DESMINTIFICANDO EL ERROR EN MEDICINA

Michell BuncesMaria Jose LeonEsteban ParreñoAgustin RualesBryan Guzmán

Introducción

Primun non nocere

Ante todo no hacer daño

Avances Medicina

Terapéutica

Modifican el pronóstico

Tratamiento

Incremento de la complejidad y

especialización de atención

Aumenta el riesgo de

daños

General coste asistencial

Económico muye elevado

Daña relación médico paciente

Afecta a las instituciones

Errores institucionale

s

Entre lo que se sabe Academicademente podría hacerse Entre lo que se hace

Lo que se hacePrácticamente puede hacerse Lo que debe hacerse

MBELo que se hace No debe hacerse Lo que no se hace Debe hacerse Error

Magnitud del problema Committe on Quality of

Health care in America del Institute of Medicine (IOM)

To err is human: Building a safer health system

Error asistencial

44.00098.000

muertes/año

Error de medicación 7000 muerte/año

IOM 2007 Preventing medication errores

Paciente hospitalizado 1 error de medicación al día

1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles al año en

EEUU

El modelo explicativo de la cadena causal de los errores mantiene que son mas importantes los fallos de sistema que los fallos de las personas.

• La ambigüedad de la informacion sea esta de la historia clinica (informacion inducida o referida),

• del examen fisico, • de los datos auxiliares, • de la interpretacion de los

procedimientos y resultados de los recursos terapeuticos

• de la bibliografia.

En medicina

una fuente

permanente de

error es:

Otra de las causas son:• Ausencia• Perdida o comunicación adecuada• Mala comunicación en la relación medico – pacienteDentro de las escuelas y facultades de medicina no hay cursos formales ni materias optativas que abordan el tema, limitandose el aprendisaje de la entrevista clinica en el abordaje clasico del estudio de la semiologia.

El error ha servido tradicionalmente para aprender lo que no habia que hacer y lo que no era verdad.

Se sumo la actitud de castigar al responsable del error suponiendo que este era producto de la incapacidad o irresponsabilidad individual y se lo debia considerar culposo.

Considerado el error como un producto de mala practica y aceptada la nocion de infalibilidad medica se paso a ocultar el error, disimularlo con falsedades o transferir la propia responsabilidad a otro con lo cual se dejo de aprender del error.

3. Tratamiento del errorSISTEMA DE SALUD MÁS SEGURO

Frecuencia con la que ocurren los errores

Tipos de errores médicos

Factores que contribuyen a su cometimiento

Mecanismos de comunicación de los errores

Confidencialidad de esta información

Recomendaciones para mejorar la calidad de la medicina

ComunicaciónEl médico debe ser un buen

comunicador

No debe ser solo para brindar información

El médico debe también preocuparse de comprensión de la información

tanto del paciente como de su familia

ERROR

Fallos en el

sistema

Procedimientos

Procesos

Entorno en el que

trabajan

Formación profesional

Competencia

profesional

Modelo de queso suizo (Reason)

Describir las causas de producción de accidentes

La asistencia sanitario es un sistema complejo

Múltiples etapas

Múltiples barreras de

defensa

Daño al pct Fallan todas las defensas

Error penetra todos los agujeros

No modificara los defectos latentes del sistema, suceder incluso otra vez.

Castigar o eliminar al individuo culpable

favoreciendo a errores humanos

Sistema, Organización, Procedimiento de trabajo, Medios técnicos

Los agujeros son una parte de fallo latente

Caso

Enfermeras de Denver

Muerte de un RN

Debido a la administración IV 10 veces mayor de la

preescrita.

De penicilina- benzatinica

Como consecuencia de ello tres enfermeras fueron

llevadas a juicio con cargos de ``homicidio por negligencia

criminal´´

Michael Cohen y Judy Smetzer encontraron que durante los

procesos de prescripción, dispensación y administración del medicamento, que había

conducido a este trágico acontecimiento adverso, había más de 12 fallos de sistema.

Los fallos eran:

Falta de información clínica sobre la madre

Falta de un programa de verificación de dosis maximas

Etiquetado incorrecto de la especialidad farmacéutica

Falta de información sobre adm. De medicamentos en la unidad asistencial.

Caso hipotéticoUn paciente ingresa al hospital para ser intervenido quirúrgicamente. Presenta

alergia a aun medicamento que es anotado en su Hcl. E l cirujano no lee

esta información y pescribe este medicamento, la enfermera lo

administra y el paciente se despierta con un rash generalizado; se reconoce el

error, cesa la administración del antibiótico y el paciente se recupera

totalmente.

Ahora supongamos que además del rash generalizado tiene dificultad para respirar; se advierte el error, cesa la adm. Del farmaco sin embargo sufr una parada cardiorespiratoria y

a pesar de todos los esfuerzos el paciente fallece.

DISCUSION

Durante el curso nos aproximamos al sindrome de desgaste profesional (burn out), y la relación entre la

aparición de este y el deterioro de la relación medico-paciente y cuya

consecuencia es el conflícto y la reclamación.