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revista colombiana de

cardiología

MARZO/ABRIL 2004

VOLUMEN 11 NÚMERO 2

órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologíawww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

EDITORJorge León Galindo, MD.

COMITÉ EDITORIALJorge León Galindo, MD.Alberto Barón Castañeda, MD.Hernando del Portillo Carrasco, MD.Héctor González Recamán, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Armando Gómez Ortiz, MD.Mabel Gómez, MD.

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Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología.Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna partede esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

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COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONES INTERNACIONALESHernando Matiz Camacho, MD.Jorge Reynolds Pombo, IngenieroEnrique Urdaneta Holguín, MD.Pedro Rafael Moreno, MD.Jose Guillermo Diez, MD.

CORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIALMaría Eugenia Calderón Barraza


cardiología SOCIEDADCOLOMBIANADECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

RCC

ARBITROSDagnovar Aristizábal Ocampo , MD, MedellínGustavo Barrios Montealegre, MD, BogotáMario Bernal Ramírez, MD, BogotáRicardo Bohórquez Rodríguez, MD, BogotáRenato Bresciani, MD, BogotáJohn Bustamante Osorno, MD, PhD, MedellínMauricio Cabrales Neira, MD, BogotáCamilo Cabrera Polanía, MD, BogotáVíctor Caicedo Ayerbe, MD, BogotáIris Castro Aguilar, RN, BogotáPablo Castro Covelli, MD, BogotáDaniel J. Charría García, MD, BogotáGina Cuenca Mantilla, MD, BogotáGabriel Díaz Gongora, MD, BogotáJohn Duperly, MD, PhD, BogotáDarío Echeverri Arcila, MD, BogotáGilberto Estrada Espinosa, MD, BogotáHumberto Forero Laverde, MD, BogotáDiego García, MD, BogotáEfraín Gómez López, MD, BogotáSamuel Jaramillo Estrada, MD, MedellínMónica Jaramillo Jaramillo MD, BogotáHernando Matiz Camacho, MD, BogotáIván Melgarejo Romero, MD, BogotáPedro Moreno, MD, New YorkCarlos Morillo Zárate, MD, OntarioPilar Navas, MD, BogotáTulio Parra Mejía, MD, BogotáGustavo Restrepo Molina, MD, MedellínGustavo Restrepo Uribe, MD, BogotáJorge Reynolds Pombo, ING. ELEC., BogotáCamilo Roa Amaya, MD, BogotáNohora I. Rodríguez Guerrero, MD, BogotáMiguel Ronderos Dumit, MD, BogotáFernando Rosas Andrade, MD, BogotáAlberto Suárez Nitola, MD, BogotáMiguel Urina Triana, MD, BarranquillaAdolfo Vera-Delgado, MD, Cali

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA YCIRUGÍA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2003-2005

Presidente: Daniel Charria García

Primer Vicepresidente: Pablo Guerra León

Segundo Vicepresidente: Fernando Manzur Jattin

Secretario: Alexis Llamas Jiménez

Tesorero: Nohora Inés Rodríguez Guerrero

Fiscal: Néstor Sandoval Reyes

Seccional Antioquia: Samuel Jaramillo Estrada

Seccional Atlántico: Nazario Hani Abugattas

Seccional Bolívar: Carlos Oliver Espinosa

Seccional Central: Gina Cuenca Mantilla

Seccional Eje Cafetero: Jorge Carrizosa Umaña

Seccional Magdalena Grande: Arnoldo Suárez Cuello

Seccional Morrosquillo: Gustavo Moreno Silgado

Seccional Santanderes: Carlos Chacón Villamizar

Seccional Sur Occidente: Alberto Negrete Salcedo

CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

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cardiologíaRCC

SOCIEDADCOLOMBIANADECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

Editor invitadoLa conexión cardio-renalDiego García, MD. 99

Cardiología del adultoTrabajos libresDisfunción autonómica y vascular en la fase asintomática de la enfermedad de ChagasJuan C. Guzmán O., MD.; Hernando León, MD.; Juan P. Casas, MD.; Ronald García, MD.;Federico Silva, MD.; Juan J. Bermúdez, MD.; Patricio López-Jaramillo, MD.; Carlos Morillo Z., MD. 105

Cirugía cardiovascular del adultoTrabajos libres

Desarrollo de un sistema automatizado de registro de temperatura para la criopreservación de tejidoscardiovasculares - TemperMedSegundo puesto Premio "Ramón Atalaya" Institucional, Trabajos de Concurso, XX CongresoColombiano de Cardiología, Cartagena 2003John Bustamante O., MD., Ph.D; Alejandra Gallón L., Ing. Elec.; Diego Cuartas R., Ing. Elec. MSc. 114

Cardiología pediátricaTrabajos libresCaracterísticas demográficas, clínicas y terapéuticas de pacientes pediátricos con prueba de mesabasculanteElizabeth Mora C., MD.; Claudia Jaramillo V., MD.; Diego A. Rodríguez, MD. 122

Estudio de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral con Doppler transcraneano durante la pruebade mesa basculante en pacientes pediátricos con síncope neurocardiogénicoPrimer puesto Premio "Guillermo Lara Hernández" Residente, Trabajos de Concurso, XX CongresoColombiano de Cardiología, Cartagena 2003Mirna R. Yabur E., MD.; Carlos Restrepo, MD.; Marina Flórez, MD.; Nathalie Hernández, MD.; JorgeDonado, MD.; Gloria Franco, ING.; Carlos Gómez, MD.; Jorge Marín, MD. 132


cardiologíaRCC

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EDITOR INVITADO

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LA CONEXIÓN CARDIO-RENALDesde hace mucho tiempo, es bien sabido que la mortalidad cardiovascular de los pacientes con enfermedad

renal terminal que están en tratamiento con diálisis, es 5 a 30 veces mayor que la de sujetos de la misma edad,raza y género de la población general (1). Lo que no se sabía hasta hace poco, es que aun la enfermedad renalcrónica leve a moderada, es un importante factor independiente de riesgo para la enfermedad cardiovascular(ECV).

De acuerdo con las guías de la National Kidney Foundation de los Estados Unidos (2002), la enfermedadrenal crónica (ERC) se define como (1) el daño renal mayor a tres meses, confirmado por biopsia o marcadoresde daño renal, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), o (2) TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2 por más de tres meses, con o sin daño renal. El daño renal se evalúa con biopsia renal o conmarcadores de daño renal como proteinuria y anormalidades del sedimento urinario o de estudios deimágenes. La proteinuria no sólo define la presencia de nefropatía sino que tiene implicaciones importantesen la progresión de la enfermedad renal y en el desarrollo de la ECV. La proteinuria anormal se define comomayor de 300 mg/24 horas o de 200 mg/g de creatina urinaria en la muestra simple de orina; lamicroalbuminuria anormal es la mayor de 30 mg/24 horas, o mayor de 20 mg/g de creatinuria en hombres,25 mg/g en mujeres, en la muestra simple de orina.

Estudios en población general

En el estudio ARIC, que evaluó el riesgo de arterioesclerosis en la comunidad, en 15.000 sujetos de lapoblación general de 45 a 65 años, se demostró que la función renal reducida fue un factor independientede riesgo para ECV nueva o recurrente (2), usando criterios muy rigurosos para la evaluación del riesgo.

En el Cardiovascular Health Study se incluyeron 5.800 sujetos, hombres y mujeres mayores de 65 años;en éste demostró que la elevación de la creatinina (> 1.5 mg/dL en hombres y > 1.3 mg/dL en mujeres) seasoció con un riesgo de mortalidad general y cardiovascular dos veces mayor. En este estudio la creatininaelevada fue un factor independiente de riesgo para mortalidad cardiovascular, para insuficiencia cardíaca ypara claudicación aún después de ajustar por otros factores de riesgo y por mediciones de enfermedadcardiovascular subclínica. Luego de calcular la TFG usando la ecuación abreviada del estudio de Modificaciónde la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD), los resultados fueron los mismos (3).

En ambos estudios de la población general, se sugiere que una filtración glomerular levemente reducida(60- 89 mL/min) se asocia con riesgo aumentado para ECV.

Similar a lo que ocurre con la disminución de la TFG, la presencia de microalbuminuria es un importantefactor predictor de enfermedad cardiovascular. En el estudio de Groningen (Holanda) se evaluaron más de45.000 adultos de la población general, encontrándose que los niveles de microalbuminuria predijeron lamortalidad total y cardiovascular (4). La relación entre nivel de albuminuria y riesgo creciente de mortalidadcardiovascular, se extendía desde los niveles más bajos de albuminuria (aún dentro de lo normal) en formalineal; esto es, a medida que aumentaba el valor de la abuminuria mayor era el riesgo de mortalidad.


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La conexión cardio renalGarcía

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En un meta-análisis reciente (5), en donde se unieron los estudios ARIC, Cardiovascular Health Study,Framingham Heart Study y Framingham Offspring Study, se analizaron 22.634 pacientes de la población general.Se definió enfermedad renal crónica como tasa de filtración glomerular entre 15 y 60 mL/min/1.73 m2. Elresultado primario se compuso de infarto de miocardio, enfermedad coronaria fatal, accidente cerebro-vascular (ACV) y mortalidad. Se usaron modelos de riesgo proporcional de Cox para ajustar por estudio,variables demográficas, nivel de educación y otros factores de riesgo cardiovascular. Hubo 3.262 eventos;el análisis ajustado demostró que la enfermedad renal crónica fue un factor independiente de riesgo para elresultado primario establecido previamente {HR: 1.19 (1.07-1.32}.

Estudios en hipertensión arterial

Se sabe muy poco sobre la prevalencia de disminución de la TFG en los pacientes hipertensos y la relaciónentre los niveles de filtración glomerular, enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo.

En un análisis reciente de 40.514 pacientes hipertensos mayores de 55 años del estudio ALLHAT, se examinóla relación entre TFG calculada usando la ecuación de MDRD y la prevalencia de enfermedad cardiovascularcon diferentes niveles de TFG (6).

Se encontró una disminución leve de la TFG (60-89 mL/min) en 57% de los pacientes, una disminuciónmoderada (30-59 mL/min) en 17.2%, y una disminución severa (< 30 mL/min) en 0.6%. Comparado con lospacientes con TFG normal o mínimamente reducida, los pacientes con disminución moderada o severa de laTFG tenían más probabilidad de haber tenido un infarto de miocardio o un ACV previos (19.2% y 23.4% vs. 28.7%y 26.9% respectivamente), de tener cambios isquémicos en el electrocardiograma (16% y 18.9% vs. 24.6% y 34.1respectivamente), y de tener hipertrofia ventricular izquierda en el ECG (3.9% y 4.2% vs. 6.0% y 11.2%respectivamente). Una disminución de 10 mL/min/1.73 m2 de la TFG se asoció de forma independiente conaumento de 6% del riesgo para enfermedad cardiovascular y 14% del riesgo para hipertrofia ventricular. Elaumento del riesgo fue significativo con TFG entre 60 y 70 mL/min/1.73 m2, que muchos médicos consideranuna disminución insignificante de la función renal. En conclusión, en este estudio se demostró que laprevalencia de una disminución de la TFG es alta en pacientes hipertensos mayores de 55 años; que lospacientes con reducciones moderadas o severas de la TFG tienen más probabilidad de tener una historia deenfermedad cardiovascular y de hipertrofia cardiovascular; y, aun más importante, que las reduccionesmodestas de la TFG se asocian independientemente con mayor prevalencia de enfermedad cardiovasculare hipertrofia ventricular.

Estudios en infarto de miocardio

En el estudio prospectivo Coronary Prevention Project se analizaron 130.099 pacientes ancianoshospitalizados por infarto de miocardio (7). Los pacientes se dividieron en grupos de acuerdo con su creatininasérica: < 1.5 mg/dL, de 1.5 a 2.4 mg/dL, y de 2.5 a 3.9 mg/dL. La mortalidad a un año aumentó de 24%a 46% y 66% en las tres categorías de creatinina respectivamente. Después de ajustar por las característicasde los pacientes y del tratamiento recibido, la elevación de la creatinina fue independientemente asociadacon un riesgo de muerte sustancialmente elevado durante el primer mes posterior a un infarto de miocardio,con un riesgo relativo (intervalo de confianza de 95%) de 1.68 (1.63 -1.73) para 1.5 -2.4 mg/dL y de 2.35(2.26-2.45) para 2.5-3.9 mg/dL, comparados con el grupo de creatinina menor de 1.5 mg/dL. En este estudioes importante destacar que el uso de ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (AINE) se asoció con mejor sobrevida tanto en los pacientes sin creatininaelevada como en aquellos con elevación de la creatinina; en contraposición de la práctica usual de negareste tipo de tratamiento a pacientes con elevación de la creatinina o con falla renal avanzada, en contra dela evidencia y de las múltiples recomendaciones de las sociedades científicas.

En otro estudio de 3.106 pacientes hospitalizados en la Clínica Mayo por infarto de miocardio, los autorescalcularon la TFG usando la ecuación de Cockroft-Gault al momento de la admisión; dividieron los gruposen: 75 mL/min, 50 mL/min, 35 mL/min o diálisis un mes antes del ingreso. La mortalidad intra hospitalariamostró una relación dramática con la función renal calculada. Después de ajustar por muchas características

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de los pacientes, la disfunción renal leve se asoció con una duplicación del riesgo de mortalidad tanto intra-hospitalaria como posterior a la salida del hospital, y la disfunción renal severa o terminal elevó el riesgo acinco veces, comparado con los pacientes con función renal normal (8).

Recientemente, en el estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), se analizaron 11.744pacientes con síndrome coronario agudo a quienes se les calculó la TFG usando la ecuación de Cockroft-Gaultal momento de la admisión al hospital (9). Los pacientes se dividieron en grupos de acuerdo con la depuracióncalculada de creatinina en: > 60 mL/min, de 30 a 60 mL/min, y < 30 mL/min. En comparación con lospacientes con función renal normal o mínimamente disminuida, los pacientes con disfunción renal moderadatuvieron doble riesgo de morir durante la hospitalización (OR: 2.09 IC 95% 1.55-2.81), y aquellos condisfunción renal severa aumentaron en cuatro veces el riesgo de morir (OR: 3.71 IC 95% 2.57-5.37). Estosresultados se obtuvieron después del ajuste de otras variables que podían confundir los resultados.

Pacientes sometidos a angiografía coronaria

Los pacientes sometidos a angiografía coronaria son una población de alto riesgo en quienes la disfunciónrenal aumenta el riesgo de complicaciones del procedimiento y de la mortalidad. El Intermountain Heart Studymostró que en 8.600 pacientes sometidos a angiografía y seguidos por tres años, la TFG calculada se asociócon resultados pobres. El cuartil más bajo de TFG (41±14 mL/min) se asoció con un mayor riesgo de infartode miocardio {RR: 1.43 (1.15-1.78)} y de muerte {2.77 (2.32-3.30)} después de ajustar por edad, género,hipertensión, dislipidemia, tabaco, historia familiar y diabetes. El riesgo aumentado permaneció aun despuésde ajustar por los datos de la coronariografía y la terapia inicial (10).

En otro estudio más reciente (11) se realizó angiografía coronaria en 2.082 pacientes con infarto agudodel miocardio, sin shock cardiogénico, y con inicio de síntomas dentro de las12 horas previas a la intervención;se calculó la depuración de creatinina usando la fórmula de Cockroft-Gaul. Se definió insuficiencia renal comoTFG < 60 mL/min; 18% de los pacientes tenían insuficiencia renal. Hubo un aumento marcado de lamortalidad en los pacientes con insuficiencia renal en comparación con los pacientes sin insuficiencia renal,tanto en el primer mes (7.5% vs. 0.8%, p<0.0001) como al año de seguimiento (12.7% vs. 2.4%, p<0.0001).La tasa de mortalidad se aumentó por cada 10 mL/min de disminución de la depuración basal de creatinina.Después del análisis de variables múltiples, la disminución de la depuración basal de creatinina fue unpredictor independiente poderoso de la mortalidad al primer mes (HR: 5.77, p<0.0001) y siguió siéndolo alaño de seguimiento (HR: 1.98, p=0.08).

Pacientes con insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es tal vez la enfermedad en que la conexión cardio-renal es másevidente e importante en su fisiopatología y desarrollo. Existe un círculo vicioso en el que la ICC puede causarfalla renal, y la falla renal a su vez, puede empeorar aún más la ICC. La anemia presente en ambascondiciones, las puede empeorar todavía más; esta concurrencia ha sido llamada apropiadamente síndromeanémico cardio-renal (12).

Cerca de la mitad de los pacientes con ICC tienen falla renal crónica, definida como creatinina sérica≥ 1.5 mg/dL o depuración de creatinina < 60 mL/min (13).

En el NHANES III, que es un estudio de las condiciones de salud en una muestra de la población generaladulta de Estados Unidos, se definió la insuficiencia renal como creatinina >1.7 mg/dL en mujeres y >2.0mg/dL en hombres; en los sujetos con insuficiencia renal la falla cardíaca fue 15.1 veces más frecuente queen aquellos con función renal normal (14).

En la reciente reunión anual del American College of Cardiology en New Orleans (marzo, 2004), Costanzoy colaboradores presentaron un estudio muy interesante de pacientes admitidos al hospital con falla cardíacadescompensada; en el grupo con creatinina > 2.0 mg/dL la mortalidad intrahospitalaria fue del doble encomparación con aquellos pacientes con creatinina menor; el uso de diuréticos en los meses previos a laadmisión aumentó la mortalidad y prolongó más el tiempo de hospitalización. En concordancia con lo anterior,


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los pacientes con BUN > 29 mg/dL o sodio sérico < 136 mEq/L, presentaron un aumento significativo de lamortalidad a los dos meses de la salida del hospital. Tanto la hiponatremia como la elevación del BUN, muyseguramente reflejaron una peor función cardíaca, con mayor disminución del flujo sanguíneo renal yempeoramiento de la falla renal, lo cual cerró el círculo vicioso previamente descrito.

