mario testa decidir en salud

7/22/2019 Mario Testa Decidir en Salud

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SALUD

COLECTIVA,BuenosAires,3(3):247-257,Septiembre-Diciembre,2007

247ARTCULO/ ARTICLE

RESUMEN Se analiza la decisin en salud como un proceso de crtica, diferenciando laactitud de la aptitud crtica, cuya combinacin resulta en posiciones de comportamien-tos polticos diferentes. Se proponen motivaciones subjetivas y sociales para la actitud cr-

tica. A la pregunta retrica de "quin decide?" se responde que es el Estado, del que se

hace una presentacin breve, sealando la importancia de la introduccin de temas de

debate en su agenda por parte de actores sociales. Se mencionan hechos histricamente

recientes en nuestro pas que significan una posible reformulacin del Estado. Se men-

cionan las contradicciones y conflictos individuales y sociales como uno de los insumos

de la constitucin de los actores sociales y de la manera como se decide, junto con diver-

sos niveles sociales donde ello ocurre. Se responde a la pregunta "por qu?" sealando

que el problema tratado se inserta estructuralmente en la vida social misma.

PALABRAS CLAVE Toma de Decisiones; Estado; Controles Formales de la Sociedad;

Controles Informales de la Sociedad; Formulacin de Polticas.

ABSTRACT Health decisions are analyzed as a process of criticism, making a differencebetween critical attitude and aptitude, whose combination results in distinct political

behaviors. Subjective and social motivations for the critical attitude are proposed. The

answer to the rhetorical question "Who decides?" is the State, and a brief description is

made pointing out the importance of the introduction of discussion subjects in its agenda

by social actors. Recent historical events in our country are mentioned, entailing a

possible State reform. Individual and social contradictions and conflicts are identified as

one of the inputs to the formation of social actors and to decision-making, together with

the diverse social levels where this takes place. The answer to the question "Why?" is

because this problem is structurally embedded in social life itself.

KEY WORDS Decision Making; State; Social Control, Formal; Social Control, Informal;Policy Making.

Decidir en Salud:Quin?, Cmo? y Por qu?

Health decisions:Who? How? Why?

Mario Testa1

1

Mdico, Universidad deBuenos Aires. DoctorHonoris Causa UniversidadFederal de Baha, Brasil.Profesor Titular de laMaestra en Epidemiologa,Gestin y Polticas de Salud.Universidad Nacional deLans, [email protected]


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PARA COMENZAR

Hablamos de decisiones que tengan

una posibilidad efectiva de cumplimiento, con

relacin a cuestiones que no constituyan una ruti-na aceptada por la prctica consuetudinaria,

como por ejemplo la orden que el Principito

daba al sol de salir todos los das al amanecer.

Digamos que no hay que decidir todas

las maanas de la semana laboral poner en fun-

cionamiento el laboratorio hospitalario, o los

consultorios externos. La decisin sera no poner-

los en funcionamiento. La decisin rutinaria

forma parte de la gestin tradicional y no es de

los que nos ocuparemos hoy.

Para que quede claro pondremos el

ejemplo de las leyes, que presentan un homomor-fismo interesante con lo que venimos diciendo.

En realidad, es algo ms que un homomorfismo,

ya que una ley es una decisin que toma el legis-

lador para que algo se haga de cierta manera.

Afirmo la existencia de dos grandes

tipos de leyes:

a) las que sancionan como vlido un comporta-

miento existente ("una pareja preferiblemente

de distinto sexo, digo yo que convive durante

un cierto tiempo, es un matrimonio", con todas

las obligaciones y derechos que ello conlleva)

para las que no es necesario tomar ninguna

medida puesto que se cumplen de hecho, y

b) las que modifican un comportamiento existen-

te ("para formar parte de la administracin

pblica no hay que cometer actos de corrup-

cin") para las que habr que pensar cmo

lograr modificar esa prctica tan consolidada,

tambin de hecho.

Entonces estamos hablando de las deci-

siones que modifican un comportamiento exis-tente que, por supuesto, va a depender, entre

otras cosas que intentaremos aclarar, del tipo de

comportamiento enfrentado: no es lo mismo

modificar hbitos alimentarios perniciosos

(comer "fast food") que disminuir el nivel de vio-

lencia en una sociedad (1,2).

