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MÓDULO 1 CONVULSIONES EPILÉPTICAS
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CONVULSIONES EPILÉPTICAS
Por Eduardo Arízaga Cuesta
Médico Neurólogo
DEFINICIÓN
Las convulsiones son crisis epilépticas tónicas o tónico-clónicas con
compromiso motor bilateral o parcial de los miembros y que pueden
acompañarse de pérdida de la conciencia.
Las crisis epilépticas son alteraciones paroxísticas, súbitas y transitorias de
las funciones motoras, sensitivas, autonómicas o conductuales, asociadas o
no a pérdida o alteración de la conciencia, que ocurren aisladamente o
combinadas entre sí y que se presentan con una actividad neuronal excesiva
y sincrónica en la corteza del sistema nervioso central, en el sistema límbico
y en las estructuras mesencefálicas, diencefálicas y talámicas.
Las epilepsias son un grupo de enfermedades o síndromes caracterizados por
crisis epilépticas recurrentes, dos o más, espontáneas, no provocadas, con
diversas manifestaciones semiológicas y variadas etiologías. Las crisis
múltiples que ocurren en 24 horas son consideradas como fenómenos únicos.
Se denomina epilepsia activa, importante para los estudios de prevalencia, a
aquellos casos en que el paciente con epilepsia ha presentado una crisis por
lo menos en los últimos cinco años.
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Las crisis epilépticas son de dos tipos: crisis epilépticas convulsivas, en que
hay sacudidas motoras de uno o más miembros y que pueden acompañarse o
no de pérdida de la conciencia, y crisis epilépticas no convulsivas.
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de las crisis epilépticas por epilepsia es muy difícil de
estudiar y muestra muchas disparidades, especialmente en cuanto a la edad
de inicio, la definición del evento, la presentación clínica y etiología, y al
medio geográfico en que se producen.
Los índices más utilizados son la prevalencia y la incidencia de la
enfermedad.
PREVALENCIA
La prevalencia de la epilepsia activa, es decir el número de enfermos en un
momento dado bajo tratamiento anticonvulsivo o con crisis epilépticas en los
últimos 5 años, es diferente si se analiza en países desarrollados o
subdesarrollados. El clásico estudio hecho en Rochester, Minnesota desde
1935 hasta 1967, basado en los datos de los registros médicos, reveló una
prevalencia de 3.7 por 1.000, inferior a la que se ha obtenido en otros
estudios más recientes en que las cifras han sido el resultado de encuestas
realizadas directamente sobre la población general. Actualmente se acepta
para el mundo desarrollado una prevalencia de 5 a 10 pacientes con epilepsia
por cada 1.000 habitantes.
Si se analizan las cifras obtenidas en países pobres la prevalencia es de 38 a
40 por 1.000 habitantes, mientras que en el Ecuador es de 17 a 22 por
1.000 habitantes.
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Es importante señalar que en Ecuador se han encontrado cifras muy diversas
que varían de 11 a 24/1.000 dependiendo de la región estudiada, lo que se
explica por diferencias de tipo socioeconómico.
INCIDENCIA
La incidencia se refiere al número de casos nuevos de epilepsia por año y por
100.000 habitantes. Si bien en nuestro medio existe mucha dificultad para
establecer una cifra fidedigna, podemos extrapolar resultados de estudios
realizados fuera del Ecuador. La mayor incidencia ocurre en niños pequeños y
en los ancianos. Existirían de 20 a 70 casos nuevos de epilepsia por año y
por cada 100.000 habitantes. 3 4 Sin embargo, si analizamos la incidencia en
niños menores de 14 años, ésta puede ser de 83/100.000, pero si
estudiamos a los menores de 1 año, la cifra puede elevarse hasta
250/100.000. Si se incluyen convulsiones febriles, por lo menos 3.5 % de los
niños tendrán una crisis epiléptica al llegar a los 15 años. Igualmente en los
países desarrollados la incidencia en ancianos está en aumento, alrededor de
82 a 151/1000.000/año, por la mayor esperanza de vida y el éxito en
mantener vivos a pacientes con enfermedades neurológicas graves como las
cerebro vasculares por ejemplo.
En países subdesarrollados la incidencia es superior a 100/100.000/año 9,
13, 14 y es más alta entre 40 y 49 años.
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FISIOPATOLOGÍA
El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que desembocan en
una crisis epiléptica es muy complicado tanto por la amplia gama de
síndromes epilépticos existentes como por los muy variados tipos de
manifestaciones semiológicas de las crisis. Además hay un enorme número
de factores adicionales pobremente conocidos que influyen en la
fisiopatología de las crisis.
Muchos de estos mecanismos son muy complejos y todavía no podemos
entenderlos. Sin embargo permanentes avances en la mejor comprensión de
estos fenómenos se han realizado en estos últimos años basados en modelos
animales de experimentación, sean genéticos o lesionales por electricidad o
por sustancias químicas.
MODELOS GENÉTICOS EN ANIMALES.
Desde hace muchos años se han realizados estudios en animales que tienen
epilepsia genéticamente determinada, especialmente cepas de ratas, de
ratones y de babuinos. Las ratones padecen crisis audiogénicas, los babuinos
papio papio tienen ataques desencadenados por estimulación luminosa y las
ratas desencadenan ausencias espontáneamente. Todas son formas de
epilepsias reflejas y corresponden a un pequeño número de ataques
epilépticos en los humanos, pero su estudio ha permitido entender las crisis
epilépticas de origen centroencefálico y tálamo cortical. El ejemplo típico es el
de las crisis de ausencias.
En las ausencias la descarga se inicia en las neuronas talámicas que están
ricamente unidas, de manera difusa, a todas las neuronas corticales, las
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cuales tienen normalmente receptores GABA A para el neurotransmisor GABA
que abre los canales del cloro y al penetrar a la célula, la hiperpolarizan. En
las ausencias hay un mal funcionamiento de los receptores GABA B
presinápticos que al activarse anormalmente inhiben en exceso la liberación
de GABA presináptico, impidiendo así la hiperpolarización GABAérgica y
favoreciendo la despolarización por el ingreso del calcio.
En los perros se encuentran también ejemplos de epilepsia genética, aunque
existen igual que en los humanos, casos de epilepsias parciales.
MODELOS LESIONALES EN ANIMALES
Existen modelos lesionales -agudamente hechos- que producen crisis
parciales o generalizadas crónicas y que son eléctricos y químicos. Los
modelos eléctricos se originaron en 1969 cuando se inició la implantación de
electrodos en regiones sensibles de la corteza cerebral tales como las
estructuras del sistema límbico. La población neuronal sometida a descargas
eléctricas nocivas experimenta al inicio una corriente eléctrica subconvulsiva,
pero a medida que transcurre el tiempo la respuesta será cada vez mayor
hasta que un momento dado habrá descargas epilépticas con un estímulo
cada vez menor. Cuando ocurren ataques epilépticos espontáneos, significa
que se ha formado un foco epiléptico crónico y de esta manera este modelo
animal se convierte en un gran auxiliar para entender la epilepsia. A este
fenómeno se le conoce como “kindling” que significa la formación de un foco
epiléptico en un lugar previamente sano, secundario a estimulación eléctrica
repetitiva. El daño en el sistema límbico, como en la amígdala por ejemplo,
origina las crisis parciales complejas. Los animales más utilizados son ratas y
primates, quienes además de servir como modelos fisopatológicos, también
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sirven para probar las drogas antiepilépticas.
En ratas se han provocado lesiones con la aplicación local de estricnina en
una población neruronal. La convulsión se produce por la pérdida de los
efectos inhibitorios de la glicina que no pueden actuar sobre sus receptores
naturales porque han sido previamente antagonizados por la estricnina. Igual
resultado convulsivo se obtiene con la inyección de NMDA, el N metil D
aspartato, que activa los subreceptores del glutamato abriendo los canales de
calcio que irrumpen exageradamente en la neurona postsináptica y la
despolarizan patológicamente, con la consiguiente convulsión.
CORRELACIÓN ANATOMO-CLÍNICA DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS.
La semiología de las crisis epilépticas es muy florida. Ésta depende de la
localización de la descarga eléctrica neuronal excesiva. Existen crisis
generalizadas que parecen originarse en estructuras subcorticales tales como
el tálamo, de donde se originan descargas que afectan difusamente la corteza
cerebral, por lo que invariablemente hay trastornos de la conciencia o del
estado de alerta. Las mioclonías, las ausencias las crisis atónicas y la tónico
clónicas son ejemplos de estos trastornos generalizados.
Cuando la estructura comprometida es aislada o localizada, se producen
descargas anormales en poblaciones neuronales bien focalizadas. Si el
compromiso es solamente cortical focal, ocurren crisis parciales simples en
las que la conciencia está totalmente respetada, pero si el compromiso se
inicia en la región límbica, la descarga rápidamente tiende a invadir a través
del cuerpo calloso, las estructuras límbicas contralaterales, por lo que se
altera la conciencia. A éstas las denominamos crisis parciales complejas.
Es importante señalar que las crisis parciales simples de localización cortical
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pueden diseminarse a estructuras vecinas, la marcha jacksoniana, con lo que
la manifestación epiléptica será más florida con el paso de los segundos. Si
alcanza las regiones centroencefálicas tales como el mesencéfalo y
estructuras diencefálicas como el tálamo por ejemplo, existirá generalización
secundaria con pérdida de la conciencia y fenómenos convulsivos tónico-
clónicos.
CLASIFICACIÓN
En 1981 la Liga Internacional Contra la Epilepsia presentó la Propuesta de
revisión de la clasificación clínica y electroencefalográfica de las crisis
epilépticas que introdujo cambios conceptuales en las crisis generalizadas y
estableció además la diferenciación de las crisis parciales simples y
complejas, basada en el respeto o alteración de la conciencia y además
elaboró el concepto de que una crisis parcial simple puede evolucionar a
parcial compleja y a crisis generalizada. Desde entonces tiene amplia
aplicación en todo el mundo, lo que resultó muy provechoso para el progreso
de la epileptología puesto que se uniformaron los criterios.
A continuación presentamos la clasificación publicada en la revista EPILEPSIA
en el año 1981.
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I. CRISIS PARCIALES
Tipo clínico de crisis EEG ictal
A.Crisis parciales simples Descarga focal contralateral
(Sin alteración de la conciencia) al fenómeno ictal
1. Con signos motores
a. motoras sin marcha
b. motoras con marcha
c. versivas
d. posturales
e. fonatorias (vocalización o deten-
ción del lenguaje)
2. Con síntomas sensoriales
a. somatosensitivos
b. visuales
c. auditivos
d. olfatorios
e. gustativos
f. vertiginosos
3. Con síntomas o signos vegetativos: incluyen sensación epigástrica, palidez, sudoración,
rubicundez, piloerección y dilatación pupilar.
4. Con síntomas o signos psíquicos (alteración de las funciones cerebrales superiores).
Estos síntomas raramente ocurren sin alteración de la conciencia y se expresan más
frecuentemente como crisis parciales complejas
a.disfásicos
b.dismnésicos: (ya vivido)
c.cognoscitivos: (estados de ensoñación, distorsión del sentido del tiempo)
d.afectivos: (miedo, furia, etc)
e.ilusionales: ( macropsias,etc)
f.alucinaciones estructuradas: ( musicales, escenas,etc)
B. Crisis parciales complejas (con alteración de la conciencia, en ocasiones pueden iniciarse
con sintomatología simple)
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l. Inicio parcial simple seguido de
alteración de la conciencia EEG ICTAL
a. con signos parciales simples
(Al-A4) seguido por alteración
de la conciencia. Descarga unilateral o
más frecuente bilateral
b. con automatismos fronto-temporal
2. Inicio con alteración de la
conciencia
a. solo alteración de conciencia
b. con automatismos
C. Crisis parciales secundariamente Las descargas descritas
generalizadas a tónico-clónicas rapidamente generalizan
l. Crisis parciales simples
(A) que evolucionan a crisis
generalizadas
2. Crisis parciales complejas
(B) que evolucionan a crisis
generalizadas
3. Crisis parcial simple que evoluciona
a parcial compleja y a TCG.
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II CRISIS GENERALIZADAS
(convulsivas o no convulsivas)
TIPO CLINICO DE CRISIS EEG ICTAL
A 1. Ausencias
a. solo con alteración aislada de Descarga bilateral regular, simétrica.
la conciencia Punta onda lenta de 3 Hz o 2-4 Hz.
b. con leves elementos clónicos
c. con elementos atónicos
d. con elementos tónicos
e. con automatismos
f. con elementos autonómicos
A 2. Ausencias atípicas EEG más heterogéneo que incluye complejo punta-
onda lenta, asimétrica
e irregular.
a. Cambios en el tono que son más
pronunciados que en Al
b. El inicio y fin de la crisis no es
abrupto.
B. Crisis mioclónicas: Polipunta-onda, punta-onda lenta
sacudidas mioclónicas, onda aguda-onda lenta
aisladas o múltiples
C. Crisis clónicas Actividad rápida (10 Hz o más) y onda lenta.
D. Crisis tónicas: Voltaje bajo, actividad rápida de 9-10 Hz, disminuye
frecuencia y aumenta amplitud.
E. Crisis tónico - clónicas Durante fase tónica ritmo de 10 Hz con frecuencia
que disminuye y aumenta de amplitud,
interrumpida por ondas lentas durante la fase clónica.
F. Crisis atónicas. .(Astáticas) Polipunta-onda o actividad rápida de bajo voltaje
Combinaciones de lo anterior
pueden ocurrir: B y F, B y D.
III. CRISIS INCLASIFICABLES
Incluye todas las convulsiones que no pueden clasificarse por datos incom-
pletos o inadecuados.
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El avance en el conocimiento de las crisis epilépticas -enriquecido principalmente
por la filmación de éstas y el registro EEG simultáneo- permitió establecer una
clasificación clínica y EEG de las crisis epilépticas propuesta en l981 por la
LICE. Desde entonces el esfuerzo de los diversos centros neurológicos
mundiales estuvo destinado a elaborar una propuesta que agrupe a las
distintas formas de presentación de las epilepsias, cometido que se llevó a
cabo con mayor celeridad porque se contaba con la aceptación global de la
terminología a usarse. Fruto de estas discusiones constituyó la Propuesta
para Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos publicado por la ILAE
en l985 y (1) que siguió los lineamientos establecidos por Merlis en 1970.
(2) En los años siguientes a la propuesta de 1985 la Comisión mantuvo
reuniones de trabajo especialmente con el grupo de investigadores que
trabajan con implantación de electrodos y filmación simultánea de las crisis y
el corolario a estas sesiones constituyó la Propuesta para Revisión de la
Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos , publicada por la LICE en
agosto de l989 en la revista EPILEPSIA en el número dedicado al octogésimo
aniversario de su fundación. (3)
Un síndrome epiléptico se caracteriza por la agrupación de síntomas y
signos que ocurren conjuntamente y que incluyen el mismo tipo de crisis
epilépticas,etiología, sustrato anatómico, factores precipitantes, edad de
inicio, severidad, cronicidad, ritmo circadiano e incluso pronóstico, si bien
cuando se habla de síndromes la etiología y el pronóstico pueden ser
distintos.
En la Clasificación se establecieron dos condiciones fundamentales.
Primero que las crisis epilépticas había que dividirlas en crisis de semiología
parcial y de semiología generalizada y luego que por la etiología había que
considerarlas idiopáticas o sintomáticas. Una tercera categoría se contempló:
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las epilepsias criptogénicas en que si bien se sospecha una lesión orgánica
subyacente, ésta es imposible demostrarla. Una caractertística adicional ha
permitido elaborar la lista de síndromes de acuerdo a la edad de aparición
desde el período neonatal.
La Comisión igualmente estuvo conciente de la dificultad que entraña
clasificar ciertas epilepsias en que las crisis pueden ser parciales y
generalizadas o que la información clínica y EEG disponible impiden
establecer el tipo exacto de crisis como ocurre en la epilepsia del sueño por
ejemplo. Para estas circunstancias se creó una categoría aparte. Igualmente
se colocó en un cuarto grupo a las convulsiones febriles, a la crisis única -es
decir la que ocurre de novo- y a aquellas que son desencadenadas por un
mecanismo bien establecido como alcohol, eclampsia o drogas.
La Propuesta para la Clasificación de Síndromes epilépticos es la siguiente:
1. Epilepsias y síndromes epilépticos relacionados con una localización (focal,
local, parcial).
1.1 IDIOPATICAS (en relación con la edad de inicio).
Al presente los siguientes síndromes se han establecido pero más pueden ser identificados en el
futuro:
*epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales.