El otro extremo del círculo vicioso lo constituye el daño cardíaco en si mismo, que puede ser una causaimportante de deterioro progresivo de la insuficiencia renal. Es bien conocido que muy temprano yfrecuentemente en la falla cardíaca congestiva, la función renal se reduce (15).

En un estudio de la Administración de Veteranos de los Estados Unidos (16), se analizaron 11.912 hombreshipertensos con un seguimiento de 14 años; en este grupo la aparición de ICC fue el predictor más importantede la necesidad futura de diálisis, con un riesgo de 5.29 veces, comparado con un riesgo de 1.9 para ladiabetes y de 2.16 para la raza negra, condiciones frecuentemente asociadas con el desarrollo de falla renal.

De hecho, los pacientes que desarrollan ICC después de un infarto de miocardio pierden TFG a razón decasi 16 mL/min/año, comparados con aquellos que no desarrollan ICC que pierden TFG a razón de 5.5 mL/min/año (17).

Esto sugiere que el corazón dañado, o en falla, per se, es un importante factor en la producción deinsuficiencia renal crónica. Este efecto puede ser aminorado parcialmente con el uso de fármacos quebloquean la acción de la angiotensina II, como está ampliamente demostrado.

La ICC produce una reducción del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular. La isquemia renalprogresiva activa sistemas tales como renina-angiotensina-aldosterona y aumenta dramáticamente laactividad simpática, lo cual en conjunto produce efectos tóxicos en el riñón. La ICC también puede producirproteinuria, la cual no es sólo un marcador de enfermedad renal, sino que intoxica los túbulos y el intersticiorenal, produciendo fibrosis, lo que contribuye al deterioro progresivo de la función renal (18). En pacientescon ICC como causa única de falla renal, la biopsia renal muestra glomerulopatía mesangiolítica, conformación de microaneurisma, daño mesangial e infiltración glomerular de leucocitos y macrófagos yactivación de citoquinas (19).

Posible fisiopatología

Aunque la relación entre hipertensión, falla renal e insuficiencia cardíaca es conocida desde el siglo XIXpor los estudios y observaciones de Richard Bright en el Guy’s Hospital de Londres, hasta muy recientementese han empezado a esclarecer los mecanismos comunes a estas condiciones.

Se sabe ahora, por ejemplo, que en poblaciones normotensas (PA < 140/90), hay cambios en lahemodinamia renal y en la geometría cardíaca, que están presentes en sujetos con presión normal o normal-alta, cuando se comparan con sujetos con presión arterial óptima (<120/80). En un estudio reciente (20) desujetos normotensos, aquellos con mayor nivel de presión arterial dentro del rango de normotensión y aquelloscon presión arterial normal y normal-alta tenían mayor TFG, de fracción de filtración, de índice de masa delventrículo izquierdo y de espesor relativo de la pared ventricular que aquellos con presión arterial óptima(<120/80). El aumento de la fracción de filtración, esto es, un aumento de la TFG sin incremento del flujosanguíneo renal, refleja una mayor constricción de la vasculatura post-glomerular (arteriola eferente), lo queimplica una relativa hipertensión glomerular. Esto significa que en sujetos normotensos con presiones arterialesmayores a 120/80 mm Hg, con función renal supuestamente normal, ya puede haber cambios en lahemodinamia renal y en la geometría cardíaca, que pueden predisponer a morbilidad cardiovascular y renal.

La hipertrofia ventricular izquierda está presente en más del 70% de los pacientes que inician terapia dereemplazo renal (21). La alta prevalencia de hipertrofia ventricular en estos pacientes, sugiere que los cambiosen la morfología del ventrículo izquierdo ocurren temprano en la progresión de la enfermedad renal crónica.Esto se confirmó recientemente en un estudio de la población general de raza negra de 50 a 75 años, enquienes se comprobó que la disminución moderada de la función renal se asoció con mayor espesor de la

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pared y de la masa ventriculares, después de ajustar por variables importantes como la hemoglobina y lapresión arterial (22).

En una población predominantemente de raza blanca, del estudio del corazón de Framingham, hubo unaprevalencia de 3 a 4 veces mayor de hipertrofia ventricular en pacientes con disfunción renal leve, comparadacon sujetos sin enfermedad renal (23).

La independencia de la anemia y de la presión arterial y de la asociación entre reducción de la funciónrenal con una mayor masa ventricular, sugiere que, además de las alteraciones hemodinámicas causadas porla hipertensión y por la anemia, la disfunción renal puede promover el crecimiento del ventrículo izquierdo.En los pacientes con falla renal se han documentado una serie de alteraciones que pueden explicar estainterrelación: activación del sistema renina-angiotensina, hiperactividad simpática, aumento de los niveles dela hormona paratiroidea y aumento de los niveles de norepinefrina y de dimetilarginina. Estudiosexperimentales, en ausencia de hipertensión, han mostrado una relación fuerte entre la uremia y la hipertrofiaconcéntrica del ventrículo izquierdo y la expresión de varios factores de crecimiento en los cardiomiocitos (24).

Los pacientes urémicos tienen mayor prevalencia de arterioesclerosis; esto se ha documentado en variosestudios clínicos y experimentales. Las placas arterioescleróticas crecen más rápidamente en un ambienteurémico, y este proceso ocurre temprano en la enfermedad renal (25).

En el corazón, la uremia produce varias alteraciones que pueden explicar el aumento de la prevalenciade la enfermedad cardíaca en estos pacientes: hay disminución de los depósitos cardíacos de energía por unabaja disponibilidad de nucleótidos como el ATP. En el riñón dañado se activan quimio y barorreceptores queenvían señales al hipotálamo que activan el tráfico eferente y el tono simpáticos, lo que aumenta la frecuenciay la contracción cardíaca, predisponiendo a las arritmias y a la apoptosis de los cardiomiocitos; también haydisfunción endotelial de las coronarias, haciéndolas menos vasodilatables. En la uremia, el crecimiento delos capilares intracardíacos no tiene el mismo ritmo que la hipertrofia de los cardiomiocitos, haciendo que seaumente la distancia de la difusión del oxígeno de la luz del capilar al interior del miocito.

Un estudio reciente (26), propone la distensibilidad aórtica como denominador común en la conexióncardio-renal. La falla renal produce un aumento de la rigidez de la aorta y de la hipertrofia ventricular, queson factores importantes de riesgo para enfermedad cardiovascular. A su vez, la rigidez aórtica y la hipertrofiaventricular se relacionan entre sí y con signos tempranos de falla renal como la microalbuminuria (27).

La elasticidad de la aorta es muy importante para el riñón dada la estructura única de la microcirculaciónrenal. Los capilares glomerulares se encuentran dispuestos entre dos vasos de resistencia, las arteriolasaferente y eferente. La resistencia de la arteriola eferente es normalmente mayor que la de la aferente, estohace que la caída de presión a través de la arteriola aferente sea relativamente baja, de tal manera que lapresión media y la pulsátil sean relativamente altas en el capilar glomerular (cerca de 60% de la arterial). Esteaumento de la presión hidrostática del capilar mantiene una fracción de filtración relativamente alta, peroexpone al glomérulo a presiones pulsátiles dañinas si la rigidez de la aorta y la presión de pulso están elevadas.El aumento crónico de la presión de pulso produce mayor disipación de la energía pulsátil en lamicrocirculación glomerular; este estímulo biofísico dispara la expresión de varios genes sensibles a loscambios mecánicos, que a su vez producen remodelación de la microcirculación renal.

Recientemente, un grupo de investigadores holandeses propuso un modelo integrador de la conexióncardio-renal en el que participan en cuatro esquinas: el sistema renina-angiotensina, el balance óxido nítrico/radicales de oxígeno, el sistema nervioso simpático y la inflamación, extendiendo el modelo de Guyton dela natriuresis por presión. En este modelo se supone que el deterioro de uno de los componentes de la conexióncardio-renal produce un círculo vicioso que daña a los otros componentes en forma sinérgica. Finalmente,se produce daño estructural y funcional irreversible del corazón y del riñón, formando una retroalimentaciónpositiva.

Diego García, MD.Unidad Renal, Fundación Santa Fe de Bogotá

Bogotá, DC., Colombia


Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633104

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105Revista Colombiana de CardiologíaMarzo/Abril 2004

Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5638

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

- Laboratorio de Fisiología Autonómica Cardiovascular, Instituto de Investigaciones,Fundación Cardiovascular de Colombia, Bucaramanga, Colombia.- Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Canadá.- Centre for Clinical Pharmacology, BHF Laboratories at University College of London,Londres, Inglaterra.- Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.- Department of Medicine-Cardiology Division McMaster University, Hamilton, Canadá.

Correspondencia: Carlos A. Morillo, MD., FRCPC., Laboratorio de Fisiología Autonó-mica Cardiovascular, Instituto de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia.Calle 155 A No. 23-58 Tercer piso, Bucaramanga, Santander, Colombia. Teléfono: (577)6399292 Ext. 308 Fax: (577) 6392744, correo electrónico: [email protected] / [email protected]

Disfunción autonómica y vascular en la faseasintomática de la enfermedad de ChagasJuan C. Guzmán, MD.; Hernando León, MD.; Juan P. Casas, MD.; Ronald G. García, MD.; Federico A. Silva, MD.; JuanJ. Bermúdez, MD.; Patricio López-Jaramillo, MD.; Carlos A. Morillo, MD., FRCPC.

Bucaramanga, Colombia; Edmonto, Canadá; Londres, Inglaterra; Hamilton, Canadá

OBJETIVO: demostrar que las alteraciones autonómicas presentes en la fase asintomática de laenfermedad de Chagas (ECH), están relacionadas con una alteración en la función del endotelio vascular.

DISEÑO: estudio descriptivo observacional de corte transversal.

LUGAR: laboratorio de fisiología autonómica cardiovascular (LFAFCV).

MUESTRA: 22 sujetos asintomáticos (CHG) con serología positiva para Tripanosoma cruzi (T.cruzi), y 19 sujetos voluntarios sanos (CON) con serología negativa para T. cruzi.

METODOLOGÍA: se evaluó la sensibilidad de barorreceptores arteriales y cardiopulmonares me-diante la infusión de fenilefrina y la inducción de hipotensión controlada con cámara de presión negativaen los miembros inferiores (CPNMI) respectivamente. Se calculó el flujo sanguíneo arterial en antebrazo(FSA) y la resistencia vascular periférica (RVP), y se realizó la prueba de pletismografía por oclusiónvenosa e infusión de sustancias vasoactivas en arteria braquial para cuantificar la función endotelial.

RESULTADOS: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables demo-gráficas y hemodinámicas en reposo al comparar CHG con CON. Se evidenció una disminución signifi-cativa en la sensibilidad de barorreceptores arteriales al estímulo con fenilefrina 17.68 ± 8.38 vs. 28.39 ±14.11, p= 0.017. Comparando CHG vs. CON se evaluó el FSA en reposo 1.44 ± 0.4 vs. 2.35 ± 0.7, p=0.0001, en el ortostatismo 0.73 ± 0.210 vs. 1.09, p= 0.005 y con CPNMI 1 ± 0.31 vs. 1.49 ± 0.59, p= 0.015.Igualmente, se encontraron diferencias en RVP en reposo al comparar CHG contra CON: 65.3 ± 20.2 vs.41.1 ± 15.4, p= 0.0002, en el ortostatismo 133.6 ± 43.9 vs. 85.8 ± 32.6, p= 0.001 y durante el CPNMI 103.7± 26.6 vs. 71.8 ± 43.01, p= 0.014. El porcentaje de cambio del flujo arterial en respuesta a dosis altas denitroglicerina (NTG) fue menor en CHG que en los controles: NTG 8 nmol/min: 49.7 ± 34.5 vs. 82.68 ±58.0, p= 0.08; NTG 16 nmol/min: 62.20 ± 43.5 vs.159.59 ± 83.6, p= 0.0009; NTG 32 nmol/min: 77.9 ± 54.8vs. 197.13 ± 10.8.5, p= 0.0093. Así mismo, la respuesta a acetilcolina fue significativamente menor enCHG a dosis incrementales: ACH 25 nmol/min: 88.4 ± 57 vs. 172.8 ± 104, p= 0.0068; ACH 50 nmol/min:103.1±46vs172.7±128, p=0.0562; ACH 100 nmol/min: 125.3 ± 93 vs. 210.5 ± 123, p= 0.028.

CONCLUSIONES: en sujetos asintomáticos seropositivos a T. cruzi se presentan alteracionestempranas en la función vascular, mediada por un incremento exagerado en la descarga de la eferenciasimpática dada por un aumento en la RVP asociada a una probable alteración en la producciónendotelial de óxido nítrico (ON) y a una menor respuesta muscular al ON administrado de maneraexógena. Esas alteraciones de los mecanismos de regulación del sistema cardiovascular del pacien-te chagásico asintomático, podrían participar en el daño progresivo de la microvasculatura miocárdicay contribuir al desarrollo y progresión de la miocardiopatía chagásica.

Disfunción autonómica y vascular . . .Guzmán y cols.

Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633106

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 11: 105-113)

IntroducciónLa enfermedad de Chagas (ECH) constituye un grave

problema de salud pública en América Latina. La Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) estima que haycerca de 20 millones de personas infectadas con elTripanosoma cruzi (T. cruzi) y más de 100 millones enriesgo de contraer la enfermedad (1, 2). En Colombia,la prevalencia de la ECH es de aproximadamente 3% ycerca del 10% de la población se encuentra en riesgo deadquirir la enfermedad. La principal manifestación clíni-ca es la cardiomiopatía chagásica (CMC) que usual-mente se presenta como falla cardíaca y arritmiasmalignas (3, 4).

El mecanismo fisiopatológico de la CMC no ha sidoestablecido totalmente, pero se cree que existen factores

dependientes del parásito, así como mecanismos infla-matorios del humano, que llevan a compromiso tantoestructural como neurológico de los sistemas cardiovas-cular y gastrointestinal (5-7). Estudios previos realizadosen nuestro laboratorio (8) documentaron alteracionestempranas en el balance simpático-vagal cardíaco ca-racterizadas inicialmente por un incremento relativo deltono simpático con una disminución progresiva del tonovagal que termina en una denervación total con altera-ción de la modulación de los reflejos cardiovagales y lasensibilidad barorrefleja (9-11). De otro lado, se hademostrado que pacientes seropositivos a T. cruzi concardiopatía estructural y arterias coronarias angiográ-ficamente sanas (12-14), así como sujetos seropositivosen fase asintomática (15), presentan alteraciones en laproducción y función del óxido nítrico (ON) en la

OBJECTIVE: to demonstrate that the autonomic alterations presented in the asymptomatic phaseof Chagas disease (CHD) are related to an alteration in the vascular endothelium’s function.

DESIGN: cross cutting descriptive observational study.

LOCATION: laboratory of Cardiovascular Autonomic Physiology (LCVAP).

SAMPLE: 22 asymptomatic subjects (CHD) with positive serology for Tripanosoma cruzi (T. cruzi)and 19 healthy subjects (CON) with negative serology for T. cruzi.

METHODOLOGY: sensitivity of arterial and cardiopulmonar baroreceptors through infusion ofphenylephrine and controlled hypotension induction with negative pressure chamber in the lower limbs(NPCLL) were respectively evaluated. Arterial blood flow in the forearm (ABF) and peripheral vascularresistance PVR were calculated and plethysmography test by venous occlusion and infusion of vasoactivesubstances in the brachial artery was performed in order to quantify the endothelial function.

RESULTS: no statistically significant differences were found in the demographic and homodynamicvariables at rest when comparing CHD with CON. A significant diminution in the sensitivity of the arterialbaroreceptors when stimulated with phenylephrine was evidenced 17.68 ± 8.38 vs. 28.39 ± 14.11 p=0.017. ABF at rest was evaluated comparing CHD vs. CON 1.44 ± 0.4 vs. 2.35 ± 0.7 p=0.0001, inorthostatism 0.73 ± 0.210 vs. 1.09 p=0.0005 and with NPCLL 1 ± 0.31 vs. 1.49 ± 0.59, p=0.015.Differences were also found in PVR at rest comparing CHD to CON: 65.3 ± 20.2 vs. 41.1 ± 15.4,p=0.0002, in orthostatism 133.6 ± 43.9 vs. 85.8 ± 32.6 , p=0.001 and during NPCLL 103.7 ± 26.6 vs.71.8 ± 43.01, p=0.014. The percentage of change of arterial flow in response to high nitroglycerine(NTG) doses was lower in CHD than in the control group: NTG 8 nm/min: 49.7 ± 34.5 vs. 82.68 ± 58.0,p=0.08; NTG 16 nmol/min: 62.20 ± 43.5 vs. 159.59 ± 83.6,p=0.0009; NTG 32 nmol/min: 77.9 ± 54.8 vs.197.13 ± 10.85, p=0.0093. Response to acetylcholine was also significantly lower in CHD at incrementaldoses: ACH 25 nmol/min: 88.4 ± 57 vs. 172.8 ± 104, p=0.0068; ACH 50 nmol/min: 103.1 ± 46 vs. 172.7± 128, p=0.0562; ACH 100 nmol/min: 125.3 ± 93 vs. 210.5 ± 123, p=0.028.

CONCLUSIONS: in seropositive T. cruzi asymptomatic subjects, early alterations in vascular functionmediated by an exaggerate increase in the discharge of the sympathetic efferents are presented, givenby an increase in PVR, associated to a probable alteration in the endothelial production of nitric oxide(NO) and to a lower muscular response to NO exogenously administered. These alterations of theregulating mechanisms of the cardiovascular system of the asymptomatic Chagas patient couldparticipate in the progressive harm of the myocardial microvasculature and contribute to the developmentand progression of the Chagas myocardiopathy.


