mecanismos de accion de los anestesicos locales
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AnestésicosLocales
Propósito: prevenir el dolor durante los procedimientos dentales. Pueden producir pérdida de la sensibilidad y actividad motora.
◦ Conforme el anestésico penetra la membrana nerviosa, cesa la capacidad del nervio para conducir un impulso.
◦ El fármaco impide el paso del Na a través de los poros de la membrana nerviosa.
ANESTÉSICOS LOCALES
Se utilizan tópicamente:◦ Infiltración: inhiben los estímulos de dolor en el
área donde se establece el contacto.◦ Por bloqueo: el fármaco es transportado al área
adyacente del nervio.
La anestesia se producirá en las áreas inervadas por éste nervio, las cuales pueden estar a cierta distancia del sitio de inyección.
Factores dependientes del anestésico:◦ Cantidad inyectada◦ Sitio de inyección◦ Velocidad de inyección◦ Velocidad de biotransformación◦ Excreción
FARMACOCINÉTICA
Dependientes del paciente:◦ Edad◦ Estado cardiovascular◦ Función hepática◦ Embarazo
Lugar de administración Grado de vascularización de la zona y de la
presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmáticos tras una única dosis se obtienen según este orden: interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural >braquial > subcutánea > subaracnoidea.
LA ABSORCIÓN DEPENDE DE:
Concentración y dosis A igualdad del volumen, cuanto mayor sea la
masa (mg) administrada, mayores niveles plasmáticos se alcanzarán.
Velocidad de inyección Una mayor velocidad de inyección produce
mayores picos plasmáticos. Presencia de vasoconstrictor Su presencia, habitualmente adrenalina
1:200.000, disminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales, ya que su acción neta dependerá del grado de vascularización de la zona y del poder vasodilatador del fármaco.
Distribución
Una vez absorbido el AL en la sangre se distribuye en el cuerpo hacia todos los tejidos
Vida 1/2
Clorprocaina 0.1 Procaina 0.1 Tetracaina 0.3 Cocaina 0.7 Prilocaina 1.6 Lidocaina 1.6 Mepivacaina 1.9 Articaina 2.0 Bupivacaina 3.5
Droga Vida ½ (hr.)
La forma unida a las proteínas:
- a la a1-glicoproteína ácida: de gran especificidad pero poca capacidad.
- a la albúmina: de baja especificidad pero de gran capacidad.
LA DISTRIBUCIÓN DEPENDE DE:
La forma libre ionizada No apta para atravesar membranas
La forma no ionizada Que atraviesa las membranas
La acidosis aumenta la fracción libre de fármaco no unida a proteínas, por lo que favorece la toxicidad.
METABOLISMO Es muy diferente según el tipo de familia de anestésico local que se trate.
• AMINOAMIDAS Metab. hepático Metabolitos no tóx. metabolitos tóxicos
• AMINOESTERES Pseudocolinesterasa Metabolito Ac.PAB
Anestésicos locales tipo éster: por las pseudocolinesterasas plasmáticas, que
producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. ácido paraaminobenzóico (PABA), potente alergizante, responsable de reacciones anafilácticas.
Anestésicos locales tipo amida: poseen cinética bicompartimental o
tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal hepático, algunos tóxicos como la ortotoluidina de la prilocaína, capaz de producir metahemoglobinemia.
El grado de hidrólisis esta directamente relacionado con el potencial de toxicidad de los anestésicos locales.
La clorprocaina es el más rapidamente hidrolizado (menos tóxico)
Mientras que la tetracaina se hidroliza 16 veces más lento que la clorprocaina.
BIOTRANSFORMACIÓN
EXCRESION:
Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más
hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma
inalterada. El aclaramiento renal depende de la capacidad del anestésico local de
unirse a proteína y del pH urinario.
Excreción: Renal Aminoésteres: (90% como PABA) Aminoamidas:(40-80% como metabol. inac.)
(10-16% activa)
MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosa
Alterando el umbral Disminuyendo el grado de despolarización Prolongando el grado de repolarización
Modo y sitio de acción de los anestésicos locales
La membrana del nervio es el sitio donde los anestésicos locales exhiben sus propiedades.
¿Donde actúan?
El sitio de acción primario de los anestésicos locales en la producción del bloqueo nervioso es:
Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio.
Evitan la DESPOLARIZACIÓN
¿Cómo actúan los anestésicos?
¿Como evitan la despolarización?