*epilepsia de la niñez con paroxismos occipitales
*epilepsia primaria de la lectura
1.2 SINTOMATICAS
*epilepsia parcial continua progresiva crónica de la niñez (sindrome de Kojevnikov)
*síndromes caracterizados por crisis con específicos modos de precipitación.
La descripción tentativa que se hace a continuación de síndromes relacionados con localizaciones
anatómicas está basado en datos que incluyen hallazgos en estudios con electrodos profundos:
* epilepsias del lóbulo temporal
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* epilepsias del lóbulo frontal * epilepsias del lóbulo parietal
* epilepsias del lóbulo occipital
1.3 CRIPTOGENICA
Se presume que son sintomáticas pero la etiología es desconocida
2. Epilepsias y síndromes generalizados
2. 1 IDIOPATICA (lista en orden de edad de aparición)
* convulsiones neonatales familiares benignas
* convulsiones neonatales benignas
* epilepsias mioclónicas benignas de la infancia
* ausencias de la niñez (picnolepsia)
* ausencias juveniles
* epilepsia mioclónica juvenil
* epilepsia "Grand Mal" del amanecer
* otras epilepsias generalizadas idiopáticas
* epilepsias con convulsiones precipitadas por modos específico-
2. 2 CRIPTOGENETICA O SINTOMATICA (en orden de edad de aparición)
* síndrome de West (espasmos infantiles)
* síndrome de Lennox - Gastaut
* epilepsias con crisis mioclónicas - astáticas
* ausencias mioclónicas
2. 3 SINTOMATICAS
2. 3. 1. etiología no específica
* encefalopatía mioclónica temprana
* encefalopatía epiléptica infantil temprana con brotes de supresión
* otras epilepsias generalizadas sintomáticas
2. 3. 2. síndromes específicos
* crisis epilépticas que pueden complicar muchos estados morbosos.
3. Epilepsias y síndromes indeterminados si son focales o generalizados.
3. 1 con crisis focales y generalizadas
* crisis neonatales
* epilepsia mioclónica severa de la infancia
* epilepsia con espiga - onda lenta continua durante el sueño de onda lenta
* afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau - Kleffner)
* otras epilepsias indeterminadas no decritas arriba
3. 2 sin hallazgos inequívocos generalizados o focales * epilepsia del sueño.
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4. SINDROMES ESPECIALES
4. 1 CRISIS EPILEPTICAS RELACIONADAS CON UNA SITUACION * convulsiones febriles
* crisis única o status epilepticus único
* crisis que ocurren solo con eventos metabólicos, tóxicos, etc.
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ANTECEDENTES
LESION PERINATAL
El trauma obstétrico es una importante causa de epilepsia que incluye
maniobras peligrosas que lesionan estructuras muy sensibles del lóbulo
temporal y se asocia en ocasiones a asfixia durante el nacimiento. La hipoxia-
isquemia resultante es igualmente muy deletérea para las estructuras
mesiales temporales, produciéndose una lesión crónica traducida
histologicamente como esclerosis de las neuronas mesiales que
eventualmente se convierten en un foco epileptogénico.
En el año 1984 Bergamasco publicó en la revista EPILEPSIA los resultados de
un estudio de cohorte diseñado para determinar el riesgo de epilepsia en 371
niños recién nacidos que tuvieron lesiones neurológicas agudas relacionadas
con hipoxia fetal y/o neonatal. El riesgo de epilepsia fue 5.1 veces mayor que
en el grupo control y apareció hasta varios años después del nacimiento. 1
Este mecanismo es el principal invocado en la epilepsia del lóbulo temporal
con crisis parciales complejas. Cuando se asocia este antecedente con
parálisis cerebral infantil el riesgo de presentar epilepsia en el futuro es alto,
particularmente si se acompaña de bajo peso al nacer. 2-3
En nuestra experiencia en 248 pacientes estudiados en el Hospital Eugenio
Espejo, en Quito, se encontró antecedentes claros de lesión perinatal -sea por
trauma obstétrico o por asfixia al nacer- en 17.3% de los pacientes. 4
Cuando se estudian poblaciones más seleccionadas como por ejemplo un
grupo de epilépticos que tenían como factor común el mal control de las
crisis, este antecedente se encontró en el 46 % de los enfermos. 5
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Si bien estos dos mecanismos son fáciles de rescatar en el interrogatorio no
hay como soslayar otros eventos que son difíciles de documentar tales como
los fenómenos hipóxicos que ocurren en las horas previas al nacimiento y que
pueden ser detectados solo en los casos de monitorización fetal. Del mismo
modo los trastornos metabólicos en las horas siguientes al nacimiento pueden
dañar estas estructuras neuronales sensibles del lóbulo temporal en el sector
de Sommer de las astas de Ammon. 6-8
INFLAMACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Son múltiples las causas de epilepsia debido a diversas enfermedades
infecciosas bacterianas, virales e infestaciones parasitarias y micóticas.
Neurocisticercosis
La afección más frecuente en nuestro país y en otros en vías de desarrollo es
la neurocisticercosis que produce epilepsia sintomática por la presencia de
calcificaciones corticales y parenquimatosas o por la presencia de quistes que
afectan la sustancia gris cerebral. Constituye la principal causa de epilepsia
de aparición tardía en nuestro medio y en otros similares como México y
Brazil. 9-13
Se traduce clinicamente con crisis parciales simples, parciales complejas y
raramente con TCG. En un estudio de 46 pacientes con epilepsia y
cisticercosis realizado en el HEE 80 % tuvieron crisis parciales simples que se
generalizaron secundariamente a TCG en 82 % y en el 67% los síntomas
fueron motores. Las crisis parciales complejas se encontraron solamente en
6.5% de los pacientes.14
En nuestro estudio de 248 pacientes con epilepsia de los cuales 131 tuvieron
crisis parciales unicamente el 25 % tuvieron crisis parciales complejas. 4 En
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este mismo grupo con crisis parciales, 24.4% presentaron el antecedente de
NCC. Tal como lo hemos demostrado en nuestros pacientes la epilepsia
secundaria a cisticercosis cerebral tiene un pronóstico benigno para el control
de crisis ya que el 84% de los pacientes del HEE con epilepsia y NCC están
bien controladas con medicina anticonvulsiva.14 Nuestra experiencia con los
93 pacientes con epilepsia de difícil control estudiados en el INNN de México
corrobora estos datos pues se encontró el antecedente de NCC en
unicamente 9.6%. 5
Es importante señalar el hecho de que si bien la NCC es fácil de tratar cuando
produce convulsiones epilépticas, las otras manifestaciones de la infestación
parasitaria pueden ser muy graves, particularmente la aracnoiditis crónica
con hidrocefalia que produce hipertensión intracraneal grave, disfunción del
tallo cerebral o un cuadro demencial severo, y la encefalitis cisticercósica,
circunstancias en las que pueden coexistir convulsiones. 15-19
Tuberculosis el SNC
Otra enfermedad inflamatoria infecciosa importante desde el punto de vista
etiológico de crisis epiléptica es la afección tuberculosa del SNC, sobretodo la
forma meningoencefalítica que es una enfermedad de adultos jóvenes en
nuestro medio y en otros similares. Durante el curso evolutivo de la afección
de tipo subagudo pueden aparecer crisis convulsivas que son parciales
simples y parciales complejas. En un estudio retrospectivo realizado en el
INNN de México por nosotros en 18 pacientes con esta enfermedad, el 22 %
presentaron crisis convulsivas. 20 Nuestra experiencia en el HEE es similar en
donde el 20 % presentó crisis convulsivas. 21
La tuberculosis que afecta al SNC puede presentarse en forma de masa que
ocupa espacio o tuberculoma. La principal sintomatología tiene relación con
datos de hipertensión intracraneal con focalización, pero eventualmente es
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capaz de producir crisis convulsivas, 22-24 y lo mismo ocurre en la
encefalopatía tuberculosa descrita por Dastur y Udani en que el 70% tienen
crisis epilépticas generalizadas. 25
Encefalitis viral
Las encefalitis por virus se acompañan de crisis convulsivas. La causa
etiológica más común es la forma aguda, esporádica de infección por el virus
del herpes simple que ocurre en el 20 % de todos los casos de encefalitis. Los
pacientes pueden cursar con epilepsia en un alto porcentaje y la razón de
esto se encuentra al estudiar el modo de ataque del virus al parénquima. Es
muy bien conocido el hecho de que el virus tiene predilección por lesionar las
regiones fronto temporales de los hemisferios cerebrales. Se produce una
severa inflamación con mucho compromiso vascular y no es infrecuente que
existan incluso hemorragias en estas zonas. Las crisis son parciales
complejas y parciales simples motoras por el compromiso temporal y frontal
respectivamente. El pronóstico de la encefalitis viral herpética es
uniformemente malo si no se trata oportuna y adecuadamente.
Otras encefalitis de distinta etiología a la herpética tienen mejor evolución.
Las crisis pueden ocurrir durante la etapa aguda de la enfermedad o aparecer
como secuela meses o años después. Las enfermedades por virus lentos
producen crisis convulsivas durante diversas etapas de la enfermedad.
En la panencefalitis esclerosante subaguda producida por el virus del
sarampión las crisis convulsivas aparecen al inicio de la enfermedad y pueden
ser TCG, crisis atónicas y muy caracteristicamente mioclónicas, que luego
dominan el cuadro y persisten hasta la muerte como único fenómeno
convulsivo en las últimas semanas de la vida del enfermo. En la enfermedad
de Creutzfeldt Jakob la aparición de crisis epilépticas constituyen un signo
ominoso anunciador de la muerte cercana. (27)
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Alcoholismo
El alcoholismo como causa de epilepsia ocupa un lugar importante en algunas
series estudiadas. Así por ejemplo en los estudios reportados por autores
daneses y españoles el 20 al 25 % tienen como única causa etiológica que
explique la epilepsia el antecedente de alcoholismo crónico. (8-9) Desde
luego que no se consideran en este grupo a los pacientes con crisis
epilépticas por suspensión de alcohol que ocuren en las primeras horas luego
de la suspensión de la ingestión. El mecanismo invocado para explicar la
aparición de epilepsia se relaciona con el frecuente hallazgo de atrofia
cerebral presente en los alcohólicos demostrada en TCC, aunque también se
ha postulado que las crisis aparecen por un fenómeno de "kindling" que se
produce por repetidos episodios de crisis por suspensión de alcohol.
Las crisis son parciales complejas y secundariamente generalizadas en la
mayoría de los casos. Raramente son TCG. Son más comunes en la quinta
década de la vida y tienen la tendencia a persistir muchos años, por lo menos
mientras persista el alcoholismo. Son más fecuentes en los hombres.
Tumores intracraneales
Los tumores intracraneales ocurren en 16 a 20 % de los casos de epilepsia de
aparición tardía. El paso de los años ha demostrado que la aseveración de
Penfield y Jaspers no fue adecuada pues no todas las crisis epilépticas de
aparición tardía son por tumores o tienen muy mal pronóstico.
El tumor más frecuentemente encontrado es meningioma, seguido por
oligodendroglioma y astrocitoma. La historia de epilepsia en la mayoría de los
pacientes tiene menos de un año y con frecuencia se asocian otras quejas
como procesos demenciales subagudos, síntomas derivados de aumento de la
presión intracraneal y hallazgos anormales en el examen neurológico. En
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ocasiones es posible encontrar una larga historia de epilepsia como ocurre en
los oligodendrogliomas de lento crecimiento y que tienen la tendencia a
calcificarse. Los tumores de esta estirpe y localización muy superficial pueden
ser confundidos en la TCC con osteomas por la densidad cálcica del tumor.
El tipo de crisis que predomina es parcial simple motora con o sin
generalización TC secundaria. Hay mayor número de mujeres afectadas.
Enfermedades cerebro-vasculares
Las enfermedades vasculares que afectan a lasdiversas estructuras del cerero
son causa de epilepsia de aparición tardía en 12 a 15 % de casos. Es la
principal etiología después de los 55 años de edad. La mayoría de casos
están en relación con infarto cerebral por embolia y trombosis aunque no es
raro encontrar crisis epilépticas por hemorragia cerebral. En los casos de
isquemia las crisis ocurren casi inmediatamente de iniciado el ictus mientras
que cuando hay hemorragias las crisis aparecen en los meses o años
siguientes.
Las crisis son parciales con o sin generalización TC secundaria y la TCC
muestra localización cortical en la casi totalidad de casos. Hay predominancia
en el sexo femenino.
Trauma craneal
El antecedente de trauma cráneo encefálico se encuentra en 5 a 10 % de
casos. Ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres y
preferentemente en adultos jóvenes. Las crisis son parciales simples.
Otras causas menos frecuentes de epilepsia de aparición tardía son
inflamaciones del SNC como ocurre en el absceso cerebral que casi siempre
cursa con epilepsia, las secuelas de encefalitis viral, tuberculosis, micosis y
otras parasitosis (toxoplasmosis); el antecedente de lesión perinatal
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(importante especialmente entre los 20 y 30 años de edad), atrofia cerebral
demostrada por TCC, enfermedades degenerativas y situaciones en que
existen alteraciones metabólicas o endocrinas: porfiria intermitente aguda,
toxemia gravídica, etc.
CONVULSIONES FEBRILES
Si bien la convulsión febril simple es una entidad muy distinta de la
epilepsia, es indispensable conocer que ciertas formas idiopáticas como la
epilepsia parcial benigna de la niñez pueden manifestarse desde temprana
edad con convulsiones cuando asciende la temperatura corporal y por error
considerarla como crisis febril simple. Igual consideración podemos hacer de
la epilepsia mioclónica astática de Doose. Sin embargo las crisis febriles en
ocasiones pueden tener una larga duración, de más de 15 minutos y persistir
por varias horas. En dichas circunstancias es común que tengan una
manifestación convulsiva unilateral y estas crisis son capaces de producir
convulsiones epilépticas en el futuro por lesión en el lóbulo temporal, por el
mecanismo de “kindling”. En nuestro estudio de pacientes con epilepsia de
difícil control el 10.7 % tuvieron convulsiones febriles (15) y en el HEE se
encontró en 6 % de los pacientes. (7)
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5
CONVULSIONES DE APARICIÓN TARDÍA
1. DEFINICIÓN
Convulsiones de inicio tardío son aquellas que aparecen después de los 18
años en individuos que previamente no las han padecido, aunque otros
autores tienen como edad límite los 20 años y otros los 25 años1-4. Se escoge
el límite de edad únicamente por arbitrio, considerándose que en esta etapa
de la vida el desarrollo y la maduración cerebral de mecanismos inhibitorios
de las convulsiones han alcanzado su máxima expresión fisiológica y que los
síndromes epilépticos idiopáticos estrechamente ligados con etiologías
genéticas tienden a desaparecer1.
Si bien no existe uniformidad en la edad, el concepto quiere resaltar el hecho
de que las convulsiones se han iniciado a una edad poco usual para ser
relacionadas con las etiologías genéticas. Por lo tanto este diagnóstico lleva
implícito el hecho de que posiblemente el paciente con epilepsia de inicio
tardío tenga un factor etiológico orgánico adquirido luego de la concepción,
sea a lo largo de la vida uterina o en los años post-natales subsiguientes,
hasta la vejez. Desde la época de Penfield y Jaspers se relacionó este tipo de
crisis con neoplasias cerebrales, sin embargo en las décadas siguientes se
estableció la florida heterogeneidad etiológica lo que permitió apreciar que los
tumores primarios o metastásicos del SNC son más bien la minoría. 4
2. ETIOLOGÍA
Las etiologías de las convulsiones de inicio tardío muestran una marcada
transición en relación a las de edades previas dominadas básicamente por
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6
procesos de tipo genético. En efecto, a partir de los 18 años la posibilidad de
diagnosticar epilepsia mioclónica juvenil, ausencias juveniles o epilepsia
tónico clónica generalizada del amanecer decrece bruscamente, mientras que
las convulsiones por lesiones adquiridas del SNC empiezan a predominar.
La etiología de la epilepsia de aparición tardía se demuestra en más del 50 %
de los casos por lo que en este grupo de edad la epilepsia sintomática es más
común que la idiopática5, en comparación con los cuadros que se presentan
por debajo de los 20 años, cuando la proporción de etiología idiopática es
alrededor de 65 % de casos.