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microvasculatura. Además, se ha evidenciado que elON participa en la regulación del tono vascular y lapresión arterial actuando sobre el sistema nerviosoautónomo modulando la inhibición de la actividadsimpática central (16-22).

Basados en los mecanismos descritos, se plantea quelas alteraciones autonómicas presentes en la faseasintomática de la ECH están relacionadas con unaalteración en la función del endotelio que comprometelos reflejos de adaptación del sistema cardiovascular.Esta disfunción endotelial temprana puede contribuir aldaño progresivo de la perfusión miocárdica y muertecelular en la fase final de la enfermedad.

Materiales y métodosSe realizó un estudio descriptivo observacional de

corte transversal, en sujetos asintomáticos con serologíapositiva para T. cruzi, reclutados de la Clínica deChagas de nuestra institución entre febrero de 2000 ymayo de 2003, y 19 sujetos voluntarios sanos conserología negativa para T. cruzi. La caracterizaciónclínica se basó en la historia médica, el examen físico ylas pruebas serológicas de inmunoensayo (IFI-ELISA).Los participantes no presentaban clínicamente enferme-dad cardiovascular u otra enfermedad sistémica, teníanradiografía de tórax normal, ecocardiograma bidimen-sional con función ventricular conservada y no estabanrecibiendo ningún medicamento. El grupo de volunta-rios sanos presentaba electrocardiograma (ECG) de 12derivaciones completamente normal. Seis pacientes conECH presentaban alteraciones del ritmo cardíaco (blo-queo de rama derecha y/o extrasistolia ventricular).

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comitéde Ética en Investigaciones de la Institución. Todos lossujetos participantes leyeron y firmaron el consentimientoinformado previo a la inclusión en el estudio.

Protocolo experimentalLos participantes del estudio fueron citados en el labo-

ratorio de fisiología autonómica (a temperatura controla-da de 20°C) entre las 8 a.m. y las 12 m, en dos sesionespara realización de pruebas de función autonómica ypruebas de función endotelial. La preparación previa a losprocedimientos incluyó reposo en cama y ayuno de 8 horas(sin ingestión de café, té, chocolate o bebidas alcohólicas).

Se canalizó una vena periférica en el antebrazoizquierdo para infusión de solución salina normal a

razón de 20 mL/hora. Acto seguido, se procedió ainstalar monitoreo ECG (derivación DII) y medición depresión arterial no invasiva por tonometría latido a latidode manera continua (Colin Pilot 9200, Colin MedicalCorporation., USA). Todas las señales obtenidas duran-te el procedimiento fueron grabadas en una computa-dora personal Pentium 4 (Dimension 8250, DellComputers, USA) mediante la interfase de adquisiciónDATAQ 720 y el software WINDAQ PRO+ (DataQInstruments, USA) para análisis posterior con el softwarede Windows Cardiopulmonary Research Software(winCPRS-Absolute-Alliens, Ay, Finland).

Pruebas de función autonómicaPara la medición de la función autonómica se calcu-

laron, tanto en reposo (5 minutos) como durante estrésortostático (minuto 7 al 12), las variables hemodinámi-cas (frecuencia cardíaca (FC: latidos/minuto), presiónarterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM)expresados en mm Hg); volumen latido (VL) y gastocardíaco (GC) mediante el análisis matemático de lacurva de presión arterial los índices de variabilidad dela frecuencia cardíaca en dominio de tiempo (RMSSD,PNN50) y en dominio de frecuencia (poder espectraltotal (TP), banda de baja frecuencia (LF), banda de altafrecuencia (HF), balance simpato-vagal (LF/HF) y barorreflejoarterial por coherencia y fase (BRScp) (23).

Para medir los reflejos cardiovagales se realizó laprueba de respiración profunda controlada (DBT) don-de se le pidió al participante que respirara durante 1minuto de manera controlada a una frecuencia de 6ciclos, inspiración-expiración (5 segundos cada uno). Seanalizó la señal del ECG obteniéndose el índice inspira-ción/expiración (valor normal > 1.09) del pico mínimoy máximo del intervalo RR en cada ciclo respiratorio.

Sensibilidad barorrefleja de barorreceptores arteriales

Se calculó la sensibilidad de los barorreceptoresarteriales a sustancias vasoactivas utilizando la técnicamodificada de Oxford (25). Se monitorizaron los cam-bios en el intervalo RR y la presión arterial sistólica enrespuesta a la administración aguda de fenilefrina 150mcg (vasoconstrictor específico alfa 1) y posteriormentea la administración de nitroprusiato de sodio 100 mcg(vasodilatador independiente de endotelio). La ganan-cia barorrefleja se calculó mediante la correlación linealentre los cambios del intervalo RR (aumento o disminu-ción) subsiguiente a cambios de PAS. Únicamente seaceptaron para análisis las correlaciones >0.7.


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Sensibilidad de los barorreceptores cardiopulmonares

La sensibilidad de los barorreceptores cardiopulmo-nares se evaluó mediante la medición del flujo arterial enel antebrazo. Utilizando una cámara de presión nega-tiva en los miembros inferiores (CPNMI) a una presiónnegativa de -10 mm Hg durante 10 minutos, sin producircambios en el intervalo RR o en la PAS, se estimularon losbarorreceptores dependientes de volumen localizadosen las cámaras cardíacas y en la circulación pulmonar.Se obtuvo el valor del flujo sanguíneo en el antebrazoderecho (FSA) en repuesta al estímulo mediante latécnica de pletismografía por oclusión venosa. A travésdel uso de un brazalete de oclusión distal (muñeca) seaisló la circulación de la mano mediante una presión de200 mm Hg durante el tiempo que duró la prueba (10minutos). Simultáneamente, se colocó un segundo bra-zalete en la parte superior del brazo, el cual se insufló yse desinsufló a una presión de 40 mm Hg durante 10segundos, cada 10 segundos, con el fin de obstruir elretorno venoso, pero no el flujo arterial. Bajo estascircunstancias se produjo un aumento del volumen en elantebrazo (aumento de la circunferencia) el cual fuemedido con un sensor de silastic y mercurio. La tasa deaumento de volumen del brazo, que se midió en tiemporeal en milímetros por minuto, es proporcional a la tasadel flujo arterial. El flujo se expresó por unidad devolumen del antebrazo (milímetros por 100 mL antebra-zo por minuto) de acuerdo con el método de Whitney.Además, se calculó la resistencia vascular periférica(RVP) mediante la ecuación presión arterial media PAM/FSA en unidades arbitrarias (24).

Además de las mediciones de FSA, mediante laCPNMI se midió la respuesta dinámica de la vasculaturaperiférica en reposo y durante el estrés ortostático.

Prueba de función endotelial

La función endotelial se evaluó por medio de latécnica de pletismografía por oclusión venosa cuantifi-cando el cambio del flujo sanguíneo (FSA) en la arteriabraquial en respuesta a sustancias vasoactivas. Se cana-lizó la arteria braquial derecha con un catéter intra-arterial para infusión de medicamentos mediante bom-ba de perfusión (Perfusor®, Braun, USA) y se infundió unvasodilatador dependiente de endotelio (acetilcolina,Acetylcholine Chloride®; Clinifa, Netherlands) y un vaso-dilatador independiente de endotelio (nitroglicerina,Nitroglycerin® American Regent Laboratorios INC, USA).La oclusión venosa se realizó tanto en el brazo derecho,para infusión de medicamentos, como en el brazo izquier-

do, para control. Se midió un registro basal luego de lainfusión de solución salina, y posteriormente se inició laadministración de los medicamentos en tres diferentesconcentraciones (dosis A, B y C) cada una por espaciode 3 minutos, midiendo el FSA cada 10 segundosrespectivamente (Tabla 1) con un período de lavado de15 minutos entre la administración de cada uno de losmedicamentos. Como se explicó anteriormente, el FSA(drogaX) se expresó como milímetros por 100 mL ante-brazo por minuto. Se obtuvo, también, la proporción deflujo sanguíneo (PFS drogaX) relacionando el FSA en elbrazo infundido sobre el FSA control, tanto con soluciónsalina (basal) como con los fármacos vasoactivos. LaPFS en el brazo (infundido/control) fue medida enrespuesta a cada uno de los fármacos utilizados yexpresados como porcentaje de la relación (infundido/control) medida durante el período control (%C-PFSDrogaX / PFS basal).

Tabla 1DOSIS DE MEDICAMENTOS PARA INFUSIÓN EN LA

PLETISMOGRAFÍA POR OCLUSIÓN VENOSAMedicamento Dosis A Dosis B Dosis CNitroglicerina 8 nmol/min 16 nmol/min 32 nmol/minAcetilcolina 25 nmol/min 50 nmol/min 100 nmol/min

La respuesta general a los medicamentos fue medidaen una curva dosis-respuesta (A-B-C) de los porcentajesde cambio (%Delta DrogaX) obtenido al comparar elPFS de cada fármaco con PFS basal de solución salinaen cada una de las dosis (24).

Análisis estadísticoLos resultados fueron expresados como promedios ±

desviación estándar. Para establecer diferencias entrevariables continuas se utilizó la prueba de t de Student yanálisis de varianza ANOVA para distribuciones norma-les; se utilizaron pruebas no paramétricas de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis para muestras distribuidas deforma anormal. La distribución de las variables seanalizó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Un valorde p<0.05 se consideró como estadísticamente signifi-cativo. Para el análisis se utilizó el software Stata 6.0®.

ResultadosLa población a estudio fue homogénea y no se encon-

traron diferencias significativas en las variables demográ-


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ficas de los pacientes con serología positiva para enferme-dad de Chagas y los sujetos sanos (Tabla 2).

Al comparar las variables hemodinámicas de FC,PAS, PAD y PAM, VL y GC no se encontraron diferenciassignificativas entre controles y pacientes con Chagasdurante el reposo, el ortostatismo (60° de inclinación) yla aplicación de CPNMI. Así mismo, al comparar losporcentajes de cambio de las diferentes variables basal-ortostatismo, basal-CPNMI, no se evidenciaron diferen-cias estadísticamente significativas (Tabla 3).

Al analizar los cambios hemodinámicos al interior decada grupo durante los diferentes estímulos fisiológicos(ortostatismo y CPNMI), se encontró que en pacientescon Chagas el ortostatismo produ un aumento significa-tivo de la FC (59±8.2 vs. 70±12.4, p=0.007) y la PAD(65±16.8 vs. 73±14.7, p=0.035) con disminuciónsignificativa del VL (104±29.1 vs. 75.8±33, p<0.007)y GC (6.6±2.1 vs. 4.7±1, p<0.05), mientras que en loscontroles se producen únicamente cambios en la FC(61±7.19 vs. 75±10.5, p<0.005) y VL (97.6±20 vs.69.7±22, p=0.0001). Durante la estimulación de ba-

rorreceptores cardiopulmonares con la CPNMI, se evi-denciaron cambios significativos únicamente en la PADde los pacientes con Chagas (68.3±16.1 vs. 72.6±11,p=0.032).

No se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas en las variables de función autonómica por elmétodo de análisis de la variabilidad de la frecuenciacardíaca (VFC) al comparar los controles y los pacientescon Chagas (Tabla 4). Al analizar los cambios de VFCa los cambios de posición (0° vs. 60°) en cada uno delos grupos de manera independiente, se encontrarondiferencias significativas en RMSSD, PNN50, HF, LF/HFy BRScp en los controles en RMSSD, pNN50, HF, LF/HFy BRScp en los sujetos con Chagas, respectivamente(Tabla 4).

Al evaluar los reflejos cardiovagales se encontró quela prueba de respiración profunda controlada (DBT) essignificativamente menor en los pacientes con Chagascomparada con los controles (11.05 ±5.79 vs. 17.23±7.21, p=0.005). Así mismo, se documentó que lasensibilidad barorrefleja a fenilefrina se encuentra dismi-nuida en el paciente con Chagas (17.68 ±8.38 vs.28.39 ±14.11, p=0.017) de manera significativa, yque existe una tendencia a una respuesta disminuida enla respuesta a nitroprusiato de sodio (10.95 ±5.44 vs.18.39 ±12.48, p=0.08)

Al evaluar el FSA en reposo, durante el ortostatismoy durante la aplicación de CPNMI para medir la sensi-bilidad de los barorreceptores cardiopulmonares, seencontró una respuesta significativamente menor al com-parar los sujetos con Chagas y los controles en los tresmomentos evaluados, así: reposo 1.44±0.41 vs. 2.35±0.7 (p=0.0001), ortostatismo 0.73± 0.210 vs. 1.09(p=0.005) y CPNMI 1± 0.31 vs. 1.49±0.59 (p=0.015)(Figura 1). Igualmente, se encontraron diferencias en la

Tabla 2VARIABLES DEMOGRÁFICAS DE LOS SUJETOS

ESTUDIADOSCaracterísticas Grupo Grupo Valor de p

control (n=19) de Chagas(n=22)

Edad 42 ±9.3 45.7 ±8.9 0.20Hombres 9 (47.36%) 11 (50%) 0.74Mujeres 10 (52.63%) 11(50%) NAIMC 25.42±3.9 25.76±3.3 0.82RCC 0.88±0.07 0.86±0.1 0.75

IMC: índice de masa corporal, RCC: relación cintura cadera. Lasvariables continuas están expresadas como medias y desviacionesestándar. Las variables categóricas están expresadas en porcentajes.NA = no aplica.

Tabla 3CAMBIOS EN LAS VARIABLES HEMODINÁMICAS EN LOS GRUPOS CONTROL Y CHAGAS

Variable Controles (n=19) Chagas (n=22)0° 60° CPNMI 0° 60° CPNMI

FC (lpm) 61.4±7.19 75±10.5§ 63.6±8.08 59.9±8.2 70±12.4* 62.7±10.8PAS (mm Hg) 116.5±11.5 114.3±14.3 121.3±18.1 119.5±15.3 117.1±16.8 125.8±15PAD (mm Hg) 64.7±11.3 67.8±11.7 68.3±16.1 65.5±8.6 73.8±14.7* 72.6±11¨PAM (mm Hg) 84.5±1.0.2 83.9±9.9 87.9±16.2 86.7±9.4 89.8±14.6 93.3±11.3VL (mm3) 97.6±20.3 69.7±22.8§ 91.3±22.7 104±29.1 75.8±33.8* 98.7±28.5GC (L/min) 5.9±1.4 5.25±1.9§ 5.8±1.8 6.6±2.1 4.7±1* 5.9±1.6

LBNP: presión negativa en miembros inferiores; HR: frecuencia cardíaca, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica,PAM: presión arterial media, VL: volumen latido, GC: gasto cardíaco. No hay diferencias significativas entre las variables indicadas alcomparar los grupos controles vs. seropositivos para T. cruzi (p>0.05). *=control 0° vs. control 60° p<0.05. §= Chagas 0° vs. Chagas 60°p<0.05, ¨= Chagas 0° vs. Chagas CPNMI p<0.05.


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resistencia vascular periférica (RVP) en reposo al compa-rar los pacientes con enfermedad de Chagas contracontroles 65.3±20.2 vs. 41.1±15.4 (p=0.0002), du-rante el ortostatismo 133.6±43.9 vs. 85.8±32.6(p=0.001) y durante el CPNMI 103.7±26.6 vs.71.8±43.01 (p=0.014) (Figura 2). Al comparar indivi-dualmente cada grupo (controles o seropositivos paraChagas) en ortostatimo y CPNMI contra el reposo, seencontraron diferencias significativas tanto en FSA comoen RVP.

Tabla 4VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN CONTROLES VS. CHAGAS

Variable Controles (n=19) Chagas (n=22)0° 60° p 0° 60° p

RMMSD 51.32±29.64 26.35±16.67 0.001 49.38±42.70 25.25±20.10 0.03PNN50 25.40±20.10 10.00±14.52 0.02 24.81±23.84 9.08±14.57 0.03TPS 2441.00±1959.84 1854.41±1179.15 0.28 3114.41±3778.55 1875.20±1561.39 0.17LF 788.79±670.33 708.88±625.73 0.71 671.67±882.42 438.35±479.99 0.30HF 678.74±735.08 213.65±237.27 0.02 639.38±951.17 187.17±188.61 0.04LF/HF 1.72±1.00 5.60±3.98 0.001 1.98±1.48 4.48±4.60 0.04BRScp 18.56±1.00 10.28±5.83 0.001 13.27±1.48 9.29±5.22 0.001

No hay diferencias significativas entre las variables indicadas al comparar los grupos controles vs. Chagas.

Figura 2. Resistencia vascular periférica diferenciada por grupos deestudio.

Figura 1. Flujo arterial en el antebrazo diferenciado por grupos deestudio.

La pletismografía por oclusión venosa demostró quela respuesta de la arteria braquial a la infusión deacetilcolina (ACh), vasodilatador dependiente deendotelio, y de nitroglicerina (NTG), vasodilatador inde-pendiente de endotelio, se encontraban disminuidas enlos pacientes seropositivos para Chagas comparados

con controles sanos. Se encontraron diferencias signifi-cativas (seropositivos con Chagas vs. controles) en FSApara NTG a una dosis de 32 nmol/min (3.51±2.22 vs.5.34±2.86, p=0.009) y para ACh a dosis de 25 nmol/min (3.09±1.39 vs. 4.94±2.99, p=0.008) y 100nmol/min (3.53±1.29 vs. 5.54±3.93, p=0.020). Dela misma manera, se documentaron alteraciones en larelación FSA de antebrazo infundido (derecho) conmedicamentos, sobre FSA de antebrazo control sinmedicamentos (seropositivos con Chagas vs. controles)con NTG a dosis de 8 nmol/min (1.75±0.58 vs.2.32±0.70, p=0.18), 16 nmol/min (1.53±0.53 vs.2.78±1.11, p<0.001), 32 nmol/min (1.77±0.54 vs.3.11±1.34, p=0.001) y con ACh a dosis 25 nmol/min(1.92±0.64 vs 2.93±1.06, p=0.002), 50 nmol/min(1.97±0.53 vs. 2.86±1.48, p=0.002) y 100 nmol/min (2.28±1.07 vs. 3.37±1.66m p=0.034).