Hipótesis del receptor módulo
Interacción de la membrana
Bloqueo por tonicidad y dependencia-uso
Bloqueo nervioso diferencial
Teorías
1. Desplazamiento de los iones calcio de los canales receptores de sodio
2. La unión de la molécula de anestésicos locales al sitio receptor
3. Bloqueo del canal de calcio
Mecanismo de acción
4. Disminución de la conductancia del sodio5. Depresión del grado de despolarización
eléctrica6. Falla para conseguir el umbral del
potencial de acción, con una 7. Falta de desarrollo de la propagación del
potencial de acción
Bloqueo de conducción
Teoría del receptor módulo
Consiste en que los anestésicos locales se unen a un receptor (canal de Ca-) localizado en el canal de sodio (Na+) rechazando la entrada de los iones Na+.
Teoría del receptor modulo
Despolarizacion
Repolarizacion
A.L.
Canal de sodio
Na+
Intracelular
extracelular
AL
+ H+ ALH+ AL
AL
Fracción no cargada liposoluble
ALH+
+ H+
ALH+
Fracción cargada
hidrosoluble
¡Bloqueo del canal !
Los AL de uso clínico deben atravesar la membrana para actuar
Los AL combinan propiedades físico químicas que les permiten atravesar las membranas neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son fundamentales: una les permite llegar al sitio de acción, mientras que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio voltaje-dependiente, que es el “receptor” de estas drogas.
Que se pueda emplear en todas las formas de anestesia
Periodo de latencia corto Efecto selectivo, manifestado primero en tejido
nervios Difusión adecuada en tejidos No irritante a los tejidos, no produzca reacciones
secundarias Bajo grado de toxicidad sistémica Efecto reversible Buena potencia para anestesia adecuada Compatible con vasoconstrictores
Propiedades ideales de un anestésico local
ÉSTERES: ◦ Son relativamente inestables en solución y son
metabolizados por colinesterasas plasmáticas.◦ Uno de sus metabolitos es el PABA puede
provocar reacciones alérgicas. AMIDAS:
◦ La biotransformación se lleva a cabo en principalmente en el hígado.
◦ No tienen como metabolito al PABA.◦ Muy estables en solución.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
ÉSTERES
Benzocaina
Procaina
Tetracaina
Clorprocaina
AMIDAS
Lidocaina
Bupivacaina
Prilocaina
Mepivacaina
Etidocaina
Ropivacaina
Lidocaína
CHN
CH3-CH2
CH3-CH2 CH3
Prilocaína
CHN
CH3-CH2
CH3-CH2 CH2CH3
Etidocaína
N
CH3
Mepivacaína
CH2-CH2-CH3
NRopivacaína
CH2-CH2-CH2-CH3
NBupivacaína
Principales derivados
de AMIDAS
C
O
NH
H3C
H3C
R
CH2N
CH3-CH2
CH3-CH2
**
*
*
*
*= carbono quiral
Principales derivados de ÉSTERES
R1 R2 R3
C
O
R1 R2O
R3
CH3 -CH2Benzocaína NH2 H
Procaína NH2 H CH2 -CH2 N
CH3 -CH2
CH3 -CH2
Cloroprocaína CH2 -CH2 N
CH3 -CH2
CH3 -CH2
NH2 Cl
Tetracaína H3C-(CH2)3-NH H CH2 -CH2 N
CH3 -CH2
CH3 -CH2
N CH3
COO- CH3
Cocaína HH
Tiempo de acción
Corta Intermedia Prolongada
1 a 2 hrs. ProcaínaLidocaína
2 a 3 hrs. ArticaínaMepivacaínaPrilocaína
4 a 8 hrs. BupivacaínaEtidocainaRopivacaínaTetracína
Se aplican directamente a la mucosa bucal. Se utilizan antes de la anestesia por
infiltración o por bloqueo, para evitar el dolor de la inyección.
También se pueden utilizar para aliviar el dolor causado por úlceras bucales, heridas y lesiones.
Disminuir el reflejo nauseoso excesivo.
ANESTÉSICOS TÓPICOS
Principales anestésicos tópicos utilizados en
odontologíaSe preparan como sal ácido de Clorhidrato
Propiedades:
1. Anestésico local de mayor uso.
2. Para anestesia profunda y prolongada.
3. Soluble en agua y con afinidad por el tejido graso.
4. No irrita los tejidos.
5. Es 2 veces más tóxico que la procaína.
6. Puede ocurrir estimulación del SNC u observarse síntomas combinados de estimulación y depresión.
7. Inicio de acción: 2 – 3 minutos
LIDOCAÍNA (XYLOCAINE)
Se usa tópicamente, así como por infiltración y por bloqueo.◦ Lidocaína sola al 2%:
Anestesia pulpar: de 5 a 10min Tejidos blandos: 1 a 2hrs.