La siguiente lista presenta la edad de inicio y la causa etiológica más
probable (Modificado de Adams) 6:
2.1. EDAD JUVENIL Y ADULTA TEMPRANA (18 a 35 años)
Trauma cráneo-encefálico
El TCE es causado por diversos mecanismos pero la probabilidad de
desarrollar convulsiones está claramente relacionada con la gravedad de la
lesión. En aquellos casos en que el TCE ha sido cerrado la incidencia de
epilepsia post-traumática es de 5 % y se eleva hasta 50 % en aquellos
pacientes con fractura de cráneo que se acompañan de herida penetrante,
asociada a hematoma intracerebral o coma prolongado. La epilepsia es la
secuela neurológica tardía más común de TCE. En estudios de cohorte se
ha establecido que el riesgo de desarrollar epilepsia después de TCE grave
es de 7 % en el primer año y alcanza 11.5 % a los 5 años, mientras que el
riesgo en el trauma moderado, es decir inconciencia o amnesia de 30
minutos hasta menos de 24 horas de duración, es de apenas 0.7 % al
primer año y 1.6 % a los 5 años. En los casos de TCE leve, amnesia o
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7
pérdida de la conciencia menor a 30 minutos, el riesgo es similar al de la
población general7.
Las convulsiones que ocurren inmediatamente tienen buen pronóstico, sin
embargo los pacientes que desarrollan epilepsia tardía han tenido
previamente convulsiones tempranas. La gran mayoría de casos de
epilepsia, casi el 50 %, aparecerán en los primeros seis meses y al final de
2 años el número llega hasta 80 %. Hay que esperar hasta 5 años pero
hay reportes de que las convulsiones pueden presentarse hasta una
década después.
Infecciones e infestaciones parasitarias del SNC
Son múltiples las causas de epilepsia debido a diversas enfermedades
infecciosas bacterianas, virales e infestaciones parasitarias y micóticas. La
afección más frecuente en nuestro país y en otros en vías de desarrollo es
la neurocisticercosis NCC que produce epilepsia sintomática por la
presencia de quistes parenquimatosos en fase vesicular o en fase de
resolución, calcificaciones corticales e intraparenquimatosas y cisticercos
en fase encefalítica8.
Constituye la principal causa de epilepsia de aparición tardía en nuestro
medio y en otros similares9-12. Se presenta clínicamente con crisis
parciales simples, parciales complejas y raramente con TCG. En un estudio
realizado en Quito Ecuador, sobre 46 pacientes con epilepsia y
cisticercosis, 80 % tuvieron crisis parciales simples que se generalizaron
secundariamente a TCG en 82 %, y en el 67% los síntomas fueron
motores. Las crisis parciales complejas se encontraron solamente en 6.5%
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8
de los pacientes13.
En un estudio realizado en el Hospital Eugenio Espejo entre 1985-1989 en
248 pacientes con epilepsia, 131 tuvieron crisis parciales y el 24.4%
presentaron el antecedente de NCC. Tal como hemos demostrado en
nuestros pacientes, la epilepsia secundaria a cisticercosis cerebral tiene un
pronóstico benigno para el control de crisis ya que el 84% de los pacientes
del HEE con epilepsia y NCC están bien controladas con medicación
anticonvulsivante13.Nuestra experiencia con 93 pacientes con epilepsia de
difícil control estudiados en el INNN de México corrobora estos datos, pues
se encontró el antecedente de NCC en unicamente 9.6%14.
Es importante señalar el hecho de que si bien la NCC es fácil de tratar
cuando produce convulsiones epilépticas, las otras manifestaciones de la
infestación parasitaria pueden ser muy graves, particularmente la
aracnoiditis crónica con hidrocefalia que produce hipertensión intracraneal
grave, disfunción del tallo cerebral o un cuadro demencial severo, y la
encefalitis cisticercósica, circunstancias en las que pueden coexistir
convulsiones15-19.
Otra enfermedad inflamatoria infecciosa importante desde el punto de
vista etiológico es la afección tuberculosa del SNC, sobre todo la forma
meningoencefalítica que es una enfermedad de adultos jóvenes en nuestro
medio y en otros similares. Durante el curso evolutivo de la afección de
tipo subagudo pueden aparecer crisis convulsivas que son parciales
simples y parciales complejas. En un estudio retrospectivo realizado por
nosotros en el INNN de México sobre 18 pacientes con esta enfermedad, el
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9
22 % presentaron crisis convulsivas20. Nuestra experiencia en un hospital
de Quito es similar, en donde el 20 % presentó crisis convulsivas21.
La tuberculosis que afecta al SNC puede presentarse en forma de masa
que ocupa espacio o tuberculoma. La principal sintomatología tiene
relación con datos de hipertensión intracraneal con focalización, pero
eventualmente es capaz de producir crisis convulsivas 22-24, y lo mismo
ocurre en la encefalopatía tuberculosa descrita por Dastur y Udani en la
que el 70% tienen crisis epilépticas generalizadas25.
Las encefalitis por virus se acompañan de crisis convulsivas parciales o
generalizadas, y son más frecuentes cuando la lesión es más grave. Los
casos de encefalitis viral herpética pueden cursar con epilepsia en un alto
porcentaje, en ocasiones hasta en 50 % de casos, y la razón de esto se
encuentra al estudiar el modo de ataque del virus al parénquima. Es bien
conocido el hecho de que el virus tiene predilección por lesionar las
regiones frontotemporales de los hemisferios cerebrales. Se produce una
severa inflamación con mucho compromiso vascular y no es infrecuente
que existan incluso hemorragias en estas zonas. Las crisis son parciales
complejas y parciales simples motoras por el compromiso temporal y
frontal respectivamente. El pronóstico de la encefalitis viral herpética es
uniformemente malo si no se trata oportuna y adecuadamente.
Otras encefalitis de distinta etiología a la herpética tienen mejor evolución.
Las crisis pueden ocurrir durante la etapa aguda de la enfermedad o
aparecer como secuela meses o años después. Las enfermedades por
virus lentos como la del virus del sarampión que aparece tardíamente y se
denomina panecefalitis esclerosante subaguda, o la encefalopatía de
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0
Creutzfeldt Jakob causada por priones, producen crisis convulsivas durante
diversas etapas de la enfermedad.
En la panencefalitis esclerosante subaguda producida por el virus del
sarampión las crisis convulsivas aparecen al inicio de la enfermedad y
pueden ser TCG, crisis atónicas y muy característicamente mioclónicas,
que luego dominan el cuadro y persisten hasta la muerte como único
fenómeno convulsivo en las últimas semanas de la vida del enfermo. En la
enfermedad de Creutzfeldt Jakob la aparición de crisis epilépticas
constituyen un signo ominoso anunciador de la muerte cercana26.
Suspensión de drogas y alcohol
Siempre debe considerarse la posibilidad de convulsiones por abstinencia
de alcohol o de drogas en personas en esta categoría de edad. Las
convulsiones por suspensión en la ingesta de alcohol ocurren
mayoritariamente en el período comprendido entre 7 y 48 horas
siguientes a la suspensión. El pico más importante ocurre en las primeras
24 horas. Las crisis son TCG con pérdida de la conciencia. Cuando se
presentan como crisis parciales hay que investigar una patología focal
añadida, clásicamente TCE que aparece frecuentemente en los alcohólicos.
Ocurren aisladamente pero es más frecuente que aparezcan en brotes de
2 a 6 episodios, lo que presagia en ocasiones la aparición de status
epiléptico. El estado postictal está seguido por delirium tremens. Esta
complicación es propia de alcohólicos crónicos con historia de ingestión
durante varios años y debe diferenciarse de los casos de convulsiones que
son desencadenadas por el alcohol en epilépticos conocidos. Sin embargo
hay que señalar que muchos alcohólicos desarrollan posteriormente crisis
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1
recurrentes, es decir epilepsia. El mecanismo invocado se relaciona con el
frecuente hallazgo de atrofia cerebral demostrada en estudios de imagen
cerebral, presente en los alcohólicos, aunque también se ha postulado que
las crisis aparecen por un fenómeno de “kindling” EXISTE ALGÚN
TÉRMINO EQUIVALENTE O EXPLILCATIVO? que se produciría por los
repetidos episodios de crisis por suspensión de alcohol27-28.
Los síntomas de abstinencia en el uso crónico de barbitúricos o la
intoxicación aguda por éstos recién aparecen a partir de las 48 hasta las
72 horas, pero eventualmente pueden ocurrir hasta 7 días después. Al
nerviosismo, temblores e insomnio se añaden convulsiones que son
generalizadas, habitualmente en un solo evento aunque no es raro que
sean muchos, incluso hasta llegar al status epiléptico. Luego de las
convulsiones hay episodios de delirio y alucinaciones y en ocasiones se
inicia un franco cuadro psicótico. La aparición de eventos convulsivos,
delirios o cuadros psicóticos en una persona joven obliga a pensar en esta
adicción crónica o aguda a barbitúricos.
La aparición de las benzodiacepinas desplazó el uso de barbitúricos somo
sedantes o tranquilizantes. Estos tranquilizantes menores se usan en la
actualidad muy ampliamente. Su buena tolerancia y los márgenes de
seguridad que tienen hacen muy raras las complicaciones por su uso, pero
eventualmente al suspender bruscamente un tratamiento de largos años,
puede desencadenar síntomas de abstinencia que ocurren al tercer día y
más gravemente al quinto día. La ansiedad extrema, los temblores
excesivos y el insomnio preceden ocasionalmente a las convulsiones que
son casi siempre generalizadas.
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Epilepsias idiopáticas o genéticas
La epilepsia mioclónica juvenil de Janz, las convulsiones TCG del amanecer
y la muy rara presencia de epilepsias tónicas del adulto, del tipo del
síndrome de Lennox–Gastaut-Dravet pueden aparecer después de los 18
años y ser una causa de epilepsia de aparición tardía.
Neoplasias intracraneales
Los gliomas son los tumores que eventualmente se diagnostican entre los
18 y 35 años, preferentemente los astrocitomas de baja malignidad y los
oligodendrogliomas que cursan con convulsiones hasta en 75 % de casos.
El síntoma de inicio más común es la convulsión y, en el caso de los
oligodendrogliomas, puede preceder en varios años al diagnóstico. El
glioblastoma multiforme es excepcional a estas edades. En el meningioma,
tumor benigno del cerebro, la convulsión parcial con eventual
generalización es un síntoma temprano.
2.2. EDAD ADULTA MEDIA (35 a 60 años)
Trauma
Neoplasia
Enfermedad vascular cerebral ECV
2.3. EDAD TARDÍA DE LA VIDA (sobre 60 años)
Enfermedad cerebro vascular ECV
Esta es la principal causa de epilepsia en los ancianos. Infartos o
hemorragias, en sus muy variadas formas de presentación, constituyen el
50 % de causas etiológicas en una clínica de epilepsia para ancianos
mayores de 65 años29.
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3
Las crisis epilépticas agudas, es decir las que ocurren al mismo tiempo que
la ECV, se ven más frecuentemente en casos de embolia con lesión cortical
extensa y cuando se asocia a reducción del nivel de conciencia, signos de
herniación del lóbulo temporal y alteraciones metabólicas o
hemodinámicas 30.
La epilepsia crónica aparece meses o años después del evento vascular y
se asocia con cualquier forma de ECV, sin embargo será más común en
aquellos pacientes con infartos corticales extensos, con compromiso de
más de un lóbulo y localización del infarto en la región anterior del
hemisferio 31.
Los pacientes con leucoaraiosis, hipertensión arterial sin ECV y lagunas
tienen también un riesgo aumentado de desarrollar epilepsia.
Tumor cerebral
Enfermedades infecciosas del SNC
Enfermedades degenerativas
Trauma cráneo encefálico.
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4
4. CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de la epilepsia de aparición tardía están en
relación con crisis epilépticas focales o parciales que se presentan en algunas
ocasiones aisladamente y en otras como status epiléptico. La mayoría de las
veces el inicio de la descarga es focal porque obedece a una lesión localizada
en alguna parte de los hemisferios cerebrales y por lo tanto la semiología de
las crisis será parcial. Sin embargo, en ocasiones el síntoma de inicio parcial
puede pasar desapercibido para el paciente y sólo sabe que ha tenido una
crisis epiléptica generalizada.
Los síntomas dependerán del lugar en que se inicia el foco epiléptico, por lo
tanto éstos serán muy variados. Hay que recurrir a la clasificación de crisis
epilépticas propuesta por la comisión de la Liga Internacional Contra la
Epilepsia en 1981 32.
Los síntomas epilépticos estarán asociados a aquellos que dependan de la
etiología subyacente. Es decir, a más de los ataques epilépticos parciales,
parciales con generalización secundaria o generalizados desde el inicio,
existirán síndromes muy diversos tales como febriles, hipertensión
intracraneal, deterioro de la conciencia, vasculares, traumáticos o tumorales.
Cuando hay un síndrome febril la etiología puede ser infecciosa como ocurre
en la meningitis bacteriana aguda, el absceso cerebral, la menigoencefalitis
tuberculosa y la encefalitis viral. (hacer vínculo de cada uno)
En los casos de lesiones expansivas existirá un síndrome de hipertensión
intracraneal con deterioro de la conciencia, asociado a déficit focal como
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5
ocurre en las lesiones vasculares: hemorragia intracerebral o hemorragia
subaracnoidea (hacer vínculos aquí) o traumáticas. Vínculos a hematomas
epidurales, subdurales.
5. DIAGNÓSTICO
Al ser la etiología de la epilepsia de aparición tardía tan variada,
indudablemente el diagnóstico de esta entidad multisindrómica es muy
complejo.El primer paso es establecer la semiología de las crisis a través de
un interrogatorio exhaustivo, con el objetivo de señalar el eventual origen
anatómico de éstas y luego intentar por diversos mecanismos establecer su
diagnóstico etiológico.
Los estudios de imagen aportan una extraordinaria utilidad. La TAC cerebral
simple o con contraste en los casos necesarios y la RMN de cerebro son
capaces de demostrar lesiones parasitarias como la cisticercosis en sus
variadas formas de presentación: quistes vesiculares, degeneración coloidal,
granulomas nodulares o calcificados, infiltración basal meníngea,
hidrocefalia33-35.
También la tuberculosis del SNC, sea en sus variantes de meningoencefalitis
tuberculosa o de tuberculomas intracraneales, tiene en estos métodos
muchas posibilidades de ayuda diagnóstica 36-38.
La trascendencia de la neuroimagen en las enfermedades vasculares ha sido
ya analizado, incluyendo el papel que tiene la angiografía digital de vasos
intracraneales.
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6
La punción lumbar y el estudio del LCR es de invalorable ayuda en los casos
de infecciones del sistema nervioso. Es indispensable advertir sobre los
riesgos de este procedimiento en aquellos casos en que existan masas
supratentoriales hemisféricas y en localizaciones en el espacio infratentorial.
La PL puede desencadenar en pocos minutos un grave deterioro rostro-caudal
que culmina con herniación de las amígdalas cerebelosas y muerte del
paciente.
6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO
El tratamiento de las convulsiones de inicio tardío es el mismo que para
cualquier otro evento epiléptico, sin embargo habrá que tomar en cuenta
varias circunstancias. El manejo de inicio obliga a asegurar una vía aérea
permeable, la colocación de soluciones intravenosas para tener una vía de
acceso y la toma de muestras para los exámenes pertinentes.
Casi todas las causas etiológicas de convulsiones de aparición tardía pueden
complicarse con status epiléptico o con un número aumentado de
convulsiones, por lo que es oportuno iniciar un tratamiento anticonvulsivante
enérgico e inmediato con administración de fenitoína en dosis de
impregnación, es decir 20 mg por Kg de peso. En casos de convulsiones muy
violentas que dificultan el manejo inmediato se administrará diacepán 10 mg
IV, que se puede repetir por dos ocasiones más en dosis similares en caso de
respuesta poco efectiva. Cuando exista persistencia de las crisis hay que
seguir con el esquema de tratamiento para status epiléptico 39-41.
Después de controlar las crisis hay que iniciar el trabajo diagnóstico para
establecer prontamente la etiología de las convulsiones. Luego de un examen
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7
general y neurológico acucioso hechos rápidamente a la cabecera del
enfermo, hay que establecer la necesidad de realizar PL para estudio del LCR,
los exámenes de imagen y el EEG. Las acciones siguientes van a depender de
estos resultados.