En consecuencia, de lo sealado hasta

aqu se deriva la necesidad de tener una actitud

crtica ante los hechos de la realidad, lo que sig-

nifica no confiar que la forma en que los hechos

se presentan es la nica posible (a). Todos recor-

damos la poca de uno de los peores gobiernos

nacionales en nuestro pas, que corresponde a los

perodos del ex presidente Carlos Sal Menem, en

que el mensaje no explcito permanente era: "esesto o el caos", con lo que se intentaba eliminar

cualquier posibilidad de crtica ante las atroces

y/o perversas decisiones polticas.

De dnde proviene la actitud crtica?

Me parece difcil dar una respuesta totalmente

convincente a esta pregunta, pero es indudable

que tendremos que bucear en el pasado indivi-

dual de las personas para comenzar a formular

un conato de respuesta.

Entre las motivaciones de orden psicol-

gico ocupa un lugar interesante la expresada por

los fenomenlogos (3), cuando hablan del "motivoporque", una razn histrica personal e intransfe-

rible que nos lleva a los individuos a asumir esa

actitud de inconformidad con la realidad (b).

Ese "motivo porque" es parte del proce-

so de socializacin que transcurre principalmen-

te en el mbito familiar. Ah es donde aprende-

mos cmo conducirnos en la vida cotidiana,

desde hacer nuestras necesidades fisiolgicas en

los recipientes adecuados hasta utilizar el tene-

dor para comer y no para pinchar a la mam (o

mejor: no solo para pinchar a la mam). Pero

junto con ese aspecto pragmtico de la socializa-

cin, tambin aprendemos a ser democrticos,

igualitarios, solidarios, o autoritarios, elitistas y

despreciativos, a travs de los ejemplos que

vemos cotidianamente, o de las escuchas de con-

versaciones que los adultos piensan que pasan

desapercibidas para las nias y los nios.

Pienso que no es la nica motivacin,

que debe haber otras determinaciones operantes

para generar esa actitud, en particular algunos

procesos colectivos que conforman un ambiente

donde los diferentes "motivos porque" alcanzansu plenitud de determinacin.

La actitud crtica no alcanza (querer un

mundo diferente no es suficiente para transfor-

marlo), debe ser complementada con la aptitud

crtica (cmo pensar), es decir, la capacidad

adquirida para examinar reflexivamente los

hechos de la realidad para extraer de ellos las

conclusiones pertinentes y generar las acciones

que correspondan.


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249DECIDIR EN SALUD, QUIN?, CMO? Y POR QU?

Y as como es difcil modificar la actitud

crtica (aunque algo se puede hacer intentando

crear ese ambiente del que hablamos antes), es

totalmente posible generar y fortalecer la aptitud

crtica mediante la educacin en todos los nive-

les. Y esta es una tarea ineludible de cualquiergobierno que intente mejorar las condiciones de

vida de los ciudadanos. Dira que ste es hoy el

principal objetivo de la educacin, desde el nivel

preescolar hasta el posdoctoral. La informacin

est en buena medida resuelta por los procedi-

mientos de bsqueda en Internet.

La combinacin de actitud crtica con

aptitud crtica conforma un cuadro (Cuadro 1).

Veamos los contenidos del cuadro: la primera

celda dice que los sujetos transformadores se

definen a partir de poseer simultneamente una

actitud crtica sumada a una aptitud crtica. Elextremo opuesto de la tabla expresa la ausencia

de ambas y, en consecuencia, la caracterizacin

de seguidores pasivos: indiferentes, sin opinin y

aceptando la realidad tal cual es.

Los dos casos intermedios requieren

algo ms de interpretacin: la combinacin de

actitud sin aptitud es calificada como oposicin

estril, lo que amerita alguna reflexin, ya que

esa oposicin puede hacerse por "izquierda" o

por "derecha" (c), por lo que pueden coincidir en

el terreno de la poltica cotidiana, aunque no en

el sentido de las transformaciones buscadas

(vase si no algunas de las alianzas gestadas en

cualquier perodo eleccionario).

La celda restante debe interpretarse

como que sera deseable que los funcionarios de

gobierno tuvieran aptitud crtica, lo que sera til

para que cumplieran ms eficazmente la funcin

que tienen asignada, pues es el primer paso para

poder realizar una autocrtica, es decir la crticadirigida al comportamiento propio.

