Aplicaciones clínicas: trastornos adictivos y control de impulsosAntonio Capafons Bonet  Las formas de usar la hipnosis en los tratamientos para las adicciones y para controlar el impulso, especialmente para dejar el tabaco, son muy variadas. Suelen incluir metáforas y visualizaciones para la auto-consciencia, sugestiones aversivas,  cambio de actitudes hacia el cuerpo y la salud, incremento de la seguridad, auto-estima y control personal, regresión y proyección en el tiempo, recreación de los síntomas de abstinencia, recreación del propio impulso, etc.,  además de lo habitual en los tratamientos cognitivo-comportamentales: educación, reestructuración cognitiva, control del estímulo, relajación, prevención de las recaídas, etc. Es cierto que, dependiendo de cada escuela teórica, se enfatizan procedimientos como la señalización digital para comunicarse con el inconsciente, o el uso de la hipnosis como forma de auto-conocimiento y exploración del inconsciente, o para la expresión de emociones reprimidas, etc. No obstante, aquí sólo nos centraremos en los aspectos sugestivos de la hipnosis, más que en sus supuestas posibilidades de acceso a material inconsciente y del inconsciente, por no decir de acceso al recuerdo de vidas pasadas. Por otro lado, en la medida en que la hipnosis debe usarse como un coadyuvante a otras intervenciones, para cada tipo de problema destacamos los tratamientos que han mostrado eficacia para ese caso en particular, resumimos los tratamientos estructurados que incluyan hipnosis, si es que existen, y añadimos algunas sugestiones que ejemplifiquen algunos de los elementos que se usan en tales tratamientos. Recuérdese que si no se sabe cómo tratar un trastorno sin hipnosis, nunca se debería intentar tratarlo con ella en exclusiva.

  

Consumo de tabaco A pesar de no ser incluida en la reciente revisión de Gil Roales-Nieto (2003), Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardeña, y Patterson (2000) concluyen que los tratamientos sobre la base de la hipnosis y sugestión han mostrado ser superiores a los grupos de control de lista de espera y de no tratamiento, y similares a otros tratamientos alternativos. Aunque la evidencia no es consistente en cuanto a su superioridad sobre los grupos placebo, sí que parece confirmarse que la hipnosis aporta eficiencia (utilidad), aunque no esté demostrado aun su cualidad como tratamiento específico. Las  revisiones menos exigentes, según Green y Lynn (2000) indican que la hipnosis provoca las mayores tasas de abandono del tabaco, con porcentajes en torno al 94%, pero a medida que los estudios incrementan los controles

(sobre todo en lo referido a medidas biológicas de la abstinencia al tabaco), los resultados son menos halagüeños, con tasas entre el  8 y 41% a los 6 meses. Una de las más conocidas es la propuesta por Herbert Spiegel (1970 a y b), y publicada más recientemente en su libro escrito con  su hijo David (Spiegel & Spiegel, 1978). Su acercamiento se basa en el cambio de actitudes hacia la salud y el propio cuerpo. En cinco minutos toman unos datos básicos sobre la historia de tabaquismo del cliente y las razones que le llevan a dejar de fumar, y en función de la evaluación que hayan realizado sobre la personalidad del cliente, según su peculiar clasificación (Apolíneos, Dionisíacos u Odiseos), aplican su conocido método de auto-hipnosis por enrollamiento ocular, y,  bien a través de una grabación, o el terapeuta directamente, se  presentan al cliente unas sugestiones y una serie de ejercicios a practicar diariamente. Posteriormente,  se presenta al cliente un resumen de lo que tiene que hacer y de las ideas básicas que se le han transmitido,  enfatizando que… 

“El mayor error que puede cometer, es decirse a Ud. mismo que no debe fumar. Eso es absolutamente erróneo. Es como decirse, “no tiene que picarme la nariz”. ¿Qué ocurre si  Ud. se concentra  en que no le pique la nariz?"

 Los Spiegel indican que, para cada subtipo de su clasificación de la personalidad del cliente, indicada líneas arriba, se deben añadir algunas instrucciones, que obviamos por razones de espacio. El lector interesado puede encontrarlas en la referencia citada, páginas 213-214.  Finalmente, para todos los tipos sugieren unas indicaciones (fuera de auto-hipnosis y sin casete). Posteriormente, el terapeuta modela el ejercicio para el paciente, y, luego, le enseña a cómo camuflar la auto-hipnosis para que pueda practicarla en público, si bien ciertamente, no es mucho el camuflaje que se puede obtener de ese modo (cerrando los párpados primero y luego levantando los ojos, llevando la mano que levita hacia la frente).  A continuación añaden:

 “Haciendo el ejercicio básico camuflado cada dos horas Ud. establece una señal personal entre su cuerpo y Ud., de modo que siempre está atento a este compromiso de respeto hacia su cuerpo. Cuando su mano busque un cigarro o  se descubra a sí mismo deseando fumar, admítalo. Pero, al mismo tiempo, haga esto (acariciarse la ceja). Este gesto activa (los procesos de) la última vez que Ud. hizo el ejercicio. Activa el tercer punto: debo respeto y protección a mi cuerpo. Haciendo esto encierra de nuevo el impulso de fumar  dentro del impulso  de respeto hacia su cuerpo. Al reafirmar el respeto hacia su cuerpo, está ignorando el impulso de fumar, más que luchar contra él.”