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1
EPILEPSIA ROLÁNDICA BENIGNA DE LA NIÑEZ
1. DEFINICIÓN
Es la forma más común de epilepsia idiopática de la niñez. Aparece entre los
tres y doce años de edad y es más frecuente en varones. Existe una historia
familiar de epilepsia rolándica o de otros síndromes idiopáticos. El cuadro
clínico se caracteriza por crisis motoras o sensoriales en la hemicara, lengua
y musculatura laríngea y faríngea, con eventual generalización secundaria. El
EEG muestra descargas de espigas o de ondas agudas en la región
centrotemporal contralateral al fenómeno convulsivo. El tratamiento
anticonvulsivo es muy efectivo y la remisión de las crisis luego de la
adolescencia es prácticamente la regla. Es una epilepsia benigna,
autolimitada genéticamente.
Es un cuadro conocido desde hace más de treinta años cuando Nayrac y
Beaussart 1 lo definieron en 1958, si bien Gastaut en 1952 ya había descrito
las descargas típicas en las áreas centrotemporales e incluso había señalado
el hecho de que dichas descargas focales no se acompañaban de déficits
neurológicos contralaterales. Desde entonces han aparecido diversas
publicaciones que han ratificado la existencia de este síndrome electroclínico
que, curiosamente, no fue conocido antes de 1958 a pesar de constituir la
causa más común de epilepsia idiopática de la niñez, incluso mucho más
frecuente que las ausencias 2.
Las características clínicas y EEG de este síndrome son muy peculiares y
deben ser conocidas para identificar tempranamente la existencia de este
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2
cuadro, pues reviste mucha importancia el enfoque terapéutico y pronóstico
que se haga a la familia. En efecto, la excelente evolución en el seguimiento
a largo plazo obliga a explicar con detalle a la familia que esta forma de
epilepsia es fácil de tratar y que no hay ninguna interferencia en el desarrollo
psicomotor del niño, con ausencia total de déficit neurológico, lo que incidirá
definitivamente en la actitud de los padres librando así al paciente de los
problemas psicológicos derivados de la sobreprotección materna.
2. ETIOLOGÍA
Esta forma de epilepsia idiopática o primaria tiene claras características
genéticas. En un 20 a 40% de casos se encuentran antecedentes familiares
de epilepsias idiopáticas, sean parciales o generalizadas, en hermanos,
padres y primos. En nuestra experiencia, hemos encontrado antecedentes de
epilepsia TCG, ausencias de la niñez, epilepsia mioclónica juvenil y
convulsiones febriles en una misma familia.
Incluso hay familiares con EEG anormal pero sin crisis clínicas. Desde la
década de los 60 se ha establecido que este tipo de epilepsia centro temporal
se debe a un solo gen autosómico dominante con una penetrancia que
depende de la edad 3-4.
3. FISIOPATOLOGÍA
Al parecer existe un factor inhibidor capaz de prevenir la crisis, que podría
alterarse por factores internos o externos, como fiebre, trauma craneal
previo, tensión emocional, lesión perinatal o prematurez. Es decir, es
necesario un factor precipitante que cambie un rasgo hereditario en una
enfermedad clínica 5.
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3
4. CUADRO CLÍNICO
La epilepsia parcial benigna de Rolando es la forma más frecuente de
epilepsia en la población menor de 12 años, constituyendo aproximadamente
el 16 al 20% de todos los casos, es decir 4 a 5 veces más comunes que las
ausencias 6. La edad de aparición está entre los 3 y 12 años, teniendo su
pico a los 9 años. Raramente aparece antes de los tres años y, cuando tal
cosa sucede, es conveniente dudar de este diagnóstico, aunque puede verse
prematuramente en niños con fiebre incluso antes de los 18 meses. Cuando
se inicia antes de los 3 años -en ausencia de fiebre- la gran mayoría de las
epilepsias parciales tienen una etiología orgánica.
Los datos de Dalla Bernardina son muy elocuentes: si se inician en el primer
año el 91.4% de las epilepsias corresponden a lesiones orgánicas y 8.6% a
formas benignas; en el segundo año 65% corresponden a causas orgánicas y
en el tercer año lo hacen el 45.5% 7.
Es más frecuente en niños que en niñas en una relación de 60-40.
Las convulsiones ocurren preferentemente en la noche - por lo menos en el
50 % de los casos- otro grupo las presentan únicamente durante el día y un
tercer grupo indistintamente en el día o la noche.
Es común que las crisis ocurran pocas veces manifestándose como crisis
nocturnas muy esporádicas y eventualmente una crisis parcial durante la
vigilia, que es el hecho que permite orientar hacia esta forma de epilepsia
pues cuando solo hay historia de crisis en el sueño, se puede confundir con
crisis TCG por la dificultad existente de identificar el inicio parcial de la crisis.
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4
En raras ocasiones éstas son muy frecuentes y aún así el pronóstico es
bueno, incluso en aquellos casos en que existe dificultad inicial en el control
terapéutico 5.
Estos pacientes con múltiples crisis tienen la tendencia en ocasiones a
presentarlas en grupos, es decir varias veces en un día para seguir luego un
período asintomático. Fejerman demostró en dos niños que estas crisis
múltiples pueden corresponder a status epilepticus (SE) clínica y EEG. En su
reporte no se logró el control terapéutico con los anticonvulsivos usuales en
el tratamiento de SE, incluyendo diacepan y loracepan. La administración de
corticoides suspendió las crisis y las descargas EEG. El seguimiento durante
varios meses (12 y 24 meses respectivamente) no reveló deterioro
neurológico ni mental 8.
Los síntomas se inician con fenómenos somato sensoriales o motores en la
mitad del cuerpo contralateral a la región centrotemporal en donde ocurre la
descarga anormal. Hay parestesias en la hemicara, lengua y labios asociado
a crisis tónicas, tónico-clónicas o solo clónicas en la cara, labios, lengua y la
musculatura faríngea y laringea con la producción de un ruido gutural típico.
Este compromiso del aparato fonatorio produce anartria y la salivación
excesiva junto con la crisis motora produce espuma. Rara vez estas crisis
cuando son diurnas están seguidas de generalización TC secundaria. Cuando
ocurren en la noche esto es más probable que ocurra y se da confusión
diagnóstica pues la epilepsia TCG pura (epilepsia Grand Mal) que puede
ocurrir en el sueño tiene una penetrancia genética amplia desde la niñez
hasta los 20 años. Cuando son solo parciales las crisis duran menos de un
minuto y el niño permanece conciente y lúcido de lo que le está ocurriendo.
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5
5. DIAGNÓSTICO
El estudio EEG es muy demostrativo. Aparecen descargas de ondas agudas -
ondas lentas o espiga - onda lenta en cerca del 70 % de los niños en el
estado de vigilia. El tercio restante tienen que ser sometidos a estudios EEG
durante el sueño para poner en evidencia las descargas que tipicamente
ocurren en el área rolándica inferior, medio temporal o centrotemporal. Es
indispensable la correlación clínica pues la cercanía de la región temporal
anterior puede confundir con epilepsia del lóbulo temporal y no es infrecuente
en nuestra experiencia que en niños con típicas crisis rolándicas el hallazgo
EEG lleve a considerar como epilepsia del lóbulo temporal con las
consecuencias pronósticas que tiene este error diagnóstico.
Las espigas y ondas agudas tienden a ser de gran voltaje y muy frecuentes
durante el registro eléctrico. Ninguna de las dos características se relacionan
con mayor o menor gravedad de la epilepsia rolándica. La evolución natural
del patrón EEG es hacia su total desaparición que puede ocurrir en los seis
años siguientes si bien puede encontrarse registros EEG normales desde los
seis meses de adecuado control. Los pacientes seguidos por Heibel y Blom 9
entre 13 y 27 años después de la primera crisis demostraron EEG normal en
todos los que aceptaron someterse a un nuevo estudio, lo que corrobora que
es un síndrome electroclínico con penetrancia claramente relacionada con la
edad (3 a 13 años). Las descargas comunmente tienden a observarse en
ambas regiones rolándicas siendo generalmente asimétricas.
Se ha invocado un gen único que se transmite de manera autosómica
dominante con una penetrancia relacionada con la edad de 3 a 13 años. Sin
embargo es probable que niños menores podrían desarrollar crisis
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6
convulsivas en presencia de fiebre y ser considerados de manera errónea
como convulsiones febriles. No todos los niños que tienen descargas EEG
centrotemporales padecen crisis clínicamente evidentes.
Si bien la descripción clásica se remonta a casi 50 años, existe aún dificultad
para su diagnóstico por el escaso conocimiento del síndrome que hay que
recordar es la forma más común de epilepsia idiopática de la niñez. Es
frecuente confundir con epilepsia TCG si ocurre preferentemente durante el
sueño, circunstancia en la que es difícil establecer el inicio parcial. Aquí la
ayuda del EEG es primordial para la exactitud diagnóstica.
La ausencia de datos clínicos que sugieran alteración de la conciencia,
aparición de automatismos o síntomas ictales deberá servir para evitar
erroneamente diagnosticar epilepsia parcial compleja basado en las
descargas EEG en las áreas temporales. Si el cuadro clínico y EEG ocurre
antes de los 10 años de edad el estudio tomográfico puede evitarse, pues
desde los primeros reportes de la TAC en la década de los 70 ésta siempre es
normal en la epilepsia benigna de Rolando, 10 pero por sobre esta edad y
ante la mínima sospecha de lesión orgánica, es aconsejable en nuestro medio
complementar los estudios con TAC por la posibilidad de que existan lesiones
inflamatorias especialmente cisticercosis y en menor proporción tuberculoma
o toxoplasmosis.
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7
6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO
El planteamiento terapéutico en la Epilepsia Benigna de Rolando debe
hacerse individualizando cada caso. Aquellos pacientes con crisis muy
ocasionales,preferentemente nocturnas y muy raramente diurnas sin
generalización TC secundaria podrían no ser tratados -incluso con EEG
anormal- basados en la benignidad del síndrome y su desaparición en l00 %
de casos en los años siguientes. Los niños con crisis nocturnas TCG más
frecuentes, o con historia de ataques convulsivos mayores durante el día
deberán ser sometidos a tratamiento anticonvulsivo. En la mayoría de los
casos se necesitan dosis terapéuticas bajas para lograr un adecuado control.
Algunos pacientes tienen múltiples crisis en una semana, entonces es
necesario aumentar la dosis hasta los límites terapéuticos superiores
consiguiéndose el control con frecuencia. Es innecesaria la sobremedicación
y totalmente injustificada la polifarmacia.
El medicamente de elección en esta forma de crisis deberá escogerse en base
a diversos parámetros: disponibilidad en el mercado, recursos económicos de
la familia, facilidad en la administración. La carbamacepina CBZ, la fenitoina
DFH y el fenobarbital Pb son efectivos en su control. Pb y DFH pueden ser
adminstrados en una sola dosis y su costo no es alto.
La interferencia en los fenómenos cognoscitivos producida por Pb impide que
ésta sea una droga de elección en un padecimiento estrictamente benigno. La
DFH tiene múltiples efectos colaterales indeseables en los niños desde
estrictamente estéticos hasta graves o irreversibles lesiones orgánicas:
síndrome de Stevens Johnson, atrofia del cerebelo, lo que disminuye el
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8
entusiasmo de utilizarlos en niños. La CBZ se tolera muy bien. Su
inconveniente radica en que hay que administrar en varias dosis al día y
además su costo es elevado.
En esta forma de epilepsia el tratamiento deberá mantenerse por un tiempo
de 1 a 2 años después de la última crisis, aún en casos en que el EEG
persista con descargas centrotempoarles.
Pronóstico: La epilepsia rolándica desaparece en la totalidad de los casos
con el paso de los años. Las múltiples experiencias de seguimientos clínicos
por largos años así lo demuestran y especialmente los trabajos de los Gibbs,
Lermann , Blom y Loiseau así lo atestiguan. 5,9,11 El trabajo de S Blom y Jan
Heibel es muy ilustrativo porque permite conocer de cerca la evolución en
diversos aspectos de 36 personas -actualmente adultas- que presentaron en
su niñez crisis rolándicas. Todos ellos nunca más tuvieron convulsiones. 26
sujetos aceptaron realizarse un EEG de control y ninguno tuvo descargas
centrotemporales, aunque algunos tuvieron en los años siguientes problemas
sociales, especialmente dificultades para obtener licencias de conducir. Con la
información actualmente disponible es indudable que este síndrome reviste
caracteres de extrema benignidad. Es indispensable dejar absolutamente
claro en el paciente y su familia de que no existe ninguna razón para
sobreprotección o sobredosificación de drogas amén de evitar vigorosamente
el ostracismo social, pues estas conductas son responsables de desajustes
psicológicos y trastornos del aprendizaje.
Algunos reportes señalan que después de remitir las crisis pueden reaparecer
en los siguientes años, tomando diversas características de otros síndromes
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9
de corte genético. Por ejemplo Guerrini presenta dos mujeres de 19 años que
luego de 7 años de remisión de las crisis desarrollaron epilepsia idiopática
occipital fotosensible 12.
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0
7. BIBLIOGRAFÍA
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38: 777-781.
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1
EPILEPSIA MIOCLÓNICA DE JANZ
1. DEFINICIÓN
Es un síndrome con marcada influencia genética que se inicia en la
adolescencia y está caracterizado por la presencia de mioclonías, que pueden
asociarse a crisis tónico-clónicas generalizadas e incluso a ausencias. La
penetrancia genética hasta etapas tardías de la vida explica la persistencia
del síndrome hasta la quinta o sexta década. Ocurren las crisis
preferentemente al amanecer y son precipitadas por la deprivación o la
interrupción del sueño, la ingestión de alcohol y, en las mujeres, durante la
fase perimenstrual. A pesar de tener múltiples crisis en la vida hay respeto
intelectual. El EEG muestra un patrón que puede ser punta-onda lenta de 3
Hz, generalizado y simétrico o también polipunta-onda lenta de 4 a 6 Hz. La
respuesta terapéutica al valproato de sodio es excelente.
1.1. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
La epilepsia mioclónica juvenil EMJ es la forma más frecuente de epilepsia
generalizada idiopática en una población de consulta externa hospitalaria1. Ha
permanecido por muchos años como una entidad desconocida a pesar de
haber sido ampliamente descrita desde hace 30 años por los autores
alemanes. En los últimos tiempos, diversas publicaciones europeas y
estadounidenses han confirmado la veracidad de este síndrome y lo
indispensable que se hace hoy en día tener una idea clara de esta forma de
epilepsia. Nuestra experiencia anterior en este tema fue muy satisfactoria
pues aprendimos a reconocer esta entidad e individualizarla de las
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2
poblaciones de epilépticos de difícil control, lográndo excelentes resultados al
administrar la medicación específica2. Posteriormente en el Hospital Eugenio
Espejo detectamos en una población de 220 epilépticos, 39 pacientes con
EMJ, lo que correspondió al 17 % 1.
La EMJ fue descrita en 1957 por Janz, quien usó el nombre "petit mal
impulsive" honrando de esta manera la memoria de Herpin, el francés que en
l867 había usado por primera vez este término al describir a un paciente con
una sintomatología caracterizada por "impulsions". Por diversas razones, el
síndrome no fue reconocido en el mundo de la epileptología hasta l983,
cuando apareció una extensa descripción realizada por Delgado Escueta en
una de las principales revistas médicas del mundo. 3 En l984 este autor
publicó su experiencia con 43 pacientes portadores del síndrome al que
denominó "Epilepsia mioclónica juvenil de Janz." 4.
En 1985, Arízaga Cuesta estudió una población de 93 pacientes con epilepsia
de difícil control en el Instituto Nacional de Neurología de México y encontró
que el 8 % de los individuos eran portadores de este síndrome2 .
Posteriormente han aparecido diversas referencias sobre esta entidad y
actualmente está plenamente aceptada su existencia 5,6,7. Janz hizo una
revisión crítica del estado actual del conocimiento del síndrome 30 años
después de su descripción original 8. La Liga Internacional Contra la Epilepsia
recogió esta descripción y la incluyó como uno de los síndromes en que se
clasifican actualmente las epilepsia generalizadas idiopáticas 9.
En nuestra experiencia, la EMJ es la forma más frecuente de epilepsia
generalizada idiopática pues constituye el 60 % de éstas, el 17 % de todas
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3
las crisis epilépticas estudiadas por nosotros en el Hospital Eugenio Espejo1, y
el 8 % de los pacientes con EDC 2. Tsuboi - citado por Wolf- encontró en un
estudio poblacional en Heidelberg una cifra de 5 % 5.
