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MEMORIA CIENTIFICA

C o n s o r c i o H o s p i t a l a r i o P r o v i n c i a l d e C a s t e l l ó n . F u n d a c i ó n H o s p i t a l P r o v i n c i a l d e C a s t e l l ó .

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Dr. Eliú Raphael Torres Maldonado.

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ADIESTRAMIENTO EN PATOLOGIA DUAL GRAVE

MEMORIA CIENTIFICA

Dr. Eliu Raphael Torres Maldonado.

España, Castellón de la Plana

Mayo-Julio 2012.

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“La confianza ha de darnos la paz… No basta la buena fe, es preciso mostrarla,

porque los hombres siempre ven y pocas veces piensan”...

SIMÓN BOLIVAR

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INDICE DE CONTENIDO

CAPÍTULO I

1.1.- Introducción...……………………….………………..…………………………………….…….4

CAPÍTULO II

Cuerpo de la Memoria

2.1.- Basamentos Conceptuales sobre Patología Dual……………………………….……………5

2.2.- Antecedentes: Breve reseña Histórica…..……………………....……………...…..…..…….5

2.3.- Epidemiología……………………………………………………………………………….……..6

2.4.- Programa Jofré….………………………………………………………………..………………8

2.4.1- Objetivos…..………………………………………………………....……………………………8

2.4.2.- Características generales del Programa……………….…………………………………..…10

2.5.- Programa de Patología Dual Grave (PPDG)…………….……………………………...……10

2.6.- Clasificación de Patología Dual.………….…………………………………………...……….11

2.7.- Subprogramas de Patología Dual Grave…...………………………………………………...12

CAPÍTULO III

Reporte de actividades en las distintas Rotaciones del Adiestramiento

3.1.- (UDH-PPDG) Hospital Provincial de Castellón……..……………………………….………….16

3.1.1.- Unidad de Toxicomanía y conductas adictivas (UCA) Hospital Clínico de Valencia….....18

3.1.2.- Unidad de conductas adictivas (UCA) Hospital Provincial de Castellón…………………...18

3.1.3.- Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil en el Hospital Provincial de Castellón…………....19

Descripción de un Caso Clínico……………...………………………………..................................20

Proyecto de Investigación……………………………………………………………………………….25

Referencias……….…………...…………..…...……………...………………………...……................42

Anexos……………..……………….…………...……………...…………………………...……………...46

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INTRODUCCIÓN

Desde hace años, se ha venido observando un aumento significativo de los

diagnósticos de comorbilidad entre diversas enfermedades psiquiátricas y

trastornos relacionados con el consumo de sustancias, que más comúnmente se

conoce como Patología Dual (PD). De cualquier forma, y a nivel coloquial, el

termino PD, suele ser utilizado intercambiablemente hoy en día con los

diagnósticos Dual, Trastorno comórbido o concurrente, o comorbilidad

Psiquiátrica. Su elevada prevalencia ya detectada en estudios serios, ha

contribuido a que el interés científico por este tema haya crecido enormemente

desde hace un par de décadas.

La PD, en el mundo, es una situación cada vez más evidente. Las últimas

previsiones de la organización mundial para la salud (OMS), estiman que para el

año 2020, el 75% de las personas con una enfermedad mental crónica tendrá,

además, algún problema de adicción. Por otra parte, según el primer estudio

epidemiológico, realizado en España en el año 2008, sobre la PD, este trastorno

ya afecta al 53 % de los pacientes que demandan tratamiento en las redes

sanitarias públicas por problemas Psiquiátricos y/o Adictivos.

La existencia entre los trastornos relacionados con sustancias y el resto de

los trastornos Psiquiátricos es compleja y diversificada. Según Meyer (5), autor

que destaca que la PD, se puede manifestar en cualquiera de los siguientes

escenarios clínicos:

• El trastorno Psiquiátrico y el trastorno relacionado con sustancias pueden

confluir por coincidencia.

• El trastorno relacionado con sustancias puede despertar vulnerabilidades,

producir síntomas Psiquiátricos o empeorar patologías subyacentes.

• El trastorno Psiquiátrico puede despertar vulnerabilidades, producir o agravar un

trastorno relacionado con sustancias.

• Ambos trastornos pueden ser producidos por una tercera condición orgánica de

base.

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• La utilización o abstinencia a una sustancia es capaz de

producir síntomas indistinguibles de aquellos que

corresponden a algunos trastornos Psiquiátricos. Cabe

aclarar que en cada individuo afectado por una PD, es

probable que varios de los mecanismos asociados, con la

presencia de comorbilidad diagnóstica, puedan estar

involucrados simultáneamente (5).

El abuso y dependencia de sustancias ilícitas ha

demostrado causar grandes cambios en la Neurotransmisión

central, involucrados en la génesis y mantenimiento de

Enfermedades Psiquiátricas (6). Una historia familiar de

trastornos mentales, una asociación temporal que evidencie

un inicio en el consumo de sustancias, previo a desarrollar

sintomatología Psiquiátrica y la persistencia de los síntomas,

a pesar de un período prolongado de abstinencia

confirmada, permiten al clínico inclinar la balanza hacia la

presencia de un trastorno Psiquiátrico de base, relacionado

con el consumo de sustancias (9).

ANTECEDENTES: BREVE RESEÑA HISTÓRICA

Debido a la iniciativa del Padre Juan Gilberto Jofré, de

la “Orden de la Merced”, se realiza la fundación del primer

establecimiento consagrado exclusivamente a los Enfermos

Mentales, el cual se describe en el año 1409. Nace en

Valencia el 23 de junio de 1364, y se dedica desde 1391, a

la manumisión de cautivos. Simbor, 1996. Bajo la tutela del

gremio de mercaderes, los ciudadanos de Valencia y el

Padre Jofré, se obtiene un privilegio del Rey de Aragón Don

Martin I, y en febrero del 1410, cartas del Papa Benedicto

XIII (el Papa Luna), se autoriza la construcción de la capilla,

BASAMENTOS CONCEPTUALES EN PATOLOGIA DUAL

La Psiquiatría en su afán por agregar novedades, que a veces lo son en apariencias, aparece con términos pocos afortunados para lo que realmente quieren representar, como del Trastorno dual o PD. Este término puede servir tanto para dar dos diagnósticos en una misma persona, como para hacerlo en el contexto social cuando se habla de Comorbilidad Psiquiátrica o PD (conjunto de dos patologías). En 1995, la Organización Mundial para la Salud, al definir un léxico sobre la terminología referente al alcohol y drogas, utilizó la designación de PD, definiéndola “como un término general, que se refiere a una comorbilidad o concurrencia en la misma persona, de un trastorno por uso de substancias Psicoactivas y otro cuadro Psiquiátrico cualquiera”. Sin embargo, afirmó que el término también, vale para designar la concurrencia de dos trastornos Psiquiátricos, sin que uno de ellos haya de ser obligatoriamente una toxicomanía (Seva Díaz 1999). Lo importante a recalcar, es que el término trastorno dual o PD, no implica la naturaleza de esa asociación ni el carácter primario o secundario de una u otra patología.

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cementerio, dependencias del asilo, además de la administración del Hospital,

que se llamó “Nostra Dona Santa María deis lnnocents” Viqueira, 1970.

Como función el “manicomio”, protegía a los Enfermos Mentales de la

sociedad y a la comunidad de los “locos”, Bassoe, 1945. “El hospital de Valencia,

fue el primero en quitar las cadenas a los locos y en instituir un tratamiento moral,

con ejercicios, juegos, ocupaciones, entretenimientos, dieta e higiene”, Schmitz.

Reseñas que anteceden, han descrito tradiciones en la Granada

Musulmana o en las Islas Británicas, la contribución específicamente Española a

los establecimientos para “locos”, consiste no en la idea de encerrarlos, sino en el

concepto de que son enfermos, y por lo tanto es curable; de ahí surge, en

consecuencia, no sólo el trato humanitario a los “locos”, sino su tratamiento por

médicos, uso de métodos especiales para la curación, estudio sistemático y

clasificación de las Enfermedades Mentales.

En Ciudad de México, 1567, se funda el primer Hospital para Enfermos

Mentales, describiéndose que la reclusión de aquellos enfermos, causó una

verdadera explosión de Epidemias, que requirieron la fundación, organización y

mantenimiento de un enorme número de hospitales, Postel y Quetel, 2002.

América Latina,también inicia la creación de estas instituciones y se fundaron

siguiendo como modelo las ya existentes en España.

Encargadosde estas instituciones, estuvo personal médico

capacitado,atendidos por enfermeros o hermanos hospitalarios, recibiendo un

trato humanitario, evitandoencadenados, llevando una vida ordenada y ocupados

en ciertas actividades, siendo encerrados en jaulas o cuartos especiales sólo

cuando se agitabanViqueira, 1970.

Hispanoamérica contaba con instituciones especializadas, que eran

consideradas superiores a las existentes en Europa en su época. Los edificios

magníficos y amplios de la Canoa (1700) y de San Hipólito (1777) en México son

anteriores al de Nuncio Nuevo en Toledo (1790) y al de Bedlam (1815).En el

Hospital de Bedlam de Londres, no fue sino hasta 1815, que se separaron los

hombres de las mujeres y se contrataron matronas para atender a las asiladas; y

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que fue sólo en esta época cuando la dirección técnica del hospital inglés recayó

sobre un médico.

Actualmente esta tradición colaboración y vinculación profesional, entre los

países iberoamericanos, se ha concretizado en el Programa Jofré, que conforma

una de las iniciativas más vigorosas en actual desarrollo; consiste en formar a

Psiquiatras en PD, y favorecer el intercambio profesional en colaboración con el

Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón, España. (ACAPI, 2012).

EPIDEMIOLOGÍA

La PD representa un importante problema de salud, en cuanto a cantidad,

pero también lo es en cuanto a calidad, pues son cifras que hablan de un proceso

dinámico, por lo que los servicios asistenciales debe también serlo.

Los PPDG pretenden abordar a estos pacientes de manera integral, con el

objetivo que su EEAG, aumente por encima de 50% y pueda ser atendido en los

recursos más eficientes y oportunos, pero en el espacio de tiempo que su

patología lo determine. Así pues los pacientes Entran en los PPDG, con EEAG

menor 30% (PDG) y deben ser dados de Alta con EEAG superior al 50% para

seguimiento en Salud Mental y/o Equipo de Adicciones según el caso y la

evolución dinámica de la Enfermedad.