Es posible demostrar con algunos hechos

recientes ocurridos a partir de decisiones (o indeci-

siones) de gobierno que la aptitud crtica de los fun-

cionarios es un requisito bsico para no cometer

los errores que se cometen a menudo y que resul-

tan en la transformacin de conflictos relativamen-

te triviales en conflictos sociales graves (d).

Ocurre que muchas veces los funciona-

rios de gobierno no pertenecen a esta celda sino a

la de seguidores pasivos, tal vez como consecuen-

cia de que las autoridades mximas prefieren esacircunstancia y, en consecuencia, seleccionan per-

sonal que cumple con ese requisito (e).

Destacamos, en esta descripcin, la

importancia que asume la columna positiva de

aptitud crtica, al contener tanto a los sujetos

transformadores como a los funcionarios (desea-

bles, por lo menos desde el punto de vista de la

sociedad) de gobierno. Esta columna podra cali-

ficarse como la de "buena poltica", porque es la

que permite dialogar, dentro o fuera del gobier-

no, entre personas que se encuentran en polos

opuestos del espectro poltico (f).

La afirmacin realizada en el prrafo

anterior equivale a decir que la posibilidad de

Cuadro 1. ACTITUD Y APTITUD CRTICA

Fuente: Elaboracin propia.

funcionariosde gobierno

S NOsujetos

transformadores

APTITUD (objetiva)

seguidorespasivos

oposicinestril

ACTITUD

(subjetiva)

NO

S

CRTICA


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dilogo se encuentra ligada a la aptitud crtica o,

como se seala ms adelante, al uso positivo de

las contradicciones y conflictos.

En realidad, los funcionarios de gobier-

no pueden encontrarse en cualquiera de las

posiciones de la tabla, slo que algunas posicio-nes son menos frecuentes que otras, debido, en

parte, a una de las condiciones sealadas en

cuanto a la preferencia de quienes designan a

los funcionarios por tener seguidores "fieles" u

"obsecuentes", si se quiere utilizar trminos

polticamente incorrectos en lugar de autno-

mos. Podramos entonces construir un nuevo

cuadro (ver Cuadro 2). La calificacin de ptima

para la celda superior izquierda no implica su

viabilidad aunque tampoco se la descarta,

dependiendo de la caracterstica global de "pro-

gresismo" del gobierno.En cualquier sociedad habr siempre

una composicin de los cuatro componentes des-

critos, slo que las proporciones varan en cada

caso. La actitud puede modificarse en tiempos

cortos dependiendo de la coyuntura histrica, es

decir, del episodio histrico que se atraviese, den-

tro de un desarrollo histrico no coyuntural (4).

La aptitud, por el contrario, slo puede

modificarse a travs de procesos de capacita-

cin, que requieren ms tiempo y tal vez el acce-

so a instituciones formales que hayan desarrolla-

do formas de pensamiento crtico, no muy fre-

cuentes en ese tipo de instituciones, (g) de

manera que su transformacin tiene requisitos

no tan fciles de cumplir.

De todas maneras, esa composicin

particular interviene decisivamente en la forma

como se conduce la poltica.

Tambin es conveniente mencionar la

relacin estrecha de la crtica, que se expresa

bsicamente por su negatividad respecto de laforma en que se presentan los hechos, con la

ciencia, que siempre opera en base a una negati-

vidad similar (la hiptesis de nulidad y su nega-

cin como afirmacin de sus descubrimientos).

El hecho de que la ciencia y la crtica

compartan esta caracterstica es algo ms que una

coincidencia; es el fundamento de que no existe

ciencia verdadera sin crtica, y por contrapartida,

de que no existe crtica sin ciencia (que es la que

confiere a la crtica su "aptitud").

Sobre estas ideas acerca de cambios de

comportamiento y aptitud crtica deberemosconstruir los conceptos necesarios para introdu-

cirnos en el anlisis de la decisin en salud.

QUIN DECIDE EN SALUD?

Si alguien est tentado de responder

retricamente que las decisiones sobre salud

las toma el ministro de Salud, djenme desalen-

tarlo de entrada. Tampoco las toman los legis-

ladores, que son quienes dictan las leyes por

las que debemos regirnos en cualquiera de las

circunscripciones de la administracin, nacio-

nal, provincial o municipal. Ni se toman en los

Cuadro 2. CALIDAD DE FUNCIONARIOS DE GOBIERNO


buena

S NO

ptima

APTITUD CRTICA

ACTITUD

CRTICA

NO

S

mala

psima


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hospitales por sus directores o por los profesiona-

les, ya que no se encuentran en condiciones de

cambiar un comportamiento existente, con alta

probabilidad de efectivizacin.

