METOCLOPRAMIDA Mecanismo de acciónAntagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación quimicoceptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina - vómito inducido. Antagonista de receptores serotoninérgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4 implicados en el vómito provocado por quimioterapia.Indicaciones terapéuticasEn ads.: tto. sintomático de náuseas y vómitos; trastornos funcionales de motilidad digestiva; preparación de exploraciones del tubo digestivo; prevención y tto. de náuseas y emesis provocada por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplásica.PosologíaAds.:- Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia antineoplásica. Oral, parenteral (IM, IV o perfus. IV): 2-10 mg/kg/día en varias dosis o parenteral 2-10 mg/kg/día en forma de bolo de 2-3 mg/kg en perfus. de 15 min antes de quimioterapia, seguido de perfus. continua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h (IV). - Náuseas y vómitos de otro origen. Oral, parenteral (IV, IM): 15 a 40-60 mg/día en 2 a 4 dosis. - Trastornos funcionales de motilidad digestiva. Oral, parenteral (IV, IM): 15 a 40-60 mg/día en 3 dosis. - Preparación en exploración del tubo digestivo. Oral, parenteral (IV, IM): 10-20 mg/día en 3 dosis. - Náuseas y vómitos postoperatorios. Parenteral (IV, IM): 10-20 mg. Máx. oral recomendada: 0,5 mg/kg/día (30 mg/día).I.R. o I.H. graves disminuir dosis.Modo de administración:Administrar antes de las comidas.ContraindicacionesHipersensibilidad. Hemorragia gastrointestinal, obstrucción mecánica o perforación gastrointestinal. Antecedente de discinesia tardía por neurolépticos o metoclopramida. Feocromocitoma. Combinación con levodopa (antagonismo mutuo), fenotiazinas, butirofenonas. Niños < 1 año por aumento del riesgo de reacciones extrapiramidales. Lactancia.Advertencias y precaucionesI.R. e I.H., reducir dosis. Riesgo de reacciones extrapiramidales en especial: niños y adolescentes (no se recomienda de 1 a 18 años), a dosis elevadas y pacientes > 65 años. Respetar intervalo posológico (mín. 6 h) incluso en caso de vómitos y rechazo de dosis. Epilepsia, no se recomienda. Si se sospecha aparición de SNM, suspender tto. Si aparece metahemoglobinemia, suspender inmediatamente. Tto. no superior a 3 meses por riesgo de discinesia tardía. Administrar iny. IV lenta mín. 3 min.Insuficiencia hepáticaPrecaución. Reducir dosis.Insuficiencia renalPrecaución. Reducir dosis.InteraccionesVéase Contraindicaciones Además:Antagonismo mutuo con: anticolinérgicos y derivados de morfina.Efecto sedante potenciado por: alcohol, derivados de morfina, hipnóticos, ansiolíticos, antihistamínicos H1 sedantes, antidepresivos sedantes, barbitúricos, clonidina y derivados.Reduce biodisponibilidad de: digoxina, monitorizar concentración.Aumenta biodisponibilidad de: ciclosporina, monitorizar concentración.Disminuye efecto de: cimetidina.Aumenta efecto (con aparición de alteraciones extrapiramidales) de: neurolépticos.Posible efecto aditivo sobre riesgo de síntomas extrapiramidales con: ISRS (fluoxetina o sertralina).

Por vía IV, puede prolongar duración de bloqueo neuromuscular de: mivacurio, suxametonio.EmbarazoEn caso de necesidad, valorar su uso en embarazo.LactanciaLa metoclopramida se excreta por la leche materna por lo que no se puede excluir reacciones adversas en el lactante. El uso de metoclopramida durante la lactancia está contraindicado, por lo que se debe tomar una decisión respecto a la interrupción de la lactancia o a la abstención de tratamiento con metoclopramida.Efectos sobre la capacidad de conducirAunque no son de esperar efectos adversos sobre la capacidad de concentración y de reacción, a las dosis más altas, dentro de las recomendadas, debe tenerse en cuenta que estas capacidades pueden verse afectadas y se debe evitar utilizar máquinas, conducir vehículos u otras actividades peligrosas. Esto es especialmente aplicable cuando se ha consumido alcohol.Reacciones adversasSomnolencia, diarrea, astenia.

CLINDAMICINASolución inyectable y cápsulasAntibióticoFORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:Cada ampolleta contiene:Clindamicina.................................................. 300, 600 y 900 mgVehículo, c.b.p. 2, 4 y 50 ml.Cada CÁPSULA contiene:Clindamicina................................................................... 300 mgINDICACIONES TERAPÉUTICAS:CLINDAMICINA es una lincosamida de origen semisintético, derivada de la lincomicina. Sólo se encuentra disponible para administración por vía parenteral. Su actividad antibacteriana es similar a la de eritromicina en contra de estafilococos y estreptococos; además es efectiva en contra de anaerobios, en especial Bacteroides fragilis.CLINDAMICINA está indicada para el tratamiento de: acné vulgar; profilaxis para intervenciones dentales y periodontitis; infecciones por anaerobios como estreptococos y babesia; profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina; vaginosis bacterianas como alternativa al metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia; diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucósido; infecciones intraabdominales como apendicitis y enfermedad pélvica inflamatoria; infecciones intraoculares; microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y tratamiento de neumonías asociada a primaquina Pneumocystis carinii; infecciones por grampositivos como Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.; profilaxis en cirugía de cabeza, cuello y abdominal con riesgo de contaminación; toxoplasmosis.Espectro antibacteriano: CLINDAMICINA es activa en contra de la mayoría de las bacterias grampositivas. Son sensibles Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Strepto-coccus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S. bovis, Clostridium tetani, C. perfringens y C. diphtheriae. El S. faecalis es resistente.También son sensibles los anaerobios grampositivos como Peptococcus, Peptostrep-tococcus, Eubacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium y Lactobacillus.CLINDAMICINA tiene acción sinérgica in vitro con los aminoglucósidos.Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes, los anaerobios son sensibles, en especial las especies de Bacteroides. La combinación con aminoglucósidos tiene acción sobre algunas cepas de Pseu-domonas aeruginosa.CLINDAMICINA también es activa en contra de algunos protozoarios, incluyendo Plasmodium falciparum resistente a cloroquina.

También es activa en contra de P. vivax, excepto en sus formas exoeritrocíticas. Toxoplasma también es sensible a CLINDAMICINA.CONTRAINDICACIONES: CLINDAMICINA se encuentra completamente contraindicada en pacientes con antecedentes o historia de reacciones alérgicas a CLINDAMICINA y la -lincomicina.En pacientes con insuficiencia hepática o renal se requiere ajustar la dosis. Es posible que CLINDAMICINA desencadene superinfecciones por organismos no sensibles, incluso cuando se administra por vía vaginal. Debido al riesgo de inducir colitis seudomembranosa. En el paciente, los cambios en la frecuencia de las evacuaciones debe ser una indicación para suspender su uso.PRECAUCIONES GENERALES: La revisión de la literatura sugiere que un subgrupo de pacientes ancianos con padecimientos severos asociados, pueden tolerar menos la diarrea. Cuando CLINDAMICINA esté indicada para estos pacientes, se les debe vigilar de manera cuidadosa en busca de cambios en la frecuencia de evacuaciones.CLINDAMICINA se debe prescribir con precaución en personas con historial de padecimiento gastrointestinal, en particular de colitis o en pacientes atópicos.RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:Categoría de riesgo B: CLINDAMICINA no está contraindicada en el embarazo, dado que no existe evidencia de malformaciones o alteraciones en el desarrollo del producto. Sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas.Se asocia al síndrome de Gasping en prematuros por su contenido de alcohol bencílico en su principio activo.REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:Hematológicas: Se han reportado leucopenia, leucocitosis, anemia y trombocitopenia graves en algunos pacientes recibiendo CLINDAMICINA.Sistema cardiovascular: En algunos pacientes, CLINDAMICINA puede causar arritmias severas como fibrilación ventricular, alargamiento del intervalo QT y arritmia ventricular polimórfica o torsades de pointes. También puede desencadenar bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco en diferentes grados.Se han reportado algunos casos de vasculitis.Sistema nervioso central: Se han reportado eventos aislados de bloqueo neuromuscular.Gastrointestinales: El tratamiento con CLINDAMICINA puede producir diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal.En algunas ocasiones se ha reportado esofagitis.CLINDAMICINA puede inducir colitis seudomembranosa por superinfección debida a Clostridium difficile.La suspensión del tratamiento además de las medidas adecuadas de apoyo, incluyendo la administración de vancomicina o metronidazol, revierten este efecto.CLINDAMICINA puede elevar las cifras de aspartato-aminotransferasa y alanina-amino-transferasa, así como las concentraciones de bilirrubina debido a daño hepático directo.Riñón y aparato genitourinario: Se ha asociado a la CLINDAMICINA con cuadros de moniliasis vaginal y vulvovaginitis.Piel: Se ha observado aparición de erupción de leve a moderada intensidad.En tratamientos tópicos se ha reportado prurito facial, dermatitis de contacto, edema facial y erupción maculopapular.Otros efectos indeseables observados con CLINDAMICINA incluyen: Síndrome de Stevens-Johnson, reacciones de hipersensibilidad en pacientes HIV positivo y linfadenitis, aunque son poco frecuentes.INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El tratamiento con CLINDAMICINA puede potenciar los efectos de los agentes relajantes musculares no despolarizantes. Puede tener un efecto antagónico con lincomicina, eritromicina y cloranfenicol. El caolín disminuye la absorción oral de CLINDAMICINA.PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En estudios realizados en animales de experimentación no se ha encontrado efecto carcinogénico, teratogénico ni sobre la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral e intramuscular.Adultos: La dosis recomendada de CLINDAMICINA depende del tipo de infección a combatir y la susceptibilidad del microorganismo. La dosis diaria recomendada es de 600 a 1200 mg/día, divididos en 2 a 4 tomas. Las dosis de 1200 a 2700 mg/6 horas, resultan adecuadas para infecciones más severas. No se recomienda aplicar más de 600 mg por vía I.M.Niños: La dosis ponderal promedio de CLINDAMICINA es de 20 a 40 mg/kg/día, divida en 3 ó 4 tomas diarias en niños con peso mayor de 10 kg.También se puede calcular la dosis en función de la superficie corporal, calculando 350 a 450 mg/m2/día. En neonatos se recomienda 15 a 20 mg/kg/día en 3 ó 4 dosis.MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: No existe un antídoto específico, por lo que el tratamiento debe ser sin-tomático y de apoyo.RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.LEYENDAS DE PROTECCIÓN:No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:Véase Presentación o Presentaciones.PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:

METRONIDAZOLPRESENTADESCRIPCION El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias, que se utiliza para tratar las infecciones producidas por Tricomonas vaginalis, así como las amebiasis y giardasis. Es uno de los fármacos más eficaces frente a las bacterias anaerobias y, en combinación con otros antibióticos, se utiliza para la erradicación del Helicobacter pylori. También es utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, la diarrea asociada a los tratamientos antibióticos y la rosácea. Mecanismo de acción: el metronidazol es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos. El metronidazol es efectivo tanto frente a las células en fase de división como en las células en reposo. Debido a su mecanismo de acción, bajo peso molecular, y unión a las proteínas muy baja, el metronidazol es muy eficaz como antimicrobiano, y prácticamente no induce resistencias. El espectro de actividad del metronidazol incluye protozoos y gérmenes anaerobios incluyendo el Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella, Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. No es efectivo frente a los gérmenes, aerobios comunes aunque sí lo es frente al

Haemophylus vaginalis. Entre los protozoos sensibles se incluyen la Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis. Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general, susceptibles al metronidazol: Bacteroides distasonis; Bacteroides fragilis; Bacteroides ovatus; Bacteroides thetaiotaomicron; Bacteroides ureolyticus; Bacteroides vulgatus; Balantidium coli; Blastocystis hominis; Campylobacter fetus; Clostridium difficile; Clostridium perfringens; Dientamoeba fragilis; Dracunculus medinensis; Entamoeba histolytica; Entamoeba polecki; Eubacterium sp.; Fusobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Giardia lamblia; Helicobacter pylori; Mobiluncus sp.; Mycoplasma hominis; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus sp.; Porphyromonas asaccharolytica; Porphyromonas gingivalis; Prevotella bivia; Prevotella disiens; Prevotella intermedia; Prevotella melaninogenica; Prevotella oralis; Trichomonas vaginalis; Veillonella sp.  El metronidazol muestra también efectos inmunosupresores y antiinflamatorios y se utiliza en enfermos con rosácea. Los efectos antimicrobianos del metronidazol afectan el metabolismo bacteriano de los ácidos biliares en el tracto digestivo disminuyendo el prurito en los pacientes con colestasis secundaria a una cirrosis biliar primaria.  Farmacocinética: el metronidazol se puede administrar por vía oral e intravenosa, tópicamente, y por vía intravaginal. Cuando se administra tópicamente, sólo se absorbe en una mínima cantidad, siendo las concentraciones plasmáticas unas 100 veces menores que las obtenidas después de una dosis oral de 250 mg. Después de la administración intravaginal, las concentraciones del fármaco en el plasma son del orden del 2% de las obtenidas después de una dosis oral de 500 mg. La administración de 7.5 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas a voluntarios sanos produce unas concentraciones plasmáticas máximas de unos 26 µg/ml. La absorción del metronidazol oral es muy buena con una biodisponibilidad de al menos 90%. Después de la administración en ayunas de dosis de 250 mg, 500 mg o 2 g a voluntarios sanos, las concentraciones plasmáticas máximas son a las 1-3 horas, de 4.6—6.5 µg/ml, 11.5—13 µg/ml, y 30—45 µg/ml, respectivamente. El metronidazol se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fluídos corporales incluyendo el hueso, la bilis, la saliva y los fluídos peritoneales, pleurales, vaginales y seminales. También cruza la barrera hematoencefálica produciendo niveles significativos en el líquido cefalorraquídeo, así como la barrera placentaria, excretándose en la leche. Una importante parte del metronidazol es metabolizada en el hígado por hidroxilación, oxidación y conjugación con el ácido glucurónico. El metabolito más importante, el 2-hidroximetil metronidazol, tiene una cierta actividad bactericida y antiprotozoaria. La mayor parte del metronidazol se elimina en la orina (60-80%), mientras que la eliminación en las heces asciende al 6-15% de la dosis. La semi-vida de eliminación es aproximadamente de 8 horas. La disfunción renal no altera los parámetros fármacocinéticos del metronidazol. El fármaco es eliminado por hemodiálisis pero no por diálisis peritoneal. En los pacientes con disfunción hepática, el metabolismo del metronidazol es más lento produciendo una acumulación del fármaco y de sus metabolitos, lo que requiere un reajuste de las dosis. Los ancianos y los niños prematuros muestran una reducción de metabolismo hepático, aumentando la semivida de eliminación. INDICACIONES Y POSOLOGIATratamiento de la Tricomoniasis:  Administración oral:

Mujeres adultas y adolescentes: el CDC recomienda una dosis única de 2 g. en mujeres adultas o adolescentes, debiendose evitar su uso durante el primer

trimestre del embarazo. Alternativamente, se pueden administrar 500 mg dos veces al día durante 7 días. En las mujeres en situación de lactancia, se recomienda una dosis única de 2 g.

Niños: las dosis recomendadas son de 15 mg/kg/dia en tres administraciones durante 7-10 días

Tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, y bacterias anaerobias: Administración vaginal:

Mujeres adultas y adolescentes embarazadas: el CDC recomienda la administración de unos 5 g de crema (37.5 mg de metronidazol) intravaginalmente dos veces al día durante 5 días, evitando su uso durante el primer trimestre del embarazo. Algunos expertos prefieren el uso del metronidazol sistémico

Mujeres adultas y adolescentes no embarazadas: el CDC recomienda la administración de unos 5 g de crema (37.5 mg de metronidazol) intravaginalmente una o dos veces al día durante 5 días

Administración oral: Mujeres adultas y adolescentes embarazadas: evitar su uso durante el primer

trimestre. El CDC recomienda 250 mg por vía oral, tres veces al día. Un régimen alternativo es una dosis única de 2 g.

Mujeres adultas y adolescentes no embarazadas: 500 mg dos veces al día durante 7 días o alternativamente, una dosis única de 2 g, si bien este régimen es menos eficaz que el primero.

Tratamiento de la amebiasis intestinal debida a Entamoeba histolitica o a la Entamoeba poleckit:  Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 750 mg tres veces al día durante 10 días, bien solo, bien en combinación con iodoquininol o furoato de diloxanida (500 mg tres veces al día durante 10 días)

Niños: la dosis recomendada es de 35—50 mg/kg/día o 1.3 g/m2/día en dosis divididas cada 8 horas, durante 5-10 días

Tratamiento de la amebiasis debida a Dientamoeba fragilis:  Administración oral:

Niños: se han utilizado dosis de 250 mg tres veces al día durante 7 días. Tratamiento de la giardiasis:  Administración oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 250 mg 3 veces al día durante 5 a 7 días o 2 g/día durante tres días. En los pacientes con SIDA la dosis recomendada es la de 250 mg tres veces al día durante 5 días. En los pacientes en los que coexiste una amebiasis, se recomiendan dosis de 750 mg tres veces al día durante 10 días

Niños: 15 mg/kg/día divididos en 3 administraciones durante 5 días.Tratamiento de infecciones anaerobias (intraabdominales, del tracto respiratorio, piel, sistema nervioso central, articulaciones, ginecológicas, etc): Administración intravenosa:

Adultos y adolescentes: se administra una dosis inicial de 15 mg/kg en una horas seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas

Niños: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/día en 4 infusiones, cada 6 horas. La dosis máxima recomendada es de 4 g/día

Neonatos de > 7 días y un peso > 2 kg: 15 mg/kg/día divididos en dos dosis a intervalos de 12 horas

Administración oral Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg cada 6 horas,

sin sobrepasar los 4 g en un período de 24 horas. La duración del tratamiento es usualmente de 7 a 10 días, aunque algunas infecciones de huesos y articulaciones y del tracto respiratorio inferior pueden requerir un tratamiento más largo

Niños e infantes: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas. No se deben sobrepasar los 4 g/día

Neonatos de > 7 días con un peso > 2 kg: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/día en dosis divididas cada 12 horas

Neonatos de < 7 días con un peso > 2 kg: la dosis recomendada es de 15 mg/kg administrados cada 12 horas

Prematuros de < 7 días con un peso de 1.2-2 kg: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg administrados cada 24 horas

Prematuros de < 1.2 kg: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg administrados cada 48 horas

Tratamiento de la colitis seudomembranosa debida a Clostridium difficile: Administración oral:

Adultos: se han recomendado dosis de 250—500 mg 3—4 veces al día durante 7—14 días

Niños: se han utilizado dosis de 20 a 35 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas

Tratamiento de la enfermedad de Crohn: Administración oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 250 mg 3—4 veces al día, aunque en algunos pacientes pueden ser necesarias dosis de hasta 20 mg/kg/día

Tratamiento de abscesos hepáticos producidos por la Entamoeba histolytica:  Administración oral:

Adultos: las dosis recomendadas son de 500 o 750 mg tres veces al día durante 10 días. En enfermos con SIDA, las dosis son las mismas

Niños: se recomiendan 35-50 mg/kg al día (equivalentes a 1.3 g/m2/día), administrados en 3 veces durante 5-10 días

Tratamiento del acné rosacea: Administración tópica (crema o gel)

Adultos: aplicar una crema o gel al 0.75% o 1% sobre la zona afectada dos veces al día.

Erradicación del Helicobacter pylori: Metronidazol + amoxicilinaAdministración oral

Adultos: la administración de 500 mg de metronizadol 3 veces al día en combinación con la amoxicilina durante 12 días en pacientes tratados con ranitidina ocasionó un 89% de erradicación de la H. pylori (frente a un 2% en el placebo) con una cicatrización de la úlcera del 92% (75% con placebo) y una menor recurrencia (2% frente al 85% con placebo)

Metronidazol + subsalicilato de bismuto:  Administración oral

Adultos: se ha sugerido un tratamiento de 250 mg de metronidazol 3 veces al día con subsalicilato de bismuto durante 4 semanas en pacientes en los que han fracasado otros tratamientos

Metronidazol + subsalicilato de bismuto + amoxicilina Administración oral

Adultos: se ha sugerido un régimen de tratamiento consistente en 250 mg (o alternativamente 500 mg) 4 veces al dia durante 10 días en combinación con subsalicilato de bismuto y amoxicilina durante 14 días

Niños: se han utilizado dosis de 15—20 mg/kg/día en dos administraciones durante 4 semanas en combinación con subsalicilato de bismuto y amoxicilina durante 6 semanas

Metronidazol + subsalicilato de bismuto + tetraciclina Administración oral

Adultos: en pacientes tratados con ranitidina, la combinación de 250 mg de metronidazol tres veces al día en combinación con subsalicilato de bismuto y tetraciclina durante 14 días indujo una cicatrización de las úlceras significativamente mayor y una recurrencia menor que el placebo

Metronidazol + omeprazol + claritromicina Administración oral:

Niños: Se han utilizado dosis de 250 mg dos veces al día (niños menores de 10 años) o de 500 mg dos veces al día (niños mayores de 10 años) en combinación con omeprazol y claritromicina durante dos semanas

Tratamiento del prurito secundario a la colestasis: Administración oral:

Adultos: se han utilizado dosis de 250 mg tres veces al día durante una semana

Tratamiento de la dracunculiasis: Administración oral

Adultos: se han recomendado dosis de 250 mg tres veces al día durante 10 días

Niños: se han utilizado dosis de 25 mg/kg/día divididos en tres administraciones durante 10 días, sin sobrepasar los 750 mg/día

Prevención de infecciones en la cirugía rectal (sólo el metronidazol o asociado a neomicina oral) : Administración intravenosa:

Adultos: se recomiendan 15 mg/kg administrados por infusión i.v. a lo largo de 30 a 60 minutos, una hora antes de la cirugía. Algunos autores recomiendan 0.5-1 g de metronidazol administrados por infusión i.v. de 30-60 minutos una hora antes de la cirugía seguidos de 500 mg en infusión de 30 minutos a las 8 y 16 horas. Alternativamente pueden administrarse 750 mg 2 o 3 veces al día comenzando 2 días antes de la operación

Las dosis máximas recomendadas son: Adultos: 4 g/día por vía oral o intravenosa Anciandos: 4 g/día por vía oral o intravenosa Adolescentes: 4 g/día por vía oral o intravenosa Niños: 30 mg/kg/día por vía oral o intravenosa excepto en casos de amebiasis

en los que se puede llegar a 50 mg/kg/día por vía oral. No sobrepasar los 4 g/día por vía oral o i.v.