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Al comparar los porcentajes de cambio en respuestaa la infusión de los medicamentos, se evidenció unarespuesta menor en los pacientes con Chagas a dosisaltas de nitroglicerina, así: NTG 8 nmol/min: 49.7±34.5vs. 82.68±58.0, p=0.08; NTG 16 nmol/min: 62.20±43.5vs. 159.59±83.6, p=0.0009; NTG 16 nmol/min:77.9±54.8 vs.197.13±10.8.5, p=0.0093 (Figura 3).

El porcentaje de cambio del flujo arterial en respuestaa acetilcolina, fue significativamente menor en los pacien-tes chagásicos: ACH 25 nmol/min: 88.4±57 vs.172.8±104, p=0.0068; ACH 50 nmol/min: 103.1±46vs. 172.7±128, p=0.0562; ACH 100 nmol/min:125.3±93 vs. 210.5±123, p=0.028 (Figura 4).

DiscusiónLos resultados de este estudio demuestran que la

resistencia vascular periférica en respuesta a hipovolemiacontrolada, se encuentra significativamente aumentadaen los pacientes con ECH en fase asintomática. Asímismo, se documentó que tanto la respuesta del endoteliovascular como los reflejos cardiovagales y la sensibili-dad barorrefleja arterial, se encuentran disminuidos enla fase asintomática de la enfermedad. Estos hallazgossugieren la presencia de una hiperactivación simpáticavascular a estímulos fásicos del sistema nervioso autóno-mo que altera la respuesta normal de la vasculaturaperiférica a diferentes estímulos.

La aplicación de -10 mm Hg de presión negativa enlos miembros inferiores (CPNMI), produce unrepresamiento de la sangre en las extremidades de cercade 50% de la volemia, lo que lleva a la activación de losbarorreceptores cardiopulmonares determinando un in-cremento del flujo eferente simpático al músculo lisovascular y músculo esquelético (26). Se ha demostradopreviamente que durante la aplicación de CPNM abajas presiones -10 a -15 mm Hg, se produce unaumento en la descarga del nervio peroneo (tráficosimpático) (27) aumentando la resistencia vascularperiférica (RVP) y la resistencia vascular coronaria (RVC)por disminución del flujo arterial, cerca de 20% (26). Esimportante tener en cuenta que estos niveles de presiónnegativa no se asocian con cambios en el intervalo RR oen la PAS (28, 29). Estos resultados demuestran que laCPNMI es una maniobra simpático-excitatoria con míni-mas competencias vasodilatadores (30, 31). El estrésortostático en sujetos normales produce aumento deltráfico simpático y RVP por activación de barorreceptorescardiopulmonares y arteriales de alta presión con cam-bios hemodinámicos adaptativos en el intervalo RR y la PAsistémica (32).

De acuerdo con nuestros hallazgos referentes a ladisminución del FSA por hiperactivación simpática, pro-ponemos que las alteraciones de la sensibilidadbarorrefleja encontradas no sólo se deben a una altera-ción en la actividad parasimpática eferente (8, 33, 34),sino también a un reseting de los barorreceptoresarteriales y cardiopulmonares por el aumento crónico enla RVP.

En los pacientes chagásicos asintomáticos estudia-dos, se observó durante el estrés ortostático una disminu-ción significativa del flujo sanguíneo en comparación

Figura 4. Porcentaje de cambio del flujo arterial a la infusión deacetilcolina.

% C-FR ACH Chagas asintomáticos vs. controles

% C-FR NTG Chagas asintomáticos vs. controles

Figura 3. Porcentaje de cambio del flujo arterial a la infusión denitroglicerina.


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con los controles con aumento relativo de la RVP. Asímismo, la RVP en condiciones basales también se encon-tró aumentada en los pacientes chagásicos, lo quesugiere que, incluso en el reposo, existe una actividadsimpática tónica aumentada. Nuestros resultados sondiferentes a los reportados por Consolim-Colombo ycolaboradores (36) quienes demostraron que laestimulación de los barorreceptores cardiopulmonarescon CPNMI en pacientes chagásicos libres de enferme-dad cardíaca no disminuye el flujo arterial en la arteriabraquial y no aumenta la RVP comparado con controlessanos, sugiriendo que la activación inadecuada de estosbarorreceptores se produce por el compromiso cardíacotemprano que ocurre en la ECH (miocarditis, fibrosispericarditis y periganglitis). Además, los investigadoresencontraron que en el reposo y durante la simulación deestrés ortostático por medio de CPNMI (-40 mm Hg) laRVP es similar en los pacientes chagásicos y en loscontroles sanos. La divergencia en los datos puede estarrelacionada con el hecho que los pacientes participantesde ambos estudios se encuentran en la fase asintomáticade la enfermedad y no se conocen exactamente loscambios anatomopatológicos existentes en el momentode la evaluación; además las cepas de T. cruzi encontra-das en Brasil son diferentes a las reportadas en Colombia,lo cual podría influenciar el tipo de respuesta inflamatoriay de daño miocárdico y autonómico de los pacientes. Deotro lado, a pesar de que los protocolos utilizados puedendiferir en algunos aspectos técnicos, contamos conmonitoreo no invasivo de presión arterial y frecuenciacardíaca de alta precisión y con un software de análisis deseñal biológica digital de última generación.

La evaluación de la función vascular en los vasos deresistencia, demostró una disminución significativa en larespuesta vasodilatadora dependiente de endotelio a lainfusión de acetilcolina. Es bien conocido que la expo-sición de células endoteliales a concentraciones altas deTNF alfa, similares a las que se encuentran en situacionesclínicas y experimentales de la ECH (37), lleva a unapérdida de la actividad y a una menor expresión de laóxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) (38), lo queexplicaría la menor respuesta vasodilatadora endoteliala la infusión de ACh, situación que se observa en lasarterias coronarias de los pacientes chagásicos concardiopatía dilatada, alteraciones segmentarias de lapared o con aneurismas apicales en el ventrículo izquier-do (13). Los pacientes seropositivos a T. cruziasintomáticos incluidos en el estudio, mostraron unamenor respuesta vasodilatadora independiente deendotelio a la infusión de nitroglicerina, un donador

exógeno de ON. Esta situación puede deberse a queexiste una alteración en el músculo liso vascular asocia-do a una alteración del sistema GMPc vasoconstrictorcomo se ha demostrado en algunas patologías vasculares(39) o una acelerada degradación del ON por aumentodel estrés oxidativo que ocurre en el paciente chagásico(40). Independientemente del mecanismo, nuestros re-sultados sugieren que tanto la producción endotelial deON como también la respuesta del músculo liso vasculara la administración de un donador de ON exógenoestán alteradas en los sujetos asintomáticos seropositivosa T. cruzi. De otro lado, el ON participa en la regulacióndel tono vascular y la presión arterial. Se ha propuestoque uno de los mecanismos para producir este efectosería modulando la inhibición de la actividad simpáticacentral (16, 22). Es posible que las alteraciones autonó-micas descritas en el estudio estén relacionadas con ladisminución de la producción endotelial del ON y con lamenor actividad de éste en el músculo liso vascular queproduce un aumento exagerado de la eferencia simpá-tica periférica.

Las limitaciones del estudio se enfocaron en la impo-sibilidad de cuantificar metabolitos de óxido nítrico ensangre periférica y orina, así como en la medición de larespuesta vascular periférica a la infusión de LNAME(inhibidor de la eNOS) para determinar exactamente elsitio de alteración en la producción de ON (se realizóúnicamente con nitroglicerina-acetilcolina) presente enlos pacientes seropositivos a T. cruzi en fase asintomática.A pesar de lo anterior, nuestros resultados demuestranque en sujetos asintomáticos seropositivos a T. cruzi sepresentan alteraciones tempranas en la función vascularmediada por un incremento exagerado en la descargade la eferencia simpática dada por un aumento en laresistencia vascular periférica asociada a una probablealteración en la producción endotelial de ON y a unamenor respuesta muscular al ON administrado de ma-nera exógena. Esas alteraciones de los mecanismos deregulación del sistema cardiovascular del pacientechagásico asintomático podrían participar en el dañoprogresivo de la microvasculatura miocárdica y contri-buir al desarrollo y progresión de la miocardiopatíachagásica.

AgradecimientosLos autores agradecen al personal técnico del Labo-

ratorio de Fisiología Autonómica y resaltan el apoyo deCOLCIENCIAS por la coofinanciación del proyecto:Disfunción autonómica cardíaca y disfunción endotelial


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en la enfermedad de Chagas: mecanismos alternos ovía común en la fisiopatología de la cardiomiopatíachagásica, con Código: 6566-04-10268.

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CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Grupo de Investigación Dinámica Cardiovascular, Universidad Pontificia Bolivariana yClínica Cardiovascular Santa María, Medellín, Colombia.

Correspondencia: John Bustamante Osorno, MD., Ph.D. Grupo de Investigación deDinámica Cardiovascular, Universidad Pontificia Bolivariana y Clínica Cardiovascular SantaMaría. Teléfono: 4159015, Cir 1ª No 70 - 01, Medellín - Colombia. Correo electrónico:[email protected]

(Rev. Col. Cardiol. 2004; 11:114-121)

Desarrollo de un sistema automatizado deregistro de temperatura para la criopreservaciónde tejidos cardiovasculares - TemperMedSegundo puesto Premio "Ramón Atalaya" Institucional, Trabajos de Concurso, XX CongresoColombiano de Cardiología, Cartagena 2003

John Bustamante O., MD., Ph.D; Alejandra Gallón L., Ing. Elec.; Diego Cuartas R., Ing. Elec. MSc.

Medellín, Colombia

El sistema de registro de temperatura para la criopreservación de homoinjertos cardiovasculares(TemperMed), es un sistema automatizado para la toma, almacenamiento y posterior manipulaciónde datos de temperatura de tejidos biológicos en proceso de congelación, y surge con el objetivo deoptimizar y garantizar una técnica que permita conservar la calidad de los tejidos procesados, con unareducción de costos en el proceso.

El sistema desarrollado permite registrar la temperatura de dos homoinjertos simultáneamente;no requiere la permanencia de personal durante el tiempo demandado por el proceso; introducegarantías de precisión en los intervalos temporales entre una y otra medición, y en el dato mismo;vincula óptimos elementos instrumentales con relación a las características particulares del proceso;y en general, facilita el análisis y la comparación de resultados que pueden relacionarse con lasvariables y curvas de enfriamiento, así como el refinamiento del proceso.

PALABRAS CLAVE: adquisición, temperatura, criopreservación, homoinjertos, bioimplantes.

The temperature measurement system for the cryopreservation of cardiovascular homografts(TemperMed) is an automated system for the register, storage and posterior manipulation of temperaturedata of biological tissues in freezing process, and arises with the objective to optimize and guaranteea technique which permits to conserve the quality of the processed tissues with a cost reduction in theprocess.

The developed system allows to register the temperature of two homografts simultaneously. It doesnot require the permanence of personal during the time demanded for the process; it introducesprecision guarantees in the temporal intervals between one and another measurements and in thedata itself; it links optimal instrumental elements in relation to the particular characteristics of theprocess, and in general it facilitates the analysis and the comparison of results which can be relatedwith the cooling variables and curves as well as with the refinement of the process.

KEY WORDS: acquisition, temperature, cryopreservation, homografts, bioimplants.


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IntroducciónLas alteraciones estructurales cardíacas provocadas

por enfermedades congénitas o derivadas de patolo-gías adquiridas luego del nacimiento, tienen alta inci-dencia en nuestra población. Entre estas enfermedadesmuchas pueden hacer necesaria la corrección del dañoestructural mediante implantes biológicos. El progresoen la biología celular y el área biomédica en general, hapropiciado el trasplante de células y tejidos de unhumano a otro, permitiendo la restauración funcionaldel organismo e incrementando la calidad de vida delos pacientes. Así obra el trasplante de órganos y otroscomponentes anatómicos, acometidos por hace más de30 años (1), gracias a los cuales millones de enfermoshan tenido la oportunidad de prolongar sus vidas.

A los bancos de tejidos les corresponde establecerestándares orientados a la adecuada preservación delos elementos biológicos a implantar (2). La alta exigen-cia al implante, exige procedimientos que garanticenque no se presenta degeneración tisular durante la etapade almacenamiento y conservación (3). Surge en estainstancia la criogenización o técnica de conservación enfrío, como una alternativa que bajo estrictas considera-ciones técnicas brinda excelentes resultados (4). Durantelas últimas décadas se han realizado múltiples ensayoscon la criopreservación, que han contribuido a la adqui-sición de una amplia experiencia para adecuar losprocedimientos de congelación y definir procesos queno afecten el tejido durante su conservación. El segui-miento de la curva de enfriamiento debe realizarseminuciosamente, en especial en las fases críticas delproceso. Esta etapa de enfriamiento tarda aproximada-mente de 2 a 2:30 horas. En este sentido, un proceso quedemanda tanto tiempo, a cargo de una persona asig-nada a tomar lectura de la temperatura minuto a minuto,trae consigo dificultades como posibilidades de error deregistro y sobrecostos en el proceso, que conllevan unafalta de practicidad del mismo.

En países desarrollados los bancos de tejidos hanavanzado bastante en estas técnicas, pero el acceso adichas tecnologías es difícil en nuestro medio, básica-mente por factores económicos. Por este motivo, se debedesarrollar una gran capacidad para elaborar instru-mentos propios en nuestra región. En este marco, elGrupo de Dinámica Cardiovascular de la UniversidadPontificia Bolivariana y la Clínica Cardiovascular Santa

María, desarrolla TemperMed, que surge como apoyoa los procesos de criopreservación del Laboratorio deVálvulas y Banco de Tejidos de la Clínica Cardiovascu-lar Santa María de Medellín-Colombia, permitiendomejorar la técnica de preservación de injertos cardíacosy asegurando la viabilidad de dichos tejidos in vitro,incurriendo en el desarrollo de un sistema altamenteconfiable, que minimiza la intervención humana enprocesos mecánicos de posible automatización, comolo es la adquisición del dato térmico, dando paso a unseguimiento minucioso del proceso, y permitiendo a lalabor profesional su concentración en aspectos de ma-yor relevancia antes que invertir tiempo valioso en tareasde tipo operacional.

Marco teóricoSe han empleado diferentes técnicas de preservación

de tejidos cardiovasculares, con las cuales se ha busca-do asegurar la mayor durabilidad y funcionalidad delinjerto, pretendiendo que el tejido conserve sus célulasvivas, las cuales se encargan de producir los elementosde soporte de la estructura anatómica. Las primerastécnicas utilizadas, emplearon diferentes compuestosquímicos en los que se introducían los tejidos, perofueron fallidas y ello llevó a incursionar entonces en lautilización del frío a temperaturas de -190oC para laconservación tisular (1).

Las técnicas de criopreservación desarrolladas ini-cialmente para células en suspensión y tejidos ahislados,fueron posteriormente aplicadas a estructuras complejascomo injertos valvulados (aórticos y pulmonares) y seg-mentos vasculares (cayado aórtico, tronco arterioso),con los que se han producido alentadores resultados, almodo que los homoinjertos valvulares criopreservadosson bastamente superiores a cualquier otro tipo dedispositivo protésico, tipo mecánico o biológico, entérminos de desempeño (5, 6).

Para la criopreservación de tejidos cardíacos huma-nos se sigue un protocolo que considera cuatro etapas:

1. Obtención y transporte del corazón donante.

2. Disección del tejido y esterilización antibiótica.

3. Enfriamiento con crioprotectores a una tasa con-trolada.

4. Almacenamiento de los tejidos procesados.

En nuestro medio el enfriamiento de los tejidos serealiza en un tanque de nitrógeno líquido, el cual tiene

Desarrollo de un sistema automatizado . . .Bustamante y cols.

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una capaciadad entre 15 y 20 litros. Una vez empacadoel homoinjerto en una bolsa especial, es introducido enel tanque de congelación, quedando suspendido en lafase de vapor del nitrógeno. El tanque es sellado, dandopaso al descenso de temperatura del homoinjerto, elcual debe cumplir con una tasa de 1°C ± 0.3°C/min,entre rangos de 0°C y -40°C.

El proceso de criopreservación demanda aproxima-damente 70 minutos entre el rango de temperatura de4°C a -40°C, rango en el cual se presenta la fase máscrítica del proceso debido a las posibles lesiones celula-res por la elevada o la deficiente tasa de congelación,que puede alterar estructuras vitales de las células.

Una vez el homoinjerto ha alcanzado una tempera-tura de -130°C, se retira del tanque de congelación y secoloca en una canastilla que es introducida en el tanquede almacenamiento, dejándose criopreservado en esterecipiente hasta su utilización.

Para el proceso se emplean bolsas de aleaciónpoliéster-polietileno, como empaque interno, y comoempaque externo se emplean bolsas de aluminio, quepor su naturaleza metálica sirven como conductoras detemperatura, contribuyendo al proceso y predisponien-do a una mayor tolerancia de la bolsa para el ampliorango de temperatura exigido.

El descenso de la temperatura se registra con unsistema manual consistente en el empleo de un termosen-sor con grasa de silicona para mejorar el contacto,anotación manual temporizada a cargo de una enfer-mera y posterior transcripción de los resultados para sualmacenamiento como documento de EXCEL®, datostérmicos suministrados por un termómetro electrónicodigital y una termocupla tipo K como sensor.