◦ Con adrenalina a 1:100,00 ó 1:50,000: Anestesia Pulpar: de 60 a 90min Tejidos Blandos: 2 a 4hrs.
La dosis máxima recomendada es:◦ Con adrenalina:
Adulto 7 mg/kg (500 mg) Niños 3.2 mg/lb
◦ Sin adrenalina: Adulto 4.4 mg/kg (300 mg) Niños 2.0 mg/lb
Propiedades1. Es igual que la lidocaína en potencia, pero tiene menos
efectos vasodilatadores.2. Se recomienda cuando esta contraindicada la
vasoconstricción.3. Es el anestésico mas usado en pediatría y geriatría4. Se combina con 2 vasoconstrictores
◦ Levonordefrina◦ Epinefrina
5. No contiene parabenos, por lo que puede usarse como substituto cuando existe alergia a estos conservadores.
6. No es eficaz como anestésico tópico.7. Inicio de acción: 0.5 – 1 minuto
MEPICAVAÍNA (CARBOCAINE)
Clorhidrato de Mepicavaína al 3%:◦ Anestesia pulpar: 20 a 40min◦ Tejidos blandos: 2 a 3hrs
Dosis máxima: ◦ adulto y niños: 4.4 mg/kg que no exceda 300 mg.
1. Efecto vasodilatador menor que la lidocaína y se metaboliza con mayor rapidez.
2. Es menos tóxico y puede usarse en concentraciones mayores.
3. Tiene una acción mas débil al SNC.4. No se debe usar en mujeres embarazadas.5. Es uno de los anestésicos ideales para
infiltrar en pacientes con problemas cardiacos .
6. Inicio de acción: 2 - 4 minutos
PRILOCAÍNA (CITANEST)
Prilocaína a 4%: depende de la técnica anestésica.◦ Por infiltración:
Anestesia pulpar: 5 a 10min Tejidos blandos: 2 a 4hrs.
◦ Bloqueo regional: Anestesia pulpar: 60min Tejidos blandos: 2 a 4hrs
Prilocaína a 4% con adrenalina al 1:200,000: anestesia de larga duración sin importar la técnica. Útil en pacientes que solo deben recibir cantidades mínimas de vasoconstrictor.
1. Produce anestesia adecuada para la mayor parte de los procedimientos odontológicos.
2. Es la menos tóxica de los anestésicos locales y no es eficaz en forma tópica.
3. Se utiliza con frecuencia con otros anestésicos más potentes (tetracaína o propoxicaína).
4. No es muy conveniente para la eliminación de la pulpa vital o cuando de requiere anestesia prolongada.
PROACAÍNA (NOVOCAINE)
La dosis no debe exceder de 20ml de una solución al 2%.◦ Cantidad segura máxima: 10ml en adultos.
Puede estar combinado con un vasoconstrictor (fenilefrina)
Aproximadamente 7 a 8 veces más potente y de 8 a 10 veces más tóxico que la procaína.
No se usa solo. Se recomienda cuando están contraindicadas las
amidas. Se agrega en [ ] de 0.4 a 2% a la prilocaína ya
sea con levonordefrin a 1:20,000 o noradrenalina a 1:30.000;◦ Anestesia pulpar: 30 a 60min◦ Tejidos blandos: 2 a 3hrs.
Cantidad segura máxima: 200mg
PROPOXICAÍNA (RAVOCAINE)
Muy potente y tóxico potencial. Anestésico tópico muy eficaz. Se aplica en un área delimitada y no en
tejido escoriado. Se utiliza para inyección en pequeñas
cantidades, 0.15% con procaína a 2% y levonordefrin a 1:200,000 para aumentar su eficacia;◦ La dosis no debe exceder a 20mg (1ml de una
solución al 2%)
TETRACAÍNA (PONTOCAINE)
Sólo como anestésico tópico. Se emplea en pomadas y polvo para
lesiones y heridas bucales. No tiene efectos sistémicos. Se emplea con tetracaína para mejorar su
eficacia. Puede sensibilizar y producir reacciones
alérgicas.