 Tras relatar una metáfora para que el cliente comprenda que es mejor dejar de luchar contra un impulso y tratar de ignorarlo, el

terapeuta le hace unas preguntas. En ese momento se permite al cliente que pregunte lo que desee.

 Dos investigaciones clínicas con bajo control metodológico (Spiegel, 1970b; Spiegel, Frischholz, Fleiss, & Spiegel, 1993) arrojan tasas de abandono entre el 10 y 56%, con abstinencias (sin control bioquímico)  a los 6 meses entre el 20-30%, y los dos años del 23%. Por otro lado, en España, Mendoza (2000), propone un tratamiento con hipnosis  basado en el de Bayot, Capafons y Amigó (1995) con Terapia de Auto-Regulación Emocional, en el que se usa las técnicas de hipnosis despierta propuestas por Capafons (1999). No sólo se pretende que la persona deje el tabaco, sino que se reduzca al mínimo el síndrome de abstinencia y las ganancias de peso asociadas al abandono del mismo. En este sentido, la hipnosis se presenta como una estrategia general para conseguir el auto-control de muy diferentes tipos de respuestas, fomentando, con ello, la generalización de respuestas. Este tratamiento multicomponente a desarrollar en 6 sesiones de una hora, incluye:

 1. Educación:

a. Explicación de los mitos sobre la hipnosis, y justificación de la hipnosis despierta como forma eficaz de conseguir abandonar el tabaco, lograr control sobre el síndrome de abstinencia y de prevenir la ganancia de peso. Presentación de la hipnosis desde una perspectiva cognitivo-comportamental (Capafons, 2001), enfatizando la colaboración necesaria de los clientes, y el mantenimiento del control personal mientras se está hipnotizado.

b. Beneficios positivos de abandonar el tabaco, sobre la salud.

c. Reacciones esperables del síndrome de abstinencia y del dejar de fumar (incremento pasajero del malestar, como toser…).

2. Auto-Hipnosis Rápida (Capafons, 1998) para usar la hipnosis y el recuerdo sensorial.

3. Auto-observación del consumo de cigarrillos, así como de los cigarrillos deseados, pero no consumidos. Análisis funcional de la conducta de fumar.

4. Control del estímulo: evitar almacenar tabaco, ahorro del dinero que no usa en tabaco en una hucha bien visible.

5. Reducción gradual de la ingesta de nicotina. 6. Entrenamiento en manejo de emociones para enfatizar la

indiferencia hacia al tabaco. Sugestiones de aversión, indiferencia, regresión de edad (para experimentar las reacciones aversivas del primer cigarrillo consumido, y para recordar emocionalmente cuando no se era fumador y, aun así, se podía afrontar los problemas y disfrutar de la vida).

Proyección al futuro, para experimentar los beneficios de abandonar el tabaco, situaciones de riesgo para fumar de nuevo, etc.

7. Establecimiento de un día para dejar de fumar. 8. Ejercicios de aserción para declinar amablemente, pero con

contundencia, las invitaciones a fumar. 9. Prevención de las recaídas.

 Una descripción detallada sesión por sesión puede encontrase en Mendoza (2000). Aunque todavía no existe investigación suficiente sobre este tratamiento, el resultado de la autora (N= 1, pero sin control bioquímico) fue excelente, y los conseguidos con Terapia de Auto-Regulación Emocional en el que se basa (Bayot, Capafons, & Cardeña, 1997), también sin control bioquímico, indican abstinencias del 38% a los 6 meses.

Lynn, Neufeld, Rhue,  & Matorin  (1993)  y Green (1999)   proponen un tratamiento (workshop/taller) multicomponente de dos sesiones y en grupo (entre 5 y 50 personas), en los que se incluyen los siguientes elementos:

1. Hipnosis y auto-hipnosis, puesto que las revisiones parecen indicar que es útil para los tratamientos de reducción del tabaquismo, y se presenta como una forma de incrementar el auto-control sobre el tabaquismo.

2. Habilidades comportamentales y congnitivas, en las que las sugestiones adoptan la función de auto-verbalizaciones positivas acerca del control sobre el tabaco y de la habilidad para devenir en un “no-fumador”, y a las que se añaden relajación controlada por señal (una variación del anclaje “hipnótico” desarrollada por Cautela (1966)), control del estímulo, y relajación en general.

3. Educación, en la que se presenta el consumo de cigarrillos como una pauta aprendida de comportamientos (un hábito psico-social), que puede ser desaprendida. Así mismo se reconocen los efectos recompensantes del consumo de tabaco sobre  el fumador, para incrementar la credibilidad del terapeuta, pero se enfatizan, al mismo tiempo, los efectos perniciosos sobre la salud.

4. Incrementos de la motivación y auto-confianza, en la medida en que son  buenos predictores de abstinencia. Para fomentar ambos aspectos usan la reducción gradual de nicotina (reduciendo el número de cigarrillos y su nivel de nicotina) y sugestiones referidas a sentimientos de control, dominio, y sentimientos positivos de estar saludable y vivo. También presentan el “edge” (filo), o conjunto de destrezas para romper malos hábitos y afrontar el síndrome de abstinencia.