Neonatos > 7 días (peso > 2 kg): 30 mg/kg/día p.os o i.v.

Neonatos > 7 días (peso entre 1.2—2 kg): 15 mg/kg/día p.os o i.v. Neonatos < 7 días (peso entre 1200—2000 g): 7.5 mg/kg/day PO or IV. Prematuros de < 1200 g): usualmente 7.5 mg/kg por vía oral o i.v. cada 48

horas. Pacientes con insuficiencia hepática: la dosis se debe reducir en un 50-60% dependiendo del grado de disfunción y de la respuesta clínica Pacientes con insuficiencia renal: no se requieren reajustes en las dosis. En la hemodiálisis se elimina hasta el 65% de la dosis, por lo que puede ser necesaria administrar el fármaco o una dosis suplementaria después de la diálisis con objeto de mantener unas concentraciones plasmáticas adecuadas. Por el contrario, la diálisis peritoneal ambulatoria continua no afecta a las concentraciones plasmáticas del metronidazol  CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El metronidazol está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a otros derivados nitroimidazólicos. Se debe utilizar con precaución en pacientes con historia o presencia en enfermedades hematológicas. Se han descrito neutropenias durante el tratamiento con el metronidazol, aunque no se trata de anormalidades permanentes. Se recomienda realizar análisis de sangre antes y después de un tratamiento. Igualmente el metronidazol se debe utilizar con precaución en pacientes con supresión de la médula ósea. El metronidazol se metaboliza en el hígado y, por tanto, se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades o disfunciones hepáticas. En estas condiciones disminuye el aclaramiento del fármaco y de sus metabolitos pudiéndose producir una acumulación. Los pacientes con disfunción hepática grave pueden necesitar un reajuste de la dosis.   En los pacientes de la tercera edad la fármacocinética del metronidazol puede estar alterada por lo que puede ser necesario monitorizar los niveles plasmáticos y ajustar las dosis de forma adecuada. El metronidazol ha sido asociado a convulsiones y neuropatías periféricas durante tratamientos prolongados. Los pacientes con historia de enfermedades neurológicas o epilepsia son más propensos a desarrollar estos efectos tóxicos. Los pacientes deben de ser advertidos acerca de esta posibilidad e instruidos para que interrumpan el tratamiento y contacten con su médico si observan cualquier síntoma neurológico.  El metronidazol parenteral se debe utilizar con precaución en enfermos con enfermedades cardíacas o con predisposición al edema debido a que la solución contiene 28 mEq de sodio por gramo de metronidazol. Esta elevada cantidad de sodio puede exacerbar un edema periférico o una insuficiencia cardíaca congestiva.   El metronidazol se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Aunque no es teratogénico en los animales de experimentación, el metronidazol atraviesa fácilmente la placenta y entra en la circulación fetal. Los datos sobre sus efectos en el hombre durante el embarazo son conflictivos y no se conocen sus efectos sobre la órganogénesis. No se recomienda su utilización durante el primer trimestre del embarazo. Su utilización durante el segundo y tercer trimestres, para tratamiento de la tricomoniasis, es aceptable si otros tratamientos han fracasado.  Tampoco se recomienda su utilización durante la lactancia ya que el fármaco se excreta en la leche materna. En caso de ser necesario para tratamiento de la tricomoniasis durante la lactancia, el CDC recomienda una dosis única de 2 g, evitando dar el pecho al bebé durante 12 a 24 horas.

     El metronidazol produce xerostomía que puede contribuir al desarrollo de enfermedad periodontal, caries o candidiasis oral. Los efectos anticoagulantes de la warfarina o de otros fármacos cumarínicos pueden ser potenciados cuando se administra el metronidazol. En estos casos se debe monitorizar INR y, si es necesario, reajustar las dosis de los anticoagulantes.  El tratamiento con metronidazol puede ocasionar una superinfección por Candida, siendo necesario un tratamiento antimicótico apropiado.  Se han comunicado casos de cáncer de mama o de colon en pacientes con la enfermedad de Crohn tratados con altas dosis de metronidazol durante períodos prolongados, sin que se haya con claridad establecido una relación causa-efecto.  Las cremas o geles de metronidazol tópico contienen ingredientes que pueden ocasionar irritaciones oculares     INTERACCIONES Se han descrito psicosis aguda y confusión cuando se utilizan concomitantemente metronidazol y disulfiram. Se recomienda discontinuar el disulfiram dos semanas antes de iniciar el tratamiento con metronidazol para evitar estas interacciones.  Se debe evitar el uso de bebidas alcohólicas durante tratamiento con metronidazol y por lo menos durante tres días después. El metronidazol inhibe la alcohol deshidrogenasa y otras enzimas que metabolizan el alcohol, ocasionando una acumulación de acetaldehido con el desarrollo de reacciones adversas tipo disulfiram entre las que se incluyen náuseas, vómitos, cefaleas, sofocos y calambres abdominales. Además, el sabor del alcohol queda alterado durante el tratamiento con metronidazol. El metronidazol puede inhibir el metabolismo hepático de la warfarina, potenciando los efectos anticoagulantes de esta. Se recomienda la monitorización de los tiempos de protrombina y del INR si se administra metronidazol pacientes anticoagulados, reduciendo las dosis de anticoagulante si fuera necesario. La cimetidina es un inhibidor enzimático que puede disminuir el metabolismo hepático de metronidazol, aumentando sus concentraciones plasmáticas. Se desconoce el significado clínico de esta interacción, aunque la prolongada administración de dosis altas de metronidazol ha sido asociada a convulsiones. De ser posible se recomienda no administrar cimetidina durante un tratamiento con el metronidazol. El metronidazol aumenta la creatinina sérica y los niveles de litio en sangre, aumentando la posibilidad de una toxicidad por litio en pacientes estabilizados con esta medicación. Se recomienda monitorizar los niveles de litio y la creatinina sérica a los pocos días de comenzar el tratamiento con metronidazol para detectar cualquier síntoma de intoxicación por litio. El uso del metronidazol con otros fármacos neurotóxicos puede aumentar su toxicidad.  El fenobarbital es un inductor de las enzimas microsomales y puede reducir la semi-vida plasmática del metronidazol. Sin embargo se desconoce la significación clínica de esta interacción. Otros barbitúricos pueden actuar de la misma manera. Se ha comunicado un aumento de la toxicidad del 5-fluoruracilo en pacientes tratados con metronidazol, toxicidad que se manifiesta por el granulocitopenia, úlceras orales,

anemia, náuseas y vómitos. Se cree que este interacción se debe a una reducción del aclaramiento del 5-fluoruracilo. De igual forma, el metronidazol disminuye el aclaramiento de la metadona lo que conduce a un aumento de los niveles en sangre de este fármaco y a un aumento de su toxicidad. Debido a sus efectos sobre las isoenzimas CYPA34, el metronidazol puede inhibir el metabolismo de algunos fármacos como la dofetilida, el tacrolimus o el sirolimus, con el correspondiente aumento de la toxicidad.  Debe de tenerse en cuenta que el metronidazol interfiere con el metabolismo del alcohol y puede producir efectos secundarios serios cuando se administra conjuntamente con fármacos que se presentan en elixir (es decir en soluciones hidroalcohólicas con grandes cantidades de alcohol)      REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más frecuentes después del metronidazol administrado sistémicamente son náuseas y vómitos, sequedad de boca, disgeusia (sabor metálico la boca), anorexia y dolor abdominal. Otros efectos adversos frecuentes durante un tratamiento con metronidazol son mareos y cefaleas. Además se ha descrito toxicidad sobre sistema nervioso central que se manifiesta como ataxia, encefalopatía y inestabilidad emocional. Se han descrito convulsiones y neuropatías periféricas durante el tratamiento con el metronidazol.  Algunos pacientes manifiestan reacciones de hipersensibilidad con urticaria, rash inespecifico, eritema, sofocos, congestión nasal, fiebre y prurito. En raras ocasiones se han comunicado artralgia.Puede haber una correlación entre el metronidazol y la neuritis óptica. También se han comunicado casos de deterioro visual y fotofobia. Durante el tratamiento con metronidazol parenteral se pueden producir flebitis así como dolor, induración y eritema en el lugar de la inyección. Esta reacciones pueden ser prevenidas evitando el uso prolongado de catéteres intravenosos.  Los efectos genitourinarios de metronidazol son poco frecuentes pero se han descrito disuria, cistitis, poliuria, incontinencia urinaria y una sensación de presión en la pelvis. En casos muy raros, el metronidazol puede producir una coloración oscura de la orina que no tiene ninguna importancia clínica: aunque no se identificado el producto responsable de está coloración es casi seguro que se trata de un metabolito del metronidazol. El tratamiento con metronidazol sistémico puede ocasionar una superinfección con candidiasis que afecta la boca, la lengua o la vagina en las mujeres. Aproximadamente 6-10% de los pacientes tratados por vía vaginal desarrollan candidiasis durante o poco después del tratamiento. Otros efectos locales descritos con el metronidazol vaginal han sido flujo, irritación vulvar o vaginal, sequedad, y dispareunia. Algunos efectos dermatológicos en el caso de metronidazol aplicado localmente sobre la piel son irritación, eritema transitorio, xerosis y sensaciones de ardor o quemazón, siendo incidencia global inferior al 2%     PRESENTACIONES

BLASTOESTIMULINA OVULOS Ovulos vag. FLAGYL Comp. orales 250 mg

FLAGYL Comp. vag. 500 mg FLAGYL INYECTABLE 1,5 G Minibolsas Viaflex IV 0,5% FLAGYL INYECTABLE Frasco 500 mg/100 ml METRONIDAZOL VIÑAS Gel 0,75% RHODOGIL Comp. ROZEX Gel 0,75%

HEPARINA Mecanismo de acciónNeutraliza la trombina evitando la conversión del fibrinógeno a fibrina. Previene la formación de un coágulo estable por inhibición del factor estabilizador de la fibrina.Indicaciones terapéuticasAfecciones del sistema venoso superficial, tromboflebitis superficial y flebitis causada por catéter IV.PosologíaTópica. 1-3 aplic. (3-10 cm gel o pomada)/día.ContraindicacionesHipersensibilidad, no aplicar directamente sobre heridas sangrantes o abiertas, mucosas ni zonas infectadas supurativas.Advertencias y precaucionesEvitar en presencia de fenómenos hemorrágicos.EmbarazoNo atraviesa placenta, debido a que no se han realizado estudios administrar cuando sea estrictamente necesario.LactanciaHeparina no se distribuye en la lecha materna. No obstante, debido a que no se han realizado estudios de la administración de heparina durante la lactancia, sólo debe ser administrado en estos casos cuando sea estrictamente necesario.Reacciones adversasDermatitis por contacto, irritación local, fenómenos alérgicos locales y prurito.