BENZOCAÍNA (ETHYLAMINOBENZOATE)
Relacionada con la mepivacaína. No se recomienda su uso en niños ni pacientes
con retraso mental. Puede presentar arritmias ventriculares. Reduce al mínimo los requerimientos
analgésicos, ya que prolonga la duración de la anestesia.
En odontología esta indicada cuando se requiere anestesia pulpar por más de 90min o para anestesia posoperatoria prolongada.◦ Analgesia en mandíbula: 8hrs◦ Analgesia en maxilar: 5hrs
BUPICAÍNA (MARCAINE)
Relaciona a la estructura de la lidocaína. En soluciones a 0.5% y de 1.0% sin
vasoconstrictor. Eficaz para el alivio del dolor en
odontología.
ETIDOCAÍNA (DURANEST)
Fue el primer anestésico local utilizado. Poderoso estimulante del SNC. Se inhala o se administra IV para provocar efectos
de euforia. Desarrolla dependencia psicológica, pero la física
es leve. Buen anestésico local. Se usa poco en odontología debido a su abuso
potencial y toxicidad. En algunas ocasiones se utilizan cristales de
cocaína como anestésico para la eliminación de la pulpa vital.
COCAÍNA
Además del anestésico local y del vasoconstrictor, muchas de las soluciones contienen:◦ Metilparabeno o propilparabeno: conservadores
antibacterianos.◦ Metabisulfito: antioxidante. Evita la
descomposición del vasoconstrictor.
TOXICIDAD
Bloquear la conducción nerviosa. Interfieren en la función de los órganos. Efectos directos en SNC y fibras musculares.
Esto depende del grado de concentración del anestésico local que se alcanza en la circulación.
Acciones de los anestésicos locales en diversos
sistemas
EFECTOS COLATERALES Y TOXICOS
SNC: HiperexcitabilidadAnsiedadTemblor de cuerpoConvulsiones clónicasParálisis respiratoriaDepresión del SNC
SCVHipotensiónBradicardia
HipersensibilidadPruritoAsma bronquialChoque anafiláctico
Los efectos tóxicos se producen en:
LocalesUlceración mucosaDolor en el sitio de la inyecciónLesiones nerviosasMordedura de labioNecrosis locales
Después de la absorción, los anestésicos pueden causar estimulación del SNC, producen inquietud y temblores que pueden llegar a convulsiones.
Entre mas potente sea el anestésico será mas fácil causar una convulsión y la muerte.
La toxicidad sobre el SNC tiene una serie de signos y síntomas, leves y graves:
Primero fase de excitación con nauseas, mareo, vomito, convulsiones, alteraciones visuales.
Fase de depresión con insuficiencia respiratoria, inconsistencia, coma, paro respiratorio y muerte.
*Sistema nervioso central*
Sitio principal de acción es el miocardio, ahí disminuye la excitabilidad eléctrica, velocidad de conducción y fuerza de contracción.
Rara vez cantidades pequeñas de anestésicos inyectadas por infiltración pueden causar colapso cardiovascular y muerte.
sistema cardiovascular*
Los anestésicos locales producen una acción relajante en el musculo liso bronquial.
Disminuye la frecuencia respiratoria
*sistema respiratorio*
VASOCONTRICTORES Los vasoconstrictores que se añaden en las
soluciones anestésicas contrarrestan los efectos vasodilatadores de los anestésicos locales y proporcionan mas vasoconstricción.
Vasoconstrictores Adrenérgicos:Adrenalina: arritmias cardiacas e
hipertensión. Noradrenalina produce mayor aumento de
la presión arterial que la adrenalina
Hiperpirexia Maligna Este padecimiento se presenta también con
los anestésicos generales y bloqueadores musculares .
Se caracteriza por elevación brusca de la temperatura
El padecimiento se trata con enfriamiento repetido del cuerpo
Se administra Dantroleno : relajador directo sobre el musculo esquelético
1. Fármacos que aumentan la toxicidad de los anestésicos locales
a. Anticolinesterásicos (Muscarinicos: atropina, escopolamina. Nicotínicos: hexametonio)
b. Fármacos que reducen el flujo sanguíneo hepático (beta-bloqueantes, cimetidina y verapamilo)
2. Fármacos cuya toxicidad se aumenta por anestésicos locales
a. Depresores del SNC (alcohol, opiaceos, neurolepticos, hipnóticos, sedantes y antihistamínicos)
b. Antiarritmicos (quinidina, procainamida, propanolol, lidocaína, digitalicos, difenilhidantoina)