MECANISMOS HEMOSTTICOS

MECANISMOS HEMOSTTICOSDr. Adn Israel Arellano RodrguezNoviembre 2011

PLAQUETAS, HEMOSTASIA Y COAGULACIN SANGUNEA

HEMOSTASIA: Conjunto de mecanismos mediante los cuales se consigue detener y cohibir los procesos hemorrgicos...

COAGULACION: Proceso intrnseco de la hemostasia que abarca la participacin de diversas protenas del plasma, mediante la activacin de las cascadas intrnsecas y extrnsecas...

Plaquetas (trombocitos)Fragmentos celulares pequeos (2-4 m) desprendidos del megacariocito (clula gigante)Funcin hemosttica: trombo plaquetario150 400.000 /mm32/3 circulando, 1/3 en bazo

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Sintetizan enzimas y almacenan Ca++Poseen mitocondrias y sistemas enzimticos que forman ATP y ADPPoseen sistemas enzimticos que sintetizan prostaglandinas (reacciones vasculares y tisulares locales)Poseen el factor estabilizador de la fibrina (protena)Plaquetas (trombocitos)

Poseen factor de crecimiento (multiplicacin y crecimiento) de clulas endoteliales vasculares, clulas musculares vasculares lisas y fibroblastos (proliferacin vascular y reparacin de paredes vasculares lesionadas)

Posee una cubierta de glucoprotenas en la membrana celular (evita su adherencia al endotelio normal y preferencia por superficies lesionadas). Posee abundante fosfolpido.

Plaquetas (trombocitos)

Mantiene la integridad vascular

Limita la hemorragia mediante la formacin de un cogulo

Cuando los mecanismos de reparacin tisular terminan, se encarga tambin de eliminar el cogulo que se form

Mantener la sangre en su estado lquido, condicin necesaria para la vida.

Morawitz en 1904 fue el primero que describi la teora de la coagulacin sangunea

Sistema de Coagulacin

Endotelio vascularCapa de clulas que tapiza el interior de todos los vasos sanguneos.

9Mecanismos de la Hemostasia:Factores Involucrados1.- FACTORES VASCULARESVasoconstriccin Local (Serotonina)

2.- FACTORES PLAQUETARIOSAgregado plaquetario (Tapn Hemosttico)

3.- FACTORES PLASMTICOSMecanismos Intrnseco y extrnseco (cascadas)Se divide en 2 subsistemas:Hemostasia

Fibrinlisis

Funcionan armnicamente y dependen de:Pared vascularEndotelioPatrn de flujo sanguneoClulas hemticas circulantesFase fluida de la hemostasia

Normalmente este sistema esta en reposo, pero se activa ante una lesin vascular.

Sistema de CoagulacinPrimariaPocos segundos de producirse la lesin interaccionando las plaquetas y la pared vascular .

Vasoconstriccin

Tapn plaquetarioSecundariaInteraccin de las protenas plasmticas o factores de coagulacin

Reacciones en cascada conduciendo a la formacin de fibrina. La fibrina formar una malla definitiva que reforzar al trombo plaquetario construyndose finalmente un coagulo o trombo definitivo.

HemostasiaEndotelio sano no activado

Caractersticas anticoagulantes Prostaciclina (PGI2)

Factor de relajacin de endotelio (ON)

Protenas antihemostticas (inhibidores de factores hemostticos activados)Antitrombina III (AT-III)Cofactor II de la Heparina (CoII-Hep)Trombomodulina , inhibe a la TrombinaInhibidor de la Va del Factor Tisular (IVFT)

Protenas profibrinolticasActivador Tisular del Plasmingeno (aTP)inhibidor del aTP tipo I (IaTP-1)Sistema de CoagulacinESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO (I)Vaso sanguneo lesionado (superficie vascular tromborresistente alterada)

Endotelio presente pero con funcin anormal Predominio de sustancias tromboactivas.- Vasoconstrictores (endotelina, noradrenalina)- Procoagulantes (factor VIII-vW, factor tisular)- Antifibrinolticos (inhibidor de tPA) Adems se expresan molculas de adhesin. Hay produccin de antihemostticos y vasodilatadores.

ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO (I)Vaso sanguneo lesionado (superficie vascular tromborresistente ausente) 2. Endotelio ausente Sangre en contacto con estructuras subendoteliales trombognicas (colgeno) No hay produccin de antihemostticos y vasodilatadores.