5. Percibirse como un “no fumador”, lo que supone crear una especie de nueva identidad de la que desaparece el tabaco. En

este sentido se les ayuda a buscar otras recompensas diferentes al  tabaco y que sean saludables, además de analizar lo que de positivo presenta el permanecer abstinente.

6. Prevención de las recaídas y mantenimiento de las ganancias, analizando y anticipando las situaciones de riesgo para volver a fumar, y las posibles alternativas de comportamiento ante ellas.

7. Minimización del incremento en el peso que se genera al dejar de fumar:  se trata de reducir el proveniente del consumo de calorías, tratando de evitar ese incremento y de fomentar el ejercicio físico suave.

8. Contratos y apoyo social: se insta a los participantes a  firmar un contrato en el que se comprometen a dejar de fumar en un día determinado. Sus familiares son testigos de ese contrato, y también se organizan parejas en el grupo para que puedan darse apoyo fuera del ámbito familiar.

 

Los resultados obtenidos con este programa, según sus autores, indican abstinencias entre el 29 y 39%, según distintos terapeutas, a  los 6 meses de seguimiento. Un 36 % de aquellas personas que  seguían fumando, indicaron que lo hacían considerablemente menos.

 El uso de sugestiones aversivas tiene también su utilidad en el control del consumo del tabaco. La principal aportación en este ámbito es la denominada acentuación negativa de M. Eric Wright. En Hammond (1990) se encuentran sus principales características:

 “Las sugestiones ilustrativas siguientes y la interacción con un paciente, muestran la técnica de Acentuación Negativa de Wright. Su estilo a la hora de usar esta técnica se diferencia de la mayoría de los usos de la imaginación aversiva en la medida en que personaliza el proceso concentrándose en las consecuencias naturales que son específicas del paciente.

 Aunque este método es menos popular en la hipnoterapia de hoy que en antaño, con ciertos pacientes difíciles, puede ser beneficioso pedir al paciente que imagine consecuencias específicas muy negativas. Por ejemplo tosiendo, esputando por las mañanas, agujeros de quemaduras en la ropa, olor y consecuencias sobre la salud. Es importante, según mi opinión, que no se utilice esta técnica como estrategia central, sino que, más bien, que se use en combinación con otras técnicas y sugestiones. No obstante, cuando los pacientes tienen dificultad para dejar completamente el tabaco cuando se les presentan otras sugestiones, y, si durante la evaluación, se han identificado muchas consecuencias negativas, se puede considerar esta técnica junto a la exploración de las funciones subyacentes de continuar el trastorno adictivo. Sin embargo, en esos casos, parece prudente seguir el modelo de Wright de comprobar hasta

qué punto el paciente acepta esta aproximación a través de señales ideomotoras, antes de proseguir con las sugestiones. Obsérvese cuán respetuoso es el doctor Wright en el uso de los métodos aversivos".  

Algunos procedimientos hipnoterapéuticos que incluyen la Acentuación Negativa no se limitan a las experiencias reales de la vida del cliente. Se puede animar al cliente a que durante el trance cree fantasías muy aversivas sobre los cigarrillos y el fumar, para darles sugestiones posthipnóticas fuertes, que evoquen esas fantasías aversivas,  y sus molestias concomitantes psicosomáticas, cada vez que tenga la tentación de fumar.  Alcoholismo Según  Nathan y Gorman (1998),  en el caso de los trastornos por consumo de alcohol varios estudios Tipo 1 (muy controlados)  y sobre todo Tipo 2 (como menos control, pero aún fiables), muestran que los tratamientos cognitivo-comportamentales ayudan a los pacientes a adaptarse a sus circunstancias vitales. Además, las características del terapeuta pueden tener un impacto mayor sobre el resultado que el tipo de tratamiento usado, y que los tratamientos de intensidad menor durante un periodo más largo pueden ser una estrategia eficaz.  La medicación también es importante, pues nueve de trece pruebas clínicas aleatorizadas fueron positivas, siendo la naltrexona superior al placebo. La naltrexona es eficaz para prevenir  recaídas.

 En este mismo sentido, Secades y Fernández-Hermida (2003), indican que los tratamientos eficaces para el alcoholismo son los cognitivo-comportamentales, sobre todo cuando se les combina con medicación como el Disulfiram y estrategias de terapia conductual de familia y de pareja.

 No obstante, se ha usado la hipnosis en algunas investigaciones como adjunto a las intervenciones sobre alcoholismo. Alexander (1991) recuerda que la hipnosis se usó al principio como una forma de terapia aversiva, con sugestiones directas, pero poco eficaz a largo plazo. Posteriormente Gabrynowicz (1977), utilizó la hipnosis  para aliviar la ansiedad y para fomentar estrategias de afrontamiento ante los problemas cotidianos, sin que la persona recurriera al alcohol. Las tasas de abstinencia fueron del 76%, pero Alexander (1991) indica que esta tasa no es generalizable, ya que el estudio fue realizado con pocos participantes y sin grupo de control. De hecho, otros estudios mencionados por este autor, con mayores controles, no indican tales tasas de éxito, sino que la hipnosis no aporta ningún beneficio cuando se la usa para animar a los pacientes a que se adhieran al tratamiento o como técnica aversiva. No obstante Alexander (1991) indica que esos estudios también tienen fallos metodológicos, como seguimientos breves. Según este autor, el desafío en el uso de la