Materiales y métodoLos componentes básicos del sistema TemperMed

son (Figura 1):

1. Computador tipo PC que contiene una tarjeta deadquisición de datos que interactúa con el programaTemperMed.

2. Tarjeta de adquisición de datos (7).

3. Puerto de conexiones.

4. Gabinete.

5. Transmisores de temperatura PI-T.

6. Sensor de temperatura (termocupla tipo T).

7. Canastilla y tanque con nitrógeno líquido.

8. Cable Ribon.

9. Cable de datos de los canales.

10. Cable de control de motor paso a paso (noutilizado).

11. Cable de alimentación del sistema.

12. Cable de extensión Ohmeda.

Para la aplicación, adquisición de datos de tempera-tura y almacenamiento de datos, se consideran lossiguientes elementos:

Fenómeno físico a supervisarEl fenómeno físico a supervisar corresponde a señales

de temperatura en el rango de 35°C a -90°C, con unavariación lenta y monótonamente decreciente, registrán-dose convencionalmente 1 muestra/min por canal (8,9). Sin embargo, esta tasa puede ser cambiada víasoftware por medio de la aplicación desarrollada.

El transductor empleado es una termocupla o termopar,que supone una manera precisa, robusta y de bajo costopara medir temperatura (Figura 2). La termocupla tipoT presenta las mejores características de precisión ylinealidad para un rango de temperatura de 200°C a -100°C, satisfaciendo plenamente las necesidades espe-cíficas del proceso de enfriamiento a supervisar (10, 11).Se rediseñó el terminal del termopar buscando aumentarel área de contacto entre la unión caliente y el tejido acriopreservar, en pro de mejorar las condiciones deregistro de la temperatura, y eliminar el empleo rutinariode la sustancia grasa (silicona pesada) para la adhesión

Figura 1. Componentes básicos del sistema.


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de la unión caliente al empaque del tejido, elemento queademás de implicar un paso adicional en el proceso decriopreservación de los homoinjertos, introduce un erroren las temperaturas registradas.

Vía software, se implementó un filtro óptimo para laaplicación que permitió superar las anomalías térmicas enla adquisición y el registro. El algoritmo de ajuste conside-ra la pendiente, los puntos de inflexión y la historia de laserie, y hace uso de las proyecciones para la evaluacióny corrección del dato presente, estableciendo coherenciacon el comportamiento suave esperado de la variabletérmica en el proceso de criopreservación, que es final-mente la tendencia de la serie de datos.

Acondicionamiento de la señalPara adquirir mediciones exactas, las termocuplas

requieren distintos tipos de acondicionamiento de señal(8); para ello, se emplea el transmisor aislado de tem-peratura programable (PI-T); módulo de gran versatili-dad en cuanto a programación para diferentes caracte-rísticas de adquisición de temperatura. Éste proporcionaun aislamiento entre la entrada y la salida; amplifica laseñal de milivoltios para lograr un rango de salida de ±5V y proporciona una salida lineal a la temperatura(linearización vía hardware); aunque, la aplicaciónTemperMed abre la posibilidad de optar por unalinearización vía software (empleo de polinomios para elcálculo de la temperatura a partir del voltaje generadopor el tipo específico de termocupla) para eventualescaracterísticas de adquisición, distintas a las determina-das por el hardware diseñado. El PI-T genera un voltajede compensación de unión fría de acuerdo con la tem-peratura ambiente y así adiciona el voltaje apropiadopara cancelar las señales termoeléctricas indeseadas,logrando que la temperatura de las terminales delsistema DAQ sean irrelevantes y que la señal medida porel sistema corresponda al voltaje proveniente únicamen-te de la unión de la termocupla. Adicionalmente, elacondicionador de termocupla incluye un filtro de ruidopasa-bajo para suprimir el ruido de 50 y 60 Hz. La

acción de filtrado es complemen-tada vía software con un trata-miento estadístico sobre la señaldigitalizada (12, 13).

Ambos transmisores están de-bidamente ubicados en un gabi-nete metálico (Figura 3), con cierrehermético, que protege a los equi-

pos de sustancias externas y facilita la conexión con elalojamiento de las terminales debidamente señalizadas.

Figura 3. Etapa de acondicionamiento de la señal: gabinete y elemen-tos transmisores.

Módulo de adquisición de datosLa interfaz física que realiza la conversión del dato

analógico al correspondiente dato digital, para serposteriormente analizado y almacenado por la aplica-ción TemperMed, está constituida por una tarjeta deadquisición de datos (PC-516) por bloques terminalesy conectores (14) (R30-30, CB27, DB9) que permiten laconexión de señales hacia la tarjeta DAQ (Figura 4).

SoftwareSe trata de una aplicación amigable que satisface las

necesidades funcionales del proceso y ofrece opcionesde expansión técnica. Fue desarrollado en Visual Basic®

por las ventajas en cuanto a rapidez de desarrollo y

CB-27 R30-30 PC-516

Bloque conectorportátil

Cable tipocinta

Tarjeta deadquisición de

datos

Figura 4. Elementos constitutivos del módulo de adquisición de datos.

Figura 2. Termocupla tipo «T»: modo de fijación, electrodo, cable de extensión y terminal.


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presentación brindadas por la programación orientadaa objetos (15).

La aplicación vincula varios procesos que permiten, demodo general, activar cualquiera de las siguientes funcio-nes, enunciadas en su orden lógico más no estricto deejecución, ya que al tratarse de una respuesta a eventos,mientras la orden sea coherente con el estado del procesose podrá iniciar o detener cualquier tarea (Figura 5).

Almacenamiento

Llamado a la hoja de cálculo EXCEL® donde demodo ordenado se almacena la información de lasesión de adquisición, se genera automáticamente lagráfica de la curva de enfriamiento, se calcula la tasa dedescenso de temperatura entre los valores críticos de-4°C y -20°C y se transcriben datos como el código ydiámetro de los tejidos, fecha, media y número demuestras tomadas.

Visualización de una sesión previa

Elección de una sesión de adquisición anterior, alma-cenada bajo el formato dispuesto por la aplicaciónTemperMed, pudiéndose visualizar punto a punto losdatos de modo literal y gráfico; además se tiene accesoa la función del cálculo de la media, donde se carga lalista de datos y a partir de éstos se elige el rango al quese quiere aplicar dicha función.

Detención/Finalización

Detención de la adquisición en proceso o finalizaciónde la aplicación.

ResultadosSe realizaron pruebas simultáneas con homoinjertos

control, bajo idénticas condiciones, registrándose con elmétodo TemperMed y con el método manual conven-cional. Ambos homoinjertos fueron introducidos en eltanque de criopreservación y ubicados en la partesuperior del mismo, quedando suspendidos en la fasede vapor del nitrógeno. El tanque fue sellado, dandopaso al descenso de temperatura del homoinjerto. Unavez el homoinjerto alcanzó una temperatura de -130°C,se retiró del tanque y se colocó en una canastilla que fueintroducida en el tanque de almacenamiento (Figura 6).

El sistema desarrollado reemplaza la labor de laenfermera y el termómetro, de modo que la adquisiciónde los datos y su almacenamiento en una hoja de cálculo

Figura 5. Aplicación de software: TemperMed.

Configuración

Elección de las características de adquisición: númerode canales, tipo de termocupla, tipo y límites del rangode adquisición (temperatura o tiempo), velocidad demuestreo, tipo de linearización (por hardware o porsoftware), habilitación del filtro, código de loshomoinjertos a criopreservar (nombre que se asigna alarchivo destinado para el almacenamiento de los da-tos), diámetro de los homoinjertos y código del tanqueempleado para el proceso de enfriamiento.

Inicio de adquisición

Proceso de muestreo y conversión del valor digitaladquirido a su equivalente numérico de temperatura engrados centígrados. Simultáneamente se observa lagráfica de las muestras tomadas.

Figura 6. Conjunto de componentes físicos del sistema de adquisiciónde datos de temperatura y almacenamiento.


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es automático; se eximen en este nivel errores humanosfácilmente presentes, se logra visualización en tiemporeal de la curva de enfriamiento y, además, se efectúasimultáneamente supervisión del descenso de tempera-tura sobre dos tejidos.

La efectividad del método se evaluó en cada una dela pruebas realizadas, considerando los siguientes crite-rios estadísticos para determinar el buen grado deajuste: las medias y las varianzas se conservan entre laserie original y la serie producto del ajuste; media delerror tendiente a 0, varianza del error 2

ES (varianzaresidual) pequeña respecto a la varianza de la serie sinajuste, el coeficiente de correlación de Pearson**, r, querefleja el grado de dependencia entre dos conjuntos dedatos es próximo a 1, por lo que el grado de bondaddel ajuste (r2 x 100) tiende al 100%.

De los resultados de esta evaluación se pudo afirmarque las diferencias entre los valores de la temperaturainstantánea y los de su aproximación, son pequeños enrelación con los de la variabilidad de la temperatura quees aproximada; y el grado de bondad del ajuste, mayoral 99% (99.39% en promedio), reveló que el ajusteaplicado explica el 99% de la variabilidad de la tempe-ratura real y confirma la efectividad del modelo emplea-do (Figura 7).

En resumen, se realizó el siguiente tipo de prueba:

Se procedió a la calibración del equipo usandocomo referencia un termómetro de mercurio y un equipode medición de temperatura marca FLUKE. Posterior-mente, se realizó un proceso de enfriamiento indepen-diente para cada tipo de tejido, tomando en las sesioneslos registros de temperatura tanto de modo automático

(Sistema TemperMed), como de modo manual (sistematradicional) (Figura 8). Sobre el empaque del tejido acriopreservar se ubicaron dos electrodos: el correspon-diente a la termocupla tipo «T», y el electrodo de latermocupla tipo «K», igualmente fijado pero con el usoadicional de la grasa pesada, necesaria para garantizarel buen contacto entre la unión caliente y la superficie delempaque del tejido dada la magnitud y forma de estesegundo transductor.

Ambas curvas partieron del mismo valor de tempera-tura dada la previa calibración del sistema; sin embargolas tasas de descenso de temperatura fueron muy distin-tas. La temperatura correspondiente a lo censado por elsistema TemperMed, termocupla «T», bajó rápidamenteuna vez se depositó la canastilla con el tejido, en elinterior del tanque con nitrógeno, planteando valoresrazonables de acuerdo con lo conocido empíricamente,mientras que los datos arrojados por la termocupla «K»determinaron una curva muy lenta, registrando para eltejido aórtico temperaturas de 9.3°C luego de 20minutos de encontrarse sometido a temperaturas meno-res a -100°C. En este mismo punto, el sistema TemperMedarrojó un dato de -4.07°C. Para el tejido pulmonarluego de 20 minutos se obtuvieron 4°C en el métodomanual y -9.15°C con el sistema TemperMed.

Un aspecto de suma importancia es la temperaturade latencia registrado por cada uno de los métodos(Tabla 1). A partir de estudios previos, se sabe que amedida que el tejido se acerca a -20°C, la mayoría delos líquidos extracelulares se han congelado y el mediorestante ha empezado a solidificarse por lo que laliberación de calor asociada a la cristalización de aguarápidamente disminuye en este punto, entrando en unperíodo de latencia en el que la temperatura permaneceprácticamente invariante. Estos datos cuantitativos coin-ciden perfectamente con las mediciones realizadas porel sistema TemperMed.

Posterior al período de latencia, el descenso detemperatura continúa y sobrepasados los -60°C lascurvas obtenidas por ambos transductores se unen.

Figura 7. Curva de temperatura con aplicación del ajuste y sin elmismo.

Tabla 1TEMPERATURA DE LATENCIA REGISTRADA POR AMBOS

SISTEMAS DE MEDICIÓNSistema de medición Temperatura de latencia

Tejido aórtico Tejido pulmonarTemperMed («T») -20.55 -19.25Sistema tradicional («K») -8.7 -8.5


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Figura 8. Curva de temperatura de cada tejido con ambas termocuplas. a) Homoinjerto aórtico, b) Homoinjerto pulmonar.

Figura 9. Curva de temperatura comparando el tiempo de latencia entre ambos tipos de tejidos.

En la figura 9 se muestran las mismas pruebasanteriores superponiendo en un mismo gráfico las curvascorrespondientes a los dos tejidos, adquiriendo los datoscon el mismo tipo de transductor y sistema de medición.Se aprecia la temperatura de latencia registrada porambos sistemas de medición.

Todo esto permite afirmar que la grasa pesada emplea-da para garantizar el contacto entre la termocupla tipoK y el empaque del tejido, actúa como aislante térmicopara la unión caliente de la termocupla, afectando demodo directo la temperatura registrada por el sistemamanual con el termómetro FLUKE.


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Si bien las gráficas son muy similares entre sí en cuantoa tendencia, es clara la presencia de un nivel detemperatura, anteriormente justificado. Lo que interesaresaltar es la diferencia existente entre una curva y otra,realizadas en espacios temporales distintos pero procu-rando garantizar las mismas condiciones de la prueba.Si bien la temperatura de latencia se conservó, las tasasde descenso variaron notablemente de una prueba aotra. En el proceso de enfriamiento participan muchasvariables a tener en cuenta, que ante mínimas variacio-nes afectan la evolución del proceso de medición.

El punto de ubicación de la unión caliente de latermocupla y tipo de electrodo fue visible como una malaubicación, un mal contacto y, terminales inadecuadas queexigen la vinculación de sustancias adicionales al proce-so, alterando de modo drástico los resultados de la curva.

El volumen de líquidos conservantes para los tejidos debeser constante, ya que incluso cambios de sólo el 5% generanalteraciones considerables en la temperatura.

El número de tejidos dispuestos en el interior del tanquede enfriamiento (más de dos tejidos) libera demasiadocalor, generando una drástica alteración no convenientepara la tasa de enfriamiento óptima de 1°C/min.

El tejido en los tanques de congelación debe permane-cer equidistante a las paredes del recipiente, para conservarla condiciones homogéneas sobre el homoinjerto.

ConclusionesEste proyecto permitió implementar un sistema que

garantiza el adecuado procedimiento de enfriamientode tejidos durante su criopreservación, proceso que llevaa la calidad del tejido conservado.

Las ventajas del sistema desarrollado frente al procedi-miento manual que se venía practicando son las siguientes:

1. Dicho equipo se dotó de un hardware y un softwareque permiten realizar un seguimiento detallado de lacurva de enfriamiento de dos tejidos de modo simultáneo.

2. Precisión en cuanto a los intervalos definidos parala toma de cada muestra y el valor de la misma.

3. Concentración de los esfuerzos del personal dellaboratorio de tejidos en tareas relevantes y críticas queexigen de sus conocimientos y habilidades, en lugar deinvertir tiempo valioso en tareas rutinarias que de modosencillo y automático puede desempeñar el sistema.

4. Almacenamiento automático de los datos como docu-mento de Excel® para su posterior análisis y comparación.

5. Eliminación de la utilización de grasa pesada paragarantizar el contacto entre la unión caliente de latermocupla y el empaque del tejido. Elemento que afectala validez de los datos de temperatura registrados.

6. Utilización de dispositivos óptimos para los rangosde temperatura trabajados, específicamente termocuplastipo T, con una superficie de contacto ideal en cuanto aforma y área de contacto.

Con la realización de este proyecto se supera una falenciaen el proceso de automatización de la criogenización en nuestromedio, constituyéndose en plataforma para un importantetrabajo de investigación biomédica en tejidos preservados.

AgradecimientosEl desarrollo de esta investigación no hubiera sido posible

sin el apoyo de la enfermera Silvia Medina y la auxiliar deenfermería Alba Nidia Jiménez, personal del Laboratorio deVálvulas y Banco de Tejidos de la Clínica CardiovascularSanta María; para ellas, nuestro agradecimiento.

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Vol. 11 No. 2ISSN 0120-568122

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA - TRABAJOS LIBRES

Departamento de Cardiología Pediátrica, Clínica A. Shaio, Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Elizabeth Mora C., MD., Departamento de Cardiología Pediátrica,Clínica A. Shaio, Diagonal 110 No. 53-67, Bogotá, DC., Colombia.

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 11:122-131)

Características demográficas, clínicas yterapéuticas de pacientes pediátricos con pruebade mesa basculanteElizabeth Mora C., MD.; Claudia Jaramillo V., MD.; Diego A. Rodríguez, MD.

Bogotá, DC., Colombia.

OBJETIVO: evaluar los factores demográficos, clínicos y terapéuticos relacionados con la pruebade mesa basculante en edad pediátrica.

MATERIALES Y MÉTODOS: se incluyeron todos los pacientes menores de 18 años remitidos aldepartamento de electrofisiología de una institución cardiovascular, para la realización de prueba demesa basculante. Se realizó muestreo probabilístico y se obtuvo información de recurrencia y morbilidad.

RESULTADOS: de 116 pacientes que realizaron la prueba de mesa basculante, 60% (n = 67),fueron positivos. El tipo de síncope más frecuente corresponde al neurocardiogénico (vasodepresor)seguido del mixto. No hubo diferencias significativas en cuanto a género.

La edad promedio de aparición de síncope ocurre en la adolescencia (13.25 años) ). Hasta 19.8% delos pacientes que van a la prueba de mesa basculante nunca han tenido un episodio de síncope.

CONCLUSIONES: no existen diferencias en la presentación clínica del síncope entre niños y niñas;predomina la remisión con diagnóstico de síncope en los adolescentes de género femenino. Sonpocos los pacientes que requieren medidas terapéuticas. Los medicamentos más utilizados sonfludrocortisona y medicinas homeopáticas.

PALABRAS CLAVES: síncope, prueba de mesa basculante, vasodepresor, cardioinhibitorio, mixtofludrocortisona.

OBJECTIVE: to evaluate the demographic, clinical and therapeutic factors related to the tilt table testin pediatric age.

MATERIALS AND METHODS: all patients younger than 18 years old referred to the department ofelectrophysiology of a cardiovascular institution for the performance of tilt table test were included.Probability sampling was performed, and information about recurrence and mortality was obtained.

RESULTS: of 116 patients who underwent the tilt table test, 60% (n=67) were positive; the mostfrequent type of syncope corresponds to neurocardiogenic syncope (vasodepressor) followed by themixed type; there were no significant differences by gender.

Average apparition age of syncope occurs during adolescence. Up to 19.8% of the patients whoundergo tilt table test have never had a syncope episode.