Las manifestaciones clínicas se inician entre los 12 y 17 años en el 80 % de
los casos, es decir, es una condición muy propia de la adolescencia. Sin
embargo, es posible encontrar pacientes desde los 7 años y muy raramente
existen descripciones de casos que se inician en la cuarta o quinta década de
la vida. Tabla 1
TABLA 1 EDAD DE INICIO EN 39 PACIENTES CON
EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL 1
EDAD NUMERO DE PACIENTES %
5 – 9 4 10.2
10 – 14 18 46.2
15 - 19 16 41.0 20 - 24 1 2.6
Total 39 100
Edad promedio: 13.8 años Variación: 7 a 22 años
80% de casos: 12 a 17 años
Ocurre por igual en hombres y mujeres, aunque ha sido reportada una mayor
prevalencia en el sexo femenino.
2. ETIOLOGÍA
La EMJ es un síndrome con marcadas características genéticas puesto que 25
a 30 % de los pacientes tienen antecedentes familiares de síndromes
epilépticos idiopáticos, sean parciales o generalizados, e incluso convulsiones
febriles 5,8. Cuando Janz presentó sus casos en 1969 encontró la agregación
familiar en un 25 %, lo que le orientó a buscar la causa genética del
síndrome.
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4
En la tabla 2 se aprecia los antecedentes familiares en nuestros 39 pacientes
estudiados en el Hospital Espejo. 1
Tabla 2 ANTECEDENTES FAMILIARES DE EPILEPSIA EN 39 PACIENTES CON EMJ 1
ANTECEDENTES FAMILIARES NUMERO %
En padres 5 12.8
En hermanos 7 17.9
Total 12 30.7
3. FISIOPATOLOGÍA
Desde hace más de una década, los estudios de agregación familiar han
apuntado hacia una explicación cromosómica compleja. La aparición de una
alteración en el cromosoma 6p encontrada por los grupos de Delgado Escueta
y Janz 10,11,12 fue un gran aliciente para el avance en el conocimiento de esta
enfermedad, sin embargo voces disonantes se han levantado en contra de
esta suposición, cuando otro grupo no pudo reeditar las conclusiones de
Delgado-Escueta. Más bien se encontraron fuertes evidencias que señalan al
cromosoma 15 como el afectado 13. De todas maneras, lo más probable es
que estemos frente a un modo de herencia heterogéneo.
4. CUADRO CLÍNICO
La característica más importante es la aparición de mioclonías que en la
mayoría de los pacientes precede en meses o años a las crisis convulsivas
TCG, y ausencias que pueden acompañar a la EMJ en más de 50 % de casos.
Las sacudidas mioclónicas típicamente ocurren al amanecer, a veces
aisladamente y otras en salvas, lo que en ocasiones anuncia la inminencia de
una convulsión TCG. Excepcionalmente pueden haber mioclonías asociadas
solo con ausencias y aún casos de mioclonías puras, pero la mayoría de
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5
pacientes seguidos por largos años presentan en algún momento de su
evolución crisis TCG. Las ausencias ocurren esporádicamente a lo largo del
día y no se presentan en salvas como es característico de la picnolepsia.
En 80 % de casos el factor precipitante de mioclonías, e incluso de crisis TCG,
es el momento del despertar, por lo que se le denomina también epilepsia del
amanecer. Igualmente, existe mucha susceptibilidad al desvelo prolongado, a
interrumpir el sueño en las horas de la madrugada, a la exposición alcohólica
y, en las mujeres, durante el período perimenstrual. En la tabla 3 se pueden
observar los factores desencadenantes de crisis en nuestros 39 pacientes con
EMJ.
TABLA 3 FACTORES DESENCADENANTES EN 39 PACIENTES CON
EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL 1
FACTOR DESENCADENANTE NÚMERO DE PACIENTES %
El despertar 35 80.6 Deprivación de sueño 21 67.7
Perimenstrual 6 19.4
Alcohol 5 16.1
Una observación interesante ha permitido establecer el comportamiento del
cuadro durante el embarazo: existe recurrencia de crisis en el primer
trimestre, remisión casi total en el segundo y tercer trimestres y
empeoramiento en el puerperio.
La condición mental en estos enfermos es adecuada, incluso en pacientes que
han tenido una larga evolución de la enfermedad y múltiples crisis TCG en su
vida. Conocemos enfermos que han padecido miles de crisis TCG y que
cursan actualmente con un buen nivel intelectual. En ciertas circunstancias -
evolución por largos años y falta de control de las crisis- pueden verse
trastornos psiquiátricos e incluso suicidios.
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6
A pesar de ser un síndrome tan bien definido, sigue existiendo hasta la
actualidad error en su diagnóstico. La combinación de crisis tónico-clónicas
generalizadas, ausencias y mioclonías que aparecen a una edad más o menos
bien definida es muy llamativa. La relación con el ritmo circadiano y los
factores precipitantes de las crisis también permitirían reconocer el síndrome
con facilidad, sin embargo eso no ocurre. La completa remisión de las crisis
con el tratamiento realizado con ácido valproico en más de 80 % de episodios
es otro rasgo muy típico, al igual que los estudios de imagen que son siempre
normales. El EEG tiene el patrón típico de punta-onda lenta o de polipunta-
onda lenta 14-15.
El examen físico habitualmente es normal. No hay datos de lesión neurológica
focal.
5. DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico característico, la historia familiar de alguno de los síndromes
epilépticos genéticos y el estudio electroencefalográfico son pilares
fundamentales del diagnóstico. El EEG revela en la mayoría de pacientes un
ritmo de fondo normal. Eventualmente aparece lentificación de este ritmo en
relación con status epiléptico reciente o frecuente. La mitad de los pacientes
tienen un patrón EEG punta-onda lenta de 3 Hz, aunque también se ha
reportado una clara predominancia de polipunta-onda lenta de 4 a 6 Hz.
Hay respuesta fotosensible ante la estimulación luminosa intermitente en un
elevado porcentaje de pacientes con EMJ 16.
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7
6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO
El tratamiento actualmente se lo hace con ácido valproico VPA por el espectro
de acción anticonvulsivo que abarca a las crisis TCG, mioclonías, ausencias y
aún a las crisis atónicas que eventualmente pueden acompañar al síndrome.
La dosis utilizada es de 12 a 30 mg/Kg de peso cada día, obteniéndose
excelente respuesta en más de 80 % de casos. En la tabla 4 se observa
nuestra experiencia terapéutica en 29 pacientes tratados con valproato de
sodio.
TABLA 4 RESPUESTA TERAPEUTICA EN 29 PACIENTES CON EPILEPSIA
MIOCLONICA JUVENIL TRATADOS CON VALPROATO 1
RESPUESTA TERAPEUTICA NUMERO DE PACIENTES %
Excelente respuesta 22 75.9
Buena respuesta 1 3.4 Deficiente respuesta 5 17.2
Fallecimientos 1 3.4
En el pasado, al no reconocerse oportunamente este síndrome, la conducta
terapéutica ha sido muy discutible pues estos enfermos recibían tres o cuatro
drogas simultáneamente, con frecuente fracaso terapéutico. El advenimiento
del VPA y el mejor reconocimiento del síndrome ha cambiado el pronóstico de
estos pacientes.
En ciertas circunstancias no se puede usar VPA. En tales casos habrá que
utilizar un medicamento apto para TCG que no empeore las ausencias.
Nosotros escogemos la carbamacepina que controla los ataques mayores
aunque posee poca acción tiene frente a las mioclonías. Creemos que es la
alternativa de primera elección en las mujeres que desean tener hijos, para
evitar el riesgo de malformaciones congénitas con defectos del tubo neural
que se reporta en 1 a 2 % de recién nacidos de madres que usaron VPA en el
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8
embarazo 17. La persistencia de mioclonías no afecta al producto.
Los pacientes con EMJ desarrollan status epiléptico cuando no son tratados
adecuadamente. El tratamiento del status epiléptico con crisis TCG es igual a
otros episodios. La combinación y adición de nuevos medicamentos puede
desencadenar episodios de ataques repetidos, al igual que la suspensión
brusca de éstos. Lo frecuente es que ocurran crisis TCG continuas pero
raramente hemos observado status de mioclonías.
6.1. PRONÓSTICO
El control adecuado de las crisis de los pacientes con síndrome de Janz o EMJ
se consigue en más del 80 % de casos. La integridad intelectual, a pesar de
la cronicidad y de la multiplicidad de crisis, está claramente demostrado
desde las descripciones de Janz, sin embargo, la tasa de remisión total de la
epilepsia es muy baja, posiblemente por razones genéticas que determinan
que exista una penetrancia del síndrome hasta la sexta década de la vida 3 .
Pág
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9
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ina6
1
SÍNDROME DE LENNOX – GASTAUT – DRAVET
1. DEFINICIÓN
Es un síndrome que se encuentra en 3 a 10 % de los niños con epilepsia. La
etiología es muy parecida a la del síndrome de West, es decir lesiones
prenatales, perinatales y postnatales de tipo infeccioso, traumático,
alteraciones metabólicas y enfermedades vasculares. La edad de inicio es de
1 a 5 años y se presentan crisis tónicas axiales, retardo en el desarrollo
psicomotor y un patrón EEG de onda aguda-onda lenta de 2 a 2.5 Hz.
Habitualmente existe el antecedente de múltiples episodios de status
epiléptico especialmente de tipo tónico. El tratamiento del síndrome es poco
satisfactorio ya que existe una alta tasa de recurrencia de las crisis y un
grave deterioro en el desarrollo psicomotor, que afecta a más del 90 % de los
pacientes cuando han llegado a los 9 años de edad. Debe diferenciarse de
otros síndromes similares de mejor pronóstico como el descrito por Doce 1,2.
Las características de esta enfermedad fueron descritas inicialmente en 1950
por Lennox y Davis en la prestigiosa revista Pediatrics cuando expusieron
sus hallazgos en un grupo de niños con variadas crisis y un EEG con
descargas de "variante de pequeño mal" 3. Otros autores trataron el tema en
Europa pero el delineamiento definitivo del cuadro clínico y EEG del síndrome
se hizo en 1966 cuando Gastaut y su escuela de Marsella publicaron en la
revista Epilepsia su artículo "Encefalopatía epiléptica de la niñez con puntas
lentas difusas, por el otro lado conocido como "petit mal variant" o Síndrome
de Lennox" 4, estudio basado en la tesis que Charlotte Dravet presentó en
l965 en Marsella 5. En su tesis, Dravet señaló con precisión los distintos
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2
elementos del síndrome y por esta razón con justicia considero que debe
añadirse su nombre a esta entidad 6.
Se caracteriza el síndrome por tres elementos importantes: crisis epilépticas
generalizadas con claro predominio de crisis tónicas axiales, crisis de
ausencias atípicas y crisis atónicas: EEG con espiga lenta difusa y trastornos
en el desarrollo psicomotor.
Los datos epidemiológicos son muy variables pero en términos generales se
puede establecer una prevalencia de 3 a 10.7% en los niños con epilepsia 7.
Cuando la muestra de pacientes tiene como denominador común una
epilepsia de difícil control, el número de enfermos con este síndrome
aumenta considerablemente, si se compara con cifras de una población
general de epilépticos: en el primer caso encontramos 9.6 % en nuestros
pacientes con epilepsia de difícil control 8 y en 0.8% en nuestro estudio en
248 pacientes epilépticos 9.
2. ETIOLOGÍA
Está claramente establecido en múltiples estudios que el síndrome de Lennox
- Gastaut no cursa con antecedentes familiares de epilepsia. De hecho, no se
reportan antecedentes de un síndrome similar en los parientes de estos
enfermos. Sin embargo hay que recordar que en la etiología del síndrome -
cuando es posible establecerla- existen múltiples enfermedades metabólicas
que tienen herencia autosómica recesiva o dominante y en estos casos
pueden haber varios ejemplos de este síndrome.
Mayor probabilidad de trastornos neurológicos presentan los pacientes con
antecedentes de síndromes de West, aquellos que han tenido múltiples
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3
eventos de status tónicos o los que tienen clara predominancia de crisis
tónicas axiales. La etiología del síndrome es múltiple y se sobrepone con la
etiología del síndrome de West. Las causas prenatales se sospechan en 10 a
15 % de casos, factores perinatales en 15 al 36 % y postnatales en 25 %.
Las anormalidades metabólicas más comunes son fenilcetonuria, lipidosis GMl
y GM3, leucodistrofia metacromática, lipofuscinosis y otras. Las condiciones
disgenéticas son la esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge Weber y otras
malformaciones cerebrales. Los eventos perinatales son encefalopatía
hipoxico - isquémica, hemoragia intracraneal e hiperbilirrubinemia. Las
alteraciones postnatales adquiridas más frecuentes son meningitis purulenta,
trombosis venosa central, encefalitis aguda, encefalitis postinfecciosa y post-
inmunización, trauma craneal, hipoxia e infarto cerebral, encefalopatía
plúmbica y tumores intracraneales 10.
De acuerdo a las diversas series publicadas por lo menos 30 a 70 % de casos
permanecen con una etiología indemostrable. Es posible que algunos
pacientes con encefalopatía de Lennox - Gastaut tengan una enfermedad
producida por enfermedades virales lentas aún no reconocidas.
4. CUADRO CLÍNICO
Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino y la edad de
aparición fluctúa entre 1 y 8 años, siendo mucho más probable entre 3 y 5
años. Eventualmente ocurre antes de los dos años y raramente después de
los 10 años de edad. El inicio casi siempre se anuncia con crisis convulsivas
aunque puede aparecer primero un retraso en el desarrollo psicomotor (20 al
30 %). En algunas ocasiones debuta con status epiléptico que generalmente
es de tipo tónico. Los signos de déficit neurológico pueden estar presentes en
el 20 al 59 % de los casos al momento del inicio. A los seis años de edad el
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4
90 % de los pacientes tienen ya retraso mental grave. Se ha encontrado que
cuando se inicia el síndrome más tardíamente es menor el riesgo de
desarrollar trastornos mentales y neurológicos.
Las crisis convulsivas tienen una semiología muy florida y heterogénea 11
Existe un claro predominio de las crisis tónicas axiales que comienzan con
contracción de los músculos del cuello, que producen una fijación rígida de la
cabeza, luego afección de los músculos faciales, elevación de las cejas y de
los párpados superiores, y los ojos se desvían hacia arriba. Los músculos
respiratorios se contraen intensamente y el aire es expelido de los pulmones
a través de la glotis espástica lo que produce la emisión del grito epiléptico.
Son en ocasiones de muy corta duración y cuando ocurren durante el sueño
es muy difícil identificarlas. Es frecuente que se repitan tan seguidas que se
comporte como status epileptico tónico lo que mantiene al individuo
obnubilado, en ocasiones estuporoso. Estas crisis pueden ser también
rizomélicas y globales que son las que conducen o anuncian la inminencia del
status.Es muy conocido que esta deletérea complicación se desencadene en
los estados de duerme-vela y en estado de alerta inactivo.
Las ausencias atípicas son frecuentes acompañantes del síndrome. Se
caracterizan por inicio y cese progresivo de la crisis al contrario de lo que
ocurre en las ausencias típicas en que los eventos son súbitos al inicio y al fin
de la crisis. El compromiso de la conciencia no es total y el niño afectado
puede realizar algún acto propositivo. La asociación con un elemento atónico
limitado al cuello y mandíbula hacen que la cabeza caiga hacia adelante con
la boca abierta.
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5
Otro tipo de crisis frecuente en esta encefalopatía descrita por Lennox y
Gastaut son las mioclonías que son caídas súbitas de la cabeza sobre el
tronco e incluso sacudidas bruscas de todo el cuerpo. En ocasiones se asocian
simultaneamente con crisis atónicas.
Un alto número de pacientes desarrollan status que pueden ser :
Status de ausencias atípicas con trastornos de la conciencia y a
menudo mioclonías;
Status tónicos, en las que la crisis son cada vez más seguidas,
Status de ausencias intercalados con crisis tónicas. 12
5. DIAGNÓSTICO
Las características electroclínicas de este síndrome son muy típicas y éstas
permiten un diagnóstico relativamente fácil. Sin embargo, en la práctica
clínica se ha puesto en evidencia que en los grandes centros neurológicos la
posibilidad de error diagnóstico alcanza casi el 40 % de los casos si se
analizan a los enfermos 10 años después, según lo demostró muy claramente
Beaumanoir, gran estudiosa también de este síndrome desde hace varias
décadas 13.
El EEG constituye un elemento importante en el diagnóstico del síndrome,
evidenciado desde la época de Lennox, Davis, Dravet, Gastaut y otros. 3-5 En
efecto el registro interictal con el paciente despierto muestra el "petit mal
variant" es decir descargas de espiga lenta - onda de 2 a 2.5 Hz difuso en
ambos hemisferios cerebrales con predominio en las áreas fronto temporales.