La responsabilidad de las decisiones que

afectan de manera tan significativa la vida de unasociedad no pueden ser tomadas sino por el

Estado, lo que pone sobre el tapete una de las cate-

goras mas elusivas y que ms polmicas ha prota-

gonizado en las discusiones sobre la forma en que

dicha sociedad elabora estas cuestiones (h).

Debemos distinguir entre el momento

de la toma de decisin y el proceso a partir del

cual se toma la decisin. O sea que nos enfrenta-

mos a la misma relacin que existe entre el curso

de la historia y el episodio histrico, ya sealado

en otro trabajo (4).

Realizar esta distincin es lo mismo querelativizar la importancia de quien es el persona-

je concreto que toma la decisin (aprueba la ley,

firma el decreto, dicta la norma), que es lo que

discutiremos en la seccin siguiente.

Sin embargo, es menester aclarar la

cuestin del Estado, para entender el doble punto

de vista diacrnico y sincrnico, sin los cuales no

es posible un conocimiento acabado de las vas

por las que transcurre la vida social.

En otro texto diferencibamos "Estado"

como homogneo o heterogneo y llambamos

"nacin" al primero y "sociedad" al segundo (5).

Pero la idea de homogeneidad del Estado es una

contradiccin en los trminos, si aceptamos que

la definicin que corresponde a la etapa actual

de las "naciones estado" es la de un espacio de

conflictos (entre clases sociales o fracciones de

clase, como quera Nicos Poulantzas (6)).

Si es el Estado el que decide, y el deci-

sor no es homogneo, estamos en presencia de

una situacin conflictiva, que es lo que acabamos

de afirmar en el prrafo anterior.

Y lo primero que debemos aclarar paraentender esa situacin conflictiva es: quines

son los que conforman lo que llamamos Estado?

En nuestra conceptualizacin, llama-

mos actores del Estado, a todos aquellos sujetos

u organizaciones que adquieren la capacidad de

introducir temas de debate en la agenda del

Estado. Como se ve, la definicin es tautolgica,

aunque tiene la virtud de destacar el tema de la

agenda, que es el fundamento bsico de la poltica.

Para decirlo provocativamente, si un tema no

est en la agenda del Estado, no existe.

En palabras de Guillermo O'Donnell: si

consigo meter mis temas en la agenda del

Estado, e impedir que metas los tuyos, y despus

te digo ven y discutamos, ya gan (7).Y en la frase anterior se revela el signifi-

cado de Estado como "espacio social", ya que es

el lugar "social", que puede ser un espacio fsico

o virtual, donde se "encuentran" los actores.

Porque la "discusin" puede hacerse cara a cara,

o mediante publicaciones, reuniones pblicas o

privadas y las mil y una formas en que la informa-

cin circula en la sociedad.

Pero, qu quiere decir que el Estado es

el que decide? Quiere decir que el resultado del

debate, en el que tienen oportunidad de interve-

nir todos los sujetos que conforman ese Estado,aunque no todos lo hagan en cada uno de los

temas que conforman su agenda, se prolongar

hasta alcanzar algn tipo de consenso o acuerdo,

sea generalizado o por alguna mayora significa-

tiva, que entonces ser tomado por la autoridad

decisoria para ser transformado en una norma

poltica (ley, reglamento, disposicin, decreto).

La descripcin realizada es, natural-

mente, un plido reflejo de la realidad, ya que

aparece como si existieran instancias formales

establecidas en forma permanente que seran las

encargadas de participar en los debates. Esto no

es as, aunque tal vez pudiramos encontrar algu-

nos pases altamente desarrollados en el sentido

poltico del trmino donde las cosas transcurrie-

ran de la forma descripta.

Esta es una de las cuestiones planteadas

en otros trabajos ver los captulos "Cul cien-

cia?" y "Ensear medicina", de Pensar en Salud

(5) donde se afirma la necesidad de contextuali-

zar las categoras histricas del anlisis, en este

caso de entender que la condicin de desarrollo

o subdesarrollo implica, entre otras cosas, quelos procesos polticos no funcionan de la misma

manera en una u otra circunstancia.