CONCLUSIONS: there are no differences in the clinical presentation of syncope between boys andgirls; referral with a syncope diagnosis predominates in female teenagers. Patients who requiretherapeutic measures are few. The most frequently used medications are fluorocortisone andhomeopathic medications.

KEY WORDS: syncope, tilt table test, vasodepressor, cardioinhibitor, mixed type, fludrocortisone.


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IntroducciónLa palabra síncope viene del griego syn que significa

«con» y del verbo koptein que significa «cortar» o «inte-rrumpir». Es un síntoma que define la pérdida transitoriay limitada de la conciencia que usualmente lleva a lacaída. El ataque del síncope es relativamente rápido; larecuperación subsecuente es espontánea, completa yusualmente de corta duración. El mecanismo subyacentees una hipoperfusión cerebral global y transitoria, con osin síntomas premonitorios.

La recuperación del síncope se acompaña de larestauración inmediata del comportamiento y de laorientación; por lo general los episodios son de cortaduración (menor de 20 segundos).

Es una entidad frecuente que afecta a pacientes detodas las edades, en especial a los pacientes pediátricos.No obstante, existen pocos estudios que evalúen larecurrencia del síncope y la utilidad diagnóstica y tera-péutica de la prueba de mesa basculante en niños.

El síncope se ha definido como una pérdida transitoriade conciencia, con deterioro de la función cognoscitivareversible, asociado a hipoxemia cerebral secundaria. Suincidencia es de 26 x 100.000 pacientes. Afecta apersonas de todas las edades, predominando en la edadpediátrica, donde las causas son heterogéneas. Se con-sidera que en niños la respuesta está mediada por elsistema nervioso autónomo. Los episodios típicos son enrespuesta al estrés emocional, cuyos síntomas premonitorioscorresponden a palidez, diaforesis y náuseas,colapsándose el paciente súbitamente y permaneciendoinconsciente al menos por un minuto; una vez superado elepisodio el paciente queda pálido y diaforético (4, 9).

El origen del cuadro puede estar dado por hipoten-sión (vasodepresor), bradicardia (cardioinhibitorio) oambos (mixto), como resultado de una vigorosa con-tracción ventricular con un vaciamiento relativo, queestimula mecanorreceptores e inicia un reflejo vagalprominente; sin embargo, esta teoría se ha reevaluadoy hoy se habla de un mecanismo central, siendo lahipoxemia cerebral la causa de aparición de síncope.

Para el diagnóstico es muy importante la historiaclínica, así como obtener datos acerca de la actividady posición previas al episodio, teniendo en cuenta si sepresenta durante el ejercicio o inmediatamente des-pués (10). La prueba de mesa basculante es reservadapara pacientes con múltiples episodios o en quienes eldiagnóstico permanezca incierto, convirtiéndose en una

herramienta útil en la evaluación clínica de pacientes consíncope de causa no establecida. El síncope del ejerciciodebe tener consideración especial, ya que es un potentemarcador de posible muerte súbita.

La mesa basculante ha permitido la observación desíncope mediado neurológicamente, el cual típicamenteocurre en posición de pie y muy rara vez en decúbito. Sepostulan múltiples cambios fisiológicos en la posición depie; al parecer, reducción del volumen plasmático conpérdida de proteínas libres a través de los lechosvasculares y reducción en el retorno venoso y en elvolumen de eyección en cerca de 40%; como resultadode esto se disminuyen el gasto cardíaco y la presiónsanguínea sistémica.

La prueba de mesa basculante debe ser realizada enla mañana con el fin de minimizar la influencia del ciclocircadiano en el tono autonómico, y después de la nochepara abolir los efectos de la digestión. Los instrumentosdeben ser los mínimos necesarios: electrocardiogramade superficie y toma de presión arterial no invasiva.

El objetivo de la mesa basculante es mantener de pieal paciente en un tiempo de 15 a 30 minutos, de maneraque se exagere la respuesta autonómica al estrés ortostá-tico. Para ello, el paciente se coloca sobre una plataformaespecial, móvil, con cinturones de seguridad y, se pone depie en un tiempo menor a un minuto. El ángulo de lacabeza en el plano de inclinación debe ser de 60 gradospara inducir un reflejo adecuado; si pasados 15 minutosdel examen no hay síntomas, se inicia infusión deisoproterenol.

La respuesta durante el examen varía y va desde unaumento en la frecuencia cardíaca seguido por unaestabilización. La presión sistólica y la presión mediadisminuyen de forma leve; la presión diastólica perma-nece relativamente estable. Al prolongarse el tiempo depie, la frecuencia cardíaca puede aumentar de 30 a 40latidos por minuto y las presiones sistólicas sanguíneaspueden disminuir 27mm Hg. La infusión de isoproterenoldurante el examen aumenta el número de pacientes quetienen síncope o presíncope en respuesta a la prueba demesa basculante; este medicamento produce un excesode catecolaminas que resulta ser un importante compo-nente de la cascada refleja.

Los resultados de la prueba de mesa basculantedeben relacionarse con la presencia de hipotensión obradicardia para confirmar el mecanismo del síncope.El presíncope incluye síntomas como náuseas, alteracio-nes visuales y visión borrosa, asociadas con disminución

Características demográficas, clínicas . . .Mora y cols.

Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633124

de 20 a 30 mm Hg o cerca de 50 mm Hg de presiónsistólica, o frecuencia cardíaca menor de 60 a 90 latidospor minuto (5,10-12,14).

Los síncopes positivos se deben dividir en tres subgrupos;una respuesta cardioinhibitoria es una aparición tempranade bradicardia o asistolia no precedida de hipotensión, larespuesta vasodepresora es hipotensión sin cambios signi-ficativos en frecuencia cardíaca; el tipo mixto incluyeelementos de ambos, cardioinhibitorio y vasodepresor.

La respuesta positiva en pediatría con síncope deorigen desconocido va de 43% a 80%; el rango derespuestas negativas en pacientes pediátricos sin historiade síncope o sin otra causa aparente, va de 83% a100%. La infusión con isoproterenol aumenta la frecuen-cia de respuesta positiva de 20% a 37%, y bajo condi-ciones controladas de 70% a 80%.

La frecuencia de los episodios sincopales y su mecanis-mo patológico así como el riesgo de consecuenciasadversas futuras, determina el tratamiento. La terapiapara los síncopes de etiología cardíaca y no cardíaca,está dirigida a la causa de base, y las medidas terapéu-ticas van desde tratamientos farmacológicos, conductuales,intervenciones quirúrgicas y, en algunos casos, restriccio-nes de algunas actividades. Si los episodios se hacenfrecuentes o interfieren con el estilo de vida, son igualmen-te eficaces los betabloqueadores o la sobrecarga devolumen con o sin fludrocortisona y es posible que hayaun efecto placebo significativo. Otros tratamientos inclu-yen agentes alfa-adrenérgicos, inhibidores de larecaptación de serotonina y agentes anticolinérgicos.

Los pacientes con importante aumento del tono vagalhan sido tratados con simpaticomiméticos y rara vez conmarcapaso definitivo. Los atletas suelen requerir la reduc-ción o descontinuación de su entrenamiento; sin embar-go, la elección de la terapéutica debe ser escogida demanera individual.

Numerosos estudios han examinado los aspectos epide-miológicos del síncope y han delineado sus múltiples causaspotenciales, y aunque en la edad pediátrica hasta 15% de losniños pueden experimentar al menos un episodio sincopal,existen pocos estudios que evalúen la recurrencia de síncopey la utilidad diagnóstica y terapéutica de la prueba de mesabasculante en estos pacientes (19, 20, 24, 28).

Teniendo en cuenta que el síncope causa un altogrado de ansiedad en pacientes pediátricos, profesoresy compañeros de colegio, también causa gran númerode visitas al pediatra, a los servicios de urgencias (que

oscila del 3%-5%) y hospitalización (que van del 1% al3%); ocasionando un aumento importante de los costos.Dado que la prueba de mesa basculante es considera-da una herramienta útil para identificar pacientes conpredisposición al sincope de origen desconocido, sediseñó esta investigación con el objetivo de evaluar losfactores demográficos, clínicos y terapéuticos relaciona-dos con la prueba de la mesa basculante en pacientesen edad pediátrica remitidos para la realización de esteestudio a una institución cardiovascular, entre los años1996 y 2002.

Materiales y métodos

Tipo de estudioSe realizó un estudio observacional descriptivo, de

corte longitudinal histórico.

PoblaciónPacientes en edad pediátrica remitidos para la reali-

zación de la prueba de mesa basculante al servicio deelectrofisiología de una institución cardiovascular entreenero de 1996 y mayo de 2002.

Criterios de inclusión- Edad menor a 18 años.

- Consentimiento verbal para la inclusión por partedel padre o acudiente del paciente.

- Remisión por primera vez para la realización deprueba de mesa basculante.

Criterios de exclusión- Ausencia de información a los registros del procedimien-

to sobre las variables contempladas para la investigación.

- Imposibilidad de ser contactado por vía telefónicapara seguimiento.

Técnica de muestreoSe realizó un muestreo no probabilístico de casos

consecutivos.

VariablesLas variables evaluadas en el estudio fueron la edad

contemplada en años cumplidos, con la que se clasificóla población por grupos etáreos, así: preescolares (2 a4 años), escolares (5 a 12 años), adolescentes (13 a 18años), sexo y edad de aparición del síncope determina-da por la fecha de nacimiento en años cumplidos en elmomento de la recolección de los datos.


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Lo referente a los episodios sincopales se evaluó através de las siguientes variables: número de síncopesque motivaron la realización del examen y diferenciasentre los grupos etáreos y género, después de realizadala prueba de mesa basculante.

Con respecto al tratamiento, se estableció el tipo demedicamentos determinados por el nombre genérico yla duración del tratamiento en meses. Se cuestionó larealización de rehabilitación cardíaca posterior al exa-men, la cual consistía en acudir al programa diseñadopara pacientes con síncope (mínimo 15 sesiones detrabajo sobre cambios de posición y ejercicios que forta-lecen y mejoran el tono vagal). Se preguntó si los pacien-tes realizaron medidas generales, y el tiempo durante elcual fueron practicadas medido en días, entendiéndosecomo medidas generales el aumento en el consumo desal, la mejoría en el estado de hidratación durante el día,el aumento en la frecuencia de práctica deportiva y evitarla bipedestación por tiempo prolongado mayor a 15minutos. Por último, se preguntó acerca de la necesidadde repetir la prueba de mesa basculante, y si se requirióla realización de otros exámenes.

ProcedimientoSe obtuvo el registro de pacientes que fueron someti-

dos a la prueba de mesa basculante entre enero de 1996y mayo de 2002 que cumplieran con los criterios deinclusión establecidos. Se revisaron las historias clínicas encaso de que hubieran sido atendidos en esta institución, ypor vía telefónica se realizó una entrevista a los padres oal adulto responsable del menor, explicando durante lallamada los objetivos del estudio y solicitando el consen-timiento verbal para la participación. Fueron excluidos lospacientes que no pudieron ser contactados por cambio enel domicilio y desconocimiento del nuevo número telefó-nico, y aquellos que después de cinco llamadas endiferentes días no contestaron el teléfono. Se revisaron losinformes de las pruebas de mesa basculante para deter-minar el tipo de respuesta obtenido.

Protocolo de prueba de la mesa basculanteLa prueba de la mesa basculante fue realizada luego

de 12 horas de ayuno y en la mañana. Se colocó unalínea venosa periférica, monitorización electrocardio-gráfica continua (monitor Physiol-control Lifepak 6s) yvaloración no invasiva de la presión arterial conmanómetro de mercurio. Los pacientes fueron llevadosa una inclinación de 60 grados usando una mesaadecuada. El estudio fue dividido en dos fases: la

primera fase en los primeros 15 minutos sin medicación;si la respuesta persistía negativa era seguida de unasegunda fase de 15 minutos de infusión de isoproterenolde 1 a 3 mcg/min hasta alcanzar un incremento de lafrecuencia cardíaca no mayor a 25% de la basal.

Definición de resultadosLa positividad de la prueba fue definida por la

presencia de síncope o presíncope asociados a unadisminución de la presión arterial sistólica (PAS) < 70mm Hg con o sin disminución de la frecuencia cardíaca(FC). El tipo de respuesta fue clasificado como:

- Vasodepresora: PAS < 70 mm Hg y FC > 70 latidospor minuto.

- Cardioinhibitoria: PAS < 70 mm Hg y FC < 50latidos por minuto.

- Mixta: PAS< 70 mm Hg y FC 50 a 70 latidos porminuto.

A todos los pacientes se les incluyeron datos como:edad, fecha de nacimiento, edad de aparición delsíncope o clínica de presíncope, que hicieron que sesolicitara la prueba de la mesa basculante. Se interrogóla razón por la cual les solicitaron el examen de mesabasculante, si ésta se relacionaba con la presenciaexacta de síncope, presíncope o mareos, y cuántosepisodios habían presentado previamente.

Análisis estadísticoSe realizó una descripción de la población objeto de

estudio utilizando medidas de tendencia central (prome-dio, mediana), de posición (cuartiles) y de dispersión(valores mínimo y máximo, desviación estándar) para lasvariables de naturaleza cuantitativa. Se calcularon lasproporciones para las variables de naturaleza cualitativa.

Posteriormente se realizó un análisis bivariado deltipo de respuesta a la prueba de la mesa basculantesegún género y grupos etáreos (preescolar, escolar yadolescentes), utilizando el estadístico Chi cuadradopara diferencia de proporciones en muestras indepen-dientes. Se formularon hipótesis con dos valores, con unnivel de significancia menor de 5%. Para el cálculo de lasestadísticos se empleó el programa SPSS versión 10.0.

ResultadosSe evaluaron 116 niños que cumplieron con los crite-

rios de inclusión y exclusión previamente establecidos. Deéstos, 70 fueron niñas (60.5%) y 46 fueron niños (39.7%).


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La edad promedio fue de 13.25 años (mínimo 3 años,máximo 18 años, DE 3.68). La tabla 1 muestra la distri-bución por grupos etáreos y género. Se aprecia unpredominio de remisión con diagnóstico de síncope en elgrupo de adolescentes de sexo femenino, que correspon-de al 43.1% (n = 50) de los pacientes estudiados. Elsegundo lugar en frecuencia lo ocuparon los pacientes degénero masculino de este grupo etáreo (23.3%, n = 27).

Con respecto al cuadro clínico que originó la solicitudde la prueba, el 80.2% de los niños (n = 93) habíantenido un episodio de síncope, 16.4% (n =19) de lospacientes estaban descritos en la historia de ingreso alexamen como presíncope y otros síntomas inespecíficoscomo mareo 3.4% (n = 4) (Figura 1).

mínimo fue de 2.5 segundos y el máximo de 14 segun-dos con una media de 7.7 segundos (DE 4.63 segun-dos). En la figura 2 se muestra la distribución porcentualdel tipo de respuesta de la prueba de la mesa basculanteen los pacientes con resultado positivo. La más frecuentefue la vasodepresora (47.8%, n = 32), seguida de lamixta (31.3%, n = 21).

Entre los 47 pacientes en quienes el resultado de laprueba de la mesa basculante fue negativa, los síntomaspredominantes fueron mareo (51.02%, n = 25),taquicardia postural (4.25%, n = 2), pérdida de cono-cimiento sin alteraciones en la frecuencia cardíaca ni enla presión arterial (¿simuladora?) (2.13%, n = 1) y ritmode la unión (2.13%, n = 1). Veinte niños permanecieronasintomáticos.

Al comparar los resultados de la prueba de la mesabasculante según el género, se apreció un predominiono significativo de respuestas positivas de la prueba enlos niños (65.21% vs. 52.86%, χ2 1.74, p = 0.187). Lafigura 3 muestra el tipo de respuesta a la prueba de lamesa basculante según el género. No hubo diferenciassignificativas entre los dos grupos (χ2 0.19, p = 0.908).Con respecto a los síntomas, la distribución para ambosgéneros fue similar (χ2 1.39, p = 0.840) (Figura 4).

Tabla 1DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL SEGÚN EDAD Y GÉNERODE LOS PACIENTES REFERIDOS A LA PRUEBA DE LA

MESA BASCULANTEGrupo etáreo Género Frecuencia PorcentajePreescolar Niños 2 1.7Escolar Niñas 18 15.5

Niños 19 16.3Subtotal 37 31.9

Adolescentes Niñas 50 43.1Niños 27 23.3

Subtotal 77 66.4Total 116 100

El número de episodios previos al examen fue obte-nido a través del teléfono, en cuantificación exacta porlos padres, cuestionada en múltiplos de cinco paraquienes habían presentado episodios. El promedio deepisodios previo al examen fue de 5.31 (DE 7.05episodios), con una mediana de tres. Un paciente (0.9%)refirió haber presentado cincuenta episodios, y en trescasos (2.6%) no había síntomas definidos ni diagnósticoclínico de síncope. Casi la mitad de los niños (46.55%,n = 54) refirieron haber presentado dos o menosepisodios sincopales (Tabla 2).

Prueba de la mesa basculanteDe las 116 pruebas de la mesa basculante realiza-

das, 67 (60%) fueron positivas y 49 (40%) negativas. Lapositividad del examen fue determinada entre el segun-do minuto (n = 1) y el minuto 30 (n = 2) con un promediode 15.48 minutos (DE 6.99 minutos) para los pacientesque tuvieron un examen positivo. El 60.61% de losresultados positivos se observaron en un tiempo igual omenor a 15 minutos. Muy pocos pacientes presentaronasistolia durante la prueba (n = 5); el tiempo de asistolia

Figura 1. Distribución porcentual de los síntomas previos a la consulta.

