización de la insuficiencia venosa son fundamentalmente clínicos y no precisan de muchas pruebas complementarias, en los casos más severos es razonable contar con una analítica básica, que incluya hemograma, perfil lipídico, glucemia, función renal y coagulación.2

También se precisarán estudios radiológicos cuando haya afectaciones osteoarticulares de los miembros inferiores o la columna.2


• Clasificación CEAPLa clasificación actual de la IVC es la CEAP, que constituye una propuesta para integrar en una misma nomenclatura los datos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A) y fisiopatológicos (P); su aportación más significativa es la de sintetizar en un algoritmo escueto y manejable toda la información diagnóstica.2

Clasificación CEAP de la IVCClínica Etiológica Anatómica Fisiopatológica

C0 Sin signos S Con síntomas Ec Congénita As Venas superficiales Pr Reflujo

C1 Telangiectasias o venas reticulares A Asintomática Ep Primaria Ad Venas profundas Po Obstrucción

C2 Varices Es Secundaria o de etiología conocida Ap Perforantes Pr,o Reflujo y obstrucción

C3 Edema En Sin causa venosa identificada

An Localización venosa no identificada Pn No identificada

C4 Cambios cutáneos de IVC

C4a Pigmentación o eczema

C4b Atrofia blanca

C5 Cambios cutáneos con úlcera cicatrizadaC6 Cambios cutáneos

con úlcera activa

Medida de la incapacidad causada por IVC0 Asintomático

1 Síntomas, sin medidas de compresión2 Solo trabaja 8h con uso de compresión

3 No puede trabajar aunque use compresión

Fuente: Fichas de consulta rápida. SVMFiC4


Bibliografía1. López García A. Evaluación del paciente con insuficiencia venosa crónica. JANO. 2005;68(1549).2. Insuficiencia venosa crónica: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud, 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/insuficiencia_venosa/insuficiencia_venosa.pdf. Con acceso: 17/03/2016.

3. Bellmunt M, et al. Criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con patología vascular. Documento de consenso semFYC-SEACV. Aten Primaria. 2012;44(9):555.e1-555.e11.

4. Fichas de consulta rápida. SVMFiC (Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria). Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Disponible en: http://www.svmfyc.org/files/Fichas%20Consulta%20R%C3%A1pida/4.%20Insuficiencia%20venosa%20MAQUETADA.pdf. Último acceso: 15/03/2016.


TEMA 3Identificación de la IVC en la farmacia

y situaciones especiales


IntroducciónDiversos factores, tales como dolor, dificultad de movilidad, reducción de la autoestima, aislamiento social, incapacidad para el trabajo, alteración de la imagen corporal y depresión afectan a la CV de personas con heridas crónicas en miembros inferiores (MMII).1

Estos pacientes necesitan de atención integral y multidisciplinar, además de acceso facilitado a los servicios de salud debido a que cuanto mayor es el tiempo que pasa desde el comienzo de la enfermedad hasta la consulta con un especialista, más avanzada está la enfermedad.1,2

Situaciones especialesNo existe un factor único que sea el causante de las varices. Más exactamente, existe una serie de factores que pueden conducir a la aparición de esta enfermedad, y la mayoría de las veces actúan conjuntamente varios de ellos, convirtiéndose en situaciones especiales de elevada importancia:3

• Genética o herencia:Los pacientes con varices tienen antecedentes familiares con el mismo problema mucho más frecuentemente que aquellas personas que no las presentan.

• Hormonas: Los cambios en los niveles de estrógenos pueden colaborar también en la aparición de esta enfermedad.

- Menopausia: estas alteraciones en los niveles hormonales explican por qué los primeros síntomas de insuficiencia venosa crónica aparecen en las mujeres con las primeras menstruaciones, y se agravan durante la menopausia.

- Anticonceptivos orales: pueden tener influencia sobre la circulación venosa. Sin embargo, es necesaria una predisposición genética para que se desarrolle una insuficiencia venosa crónica por tal motivo.


• Periodos prolongados de pie: Estas situaciones pueden colaborar también a la aparición de esta enfermedad. Así, aquellas profesiones en las que se pasa largo tiempo de pie, como camareros, profesores, delineantes, peluqueros o vendedores, presentan un mayor riesgo de sufrir varices.