RANITIDINADESCRIPCIONLa ranitidina es un antagonista de la histamina en el receptor H2, similar a la cimetidina y la famotidina, siendo sus propiedades muy parecidas a las de estos fármacos. Sin embargo, la ranitidina es entre 5 y 12 veces más potente que la cimetidina como antagonista en el receptor H2 y muestra una menor afinidad hacia el sistema enzimático hepático del citocromo P450, por lo que presenta un menor número de interacciones con otros fármacos que la cimetidina. La ranitidina está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales en los que la secreción gástrica de ácido está incrementada. Sin embargo, en el tratamiento del reflujo gastroesofágico, los inhibidores de la bomba de protones parecen ser más efectivos que los antagonistas H2. De igual forma, para erradicar los Helicobacter pylori que producen las úlceras pépticas se prefieren los regímenes con inhibidores de la bomba de protones, reservándose la ranitidina y los demás antagonistas H2 para tratar gastritis, ardor de estómago, etc. ya que muchos de ellos, incluyendo la ranitidina se pueden utilizar sin receta médica,Mecanismo de acción: la ranitidia inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de la células parietales gástricas (denominados receptores H2) reduciendo la secreción de ácido basal y estimulada por los alimentos, la cafeína, la insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina. La ranitidina no tiene ningún efecto sobre la gastrina, ni afecta el vaciado, la motilidad gastrica, la presión intraesofágica, el peristaltismo o las secreciones biliares y pancreáticas. Tampoco tiene propiedades anticolinérgicas. La ranitidina muestra un efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal, protegiéndola de la acción irritante del ácido acetilsalicílico y de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos.

Los antagonistas H2 sólos no erradican el Helicobacter pylori y se deben utilizar siempre asociados a un régimen antibiótico adecuado con 2 o más antibióticos como la amoxicilina + claritromicina, amoxicilina + metronizadol, u otras combinaciones. La ranitidina estimula ligeramente la secreción de prolactina, pero no tiene ningún efecto sobre la secreción de gonadotropina, TSH o GL. Tampoco afecta los niveles plasmáticos de cortisol, aldosterona, andrógenos o estrógenosFarmacocinética: la ranitidina se puede admistrar por vía oral o parenteral. La administración intramuscular muestra una biodisponibilidad del 90-100% en comparación con la misma dosis intravenosa, mientras que por vía oral, la biodisponibilidad es del 50-60% debido a que el fármaco experimenta un metabolismo de primer paso. La absorción digestiva de la ranitidina no es afectada por los alimentos.El fármaco se distribuye ampliamente en el organismo, encontrándose niveles significativos del mismo en el líquido cefalorraquídeo y en la leche materna. Los efectos inhibidores sobre la secreción gástrica de ácido duran entre 8 y 12 horas. La ranitidina se metaboliza parcialmente en el hígado y se excreta a través de la orina y en las heces, parte en forma de metabolitos, parte en forma de fármaco sin alterar. Después de una dosis intravenosa, aproximadamente el 70% de la dosis se excreta en la orina sin alterar. La semi-vida del fármaco es de 2 a 3 horas, aumentando hasta las 5 horas en los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 35 ml). La secreción renal de la ranitidina se lleva a cabo por secreción tubular y por filtración glomerular. En los pacientes con insuficiencia hepática se observan pequeñas alteraciones, no significativas desde el punto de vista clínico, en algunos de los parámetros farmacocinéticosINDICACIONES Y POSOLOGÍATratamiento de la úlcera duodenal activaAdministración oral:

Adultos: 150 mg p.os dos veces al día o 300 mg a la hora de acostarse. La mayor parte de las úlceras cicatrizan en unas 4 semanas. En muchos casos, las dosis de 100 mg dos veces al día se han manifestado tan eficaces como las de 150 mg dos veces al día

Niños y neonatos > 1 mes: 2-4 mg/kg/día divididos en dos dosis, con un maximo de 300 mg/día.

Administración intravenosa intermitente o intramuscular: Adultos: 50 mg i.v. (mediante infusión intermitente)) ó 50 mg i.m. cada 6—8

horasAdministración intravenosa continua:

Adultos: 6.25 mg/hora hasta un total de 150 mg/24 horasTerapia de mantenimiento en la úlcera duodenal:Administración oral

Adultos: 150 mg una vez al día, a la hora de acostarse. Niños y neonatos de > 1 meses: 2—4 mg/kg/día una vez al día a la hora de

acostarse. Dosis máximas de mantenimiento: 150 mg/día p.os.Tratamiento convencional de la úlcera gástrica benignaAdministración oral:

Adultos: 150 mg p.os dos veces al día o 300 mg a la hora de acostarse. La mayor parte de las úlceras cicatrizan en unas 6 semanas.

Niños y neonatos > 1 mes: 2-4 mg/kg/día divididos en dos dosis, con un maximo de 300 mg/día

Administración intravenosa intermitente o intramuscular: Adultos: 50 mg i.v. (mediante infusión intermitente)ó 50 mg i.m. cada 6—8

horasAdministración intravenosa continua:

Adultos: 6.25 mg/hora hasta un total de 150 mg/24 horasTratamiento de manteniniento de la úlcera gástrica benigna:Administración oral

Adultos: 150 mg una vez al día, a la hora de acostarse. Niños y neonatos de > 1 meses: 2—4 mg/kg/día una vez al día a la hora de

acostarse. Dosis máximas de mantenimiento: 150 mg/día p.os.Tratamiento de la úlcera duodenal o gástrica activa asociada a una infección por Helicobacter pylori:La ranitidina sóla no es eficaz para erradicar el H. pylori. Aunque en general se prefieren los inhibidores de la bomba de protones para esta indicación, los antagonistas H2 son una alternativa cuando forman parte de regímenes de 4 fármacos. La sustitución de un inhibidor de la bomba de protones por ranitidina NO es aceptableEn combinación con subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina, 150 mg de ranitidina dos veces al día o una dosis de 300 mg al acostarse durante 14 días. Seguidamente se discontinuan los antibióticos, manteniendo las mismas dosis de ranitidina durante 2 a 4 semanas adicionales. Este régimen de tratamiento está asociado a un 70-80% de éxito en la erradicación del H. pyloriTratamiento del reflujo gastroesofágico (fase aguda)Administración oral

Adultos: 150 mg dos veces al día, aunque muchos especialistas recomiendan 300 mg dos veces al día durante 4 a 8 semanas. Los síntomas suelen desaparecer en 1 a 2 semanas después del comienzo de tratamiento

Niños de > 1 meses: 5—10 mg/kg/día, administrados en 2 o 3 dosis divididas. Continuar el tratamiento durante 6 a 8 semanas

Tratamiento del reflujo gastroesofágico (fase de manteniento para prevenir recaídas) Administración oral

Adultos: 150 mg dos veces al día durante 12 meses. No se han realizado estudios controlados por placebo de una duración superior a los 12 meses

Niños de > 1 mes: no se han desarrollado pautas específicas de tratamiento de mantenimiento

Tratamiento de la esofagitis erosivaAdministración oral:

Adultos: 150 mg por vía oral 4 veces al día durante 12 semanas. Los síntomas pueden ser aliviados a partir de las 24 horas de iniciado el tratamiento. Para mantener la cicatrización de la esofagitis después de la primera fase de tratamiento se recomiendan dosis de 150 mg dos veces al día o una administración única de 300 mg a la hora de acostarse

Tratamiento de estados hipersecretorios de diversa patología (síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitosis sistémica o síndrome del adenoma endocrino múltiple):Administración oral

Adultos: inicialmente, 150 mg dos veces al día, aunque pueden ser necesarias dosis más elevadas. Las dosis máximas para esta condición son de hasta 6 g/día, divididas en varias administraciones. El tratamiento se debe continuar mientras que esté clínicamente indicado.

Niños > 1 meses: 5—10 mg/kg/día p.os en 2 o 3 dosis dividivas. No se han desarrollado pautas de tratamiento específicas para las condiciones hipersecretoras.

Administración intravenosa o intramuscular:Adultos: 50 mg i.v. (infusión intermitente) o intramuscular cada 6—8 horas. Pueden ser necesarias dosis más elevadas, aunque no se recomienda superar los 400 mg/día i.v. administrados en varias dosis.Infusión intravenosa continua: Adultos: en los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, la infusión se debe iniciar a razón de 1 mg/kg/hora. Si después de 4 horas la secreción gástrica de ácido es > 10 mEq/hr o el paciente se muestra síntomático, la dosis se debe ajustar con aumentos de 0.5 mg/kg/hora. Se descrito infusiones entre 2.5 mg/kg/h y 220 mg/kg/h.