Datos Epidemiológicos relevantes

Más del 25% de los Enfermos Mentales presentan abuso o dependencia de

drogas a lo largo de su vida.

Más del 50% de los adictos presentan enfermedad mental a lo largo de su

vida.

Más del 47% de los pacientes con esquizofrenia, el 61% de los pacientes

con Trastorno Bipolar, y el 27% de los cuadros de Depresión Mayor,

presentan a lo largo de la vida adicción.

Más del 58 % de los pacientes dependientes de opiáceos que ingresan en

una UDH presentan algún TP, con mayor frecuencia de cuadros depresivos

en alcohólicos, y cuadros de ansiedad en adictos a drogas.

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Con una prevalencia de Esquizofrenia en el 7% de los adictos, en

comparación al 1-2 % en población general.

PROGRAMA JOFRÉ

Es un programa de adiestramiento y formación e investigación, para

Psiquiatras Iberoamericanos, que pretende realizar la exposición de determinados

aspectos, que resultan fundamentales en la formación de los Especialistas en

Psiquiatría y que, generalmente, sólo se aprenden con la experiencia de la

práctica médica cotidiana. Estos aspectos son principalmente:

Medicina basada en la evidencia, es decir aplicar el conocimiento

emergente a través de los más novedosos proyectos de

investigación que se realizan sobre los propios pacientes.

La comorbilidad Psiquiátrica, que permite desprenderse de las

clasificaciones pasadas o recientes, y ayuda a tratar a enfermos

individualizados y únicos.

El tercero, para mantener la calidad del ejercicio de la Especialidad,

corresponde al Síndrome de Burnout.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Medicina basada en la evidencia y participación activa en la

investigación:En Venezuela, se ha iniciado la investigación y documentación de

la PD, a pesar de que se conocía muy poco del tema, y de que aún; no esta

tipificada, en los manuales diagnósticos (CIE-10 y DSM IV),a pesar de esto…ya

se ha establecido un camino abierto a su estudio, como los demuestran trabajos

presentados por la Dra. Mazzarella, que abarcan desde ˝Género y Patología Dual˝

o ˝Ludopatía, personalidad y otros Trastornos Mentales˝.Otros antecedentes de

investigación Científica en Venezuela, son los realizados en la Unidad Nacional

de Psiquiatría, como un acercamiento al fenómeno de la Comorbilidad

Psiquiátrica o PD, lo encontramos en trabajos titulados:

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˝Comorbilidad entre Trastornos Depresivos y

Trastornos por Consumo de Sustancias

Psicoactivas˝, Dra. Montero. Mayo 2003.

Patología Dual en pacientes Hospitalizados en la

Unidad Nacional de Neuropsiquiatría “Dr. Jesús

Mata de Gregorio”. Prevalencia y características

generales”. Cuya investigación Científica presenté

como trabajo de Tesis, para optar al Título de

Especialista en Psiquiatría general, en Diciembre

2010.

En el “Hospital de Niños J.M de los ríos” en Caracas,

Venezuela, y siguiendo la línea de investigación en

Patología Dual, actualmente estoy desarrollando un

Proyecto de Trabajo Especial de grado, para optar al

titulo de Especialista en Psiquiatría Infantil y Juvenil, cuyo

nombre es: “Consumo de Sustancias y Comorbilidad

Psiquiátrica en Adolescentes, Prevalencia y

características generales”.En los meses deAgosto-

Septiembre 2012, se realizara el análisis de los datos y

resultados obtenidos, finalmente en Octubre 2012, se

hará la elaboración del reporte final de investigación.

Participación activa como oyente y co-terapeuta, en las

sesiones de Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve

(TPMB), durante el adiestramiento en Castellón de la

plana, línea de investigación y terapéutica que podría

adaptarse a Venezuela, cuyo objetivo sería su futura

implementación y establecimiento.

Comorbilidad psiquiátrica

Durante todo el adiestramiento y bajo supervisión, el programa ofrece la oportunidad de tratar pacientes con gran diversidad de Trastornos Mentales (Psicóticos, Afectivos, Orgánicos, de la Personalidad), cada uno asociado al consumo de Sustancias Psicoactivas, haciéndose necesario ampliar el conocimiento y uso farmacológico, para el tratamiento de las PD, así como familiarizarse con los medicamentos no conocidos, añadiéndose otras alternativas terapéuticas, como las terapias individuales y grupales.

Síndrome de Burnout

El adiestramiento ayuda a conocer y comprobar durante sus rotaciones por diversos centros, una gran variedad de recursos, posibilidades terapéuticas, permitiendo alcanzar mayor cantidad de objetivos, logrando así su prevención, también permite identificar y conocer algunas de las causas que lo precipitan, para que se puedan modificar actitudes referentes a la organización laboral y de esta forma evitar el padecimiento del síndrome.

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Clasificar a los pacientes por sus objetivos, respecto a la terapéutica es lo

óptimo, para prevenir el Burnout, igualmente, estar alertas a la contratransferencia

que generan los pacientes difíciles, y a aprender a utilizarla como una herramienta

diagnóstica o Psicoeducativa para sus familiares.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROGRAMA:

Responsables y Coordinadores del Proyecto

En América Latina, el programa es apoyado por la Asociación Psiquiátrica

América Latina (APAL), representada por el Dr. Edgard Belfort. Además cuenta

con el Dr. Javier Didia, bajo la figura de la Asociación de Conductas Adictivas y

PD Iberoamericana (ACAPI). El Dr. Francisco Traver por el Área de Salud Mental

del Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Finalmente el Coordinador del

Proyecto, liderado por el Dr. Gonzalo Haro.

El convenio establece que anualmente Especialistas en Psiquiatría de

América Latina, recibirán formación en PD, en el Consorcio Hospitalario Provincial

de Castellón, y en la Unidad de Toxicomanías del Hospital Clínico de Valencia,

gracias a este Programa, cada Especialista permanecerá en el Consorcio entre 2-

6 meses (APAL, 2010).

PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL GRAVE (PPDG)

La PD es la coexistencia de un Trastorno por uso de sustancia (TUS), y

otro Trastorno Mental, que consiste en el resultado de una serie de aspectos

multifactoriales que se retroalimentan (etiológicos genéticos y ambientales), que a

su vez generan cambios neurobiológicos, sobre los que se van creándose un

conjunto de cogniciones, conductas y emociones, que dan lugar a un Trastorno

Mental,a su vez formada, por al menos dos entidades nosológicas: Adicción más

eltrastorno Psiquiátrico, con períodos en los que se alternan y predomina, uno u

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otro trastorno. Existen también, Politoxicomanía asociada a otro Trastorno Mental,

pudiendo considerar a estos pacientes como el paradigma de Enfermo Mental

Grave.

En muchas oportunidades se dificulta su abordaje, sobre todo en los casos

graves de PD, con lo cual tratamientos secuenciales o en paralelo se muestran

menos eficaces, que el abordaje integrado en programas específicos de PD. Un

aspecto importante que facilita la decisión respecto a que modelo asistencial es

ver si la PD, afecta las capacidades volitivas y otras funciones mentales

importantes, resultando así, más efectivo.

Clasificación de la PD tomando en cuenta el funcionamiento general del

paciente y diagnóstico:

La PD, se clasifica en patología dual grave, moderada y leve. Para realizar

esta clasificación, se considera el funcionamiento general del paciente, a través

de la Escala de Evaluación de la Actividad Global, así como el diagnóstico que

presenta.

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En el tratamiento de PD moderada o leve, se aborda primero la patología

con mayor repercusión.

SUBPROGRAMAS DEL PROGRAMA DE PATOLOGÍA DUAL GRAVE

Subprograma de Agudos

Los pacientes con PDG, que ingresan en el Subprograma Agudos serán

Pacientes Grado A, EEFG menos de 30%. Tras su estabilización pueden llegar a

ser Pacientes Grado B, pues su EEFG quedará entre 30 y 50%, siendo aquellos

que lleguen a una EEFG superior al 50% del grado C. Este programa debe

disponer de entre el 15 y el 25% de las camas de hospitalización psiquiátrica, las

cuales están en la Sala de Agudos del Servicio de Psiquiatría. Los ingresos son

por la vía de la urgencia, y programados, siendo estos últimos al menos en el

50%, gracias a la actividad del subprograma ambulatorio y la coordinación del

PPDG con la Red de Drogodependencias y de Salud Mental. La mayor parte de

los ingresos de urgencias son de tipo involuntario, y en los programados existe un

consentimiento informado autorizado por el paciente.

En cuanto al flujo de entrada y salida, los pacientes ingresan de urgencia a

través del psiquiatra de guardia del Hospital, en caso de no disponer de camas

pasan a la sala de agudos de psiquiatría hasta disponer de ésta. Todos los

pacientes deberán cumplir los criterios de inclusión del PPDG, lo que será

evaluado por el psiquiatra de guardia, así como deberán tener una EEFG menor

de 30, es decir ser Pacientes del Grupo A. La vía de ingreso programada será

inicialmente por derivación desde el Subprograma Ambulatorio, pero

posteriormente pueden ser derivados de otros recursos tanto de

drogodependencias, salud mental como de recursos socio-sanitarios o

beneficencia. Tras el alta los pacientes reciben informe de alta, y son derivados al

Subprograma Ambulatorio, a Unidad de Salud Mental y/o Unidad de Conductas

Adictivas.

Subprograma Ambulatorio

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Consiste en una consulta externa específica del PPDG, en que se atienden

a los pacientes con Patología Dual Grave de manera ambulatoria, con el objetivo

de que éstos presenten una estabilidad de la adicción suficiente para ser

derivados a los Recursos de Salud Mental, o una estabilidad psicopatológica

suficiente para ser derivados a los Recursos de la Red de Drogodependencias. El

abordaje es integral tanto de la adicción como de la psicopatología asociada y su

duración estimada en el programa es de 12 meses. Aquellos pacientes que

requieran más de ese tiempo por no mejorar en la voluntariedad del tratamiento,

con EEFG entre 30 y 50, serán derivados a recursos institucionalizados como

Centros de Enfermos Mentales Crónicos, Centros de Media Estancia, Unidades

de Deshabituación Residencial, etc. Estos pacientes estarán en otro recurso

asistencial pero mantendrán paralelamente parte de la dirección del tratamiento.