Tabla 2DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DEL NÚMERO DE

EPISODIOS PREVIOS DE SÍNCOPENúmero de Frecuencia Porcentaje Porcentajesíncopes acumuladoNinguno 3 2.6 2.6Uno 19 16.4 19.0Dos 32 27.6 46.6Tres 16 13.8 13.8Cuatro 12 10.3 70.7Cinco 6 5.2 75.9Seis a diez 13 11.2 87.1Más de diez 15 12.9 100


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Se determinó el comportamiento de los resultados dela prueba de la mesa basculante por grupos etáreos.Los niños en edad preescolar evaluados (n = 2) mostra-ron un resultado negativo. De los pacientes en edadescolar, el 58.8% (n = 21) tuvo una respuesta positiva,mientras que en los adolescentes ésta fue de 59.7%(n = 46). No hubo diferencias significativas en el tipode respuesta encontrada entre escolares y adolescentes(c2 0.34, p= 0.844) (Figura 5), siendo el síncopevasodepresor el más frecuente. De los niños en edadpreescolar que mostraron un resultado negativo, unopresentó mareo y otro estuvo asintomático durante todoel examen. El síntoma predominante en escolares yadolescentes fue el mareo (16.21% y 23.37%, respecti-vamente) y estuvieron asintomáticos 21.6% de los esco-lares y 14.28% de los adolescentes.

TratamientoDentro de las medidas terapéuticas, se interrogó

acerca de la necesidad de medicamentos y las medidasterapéuticas utilizadas después de la realización de laprueba. Se cuestionó acerca de la práctica de medidasgenerales o si se practicó rehabilitación cardíaca. De los116 pacientes el 16.4% (n = 19) recibió tratamientofarmacológico; de los medicamentos recibidos, el 57.9%(n =11) tomó fludrocortisona, el 10.6 (n = 2) requirió lacombinación de fludrocortisona y betabloqueador, unpaciente tomó betabloqueador sin fármacos concomi-tantes, cuatro pacientes (21%) tomaron medicinas ho-meopáticas y a un paciente se le prescribió flunarizina.El tiempo de ingestión de los medicamentos osciló entre15 días y seis años, con un promedio de 398 días y unamediana de 180 días. A rehabilitación cardíaca sóloacudió el 16.4% (n= 21) de los pacientes. Medidasgenerales como ejercicio, mantenerse hidratado o au-mentar el consumo de sal fueron realizadas por el 34.5%

Figura 2. Distribución porcentual del tipo de respuesta en los pacientescon resultado positivo en la prueba de la mesa basculante.

Figura 3. Distribución porcentual del tipo de respuesta a la prueba dela mesa basculante según el género.

Figura 4. Distribución porcentual de los síntomas en los pacientes conresultado de la prueba de la mesa basculante negativo según el género.

Figura 5. Distribución porcentual del tipo de respuesta en la prueba dela mesa basculante según grupos etáreos.


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(n= 40) de los pacientes. El promedio de adherencia alas medidas no farmacológicas fue de 365 días (mínimo30 días, máximo 3.43 años).

A tres pacientes se les repitió la prueba de mesabasculante lo que equivale al 2.6%. En el 37% de loscasos (n= 43) los médicos tratantes consideraron nece-sario realizar otros exámenes (Tabla 3).

PronósticoAl interrogar sobre la evolución de los pacientes luego

de la realización de la prueba de la mesa basculante, seobservó que el 69% de los pacientes (n = 80) nopresentó episodios posteriores de síncope. El promediode síncopes posteriores fue de uno (DE 2.13 episodios,máximo 10 episodios). No hubo diferencias significati-vas en la remisión del síncope entre niños (65%, n= 46)y niñas (71%, n= 70) (χ2 0.5, p= 0.479). En cuanto ala recurrencia según grupos de edad, no hubo síncopesposteriores en los dos preescolares estudiados.

Entre los escolares, el porcentaje de no recurrencia fuede 64.86% (n= 24) y en los adolescentes fue de 70.12%(n= 54) (χ2 0.32, p= 0.571).

De los pacientes con pruebas de mesa basculantepositivas, 70.15% (n = 47) permanecieron asintomáticos,es decir, no volvieron a presentar síncope, y por grupos,etáreos el 72.97% de las niñas con prueba de mesabasculante positiva no recurrieron, porcentaje muy simi-lar para los niños, de los cuales el 66.67% no recurrió.(p = 0.332). Cuando se revisa la recurrencia de síncopepor grupos etáreos, se observa que el 57.14% (n = 12)de los escolares no recurren; se observan cifras similaresen los adolescentes (76.09% n = 35).

DiscusiónLa evaluación de síncope en niños y adolescentes

sigue siendo de vital importancia, teniendo en cuentaque corresponde a una entidad prevalente entre lapoblación pediátrica. Como mínimo, 15% de escolaresy adolescentes tendrán al menos un evento sincopalentre los 8 y los 18 años de edad. Antes de los 6 añosel síncope es inusual excepto en los casos de desórdenesconvulsivos y disritmias cardíacas primarias (2, 6, 13,20, 40). Cuando se revisa la serie de pacientes de estainvestigación se encuentra una prevalencia de 60.5%para el género femenino; la edad más frecuente deaparición de los episodios sincopales corresponde a laadolescencia con un promedio de 13.25 años. El motivode remisión al estudio corresponde al antecedente desíncope en el grupo de adolescentes del género feme-nino igual al 43.1%. En los pacientes en edad preescolarno se documentó síncope durante la prueba de mesabasculante, apoyando los hallazgos descritos en laliteratura.

Como lo citan los estudios, la hipotensión, es decir losfenómenos vasodepresores, son comunes en muchos ado-lescentes jóvenes, especialmente durante períodos prolon-gados de bipedestación, y guardan relación con la deficien-cia en el tono vagal (2, 14, 46); en los casos remitidos alexamen el cuadro clínico que llevó al estudio fue al menosdos o menos episodios de síncope (46.55%, n = 54).

El examen de mesa basculante se ha convertido enuna herramienta útil en el diagnóstico, la estratificacióndel síncope y la evaluación pronóstica de los pacientescon enfermedad sincopal. Debe ser realizado para lainvestigación de síncope de etiología no explicada enpacientes con corazón sano con el objetivo de determi-nar la etiología (5, 11, 15, 47).

La prueba de mesa basculante realizada a nuestrospacientes usualmente es solicitada ante los antecedentesde síncope; la realización de la prueba logra producirsíncope en 60% de los pacientes en un tiempo promediode 15.48 minutos, demostrando mínima necesidadpara la población pediátrica de llegar a la segunda fasede la prueba.

Los hallazgos anteriores apoyan lo mencionado por eldoctor Lerman: «la especificidad diagnóstica de la prueba esdel 94% antes del minuto 30 y no tiene ningún sentidoprolongar este examen en miras de buscar desencadenar unresultado positivo, porque no se logrará» (13, 48).

Tabla 3DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE LOS EXÁMENESDIFERENTES A LA PRUEBA DE MESA BASCULANTE

Examen Número de pacientes PorcentajeEcocardiograma pediátrico 13 11.18Electrocardiograma 8 6.88Electroencefalograma 16 13.76Tomografía cerebral 15 12.90Glicemia 1 0.86Holter de 24 Horas 9 7.74Resonancia cerebral 4 3.44Valoración por endocrinología 1 0.86Punción lumbar 1 0.86Valoración por otorrinolaringología 1 0.86Estudio electrofisiológico 1 0.86Valoración por neurología 1 0.86Total 43 37


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Los adolescentes normales que se someten a la pruebade mesa basculante reportan síntomas como náuseas,palidez, sudoración y disnea, que pueden estar acompa-ñados de hipotensión, bradicardia y ocasionalmenteritmo de unión, y hasta en algunos casos asistolia, sínto-mas que desaparecen al colocar al paciente en posiciónsupina. Varios factores como la temperatura, la ansiedado los sitios muy confinados o sitios muy cerrados puedenexacerbar este tipo de respuesta (35, 39, 46).

En este estudio muy pocos pacientes presentaronasistolia durante la prueba (n = 5); uno de los pacientescon el tiempo de asistolia más prolongado -14 segun-dos- requirió reanimación cardiopulmonar y fue el másrefractario al tratamiento.

Entre quienes tienen una prueba negativa a lo largode 30 minutos (47 pacientes) hay un 51. 25% que refieremareo, y en un caso se documentó pérdida de conoci-miento sin repercusión hemodinámica que la explicara,lo que podría sugerir un trastorno psicógeno (0.86%).Otros dos casos presentaron taquicardia postural sinsíncope (4.25%) y uno de los pacientes de géneromasculino presentó ritmo de unión alternante con ritmosinusal sin ninguna sintomatología asociada.

La respuesta durante el examen de mesa basculantees causada por un imbalance del tono simpático yparasimpático, resultando en vasodilatación periférica,con aumento de la contractilidad cardíaca, pero elllenado cardíaco se encuentra comprometido, con exce-siva respuesta vagal; ocurre bradicardia exagerada convenodilatación y mayor compromiso del gasto cardíacoproduciéndose síncope neurocardiogénico (vasodepre-sor), cardioinhibitorio o mixto.

El tipo de síncope más frecuente corresponde al tipovasodepresor (47.8%, n= 32), seguido del mixto (31.3%,n= 21); sin embargo, entre lo revisado no se encontróningún artículo con diferenciación en la incidencia deacuerdo con el género.

Al comparar los resultados de la prueba según elgénero, se apreció un predominio no significativo derespuestas positivas en niños (65.21%) (p= 0.908).

De todos los pacientes estudiados, sólo uno requirióimplante de marcapasos definitivo secundario a enfer-medad de nodo sinusal, y en otro fue necesario implan-

tar un cardiodesfibrilador al documentarse síndrome deQT prolongado en el registro electrocardiográfico.

La causa del evento sincopal determina la terapéuticaapropiada. Está descrito que la mejor forma de tratar elsíncope de origen neurocardiogénico comienza con laexpansión de volumen, lo que se puede lograr aumentan-do el consumo de sal y la ingestión de líquidos; se describela administración de algún mineralocorticoide a bajasdosis, así como la utilidad de los betabloqueadores paramejorar el tono vagal. El aumento del volumen vascularpermite mantener la de presión sanguínea cerebral, y hayquienes consideran que iniciar un tratamiento sin realizarla prueba de mesa basculante no tiene ningún sentido, yaque es la prueba la que permite seleccionar el tratamientoadecuado (1, 3, 5, 19, 32, 33, 36-41, 43).

De los pacientes del estudio, sólo 16.4% (n= 19)recibieron tratamiento farmacológico; de los medicamen-tos más utilizados la fludrocortisona (57.9%) seguido demedicinas homeopáticas en un 21%, en promedio eltratamiento fue recibido durante 368 días. Muy pocospacientes requirieron la asociación de dos medicamentos.

Las medidas generales fueron realizadas en 34.5%con un promedio de adherencia de un año, y en menorproporción realizaron rehabilitación cardíaca (16.4%).

Después de realizado el examen llama la atenciónque disminuye el nímero de episodios sincopales, el 69%(n = 80) no presentan episodios posteriores de síncope,lo que sugiere un efecto placebo, y hasta llega a desapa-recer la recurrencia de episodios sincopales, que oscila deuno a diez episodios posteriores a la prueba; entre elgrupo de escolares y adolescentes la recurrencia no fueestadísticamente significativa.

Lo descrito no ha sido informado en la literatura; sinembargo llama la atención la mejoría sin pautas terapéu-ticas y en quienes utilizaron fármacos no convencionales.

A muchos de los pacientes se les somete a la realizaciónde varios exámenes como forma de evaluación inicial, enalgunos casos hasta se busca descartar trastornos psicóge-nos, arritmias, convulsiones, enfermedad endocrina y tras-tornos del equilibrio por lo que además de solicitar laprueba de mesa basculante muchos terapeutas solicitanexámenes complementarios que pueden no ser necesariosy aumentan los costos sin llegar a una conclusión de laetiología sincopal (26, 27, 30, 33, 34, 37).


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En este estudio, varios pacientes, por criterio de sumédico tratante, asistieron a otros exámenes; dentro deellos los más frecuentes fueron los encargados de descar-tar causa cerebral, como electroencefalograma (13.7%),tomografía cerebral (12.9%) seguidos de los paraclínicosencargados de descartar malformación estructural y fun-cional cardíaca, como ecocardiograma (11.2%).

Dentro de las limitaciones de este estudio está ladificultad de realizar análisis más exhaustivos por estra-tos de edad, debido a las limitaciones en el tamaño demuestra, que hacen que haya poca representatividad enel grupo de preescolares. Además, el tipo de diseño nopermite determinar la efectividad de las intervencionesterapéuticas realizadas a los pacientes. Se requierenestudios multicéntricos, tanto observacionales y analíti-cos, para establecer factores de riesgo y pronóstico, asícomo experimentos clínicos; que permitan orientar eltratamiento de este tipo de pacientes sobre una base deevidencia más sólida.

ConclusionesLa edad promedio de aparición de síncope ocurre en

la adolescencia, predominando en este grupo etáreo elgénero femenino. En la edad escolar aparece síncopecon similar distribución para ambos géneros. No existendiferencias en la presentación clínica de síncope entreniños y niñas, y predomina la remisión con diagnósticode síncope en el grupo de adolescentes de génerofemenino.

Los pacientes que asisten a la prueba de mesabasculante, mínimo, han presentado uno a dos episo-dios de síncope, y es muy poco frecuente que los remitansin antecedentes de síncope previo.

La prueba de mesa basculante tiene una positividadhasta del 60%. El tipo de síncope más frecuente es elvasodepresor, tanto en niños como en niñas; el segundolugar lo ocupa el síncope de etiología mixta. Por gruposetáreos, la respuesta positiva no tiene diferencias signi-ficativas; el síncope vasodepresor es el más frecuentepara ambos grupos. En cuanto a los síntomas enescolares y adolescentes es frecuente encontrar mareosdurante la prueba (16.21% y 23.37%).

Son pocos los pacientes que realizan alguna medidaterapéutica, sin recurrencia importante; muy pocos re-quieren rehabilitación cardíaca y manejo farmacológi-co prolongado.

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Vol. 11 No. 2ISSN 0120-568132

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA - TRABAJOS LIBRES

Clínica Cardiovascular Santa María, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Mirna Rocío Yabur Espitia, MD., Clínica Cardiovascular Santa María,Calle 78B No. 75-21, Medellín, Colombia - Teléfono: 442 22 00, Correo electrónico:[email protected]

Estudio de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral conDoppler transcraneano durante la prueba de mesa basculanteen pacientes pediátricos con síncope neurocardiogénicoPrimer puesto Premio Residente "Guillermo Lara Hernández", Trabajos de Concurso , XX CongresoColombiano de Cardiología, Cartagena 2003

Mirna R. Yabur E., MD.; Carlos Restrepo, MD.; Marina Flórez, MD.; Nathalie Hernández, MD.; Jorge Donado, MD.;Gloria Franco, ING.; Carlos Gómez, MD.; Jorge Marín, MD.

Medellín, Colombia

INTRODUCCIÓN: el síncope neurocardiogénico se define como una pérdida de la concienciatransitoria y del tono postural con recuperación espontánea completa. Es una entidad frecuente duran-te la pubertad y la adolescencia, y representa 3% a 5% de las consultas de urgencias y 1% a 3% de lasadmisiones hospitalarias. Hasta hace poco tiempo, a pesar de un adecuado estudio de los pacientes,en 30% y 50% de ellos no se identificaba una causa clara. A partir de 1986, con la introducción de laspruebas de reto ortostático (tilt test), se observó que en la mayoría de los pacientes con síncope decausa desconocida se podían reproducir los síntomas (bradicardia e hipotensión) mejorando laidentificación y tratamiento de estos pacientes; además mediante el uso de Doppler transcranealdurante la fase de hipotensión ocurre vasoconstricción cerebral, lo cual favorece la hipoperfusión y elsíncope.

OBJETIVOS: describir la velocidad del flujo sanguíneo cerebral durante tilt test en niños y adoles-centes con diagnóstico de síncope neurocardiogénico.

Explorar si una reducción en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral es predictiva de síncope.MÉTODOS: con equipo de Doppler transcraneal TC 2-64 EME se midió la velocidad del flujo san-

guíneo en la arteria cerebral media derecha en 20 pacientes pediátricos, durante la realización deprueba de inclinación a 60 grados en la mesa basculante.

Un test positivo se consideró con el desarrollo de síncope con al menos una disminución del 30%de la presión arterial sistólica o frecuencia cardíaca.

RESULTADOS: se realizaron 20 pruebas de tilt test en un grupo de pacientes entre 8 y 17 años, delas cuales 13 resultaron positivas (65%), de éstos, 7 requirieron infusión de isoproterenol. El tipo derespuesta fue mixta en 8 pacientes, cardioinhibitoria en 3 pacientes y vasodepresora en 2 pacientes.

Se observó una disminución mayor del 40% en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en todoslos pacientes con tilt test positivo entre 1 a 3 mínutos antes de las manifestaciones de síncope (valorde p=0.001).

CONCLUSIONES: este es el primer estudio que se realiza en Colombia en pacientes pediátricoscon medición de flujo sanguíneo cerebral durante tilt test y con diagnóstico clínico de síncopeneurocardiogénico. Se observó que una reducción sostenida mayor del 40% en la velocidad del flujosanguíneo cerebral en ausencia de hipotensión arterial significativa (menor del 30%), resultó enmanifestaciones sincopales.

PALABRAS CLAVE: tilt test, Doppler transcraneal, niños, circulación cerebral, síncope.


Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633

IntroducciónSíncope se define como una pérdida de la conciencia

transitoria con recuperación subsecuente espontánea ycompleta (1, 2, 4).

Muchos de los pacientes que presentan síncope pue-den tener síntomas premonitorios como visión borrosa,náuseas, debilidad, sudoración y trastornos visuales. Seha denominado presíncope a la sensación inminente deque se va a presentar síncope (2, 3).