hipnosis sería utilizar tratamientos que se centrasen en los resultados a largo plazo, que usaran participantes con, al menos, un moderado nivel de sugestionabilidad hipnótica, que se centraran en objetivos de abstinencia realistas, en las ventajas de la abstinencia y cambio. En este sentido conviene recordar que las estrategias de habilidades de comunicación y aserción son muy eficaces en la lucha contra el alcoholismo, y que la hipnosis se ha mostrado útil para incrementar los resultados del entrenamiento en aserción, aunque sin pacientes alcohólicos (Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery,  & Pastyrnak, 1997), y que la auto-hipnosis puede ser usada con una técnica general de afrontamiento y de auto-control (Capafons, 1998; 2001).  En línea con lo anterior, Brown y Fromm (1987) proponen que el tratamiento del alcoholismo y de la adicción a sustancias siga un protocolo multimodal, similar al que se usa en tabaquismo y sobrepeso. Lo primero es realizar una buena evaluación de la pauta y curso del abuso de la sustancia, y presentar el tratamiento que use hipnosis como un tratamiento en auto-control cognitivo.  A continuación, indican algunas variaciones que se han realizado desde esta perspectiva “hipnocognitiva”: sensibilización encubierta,  génesis de actitudes positivas hacia las consecuencias positivas de cesar el consumo de esa droga, hipnosis para explorar habilidades de afrontamiento adecuadas,  fortalecimiento del ego,  y auto-estima, etc. También es importante, según estos autores, y siguiendo la propuesta de Ludwig, Lyle y Miller (1964), la incorporación de la influencia social, la presión de los compañeros, para prevenir conducta antisocial o prevención de recaídas. Puede usarse juego de roles o hipnodrama. 

 Manteniendo presente lo indicado anteriormente, presentamos, a continuación, las ideas generales de Kroger y Fezler (1976) para el tratamiento del alcoholismo con hipnosis y Modificación de Conducta, pues son de los pocos que proporcionan sugestiones concretas y un entramado más o menos complejo para tratar este problema. Para Kroger y Fezler (1976), la clave para el éxito en el “condicionamiento del reflejo” bajo hipnosis, sería insistir,  en hipnosis, sobre los siguientes puntos:

1. El efecto deteriorador del alcohol sobre la persona. 2. Condicionar  repugnancia hacia las bebidas alcohólicas. 3. La habilidad del cliente para controlar su propio

comportamiento. 4. El establecimiento de las “necesidades” del síntoma por parte

del cliente. En este sentido, los “impulsos auto-destructivos”, indican Kroger y Fezler (1976), pueden canalizarse hacia otras salidas más saludables, como deporte, aficiones, etc.

Así pues, una vez el cliente haya experimentado hetero y auto-hipnosis,  se deben dar sugestiones fuertes, como las siguientes:

“Cada vez que incluso sólo  piense en el alcohol, desarrollará un malestar y sabor horribles hacia el alcohol, asociándola con los olores y sabores más espantosos que Ud. haya experimentado nunca. Una vez Ud. se lo haya dicho una y otra vez, realmente empezará a creer en un alcohol con olor y sabor asquerosos.” A medida que se alargan los periodos de abstinencia, se alargan también las sesiones con esas sugestiones.

 Por otro lado, Kroger y Fezler (1976) mencionan procedimientos propuestos por otros autores, como la sustitución de síntomas de Wolberg (1948): “Cada vez que ansíe una bebida, Ud. buscará una barrita de cereales, lo que le provocará una sensación agradable y de relajación”; y otros procedimientos.

 También puede hacerse tratamiento grupal, en el que además de hipnosis, se usan discusión libre, expresión de sentimientos, reeducación, reafirmación, apoyo social fuerte, y explicaciones minuciosas de los problemas que suelen aparecer. En estas sesiones grupales se trabaja especialmente  el que los alcohólicos reconozcan  las racionalizaciones que usan para justificar su hábito de beber. También deben reconocer que la falta de honestidad con ellos mismos y los demás, la omnipotencia, impulsividad, culpa e incapacidad para establecer relaciones duraderas están relacionados con su alcoholismo. Además, indican los autores, debe ponerse sobre el tapete  la forma en que se desplazan las tensiones, el auto-abuso, el esfuerzo por la perfección, y la necesidad de manipular a los demás. Todo ello en una atmósfera permisiva, para resolver esas necesidades, culpa, ansiedad, inseguridad y miedo. También se hace uso de sugestiones post-hipnóticas y del uso del condicionamiento en imaginación.  A pesar de lo minucioso de la descripción del Kroger y Fezler (1976) del tratamiento del alcoholismo usando la hipnosis  (difícil de encontrar en la literatura sobre la hipnosis), recordamos que las investigaciones recientes enfatizan no tanto la terapia aversiva, sino el desarrollo de técnicas de comunicación, además de que la investigación aún no ha ratificado la bondad de añadir la hipnosis a estas intervenciones. No obstante, el acercamiento de Kroger y Fezler sobre el uso de la hipnosis, fue pionero en la medida en que la concibieron como un coadyuvante a la Modificación de Conducta, por lo que usan los tratamientos que en los 70 parecían eficaces. En la actualidad, la tarea del terapeuta que use la hipnosis es aplicarla bajo esa perspectiva, incluyéndola en tratamientos actualizados y que ya hayan mostrado eficacia, tal y como Kroger y Fezler trataron de hacer en su momento.