Este Subprograma es llevado por los mismos terapeutas del Subprograma de

Agudos y se considera el centro del PPDG en cuanto a coordinación interna con

el resto de subprogramas y externa con el resto de recursos asistenciales. Es por

ello que dicha consulta externa debe estar ubicada físicamente en el Hospital, a

pocos metros de la Sala de Agudos donde se ubican las camas del subprograma

de agudos del PPDG.

Objetivos principales de las consultas Externas en PD

Mejorar el seguimiento post-alta a corto plazo y la adherencia al

tratamiento.

Proporcionar inmediatez en el resultado de los controles de drogas en

orina.

Optimizar el seguimiento a corto-medio plazo de pacientes incluidos en

programas terapéuticos especiales y en proyectos de investigación de

calidad.

Acortar estancias hospitalarias evitables.

Servir de puente a corto plazo entre el hospital y las correspondientes

unidades ambulatorias de salud mental y de conductas adictivas.

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Una vez egresado el paciente se envía la epicrísis, por la vía más

adecuada (normalmente fax), a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA), o de

Salud Mental correspondiente, tanto si el paciente había sido remitido para

ingreso por dichas unidades, como si no, con el objetivo de que conozcan el

nuevo programa gestor del caso (PPDG). En todo caso, al finalizar el seguimiento

en el Subprograma Ambulatorio se facilita al paciente un informe de evolución

desde el alta hospitalaria hasta el momento del alta de las consultas externas.

La consulta externa de pacientes con patología dual grave presenta,

además del seguimiento integral, la posibilidad de un servicio de

Diagnóstico/pronóstico. Este servicio consiste en que tanto desde Unidades de

Conductas Adictivas como de Unidades de Salud Mental pueden derivar los

pacientes con el objetivo de obtener una segunda opinión o de facilitar que el

paciente acceda a un tratamiento secuencial o en paralelo con otro recurso

asistencial. Es pues un servicio diagnóstico, pero también pronóstico, con

funciones de mediación en el plan terapéutico del paciente.

Algunos de los pacientes en seguimiento ambulatorio reciben

intervenciones no voluntarias, condicionados por persuasión, influencia

interpersonal, negociación con incentivos, incentivos negativos o “amenazas”, y la

utilización final de mecanismos de coacción que obligan al paciente con patología

dual grave a seguir las indicaciones del PPDG. Este último procedimiento se lleva

a cabo cuando el paciente ha cometido un delito y desde el poder judicial se

permuta una pena de privación de libertad por un seguimiento ambulatorio en le

PPDG, o cuando el paciente presenta una incapacitación mental firme, en

tramitación o temporal.

En cuanto al flujo de entrada y salida, las derivaciones pueden ser por 3

vías: psiquiatra de Unidad de Salud Mental o Unidad de Salud Mental Infantil,

Médico de Unidad de Conductas Adictivas o Psiquiatra de Guardia del propio

hospital. En la primera visita se evalúa si cumple criterios para inclusión en el

PPDG sino, se realiza diagnóstico, propuesta terapéutica externa y se da de alta

con el consiguiente informe de alta. Desde este subprograma pueden salir al

Subprograma Agudos (Pacientes Grupo A) o a la Unidad de Salud Mental o

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Unidad de Conductas Adictivas (Pacientes Grupo C). En el caso de salir a estas

unidades externas será con informe de alta y dejan de ser pacientes del PPDG.

Los pacientes que por su gravedad o cronicidad deban recibir tratamiento en

centros institucionalizados o centros de día (CEEM, Hospital de Día, Centros de

Reinserción Social (CRIS) , Centro de Día, Centro de Media Estancia, Unidad de

Deshabituación Residencial (UDR), Vivienda Tutelada, etc.) mantendrán

seguimiento cada 1-2 meses en este programa, por ello serán Pacientes del

Grupo B del PPDG. Este concepto es vital pues con el seguimiento paralelo

mejora la especificidad de dichos recursos, llevando a los pacientes en el PPDG

con menor consumo de recursos propios. El trasvase de pacientes desde las

camas de UDH a las de Patología Dual, como las derivaciones de pacientes

desde recursos socio-sanitarios a la consulta externa del PPDG deben permitirse,

pero son el resultado de dificultades diagnósticas por parte de los recursos de

Drogodependencias y Salud Mental.

Subprograma UDH

Las UDH, pueden integrarse en el sistema del PPDG, como un

subprograma más, donde se reciben derivaciones exclusivamente desde las

Unidades de Conductas Adictivas. La coexistencia de una misma sala del

subprograma de agudos del PPDG y del UDH permite la implementación de

abordajes como la Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve, diseñada para

UDH donde el 58% de los pacientes suele tener algún trastorno de la

personalidad como el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) por lo que puede

ser eficaz en pacientes con Patología Dual Grave. Respecto al Flujo de entrada y

salida de pacientes, son derivados desde recurso de drogodependencias de

referencia mediante cumplimentación del documento específico. Los ingresos

deben ser por riguroso orden de llegada de las solicitudes al Subprograma.

Aquellos casos que por las circunstancias médicas o sociales sean preferentes

ingresarán al día siguiente de un alta voluntaria o disciplinaria de la sala. La

demora máxima no debe superar un mes y la estancia media debe ser de entre

10 y 14 días. Tras la desintoxicación los pacientes reciben informe de alta y son

atendidos el mismo día por su UCA de referencia. Estos pacientes no reciben otro

tipo de seguimiento por parte del PPDG.

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Reporte de actividades en las distintas Rotaciones del Adiestramiento:

El Programa de Patología Dual Grave esta dividido en subprogramas como

se menciono anteriormente, cada rotación es distribuida en semanas, para poder

obtener la mejor disponibilidad del tiempo establecido (3 meses), dentro del cual

acudimos a las diferentes salas (agudos y crónicos), unidades de conductas

adictivas (UCA), Unidades de Toxicomanía, dentro y fuera del hospital (Castellón

de la Plana y Valencia), para poder apreciar la labor que desempeñan los

profesionales de la salud, encargados del proyecto y obtener la información y

entrenamiento necesario, además de compartir con el personal multidisciplinario

que participa en esta loable labor.

Rotaciones y servicios:

I. Sala Hospitalización de pacientes agudos y crónicos en la Unidad de

Desintoxicación Hospitalaria y Programa de Patología Dual Grave

(UDH-PPDG), Hospital Provincial de Castellón (02/05/2012 al

02/06/2012) y del (01/07/2012 al 31/07/2012).

El programa UDH-PPDG esta coordinado por el Dr. Gonzalo Haro, quien

me recibió inicialmente, realizando la supervisión y monitorización durante todo el

entrenamiento, tanto en la coordinación que lleva a su cargo, como el de las otras

rotaciones realizadas, en el cual siempre estuvo presente.

De mi parte me permitió establecerme nuevos retos, lo cualdemandóuna

capacidad de introspección de nivel, debido el corto tiempo, la cantidad de

información nueva proporcionada y lasexigenciasque requirieronun seguimiento

activo, así mismo en las supervisiones, desenvolvimiento en la sala, diagnostico y

tratamiento de pacientes,evaluaciones, presentación de casos al coordinador del

programa, realización de informes de alta médica, colaboración en jornadas

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hospitalarias, asistencia a conferencias entre otras…también una experiencia

enriquecedora poder compartir con todo el personal de la unidad y del Hospital.

Actividades diarias realizadas:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

7 – 8 am

8 – 9 am

9:30 – 10 am

10 – 11 am

11 – 12 am

12 – 12:30 m

12:30 m – 1 pm

1 – 1:30 pm

1.30 – 2 pm

2 – 3 pm

3:30 – 4 pm

Desayuno- Almuerzo-Comida-Cena

Sesiones Clínicas (Revista Médica Emergencia y sala de Agudos)

Evaluación de Pacientes en Sala de Hospitalización

Nuevos Ingresos de pacientes (martes y miércoles)

Consulta Externa PPDG

Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve (lunes, martes, miércoles)

Línea de Investigación

Reuniones Clínicas

Metaformación

Jornadas Científicas

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II. Servicio de Toxicomanías y Unidad de desintoxicación (UCA),

Hospital Clínico de Valencia (10/06/2012 al 16/06/2012).

Coordinada por el Dr. Gaspar Cervera el cual me permitió participar

activamente en la exploración de pacientes hospitalizados en esta unidad,

acompañamiento en la realización de nuevos ingresos, discusión de

tratamientos y diagnósticos, personaje excepcional por su simpatía y

experiencia que me brindo una cálida estadía, logrando que el tiempo

convenido se hiciera muy breve.

III. Unidad de Conductas Adictivas (UCA), Hospital Provincial de

Castellón (17/06/2012 al 23/06/2012).

Coordinada por la Dra. María LuisaGrañas quien amablemente me

recibió aunado a su equipo de trabajo, explicándome el funcionamiento y

compartiendo su consulta diaria conmigo, permitiendo un feedback muy

gratificante, haciendo la discusión de diferentes casos, diagnósticos y

tratamientos.

Entre los objetivos específicos que persigue esta unidad, se pueden

mencionar:

Valoración clínica completa del estado del paciente, estableciendo pautas

de manera individual, fijando conjuntamente los objetivos a corto y largo

plazo.

Ofrecer psicoterapia. Coordinar la derivación y apoyo para psicoterapia

especializada suplementaria para aquellos pacientes que presentan

trastornos psiquiátricos.

Poner a disposición de los pacientes programas de orientación laboral y

servicios de orientación profesional.

Facilitar la retención de los pacientes en tratamiento. Utilizar la expulsión

solo cuando se hayan agotado previamente otras posibilidades.

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Fomentar actividades que permitan disminuir el papel que las drogas

juegan en la vida de los pacientes y favorecer un nuevo estilo de vida sin

drogas.

Integrar en el tratamiento de mantenimiento con metadona intervenciones

relacionadas con el V.I.H./SIDA derivando y apoyando los tratamientos de

Medicina Preventiva.

IV. Servicio Infanto-Juvenil del Hospital Provincial de Castellón

(24/0672012 al 30/06/2012).