Reportes epidemiológicos indican que el síncope es unproblema común que corresponde del 3% al 5% de las con-sultas de urgencias y del 1% al 3% de las admisiones hospi-talarias; además hasta 15% de los niños puede experimentaral menos un episodio sincopal antes de los 18 años (3, 4, 7).

El síncope debe ser diferenciado de otras condicionesasociadas con una pérdida transitoria aparente o real de

la conciencia, como cuadros convulsivos o desórdenes, que losimulan como síncope psicógeno o somatización (2, 6, 7).

Causas de síncope en la niñez (4, 10)Síncopes mediados de forma neural

a. Neurocardiogénico (vasovagal).b. Disautonómico (ortostático).c. Cerebral (vasoconstrictivo).

Síncope cardiovascular

a. Enfermedad estructural cardíaca.b. Arritmias.c. Síndrome de robo de subclavia.d. Enfermedad cerebrovascular.

Las alteraciones en la regulación de la presión san-guínea durante la posición de pie, generalmente se

INTRODUCTION: neurocardiogenic syncope is defined as a transient consciousness and posturaltone loss with complete spontaneous recuperation. It is a frequent entity during puberty and adolescence,and it accounted for 1-3% of hospital admissions until a short time ago. Despite an adequate study of thepatients, in 30-50% of cases no clear cause was identified. Since 1986, with the introduction of theorthostatic challenge tilt table test, it was observed that in most of the patients with unknown syncopecause, symptoms could be reproduced (bradycardia and hypotension) improving the identification andtreatment of these cases. In addition, by means of the use of transcraneal doppler during the hypotensionphase, cerebral vasoconstriction occurs, which favors hypoperfusion and syncope.

OBJECTIVES: to describe cerebral blood flow velocity during tilt table test in children and adolescentswith neurocardiogenic syncope diagnose.

To explore if a reduction in cerebral blood flow velocity is predictive of syncope.

METHODS: blood flow velocity was measured with a TC 2-64 EME transcraneal doppler in the rightmiddle cerebral artery in 20 pediatric patients during inclination at 60 degrees in a tilt table test.

A positive test was considered with the development of syncope with a 30% diminution of systolicarterial pressure or heart rate.

RESULTS: 20 tilt table tests were performed in a group of patients between the ages of 8-17 years,13 of whom were positive (65%). Of the latter, 7 required an isopretenerol infusion. Type of responsewas mixed in 8 patients, cardio-inhibitory in 3 patients, and vaso-depressive in 2 patients.

A diminution greater than 40% was observed in the cerebral blood flow velocity in all the patientswith a positive tilt table test in the first 1-3 minutes prior to the syncope manifestations (p=0.001)

CONCLUSIONS: this is the first study performed in Colombia in pediatric patients withneurocardiogenic syncope diagnosis with cerebral blood flow measurement during tilt table test. Weobserved that a sustained reduction of cerebral blood flow velocity greater than 40% in absence ofsignificant arterial hypotension ( less than 30%), resulted in syncope manifestations.

KEY WORDS: tilt test, transcraneal doppler, children, cerebral circulation, syncope.

(Rev. Col. Cardiol. 2004; 11: 132-138)

Estudio de la velocidad . . .Yabur y cols.

Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633134

conocen como trastornos asociados a intolerancia or-tostática, y se pueden dividir con base en la respuestacardiovascular y autonómica. En la primera, el sistemanervioso autónomo (SNA) tiene una respuesta de hiper-sensibilidad al estrés ortostático; en estos pacientes larespuesta cardiovascular inicial a la posición de pie esrelativamente normal, pero posteriormente hay unasúbita disminución en el retorno venoso. Si este fallo essevero puede ocurrir franca hipotensión ortostática quepuede presentarse rapidamente (al inicio de la posi-ción ortostática) o en la mayoría de los casos en formagradual (respuesta disautonómica). En personas nor-males, al asumir la posición de pie ocurre un desplaza-miento de la sangre hacia las extremidades inferiores loque causa una disminución en el retorno venoso y porlo tanto en el llenado ventricular; de esta maneradisminuyen el volumen latido y la presión arterial, lo cualactiva en forma refleja el sistema nervioso simpáticocausando taquicardia, vasoconstricción, inhibición deltono parasimpático y liberación de renina y vasopresina.La actividad aferente para tales reflejos se origina enbarorreceptores arteriales y mecanorreceptores cardía-cos que son terminaciones nerviosas sensitivas del nervioglosofaríngeo y del vago. Estas terminaciones nerviosasson sensibles a deformaciones mecánicas (estiramiento)o bien a factores químicos paracrinos y endocrinos. Laactivación de este reflejo revierte la caída de la presiónarterial y mantiene la perfusión cerebral. En los pa-cientes con síncope neurocardiogénico, al asumir laposición de pie la respuesta compensatoria recién des-crita se interrrumpe después de algunos minutos y esreemplazada por una pérdida paradójica de la activi-dad simpática y un aumento de la actividad parasimpática(vagal), ambas causantes de vaso-dilatación y bradi-cardia (3, 4, 10).

El uso de la prueba de inclinación con mesa bascu-lante para provocar síncope con fines de investigación,es un método antiguo, pero su utilización para diagnós-tico en la práctica clínica se inició en 1986. El porcentajede resultados positivos de la prueba de inclinación en elgrupo de pacientes con síncope, oscila entre 26% y 80%de los casos, mientras que en los controles está en entre0% y 7% en las diferentes series analizadas.

Tipos de respuestas a la prueba de inclinaciónRespuesta mixta o tipo 1: se caracteriza por hipoten-

sión arterial (PAS < a 70 mm Hg) que precede a unadisminución de la frecuencia cardíaca mayor del 10%.

Respuesta cardioinhibitoria o tipo 2: la frecuenciacardíaca disminuye a menos de 40 latidos por minuto pormás de 10 segundos o asistolia por más de 3 segundos.

Respuesta vasodepresora o tipo 3: se caracterizapor una disminución de la presión arterial de 20% a30%, o descenso mayor de 30 mm Hg en la presiónarterial sistólica. La frecuencia cardíaca no varía, y si haydisminución no es mayor de 10% (10, 18).

El síncope neurocardiogénico es la causa más fre-cuente de síncope en la niñez y ocurre principalmente enla adolescencia. En este tipo de síncope se desarrollahipoperfusión cerebral como consecuencia de un meca-nismo vasovagal que lleva a hipotensión y bradicardia.Aunque se esperaría una respuesta vasodilatadora cere-bral durante el episodio agudo, se presenta aumento enla resistencia de la vasculatura cerebral. El Dopplertranscraneal detecta un aumento en la resistencia vascularcerebral en ausencia de hipotensión sistémica, lo cual escaracterístico de síncope (4, 5,18).

El síncope o las manifestaciones presincopales duranteel tilt test, son experiencias desagradables que generanansiedad y predisponen negativamente a los pacientespediátricos para una subsiguiente prueba, si ésta fueranecesaria, y la identificación de alteraciones hemodinámicasque llevan a hipoperfusión cerebral pueden minimizar losefectos indeseables de un tilt test positivo.

Con esta investigación se propone identificar los cam-bios hemodinámicos cerebrales durante el tilt test en niñosy adolescentes con diagnóstico presuntivo de síncopeneurocardiogénico, y determinar si la reducción de lavelocidad del flujo sanguíneo cerebral es predictiva desíncope o manifestaciones presincopales durante el test.

Metodología

Materiales y métodosEste es un estudio prospectivo y descriptivo, realizado

con el objetivo de medir el flujo sanguíneo cerebraldurante tilt test en pacientes con diagnóstico de síncopeneurocardiogénico.

En un período de tres meses (entre junio y agosto de2003), se estudiaron 20 pacientes que acudieron a laconsulta de cardiología infantil de la Clínica Cardiovas-cular Santa María, con diagnóstico clínico de síncopeneurocardiogénico.


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Se incluyeron pacientes con historia clínica de al menosdos episodios de síncope, examen físico normal, electro-cardiograma normal y edad entre 7 y 18 años.

Aquellos pacientes con patologías cardíacas estructu-rales, arritmias, lesiones del sistema nervioso central uotras alteraciones que explicaran el origen del síncope,fueron excluidos del estudio.

Las variables cualitativas se analizaron como frecuen-cias absolutas y relativas, y las variables cuantitativascomo medianas y rangos intercuartílicos. Los valoresbasales y durante el procedimiento, se compararonmediante la prueba no paramétrica de rangos con signode Wilcoxon para datos pareados. Las comparacionesentre los grupos con resultado positivo y negativo, serealizaron mediante la prueba U de Mann Whitney. Seutilizó el paquete estadístico SPSS 10.0 (Chi IL).

Protocolo de tilt test

Se realizó prueba de tilt test a los pacientes objeto deestudio, luego de un ayuno de 4 horas, precedido porun desayuno liviano; se obtuvo acceso venoso en miem-bros superiores. Se inició monitoreo continuo de lafrecuencia cardíaca y trazado electrocardiográfico conequipo (Mode-Master, Hewlett Packard). La presiónarterial y la frecuencia cardíaca (Dinamap critikón)fueron controladas cada minuto, inicialmente en posi-ción supina por 5 minutos, luego a 60 grados deinclinación en la mesa basculante por 15 minutos. En loscasos en los cuales no se obtuvieron cambios en lapresión arterial o frecuencia cardíaca con esta manio-bra, se administró isoproterenol (a dosis de 0.04 µm/kg/minuto, aumentando a 0.06 µm/kg/minuto según res-puesta) durante los siguientes 15 minutos o hasta lapresencia de síntomas o cambios en la presión arterial ola frecuencia cardíaca. Se consideró un prueba positivacon el desarrollo de síncope, el cual se define comopérdida transitoria de la conciencia y del tono posturalasociado a recuperación espontánea y una disminuciónde al menos 30% de la presión arterial sistólica ofrecuencia cardíaca de los valores precedentes en losúltimos dos minutos.

Protocolo de Doppler transcraneano

Simultáneamente, con equipo TC 2-64 EME, serealizó Doppler transcraneano a través de una ventanatranstemporal derecha para medir la velocidad mediadel flujo sanguíneo cerebral. Se tomó como el 100% elregistrado en la posición supina inicial; luego se cuanti-

ficó en la posición a 60 grados de forma continuadurante todo el tiempo que duró el estudio de tilt test.

Mediante un formulario estructurado se recolectaronlos datos demográficos, el registro de la presión arterialcada minuto, la frecuencia cardíaca y la velocidadmedia del flujo sanguíneo cerebral, para tomar luegolos datos de los valores basales, a los tres minutos de laposición a 60 grados, valores mínimos, máximos y antela presencia de síncope. Además, se registró la utiliza-ción o no de isoproterenol, la positividad del tilt test, eltipo de respuesta y el minuto en el cual se presentaron lossíntomas.

Aspectos éticosLa población del estudio estaba compuesta por niños

y adolescentes que asistieron a la consulta de cardiologíapediátrica de la Institución.

Con base en la resolución número 008430 de 1993del Ministerio de Salud en el título 11, artículo 9, seconsidera como riesgo de la investigación la probabili-dad de que el sujeto sufra algún daño como consecuenciainmediata o tardía de la investigación. Artículo 10: ade-más, los investigadores deberán identificar el tipo deriesgo al que estarán expuestos los sujetos de investiga-ción. Artículo 11: para efectos de este reglamento lasinvestigaciones se clasifican en diferentes categorías: A.investigación sin riesgo, B. Investigación con riesgo míni-mo, C. Investigación con riesgo mayor que el mínimo.

Este estudio se consideró como de riesgo mayor queel mínimo, por lo que antes de realizar el tilt test seobtuvo el consentimiento informado de los padres de losniños o de las personas responsables.

El estudio cumplió con los artículos 24 y 25, y elparágrafo 2 del artículo 28 del capítulo III de la resolu-ción sobre investigaciones en menores de edad ydiscapacitados. No obstante, se explicó a cada niño,según su nivel de comprensión, el procedimiento que serealizó y su objetivo. Se aclaró a la familia que no existíadiferencia en el proceso diagnóstico y terapéutico de laenfermedad del niño si participaba o no en el estudio.

ResultadosSe realizaron en total veinte exámenes de tilt test, de

los cuales 11/20 eran de género femenino (55%); lamediana de edad fue 13 años RIQ (10.5 -14.75); lamediana del peso 47.5 kg RIQ (31.5 - 50.75).


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El promedio de tiempo entre el inicio de los síntomasy el diagnóstico de la enfermedad fue de 6 meses. Elnúmero de episodios sincopales previos tuvo medianade 4.50 RIQ (3.00-5.75).

13/20 (65%) pacientes presentaron tilt test positivo,de los cuales 7 (53%) requirieron infusión de isoproterenol.La mediana del tiempo en el cual se presentó el síncopefue de 20 minutos RIQ [13 - 24].

El tipo de respuesta fue mixta en 8 (61%) pacientes,cardioinhibitoria en 3 (23%) y vasodepresora en 2 (16%)pacientes. Un paciente presentó taquicardia ortostáticaparoxística y otro presentó ritmo nodal en el momentodel síncope.

Se detectó una reducción sostenida en la media de lavelocidad del flujo sanguíneo cerebral mayor del 40%en todos los pacientes con tilt test positivo entre 1 y 3minutos antes de la presentación del síncope. La media-na del flujo sanguíneo cerebral basal en pacientes conprueba positiva fue de 66 cm/seg RIQ (64 - 70) y el valorcon síntomas mediana 30 cm/seg RIQ (19 - 32)p = 0.001 (z = - 3.183 Wilcoxon).

La mediana de presión arterial media basal enpacientes con prueba positiva, fue de 92 mm Hg RIQ(88. - 97) y el valor con síntomas mediana 50 mmHgRIQ [43 - 51] p = 0.002 (z = - 3.110 Wilcoxon) µm/kg/minuto.

La mediana de la frecuencia cardíaca basal enpacientes con prueba positiva, fue de 74 latidos porminuto RIQ (61 - 87) y el valor con síntomas mediana 51latidos por minuto RIQ (46 - 72) p = 0.001 (z = - 3.181Wilcoxon).

La recuperación fue espontánea con el cambio deposición de 60 grados a posición supina luego de la

Tabla 1COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES CON PRUEBA POSITIVA Y NEGATIVA

Comparación entre pacientes con prueba Valor de z (Prueba U Mann Whitney) Valor de p (2 colas)positiva y negativaFlujo sanguíneo cerebral basal -1.007 0.351Flujo sanguíneo cerebral mínimo - 2.187 0.030 *Frecuencia cardíaca basal -0.834 0.438Frecuencia cardíaca mínima -1.390 0.183Presión arterial media basal -1.309 0.211Presión arterial media mínima -3.143 0.001 *

* Valor p < 0.05

presentación de los síntomas (pérdida de la concienciay el tono postural). Ningún paciente requirió algunamaniobra adicional para la recuperación.

Comparando los pacientes con respuesta negativa altilt test 7/20 (35%) con los de respuesta positiva 13/20(65%), se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas entre el flujo sanguíneo cerebral mínimo y lapresión arterial media mínima (Tabla 1).

DiscusiónEste es el primer estudio que se realiza en Colombia en

población pediátrica con la prueba de tilt test para diagnósticode síncope neurocardiogénico y para realizar simultáneamen-te medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y asídeterminar si una reducción en éste es predictiva de síncope.

Se encontró que 13/20 pacientes (65%) presentaronpruebas de tilt test positivas, con diferencia significativaentre los valores basales y del procedimiento en el flujosanguíneo cerebral, frecuencia cardíaca y presión arterialmedia mínimas (Figura 1). Siete de los pacientes conresultado positivo requirieron isoproterenol, aumentan-do la sensibilidad de la prueba en 54% (Figura 2). El tipode respuesta fue mixta en 8 pacientes, cardioinhibitoriaen 3 pacientes y vasodepresora en 2 pacientes, con unadistribución similar a la descrita en la literatura.

Al comparar los pacientes con pruebas de tilt testpositivas y negativas, se encontró diferencia significativaentre los valores basales y los valores mínimos del flujosanguíneo cerebral y de la presión arterial media. Seobservó, además, que los pacientes con tilt test negativotambién presentaron disminución del flujo sanguíneocerebral, pero en niveles no críticos, y aumento de lafrecuencia cardíaca, lo cual podría estar en relación conla infusión de isoproterenol (Figura 3).


Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633

Figura 1. PAM y VFSC durante tilt test en pacientes sin isoproterenol.

Figura 2. PAM y VFSC durante tilt test en pacientes con isoproterenol.

Figura 3. PAM y VFSC durante tilt test en paciente con tilt test negativo.


Vol. 11 No. 2ISSN 0120-5633138

Nuestros hallazgos sugieren que en pacientes pediátricos condiagnóstico presuntivo de síncope neurocar-diogénico, la veloci-dad del flujo sanguíneo cerebral disminuye más de 40% en 1 a 3minutos antes de las manifestaciones de síncope. Estos resultadosestán de acuerdo con estudios realizados en adultos, donde se haencontrado que una alteración inicial en la perfusión cerebral esatribuible a un aumento en la resistencia vascular cerebral.

En este estudio se observó que la disminución del flujosanguíneo cerebral es predictiva de síncope en ausenciade hipotensión arterial significativa (disminución menordel 30%), lo cual está en relación con la hipótesis de quehay una vasoconstricción cerebral durante el tilt test enpacientes con síncope neurocardiogénico con una reservaautorregulatoria insuficiente. Esta técnica de monitoriza-ción continua de la velocidad del flujo sanguíneo cere-bral, puede ayudar a identificar pacientes pediátricos conuna inadecuada autorregulación cerebral, así como aentender los cambios que ocurren en el cerebro antes delas manifestaciones del síncope.

Consideramos necesario realizar más investigacio-nes prospectivas del tema con un mayor número depacientes, para establecer si la positividad en la dismi-nución del flujo sanguíneo cerebral medido por Dopplertranscraneano, tiene el mismo valor clínico que elcriterio, convencional de la prueba del tilt test.

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