• Embarazo:Es uno de los factores más importantes en el desarrollo y agravamiento de las varices. Los cambios hormonales que se producen, así como la compresión que el feto realiza sobre las grandes venas de retorno intraabdominales, hacen que durante la gestación se desencadenen o agraven los síntomas de la insuficiencia venosa crónica. Una vez finalizado el embarazo, los síntomas van a disminuir en gran medida o incluso pueden llegar a desaparecer del todo. • Otros: -Elcalorylaexposicióndirectaalsolytodotipodefuentedecalorcomosaunas,bañoscalientesodepilacionesconcera.

-Elusodeprendasexcesivamenteajustadastambiénpuedeinfluirnegativamenteenlaapariciónyagravamientodelasvarices.


Bibliografía1. Farias TYA, et al. Evaluación de la calidad de vida de pacientes con y sin úlcera venosa. Artículo Original Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014;22(4):576-81.2. Escudero JR, et al. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en Atención Primaria en España: resultados del estudio

internacional Vein Consult Program. Cir Esp. 2014;92(8):539-546.3. Moñux G, et al. Enfermedades de las venas. Varices y trombosis venosa profunda. Libro de salud cardiovascular: Capítulo 61. Disponible en: http://www.fbbva.es/TLFU/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon_cap61.pdf. Con acceso: 17/03/2016.


TEMA 4Importancia del diagnóstico temprano: consecuencias en la calidad de vida


IntroducciónEl concepto “calidaddevida” ha mostrado considerables variaciones a lo largo del tiempo. Actualmente “calidad de vida” hace referencia a la evaluación objetiva y subjetiva de varios aspectos como salud, alimentación, educación, trabajo, vivienda, seguridad social, vestido, ocio y derechos humanos, y se puede definir como una medida compuesta de bienestar físico, mental y psicológico, tal y como lo percibe cada individuo y cada grupo.1

El aumento del sedentarismo en la sociedad occidental, la alta esperanza de vida, la obesidad y el ortostatismo prolongado hacen que las enfermedades venosas registren una gran incidencia en la actualidad.2

Ante esta perspectiva es nuestra obligación ofrecer las medidas terapéuticas más acertadas, menos costosas y más eficaces para resolver este problema de salud, con la intención de influir y recuperar de forma rápida y oportuna no sólo las condiciones clínicas sino también la calidad de vida de las personas afectadas por esta patología.1


Importancia del diagnóstico tempranoLa insuficiencia venosa crónica tiende a empeorar con el tiempo. Sin embargo, se puede manejar si el tratamiento se inicia en las primeras etapas. Al tomar medidas de cuidados personales, se puede aliviar la molestia del paciente y evitar que la afección empeore.3

Además, silainsuficienciavenosacrónica(IVC)nosetratacorrectamentepuedeprogresarhaciafasesmásgraves, como son los trastornos tróficos, cuya manifestación más importante y temida es la úlcera de los miembros inferiores.3

Esta patología tiene un granimpactosocioeconómico debido al elevado número de personas afectadas, el coste de las consultas y el tratamiento, así como el deterioro de la calidad de vida por situaciones incapacitantes que conducen a un gran número de bajas laborales (costes indirectos). Esto está incrementado por el hecho de que la IVC es progresiva y que muchos de los problemas, como las úlceras, tienden a recurrir.4

Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la IVC en los países europeos occidentales se sitúan entre 600-900 millones de euros, lo que representa un 2% de gasto sanitario. Sin duda, la úlcera venosa es la situación que más recursos consume estimándose unos costes anuales por úlcera de 9.000€, de los cuales un 90% corresponden a costes directos (recursos humanos médicos y de enfermería, materiales de cura y medicación, hospitalización…) y un 10% a costes indirectos, como las bajas laborales.4

Por este motivo, el comité de la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular recomiendan la necesidad de comprender de forma integral la patología venosa, por lo que conocer las consecuencias de esta enfermedad sobre la calidad de vida debiera ser uno de los objetivos principales en futuros estudios.1

Para conocer la calidad de vida de los pacientes con enfermedad venosa crónica existen cuestionarios genéricos o específicos:4

-Elcuestionariogenérico usado más frecuentemente es el Medical Outcome Study Short FormHealth Survey (SF-36).