La unidad (consulta externa y hospitalización), esta coordinada por

el Dr. Matías Real y su equipo de trabajo,donde se imparte un conjunto de

acciones coordinadas de carácter interdisciplinario y planificado de forma

sistemática, que tienen por objeto: atender lo más rápidamente posible las

necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños y

Adolescentes con enfermedades mentales durante su desarrollo, o que

tengan el riesgo de padecerlo. El principal objetivo es favorecer la

evolución y el bienestar del niño y su familia en todas sus facetas,

respetando su propio ritmo y posibilitando de la forma más completa su

integración en el medio familiar, escolar y social, así como su autonomía

personal.

Una vez realizado el diagnóstico del niño o Adolescente, inicia un

tratamiento con sesiones individuales y se intenta la coordinación con

todos los ámbitos interdisciplinarios.

Actividades diarias:

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Descripción de un Caso Clínico

Motivo de ingreso:

Paciente masculino que acude el día 14/05/2012 por orden del Juzgado de

1era instancia e instrucción N°3 de Vinaroz para ingreso involuntario.

Antecedentes personales:

Hepatitis “C” diagnosticada en el año 2011, tratada en centro de

referencia, sin control posterior hasta la actualidad.

Ingreso en varios centros penitenciarios por delitos (hurtos, robos,

asalto a mano armada, infracciones, etc…).

Consumo de Alcohol desde su adolescencia (15 años de edad

aproximadamente), hasta la actualidad, con patrón de consumo de

inicial ocasional, luego los fines de semana, finalmente diario, en

cantidad de 1 litro (5 UBE).

Consumo de múltiples sustancias Psicoactivas durante su

adolescencia, simultaneo con el consumo de Alcohol, Cannabis,

Cocaína, Crack, con patrón de consumo no precisado por el

paciente, refiriendo cantidades irregulares.

Consumo de tabaco de larga data, frecuencia actual diaria de 20

cigarrillos durante su ingreso.

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Sin tratamiento ambulatorio, ni ingresos previos a Centros de Salud

Mental.

Antecedentes familiares:

Padre vivo de 72 años de edad aparentemente sano.

Madre viva de 72 años de edad, padece Diabetes Mellitus tipo 2

controlada, Artritis reumatoides controlada.

Hermanos: Hombre de 56 años de edad, viudo con 2 hijos. Mujer de

52 años de edad casada con 2 hijos. Mujer de 41 años de edad,

casada, actualmente separada y con 1 hijo.

Enfermedad Actual:Se trata de paciente masculino de 45 años de edad, natural

y procedente de esta localidad, soltero, sin hijos, con antecedentes de larga data

de consumo y abuso de Alcohol y múltiples sustancias Psicoactivas y reclusión en

varios centros penitenciarios por múltiples delitos.

El día 14/05/2012, ingresa al servicio de emergencia de este centro, por orden del

Juzgado de 1era instancia e instrucción N°3 de Vinaroz para su ingreso

involuntario, siendo traído por SAMU y guardia civil, por haber manifestado su

voluntad de autolesionarse en varias ocasiones, valorado por Médico Forense,

diagnosticando cuadro compatible con Patología Dual, debido al consumo de

drogas y sintomatología Psicótica, estando sin conciencia de enfermedad,

presentando alteradas capacidades volitivas y cognitivas, por lo que es evaluado

por personal de guardia y posteriormente se ingresa.

Exploración Psicopatológica:(Examen mental día 15/05/2012)

Paciente evaluado en sala de hospitalización, viste ropa de sala acorde a edad,

sexo y situación, aseado, arreglado, poco colaborador, poco abordable, mantiene

escaso contacto visual con entrevistador, de actitud ansiosa, intranquilo,

conciente, vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo, orientado en

espacio, niega trastornos sensoperceptivos al momento de la exploración,

memoria de fijación y evocación conservada, hipertimico, afecto irritable, hostil

hacia la agresividad, pensamiento de curso y estructura conservada con ideas

delirantes de referencia y persecutorias, manifiesta el hecho de encontrarse

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recluido y el exceso de autoridad con el que fue tratado, inteligencia impresiona

promedio, juicio critico de realidad interferido, sin conciencia de enfermedad

mental.

Exploraciones complementarias

(Analíticas de ingreso 14/05/2012)

Hemograma como único a reseñar: VCM 98.8%, GTO con

disminución de calcio.

Bioquímicos y Tóxicos en orina (+) a Cannabis (-) al resto.

Evolución:

1era semana de hospitalización (14/05/2012 al 18/05/2012)

Paciente quien se mantiene con actitud irritable, hostil en ciertas ocasiones

hacia la agresividad, con el personal de enfermería sobre todo al momento de la

administración del tratamiento, demandante poco colaborador y abordable,

persistencia de ideas delirantes referenciales y persecutorias con respecto al día

de su ingreso, reiterativo, comentando que fue internado porque las autoridades le

decomisaron un “monopatín” que el conducía, alegando el exceso de autoridad.

16/05/2012 en vista de la escasa mejoría, se hace modificación del tratamiento

indicándose pauta alternativa intramuscular (Haloperidol + Sinogan + Transilium),

cada 6 horas. 17/05/2012, personal de enfermería refiere que el paciente amerito

contención física, por lo que se indica protocolopautado dentro del servicio,

sujeción nivel 5.

2da semana de hospitalización (21/0572012 al 25/05/2012)

Posterior a fin de semana se evalúa a paciente demandante, refiere exceso

de medicación y negación a recibirla, ideas de referencia con respecto al mal

manejo y trato en su hospitalización. 22/05/2012, refiere necesidad de cancelar

alquiler de la vivienda donde reside actualmente, por lo que se comunica situación

al servicio de Trabajo Social para intentar solucionar la petición. A la exploración

del paciente manifiesta dispepsia y estreñimiento, por lo que se indica

Pantropazol 20 mg, VegenatMed-Plus y se espera evolución, se le explica al

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paciente el motivo de su ingreso y se trabaja conciencia de enfermedad.

25/05/2012, se discute caso con Dr. Haro y se propone diagnostico de

Esquizofrenia Paranoide, en vista de clínica Psicótica y cronicidad de

sintomatología negativa, que ha persistido durante la hospitalización,

clarificándose el diagnostico que no había sido precisado en anteriores

evaluaciones. En días posteriores se hace un llamado de atención al paciente, en

vista de que ha permanecido en las instalaciones del centro, en compañía de otra

paciente femenina, muy cerca y tomados de la mano, se le indica que existen

normas claras del servicio, en el cual no se permite este tipo de comportamiento o

situación, el paciente manifiesta que es de “orientación homosexual desde su

adolescencia, que la paciente es solo su amiga y le brinda su apoyo”, se hace la

referencia al personal de enfermería, permaneciendo bajo observación, durante

horas de la noche refiere dificultad para conciliar el sueño, por lo que se indica

Etumina 40 mg y Sinogan 25 mg si precisa.

3era semana de hospitalización (28/05/2012 al 01/06/2012)

Mejoría clínica evidente, inicia Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve

(TPMB), la cual logra culminar satisfactoriamente, reconoce que el ingreso ha sido

beneficioso aunque le cuesta reconocerlo, hace critica de las ideas expuestas

durante su ingreso, manifestando la iniciativa de mantenerse abstinente,

compensado Psíquica y conductualmente se decide alta médica 07/06/2012.

Diagnóstico principal:

1.- Esquizofrenia Paranoide

Otros diagnósticos:

2.- Dependencia Alcohólica.

3.- Abuso de múltiples sustancias: Cannabis, Cocaína, Crack…

Tratamiento de Alta:

Quetiapina 300 mg 1-0-0-2

Antabus 1-0-0-0

Etumina 40 mg 0-0-0-1

Sinogan 50 mg 0-0-0-1 más ½ si precisa

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Pantoprazol 40 mg 1-0-0-0

Xeplion 300 mg cada 28 días 1 ampolla IM.

Recomendaciones al alta:

El paciente debe acudir a la UCA con informe de alta en el horario

comprendido entre las 9 am – 2 pm. el día viernes 08/06/2012.

Cita en USM día 10/06/2012.

Investigación Científica

El PPDG así mismo se apoya en la investigación científica, pilares

fundamentales que dan el soporte a los diversos estudios, orientados a

obtener nuevos conocimientos, y dar soluciones a problemas e

interrogantes de carácter científico, en el área de la salud.

El adiestramiento exige este componente necesario, estimulando a

sus participantes, a llevar a cabo nuevas exploraciones científicas,

permitiendo la elección de diversos temas de interés, intentando su soporte

y validación a través de la investigación.

Proyecto de Investigación elaborado para el adiestramiento, titulado:

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIATRICA

EN ADOLESCENTES. CARACATERISTICAS GENERALES.

Descripción…

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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

CURSO DE ESPECIALIZACION EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y JUVENIL

HOSPITAL DR. JOSÉ MANUEL DE LOS RÍOS

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIATRICA EN

ADOLESCENTES. CARACATERISTICAS GENERALES

Proyecto de Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de Especialista

en Psiquiatría Infantil y Juvenil.

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Eliú R. Torres M.

Tutor: Edgar Belfort

Caracas, Abril de 2012.

INTRODUCCIÓN

Los problemas de salud mental en los niños y adolescentes pueden estar presentes y

ser más difíciles de identificar dado los procesos dinámicos de cambios que estos

experimentan e interferir en la vida cotidiana de la casa, la escuela o la comunidad. Sin

ayuda, los problemas de salud mental pueden conducir a fracaso escolar, consumo de

sustancias, discordias familiares, violencia o incluso suicidio. Sin embargo, hay ayuda

disponible.

La comorbilidad entre distintos trastornos psiquiátricos constituye un fenómeno

sanitario, tanto el ámbito científico, como también a nivel de asistencia clínica. La

existencia conjunta de trastornos inducidos por el consumo de sustancias y de

enfermedades psiquiátricas en una misma persona, comúnmente denominado “Patología

Dual”, no constituye un fenómeno nuevo (EMCDDA, 2004) (1) aunque sus estudios sean

mayormente en adultos. Designándose también como: comorbilidad psiquiátrica,

diagnóstico dual, trastorno dual, trastorno comórbido o concurrente. No obstante, en los

últimos años este problema, ha ido ganando terreno en el debate político y profesional y se

ha hecho evidente que un gran (y probablemente creciente) número de personas se ve

afectado por este fenómeno (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en

1995, la comorbilidad o «patología dual» (3),reconociéndose como la coexistencia en el

mismo individuo, de un trastorno producido por el consumo de una sustancia psicoactiva, y

de un trastorno psiquiátrico.