 Otras ideas acerca del uso de las sugestiones hipnóticas mucho menos elaboradas las encontramos en  Odessky (1991), quien propone la siguiente sugestión:

 “Desde hoy comenzará a sentir repulsión por el alcohol. Desde hoy entiende que el alcohol destruye su cuerpo, especialmente su sistema nervioso. Desde hoy siente que el alcohol le hace sentir mareado, con nausea, débil, y le hace vomitar. El alcohol, incluso su olor, le molesta. Ha decidido dejar de beber licores fuertes. Lo puede hacer y puede adherirse a ello. Todos los problemas que ha tenido y que tiene son el resultado de beber. Desde hoy dejará de beber bebidas fuertes, y día a día se sentirá mejor y mejor”

El mismo autor recuerda que el tratamiento del alcoholismo debe ser largo y con seguimientos prolongados. Por ello, sería necesario adjuntar la hipnosis a un tipo de intervención que ya haya mostrado eficacia, tal y como ya se ha comentado.

 Meyers (1990) es otro de los pocos autores que proporciona sugestiones para usar  específicamente con los alcohólicos, fundamentalmente indirectas y de corte ericksoniano. Para reducir la resistencia,  se les puede decir, según este autor: “Incluso si no desean dejar de beber, Uds. tienen muchas cosas mejores que darse  unos a otros.” Se asume que, si se colocan puntos suspensivos entre “Incluso si no desean”  y “dejar de beber”, y se enfatiza esta última frase, se está dando una orden directa, disimulada por la frase indirecta de “dejar de beber”. En inglés tiene sentido (stop drinking), pero en castellano implica cometer un error en el lenguaje, ya que “dejar de beber” no es imperativo, cuya forma sería: “dejad de beber”. Habría, pues, que construir otra expresión basada en esta idea. Por otro lado este autor, propone diversas metáforas y ejercicios para fomentar la aceptación de los distintos elementos habituales en el alcoholismo.

 En cuanto al tratamiento de la adicción a sustancias, la hipnosis, como adjunto puede ser útil. Brown y Fromm (1987) sugieren que la hipnosis y la auto-hipnosis podrían ayudar, como coadyuvantes de la medicación, a combatir los síntomas del síndrome de abstinencia, por ejemplo, a través de la relajación profunda.

  

Tratamiento de la obesidad y el impulso a comer El uso de la hipnosis como coadyuvante en el tratamiento cognitivo-comportamental de la obesidad ha mostrado incrementar su eficacia, especialmente en el mantenimiento a largo plazo de las ganancias terapéuticas (Kirsch, Montgomery, & Sapirstein, 1995; Schoenberger, 2000). Habitualmente, los tratamientos para la obesidad y el sobrepeso  que incorporan la hipnosis, suelen incluir un elemento de educación sobre los modelos de obesidad y la importancia del ejercicio y de las calorías de los distintos tipos de alimento, auto-observación y auto-registro, establecimiento de metas realistas y

graduales, relajación, solución de problemas, auto-verbalizaciones, control del estímulo, incremento del ejercicio físico, prevención de las recaídas, contratos conductuales, etc. (Casas & Capafons, 1996; Capafons,  Casas, & Amigó, 1997).  Tratamientos similares son lo que se han mostrado eficaces en el caso del Trastorno por Atracón (Saldaña, 1998; 2003). La hipnosis y auto-hipnosis suelen adjuntarse a estos tratamientos, poniendo en marcha sugestiones (hipnóticas y post-hipnóticas) relacionadas con distorsión del tiempo, para que los periodos entre comidas pasen más deprisa, y los de comida, sean más lentos; sugestiones aversivas, de rápido llenado (saciedad), de proyección y regresión en el tiempo, para comer más despacio, de analgesia del estómago, de relajación,  de atracción por la comida sana y de indiferencia por la menos sana y más calórica, de fortalecimiento del ego y mejora de la auto-estima, etc. (Casas & Capafons, 1996; Brown & Fromm, 1987). Green (1999), adapta el programa de reducción del tabaquismo de Lynn et al. (1993) al caso de la obesidad, e incluye los siguientes elementos:

1. Educación del cliente. 2. Evaluación de la motivación para perder peso, apoyo social,

reestructuración de los impulsos a comer (el “edge”,  o motivación del cliente, sus conocimientos colectivos, destrezas y  deseo de aplicar los principios del programa, auto-hipnosis incluida) y razones para perder peso.

3. Auto-refuerzo y manejo de contingencias. 4. Auto-observación. 5. Incremento del ejercicio. 6. Hipnosis. 7. Prevención de recaídas.