Profilaxis de las úlceras inducidas por los fármacos anti-inflamatorios no esteroidícos:Administración oral:En un estudio en 263 pacientes con artritis reumatoide u osteoartritis, la ranitidina en dosis de 150 mg dos veces al día redujo la incidencia de la úlcera duodenal pero no la ulceración gástricaProfilaxis de la gastritis de estrés en pacientes en estado crítico: Administración intravenosa intermitente o intramuscular:

Adultos: 50 mg i.v. (via infusión intermitente) o i.m. cada 6—8 horas. Niños > 1 meses: 2—4 mg/kg/día en dosis divididas administradas cada 6—8

horas. Se han llegado a utilizar hasta 1.5 mg/kg i.v. cada 6 horas con objeto de mantener el pH > 4

Prematuros y neonatos: initialmente 1.5 mg/kg i.v. en forma de un bolo y seguidamente 1.5 mg/kg/día en divididos en dosis cada 8—12 horas. En algunos casos, dosis de 1 mg/kg/día administradas en dos veces cada 12 h han sido adecuadas para mantener el pH gástrico > 4

Infusión intravenosa continua: Adultos: 6.25 mg/hora (o sea una dosis total de 150 mg/24 horas). Niños > 1 mes: 1 mg/kg i.v. como dosis inicial, seguida de una infusión a

razón de 0.1—0.125 mg/kg/h (dosis total diaria 2.4—3 mg/kg/dia). Prematuros y neonatos: 1.5 mg/kg i.v. como dosis inicial seguida una infusión

a razón de 0.04 mg/kg/hora (dosis total diaria 1 mg/kg/día).Automedicación (ardor de estómago, gastritis, etc)Como profiláctico

Adultos: 75 mg dos veces al día por vía oral inmediatamente antes de las comidas o 60 minutos antes de alimentos o bebidas que pueden producir ardor de estómago. Dosis máximas diarias: 150 mg/día. No automedicarse durante más de 2 semanas seguidas sin consultar a un médico

Niños: no deben automedicarseComo tratamiento

Adultos: 75 mg por vía oral una o dos veces al día. Dosis máximas diarias: 150 mg/día. No automedicarse durante más de 2 semanas seguidas sin consultar a un médico

Niños: no deben automedicarseLos pacientes con enfermedades hepáticas no requieren reajustes en las dosisMáximas dosis aceptables:

Adultos: 300 mg/día por vía oral para la mayoria de las indicaciones; 600 mg/día por vía oral para el reflujo gastroesofágico; hasta 6 g/dia para los estados hipersecretorios patológicos.

Ancianos: 300 mg/día por vía oral para la mayor parte de las indicaciones; 600 mg/día por vía oral para el reflujo gastroesofágico ; hasta 6 g/dia para los estados hipersecretorios patológicos.

Adolescentes: 300 mg/día por vía oral para la mayoria de las indicaciones; 600 mg/día por vía oral para el reflujo gastroesofágico; hasta 6 g/dia para los estados hipersecretorios patológicos.

Niños: 4 mg/kg/día para la mayor parte de las indicaciones, sin exceder los 300 mg/día en los tratamientos activos y los 150 mg en los tratamientos de mantenimiento. Se han utilizado hasta 5—10 mg/kg/día p.os para el reflujo gastroesofágico y para el tratamiento de estafdos patológicos hipersecretores.

Infantes de > 1 mes de edad: 4 mg/kg/día para la mayoría de las indicaciones. Se han utilizado 5—10 mg/kg/día para el reflujo gastroesofágico y para el el tratamiento de los estados hipersecretores patológicos

Pacientes con insuficiencia hepática: nos se requieren reajustes en las dosis.

Pacientes con insuficiencia renal: si el aclaramiento de creatinina es > 50 ml/min, no se requieren reajustes en las dosis. Si el CrCl < 50 ml/min las dosis recomendadas se deben reducir en un 50% (o se debe aumentar el intervalo entre dosis). En los enfermos bajo hemodiálisis se debe procurar que las dosis coincidan con el final del procedimiento debido a que la ranitidina es parcialmente eliminada en la diálisis.CONTRAINDICACIONESLa ranitidina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la ranitidina. Dado que se ha observado reacciones cruzadas de sensibilidad, la ranitidina se debe administrar con precaución a pacientes que sean hipersensibles a otros antagonistas H2.La ranitidina puede enmascarar los síntomas de un cáncer gástrico de manera que un pacientes automedicado durante dos semanas o más por ardor de estómago, acidez o dispepsia deberá consultar a un especialista si estos síntomas se mantienen. La ranitidina no interfiere con el test de la ureasa u otras pruebas para la detección del Helicobacter pylori. Sin embargo, los antagonistas H2 por sí solos no son capaces de erradicar los H. pylori si estas bacterias están presentesLa ranitidina se metaboliza parcialmente en el hígado y se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas. Igualmente, la ranitidina se debe usar con cautela en pacientes con insuficiencia o fallo renal: puede producirse una acumulación del fármaco y las dosis se deben reducir cuando el aclaramiento de creatinina es < 50 ml/min. En los pacientes de la tercera edad no son necesarias precauciones especiales, si bien se debe tener en cuenta que esta población es más propensa a padecer problemas renales. Algunos estudios han puesto de manifiesto que en pacientes de la tercera edad muy enfermos los antagonistas H2 puede mostrar algunos efectos sobre el sistema nervioso centralLa ranitidina ha sido utilizada sin problemas en pediatría, en niños de todas las edades, desde 1 mes hasta 16 años, pero son escasos los datos en neonatos y prematuros en los que la prematuridad puede resultar en una reducción del aclaramiento de la ranitidina en comparación con otros niños, debiendose reajustar las dosis.La ranitidina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los estudios en animales han demostrado que este fármaco no ocasiona ningún efecto adverso en los fetos. Sin embargo, no existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas. La ranitidina cruza la barrera placentaria, si bien la evidencia epidemiológica limitada que existe no señala ninguna asociación entre la exposición al fármaco durante el primer trimestre y defectos congénitos. En cualquier caso, se debe procurar evitar la ranitidina durante el embarazo siendo preferible recurrir a los antiácidos. No se aconseja la automedicación con ranitidina durante el embarazo.La ranitidina se excreta en la leche materna y se deben usar con precaución durante la lactancia. Las concenraciones en la leche materna a las 2 y 6 horas después de una dosis de ranitidina son 1.9 y 6.7 más altas que las correspondientes en el plasma. Se desconocen los efectos que puede tener la reducción de la acidez gástrica en el lactante. La Asociación Americana de Pediatría considera que la cimetidina (un fármaco que también se excreta en dosis elevadas en la leche materna) es un fármaco aceptable durante la lactancia debido a la ausencia de efectos adversos en los lactantes. En el caso de la ranitidina, se deberán considerar los beneficios para la madre frente al pequeño riesgo que puede suponer para el lactante.Se han comunicado en algunas raras ocasiones la exacerbación de la porfiria aguda en pacientes con esta condición después de la adminstración de ranitidina, por lo que se debe evitar su administración a este tipo de pacientesINTERACCIONESLa inhibición enzimática inducida por la ranitidina es significativamente menor que la producida por la cimetidina, de modo que los fármacos que son metabolizados por los enzimas microsomales hepáticos no son afectados por dosis de menos de 300 mg de ranitidina al día. Sin embargo, se ha comunicado un caso de toxicidad por teofilina durante un tratamiento con ranitidina. Si se administran dosis más grandes de ranitidina (como por ejemplo en el síndrome de Zollinger-Ellison) son posibles algunas interacciones con otros fármacos. Así, por ejemplo se han comunicado ocasionalmente efectos variables sobre el INR cuando se administraron ranitidina y warfarina

concomitantemente. Se ha producido una hipotrombinemia excesiva cuando se administraron dosis de > 300 mg de ranitidina a pacientes estabilizados con warfarina, aunque las pruebas de esta interacción son, todavía, poco concluyentes.El ketoconazol y el itraconazol son bases débiles que requieren un ambiente ácido para su absorción oral, por lo que un tratamiento con ranitidina puede afectar su biodisponibilidad. Además, debido a la acción sostenida del bloqueante H2, esta interacción puede ocurrir aunque los antifúngicos se administren a horas muy diferentes del día. Por otra parte, tanto el ketoconazol como el itraconazol son potentes inhibidores del sistema enzimático CYP3A4 de modo que puede producirse una elevación sustancial de sus niveles en sangre cuando se discontinua el tratamiento con ranitidina. De ser posible, debe evitarse la administración concomitante de ketoconazol o itraconazol con la ranitidina, sustituyendo los primeros por fluconazol, cuya absorción no es afectada por el pH gástrico.Los antiácidos pueden reducir la absorción de la ranitidina hasta en un 25%, por lo que se recomienda administrar ambos fármacos con una hora de diferencia por lo menos.La ranitidina puede afectar la farmacocinética de algunas cefalosporinas orales. Así, por ejemplo, la ranitidina reduce el área bajo de curva de la cefuroxima en más de un 40% y la de la cefpodoxima en un 29%. Los clínicos debe tener en cuenta esta posible interacción para evitar un fracaso antibiótico. Por el contrario, la ranitidina aumenta la biodisponibilidad del ceftibuten, si bien este incremento no tiene ninguna repercusión clínica.Algunos estudios sugieren que la ranitidina podría inhibir la etanol-deshidrogenasa gástrica, reduciendo el metabolismo de primer paso del alcohol. Esta interacción ocurriría preferentemente con la ingestión de grandes cantidades de alcohol en acontecimientos sociales y sólo en raras circunstancias la ranitidina aumentaría los niveles de alcohol en sangre cuando este se consume diariamente en cantidades moderadasLa administración de ranitidina antes de una dosis de didanosina aumenta las concentraciones plasmáticas de este fármaco de forma significatica, aunque esta interacción no tiene relevancia clínica. Por el contrario, la administración de fármacos que reducen el pH gástrico incluyendo la ranitidina, reducen la absorción de la delavirdina, incluso si los fármacos se administran en diferentes momentos del día.El bromuro de propantelina aumenta la biodisponibilidad de la ranitidina en un 25% cuando ambos fármacos se administran simultáneamente. Estos efectos se deben a que la propantelina retrasa el vaciado gástrico y aumenta el tiempo del tránsito, lo que favorece la absorción de la ranitidina.La biodisponibilidad del alendronato oral aumenta en un 200% cuando se administra concomitantemente ranitidina i.v.. Se desconoce la importancia clínica de esta interacciónLa ranitidina interfiere con la farmacocinética de algunas sulfonilureas, en particular de la glipizida y gliburida. En un estudio controlado por placebo en pacientes diabéticos estabilizados bajo gliburida, la ranitidina redujo de forma significativa el aumento postprandial de la glucemia en un 25% y también aumentó el área bajo la curva de la glipizada en un 20%. Se han observado efectos similares en el caso de la gliburida. Se desconoce el mecanismo exacto de esta interacción pero se ha observado hipoglucemia como resultado de la misma. Aunque los estudios en animales sugieren que esta interacción es poco probable con la tolbutamida se recomienda precaución si se utiliza este antidiabético concomitantemente con la ranitidina. Las medicaciones catiónicas, como la ranitidina pueden reducir el aclaramiento renal de la metformina al competir con ella en el sistema de transporte tubular renal, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de este fármaco con la subsiguiente hipoglucemia. Esta interacción ha sido descrita para la cimetidina (que llega a aumentar la AUC de la metformina hasta en un 40%) por lo que recomienda precaución si se prescriben ranitidina y metformina simultáneamente.La ranitidina reduce la biodisponibilidad oral de la enoxacina administrada por vía oral en un 40% debido a la reducción de la acidez gástrica. Puede ocurrir, por tanto, un fracaso antibiótico. Otras quinolonas muestran un comportamiento variable cuando se administran con la ranitidina. La absorción de la ciprofloxacina no es afectada por la