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A nivel mundial, el consumo de sustancia y comorbilidad Psiquiátrica en

adolescentes conocida como Patología Dual (PD), es considerada cada vez más, una

situación vigente y actual. Las últimas previsiones de la (OMS), estiman que para el año

2020, el 75 % de las personas con una enfermedad mental crónica, tendrá además algún

problema de uso de sustancia.

La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) realizó una

publicación en Julio del 2011 (4) sobre el consumo de sustancias y comorbilidad

psiquiátrica en la población adolescente; en donde se reseña la elevada prevalencia de la

misma en este grupo etario, haciendo referencia al lamentable hecho que el diagnostico de

estos pacientes no es adecuado, debido a que los adolescentes no siempre cumplen los

criterios incluidos en la cuarta edición del texto revisado del Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV-R) ni los de la Clasificación

Internacional de Enfermedades (CIE- 10).

Debido a lo anterior seria de sumo interés intentar recabar información sobre esta

patología en niños y adolescentes venezolanos, identificando el fenómeno,

documentándolo y en cierta forma servir de apoyo a posibles intervenciones, estimulando

el debate sobre los útil y necesario en este tema.

La propuesta de este trabajo, es realizar un estudio no experimental, de tipo

descriptivo y de corte transversal, en Adolescentes con Patología Psiquiátrica y consumo

de sustancia conocida como Patología Dual (PD), que asistan a la Consulta Externa del

Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los Ríos, durante

un trimestres del año 2012, de los cuales se determinará la Prevalencia, se identificará las

Patologías Comórbidas y características generales por orden de frecuencia, así como, se

detectará el tipo de sustancia más frecuentemente implicada.

Planteamiento y Delimitación del Problema

La OMS define "la adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años,

considerándose dos fases, la adolescencia temprana 10 a 14 años y la adolescencia tardía

15 a 19 años". Para aquellos adolescentes que luchan tanto con una enfermedad mental,

como con un problema de consumo de sustancias, la situación adquiere proporciones

enormes, diagnóstico también conocido como Patología Dual (PD)(3).

El diagnóstico de Consumo de sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica en

Adolescentes o“Patología Dual” como diagnostico formal, aun no esta tipificado en los

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manuales diagnósticos de referencia (CIE 10 y DSM IV)(4),pudiéndose inferir que podría

ser una de las razones, por la que aún no forma parte de las estadísticas del Servicio de

Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital J.M. de los Ríos; aunque existan en múltiples

soportes bibliográficos(1,2,3,4,5) que demuestran, que el inicio del uso de sustancias, tanto

lícitas como ilícitas se producen precisamente en la adolescencia. Al dar revisión a la

estructura de la Historia Psiquiátrica del servicio se evidencia la presencia del apartado

HÁBITOS, en donde se presume que el especialista evaluador reportará, en caso positivo,

el uso patológico de alguna sustancia por parte del paciente.

Como consecuencia de lo anterior podrían establecerse las siguientes interrogantes,

partiendo que serán Adolescentes que asistan a la Consulta Externa del Servicio de

Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los Ríos:

1.- ¿Cuál será la Prevalencia del Consumo de sustancias y Comorbilidad

Psiquiátrica?

2.- ¿Cuáles son las Características Generales Sociodemográficas, más

frecuentes?

3.- ¿Cuáles son las enfermedades psiquiátricas comórbidas más frecuentes?

Justificación e Importancia

La Comorbilidad Psiquiátrica y consumo de sustancias o (PD), ha sido objeto de

investigaciones importantes en varios países (1, 2, 3, 4, 5), que han conllevado al

establecimiento de avances extraordinarios en el tratamiento de las dependencias en los

mismos. Partiendo de dichas experiencias se debe iniciar el proceso de documentación de

la identificación del problema en Venezuela, los grupos de población que necesitan mayor

atención y estimular el debate para evidenciar la necesidad de atención que estos pacientes

requieren. Este proceso de documentación da paso a un beneficio adicional, que es

permitir identificar las características generales que tiene este grupo de pacientes y de

alguna forma sensibilizar al especialista en adolescentes, sobre la necesidad de intervenir a

este nivel.

Tomando en cuenta que ya es más que conocido que las edades de inicio de

uso de sustancias licitas e ilícitas es en la adolescencia (3, 4, 5), una intervención oportuna en

dicho periodo pudiera repercutir notoriamente, en menor cantidad de adultos dependientes

de sustancias. En consecuencia, se requiere levantar información formal que permita

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documentar el Consumo de Sustancias yComorbilidad Psiquiátrica o (PD) como una

realidad en la adolescencia Venezolana.

Antecedentes

El consumo de las drogas es tan antiguo como la humanidad y siempre han existido

drogas asociadas a la cultura, en cada contexto histórico y social. Hoy en día, el

incremento del consumo se relaciona con el actual modelo social, que promueve el

individualismo, el consumismo, la competitividad, el énfasis en el placer y la desigualdad

socioeconómica, entre otras. Hogares Crea de Venezuela, (2001) en su investigación

“Etiología y percepción del problema del consumo de drogas”, establece lo siguiente:

Las drogas como el tabaco y el alcohol se han integrado a la cotidianidad y forma

parte de la vida de muchos jóvenes, están ligadas al tiempo de ocio, al baile, la música, los

temas de conversación y los hábitos... (p.3)

El consumo de sustancias de Abuso y los trastornos mentales (o simplemente,

ciertos síntomas de la esfera psiquiátrica) no constituye un fenómeno de nuevo acuño, sino

se trata de un vinculo conocido desde las épocas muy pretéritas (5). Hacia finales de la

década de los 70, tras consolidarse el fenómeno de la desinstitucionalización psiquiátrica,

se publicaron una serie de trabajos en revistas del área de la psiquiatría, que hacían

referencia a un nuevo paciente crónico y se comenzó a hablar en estos términos de

``Trastorno dual o Patología Dual´´ en los círculos científicos. Bajo esta denominación

se englobaba a cierto tipo de pacientes, generalmente jóvenes, con continuos ingresos y

altas de los centros psiquiátricos y caracterizados por una falta de cumplimiento

terapéutico y rechazo a los programas asistenciales comunitarios (5). Se trataba pues de

pacientes de puerta giratoria y resistente al tratamiento convencional. Para referirse a estos

adolescentes y jóvenes, que no eran correctamente diagnosticados y tampoco

correctamente tratados en los centros asistencia psiquiátrica, pues existía una base de uso o

abuso de alcohol u otras drogas se utilizaron múltiples términos, desde ``Young

adultchronicpatient´´, ``mentallyillchemicalabuser´´(MICA),

``chemicallyabusingmentallyill´´(CAMI) entre otros y es hasta finales de los 80 que el

termino dual cobro la fuerza que actualmente mantiene. Termino que ha generado

múltiples controversias.

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En Venezuela se ha iniciado la documentación de la misma, como los demuestran

trabajos presentados y reconocidos 1, que abarcan desde ˝Género y Patología Dual˝, hasta

algunos que se incluyen como aparte de sesiones de Tratados Sobre Patología Dual (5)

como es ˝Ludopatía, personalidad y otros trastornos mentales˝. Antecedentes de

investigación dentro de la Unidad Nacional de Neuropsiquiatría "Dr. Jesús Mata de

Gregorio”, que realicen acercamiento a este fenómeno, se encuentran en los trabajos de

investigación titulados ˝Comorbilidad entre Trastornos Depresivos y Trastornos por

Consumo de Sustancias Psicoactivas˝, de mayo del 2003 y del propio autor titulado

Patología Dual en pacientes hospitalizados en la Unidad Nacional de Neuropsiquiatría "Dr.

Jesús Mata de Gregorio”. Prevalencia y características generales, diciembre 2010.

Resaltando que la mayoría de la data encontrada, es en la población adulta y muy escasa en

niños y adolescentes.

Marco Teórico

El consumo de sustancias es un problema significativo que afecta a la

población infantil y adolescente, especialmente en presencia de comorbilidades

psiquiátricas (4), este cuadro puede acompañarse por conductas de riesgo. El diagnóstico

de estos pacientes no siempre es el adecuado debido a que los adolescentes no siempre

cumplen los criterios incluidos en la cuarta edición del texto revisad del Manual de

Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) ni el CIE-10 (4). La

comorbilidad entre distintos trastornos psiquiátricos constituye un fenómeno sanitario,

tanto el ámbito científico, como también a nivel de asistencia clínica. La existencia

conjunta de trastornos inducidos por el consumo de sustancias y de enfermedades

psiquiátricas en una misma persona, actualmente denominado “Patología Dual”, no

constituye un fenómeno nuevo (EMCDDA, 2004) (1)

La Psiquiatría en su afán por agregar novedades que a veces lo son en apariencias,

aparece con términos pocos afortunados para lo que realmente quieren representar, como

del Trastorno dual o Patología Dual. Este término puede servir tanto para dar dos

diagnósticos en una misma persona, como para hacerlo en el contexto social cuando se

habla de Comorbilidad Psiquiátrica o Patología Dual (conjunto de dos patologías). En

1MAZZARELLA, XIORELLA. Jefe de servicio y Profesora del post-grado de Psiquiatría y Psicología Clínica Hospital Psiquiátrico de Caracas. Secretario de Finanzas de Asociación Psiquiátrica de América Latina, APAL.

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1995, la Organización Mundial de la Salud al definir un léxico sobre la terminología

referente al alcohol y drogas, utilizó la designación de Patología Dual, definiéndola “como

un término general que se refiere a una comorbilidad o concurrencia en la misma persona,

de un trastorno por uso de substancias psicoactivas y otro cuadro psiquiátrico cualquiera”.

Sin embargo, afirmó que el término también, vale para designar la concurrencia de dos

trastornos psiquiátricos, sin que uno de ellos haya de ser obligatoriamente una toxicomanía

(Seva Díaz 1999). Lo importante a recalcar, es que el término trastorno dual o Patología

Dual, no implica la naturaleza de esa asociación ni el carácter primario o secundario de una

u otra patología.