En lo referido a la hipnosis, se adapta el procedimiento de Lynn et al (1993) a las necesidades de la obesidad, por ejemplo, pidiendo al cliente que, bajo hipnosis, visualizara en la pizarra las razones para comer menos, y a sí mismo pesando 6 kilogramos menos, sintiéndose fuerte, refrescado, y contento por tener ese cuerpo, o que “saboreara” las emociones positivas asociadas con al consecución de sus objetivo de reducción de peso.  Teniendo en cuenta que habitualmente, tal y como hemos indicado,  los tratamientos de la obesidad y del trastorno de atracón suelen ser multicomponente, añadimos algunas sugestiones que suelen usarse en estos casos. Sugestiones de Alman y Lambrau (1992), usando la auto-hipnosis, para la reducción del impulso de comer y el sobrepeso:“Aquí tiene algunas sugestiones específicas. Adáptelas usando sus propias palabras. Pueden usarse con otras sugestiones o imágenes

que Ud. prefiera usar. Tal y como verá, cada una de ellas  pueden adaptarse a su situación. Ud. tiene la responsabilidad por haber ganado peso extra; responsabilícese y trabaje para liberarse de él.

1. Mi apetito será menor que antes y lo saciaré fácilmente. 2. Experimentaré todo el placer y satisfacción necesarias

para mi bienestar físico y mental, incluso de las porciones más pequeñas que me sirva.

3. Comeré mientras tenga hambre. (I can take as long as I wish to eat).

4. Sé y soy consciente de que los alimentos más nutritivos y menos calóricos son los que realmente prefiero comer.

5. Puedo darme cuenta de que hay actividades que son mejores, más sanas y más satisfactorias que las de comer entre comidas.

6. En cualquier momento puedo cerrar mis ojos y visualizar qué aspecto tendré cuando alcance el peso que deseo tener.

7. A medida que me acerque a la talla y al peso que deseo tener, me sentiré más relajado, con más aplomo, más auto-afirmado y confiado.

8. El deseo de comer puede reemplazarse por el sentimiento de orgullo de mi nueva habilidad para comer más sano y perder peso.

9. A medida que pierda peso me resultará más sencillo de lo que pensaba mantener mi nueva imagen. Mis nuevos hábitos serán sencillos de mantener porque son mis propios hábitos,  los he creado por mí mismo.

Además se proponen pautas generales para cambiar la alimentación, en función de sugestiones específicas.

Por otro lado, y en consonancia con la adquisición de hábitos alimentarios adecuados, un aspecto importante para el control del impulso y de dichos hábitos, es  el incremento de la seguridad personal, el bienestar, así como una auto-estima elevada. Hammond (1990) recoge un buen ejemplo de sugestiones positivas para el bienestar propuesto por S. C. Wilson & T.X. Barber. Finalmente, recoge una miscelánea de sugestiones para el control del peso, provenientes de Kroger y Fezler (Hammond, 1990): 

·  Coma como un gourmet: si Ud. realmente quiere perder peso,  moverá el alimento desde la punta de la lengua hasta la parte de atrás, y de un lado a otro dentro de la boca para  sacarle el último gramo de satisfacción y "el mayor kilometraje" a cada bocado y cada mordisco que dé. Si hace esto, satisfará antes a las miles de células del gusto que están en la lengua (hay un centro del apetito localizado en el hipotálamo) y, como resultado de ello, necesitará menos comida  y la ingesta de calorías se reducirá inconmensurablemente.

 ·  Piense en delgado: en segundo lugar, Ud. "pensará en

delgado". Es decir, tendrá en su mente la imagen prominente del aspecto que tenía cuando era delgado. Quizá tenga una foto de cuando era delgado. Si es así, colóquela en un lugar bien visible para que le recuerde el aspecto que una vez tuvo. Hay una base considerable para esta sugestión. Seguro que Ud. se ha percatado de que si una  mujer imagina o piensa que está embarazada, su cuerpo desarrollará el contorno de una mujer embarazada; sus pechos aumentarán, y puede que en muchos casos incluso deje de menstruar. Puede que en algún momento Ud. experimentara un enorme alboroto interno personal y que no engordara a pesar de que comía en exceso ¿No es posible que un amante frustrado pueda morirse de pena por no tener a su amado?

 ·  Condicionamiento aversivo: en tercer lugar, puede que le

gustase pensar en el olor más horrible, nauseabundo y repugnante que haya experimentado en su vida. Quizá el olor asqueroso de los huevos podridos. En adelante, cada vez que desee comer algo que no esté en su dieta pueda asociar inmediatamente este olor desagradable con esa comida. También podría gustarle pensar en el sabor más horroroso y molesto que  haya probado en su vida. Este sabor también puede ligarse a los alimentos grasosos, incluso cuando sólo piense en ellos.

 ·  Motívese a Ud. mismo: finalmente, recuerde que no puede

forzarse a perder peso. Cuanto con más fuerza lo intente, menos posibilidades tendrá de alcanzar sus objetivos. Por lo tanto, relájese, y no fuerce las cosas. La siguiente sugestión es para motivarle ¿Podría  comprar el vestido más bonito que  Ud. pueda permitirse?  Cuélguelo en su habitación donde lo pueda ver cada mañana e imagínese que se lo podrá poner en muy poco tiempo. Puede especular cuán poco será. Pero lo importante es que ese vestido debe ser, como mínimo, dos o tres tallas menos, que la suya.

