SÍNDROMES IMPORTANTES

Las manifestaciones clínicas de las glomerulopatías se van a caracterizar principalmente por presentar dos síndromes renales característicos: el síndrome nefrótico y síndrome nefrítico.

SÍNDROME NEFRÓTICO

Este síndrome es una de las formas clínicas de presentación más frecuentes de las glomerulopatías, tanto primarias como secundarias, y se debe a un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas plasmáticas.

Epidemiologia y etiología El 70% de pacientes con Síndrome Nefrótico no tiene causa (Glomerulonefritis

primaria), Como protocolo se debe descartar primero causas infecciosas, luego causas inmunológicas.

El 30% es de causa secundaria.

En el siguiente cuadro podremos ver las principales glomerulopatías que cursan con este síndrome.

Glomerulopatías Primarias que cursan con síndrome nefróticoGlomerulopatías membranosaEsclerosis glomerular focal y segmentarioCambios mínimosGlomerulonefritis membranoproliferativaOtras

Y en este otro cuadro se observan las causas más frecuentes de síndrome nefrótico

Causas más frecuentes de síndrome nefrótico secundarioDiabetesLupus eritematoso sistémico (LES)AmiloidosisInfección por VIHLinfomasCarcinomasFármacosInfecciones

FisiopatologíaEl evento primario en el síndrome nefrótico es la proteinuria, secundario a lo cual se produce la hipoalbuminemia. La causa de la pérdida exagerada de proteínas por el riñón no está completamente clara, pero se debe a alteraciones en la permeabilidad

glomerular. En la ECM se postula una patogenia inmune; en otras entidades, como los SN de origen hereditario, se debe a alteraciones de proteínas estructurales del podocito, como la nefrina y la podocina.

El hígado aumenta la síntesis de albúmina para intentar compensar esta situación, elevándose también la producción de lipoproteínas, especialmente LDL y VLDL.

La patogenia del edema es aún motivo de controversia. Por una parte, existe una caída de la presión osmótica plasmática secundaria a la hipoalbuminemia, con el consiguiente escape de agua hacia el extravascular e hipovolemia (Teoría del “Underfill”); como consecuencia se produce un aumento en la reabsorción distal de agua y sodio, que tiende hacia la normalización de la volemia. 

Por otra parte, existen estudios que plantean un trastorno primario en la reabsorción de sodio en el túbulo distal, presente incluso antes de la caída de la albuminemia plasmática (Teoría del “Overfill”). Según el predominio de uno u otro mecanismo la volemia del paciente con SN puede estar disminuida, normal o aumentada; la determinación del estado de la volemia es clave para el manejo agudo de estos pacientes.

Cuadro clínicoSu triada característica es:

Proteinuria >3.5g/24 horas Hipoalbuminemia (albúmina <3g/dl) Edema

Exámenes auxiliares Proteinuria >3.5g/24 horas a predominio de albúmina. Orina: Cilindros grasos, cuerpos ovales grasos. Hipoproteinemia (<6g/dl), hipoalbuminemia (<3g/dl) Hiperlipidemia. Eritrosedimentación acelerada (VSG). Incremento del fibrinógeno plasmático.

SÍNDROME NEFRÍTICO

Es el conjunto de síntomas y signos como consecuencia de un proceso de inflamación glomerular. Es decir, que cuando se produce una inflamación del glomérulo, que puede deberse a múltiples causas, se desencadenan una serie de acontecimientos cuya resultante final es el síndrome nefrítico.

Epidemiologia y etiología Glomerulonefritis posinfecciosa (postestreptococica u otras bacterias y virus) Glomerulonefritis por IgA (Sindrome de Berger, purpura de Henoch-Schönlein)

Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis extracapilar/con seminlunas (de rápida progresión) Lupus eritematoso sistémico (LES)

FisiopatologíaDistintos mecanismos de inflamación glomerular (inmunológicos, tóxicos, infecciosos) responsables de la hematuria llevan a una disminución del volumen del filtrado glomerular, pero con conversación de la reabsorción tubular distal del agua y sal y otros mecanismo no totalmente aclarados producen expansión del liquido extracelular y el consecuente edema.

Por otro lado, la disminución del filtrado glomerular y la retención de agua y sal producen hipervolemia, que expresa a través de hipertensión arterial. La hipertensión arterial dependiente del volumen produce aumento del trabajo cardiaco, lo que puede llevar a su claudicación. Asimismo, la HTA con el aumento de la resistencia periférica asociado pueden producen encefalopatía hipertensiva

En el flujograma a la derecha podemos ver los principales eventos que forman parte de la fisiopatología del síndrome nefrítico.

