8/11/2019 Modelo queja centros de Salud .doc

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Asociacin de Transexuales de Andaluca Sylvia Rivera

C/Imagen n 6, 4 lan!a" 4#$$% Sevilla

Tl&" '(4))*+)*" asociaciona!andalucia"org

DATOS USUARIO/A

D./D...con DNI..y nmero de afiliacin a laS.S...,y con domicilio en..Calle siendo el mismo a efecos de noificacin le!al

DATOS C"NTRONom#re del Cenro Saniario...Ci$dad..

Nom#re del Docor/Docora

D"SCRI%CI&N D" 'OS ("C(OS ) *"C(A D" 'OS +IS+OS

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