MECANISMO DE COAGULACIONESPASMO VASCULAR

FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO

FORMACION DEL COAGULO SANGUINEO

PROLIFERACION DEL TEJIDO FIBROSO PARA COAGULO DEFINITIVO

FACTORES VASCULARES

Tapn plaquetarioAdhesin:las plaquetas se adhieren la superficie daada

Activacin:liberacin de sustancias que activan ms plaquetas (realimentacin positiva: amplificacin)

Agregacin18ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO (II)Cuando se lesiona el vaso sanguneo, el balance entre activadores e inhibidores de reacciones hemostticas es favorable a los primeros.

Aparecen fenmenos de adhesin y agregacin plaquetar, adhesin de leucocitos y coagulacin sangunea.Hemostasia PrimariaVasoconstriccin (msculo liso)Se reduce el flujo sanguneo temporalmenteSerotonina plaquetariaEndotelinaTxA

Pared vascular

Controla el tono vascular

Activa las plaquetas y aparece el Factor Tisular (FT), el cual inicia la generacin de trombinaActivadores de plaquetas y leucocitos

Cambia su patrn por procoagulante ( IL-1, endotoxina, FNT)Factor de Von Willebrand (FvW)Inhibidor del activador tisular del plasmingeno (IaTP-1)Factor V

Permite que se adhieran a l:Factor IX, IXa y XEndotelio

Mecanismo del Tapn Plaquetario:A.1. Cambio drstico en sus caractersticas: Se hinchan, adoptan formas irregulares con numerosos seudpodos.Gran contraccin de protenas contrctiles y liberacin de mltiples factores activos.Adquieren consistencia pegajosa (se adhieren a las fibras de colgeno)Secretan grandes cantidades de ADP y formacin de Tromboxano A2, este acta sobre otras plaquetas. (crculo cerrado)A. 2. Cierre de agujeros vasculares:a. Es importante para injurias menores y forma una membrana de clulas endoteliales adicional por fusin con estas para lograr el cierre de mltiples agujeros.

Tapn plaquetario

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Estado de reposo:Forma discoidal lisaEstado activado:Esfricas con multitud de pseudopodos

ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETARMECANISMO DE ACCIN DE LAS PLAQUETASPASO 1: FENOMENO DE ADHESION PLAQUETARIA:Rotura de vaso sanguneo Adhesion Plaquetaria a la colgena expuesta, laminina y factor de von Willebrand en la pared vascular a travs de las Integrinas en la superficie plaquetaria...Este proceso no requiere de actividad metablica plaquetaria.

PASO 2: FENOMENO DE ACTIVACION PLAQUETARIALa fijacin a la colgena, el ADP y la primera trombina en formarse en el rea, activan las plaquetas, lo que provoca actuivacin de la fosfolipasa C (hidrlisis de fosfolpidos de inositol) activacin de proteincinasa C incremento de calcio en el citosol plaquetario...

MECANISMO DE ACCIN DE LAS PLAQUETASEn la Activacin, las Plaquetas:Cambian de forma y desarrollan largos seudpodos...Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir de las glicoprotenas IIb y IIIa... El fibringeno y otras protenas adhesivas se unen a este receptor causando el...:PASO 3: FENOMENO DE AGREGACION PLAQUETARIAProceso que requiere de actividad metablica celular.Favorecida por el Factor de Activacin Plaquetaria (PAF) (es una Citosina con actividad anti-inflamatoria y es producido de los fosfolpidos de membrana) (facilita la liberacin de sustancias de los grnulos plaquetarios)...

MECANISMO DE ACCIN DE LAS PLAQUETASOTROS FENOMENOS CONCOMITANTES:*Aumento de Ca++ citoplasmtico y diacilglicerol activan la fosfolipasa A2, que libera cido araquidnico, que se oxida para formar PgH2, cofactor importante en la activacin plaquetaria inducida por colgeno, y Tromboxano A2 que tambin activa las plaquetas. Tromboxano A2 facilita la entrada adicional de Ca++ y desdoblamiento del fosfatidilinositol.**Las plaquetas secretan ADP que produce activacin de plaquetas adherentes y recluta nuevas plaquetas para el tapn hemosttico en formacin.***Se secreta el Factor V Plaquetario por los grnulos alfa de las plaquetas, lo que genera un aumento de Trombina que provoca coagulacin del fibringeno y se forman bandas de fibrina que contribuyen a fijar el tapn hemosttico...