ranitidina, mientras que la secreción tubular de la lomefloxacina es ligeramente reducida por la ranitidina debido a un competición en la secreción tubular renal.El sucralfato puede reducir ligeramente la biodisponibilidad de la ranitidina. Aunque inicialmente se pensó que la reducción de la acidez gástrica podría reducir la capacidad del sucralfato para unirse a los tejidos ulcerados del tracto digestivo, estudios en animales han demostrado que esta interacción no tiene lugar y que el sucralfato es igualmente efectivo a pH elevados.Se ha comunicado que la ranitidina incrementa las concentraciones plasmáticas de triazolam cuando se administran concomitantemente aumentando las AUCs en un 10-30%. Al parecer, esta interacción se debe a que la ranitidina favorece la absorción del triazolam al reducir la acidez gástrica.Lo mismo ocurre en el caso de la diritromicina, cuya absorción aumenta ligeramente cuando se administra después de antagonistas H2. Se desconoce la significancia clínica de esta interacción.Al aumentar el pH gástrico, los antiácidos reducen la absorción de las sales de hierro y este efecto puede ser sostenido debido a la larga duración de los efectos de la ranitidina. Se debe pués tener tener en cuenta que la eficacia de los suplementos de hierro puede ser diminuída durante un tratamiento con ranitidina.La cimetidina aumenta el área bajo la curva de la nifedipina al inhibir el metabolismo hepático de este antagonista del calcio. Aunque la ranitidina tiene un efecto algo menor, los clínicos deben estar alerta por si se manifestasen efectos exagerados de la nifedipina (taquicardia, hipotensión). Aunque no existen datos al respecto, es muy probable que estos mismos efectos tengan lugar con otros antagonistas del calcio como la nicardipina o la isradipina. Esta interacción es menos probable en el caso de la felodipina o de la amlodipina.REACCIONES ADVERSASComo ocurre con otros antagonistas H2, las reacciones adversas durante el tratamiento con ranitidina son poco frecuentes y, cuando ocurren son ligeras y pasajeras. En una comparación retrospectiva sobre 26.000 pacientes, la incidencia total de efectos secundarios ocurridos on la ranitidina fue menor (20%) que la aparecida bajo el placebo (27%) si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativaLas reacciones adversas mas frecuentes comunicadas son diarrea o constipación, naúseas y vómitos y dolor abdominal. En raras ocasiones se han comunicado hepatitis, ictericia, y aumento de las transaminasas. También se ha comunicado algún caso aislado de pancreatitis.Aunque existen informes acerca de discrasias sanguíneas asociadas a tratamientos con ranitidina, la incidencia global de las mismas es muy baja. Se han encontrado neutropenia, granulocitopenia y trombocitopenia en los análisis de sangre de rutina, si bien otros factores o fármacos podrían hacer sido los responsables. Se han comunido casos muy raros de agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, anemia aplástica y anemia hemolítica.Se han comunicado reacciones adversas sobre el sistema nervioso central, aunque su relación con la ranitidina es dudosa por tratarse de enfermos críticos de edades avanzadas. Estos efectos adversos suelen ser visión borrosa, vértigo, insomnio, malestar y mareos y suelen variar de un estudio a otro. Tampoco están relacionados con las dosis y suelen ser comunes a los descritos con otros antagonistas H2. En cualquier caso, la incidencia es del 0.2% en los pacientes ambulatorios y del 1.9% en los pacientes hospitalizados.Se han descrito ginecomastia y disfunción sexual en varones tratados con ranititina, aunque su incidencia es similar a la de la población en general. Mientras que la cimetidina tiene una cierta actividad antiandrogénica, la ranitidina está desprovista de esta actividad y, muchas veces la disfunción sexual debida a la cimetidina se resuelve cuando los pacientes son transferidos a la ranitidina.También son muy raras las reacciones dermatológicas incluyendo rash maculopapular, eritema mutiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica. Igualmente raras son las reacciones de hipersensibilidad incluyendo las reacciones anafilácticas, el angiodema, los broncoespasmos, la fiebre o la eosinofilia.

Al igual que ha ocurrido con otros antagonistas H2 se han producido casos de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo A-V y contracciones ventriculares prematuras.Pueden aparecer pequeños aumentos de la creatinina sérica que no reflejan una reducción de la función renal.PRESENTACIONES

ALQUEN comp. eferv. 150 mg ALLEN FARMACEUTICA CORALEN 50 mg amp; 150 mg comp; 300 mg comp ALTER DENULCER 150 mg comp.recub; 300 mg. comp. recub CICLUM FARMA TORIOL 50 mg amp; 150 mg comp recub; 300 mg comp recub. VITA ZANTAC 50 mg amp; 150 mg comp recub; 300 mg comp recub. GLAXO

PARACETAMOLDESCRIPCIONEl paracetamol es un metabolito de la fenacetina (*), un analgésico muy utilizado antiguamente que, por ser tóxico a las dosis terapéuticas y metabolizado a paracetamol, ya no es utilizado. El paracetamol posee propiedades analgésicas y antipiréticas parecidas a las de la aspirina pero no tiene actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningún efecto antiplaquetario. El paracetamol se utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo y crónico, y es considerado como el analgésico de elección por la mayor parte de los autores en los pacientes de más de 50 años. También es el analgésico de elección cuando la aspirina no es bien tolerada o cuando está contraindicada. El paracetamol se viene utilizando desde finales del siglo XIX y se puede adquirir sin prescripción médica. Mecanismo de acción: se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración. Las sobredosis de paracetamol o el uso continuo de este fármaco pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropatía, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en el hígado y , en menor grado, en el riñón. Este metabolito se une de forma covalente a las proteínas que contienen azufre, originando una necrosis celular. La depleción de las reservas de un glutation constituye el inicio de la toxicidad hepática del paracetamol. La administración de N-acetilcisteína o metionina reducen la toxicidad hepática, pero no previene la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y que se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar. Fármacocinética: después de la administración oral el paracetamol se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no están del todo relacionadas con los máximos efectos analgésicos. El paracetamol se une a las proteínas del plasma en un 25%. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hígado un metabolismo de primer paso. También es metabolizada en el hígado la mayor parte de la dosis terapéutica, produciéndose conjugados glucurónicos y sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico. Después de una sobredosis, en presencia de malnutrición, o de alcoholismo existe una depleción hepática de los glucurónidos y sulfatos por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo oxidativo que es el más tóxico, a través del sistema enzimático CYP2E1 y

CYP1A2. También puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra con fármacos que son inductores hepáticos.En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el fármaco sin alterar.La semi-vida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en el plasma 8 horas después de su administración. En los pacientes con disfunción hepática la semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis hepática. INDICACIONES Y POSOLOGIATratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda dolor dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc):Administración oral o rectal:

Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse dosis de más de 1 g de golpe o más de 4 g al día.

Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. No administrar más de cinco dosis en 24 horas.

Neonatos: 10-15 mg/kg por kilo por vía oral cada 6-8 horas.Tratamiento del dolor osteoartrítico: Administración oral:

Adultos: La Asociación Americana de Reumatología recomienda el paracetamol como tratamiento de elección para la osteoartritis de la cadera o de la rodilla. El paracetamol en dosis de 4 g por día por vía oral es igual de efectivo que el ibuprofen en dosis de 1,2 a 2.4 g

Enfermos con insuficiencia hepática: el paracetamol debe ser utilizado con precaución en pacientes con la función hepática alterada o con historia de sobredosis. No debe utilizarse en pacientes con historia de alcoholismo. Los pacientes con enfermedad hepática estable puede ser tratados con dosis terapéuticas de paracetamol para el alivio de dolores episódicos de corta duración (menos de cinco días).Pacientes con insuficiencia renal: aunque el paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor episódico en los enfermos renales, no se recomienda su uso crónico. Las dosis deben ser modificadas en función de la respuesta clínica y de grado de insuficiencia renal CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u otras hepatopatías tienen un riesgo mayo de una hepatotoxicidad por el paracetamol debido a que la conjugación del fármaco puede ser reducida. La depleción de las reservas de glutation hepático limita la capacidad del hígado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al paciente para nuevas lesiones hepáticas. Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad hepática estable, se recomienda la administración de las dosis mínimas durante un máximo de 5 días. Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol si consumen más de tres bebidas alcohólicas al día. Se debe sospechar una toxicidad por paracetamol en pacientes alcohólicos con niveles de aminotransferasa superiores a 1000 U/L, debiéndose entonces monitorizar los niveles del fármaco en sangre. La administración crónica de paracetamol debe ser evitada en pacientes con enfermedad renal crónica. Varios estudios han puesto de manifiesto que existe el riesgo de un desarrollo de necrosis papilar, fallo renal, o enfermedad renal terminal. Igualmente puede ser peligroso el uso de paracetamol cuando se administra para tratamiento de fiebre persistente en niños con malnutrición.Los pacientes con deficiencia de las G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) tienen un mayor riesgo de hemólisis.El paracetamol debe ser utilizado con precaución en los pacientes con asma que muestren sensibilidad a los salicilatos, por haberse detectado broncoespasmos moderados y reversibles cuando se administraron dosis de 1.000 y 1.500 mg. Deben evitarse dosis de más de 1 g en pacientes asmáticos que sean sensibles a la aspirina.