Cuadro clínico Edema asociado con proteinuria (de rango no nefrótico) Hematuria: macroscópica o microscópica, dismórfica o normomorfica, con

cilindros hemáticos o sin ellos Hipertensión arterial Moderada reducción de la función renal con oliguria

Se observa en glomerulopatias con mecanismo inflamatorio predominante. El síndrome nefrítico puede presentarse completo, con todos los componentes de la definición, o bien sin algunos d ellos. En ocasiones se asocia con un síndrome de insuficiencia renal aguda (desarrollada en días) o de rápida progresión (en semanas), que en conjunto se llama glomerulonefritis rápidamente progresiva. Del mismo modo que el síndrome nefrótico, el SNA puede deberse a glomerulopatías primarias o sistémicas.

Exámenes auxiliaresLos siguientes son los hallazgos típicos:

C3 y CH50 (componente hemolítico de complemento) disminuido, con C4 normal o mínimamente disminuido. Vuelve a valores normales entre 6-8 semanas. Persistencia de valores bajos por plazo mayor a 8 semanas, debe hacer plantear dx. diferencial con nefritis lúpica o glomerulonefritis mesangiocapilar (hipocomplementémica)

Creatinina, normal o levemente aumentada (1 – 2 mg/dL). Presencia de crioglobulinas mixtas. Hipergammaglobulinemia transitoria.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

Este trastorno relativamente benigno es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños, pero es menos frecuente en los adultos. Se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos, que tienen un aspecto prácticamente normal en el microscopio óptico. La incidencia máxima se sitúa entre los 2 y los 6 años de edad. La enfermedad a veces se presenta después de una infección respiratoria o de una vacunación profiláctica. Su característica más llamativa es su respuesta normalmente espectacular al tratamiento con corticoesteroides.

Fisiopatología La patogenia de la proteinuria en la enfermedad de cambios mínimos sigue sin estar del todo aclarada. Sobre la base de algunos estudios experimentales, se ha atribuido la proteinuria a un factor derivado del linfocito T que produce daño en el podocito y desprendimiento de sus pedicelios. Sin embargo, no se ha establecido la naturaleza de tal factor hipotético ni una función causal de los linfocitos T en la enfermedad humana, y no hay un buen modelo experimental de la enfermedad de cambios mínimos.

MorfologíaLos glomérulos son normales en el microscopio óptico. Con el microscopio electrónico, la MBG parece normal y no se aprecian depósitos de material electrodenso. La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran un borramiento uniforme y difuso de los podocitos , que son reemplazados por un ribete de citoplasma que, a menudo, muestra vacuolización, infl amación e hiperplasia de las vellosidades. Este cambio, que a menudo se denomina incorrectamente «fusión» de los podocitos, en realidad representa la simplifi cación de la estructura de la célula epitelial con aplanamiento, retracción y tumefacción de los podocitos.

El borramiento de las prolongaciones también se presenta en otros estados proteinúricos (p. ej., en la glomerulopatía membranosa o la nefropatía diabética) y el diagnóstico de la enfermedad de cambios mínimos se puede establecer únicamente cuando el borramiento se asocia a glomérulos normales en el microscopio óptico.

Los cambios del epitelio visceral son completamente reversibles después del tratamiento con corticoesteroides y se asocian a una desaparición de la proteinuria. Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos

enfermos (de donde deriva el nombre histórico de nefrosis lipoidea para esta enfermedad). En la inmunofl uorescencia no se aprecian depósitos de Ig o complemento.

Manifestaciones clínicasEvolución clínica. La enfermedad se manifiesta por una evolución insidiosa del síndrome nefrótico en un niño por lo demás sano. No hay hipertensión, y la función renal está conservada en la mayoría de los individuos. La pérdida de proteínas habitualmente está limitada a las proteínas séricas más pequeñas, principalmente la albúmina (proteinuria selectiva).

El pronóstico en niños que tienen esta afección es bueno. Más del 90% de los casos responde a un curso breve de corticoterapia; sin embargo, la proteinuria recidiva en más de dos terceras partes de los que responden inicialmente, algunos de los cuales se hacen dependientes de los corticoides. Menos del 5% desarrollan insuficiencia renal crónica después de 25 años, y es probable que la mayoría de las personas de este subgrupo tenga un síndrome nefrótico producido por glomerulosclerosis focal y segmentaria no detectada por biopsia.

Dada su respuesta a la terapia en niños, la enfermedad de cambios mínimos debe diferenciarse de otras causas de síndromenefrótico en los que no responden. Los adultos con enfermedad de cambios mínimos responden, asimismo, a terapia esteroidea, pero la respuesta es más lenta y las recidivas, más habituales.

Las características ultraestructurales de la enfermedad de cambios mínimos consisten en borramiento de podocitos (fl echas) y ausencia de depósitos. LC, luz capilar; M, mesangio; P, cuerpo celular del podocito.