Hemostasia SecundariaFase fluida de la HemostasiaEstabilizacin del tapn plaquetario por una red de fibrinaFormada a travs de reacciones en cadena

Activacin de factores de coagulacin (zimgenos)

Amplificacin

Factores de coagulacinNmeros romanos segn orden de descubrimientoSubndice a activado

La mayora protecos

No protecos:Ca2+

Factores de Coagulacin

FibringenoCadenas A, B y Fibrinoptidos(FBP) unidos por puentes disulfuro

3 etapasLiberacin de dos FPA de las cadenas y dos FPB de las cadenas por efecto de la trombina, cadenas intactas

Monmero de fibrina con sitios de polimerizacin expuestos polimerizacin, se agregan pero son inestables

Polmeros resistentes FXIII (activado por la trombina) y CaEntrecruce covalenteIncorpora fibronectina, 2-antiplasmina, 2-macroglobulina y colgenoFormacin de FibrinaCASCADA DE LA COAGULACINPuede dividirse en

Factor X Primer factor en la Va Comn, puede realizarse por las dos vas (intrnseca y extrnseca) convergen en la cascada y continan curso comn a trombina y fibrina. Factor Xa, trombina y fibrina su formacin constituye la va comn Va intrnsecaVa extrnsecaVa ComnCASCADA DE LA COAGULACIN

Enzimas de una va pueden activar sustratos en otra.

Activadores de retroalimentacin positiva.

Importantes en la amplificacin de la cascada de la coagulacin.Panorama general de las reacciones de la cascada de la coagulacin.La coagulacin de la sangre se produce sobre membranas fosfolpidas de la superficie celular del tejido subendotelial expuesto.

Complejo de enzima, sustrato y cofactor.

Membrana acta al Km de la reaccin, localiza la reaccin al sitio de la lesin.

Plaquetas activadas por colgena o trombina movimiento desplaza fosfatidilserina procoagulante del interior al exterior de la clula.

Exposicin a una superficie cargada negativamente, como la colgena o el factor tisular (FT) cuando se interrumpe el endotelio del vaso sanguneo.

El FT proporciona el receptor para el factor VII.43Para que se produzca la coagulacin de la sangre deben formarse 3 complejos enzimticos en la membrana celular:Complejo factor VIIa/FTFactor IXa/factor VIIIa, Ca++ fosfolpido de plaquetaComplejo del factor Xa/factor Va, Ca++

Protena integrante de la membrana, FT, se vincula estrechamente con el fosfolpido de la membrana.Factor VII en la sangre se enlaza al FT y genera complejo del factor VIIa/FT y activa factor X de la va comn, factor IX de la va intrnseca.

Factor IXa forma un complejo con factor VIII, FP3, y Ca++ activan factor X

Tanto factor IXa como Xa activan factor VII en reacciones de retroalimentacin positiva

Coagulacin sostenida y amplificada tiene lugar principalmente a travs del sistema intrnseco.

Va Intrnseca.Factores VIII, IX, XI y XII, CAPM y Precalicreina.Activacin por IXa/VIIIa + Ca y FP3.Ixa ayudado por va extrnseca.Factores de Contacto Exposicin a superficies endoteliales. Primeros Factores adsorbidos XII y Precalicrena.CAPM : COFACTOR.Proteasa de Calicreina Escinde XIIXIIa Convierte a XIa y proactivador del plasmingeno.Glucoprotena con liberacin de bradicinina.Permeabilidad Vacular y Dolor.

Factor XI Se activa por medio de CAPM.Retro + Por XI y Trombina.Factor IX Requiere Ca Activa VIIIPuede tambin activarse por medio de VIIa/FTFactor Xa activa Factor IX Ix Buen Sustrato para VIIa/FTFactor VIII.- VIII:C Cofactor para act. De X.Trombina Activa VIII:vW

57MECANISMO DE CASCADA DE LA COAGULACION SANGUINEA

MECANISMO ESQUEMATICO DE LA HEMOSTASIA

LESION DE LA PARED DEL VASO SANGUINEO

ContraccinColgenaTromboplastina Tisular

Reaccin deActivacin de laPlaquetasCoagulacin

Agregado laxoTrombina

Tapon HemostticoTapn HemostticoTemporalDefinitivo

HEMOSTASIA LESION VASCULARHEMOSTASIA PRIMARIA(Cese provisional del sangrado) Vasoconstriccin Adhesin y agregacin de plaquetas Formacin del tapn plaquetario3-5 minutosCOAGULACION(Cese definitivo del sangrado) Polimerizacin de fibrina Formacin del cogulo5-10 minutosFIBRINOLISIS48-72 horas Disolucin del cogulo Funcin hemosttica normal60La red de fibrina es degradada por Plasmina