Durante el sueño no REM hay descargas de espigas rítmicas de 10 Hz
especialmente en las áreas anteriores. Después de los 12 años el patrón EEG
en el 90 % evoluciona a descargas en el lóbulo temporal 14.
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6
6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO
Uniformemente el tratamiento es difícil y frustrante 15. El enfoque terapéutico
en el síndrome de Lennox-Gastaut es muy complejo. Los pacientes tienen
diversas crisis desde el punto de vista semiológico: crisis epilépticas
generalizadas, preferentemente atónicas, ausencias atípicas y mioclonicas-
atónicas que pueden asociarse a TCG. Esto determina la primera dificultad
pues se intentarán múltiples drogas para el control total. La polifarmacia
resulta siempre en nuestra experiencia y en la de la literatura más
perjudicial pues al evidente incontrol de las crisis se asocian los efectos
indeseables de cada droga amén del efecto sumado de varias de ellas,
especialmente produciendo embotamiento mental y disminución del estado
de alerta. Papini y col demostraron en un estudio realizado a 16 sujetos con
el síndrome en quienes observaron un promedio de 406 ataques diarios que
éstos ocurrían preferentemente en la vigilia inactiva y en la somnolencia
(85%), mientras eran muy escasos en el sueño y vigilia activa. Los
resultados de este estudio indican la importancia que tiene un entorno
estimulante para los niños que padecen un síndrome de Lennox - Gastaut y
apuntan a que una sobredosis de drogas -no infrecuente en este tipo de
síndrome- puede incrementar la frecuencia de los ataques 16.
Es también grave el problema social y familiar lo cual puede en ciertas
condiciones de gran deprivación afectiva acelerar el proceso demencial. Los
medicamentos que se han usado tradicionalmente en las décadas pasadas,
tienen actualmente poca o ninguna cabida en el manejo del síndrome.
Fenitoina, fenobarbital, carbamacepina, primidona no son útiles en
monoterapia y peor aún combinados entre sí. Ciertos derivados
benzodiacepínicos como nitracepan y clonacepan pueden ser útiles en el
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7
control de mioclonías pero la taquifilaxia que se desarrolla obliga a constantes
aumentos en las dosis con múltiples efectos colaterales. El clobazan
demuestra efectividad similar y mejor tolerancia.
La mejor respuesta se puede lograr ahora con VPA que ofrece un control
moderado en las predominantes crisis tónicas y atónicas, e igualmente sobre
las mioclonías y ausencias. En nuestra experiencia con un grupo de pacientes
con epilepsia de difícil control, los portadores del síndrome de estuvieron
mayoritariamente tratados con tres y cuatro drogas simultáneamente. Al
cambiar a monoterapia o reducir a dos drogas, un tercio de los pacientes
disminuyó el número de las crisis y el resto siguió con el mismo número pero
sin las manifestaciones deletéreas de la polifarmacia 8. La asociación del VPA
con CNZ o nitracepan ocurre en la práctica en ocasiones a pesar de estar
contraindicado por la posibilidad de desencadenar status de ausencias. El uso
de diacepan en estas crisis debe erradicarse pues hay múltiples casos de
desarrollo de episodios de status de crisis tónicas y hay que tener presente
que el número elevado de status tónico tiene importancia para el pronóstico.
Dravet indica que los períodos de empeoramiento del síndrome con episodios
de múltiples crisis corresponde a la evolución natural de la entidad y que no
es aconsejable en esas circunstancias hacer grandes cambios en el esquema
terapéutico previo. En pocos días pasa la tendencia y el paciente vuelve a su
situación previa habitual 12.
Se ha planteado el uso de corticoides y ACTH al igual que en el síndrome de
West. La intención es lograr el control rápido de las crisis pues aquellos
pacientes en quienes se logra suprimirlas después de iniciado el tratamiento
pueden tener una buena evolución mental y neurológica. Se logra una
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8
respuesta adecuada en 70 % de los pacientes a los que se puede controlar el
90 % de las crisis, sin embargo el efecto beneficioso es transitorio. En la
experiencia de Yamatogi el 21 % permanecieron libres de crisis por un
período de l a 14 años, 46% empeoró dentro de los primeros seis meses y en
34% lo hicieron en un tiempo mayor. La dieta cetogénica ha demostrado en
ciertas circunstancias excelente repuesta para el control de las crisis, al igual
que se ha planteado el uso de inmunoterapia.
El tratamiento quirúrgico se ha intentado en pacientes con crisis múltiples y
graves, refractarias al manejoo anticonvulsivo. Con la ayuda de tomografía
por emisión de positrones se puede establecer lesiones unilaterales focales
con hipometabolismo para resección cortical focal o unilaterales difusas con
hipometabolismo para plantear callosotomía 17.
Los estudios de Aicardi y Chevrie han demostrado desde hace casi 20 años
que el pronóstico es uniformemente malo, tanto para el control de crisis
cuanto para la ulterior demenciación progresiva. A los 5 años y medio el 90%
de sus pacientes presentaban ya retraso mental importante. Son factores
pronósticos malos en la evolución la predominancia de crisis tónicas, el inicio
con síndrome de West y los frecuentes status tónicos. Igualmente se
considera de mal pronóstico el inicio temprano de síntomas, el retraso en el
control de las crisis, graves enfermedades subyacentes. La mejor evolución
se encuentra en los casos idiopáticos, mayores de 4 años, ausencia de
enfermedad mental o déficit neurológico previo a la aparición de los síntomas
y el inmediato control de las crisis. Los casos criptogénicos que se inician
antes de los dos años tienen también mala evolución.
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9
Si bien las condiciones para diagnosticar este síndrome parecen claras y
sencillas de demostrar, la experiencia en diversos centros demuestra lo
contrario. En un seguimiento a largo plazo en103 pacientes con el síndrome,
se demostró un 37 % de error al sobrediagnosticarlo. Las principales
equivocaciones estuvieron dadas por el efecto deletéreo de los antiepilépticos
utilizados en dosis excesivas o en combinaciones nocivas. En ocasiones
persistieron durante años y desaparecieron cuando se cambió la medicina o
se suspendió el esquema múltiple 13.
Indudablemente la principal entidad que deberá ser identificada es el
síndrome de descrito por Doose en l970 en niños que cursan con crisis
generalizadas, que tienen un claro predominio de convulsiones mioclónicas-
atónicas , hay elevada historia familiar de epilepsia y tienen en el 50% de los
casos un curso benigno, sin demenciación ni trastornos neurológicos. 1-2 En
nuestra experiencia el rápido control de las crisis con VPA, la ausencia de
deterioro mental progresivo, la historia de convulsiones febriles, la historia
familiar de epilepsia y el EEG con ritmo de fondo normal nos han permitido
establecer la diferencia. Sin embargo las etapas iniciales de este síndrome
son difíciles de reconocer y no se puede saber la ulterior evolución de la
enfermedad hasta tiempo después.
Pág
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0
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2
CONVULSIONES FEBRILES
1. DEFINICIÓN
Son crisis convulsivas que ocurren en niños de entre 3 meses y cinco años de
edad, que se presentan en las primeras 12 horas de un cuadro febril sin
evidencia de infección del SNC. Las crisis convulsivas son de corta duración,
TCG y aisladas. Existe una historia familiar de convulsiones febriles y de
epilepsia y tienen buen pronóstico a largo plazo con remisión total de las
crisis después de los 6 a 7 años de edad. La posibilidad de desarrollar
epilepsia en el futuro es un poco mayor que en la población general. El
tratamiento antiepiléptico se utiliza en casos seleccionados. Deben
diferenciarse de las crisis febriles "complejas" que son de larga duración, muy
recurrentes, tienen una semiología focal y habitualmente se acompañan de
lesión neurológica y retraso mental.
Las convulsiones febriles constituyen una condición distinta a la epilepsia,
pero por sus características clínicas similares de presentación -ambas con
crisis convulsivas- y por la indudable relación genética con síndromes
epilépticos idiopáticos, está indicado realizar su estudio con el mismo enfoque
de las epilepsias y, de hecho, así lo ha considerado la Comisión de
Clasificación al incluirla en ésta bajo el acápite de "síndromes especiales" 1.
Su adecuada identificación permitirá además en el futuro seguir la historia
natural de esta entidad que puede evolucionar a epilepsia en el 4% de los
casos 2-3.
Las convulsiones febriles son relativamente frecuentes. Ocurren en 3 % de la
población infantil y estas cifras no han variado a través del tiempo ni de la
geografía diversa 6,7.
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3
Los niños con convulsiones febriles que previamente han sufrido convulsiones
sin fiebre se excluyen de este diagnóstico 4.
2. ETIOLOGÍA
Las convulsiones febriles acompañan a enfermedades infecciosas
extraneurológicas. Las principales son las afecciones virales de las vías
respiratorias altas y las bacterianas del tracto gastrointestinal, especialmente
la shigellosis.
Es indudable que existen factores genéticos en las convulsiones febriles. Diez
por ciento de los familiares padecen un cuadro similar o un síndrome
epiléptico idiopático. Las observaciones clínicas permiten postular una
trasmisión autosómica dominante aunque en algunas familias se encuentran
datos de factores poligénicos. Los estudios de Margarita Lennox en gemelos
monocigóticos han permitido establecer 80% de concordancia en
convulsiones febriles. En nuestra experiencia tenemos varias familias en las
que existen antecedentes de este cuadro junto a diversos síndromes
epilépticos idiopáticos.
3. FISIOPATOLOGÍA
El factor desencadenante más importante es la velocidad con que asciende la
temperatura corporal, de tal manera que en innumerables ocasiones la
familia se da cuenta que el niño está con fiebre cuando ya ha experimentado
la crisis convulsiva. Esta observación se corrobora por lo infrecuente que
resulta que se repita una nueva crisis en las horas o días siguientes, a pesar
de que la enfermedad febril persista incluso con temperaturas superiores a
39 y 40 grados C.
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4
4. CUADRO CLÍNICO
Ocurren en 2 a 5 % de todos los niños, por lo que se convierte en la entidad
convulsiva más frecuente en los niños menores de 5 años.
Estas crisis se presentan entre los 6 meses y cinco años de edad, sin
embargo no es infrecuente que aparezcan desde los tres meses y persistan
hasta los 8 y 9 años. Es conveniente realizar un seguimiento especial de los
casos que ocurren en estas edades extremas pues con mayor frecuencia
corresponden a epilepsias idiopáticas en las que la fiebre ha jugado
únicamente un papel disparador de las convulsiones. La recurrencia de las
crisis ocurre en 34 % de los casos según lo demostró Karin Nelson en un
estudio en 1.706 niños con convulsiones febriles seguidos hasta la edad de 7
años2, 5.
Diversas observaciones indican que mientras más tempranamente se inician
las crisis hay mayor posibilidad de recurrencia, incluso es posible que en este
grupo persistan mas allá de los cinco años de edad. Por lo menos el 9 % de
los niños tendrán más de tres crisis convulsivas5.
Las niñas tienden a presentar crisis más tempranamente que los niños por lo
que están más expuestas a los efectos deletéreos de las crisis prolongadas.
Los niños las inician más tardíamente pero en cambio, por razones de menor
velocidad en la maduración cerebral , están expuestos a tener las crisis hasta
edades más avanzadas. En las niñas disminuye la tendencia a partir de los
dos o tres años.
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5
La mayoría de los niños con convulsiones febriles tienen un cuadro que se
inicia entre uno y dos años de edad, con convulsiones cortas, generalizadas,
de 60 a 120 segundos de duración, con manifestaciones tónicas, tónico
clónicas o sólo clónicas. Raramente son atónicas. Es indispensable aclarar el
origen del cuadro febril y descartar enfermedades infecciosas del SNC.
Cuando no hay enfermedad neurológica previa, existe integridad mental y
hay ausencia de antecedentes familiares de epilepsia. Este cuadro -junto a
las características clínicas ya enunciadas- se lo denomina convulsión febril
simple.
Un pequeño grupo -15 a 20 % de casos- tiene un cuadro caracterizado por
convulsiones prolongadas -más de 15 minutos de duración- frecuentemente
unilaterales y además presentan una historia de déficit neurológico y retraso
mental previo. Se lo conoce como convulsión febril compleja y esta
diferenciación es fundamental para establecer el tratamiento y el pronóstico.
5. DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico de convulsiones asociadas a un proceso febril y sin
afectación del SNC sirve para hacer el diagnóstico de convulsiones febriles. La
Academia Americana de Pediatría establece un parámetro práctico para la
realización de punción lumbar. Luego de la primera convulsión febril de un
niño menor de 12 meses se debe hacer punción lumbar puesto que a estas
edades los síntomas y signos de meningitis pueden ser mínimos o estar
ausentes. Se debe considerar realizar punción lumbar en el grupo de 12 a 18
meses porque los síntomas y signos de meningitis pueden ser muy leves. En
los niños mayores de 18 meses hay que hacer punción sólo en aquellos casos
en que existan signos meníngeos o cuando la historia sugiera la presencia de
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6
una infección intracraneal.
El EEG tiene valor controvertido en el manejo de las convulsiones febriles.
Cuando se realiza inmediatamente después del evento convulsivo puede
aparecer actividad paroxística generalizada o focal y enlentecimiento de la
actividad de fondo, lo que persistirá por días y semanas. La Academia
Americana de Pediatría, basada en la evidencia publicada y en el consenso de
los expertos, recomienda no hacer EEG como parte de la evaluación de un
niño neurológicamente sano que se presenta con su primera crisis febril 8.
Igualmente, existe consenso en que no es necesario hacer estudios
hematológicos que incluyan electrolitos en el suero, calcio, fósforo, magnesio
o glucosa y tampoco se deben realizar en forma sistemática estudios de
imagen que incluyan Rx de cráneo, TAC y RMN de cerebro 9.
6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO
El tratamiento de esta entidad es muy controversial, sin embargo una
conducta racional es evitar anticonvulsivantes en forma crónica pues el 66%
de niños nunca tendrá una segunda crisis 5.
La administración intermitente de anticonvulsivantes es totalmente
inoportuna, pues usarlos luego de que se ha producido la convulsión no tiene
ningún fundamento, máxime si se recuerda que estos medicamentos
requieren muchos días para llegar a su concentración estable. Sin embargo,
el uso intermitente de diacepán intrarrectal en niños susceptibles con
antecedente de recurrencia frecuente de las crisis, puede establecerse al
inicio del cuadro febril antes de que aparezca una convulsión. Esta medida ha
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7
demostrado ser muy efectiva para prevenir las convulsiones.
En los casos en que el cuadro se inicia antes de un año de edad, en presencia
de múltiples recurrencias y teniendo presente que la susceptibilidad puede
avanzar más allá de los cinco o seis años, es razonable plantear el uso
permanente de un anticonvulsivante. Los medicamentos útiles en prevenir la
recurrencia de crisis son el fenobarbital -cuyo uso prolongado deberá evitarse
por los probados efectos deletéreos en el desarrollo de las funciones
cognoscitivas- y el Valproato de Sodio que tiene eficacia para control de estas
crisis 10 a más de estar probada su inocuidad en niños pequeños11.
Si se recuerda que apenas el 9 % de los niños desarrollarán más de tres
crisis convulsivas, el uso crónico de anticonvulsivantes deberá ser muy
restringido. Es indispensable establecer con claridad que el tratamiento de las
crisis febriles no impide la aparición de una epilepsia subsecuente.
Hay que insistir que la enfermedad que ocasiona la fiebre deberá ser
adecuadamente tratada, amén de implementar medidas que disminuyan la
temperatura, pero sin excederse en éstas pues con frecuencia los efectos de
un enfriamiento exagerado son más nocivos que la misma crisis. Hay que
habituarse al uso de algún antipirético efectivo y hacer baños con agua
ligeramente tibia.
Un manejo muy distinto ameritan los niños con convulsiones febriles
complejas, es decir prolongadas y unilaterales, las cuales deberán ser
rápidamente controladas con un esquema de tratamiento similar al que se
usa en el status epiléptico.
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8
El pronóstico de las convulsiones febriles tiene diversos enfoques. Pueden
ocasionar la muerte cuando la crisis es muy prolongada o cuando la causa
subyacente no ha sido manejada exitosamente o por yatrogenia. A largo
plazo, las crisis prolongadas unilaterales pueden afectar y lesionar las
estructuras sensibles del lóbulo temporal y desencadenar epilepsia en el
futuro. Estudios experimentales demuestran que una crisis convulsiva aislada
desencadenada por hipertermia en ratas recién nacidas es capaz de producir
trastornos morfológicos y neuroquímicos en el hipocampo que se hacen
aparentes años después con cambios conductuales y una susceptibilidad para
desarrollar epilepsia que es de 3 a 40 veces mayor que en la población
general 12.