Lo cierto es que el Estado del subdesa-

rrollo en general y ms especficamente de

cada pas en particular y an de cada circuns-

cripcin en singular funciona segn pautas

propias; por eso somos un pas federal, y tambin

por eso Lisandro de la Torre afirmaba la centrali-

dad del rgimen municipal (8).


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Pero no slo el Estado difiere en distin-

tos lugares y circunstancias, sino que tambin

presenta variaciones a lo largo del tiempo histri-

co para adecuarse a circunstancias cambiantes,

tanto internas del propio pas o lugar, como

externas de nuestra relacin con el mundo.Una de las formas en que se expresa esa

variabilidad es la aparicin de nuevas maneras de

entender la ciudadana. Todos recordamos, sin

duda, cuando en tiempos histricamente muy

recientes, connotados polticos defendan sus pri-

vilegios vociferando en cuanto les era posible

que "el pueblo no delibera ni gobierna sino por

medio de sus representantes", que era una mane-

ra de decir "no se metan con lo mo".

Es la trampa fetichista; una creacin de

un grupo humano, lo de que el pueblo no delibe-

ra ni gobierna sino por medio de sus representan-tes, es separada de quien la cre y tomada como

verdad absoluta e inconmovible para justificar

intereses corporativos.

Pero hechos histricamente recientes

ocurridos en nuestro pas van en camino de desar-

mar la trampa fetichista; desde las heroicas viejas

locas de la Plaza de Mayo dentro mismo del per-

odo de la dictadura asesina, pasando por las mar-

chas del silencio hasta llegar a los piquetes, grupos

autoconvocados comienzan a desmentir lo de que

el pueblo no delibera sino por medio de sus

representantes; ya le llegar el turno a lo de ni

gobierna. Y algo hemos avanzado tambin en ese

sentido: el ejemplo de las fbricas abandonadas

por los antiguos patrones y tomadas por sus traba-

jadores apunta en esa direccin, porque hiere pro-

fundo en el corazn de la formacin social capita-

lista al transformarse en un instituyente de un

nuevo modo de produccin no capitalista.

Estos nuevos sujetos sociales han adqui-

rido la capacidad de "introducir temas de debate

en la agenda del Estado", y no todos tienen la

misma actitud de apoyo o rechazo a los respecti-vos gobiernos: no son lo mismo en ese sentido

Madres de Plaza de Mayo que Madres lnea fun-

dadora, para poner un slo ejemplo.

CMO SE DECIDE?

Se trata de un largo proceso, en parte ya

descrito en los prrafos precedentes al presentar

a los sujetos que conforman el Estado. El debate

que se mantiene sobre los temas de agenda es el

insumo principal de la decisin a tomar. Lo que

falta es aclarar cmo llegan los actores a encon-

trarse en la situacin del debate, es decir, cmo

se conforma el espacio social que es el Estado.En trabajos anteriores (4, p. 48-55; 9,10)

he tratado de dar cuenta de esa conformacin, a

travs de identificar distintos espacios sociales

interrelacionados que son, de hecho, espacios de

intermediacin para sucesivas transformaciones

subjetivas y objetivas de quienes, en definitiva,

van a constituirse en actores del Estado.

Veamos en primer lugar la cuestin sub-

jetiva. Se trata de un proceso interno a los indivi-

duos, de crecimiento y maduracin, aunque tam-

bin de retrocesos y dao, que todos atravesamos

a lo largo de nuestras vidas, en formas individua-les y colectivas.

Las transformaciones se realizan en

torno de una base constante en toda sociedad,

aunque de diferentes caractersticas circunstan-

ciales, como ya fue sealado, que son las contra-

dicciones y conflictos que existen tanto a nivel de

los individuos como de los diversos grupos que

conforman la sociedad. (9, p.104-114)

Las contradicciones son visiones diferen-

tes frente a mltiples cuestiones que tienen sentido

para nosotros, y los conflictos son las formas mate-

riales en que se expresan esas contradicciones.

En ambos casos, y en parcial contradic-

cin con la afirmacin clsica de la lgica dialc-

tica, postulo que no se llega a una resolucin o

sntesis, sino a un cierto "uso", positivo o negati-

vo, de dichas contradicciones y conflictos.

Ambos pueden utilizarse, decamos

antes, para crecer o retroceder, como todos sabe-

mos por experiencia personal de haber atravesa-

do situaciones conflictivas. Si a esta dualidad

agregamos un tercer uso, al que denominamos

"modal" con el significado estadstico del trmi-no habremos completado las categoras necesa-

rias para entender la dinmica de estas transfor-

maciones, aunque no resulta claro cules son las

circunstancias que promueven la aparicin de

uno u otros de los usos descritos.