En la sangre se encuentra como plasmingeno (inactivo) posee un sitio de unin mediado por lisinas por el cual se une a la fibrina y a la 2-antiplasmina

Afinidad por el fibringeno y por la fibrina, degradndolos, as como a los factores V y VIIIProductos de degradacin de fibringeno (PDF) o de la fibrina (PDf)inhiben la agregacin plaquetaria y el efecto de la trombina sobre el fibringeno

Se activa por accin del aTP (activador tisular del plasmingeno) y la urocinasa (UC)El aTP se activa al unirse a la fibrina

La plasmina y el aTPa libres se inactivan por sus inhibidores especficos

Fibrinlisis

Fibrinlisis

Hgado y sistema reticuloendotelial remueven la fibrina, factores y complejos enzima-inhibidor activados

Cuenta Plaquetaria150 000 y 450 000/lFrotis de sangre perifrica

Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS)Tiempo que transcurre entre la produccin de una pequea herida en la piel hasta el momento en que la hemorragia cesa.

3-9 minutos, media 5 mins

Evala las etapas iniciales de la hemostasiaplaquetas-vaso-cogulo

Dos tipos de pruebasDukeIvyPruebas de Escrutinio Hemosttico

PRUEBAS DE LABORATORIOMorfologa de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre perifrica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en Bernard-Soulier, o sndromes mielodisplsicos.Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa)

Evala la integridad de la va intrnseca y va comn (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la accin de la heparina.Se le adiciona una sustancia negativa al plasma antes de adicionar la tromboplastina parcialCefalina25-35 segs

Tiempo de Protrombina (TP)Mide la formacin del cogulo dependiente dela va extrnseca, VII, X, V, II, I.Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales.Utiliza tromboplastina completa que se adiciona a una muestra de plasma anticoagulado con citrato de sodio. Inicia al adicionar el Ca.10-12 segs

Pruebas de Escrutinio HemostticoTiempo de Trombina (TT):Adicin una solucin de trombina a un plasma anticoagulado con citrato. Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibringeno.

Determinacin del Fibringeno ( Mtodo de Clauss):valora el Fibringeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.

Determinacin del Dmero-D: Son productos de degradacin del Fibringeno. Aumentan en estados de hiperactivacin de la coagulacin como CID, Tromboembolismos, hiperfibrinolisis.Pruebas de Escrutinio Hemostticondice Normalizado Internacional (INR)Se necesitan tres puntos para calcular el INR:El tiempo de protrombina del pacienteEl punto medio de los valores normales del laboratorio para el tiempo de protrombinaEl ndice de sensibilidad internacional (ISI) para el reactivo de tromboplastina (es una cifra proporcionada por el fabricante del reactivo que indica la capacidad de respuesta de un lote en particular, en comparacin con la tromboplastina de referencia internacional)ndice Normalizado Internacional (INR)La frmula para calcular el INR:

INR= tiempo de protrombina del pacientetiempo de protrombina normal

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO

La finalidad de la transfusin de plasma fresco congelado es aportar factores de la coagulacin deficitarios.

El plasma se obtiene mediante la separacin en componentes de una donacin de sangre total bien a partir de una donacin de plasmafresis.

Todo el plasma transfusional debe ser mantenido en cuarentena durante 3-4 meses hasta una nueva serologa repetidamente negativa del donante, bien debe ser sometido a tcnicas de inactivacin viral.Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia Prpura Trombtica Trombocitopnica

Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacinEn pacientes que reciben transfusin masiva .Transplante heptico .Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados de factores especficos.Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa no respondan adecuadamente a sta (malabsorcin , enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.)Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.Coagulacin intravascular diseminada aguda.Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital.Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depletados durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio.

Harrison Principios de Medicina Interna 16ta edicin 2005 McGraw-Hill, pgs. 378-382

Fundamentos de Hematologa G.J. Ruiz Arguelles 3ra edicin, Editorial Mdica Panamericana, pgs. 342-375

Actualidades en Hemostasia: Nuevos Conceptos en la Fisiologa de la CoagulacinGaceta Mdica de Mxico Vol.138 Suplemento No. 1, 2002Sandra Quintana Gonzlez

Estado Actual del Mecanismo de la Coagulacin SanguneaRevista Cubana de Hematologa, Inmunologa e Hemoterapia 2001Lic. Alina Daz Concepcin/Dra. Delfina Almagro Vzquez

Bases Bioqumicas de la HemostasiaJ. Salgado 2005-06

HemostasiaBq. Mara Gabriela Erro

REFERENCIAS