En la más reciente coalición Latinoamericana de profesionales de la salud para el

tratamiento de la dependencia al tabaco, llevada a cabo en Venezuela Julio del 2011,

destaca que el consumo del tabaco es la principal causa de enfermedad y muertes

prematuras prevenibles, en diversas regiones del mundo. Proyectando que para el año

2030, la cifra de fallecimientos por el tabaquismo, en el mundo entero aumentara

aproximadamente a 8,3 millones y que la mayoría de las muertes (70%), ocurrirán en los

países en vías de desarrollo.

La declaración de Rio de Janeiro sobre el tabaquismo, refiere que es un problema

grave de salud pública, con una incidencia progresiva mayor entre mujeres, niños y

adolescentes. Se determino que la edad promedio de inicio del consumo de cigarrillos es a

los 15 años de edad, incluso antes y la mayoría consume menos de 5 cigarrillos diarios. La

prevalencia de fumadores jóvenes, es mayor entre más alta es la escolaridad. A pesar de

que la nicotina es la sustancia de abuso más utilizada por los pacientes con enfermedades

mentales graves, hay estudios descritos que no tomaron en cuenta la adicción a la nicotina

como una comorbilidad en el paciente psiquiátrico (6,7). En general, el Consumo de

Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica o conocido como trastorno dual o patología

dual, tiende a estar relacionada con actos delincuenciales y con la presencia de una mayor

cantidad de problemas del comportamiento a temprana edad (8). Esto ha llevado a que

muchos grupos de trabajo consideren la adicción tanto a la nicotina como a otras

sustancias, a temprana edad, marcadores de riesgo para el desarrollo de trastornos mentales

posteriores (9).

El café, el té, el chocolate y los refrescos de cola son las principales fuentes de

cafeína, que es consumida en casi todas las edades y estratos socio económico, se podría

considerar la sustancia estimulante de mayor consumo y la más sociablemente aceptada a

nivel mundial. Si bien su concentración ha sido regulada en las bebidas de ciertos países,

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numerosos productos destinados a los niños como caramelos y helados, ni siquiera

especifican que la contienen. Sin contar el acceso ilimitado que tiene los adolescente a las

Bebidas Energizantes tipo Red Bull®, al querer citar un ejemplo. La consideración de la

cafeína como droga de abuso es objeto de polémica. Así, mientras que la Clasificación

Internacional de Enfermedades de la OMS considera la existencia de dependencia de

cafeína, como también la de abstinencia e intoxicación, el DSM-IV-TR no reconoce la

existencia de la dependencia y, aunque de forma inespecífica, sólo incluye en el capítulo de

trastornos por uso de sustancias a la intoxicación por cafeína, dejando como trastorno en

investigación la abstinencia. Si se considera la definición de dependencia del DSM-IV-TR (10) y se tienen en cuenta los siete criterios para cumplir el diagnóstico de dependencia, la

cafeína podría considerarse como una droga de abuso. Así, en el caso de la cafeína se

cumplen en la mayoría de grandes consumidores (11,12) al menos tres de los criterios

específicos, concretamente los de presencia de tolerancia, un síndrome de abstinencia

específico, y el hecho de que la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores

o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. Además la cafeína

actúa como reforzador positivo y produce efectos placenteros o agradables, lo que conduce

a la auto-administración (11,12).

Objetivo General

Determinar la prevalencia del Consumo de Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica

y sus características generales en Adolescentes, que asisten a la Consulta Externa del

Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los Ríos.

Objetivos específicos:

Identificar lascaracterísticas generales como: Edad, Sexo,

Grado de instrucción, Estado Civil, la presencia de

antecedentes psiquiátricos familiares, presencia de

antecedentes Familiares de uso de sustancias, Graffar.

Establecer un promedio de la Edad de inicio del consumo

de sustancias.

Reconocer el tipo de sustancia más frecuentemente

involucrado.

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Listar las patologías psiquiátricas comórbida por orden de

frecuencia.

Calcular la prevalencia del consumo de sustancia y

Comorbilidad psiquiátrica.

Aspectos éticos y legales

La medicina actual goza de prestigio por los importantes éxitos que ha obtenido en

todos los campos. Los nuevos medicamentos han permitido avanzar en el conocimiento

clínico biológico de las enfermedades. El médico ha aumentado los esfuerzos destinados a

progresar científicamente, valorando con sentido crítico la eficacia de los actos

terapéuticos y su repercusión en la calidad de vida. Para ello se ha servido de un

instrumento valioso de la investigación médica, el ensayo clínico. El ensayo clínico ha

sido elaborado de acuerdo con una metodología que utiliza criterios rigurosos referentes al

objetivo y diseño de la investigación, la selección de los enfermos, el estudio de los

factores que influyen en el pronóstico, la valoración de la toxicidad y de la respuesta, así

como, el análisis estadístico de los resultados. Si bien el presente trabajo no es un ensayo

clínico, si tiene como objetivo general determinar las características comunes de un grupo

de pacientes que comparten un mismo diagnóstico y que guardan influencia importante en

el pronóstico de los mismos. La ética siempre es importante en la investigación clínica,

pero también es fuente de discusión y controversia, porque el afán de conseguir el objetivo

científico puede confundir y sacrificar el contenido humano del acto médico. La misión

principal de la ética es crear conciencia de responsabilidad, que asume el investigador de

que todo lo técnicamente posible, no es éticamente aceptable y sobre todo, el respeto al

valor fundamental de la dignidad y de la vida del ser humano.

Los sustentos legales que enmarcan esta investigación son: La Constitución de la

República Bolivariana de Venezuela (1999), y la Ley Orgánica de Protección al Niño,

Niña y Adolescente (2000). La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela

(1999); en su artículo 55 establece que:

Toda persona tiene derecho a la protección por parte del Estado a través de los

órganos de seguridad ciudadana regulados por ley, frente a situaciones que constituyan

amenaza, vulnerabilidad o riesgo para la integridad física de las personas, sus

propiedades, el disfrute de sus derechos y el cumplimiento de sus deberes.

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En relación a lo antes citado, se considera relevante porque habla de la protección

cuando haya amenaza, vulnerabilidad o riesgo, por lo tanto el flagelo de las drogas afecta a

los jóvenes adolescentes, de allí la prioridad de prevenirlos y protegerlos en las

instituciones educativas. Con relación a la función que debe cumplir la educación, La

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, (2000) cita lo siguiente en el

artículo 102:

La educación es un servicio público y está fundamentada en el respeto a todas las

corrientes del pensamiento, con la finalidad de desarrollar el potencial creativo de cada

ser humano y el pleno ejercicio de su personalidad en una sociedad democrática basada

en la valoración ética del trabajo y en la participación activa, consciente y solidaria en los

procesos de formación social consustanciados con los valores de la identidad nacional y

con una visión latinoamericana y universal. (p. 45)

En este contexto, la educación es considerada como el recurso más idóneo y el eje

rector de todo desarrollo y renovación social. Mediante el proceso educativo se transmiten

los valores fundamentales y la preservación de la identidad cultural y ciudadana; es la base

de la formación y preparación de los recursos humanos necesarios. Por esto, el consumo

ilícito de sustancias estupefacientes cercena ese potencial creativo que tiene cada ser

humano y lo lleva a cometer actos que atentan contra los valores socialmente aceptados.

Cabe considerar por otra parte que la Ley Orgánica de Protección del Niño y del

Adolescente, (2000) establece en su artículo 51:

…El Estado, con la activa participación de la sociedad, debe garantizar políticas y

programas de prevención contra el uso ilícito de sustancias alcohólicas, estupefacientes y

psicotrópicas. Asimismo debe asegurar programas permanentes de atención especial para

la recuperación de los niños y adolescentes dependientes y consumidores de estas

sustancias. (p. 65)

Lo antes expuesto, es fundamental para motivar a los especialistas en la salud

mental a que se incorporen a la lucha contra las drogas, porque así las actividades o

respuestas antes señaladas, las percibirán como propias y será más fácil para estos,

asumirlas y lograr una mayor permanencia del efecto de cada una de ellas en el tiempo e

incidan positivamente en los valores y en la calidad de vida de los adolescentes como

individuo y futuro profesional.

MÉTODOS

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Tipo de Estudio

Al plantearse la realización de este trabajo de investigación y teniendo claras las

características que dicho trabajo tendrá de acuerdo al propósito y los parámetros que lo

delimitan se propone que:

El diseño estratégico de la investigación será no experimental, ya que solo se va a

determinar la prevalencia de Consumo de Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica en

Adolescentes que asistan a la Consulta Externa del Servicio de Psiquiatría Infantil y

Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los Ríos, en un periodo de tiempo, sin modificar las

variables a estudiar. El Tipo de investigación será descriptivo; ya que destacará las

características y singularidades de una población, las cuales serán estudiadas de manera

independiente para luego integrar el conocimiento obtenido en una interpretación general.

Se estudiaran las variables en un determinado momento, lo que hace que el tipo de estudio

sea según su alcance temporal, transversal.

Población y Muestra

La población estará constituida por todos los Adolescentes que asistan a la Consulta

Externa del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los

Ríos, durante los meses de Febrero, Marzo y Abril del 2012, y la muestra serán todos

aquellos que califiquen para el diagnóstico de Consumo de Sustancias y Comorbilidad

Psiquiátrica, según Los Criterios Diagnósticos de Investigación CDI-10 (13). Se

utilizara exclusivamente el Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil, específicamente la

consulta externa, dado que es más factible que un adolescente, omita información relevante

en sus primeras consultas, o el de un diagnóstico de uso, abuso o dependencia de

sustancias, y podría llegar a revelarlo luego que se produzca la empatía, en la relación más

intima terapeuta y paciente.

Variables

Variables Independientes

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Diagnóstico de Consumo de Sustancia y Comorbilidad

Psiquiátrica.