Las crisis prolongadas también pueden dejar deterioro mental y diversos
déficits neurológicos como hemiplejía, afasia, trastornos sensoriales e incluso
cerebelosos, si se recuerda la extrema sensibilidad de las células de Purkinje
que en una convulsión prolongada se lesionan de manera irreversible.
La aparición de epilepsia subsecuente es probablemente el tema más
importante en el manejo de las convulsiones febriles. Livingston -uno de los
mayores investigadores de este cuadro junto con Wallace, M. Lennox,
Millichap y Karin Nelson- estableció que el 97 % de los sujetos con
convulsiones febriles que luego desarrollaron epilepsia, lo hicieron alrededor
de los 5 años de edad. La doctora Nelson encontró que de 1.706 niños con
convulsiones febriles seguidos hasta los 7 años de edad, el 4% presentó
epilepsia ulterior. Los factores para predecir epilepsia fueron: historia familiar
de epilepsia, retraso mental, déficit neurológico y crisis prolongadas
Pág
ina7
9
unilaterales 5.
En la experiencia de Livingston con pacientes con convulsiones febriles
complejas, la posibilidad de adquirir epilepsia en el futuro fue de 93%. Estas
cifras tan dispares permiten establecer la gran utilidad de clasificar a los
niños con crisis simples benignas (más de 80 % de casos) , y crisis complejas
de mala evolución.
Es importante también establecer el riesgo que podrían tener los familiares
de los niños que presentan convulsiones febriles. Este riesgo es mayor entre
los hermanos, hijos, sobrinos y sobrinas. Esta posibilidad es aún mayor si uno
de los padres o ambos tuvieron este cuadro, si el niño no tuvo previo al
desarrollo de estas convulsiones una enfermedad neurológica, o si ha tenido
crisis febriles recurrentes o crisis febriles complejas 13.
Por último, diversos criterios señalan que las crisis febriles simples son
eventos benignos con excelente pronóstico, una conclusión claramente
delineada en el consenso de los Institutos Nacionales de Salud 14.
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0
7. BIBLIOGRAFÍA
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American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1996; 97: 1-7.
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14. Consensus statement. Febrile seizures: long term managemente of children with fever-
associated seizures. Pediatrics 1980; 66: 1009-1012.
Pág
ina8
1
STATUS EPILÉPTICO
1. DEFINICIÓN
Es una de las más importantes emergencias médicas y probablemente la
más relevante urgencia neurológica clínica. Descrita en la literatura médica
desde 1824 por Calmeil y luego por Bourneville en l876, recién desde l962 se
estableció con claridad su definición en la conferencia de Marsella, en donde
la actividad de Henri Gastaut fue fundamental para el éxito de ésta. Sin
embargo, desde las lejanas épocas de la gloriosa Babilonia, a mediados del
primer milenio antes de Nuestra Era, ya se hacía referencia a esta angustiosa
experiencia neurológica. En los inicios del siglo XX Clark y Prout escribieron:
"Status epilepticus es el máximo desarrollo de la epilepsia en la cual un
paroxismo es seguido por el siguiente tan estrechamente, que el estado de
coma convulsivo alterna con el severo efecto postictal".
Se utiliza el término de Status epiléptico cuando una crisis tiene una
duración suficiente o se repite con intervalos breves de tiempo produciendo
un estado epiléptico fijo y persistente"1.
1.1. CLASIFICACIÓN
Durante cerca de un siglo las decripciones de Calmeil fueron las únicas
válidas para Status epileptico SE -es decir crisis TCG asociadas a
hipertermia, coma y casi siempre la muerte- sin embargo, desde comienzos
del siglo XX aparecieron varios reportes de SE que no correspondían a los
ya conocidos. Así, el estado mioclónico, el estado hemiepiléptico idiopático,
el estado epiléptico jacksonniano y el del lóbulo temporal fueron
sucesivamente descritos a lo largo de estos años.
Pág
ina8
2
Estas circunstancias obligaron a que en la conferencia de Marsella se trabaje
sobre una clasificación racional de SE y se concluyó que podían existir
teóricamente tantos tipos de SE cuantas formas de crisis epilépticas existan.
En 1970 se publicó esta clasificación como apéndice de la Clasificación clínica
y EEG de las crisis epilépticas3; en 1973 se incluyó en el diccionario de
Epilepsia de la OMS; en 1974 y 1975 fueron incorporados al Handbook of
Clinical Neurology y al de Electrofisiología y Neurofisiología Clínica, y
últimamente ha sido adoptada en el libro Status Epilepticus, editado por
Delgado Escueta y cols4.
En la tabla 1 se encuentra la clasificación de SE:
TABLA 1 CLASIFICACIÓN DEL STATUS EPILÉPTICO
CONVULSIVO GENERALIZADO
STATUS EPILÉPTICO Tónico-clónico, mioclónico, Tónico y clónico
GENERALIZADO
NO CONVULSIVO
Ausencias, atónico
SIMPLE
STATUS EPILÉPTICO Somatomotor, afásico
PARCIAL
COMPLEJO
Crisis parciales complejas
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3
1. STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO
Puede ser dividido en dos grupos principales:
Estado epiléptico generalizado convulsivo y no convulsivo.
1.1. STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO CONVULSIVO
Tónico Clónico Generalizado: Se observa con mayor frecuencia en
adultos, es generalizado desde el inicio y ocurre en pacientes que se
conoce son portadores de epilepsia idiopática generalizada,
básicamente con epilepsia mioclónica juvenil. Mucho más frecuente es
la posibilidad de que una crisis parcial se generalice a tónico clónica y
se comporte como SE. En la mitad de los casos, obedece a pacientes
con antecedentes conocidos de epilepsias parciales sintomáticas y en
el resto a individuos con potenciales lesiones orgánicas evolutivas que
debutan la epilepsia con SE, como ocurre en NCC significado de estas
siglas, tumor cerebral, infecciones del SNC y lesiones vasculares. Si no
se controlan, las crisis tienden a persistir 48 horas en promedio, con
una frecuencia de 5 a 6 ataques por hora. La mortalidad en los casos
no tratados es alta, al igual que las secuelas de lesión cerebral. En la
actualidad, con una guía de tratamiento muy estricta la mortalidad es
baja, 5 a 10 %.
Una mención especial debe hacerse de los casos de SE convulsivo TCG,
y es que cuando no son tratados o cuando son tratados
inadecuadamente, pueden evolucionar a un estado convulsivo muy
sutil, casi sin manifestaciones motoras, excepto parpadeos, leves
Pág
ina8
4
contracciones faciales o mandibulares, nistagmos rítmico, o incluso
con desaparición total de movimientos, pero con grave depresión de la
conciencia. Este deterioro, asociado a las descargas
electroencefalográficas generalizadas persistentes, serán las únicas
guías para sospechar esta situación clínica sutil, potencialmente muy
riesgosa.
Tónico: Es relativamente frecuente. La mitad de los casos en niños
corresponden a esta forma. Se observa en enfermos con el síndrome
de Lennox-Gastaut, tiene varios días de duración y el pronóstico no es
tan grave para la vida como el anterior, con una mortalidad menor al 3
%, sin embargo, los frecuentes SE tónicos son un factor predictivo
para deterioro mental y neurológico. En efecto, en estos enfermos el
número elevado de episodios de este tipo de SE lleva a grave deterioro
neurológico. En un caso descrito por Somerville se hizo patente el
deterioro intelectual en un niño con buen nivel intelectual previo, luego
de un episodio de SE tónico5. Esta forma de SE puede ser
desencadenado por el uso de diacepán y otras benzodiacepinas,
aunque se ha reportado el efecto beneficioso de clonacepam6-8.
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con estados
confusionales prolongados de varios días de duración. Es difícil
establecer el diagnóstico pues las crisis son de pocos segundos de
duración y ocurren cada tres a cinco minutos y con frecuencia pasan
desapercibidas para quien no está entrenado5. En el EEG hay
presencia de actividad rápida y en estas circunstancias es
indispensable el estudio con registro polisonográfico.
Pág
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5
Clónico: Se presenta preferentemente en infantes y niños pequeños.
El 90 % ocurre antes de los cinco años de edad. El 25 % corresponden
a lesiones cerebrales agudas, 25 % como parte de encefalopatías
crónicas y el 50% restante a niños sin antecedentes de epilepsias u
otras patologías cerebrales. La mitad de estos pacientes corresponden
a convulsiones febriles que duran más de treinta minutos y se
presentan como SE que en el futuro desarrollarán epilepsia en un alto
porcentaje de casos, 93 % según la casuística de Livingston, a más de
otras secuelas neurológicas.
Mioclónico: La presentación de este cuadro es muy raro en la epilepsia
generalizada primaria y puede ocurrir como parte de la epilepsia
mioclónica juvenil, en la que durante horas hay mioclonías masivas
repetidas con respeto de la conciencia y que corresponden a SE de
"petit mal impulsivo" descrito por Janz en l963. Su aparición es más
frecuente en la epilepsia generalizada sintomática, generalmente
combinado con ausencias o con atónicas. No debe incluirse en esta
clasificación a las mioclonías que ocurren como parte de síndromes no
epilépticos y que aparecen en encefalopatías agudas, subagudas o
crónicas, tales como metabólicas (hepática, renal, anóxica), virales
(panencefalitis esclerosante subaguda, Creutzfeldt Jakob), o
degenerativas progresivas hereditarias: Ramsay Hunt, Unverritch, etc,
y cuya evolución es grave y con frecuencia fatal.
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6
1.2. STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO NO CONVULSIVO
Ausencias: Actualmente hay consenso en diferenciar dos formas de SE
de ausencias: ausencias típicas que son de buen pronóstico y
acompañan a las ausencias de la niñez, picnolepsia o petit mal 9 y las
ausencias atípicas que se ven en los síndromes epilépticos
generalizados sintomáticos de mal pronóstico, como síndrome de
Lennox-Gastaut y síndrome de Doose. En estas entidades, la alta
frecuencia de episodios tiene relación con mayor deterioro mental. Es
conocida la posibilidad de desencadenar SE con el uso conjunto de
valproato de sodio y clonacepán.
Atónicas: Son muy raras y pueden ser un componente del status
mioclónico asatático está bien este término?? de Doose, frecuente en
esta entidad. Son muy sensibles al tratamiento con diacepán.
2. STATUS EPILÉPTICO PARCIAL
Se limitará el uso de este término a los casos de SE parcial simple sin
generalización tónico clónica secundaria y al SE parcial complejo.
2.1. STATUS EPILÉPTICO PARCIAL SIMPLE
Puede tener fenómenos motores y/o sensoriales y ocurre frecuentemente en
epilépticos conocidos -particularmente en aquellos con NCC- sin datos de
trastorno de la conciencia ni descargas vegetativas masivas. Una forma muy
especial constituye la epilepsia parcial continua de Kojewnikow que
representa una epilepsia rolándica en adultos y niños (diferente a la
Pág
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7
benigna) y está relacionada con lesiones variadas de la corteza motora 10 en
la que las crisis pueden persistir durante días, semanas o años. La mitad de
los pacientes con este tipo de SE corresponde a epilépticos conocidos,
mientras que en el resto debe ser buscada una causa orgánica
potencialmente grave.
Formas extraordinariamente raras constituyen el status de afasia con varias
horas de duración del evento, y ocasional defecto persistente del lenguaje, y
un cuadro caracterizado sólo por sensación de miedo de varias horas de
duración, coincidente con claras descargas focales temporales11.
2.2. STATUS EPILÉPTICO PARCIAL COMPLEJO
Fue descrito por primera vez por Gastaut en l956 y ha sido reportado con
frecuencia cada vez mayor, superando en la actualidad con creces los
clásicos cincuenta casos estudiados hasta la descripción detallada hecha por
Treiman y Delgado Escueta en 11 pacientes, en circuito cerrado de TV y
registro EEG simultáneo, por varias horas en cada paciente12.
Se describe una fase de detención de la actividad, ausencia de respuesta al
estímulo, arresto del lenguaje y luego automatismos. Este episodio está
seguido por un estado confusional en que la capacidad de respuesta es
parcial y hay amnesia. El lenguaje es precario e incoherente y hay
movimientos automáticos con cierto propósito. Este episodio culmina con la
aparición de una nueva ronda de acontecimientos como los descritos al inicio
del status y así pueden pasar por horas y días13,14. Coincide con descargas
anormales en ambos lóbulos temporales y el patrón EEG siempre consiste en
ondas rápidas y agudas en la porción lateral temporo-occipital que alterna
Pág
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8
con actividad lenta13,15. Es difícil diferenciarlo del SE de ausencias y la
necesidad de hacerlo es fundamental porque esta condición requiere urgente
tratamiento para evitar graves efectos deletéreos en las áreas temporales
con secuelas en las funciones mnésicas12,15.
2. ETIOLOGÍA
La causa más común de SE TCG es la enfermedad epiléptica crónica. El
status se desencadena por suspensión brusca de anticonvulsivos. Las crisis
de inicio parcial que luego se generalizan y tienen larga duración pueden
ocurrir en pacientes con lesiones focales. Una causa importante en nuestro
medio es la cisticercosis. Una etiología que demanda mucha acuciosidad en
el manejo es el TCE con hematoma epidural o subdural agudo, en donde el
manejo terapéutico es la cirugía inmediata. El tumor cerebral se ha
encontrado en 25 a 54% de las series del mundo industrializado, pero en
nuestro medio es mucho menor su frecuencia. Otras causas pueden ser la
suspensión de alcohol, meningitis, infarto y hemorragia cerebral, encefalitis,
trauma craneal, anoxia cerebral y exposición a tóxicos. El uso de drogas
ilícitas y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana han
experimentado en los últimos 20 años un aumento en la frecuencia23,24.
En 15 % de casos no se encuentra causa explicable. Un porcentaje pequeño
de pacientes puede tener un evento de status aislado, sin ningún
antecedente de epilepsia y con estudios de EEG y Tomografía computada de
cráneo normales.
En todos los casos debe hacerse un manejo racional que conduzca
rápidamemente a establecer la etiología, pues en más de una ocasión se han
reportado episodios que ocurren en epilépticos conocidos que presentan un
Pág
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9
status por una causa orgánica grave -ajena a la epilepsia- y que al ser
soslayada tuvieron una evolución fatal.
El SE de inicio parcial simple no siempre es sinónimo de patología cerebral
focal, pues múltiples casos pueden ocurrir en individuos con lesión cerebral
difusa: sobredosis de drogas, alteraciones metabólicas, etc. Raras veces se
presenta SE parcial en la epilepsia parcial benigna de Rolando y su
tratamiento es con corticoides25.
El SE de inicio en la edad adulta es con mucha frecuencia sintomático.
Celesia encontró en el 82 % una causa orgánica: enfermedad cerebro
vascular en 35%, TCE en 23 %, neoplasia en 18 % y esclerosis múltiple en 6
% 26, pero en nuestro medio una causa mucho más común es NCC. En la
tabla 2 se encuentran diversas series que muestran una etiología muy
variada. (Tomado de Hauser) 27
TABLA 2 ETIOLOGIA DEL STATUS EPILEPTICUS 27
Celesia Rowan Janz Hauser Aicardi Oxbury Barry Maytal
Causa % % % % % % % %
Idiopático 38 26 34 32 25 37 24 24
TCE 12 26 24 17 1 8 12 -
Neoplasia 5 - 25 3 0 22 4 1
Enfermedad
vascular 15 5 4 13 0 15 28 -
Infec SNC 5 10 3 14 12 11 7 8
Pág
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0
Fiebre - 5 - 5 28 0 3 24
Congénito - 17 3 - 8 5 3 -
Parál cereb - - - - - - - 23
3. FISIOPATOLOGÍA
El SE TCG es una emergencia neurológica y los estudios clínicos y
experimentales indican que éste debe ser detenido tan pronto como sea
posible, puesto que los eventos moleculares que llevan a la muerte celular
selectiva aparecen durante los primeros minutos de la convulsión. La
mortalidad por este padecimiento -superior al 50 % en los años previos a
l960- actualmente es de 3 % si la crisis dura una hora y se eleva hasta 32
% si persiste más de una hora. Los estudios han demostrado que el SE no
debe superar los 30 minutos. El promedio de duración en pacientes que no
desarrollaron secuelas neurológicas fue de 90 minutos, mientras que en los
pacientes que las presentaron fue de 10 horas. Los individuos que fallecieron
tuvieron una duración promedio de 13 horas y más.