Los síntomas de una infección aguda (dolor, fiebre, etc) puede ser enmascarados durante un tratamiento con paracetamol en pacientes inmunosuprimidos. Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol durante más de cinco días en el caso de los niños y durante más de diez días en los adultos. La fiebre no debe ser tratada con paracetamol durante más de tres días sin consultar al médico. El paracetamol puede interferir con los sistemas de detección de glucosa reduciendo en 120% los valores medios de la glucosa. El paracetamol está clasificado dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo, para cualquiera de los tres trimestres. Aunque no existen datos que asocien este fármaco con efectos teratogénicos, tampoco se han realizado estudios controlados que demuestren que dicha asociación no existe. Alguna publicación aislada, ha asociado el uso del paracetamol durante el embarazo con un menor peso y talla del feto al nacer. Sin embargo, un estudio prospectivo de 48 casos de sobredosis de paracetamol durante el embarazo no puso de relieve ningún caso de toxicidad fetal directamente asociada al fármaco. La FDA considera el paracetamol como el fármaco de elección durante el embarazo, siempre y cuando su utilización sea estrictamente necesariaINTERACCIONESLos antiácidos y la comida retrasan y disminuyen la absorción oral de paracetamol. Las fenotiazinas interfieren con el centro termoregulador, con lo que su uso concomitante con el paracetamol puede ocasionar hipotermia.Los agentes que inhiben sistema enzimático CYP2E1 o CYP1A2 pueden, en principio, reducir el riesgo de hepatotoxicidad por el paracetamol al competir con él, reduciendo la generación de metabolitos tóxicos. Algunos fármacos que inhiben dichos isoenzimas son la cimetidina, la claritromicina, la eritromicina, el ketoconazol, algunas quinolonas como la ciprofloxacina y la levofloxacina, el omeprazol y la paroxetina. Sin embargo se desconoce la significación clínica de estas posibles interacciones. Por el contrario, los fármacos que inducen las isoenzimas hepáticas puede incrementar el riesgo de una hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. Algunos agentes inductores hepáticos son los barbitúricos, la isoniacida, la carbamazepina, la fenitoina,la rifampina, y el ritonavir. La combinación de isoniacida y paracetamol ha ocasionado graves efectos hepatotóxicos en pacientes y estudios en ratas han demostrado que la administración previa de isoniacida agrava la hepatotoxicidad del paracetamol. También se conocen casos en los que moderadas dosis de paracetamol fueron hepatotóxicas en pacientes tratados con fenobarbital.No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar aumentado el riesgo de una nefropatía analgésica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal.El paracetamol es preferible a la aspirina en los pacientes que necesiten un analgésico estando estabilizados con warfarina. Sin embargo el paracetamol también aumenta la respuesta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragias. Se desconoce el mecanismo exacto de esta interacción aunque es posible que sea debida a una competencia entre fármacos por los sistemas enzimáticos que los metabolizan. Se recomienda una estrecha vigilancia si se administra paracetamol a pacientes anticoagulados, en particular cuando se usa en dosis grandes (más de 4 g por día) durante más de diez días.Las concentraciones plasmáticas de paracetamol aumentan un 50% después de administración de diflunisal, mientras que las concentraciones de este último no son afectadas.Los pacientes tratados con prilocaina tienen un mayor riesgo desarrollar metahemoglobinemiaREACCIONES ADVERSASEl paracetamol es hepatotóxico aunque en la mayor parte de las ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas crónicamente. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como necrosis hepática, ictericia, hemorragias, y encéfalopatía. Después de una sobredosis, las lesiones hepáticas se manifiestan a los 2 o 3 días. En las 2-3 horas después de la sobredosis se observan náuseas/vómitos, anorexia, y dolor abdominal con elevación de las enzimas hepáticas e hipoprotrombinemia. Pueden producirse hemorragias

gastrointestinales secundarias a los bajos niveles de protrombina. La recuperación tiene lugar en cinco a diez días. Los niños tienen menor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, posiblemente debido a su diferente metabolismo. Los fármacos y agentes que afectan a la función del citocromo P 450 y el alcohol pueden agravar la intoxicación por paracetamol. También se ha sugerido que la administración de dosis elevadas en ayunas puede ser potencialmente hepatotóxica. En caso de sobredosis, el tratamiento de elección es la N-acetilcisteína, que actúa como donador de -SH en sustitución del glutation. El paracetamol puede producir necrosis tubular renal y nefropatía analgésica crónica, caracterizada por nefritis intersticial y necrosis papilar, sobre todo en pacientes tratados con dosis elevadas (> 4 g/día) de forma crónica, o después de una sobredosis. Es muy infrecuente que el fallo renal tenga lugar sin una hepatotoxicidad. El riesgo de complicaciones renales es mayor en pacientes alcohólicos, y en pacientes con enfermedad renal subyacente incluyendo nefropatía diabética.Se ha descrito metahemoglobinemia después de dosis elevadas de paracetamol que puede ocasionar hemólisis y por tanto anemia hemolítica, con la correspondiente cianosis de las mucosas, uñas y piel. Los niños son más susceptibles que los adultos para desarrollar esta reacción adversaOtros efectos hematológicos comunicados con el paracetamol son neutropenias, leucopenia, trombocitopenia, y pancitopenia. La reacciones de hipersensibilidad puede manifestarse por urticaria, eritema, rash, y fiebre.PRESENTACION

Duorol, comp 500 mg PHARMACIA Paracetamol EDIGEN, comp. 500 mg EDIGEN Paracetamol ITALFÁRMACO, comp 500 mg ITALFARMACO Paracetamol MUNDIGEN, comp 500 mg MUNDIGEN Paracetamol WINTROP, comp 500 mg SANOFI-WINTHROP

CIPROFLOXACINADESCRIPCION La ciprofloxacina es un agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente a un amplio espectro de gérmenes gram-negativos aerobios, incluyendo patógenos entéricos, Pesudomonas y Serratia marcescens, aunque ya han empezado a aparecer cepas de Pseudomonas y Serratia resistentes. Igualmente es activo frente a gérmenes gram-positivos, aunque también se han detectado resistencias en algunas cepas de Staphyloccocus aureus y pneumococos. No es activo frente a gérmenes anaerobios. Se utiliza ocasionalmente, en combinación con otros antibacterianos, en el tratamiento de las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis y MAC) ). Mecanismo de acción: los efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Estas topoisomerasas alteran el DNA introduciendo pliegues super helicoidales en el DNA de doble cadena, facilitando el desenrollado de las cadenas. La DNA-girasa tiene dos subunidades codificadas por el gen gyrA, y actuan rompiendo las cadenas del cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la superhélice. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicación y la transcripción del DNA bacteriano, aunque no se conoce con exactitud porqué la inhibición de la DNA-girasa conduce a la muerte de la bacteria. Las células humanas y de los mamíferos contienen una topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA-girasa bacteriana, pero esta enzima no es afectada por las concentraciones bactericidas de la ciprofloxacina. Como todas las quinolonas, la ciprofloxacina muestra un efecto post-antibiótico: después de una exposición, los gérmenes no pueden reiniciar su crecimiento durante unas 4 horas, aunque los niveles del antibiótico sean indetectables.  

Los siguientes microorganismos son, por regla general, susceptibles a la ciprofloxaxina: Acinetobacter calcoaceticus; Acinetobacter lwoffii; Aeromonas caviae; Aeromonas hydrophila; Bacillus anthracis; Brucella melitensis; Calymmatobacterium granulomatis; Campylobacter coli; Campylobacter fetus; Campylobacter jejuni; Chlamydia trachomatis; Citrobacter diversus; Citrobacter freundii; Corynebacterium sp.; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens; Enterobacter aerogenes; Enterobacter agglomerans; Enterobacter cloacae; Enterococcus faecalis; Escherichia coli; Flavobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; Haemophilus influenzae (beta-lactamasa negativa); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa positiva); Haemophilus parainfluenzae; Hafnia alvei; Helicobacter pylori; Klebsiella oxytoca; Klebsiella pneumoniae; Legionella bozemanii; Legionella dumoffii; Legionella gormanii; Legionella jordanis; Legionella longbeachae; Legionella micdadei; Legionella pneumophila; Legionella wadsworthii; Leptospira interrogans; Listeria monocytogenes; Moraxella catarrhalis; Moraxella sp.; Morganella morganii; Mycobacterium avium complex (MAC); Mycobacterium avium; Mycobacterium chelonae; Mycobacterium intracellulare; Mycobacterium fortuitum; Mycobacterium tuberculosis; Neisseria gonorrhoeae; Neisseria meningitidis; Pasteurella multocida; Plasmodium falciparum; Proteus mirabilis; Proteus vulgaris; Providencia rettgeri; Providencia stuartii; Pseudomonas aeruginosa; Rickettsia conorii; Salmonella enteritidis; Salmonella typhi; Serratia marcescens; Shigella flexneri; Shigella sonnei; Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus haemolyticus; Staphylococcus hominis; Staphylococcus saprophyticus; Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B); Streptococcus bovis; Streptococcus dysgalactiae; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A beta-hemolítico); Vibrio cholerae; Vibrio parahaemolyticus; Vibrio vulnificus; Viridans streptococci; y Yersinia enterocolitica. Aunque algunas cepas de Stenotrophomonas maltophilia son sensibles a la ciprofloxacina, la mayoría son relativamente resistentes.  Farmacocinética: la ciprofloxacina se administra por vía oral e intravenosa. Después de una dosis oral, la ciprofloxacina se absorbe rápidamente en el tracto digestivo, experimentando un mínimo metabolismo de primer paso. En voluntarios en ayunas se absorbe el 70% de la dosis, alcanzándose las concentraciones plasmáticas máximas en 0.5 a 2.5 horas. Cuando el fármaco se administra con la comida, se retrasan las concentraciones máximas, pero la absorción global no queda afectada. Después de una dosis oral de 500 mg, las concentraciones plasmáticas son de 1.6-2.9 mg/ml. Después de una dosis intravenosa de 400 mg, las concentraciones son de 4.6 mg/ml. Las concentraciones plasmáticas se mantienen durante 12 horas por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias para la mayoría de las bacterias. La ciprofloxacina se distribuye ampliamente por todo el organismo, siendo mínima su unión a las proteínas del plasma. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es mínima cuando las meninges no están inflamadas. Se alcanzan concentraciones superiores a las plasmáticas en la bilis, los pulmones, los riñones, el hígado, la vejiga, el útero, el tejido prostático, el endometrio, las trompas de Falopio y los ovarios. El 50% de la dosis oral de ciprofloxacina es excretada por vía renal como fármaco sin alterar. En los pacientes con la función renal la normal la semi-vida de eliminación es de 3-5 horas, pero puede aumentar a 12 horas en sujetos con insuficiencia renal. La excreción fecal alcanza el 20-40% de la dosis.  INDICACIONES Y POSOLOGIATratamiento de las infecciones urinarias moderadas no complicadas:  Administración oral:

Adultos: 250-500 mg cada 12 horas durante 7 a 14 días. Administración intravenosa:

Adultos: 200 mg cada 12 horas.

Tratamiento de las cistitis agudas no complicadas:Administración oral:

Adultos: 100-250 mg cada 12 horas durante tres días. Tratamiento de las infecciones urinarias graves y/o complicadas: Administración oral:

Adultos: 500 mg cada 12 horas durante 7 a 14 días. Administración intravenosa:

Adultos: 400 mg cada 12 horas.Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis, neumonía, absceso pulmonar, etc), infecciones de la piel (celulitis, etc) e infecciones de los huesos y de las articulaciones (osteomielitis, artritis infecciosa, etc):Administración intravenosa:

Adultos 400 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7 a 14 días para las infecciones respiratorias y de la piel y puede ser de hasta 4-6 semanas en las infecciones óseas.

Niños: 15-20 mg /kg/día dos dosis separadas por 12 horas, según la gravedad de la infección. En los pacientes con fibrosis quística, se han utilizado dosis de 15-30 mg/kg/día divididos en 2 o 3 dosis cada ocho o 12 horas.