 ·  Sugestiones para la anestesia de guante: "La anestesia de

guante" es otro dinamismo valioso para el control del apetito. Es extremadamente útil para reducir las contracciones de hambre. El paciente coloca la mano "entumecida" sobre el epigastrio. Esta técnica se ha empleado en odontología, para el alivio del dolor en cáncer, en cirugía, obstetricia... Tras experimentar la anestesia de guante, el paciente se convence de que el entumecimiento de la mejilla es genuino. Esta sugestión se da de la siguiente manera: "Cada vez que sienta el comienzo del hambre, puede detenerlo colocando la mano anestesiada sobre la boca del estómago para controlar los dolores del hambre...”.

   Onicofagia A la hora de aplicar las sugestiones hipnóticas para el tratamiento de la onicofagia y otros “hábitos nerviosos” conviene estructurar un programa similar al desarrollado por  Azrin y Nunn (1987), procedimiento que alcanza la clasificación de probablemente eficaz, según Chambless et al. (1996). Los pasos son los siguientes: 

1. Auto-registros diarios antes y durante la intervención, para tomar conciencia del hábito (cómo, dónde, cuántas veces se realiza, cuáles son los movimientos asociados, etc.).

2. Implicar  a las personas de confianza para que avisen al cliente cuándo le vean realizar el hábito, si no se ha dado cuenta de que lo está realizando.

3. Puesta en marcha de la respuesta de relajación (respiración profunda y postura relajada) en aquellas situaciones en las que la realización del hábito se relaciona con estados de nerviosismo.

4. Establecer reacciones de competencia (respuestas incompatibles con el hábito) más adecuadas para cada situación en la que el cliente realiza el hábito.

5. Ensayar las reacciones de competencia todos los días durante 5 minutos (durante la primera semana).

6. Puesta en práctica de las reacciones de competencia. El cliente no debe olvidar limarse las uñas que presenten irregularidades y ponerse crema hidratante en las manos para no tener “pielecitas”. Esto debe realizarlo todas las noches.

7. Cuando las uñas crezcan el cliente debe mostrar a los demás su mejoría, y debe, también solicitar refuerzos por su esfuerzo.

  Teniendo en cuenta lo anterior, a continuación recogemos algunas sugestiones usadas para la reducción de la onicofagia propuestas por Waxman en Hammond (1990): “Uno de los factores más importantes para lograra éxito con un tratamiento, es fortalecer el deseo del paciente y su motivación para detener el hábito. Esto es tan necesario para un niño como para un adolescente, o un adulto. Primero se puede hacer en estado de vigilia, y posteriormente repetirlo en hipnosis. Una vez más, cuanto más profundo es el trance es más probable que el tratamiento sea más rápido y eficaz.

 El procedimiento parece ser especialmente eficaz cuando el paciente es una mujer:

“A medida que creces... cada vez te haces más y más atractiva. No desearás que tu aspecto se deteriore por unas manos feas. Unas manos bonitas y unas uñas cuidadas te harán aún más atractiva... y desearás realizar no importa qué esfuerzo, para dejar de morderte las uñas y de estropearlas. Con mi ayuda... podrás abandonar tu onicofagia... y pronto comenzarán a crecer.”

Comience el tratamiento con la rutina de fortalecimiento del ego, y, posteriormente, proceda de la siguiente forma:

“A medida que consigas templar tus nervios... día a día  te sentirás más calmada y más relajada... y, por lo tanto, no tendrás ninguna razón para morderte las uñas. No querrás morderlas nunca más... dejarás de morderlas. Cada vez que comiences a morderlas sin darte cuenta de qué estás haciendo... en el momento en que tus dedos toquen tu boca... te darás cuenta inmediatamente de lo que estás haciendo... y podrás detenerlo... antes de que te haga ningún daño.De ahora en adelante... dejarás de morderte las uñas... comenzarán a crecer... y te sentirás orgullosa de tus manos.”

Las sugestiones directas, fuertes y autoritarias en hipnosis suelen tener éxito a la hora de detener el hábito. Siempre que se pueda obtener un trance profundo, la prohibición se mostrará mucho más eficaz diciéndole al paciente que experimentará una fuerte sensación de sabor desagradable cuando ponga sus dedos en la boca:

“Cada vez que comience a morderse las uñas... en el momento en el que ponga sus dedos en la boca... notará un sabor horrible, amargo y asqueroso. Cada vez será más fuerte y más asqueroso... de tal forma que usted sentirá ganas de vomitar."

El condicionar de este modo una sensación de náusea al hábito, puede ser de una gran ayuda para generar un control. De todas formas, cuando se usa este método particular, se necesitarán de sesiones bastante frecuentes, e incluso cuando las uñas comiencen a crecer puede que se necesite reforzar las sugestiones una vez cada quince días, durante un tiempo. Un método alternativo consiste en permitir que el paciente se muerda una o dos uñas, mientras deja que las otras crezcan. Una vez que esto ha tenido éxito, es sorprendente lo frecuente y rápidamente que se abandona todo el hábito. Una vez que el paciente realmente ha dejado de morderse las uñas, tras una o dos sesiones, puede limpiarse (picking) las uñas como un hábito sustitutorio. Esto se da más a menudo en adultos y adolescentes, que en niños. No es difícil tratarlo, puesto que la

inclusión de sugestiones específicas que lo prohíban también provocarán su desaparición.