Variables Dependientes

Edad de Inicio de consumo: años

Sustancia de consumo:

Página | 37

1. Nicotina

2. Cafeína

3. Cocaína

4. Cannabis

5. Alcohol

6. Múltiples

7. Otras

De que manera acude el paciente al Hospital:

1. Voluntariamente

2. Presionado por familiares o Amigo

3. Por indicación Legal

4. Por indicación medica familiares o amigos

Prevalencia del consumo de sustancias y Comorbilidad

Psiquiátrica

Variable Interviniente

Socio demográficas:

Género:

1. Masculino 2. Femenino

Edad: años

Grado de instrucción:

1. Analfabeta

2. Alfabetizado

3. Primaria Incompleta

4. Primaria Completa

5. Secundaria Incompleta

6. Secundaria Completa

7. Técnico Medio

Nivel Socio Económico. Graffar, I, II, III, IV o V.

Situación Laboral:

1. Empleado

2. Desempleado

Antecedentes Familiares psiquiátricos:

1. Presente

2. Ausente

Antecedentes Familiares de uso de Sustancias:

1. Presente

2.Ausente

0

Operacionalización de la Variables TITULO:

OBJETIVO GENERAL

OB J ETIVOS ES P EC IF IC OS VA R IA B LE C ON C EP TO D IM EN S ION IN D IC A D OR ES C A LA

ITEM S D E LA HOJ A C LIN IC A D E

R EC OLEC C ION D E D A TOS

Edad Años RAZON 1

Genero Masculino

Femenino

Empleado

DesempleadoAnalfabetaAlfabetizadaPrimaria IncompletaPrimaria CompletaSecundaria Incompleta

Secundaria Completa

Técnico Medio

ESTRATO I (Clase Alta)

ESTRATO II (Clase Media Alta)

ESTRATO III (Clase Media)

ESTRATO IV (Pobreza Relativa)

ESTRATO V (Pobreza Critica)Presente

Ausente

Presente

Ausente

VoluntariamentePresionado por familiares y/o amigos

Por indicación legal

Por indicación Médica

9

2

Situación Laboral 3

Grado de Instrucción

Antecedentes Familiares de Uso de Sustancias 7

Antecedentes Familiares de Enfermedad Psiquiátrica

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIATRICA EN ADOLESCENTES. CARACTERISTICAS GENERALES

Determinar la prevalencia del Consumo de Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica y sus características generales en Adolescentes, que asisten a la Consulta Externa del

Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los Ríos, durante los meses de Febrero, Marzo y Abril del 2012.

4

Nivel Socio - Económico, por Escala de Graffar 5

NOMINAL

NOMINAL

ORDINAL

ORDINAL

Características Generales

6NOMINAL

NOMINAL

NOMINAL

Identificar las características generales

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Cualidades y caracterización más representativas de los adolescentes que

asisten a la consulta externa con diagnostico de consumo de sustancia y

Comorbilidad psiquiátrica, también conocida como Patología Dual (PD) con

énfasis en las Socio- Económicas y antecedentes Médicos Pertinentes.

Forma en la que el Paciente acude al Hospital

Autor: E. Torres (2012) TITULO:

OBJETIVO GENERAL

OB J ETIVOS ES P EC IF IC OS VA R IA B LE C ON C EP TO D IM EN S ION IN D IC A D OR ES C A LA

ITEM S D E LA HOJ A C LIN IC A D E

R EC OLEC C ION D E D A TOS

Establecer un promedio de la Edad de inicio del consumo de sustancias

Promedio en Edad de Inicio del Consumo

Edad en que hace el primer consumo de la sustancia o sustancias psicoactivas

implicadas en el diagnostico.Edad de Inicio del consumo Años RAZON 8

Nicotina

Cafeína

Alcohol

Cocaína

Cannabis

Múltiples

OtraTrastorno Psicóticos

Trastornos Afectivos

Retraso MentalTrastornos Especifico del Trastorno generalizado del DesarrolloTrastorno del Funcionamiento BásicoOtro

Calcular la prevalencia del consumo de sustancia y comorbilidad psiquiátrica

Prevalencia del Consumo de Sustancias y

Comorbilidad Psiquiátrica

La prevalencia (P), cuantifica la

proporción de individuos de una

población que padecen una enfermedad

en un momento o período de tiempo

determinado

Prevalencia Periodo Porcentaje RAZON -

Listar las patologías psiquiátricas comórbida por orden de frecuencia.

Patología Psiquiátrica Comorbida

Es la Patología Psiquiátrica presente en el mismo paciente que posee un

consumo, uso o abuso de sustancia.Patología Psiquiátrica NOMINAL 11

Reconocer el t ipo de sustancia más frecuentemente involucrado.

Sustancia más frecuentemente utilizada

Sustancia Psicoactiva implicada en el uso, abuso o dependencia Sustancia de Consumo NOMINAL 10

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIATRICA EN ADOLESCENTES. CARACTERISTICAS GENERALES

Determinar la prevalencia del Consumo de Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica y sus características generales en Adolescentes, que asisten a la Consulta Externa del

Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños J.M. de los Ríos, durante los meses de Febrero, Marzo y Abril del 2012.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Autor: E. Torres (2012)

Procedimientos

El investigador procederá antes de iniciar el estudio, a informar a los

Especialista y al equipo multidisciplinario del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil

de la Consulta Externa, del Hospital de Niños J.M. de los Ríos, sobre la propuesta de

la investigación y la necesidad de su apoyo, en comunicar sobre los ingresos que

durante los días hábiles del mes de Febrero, Marzo y Abril del año 2012 califiquen por

criterios clínicos para el estudio. El investigador al ser notificado de los casos que

cumplan los criterios para Consumo de Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica,

según Los Criterios Clínicos Diagnósticos de Investigación CDI-10 y DSM-IV (13)

recurrirá a la evaluación de la Historia Médica, que el mencionado servicio de

Psiquiatría Infantil y Juvenil, tiene prevista para la Consulta Externa, en caso de alguna

duda, solicitara la información directamente al especialista tratante o mediante la

entrevista del paciente y familiar si fuera necesario, aplicando consentimiento y

asentimiento informado (Anexos 1 y 2) en todos los casos. El médico tratante de cada

caso en particular, estará en capacidad de realizar el diagnostico siguiendo los criterios

clínicos establecidos en los manuales diagnósticos mencionados, en caso de alguna

duda solicitara apoyo al investigador.

Luego que cada especialista notifique al investigador sobre su sospecha o

confirmación del diagnósticos de Consumo de sustancia y Comorbilidad Psiquiátrica,

este ultimo, vaciará la información allí recabada por el medico tratante en EL

Formulario para la recolección de Datos. Se diseño la hoja comando de cálculo de

Microsoft Excel, Titulada Adolescentes del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil

del Hospital J.M. de los Ríos con Consumo de Sustancias y Comorbilidad

Psiquiátrica Formulario para la Recolección de Datos (Anexo 3), que agrupa las

variables a evaluar en: Edad en años, Género, Situación Laboral, Grado de Instrucción,

Estado Civil, Nivel Socio-demográfico, Antecedentes Familiares de enfermedad

Mental, Antecedentes Familiares de consumo de Sustancias, Edad de Inicio del

Consumo, Como el Paciente acude al servicio, el Tipo de Sustancia de Consumo y el

Trastorno Mental Comórbido que acompaña al Consumo. El cálculo de prevalencia

será realizado al culminar dicho período.

Tratamiento Estadístico

Las variables cualitativas de esta investigación se expresaran en un nivel o

escala de medición nominal, ordinal en algunos casos, convirtiéndose posteriormente en

cuantitativas. Así los métodos estadísticos a utilizar serán algunos de los citados a

continuación: Distribución de frecuencias y porcentajes. Los resultados obtenidos serán

evaluados bajo el sistema estadístico StatisticalPackageforthe Social Sciences (SPSS)

que actualmente se reconoce como IBM SPSS Statistics 20.0 (2011), este permite

ordenar y presentar los datos de manera comprensible, a través de Tablas, gráficas o

valores numéricos.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Recursos Humanos:

Investigador

Tutor-Asesor

Especialistas en Psiquiatría Infantil y Juvenil del

Hospital de Niños J.M. de los Ríos.

Personal de Enfermería.

Recursos Materiales

Manuales Diagnósticos (CIE-10 y DSM-IV)

Historia Clínica del Servicio de Psiquiatría

Hoja Clínica de recolección de Datos

Hoja comando de cálculo de Microsoft Excel

Material de Papelería.

Recursos Institucionales

Hospital de Niños J.M. de los Ríos

Servicio de psiquiatría del Hospital JM de los Ríos

Cronograma de Actividades Programadas

A) Septiembre 2011: Elaboración del proyecto de Trabajo Especial de Grado.

B) Enero del 2012: Entrevistas con los especialistas de Consulta Externa del

Hospital de Niños J.M. de los Ríos, para informar y solicitar la colaboración

para el estudio de investigación.

C) Febrero a Abril del 2012: Recolección de la información a través de hoja de

recolección de datos.

D) Agosto – Septiembre del 2012: Análisis de los datos y resultados obtenidos.

E) Octubre 2012: Elaboración del reporte final de investigación

REFERENCIAS

SEPTIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

2011

2012

1 EMMCDDA 2004 (Sitio en Internet), Centro Europeo de Monitorización

de Drogas y Adicción disponible en:

http://www.emcdda.europa.eu/publications/monographs Acceso

el 9 de Noviembre 2011.

2 Martínez R, J. Categorial o Dimensional. En las puertas del DSM-V y la

CIE-11, la importancia de reconsiderar la nosología especialmente

en adicciones y considerando la relevancia de la

comorbilidad/patología dual. Artículo en Internet. Disponible

en:http://psiquiatría.com/artículos/patología_dual/511158/.

Acceso el 20 de Marzo 2011.

3 Álvarez, J. Gómez, T. Fierro, I y Marcos A. Plan Regional sobre Drogas

de Castilla y León. Estudio sobre comorbilidad en

Drogodependientes en Tratamiento en Castilla y León. Edita:

JUNTA DE CASTILLA Y LEON. Valencia España 2005.

4 Deas, D. Sherwood, B. Abuso de sustancias y comorbilidad psiquiátrica

en la población adolescente. Artículo en Internet. Disponible en:

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=69864.

Acceso 19 de julio 2011.

5 Gonzalo, H; Bobes, J;Casas,M; Didia, J; Rubio, G. Tratado sobre

Patología Dual, Reintegrando la salud Mental. MRA, ediciones.

España, 2010.

6 González JJ, Insel TR. The conundrum of co-ocurring mental and

substance use disorders: opportunities for resear-ch.

BiolPsychiatry. 2004; 56(10):723-5.