Administración oral: Adultos: 500-750 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7-14 días para

las infecciones respiratorias y de la piel y puede ser hasta 4-6 semanas o más en el caso de las infecciones óseas

Niños:20-30 mg/kg/día divididos en dos dosis cada 12 horas dependiendo de la gravedad de infección. Las dosis máximas son de 1,5 g por día

En caso de infecciones muy graves las mismas dosis pueden administrarse cada 8 horas. Tratamiento de la diarrea infecciosa secundaria a infecciones por salmonellas en pacientes con SIDA Administración oral:

Adultos: se han recomendado 500 mg cada 12 horas durante 7 días Tratamiento de la fiebre tifoidea moderada producida por la salmonella typhi:  Administración oral:

Adultos: el CDC recomienda una dosis de 500 mg dos veces al día durante 10 días. En los portadores tifoideos crónicos se recomiendan 750 mg 2 veces al día

Tratamiento de la diarrea del viajero: Administración oral:

Adultos: 500 mg cada 12 horas durante tres días. Alternativamente, una dosis única de 500 mg ha demostrado ser más eficaz que el placebo. Para la profilaxis de la diarrea, se recomiendan dosis de 500 mg una vez al día durante el período de riesgo (no más de tres semanas) y luego durante 2 días más al llegar a casa.

Tratamiento de la brucelosis sistémica producida por la Brucella melitensis:  Administración oral:

Adultos: 500 mg cada 8-12 horas durante 6-12 semanas o 750 mg cada 8-12 horas durante 6-8 semanas

Tratamiento del chancro:Administración oral:

Adultos: el CDC recomienda 500 mg 2 veces al día durante 3 días

Tratamiento de la gonorrea: Administración oral:

Adultos y adolescentes: el CDC recomienda una dosis únicas de 500 mg. Tratamiento de la infección gonocócica diseminada: Administración intravenosa u oral:

Adultos y adolescentes: el CDC recomienda 500 mg intravenosos cada 12 horas durante 1 o 2 días pasando después a ciprofloxacina oral 500 mg 2 veces al día durante siete días.

Tratamiento de la sinusitis aguda:Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg cada 12 horas durante 10 días. Niños: se han utilizado dosis de 20 a 30 mg/kg/día divididos en dos dosis,

dependiendo de la gravedad de la infección. La dosis máxima es de 1,5 g por día. En los pacientes con fibrosis quística se administran dosis de 20-40 mg/kg/día por divididas en dos dosis cada 12 horas

Administración intravenosa: Adultos: la dosis recomendada es de 400 mg cada 12 horas

Tratamiento de la enfermedad del legionario:Administración intravenosa:

Adultos: 400 mg cada 12 horas Administración oral:

Adultos: 750 mg cada 12 horas Tratamiento de las infecciones intra-abdominales agudas (en combinación con el metronidazol):Administración intravenosa y oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 400 mg intravenosos cada 12 horas en combinación con el metronidazol. Una vez que el paciente es capaz de tolerar la medicación oral se administran 500 mg de ciprofloxacina por vía oral cada 12 horas en combinación con metronidazol

Tratamiento de infecciones debidas a micobacterias incluyendo las ocasionadas por el complejo del Mycobacterium avium en pacientes con SIDA o tratamiento de la tuberculosis multi-resistente en combinación con otros fármacos antituberculosis:Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 750 mg cada 12 horasTratamiento de la exposición al Bacillus anthracis (ántrax): Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg dos veces al día durante 60 días después de la exposicion al ántrax

Niños: 20-30 mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas durante 60 días después de la exposicion al ántrax. La dosis máxima es de 1.5 g/día

La administración i.v. se recomienda cuando se han inhalado esporas de ántrax. Las dosis recomendadas son de 400 mg i.v. cada 12 horasPacientes con insuficiencia renal:

Aclaramiento de creatinina: CrCl > 50 ml/min: no se requieren reajustes en las dosis

Aclaramiento de creatinina CrCl 30-50 ml/min: o para la administración i.v. no se requieren reajustes en la dosis

o para la administración oral: las dosis recomendadas son de 250-500 mg cada 12 horas

Aclaramiento de creatinina: CrCl 5-29 ml/min: 250-500 mg por vía oral cada 18 horas o 200-400 mg IV cada 18-24 horas.

Hemodiálisis intermitente: 250-500 mg cada 24 horas, administrando el fármaco después de cada sesión de diálisis

 Hemodiálisis continua: no se han definido pautas de tratamiento. Sin embargo, no parece que la ciprofloxacina sea eliminada por la diálisis, por lo que se recomiendan dosis similares a las utilizadas en la diálisis intermitente (250-500 mg cada 24 horas). Diálisis peritoneal: 250-500 mg cada 24 horas, administrando el fármaco después de la diálisis  CONTRAINDICACIONES La ciprofloxacina no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad a las quinolonas. Las fluoroquinolonas producen artropatías cuando se administran a animales inmaduros, lo que hace necesario tomar precauciones cuando se administra en pediatría, aunque la incidencia de artralgias es inferior a 1,5% y éstas desaparecen cuando se discontinua tratamiento. Las fluoroquinolonas han sido asociadas a rupturas de tendones, por lo que se debe discontinuar el tratamiento con ciprofloxacina tan pronto como aparezca dolor tendinoso.

La ciprofloxacina cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, no debiendo ser utilizada durante el embarazo o la lactancia. La ciprofloxacina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.      Todas las quinolonas, incluyendo la ciprofloxacina deben de ser utilizadas con precaución en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o enfermedades cerebrovasculares, ya que son un factor de riesgo para el desarrollo de convulsiones, rebajando el umbral de aparición de estas. La ciprofloxacina es excretada en su mayoría por vía renal y debe ser utilizada con precaución en pacientes con insuficiencia renal. En estos sujetos las dosis deben ser reducidas. No es necesaria un reajuste de la dosis en los pacientes de la tercera edad (> 65 años) cuya función renal sea normal. La ciprofloxacina debe ser utilizada con precaución en sujetos con enfermedades hepáticas tales como cirrosis.  La ciprofloxacina se debe administrar con precaución en pacientes que presenten deshidratación por la posibilidad de producirse cristaliuria, al concentrarse excesivamente el fármaco en la orina. Pueden presentarse efectos adversos gastrointestinales en particular en pacientes con colitis, y puede producirse superinfecciones por gérmenes no sensibles. También puede ocurrir candidiasis.     INTERACCIONESLa ciprofloxacina reduce el aclaramiento hepático de la cafeína y de la teofilina, pudiendo desarrollarse síntomas tóxicos como náuseas/vómitos, nerviosismo, ansiedad, taquicardia o convulsiones. Esta interacción es dosis-dependiente, por lo que los sujetos que consuman grandes cantidades de café deben prestar particular atención. La absorción oral de la ciprofloxacina es afectada por las sales de aluminio, calcio, hierro y cinc, en particular si estas se administran en una hora antes de la ciprofloxacina. En particular, la ciprofloxacina forma complejos muy estables con las sales de aluminio que reducen sustancialmente su biodisponibilidad. Aunque se desconoce si el subsalicilato de bismuto interfiere con la absorción de la ciprofloxacina, se recomienda espaciar en 4-5 horas la administración de ambos fármacos. El sucralfato también puede reducir la biodisponibilidad de la ciprofloxacina aunque se desconoce, por el momento, el mecanismo de esta interacción.  Aunque en voluntarios sanos la ciprofloxacina disminuye el aclaramiento y aumenta la semi-vida del diazepam, no parece afectar los efectos fármacodinámicos de este

último. En algún caso se ha comunicado el desarrollo de convulsiones al administrar ciprofloxacina concomitantemente con foscarnet, probablemente por un efecto aditivo.  El probenecid disminuye en el 50% la secreción renal de ciprofloxacina, con el correspondiente aumento de las concentraciones plasmáticas y de la semi-vida de eliminación. Se ha comunicado un aumento del tiempo de protrombina y del INR en pacientes tratados con warfarina y ciprofloxacina, apareciendo la interacción 2 a 16 días después de iniciar el tratamiento con el antibiótico en pacientes anticoagulados estabilizados. Sin embargo, las dosis de 500 mg 2 veces al día de ciprofloxacina no parecen afectar de forma significativa el tratamiento anticoagulante.  La ciprofloxacina parece reducir el aclaramiento hepático de la mexiletina, al parecer mediante la inhibición del sistema enzimático 1A2 del citrocromo P 450. Lo mismo puede ocurrir con el alosetrón, que es metabolizado mediante el mismo sistema enzimático, aunque no ha sido estudiada clínicamente la coadministración de ambos fármacos. Las quinolonas y los análogos de la vitamina A como la tretinoina no deben ser utilizados conjuntamente por el riesgo de una fototoxicidad incrementada.     REACCIONES ADVERSAS  En general la ciprofloxacina es bien tolerada siendo la incidencia de las reacciones adversas graves inferior al 5%. La ciprofloxacina se debe utilizar con precaución en niños de menos dieciséis años debido a las artralgias que pueden desarrollar, en particular cuando éstas están asociadas a fibrosis quística.  Se han comunicado efectos gastrointestinales hasta en el 10% de los pacientes tratados con ciprofloxacina. Estos consisten en náuseas y vómitos, diarrea y dolor abdominal, siendo más frecuentes en la tercera edad y con las dosis más elevadas.  Se han comunicado convulsiones, aumento de la presión intracraneal y psicosis tóxica con todas las quinolonas incluyendo la ciprofloxacina. También puede ésta ocasionar confusión, depresión, mareos, alucinaciones, temblores y muy raramente, ideas de suicidio, reacciones que pueden aparecer ya después de la primera dosis. En este caso, se debe discontinuar el tratamiento, tomando las medidas adecuadas.  Se han documentado varios casos de ruptura del tendón de Aquiles después del tratamiento con ciprofloxacina. La reacciones de hipersensibilidad incluyen rash maculopapular, fiebre, eosinofilia, y nefritis intersticial. En menos del 1% de los pacientes ocurren reacciones adversas cardiovasculares consistentes en palpitaciones, flutter auricular, contracciones ventriculares prematuras, síncope, infarto de miocardio, parada cardiaca y trombosis cerebral, aunque la relación entre estos eventos y la ciprofloxacina no es muy clara.  En el caso de la ciprofloxacina oftalmica, se han descrito molestias y ardor locales, habiéndose observado depósitos córneos blancos o cristalinos en algunos pacientes con úlceras córneas bacterianas  PRESENTACION

BAYCIP, comp 250 mg, 500 mg y 750 mg. BAYER CETRAXAL Comp. recub. 500 mg y 750 mg SALVAT

CETRAXAL PLUS Gotas, sol. ótica 3 mg/ml SALVAT CIPROXINA SIMPLE Gotas óticas 3 mg/ml ALCON-CUSI CUNESIN Comp. recub. 250 mg, 500 mg y 750 mg RECORDATI OFTACILOX Pomada oft. 3 mg/g ALCON-CUSI PIPROL Comp. recub. 250 mg, 500 mg y 750 mg ELFAR-DRAG PIPROL Susp. oral 500 mg ELFAR-DRAG OFTACILOX Colirio 0,35% ALCON-CUSI SYNALOTIC Gotas, sol. ótica YAMANOUCHI