  Tricotilomanía Al igual que en la onicofagia, en el caso de la tricotilomanía también conviene seguir pasos relacionados con auto-observación, reacciones de competencia y control del estímulo. A la hora de añadir sugestiones, es importante recordar lo que proponen Azrin y Nunn (1987): Sugerencias para el control del estímulo:

No tocarse el pelo, excepto cuando se esté peinando. Mantenerse alejado/a del espejo; no mirarse el pelo. Llevar vendas en los dedos utilizados para arrancarse el

pelo. Llevar cubiertas de goma en los dedos utilizados para tirarse

del pelo. Comer pipas no peladas en las situaciones de alto riesgo. Cubrirse el pelo en situaciones de alto riesgo. Echarse algo en el pelo (laca, gomina). Hacer algo con los dedos (pintar, cortar, cultivar). Estar con gente. Levantarse y ponerse en movimiento, salir a dar un paseo,

tener algo para beber. Cambiar de situación. Hacer ejercicio de forma regular. Ir a la biblioteca y estudiar (en el caso de estudiantes). Lavarse el pelo con más frecuencia. Llevar guantes. Tener las manos ocupadas: se pueden usar agujas de bordar,

videojuegos, canicas, etc.   Sobre la reacción de competencia: 

1. Señales de alarma que indican que se debe realizar la reacción de competencia:

Cada vez que se dé cuenta de que practica el hábito, debe hacerse lo más pronto posible, tanto si es al comienzo, como si lleva unos segundos realizándolo.

Cada vez que se dé cuenta de que realiza los movimientos previos asociados al hábito.

En las situaciones en las que habitualmente se muerde las uñas.

Cuando sienta un fuerte impulso de realizar el hábito, esté en la situación en la que esté.

 

2. Usar un espejo para practicar:

Debe parecer natural cuando realice la reacción de competencia, por eso debe saber cómo se le percibe cuando la realiza, y para ello nada mejor que mirarse en el espejo mientras la practica. Si le parece que queda raro o poco natural, se debe cambiar la forma de realizarla y practicarla hasta que salga natural.

3. Duración de la reacción de competencia:

Debe realizarse durante 3 minutos, pero sin mirar un reloj, simplemente calculando el tiempo. Mirar el reloj distrae de otras actividades que se puedan estar realizando. Generalmente, el impulso de realizar el hábito desaparecerá después de tres minutos, pero si no es así, debe seguirse realizando la reacción de competencia tres minutos más, o continuar hasta que el impulso haya desaparecido. 

 Oakley (1998) propone un tratamiento  bifactorial basado en la utilización de técnicas terapéuticas como el destapar (uncovering) y estado del ego (ego-state), junto a un tratamiento comportamental más directo encaminado a eliminar la conducta problema. Respecto de este último, Oakley (1998) pide al cliente que identifique pensamientos, tanto negativos como positivos,  acerca del hábito. A continuación, estando la persona hipnotizada, le pide que efectúe el movimiento de llevar el brazo hacia la cabeza y de empezar a estirarse y enredar el pelo. En ese momento, pide al cliente que piense en los pensamientos negativos, y le da sugestiones directas de catalepsia, para que no pueda mover la mano. Cuando el paciente experimenta la inmovilidad de la mano, le pide que lleve el brazo a la posición original y que piense y experimente los pensamientos positivos que había asociado. Este ejercicio se repite para ambas manos. Además se le proporciona una cinta al cliente para que practique esos ejercicios, y se le enseña auto-hipnosis para que pueda seguir la secuencia hipnosis-catalepsia.

 

Sugestiones para la tricotilomanía: . Sugestiones de Barabasz (en Hammond 1990): “Será

extremadamente consciente de lo que está haciendo, cada vez que ponga su mano sobre la cabeza, por lo que todo será cosa suya, Ud. tendrá el poder, el control, nadie más, ningún hábito le controla. Ud. puede estirarse el pelo si lo desea o puede elegir controlar el hábito”.

 

. Sugestiones para incrementar la conciencia de los comportamientos que preceden al estirar el pelo (Galki, en Hammond 1990): “Sea consciente inmediatamente de cuando está a punto de estirar su pelo. Note cómo sus dedos atrapan un mechón de pelo... note la textura, la suavidad y sedosidad del pelo que ha atrapado con sus dedos... cuando se dé cuenta de que ha subido su brazo y que sus dedos han atrapado un mechón de pelo, otro sentimiento interesante puede ocurrir: el mero hecho de tocar su pelo en esas circunstancias puede funcionar como un disparador para que su pelo sea muy sensible, tan sensible, como cuando el sol le ha quemado la piel, y salta de dolor si alguien le toca la zona quemada... [los pacientes pueden ser sólo mínimamente conscientes de la molestia.] Al darse cuenta de cuáles son  sus comportamientos al estirase el pelo,  inmediatamente aparecerán otros, como dejar tranquilo su pelo, la relajación,... inhalar... dejando que vuelvan todas sus sensaciones normales. No sentirá de nuevo ninguna necesidad repentina de satisfacer impulso alguno de estirarse el pelo.