Este aspecto subjetivo de la constitu-

cin del sujeto que decide es de suma importan-

cia, pues es el que abre camino para la "buena"

decisin, cuando el sujeto se ha constituido en


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base a un uso positivo de sus propias individua-

les o colectivas sociales contradicciones y

conflictos, o "mala" si lo ha sido en base a usos

negativos.

El otro aspecto, objetivo, se refiere a

diversas instancias sociales que son espacios deintermediacin de lo que, en definitiva, ser la

accin de la decisin. Identificamos los siguien-

tes: individual, colectivo, institucional, poltico,

estatal (10, p.41).

Hay formas de pasaje de lo individual a

lo colectivo, de ambos a institucional, de todos

ellos a poltico y por fin a estatal.

Pero tambin existe la transformacin

en cada uno de ellos a una forma de organiza-

cin superior, que significa tambin la posibili-

dad de acciones cuyas caractersticas dependern

del tipo de espacio correspondiente.En el nivel individual el individuo se

transforma en sujeto, en el colectivo la masa forma

agrupaciones, las instituciones se organizan, los

receptores de lo poltico devienen participantes y la

poblacin del Estado en actores sociales.

Sin embargo, es menester aclarar que,

para que se produzcan estas dos ltimas transfor-

maciones, antes debe haberse producido alguna

de las tres anteriores. Es decir, no habra transfor-

maciones organizativas internas en los espacios

poltico y estatal.

De manera que este es el proceso, com-

plejo, ambiguo, que no siempre llega a buen

puerto, perdindose en alguno de los numerosos

vericuetos que dibuja su trayectoria para quedar

trunco en alguna de las instancias previas a la

posicin del decisor, que es el espacio estatal

organizado, que tambin podemos identificar

como actor social constituido.

Esto no quiere decir que ese actor sea

un funcionario de gobierno, ni tampoco que sea

el encargado de realizar el acto de tomar la deci-

sin, sino que est constituido de tal manera quetiene la actitud y posee la aptitud de decidir, en

el sentido antes sealado.

De manera que, hasta aqu, resulta que

la pregunta del cmo se decide est en relacin

con la constitucin de los actores sociales, la que

a su vez depende de la forma en cmo se elabo-

ren (el uso que hagamos de) las contradicciones

y conflictos que nos afectan como individuos o

como grupos.

Constitucin de actor social deviene

entonces en la principal categora para el anlisis

de cmo se decide. Se trata de un proceso din-

mico que presenta similitudes muy significativas

con la psicognesis revelada por Jean Piaget en el

desarrollo infantil (11).La manera en que Piaget presenta este

problema es a travs de lo que llama "desequili-

bracin reequilibracin", que consiste en la pertur-

bacin que se produce en la estructura de la per-

sonalidad frente a circunstancias extraas o con-

flictivas, seguida por la reaccin frente a la misma

reequilibrndose con una estructura diferente,

apta para resolver el conflicto planteado (12).

El ejemplo inicial de Piaget se debe a

la observacin de sus propios hijos durante la

lactancia: el reflejo chupador inicial requiere

que la madre coloque el pezn en la boca delinfante; posteriormente al colocar al beb sobre

el pecho sin colocarle el pezn en la boca, el

infante desencadena un proceso de bsqueda

hasta encontrar el pezn y comenzar a chupar.

Se ha transformado su estructura de personalidad

de chupador a buscador chupador.

De esta manera, afirma Piaget, el nio

se autoconstruye y construye el mundo social: a

partir del pezn construye la teta, luego la mujer,

y sigue sin detenerse hasta lo que llegamos a ser.

El estudio de Piaget se interrumpi al

llegar al adolescente. Lo que proponemos es

extender sus conclusiones para los adultos, slo

que interpretando la desequilibracin reequili-

bracin como uso (neutro, positivo o negativo)

de las contradicciones y conflictos. Tal vez sea

pertinente en este momento recordar que uno de

los libros de sntesis que escribi Piaget se llama

"Las formas elementales de la dialctica" (13).

El sujeto individual, colectivo "actor

social" forma parte del Estado, es decir, se

encuentra en capacidad de introducir temas de

debate en la agenda del Estado, sin lo cual noexisten problemas.