-Loscuestionariosespecíficos han desarrollado de forma más adecuada la valoración de los efectos funcionales y psicológicos de la enfermedad venosa crónica. El más reciente desarrollado es el Chronic Venous Insuficiency Questionnaire (CIVIQ).

“La insuficiencia venosa crónica tiende a empeorar con el tiempo”


Consecuencias en la calidad de vidaLa patología venosa, unas veces por su gravedad y otras por su cronicidad, ocasiona problemas de diversa índole:5 • MorbilidadComplicaciones crónicas. • Cronicidad de los tratamientos prolongados:

-Frecuentementedeformaambulatoria.

-Ingresoshospitalarios.

Estas intervenciones ocupan gran parte del quehacer de los cirujanos vasculares y de otros especialistas, incluidos los médicos de asistencia primaria. Además, aunque el 50% de las úlceras venosas cicatrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abiertas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cinco años y, sobre todo, existe una recurrencia anual de entre el 6% y el 15%.Alta demanda asistencial, con creación de largas listas de espera para la cirugía de varices. En Francia, cada año se realizan más de 70.000 stripping por varices. • SufrimientosLa IVC, máxime en sus estadios más avanzados, disminuye la calidad de vida. Este hecho se cuantifica a través de cuatro dimensiones:

-Eldolor.

-Laactividadfísica.

-Elrolsocial.

-Lasituaciónpsicológicadelpaciente.


Según el estudio DETECT-IVC el 48,3% de los pacientes con insuficiencia venosa presentan un deterioro de la calidad de vida. • Alteraciones estéticas:

-Varices.

-Pigmentacionesdelapiel.

-Etc. • Problemas sociales y laborales:

- Muertes prematuras.

-Pérdidadeproductividadporabsentismolaboral: en EE.UU. la patología venosa ocasiona seis millones de jornadas laborales perdidas.

-Bajaseneltrabajo: supone el 2,5% del total de bajas laborales en Alemania, con una media de 45 días cada una de ellas.

-Invalidez:12,5% de los pacientes con úlceras venosas solicitan en Alemania la incapacidad laboral.

-Jubilacionesprecoces.

-Etc.

Aunque los datos aportados son antiguos, al no existir otros disponibles, son presentados porque las cifras, ya entonces, eran muy significativas.


Determinantes de la gravedad en la insuficiencia venosa crónicaEste apartado describe los factores individuales que condicionan la gravedad de la IVC.Se ha observado en el estudio desarrollado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular en colaboración con otras sociedades científicas españolas que los determinantes fundamentales de gravedad en el análisis de regresión múltiple sobre la escala CEAP y VCSS (Venous Clinical Severity Score) fueron:6

1. Edad.

2. Antecedente de trombosis venosa superficial o profunda.

3. Peso del paciente.

En un análisis por subgrupos destacan como factores de gravedad que muestran estadios más avanzados C4-6 y aumento de VCSS:6 • Género varónLos hombres presentan estadios más avanzados de IVC (C4-6) vs. las mujeres (C1 y C3). • Edad:

- Menores de 45 años: son más frecuentes los primeros estadios de IVC (C0-2).

- Mayores de 65 años: son más frecuentes estadios C4-6 y el VCSS es máximo en mayores de 65 años.

• Incremento de peso. • Sedentarismo. • Antecedentes personales y familiares de enfermedad venosa. Otra conclusión a la que llegaron es que existe una relación positiva entre CEAP y el VCSS.6


Bibliografía1. Rosas MA, et al. Calidad de vida en pacientes con insuficiencia venosa crónica. Cirujano General. 2006;28(3):153-159.2. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. 2008;22(10):36-40.3. Edouard DC, et al. Insuficiencia venosa crónica y calidad de vida. Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2010;11(1)27-33. 4. Miquel C, et al. Guías de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/Guias-Practica-Clinica-Enfermedad-Venosa-Cronica_431.pdf. Con acceso: 17/03/2016.

5. Lozano FS, et al. Patología venosa en el trabajo. Disponible en: http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/cuidados_trabajador.pdf.Con acceso: 17/03/2016.6. Lozano FS, et al. Determinantes de la gravedad en la insuficiencia venosa crónica. Estudio C-VIVES. Angiología. 2013;65(1):1-9.

mÓdulo 2 - lafarmaciahoy.com57c50d48-a9d1-4a89-b139-20… · detectar pacientes que requieren...

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