En niños la susceptibilidad a morbi-mortalidad es mayor y así lo demuestra
el estudio de Aicardi en 232 pacientes en los que el l0 % falleció y el 67 %
adicional presentó secuelas neurológicas graves (epilepsia con retardo
mental y déficit neurológico focal). La incidencia de secuelas fue
inversamente proporcional a la edad al momento del evento. Así el 77% en
menores de seis meses, 58 % de seis meses a tres años y 46 % en
mayores de tres años. Falta la referencia.
Pág
ina9
1
En neonatos la experiencia de Lombroso demuestra que por lo menos el 50
% tiene una evolución fatal, estrechamente relacionado con la etiología16.
Si los estudios clínicos son convincentes respecto a la gravedad del SE, los
estudios experimentales corroboran plenamente estos datos. Meldrum 17,18
ha demostrado desde hace varias décadas que se produce daño celular
permanente en el hipocampo, amígdalas, cerebelo, tálamo y capa cortical
media después de 60 minutos de crisis continuas, aún en animales con
ventilación artificial y en quienes las alteraciones metabólicas han sido
corregidas.
Puesto que las neuronas vulnerables pueden sucumbir en el SE, aún con
oxigenación cerebral adecuada y suficiente aporte de glucosa y energía, la
muerte cerebral se cree que resulta por excesivo aumento en las demandas
metabólicas, por el exagerado "disparar" de las neuronas que resulta en
liberación de grandes cantidades de glutamato en las terminaciones
presinápticas, lo que hace que los receptores postsinápticos de NMDA
significado de esta sigla abran los canales de cationes del calcio. El ingreso
masivo de calcio al interior de la célula desencadena una miríada de
trastornos bioquímicos tóxicos para ésta, que la lesionan o que producen su
muerte. En efecto, las enzimas activadas por el calcio, tales como proteasas
y fosfolipasas, rompen la membrana celular fosfolipídica y ocasionan su
destrucción. El calcio afecta la función de la calmodulina kinasa II y genera
radicales libres que juegan un rol importante en los mecanismos de lesión
neuronal19.
Pág
ina9
2
El subreceptor del glutamato, ACPD, llamado también receptor
metabotrópico, estimula el Inositol Trifosfato, que juega un rol de segundo
mensajero, y a través de éste se libera calcio del almacenamiento del
retículo endoplásmico hacia el citosol, paso fundamental para que éste, a su
turno, active a las moléculas que almacenan el neurotransmisor excitatorio.
Hay que señalar que el calcio ingresa a la célula presináptica por el estímulo
del potencial de acción que viaja por el axón, y cuando llega al botón
presináptico abre los canales de compuerta del calcio20-22.
También se ha demostrado la alteración que sufre la membrana celular con
la masiva elevación de ácido araquidónico y del diacil glicerol que son
mediadores de la activación de la proteina kinasa C.
El óxido nítrico tiene estrecha relación con la activación del neurotransmisor
excitador, el glutamato, que participa en la producción del cGMP, nucleótido
que estimula la actividad de la proteína quinasa lo que incide en la duración
del SE19.
Otros efectos metabólicos -en este caso sistémicos- aparecen después de 60
minutos de duración de las convulsiones. Hay cambios en el flujo sanguíneo
cerebral, tal vez mediados por el óxido nítrico que podría tener un efecto
vasodilatador a nivel cerebral. La hipoxia es secundaria a la contracción
sostenida del diafragma y al aumento sustancial en la demanda de oxígeno
por parte del cerebro, corazón y músculos. Es el factor más importante en la
morbilidad y mortalidad del SE por lo que su corrección es indispensable
hacerla inmediatamente.
Pág
ina9
3
La suma de hipoxia con la severa contracción muscular se traduce en la
liberación de grandes cantidades de ácido láctico y la consiguiente acidosis
metabólica que en ocasiones puede bajar el pH a cifras menores a 6.5, lo
que genera a su vez hipotensión y ulteriormente estado de shock. Las cifras
bajas de tensión arterial disminuyen el flujo sanguíneo cerebral, con lo que
se suma isquemia al daño tisular.
En las etapas iniciales de las convulsiones hay hiperglicemia en respuesta a
la liberación de grandes cantidades de catecolaminas, las que elevan el AMPc
hepático y dan inicio a una violenta glucogenolisis para afrontar el insulto
metabólico. Sin embargo, paralelamente existe hiperinsulinemia que
consume las reservas de glucógeno hepático, por lo que cuando coexisten
enfermedades crónicas con desnutrición o alcoholismo, o en los casos de los
recién nacidos en que las reservas son mínimas, sobreviene una
hipoglicemia profunda que agrava la lesión neuronal, ávida del recurso
energético para hacer frente a la crítica situación.
La narcosis por CO2, la hipercalemia, las arritmias cardíacas, el edema
pulmonar y la necrosis tubular aguda resultante de la mioglobinuria, son
eventos adicionales que ensombrecen el pronóstico.
4. CUADRO CLÍNICO
Estamos ante un SE cuando la crisis dura más de 30 minutos, aún cuando la
conciencia no esté afectada. En la actualidad -conocidas las graves
implicaciones que tienen las descargas convulsivas sobre las neuronas- debe
considerarse este diagnóstico cuando un paciente presenta una crisis con
una duración mayor a la acostumbrada. La gran mayoría de las crisis
epilépticas tónico- clónicas generalizadas tienen una duración de 2 a 3
Pág
ina9
4
minutos. Si una crisis persiste más de 5 minutos, el paciente debe ser
tratado como si hubiese iniciado el SE 2. En cuanto a la frecuencia, si un
paciente tiene más de 3 crisis en una hora también debe ser tratado
enérgicamente, como si fuera SE.
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SE de crisis TCG no es difícil. Sin embargo, en ciertas
circunstancias es complicado establecer si múltiples crisis separadas por
intervalos lúcidos de varios minutos u horas de duración (crisis subintrantes)
van a evolucionar o no a un cuadro de SE. Consideramos que estos
pacientes deben recibir un tratamiento enérgico como si se tratara de SE.
En la actualidad, la mayoría de los neurólogos empiezan a tratar con
medicación anticonvulsiva intravenosa a todos los pacientes que presentan
una crisis durante más de 5 minutos. Dos observaciones actuales inducen a
actuar así: por un lado, se ha demostrado en animales que los daños
histopatológicos se inician a partir de los 15-30 minutos de convulsión y, por
otro lado, es casi una norma que una crisis aislada no persiste más de 2
minutos28.
Un estudio de Tomografía computada de cráneo y eventualmente punción
lumbar PL con análisis del líquido cefalorraquídeo pueden dar excelentes
pistas para el diagnóstico etiológico. La PL deberá hacerse siempre que se
descarten condiciones graves de aumento de la presión intracraneal por
masa en la región infratentorial, o masa hemisférica de rápido crecimiento
como hematoma o absceso cerebral, circunstancias que pueden ser
perfectamente evaluadas con TAC cerebral.
Pág
ina9
5
El diagnóstico de SE mioclónico y clónico no reviste dificultades, pero el SE
tónico generalmente es difícil detectarlo, al igual que los casos no
convulsivos como ausencias y parciales complejos. Tanto los episodios
tónicos como los de parciales complejas son graves por el deterioro
neurológico que producen. Las descargas temporales persistentes por varias
horas pueden llevar a lesiones permanentes de los lóbulos temporales con
alteraciones de la memoria e incluso cuadros similares al síndrome de
Kluver-Bucy, mientras que el status de ausencias no conlleva al parecer
peligro de daño neuronal.
6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO
El manejo de SE constituye una emergencia médica debido a los efectos
deletéreos que ocurren a nivel del SNC y de otros órganos, como se reseñó
anteriormente. Por lo tanto, es imperativo suspender totalmente las crisis
epilépticas con un enfoque agresivo y racional que impida perder un solo
minuto de tiempo y que asegure el no omitir pasos fundamentales en su
manejo. Es indudable que el esfuerzo terapéutico debe ir paralelo al de
establecer el diagnóstico etiológico del SE, que si bien en casi de la mitad de
los casos ocurre en epilépticos conocidos, en un grupo importante de
pacientes puede ser secundario a graves lesiones neurológicas que requieran
una terapia distinta, como por ejemplo los hematomas intracraneales o los
abscesos cerebrales.
Se han propuesto diversos protocolos que pretenden uniformar la acción y
obtener la mayor efectividad posible. En la tabla 3 se encuentra una
combinación de las propuestas más razonables 29-31.
Pág
ina9
6
TABLA 3 PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE
STATUS EPILÉPTICUS
0-5 minutos Asegurar la función cardiorespiratoria, obtener la historia y realizar
examen general y neurológico.
Tomar muestras de sangre para glucosa, urea, electrolitos y alteraciones
metabólicas o tóxicas.
Dar oxígeno si es necesario. En caso de disponerse, realizar niveles
séricos de antiepilépticos y convocar al técnico en EEG para hacer lo
más pronto posible este examen y verificar el diagnóstico.
6-9 minutos Iniciar solución salina (las soluciones dextrosadas pueden precipitar la
Fenitoina). Si se sospecha hipoglicemia, confirmar con una prueba
rápida en una gota de sangre en el dedo y administrar tiamina 100
mg IV, seguidos por 50 cc de glucosa al 50%.
10-30 minutos Si hay disponibilidad, administrar loracepán, 0.1 mg/kg, 2 mg/min. En
caso contrario, iniciar diacepán IV 10-20 mg y luego DFH siglas? IV 20
mg/kg de peso. Administrar 50 mg/min, en 20 a 40 min, disuelto en
solución salina, monitorizar tensión arterial y ECG. Si se usa fosfenitoína,
administrar IV 150 mg/min la dosis equivalente.
Si el SE persiste, utilizar Fenitoína en dosis de 5 mg/kg y dar otros 5
mg/kg, hasta completar 30 mg/kg.
31 a 60 minutos Si las crisis persisten administrar fenobarbital IV 20 mg/kg de peso a una
velocidad de 100 mg/min.
> de 60 minutos Si estamos frente a SE refractario manejar al paciente en UCI, intubar e
iniciar midazolam IV 0.2 mg/kg y luego 0.75 a 10 ug/kg/min, o
propofol IV 1 a 2 mg/kg, seguido por 2 a 10 mg/kg/h
6.1. TERAPÉUTICA
Si hay sospecha de hipoglicemia deberá confirmarse con un rápido examen
hecho en la cabecera del enfermo. Cuando está presente se administrará a
los adultos una dosis de 50 ml de glucosa al 50 % y a los niños 2 ml/Kg de
glucosa al 25 %. No es razonable utilizar esta práctica rutinariamente porque
el estado hiperglicémico agrava el daño neuronal causado por la crisis
Pág
ina9
7
epiléptica. En casos de sospecha de deficiencias vitamínicas, especialmente
de la tiamina o B1, se administrará 100 mg IV, incluso antes de dar glucosa,
pues si se administra ésta primero, existe el grave riesgo de desencadenar la
encefalopatía de Wernicke.
La utilización de antiepilépticos debe ser rápida y en suficiente cantidad para
obtener una inmediata supresión de la actividad epiléptica clínica y
electroencefalográfica. Los postulados de Leppick planteados en 1990 acerca
de las propiedades que las drogas antiestatus deben tener, mantienen su
validez hasta nuestros días, cuando Lowenstein y Treiman claman por un
medicamento que reúna por lo menos estas características 30-32:
Que sea posible la administración intravenosa rápida, sin reacciones
indeseables.
Ingreso inmediato del medicamento al cerebro.
Rápido efecto antiepiléptico.
Efecto anticonvulsivo prolongado.
Eliminación adecuada del organismo.
No debe tener efectos sedantes, ni efectos serios en la función
cardiorrespiratoria.
El medicamento debe eliminar efectivamente, tanto las
manifestaciones somáticas como las descargas neuronales,
Por último, debe revertir los cambios bioquímicos.
6.2. FÁRMACOS ACTUALMENTE EN USO
Fenitoina y fosfenitoina: Es en la actualidad el principal
medicamento para el manejo de SE por su gran efectividad en
controlar las convulsiones, por la ausencia de depresión respiratoria y
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alteración del nivel de conciencia y por su vida media larga. Se usa en
dosis de 18 a 20 mg/kg lo que produce una concentración de 26 ug/ml
en 20 minutos, nivel que asegurará su efectividad en el control de las
crisis. La administración deberá hacerse disolviendo 5 mg del fármaco
en 1 ml de solución salina para infusión continua. Hay que evitar la
administración en bolo pues la preparación contiene propilenglicol que
es cardiotóxico. La fenitoina es relativamente ineficaz en controlar los
episodios de SE parcial secundario a una lesión aguda del sistema
nervioso central, por lo que frente a este hecho deberá sospecharse
insulto cerebral agudo.
La fosfenitoina es una prodroga hidrosoluble que se convierte en
fenitoina por la acción de fosfatasa alcalina y que puede
administrarse por vía IM.
Benzodiacepinas: El primer fármaco que se utilizó desde hace 40
años es el diacepán, que resultó muy beneficioso por su rápido ingreso
y distribución cerebral, lo que asegura un control del SE casi
inmediato. Sin embargo, su corta acción terapéutica -no mayor de 30
minutos- y su capacidad de producir depresión respiratoria y deterioro
de la conciencia obligan a que se lo use con mucha cautela. En la
actualidad su indicación primordial es en aquellos pacientes conocidos
como epilépticos y que desarrollan un episodio de SE secundario a
suspensión de anticonvulsivos o por ingestión de alcohol. Su
administración siempre deberá estar seguida por fenitoina.
Una benzodiacepina actualmente más utilizada es el loracepán IV que
tiene un tiempo de acción mayor que el diacepán aunque su
efectividad es igual, lo que también ocurre con clonacepán IV. Ambos
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preparados parenterales no están disponibles en nuestro medio. Se
administra 0.l mg/kg de peso corporal, en una infusión de 2 mg/min,
33-34 entre 4 - 8 mg.
Fenobarbital: Puede ser administrado más rápido que la fenitoina y
tiene una vida media más larga que los otros anticonvulsivos, además
de que es efectivo tanto para los SE parciales como para los
generalizados. Su clara desvantaja se refiere a la depresión
respiratoria y al deterioro en el nivel de conciencia, los que son más
manifiestos en aquellos pacientes que han recibido previamente
diacepán. La dosis que se administra es de 10 mg/kg de peso corporal
y en caso necesario se pueden añadir 10 mg/kg adicionales. Por los
riesgos inherentes a la función respiratoria y circulatoria hay que estar
preparados para manejo inmediato de soporte.
Existen circunstancias en las que el SE es rebelde al tratamiento con todas
las drogas mencionadas. En ese caso se deberá proceder al coma anestésico
en la UCI, con la participación de un experimentado neurólogo e intensivista.
Midazolam: Se inicia la administración IV de 0.2 mg/kg en bolo,
seguido por 0.75 a 10 ug/kg/min. Es un derivado
imidazobenzodiacepínico poco hidrosoluble de acción inmediata y
efecto muy corto y casi sin hipotensión. Después de 24 horas de
infusión y si el EEG muestra ausencia de ondas paroxísticas anormales,
se inicia la suspensión gradualmente. Si las crisis epilépticas o las
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descargas EEG reaparecen, se reinicia las dosis de mantenimiento
anestésico. Como otros benzodiacepínicos puede presentarse
taquifilaxia, por que habrá que hacer los ajustes pertinentes.
Propofol: Es un anestésico IV que se metaboliza rápido y es muy
liposoluble. Después de la administración IV de 2 mg/kg de peso se
produce la inmediata inconsciencia o supresión de las crisis, y se
mantiene 2 a 10 mg/kg/hora. Al igual que el midazolam, se puede
intentar retirar el medicamento después de 24 horas.
Pentobarbital: En caso de recurrir a tiopental o pentobarbital, las
crisis casi siempre serán eliminadas, pero hay que estar muy atentos a
los efectos hipotensores e incluso a la toxicidad cardíaca que a veces
dificulta retirar al paciente del ventilador mecánico. Un protocolo de
manejo de pentobarbital se encuentra en la tabla 4 32.
TABLA 4 PROTOCOLO DE COMA BARBITURICO: PENTOBARBITAL
PREPARACION Intubación y ventilación
Monitorización EEG
INICIO Bolo de 5 mg/kg IV
25 a 50 mg cada 2 a 5 minutos hasta
obtener supresión EEG.
MANTENIMIENTO 5 mg/kg por hora
CONCENTRACION DE 25 a 50 mg/ml.
PENTOBARBITAL
DURACION Días a semanas
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