Afirmo que un problema lo es cuando

se lo "problematiza", lo que a esta altura es equi-

valente a decir: cuando se incorpora a la agenda

del Estado, a travs de la accin de algn(os)

actor(es) social(es).

El debate en el Estado decidir la

forma en que se enfrentar (o no enfrentar) el

problema planteado.


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POR QU?

La pregunta no es retrica; muy por el

contrario, se trata de una pregunta fundamental

para entender a fondo el proceso decisorio con

es menester insistir las caractersticas definidasen este texto. Es as puesto que al entender el por

qu de la decisin que se toma, queda explicado

tambin el quin y el cmo.

Seamos apodcticos para despus relati-

vizar nuestras afirmaciones. La razn por la que

se toma una decisin (en salud o en cualquier

otro mbito de la vida social) es porque el proble-

ma enfrentado se inserta estructuralmente en la

vida social misma.

Cul es el significado de la afirmacin

realizada en el prrafo anterior? Vayamos por par-

tes, comenzando con "el problema enfrentado".Esta frase puede interpretarse de dos

maneras: por una parte se puede entender que

los problemas tienen existencia real, indepen-

dientemente de los sujetos a los que afecta o de

los que toman conocimiento del mismo aunque

no sean directamente afectados por l; por otra

parte, en coincidencia con una afirmacin previa

en este mismo texto, los problemas slo tienen

existencia real en la medida que hayan sido intro-

ducidos por algn o algunos actores sociales en

la agenda de debate del Estado.

La diferencia entre ambas versiones es

que la primera destaca los aspectos objetivos de

la cuestin (una apendicitis aguda es un proble-

ma en s, es decir que tiene existencia objetiva) y

la segunda hace nfasis en aspectos subjetivos (si

el paciente con apendicitis aguda no lo manifies-

ta, el problema no existe, aunque las consecuen-

cias puedan ser fatales). Estos aspectos, que en

algunos casos son muy obvios, como en el men-cionado, en otros son de ms difcil identifica-

cin: la enfermedad de Chagas, por ejemplo.

Otra diferencia entre ambos casos es

que el primero no requiere una decisin del tipo

de las que estamos analizando, puesto que ya es

un comportamiento aceptado que ante un caso

de apendicitis aguda la conducta es la interven-

cin quirrgica. En cambio no existe un compor-

tamiento de ese tipo ante el problema objetivo de

la enfermedad de Chagas.

La importancia de separar las caracters-

ticas objetivas y subjetivas de un problema, con-siste en que el predominio de las primeras con-

duce a las soluciones de preferencia tcnicas, es

decir a los procedimientos de eleccin para la

resolucin del problema, en tanto que el predo-

minio de las segundas lleva a la necesidad de

constitucin de actores que generen propuestas

de soluciones de preferencia sociales. Sin embar-

go, no se descartan algunas soluciones tcnicas

para problemas subjetivos, ni algunas sociales

para problemas objetivos. Lo que estamos plante-

ando en este texto se refiere, de preferencia, a las

decisiones que implican soluciones sociales para

problemas subjetivos, lo que no implica desco-

nocer las restantes celdas del Cuadro 3.

Cuadro 3. PROBLEMAS Y SOLUCIONES


X

tcnicas sociales

XXX

soluciones: de preferencia

XXX

X

subjetivos

objetivos

problemas:

aspectos


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El desconocimiento de algunas de lascombinaciones conduce, generalmente, a solu-

ciones parciales y con frecuencia falsas, como es

el caso cuando slo se reconoce a la primera

celda (soluciones tcnicas para problemas objeti-

vos, generalmente conocido, en el caso de la

salud, como "medicina basada en la evidencia").

Veamos ahora lo que corresponde a la

segunda parte de la frase analizada: "se inserta

estructuralmente en la vida social misma".

Esto significa que el problema no es

slo un problema de salud, sino que forma parte

intrnseca del conjunto de la vida social, de sudinmica en los aspectos reproductivos (14).

Estos aspectos reproductivos tienen que

ver, por ejemplo, con la provisin de trabajado-

res para una economa en crecimiento. Esta, que

es en apariencia una afirmacin crudamente

casi podra decirse "cruelmente" materialista,

encuentra una confirmacin histrica en la cuna

misma del capitalismo, donde el cuidado de los

nios comienza a hacerse efectivo cuando la

enorme mortalidad que se produca por el traba-

jo infantil en las primitivas hilanderas manches-

terianas pona en riesgo la provisin de futurostrabajadores para esos mismos talleres (15).