7 Reiger DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al.

Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug

abuse: results from de Epidemiologic Catchment Area (ECA)

study. JAMA. 1990; 264(19):2511-8.

8 KendlerKS, Neale MC, McLean CJ, Heath AC, Eavens LJ, Kessler.

Smoking and major depression: a casual analysis. Arch Gen

Psychiatry. 1993; 50(1):36-43.

9 Drake RE, Mueser KT, Brunette MF, McHugo GJ. A review of

treatments for people with severe mental illnesses and co-ocurring

substance use disorders. PsychiatricRehabil J. 2004; 27(4):360-

74.

10 American Psychiatric Association DSM-IV. Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales - IV –Texto Revisado.

Barcelona: Elsevier-Masson; 2001.

11 Ramos JA, Collazos F, Casas M. Metilxantinas. En; Manual de

evaluación y tratamiento de drogodependencias, Bobes J, Casas

M, Gutiérrez M, editores. Barcelona: Ars Médica; 2003: 335-42.

12 Ramos JA, Collazos F, Casas M. Adicciones a sustancias Químicas (III).

Psicoestimulantes. En: Tratado de psiquiatría, Vallejo J, Leal C,

editores. Barcelona; Ars Médica; 2005: 786-805.

13 Organización Mundial de la salud. Décima Clasificación Internacional de

Enfermedades. Trastornos Mentales y del comportamiento,

descripción clínica y guías diagnosticas, CIE-10. Con glosario y

criterios diagnósticos de investigación. Editorial Médica

Panamericana. Madrid, España 2004.

14 Ferreira SE, de Mello MT, Pompeia S, de Souza-Formigoni ML. Effects

of energy drink ingestión on alcohol intoxication. Alcohol. Clin.

Exp. Res 2006. 30: 598-605.

15 DÍAZ BARRIGA S L. (1998). Comorbilidad Psiquiátrica. Artículo en

línea.

Disponible:http://www.cij.gob.mx/paginas/MenuIzquierdo/Public

acioneslinea/Publicaciones/Pdf/Publicaciones/Enfoque/Farmacod

ependencia.pdf. Acceso 20 de Agosto 2011.

16 ONA (2007). Sitio en Internet. Estadísticas en Materia de la oferta y

Demanda de Drogas. Consumo. Disponible en:

http://www.ona.gob.ve/Estadisticas.php . Acceso 24 de julio

2011.

17 Montero, M. ˝Comorbilidad entre Trastornos Depresivos y Trastornos

por Consumo de Sustancias Psicoactivas˝. Caracas. Instituto

Venezolano de los Seguros Sociales, Hospital Jesús Mata de

Gregorio; 2003.

18 Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes.

LOPNNA. N°39.362. (Viernes 5 de febrero de 2010).

19 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, Gaceta Oficial

N° 36.860 (30 de Diciembre de 1999).

ANEXOS

Anexo N° 1

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

CURSO DE ESPECIALIZACION EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y JUVENIL

HOSPITAL DR. JOSÉ MANUEL DE LOS RÍOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante la presente, solicitamos su consentimiento voluntario, para que su

representado (a), _______________________, de____ años de edad, participe en el

Trabajo de Investigación: CONSUMO DE SUSTANCIAS Y COMORBILIDAD

PSIQUIÁTRICA EN ADOLESCENTES. CARACTERÍSTICAS GENERALES,

que se llevara a cabo en el Hospital de niños J.M de los Ríos.

El responsable del proyecto es:___________________________, médico

residente del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños JM

de los Ríos , quien presentará este Estudio Científico, como su Trabajo Especial

de Grado, en la Universidad Central de Venezuela (UCV).

El objetivo de la investigación es conocer la frecuencia del consumo de droga,

en los pacientes que acuden a nuestra consulta, las de mayor frecuencia, además

de las enfermedades Psiquiátricas que se asocian al consumo. Esperamos que

sus resultados permitan un mejor conocimiento, prevención y tratamiento de

ambos problemas

La participación de su representado radica: en responder a las preguntas que

se le realizarán en la entrevista clínica, que igualmente forman parte de los datos

contenidos en la historia clínica del servicio mencionado, por lo que no se

requiere de tiempo adicional a la misma. La información que se tome de la

historia, será manejada con total confidencialidad por parte del investigador, sin

identificar en ningún momento al paciente.

No se prevén efectos adversos por su participación, pero si se presentaran,

recibirá la atención Médica requerida, siempre que éstos sean producto de su

colaboración en el estudio. No habrá gastos, ni remuneración económica alguna,

ya que su participación es totalmente voluntaria. Usted o su representado pueden

negarse a participar o retirarse después de haber aceptado, sin que esto

desmejore la atención que recibirá en nuestro servicio.

Yo:______________________________ CI:______________________ (Parentesco o

relación con el participante) de ________________________, Luego de haber conocido

y comprendido en su totalidad, la información sobre esta investigación, otorgo mi

consentimiento para la participación de mi representado, bajo las condiciones referidas

anteriormente.

Fecha: _______________________

Firma del Representante: __________________________________________________________.

Médico o profesional de Salud, que proporcionó la información:

Nombre, firma y fecha: ____________________________________________________________.

Testigo 1: Nombre, firma y fecha: ___________________________________________________.

Testigo 2: Nombre, firma y fecha: ___________________________________________________.

Anexo N° 2

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

CURSO DE ESPECIALIZACION EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y JUVENIL

HOSPITAL DR. JOSÉ MANUEL DE LOS RÍOS

ASENTIMIENTO INFORMADO

Yo:_______________________, CI:______________ de____ años de edad, mediante

la presente, acepto voluntariamente participar en el Trabajo de Investigación:

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN

ADOLESCENTES. CARACTERÍSTICAS GENERALES, que se llevara a cabo en

el Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil, del Hospital de niños J.M de los Ríos, año

2012.

El responsable del proyecto es:___________________________, médico

residente del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital de Niños JM

de los Ríos , quien presentará este Estudio Científico, como su Trabajo Especial

de Grado, en la Universidad Central de Venezuela (UCV).

El objetivo de la investigaciónes: conocer la frecuencia del consumo de droga,

en los pacientes que acuden a nuestra consulta, las de mayor frecuencia, además

de las enfermedades Psiquiátricas que se asocian al consumo. Esperamos que

sus resultados permitan un mejor conocimiento, prevención y tratamiento de

ambos problemas

La participación de su representado radica: en responder a las preguntas que

se le realizarán en la entrevista clínica, que igualmente forman parte de los datos

contenidos en la historia clínica del servicio mencionado, por lo que no se

requiere de tiempo adicional a la misma. La información que se tome de la

historia, será manejada con total confidencialidad por parte del investigador, sin

identificar en ningún momento al paciente.

No se prevén efectos adversos por su participación, pero si se presentaran,

recibirá la atención Médica requerida, siempre que éstos sean producto de su

colaboración en el estudio. No habrá gastos, ni remuneración económica alguna,

ya que su participación es totalmente voluntaria. Usted o su representado pueden

negarse a participar o retirarse después de haber aceptado, sin que esto

desmejore la atención que recibirá en nuestro servicio.

Yo:______________________________ CI:______________________. Luego de

haber conocido y comprendido en su totalidad, la información sobre esta investigación,

otorgo mi consentimiento para la participación en el Estudio Científico mencionado,

bajo las condiciones referidas anteriormente.

Fecha:_____________________________________________________________.

Nombre, firma y fecha del Representante:_____________________________________________.

Médico o profesional de Salud, que proporcionó la información:

Nombre, firma y fecha: ____________________________________________________________.

Testigo 1: Nombre, firma y fecha: ___________________________________________________.

Testigo 2: Nombre, firma y fecha: ___________________________________________________.

Anexo N° 3

Formulario De Recolección de Datos UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

CURSO DE ESPECIALIZACION EN PSIQUIATRÍA INFANTIL Y JUVENIL

HOSPITAL DR. JOSÉ MANUEL DE LOS RÍOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.-MASCULINO

2.-FEMENINO

1.- EMPLEADO

2.-DESEMPLEADO

4 ) GR A D O D E IN S TR UC C IÓN 1.- ANALFABETA

2,- ALFABETIZADO

3.-PRIMARIA INCOMPLETA

4.- PRIMARIA COMPLETA

5.-SECUNDARIA INCOMPLETA

6.- SECUNDARIA COMPLETA

7.- TECNICO MEDIO

1.-ESTRATO I (Clase Alta)

2 .-ESTRATO II (Clase Med ia Alta)

3 .-ESTRATO III (Clase Med ia)

4 .-ESTRATO IV (Pob reza Relat iva)

5.-ESTRATO V (Prob reza Crit ica)

1.-PRESENTE

2 .-AUSENTE

1.-PRESENTE

2 .-AUSENTE

1.- VOLUNTARIAMENTE

2 .- PRESIONADO POR FAMILIARES O AMIGOS

3 .- POR INDICACION LEGAL

4 .- POR INDICACION MEDICA

1.-NICOTINA

2.-CAFEINA

3.-ALCOHOL

4.COCAINA

5.-CANABIS

6 .-MULTIPLES

7.-OTRA

1.-TRASTORNO PSICOTICOS

2 .-TRASTORNO AFECTIVO

3.-RETRASO MENTAL

4 .-TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO5.-TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO6.- TRASTORNO DEL FUNCIONAMIENTO BASICO

7.-OTRO

8 ) ED A D D E IN IC IO D E C ON S UM O

10 ) US O P A TOLOGIC O D E S US TA N C IA S

11) TR A S N OR N O M EN TA L C OM OR B ID O

Adolescente del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil del Hospital J.M. de los Ríos con Consumo de Sustancias y Comorbilidad Psiquiátrica. Características Generales.

HOJA CLINICA DE RECOLECCION DE DATOS

9 ) C OM O EL P A C IEN TE A C UD E A L HOS P ITA L

6 ) A N TEC ED EN TES F A M ILIA R ES P S IQUIA TR IC OS

7 ) A N TEC ED EN TES F A M ILIA R ES US O D E D R OGA S

N° DE PACIENTE

5 ) N IVEL S OC IOEC ON OM IC O

2 ) GEN ER O

1) ED A D A ÑOS

VARIABLES

3 )S ITUA C ION LA B OR A L