Y para hablar de la actualidad: por qu

ocuparse de la salud de los trabajadores si hay

una tasa alta de desempleo?, o tambin: por qu

ocuparse de la salud de poblacin en edad de tra-

bajar no capacitada para el trabajo?, o de los

nios no escolarizados?, o de la mortalidad

materna si existe lo que algunos economistas lla-

man "poblacin excedente"?

Preguntas cuyas respuestas puedenaportar una confirmacin a la inquietante afirma-

cin formulada, sobre todo si se comprueba a tra-

vs de lo que est ocurriendo en el terreno de la

realidad. Sin necesidad de mencionar que en

nuestro pas, uno de los todava mayores produc-

tores de alimentos por habitante, la principal

enfermedad que ocasiona mortalidad infantil se

cura con pan y leche.

Desde un punto de vista epistemolgi-

co, puede afirmarse la distincin entre "vida

social" como categora analtica es decir, como

categora abstrada de la realidad que permite lacomprensin de un fenmeno, en este caso un

problema y "sector salud" como concepto ope-

racional, esto es, que permite operar sobre la rea-

lidad pero no entender sus problemas, lo que

lleva a que lo primero la vida social es explica-

tivo de lo que ocurre en lo segundo y, en forma

inversa, que los problemas en lo segundo el sec-

tor salud encuentran la solucin en lo primero.

(5, p.92-93)

Abandonemos ahora la seguridad apo-

dctica para sealar que es posible que algunas

decisiones sean tomadas, en el terreno de lasalud, aunque no se encuentren insertas estructu-

ralmente en la vida social.

Pero ello depender, sin duda, de la

actividad de actores sociales que luchen por

razones fundamentalmente ticas, para lograr la

resolucin favorable de ciertos problemas para

los que no hay consenso, como es en nuestro

pas la cuestin del aborto, para nombrar uno de

los casos ms conflictivos del mbito pblico. Y

Cuadro 4. POLTICA Y ESTRATEGIA


implementacin

sector salud vida social

ideologa

diseo

decisin

estrategia

poltica


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SALUD

COLECTIVA,


57

,Septiembre-

Diciembre,

2007

256 MARIO TESTA

NOTAS FINALES

a. La consigna permanente del Foro SocialMundial es "otro mundo es posible".

b. Mi "motivo porque" central es el recuerdo demis tos jugando a las cartas los domingos y con-versando sobre poltica (todos ellos adheran alsocialismo de Amrico Ghioldi de los aos 30-40del siglo pasado), conversacin que invariable-mente terminaba (en mi recuerdo o mi fantasa)con la frase: "y no se pudo hacer la revolucinsocial en esa oportunidad porque no estabandadas las condiciones". Desde entonces, mi pen-samiento gira en torno de cules son las condi-ciones para que se pueda hacer la revolucinsocial, que es mi mayor ambicin en la vida.

c. La calificacin poltica de izquierda o derecha

puede hacerse respecto de cualquiera de las cel-das de la tabla (salvo tal vez la combinacin"no-no"). Esto no significa un reconocimiento a laactual posicin de las derechas acerca de la anu-lacin de las diferencias entre estas adscripcionespolticas, a pesar de los esfuerzos quiero creerque no premeditados de algunos grupos polti-cos de pretendida izquierda por coincidir conque lo que define a un buen gobierno es su capa-cidad de gestin.

d. Durante la primera mitad del corriente ao(2007) la provincia de Santa Cruz sufri una cri-sis educativa por un conflicto con los maestros

que se hubiera podido resolver fcilmente conuna mnima aptitud crtica, pero se transformcasi en un conflicto nacional de graves conse-cuencias, posiblemente con influencia en losresultados de las elecciones para jefe de gobier-no en la ciudad de Buenos Aires.

e. Recuerdo haber ledo en uno de los cuentospoliciales de Gilbert Keith Chesterton (pienso queen "El candor del padre Brown"), que al prncipeno hay que obedecerlo sino servirlo (con lo quese justifica el asesinato de uno de sus enemigos).

La pretensin de los gobernantes expresada en eltexto es exactamente la opuesta a la del famosodetective ingls (no servir sino obedecer, lo querevela la pobre capacidad del gobernante).

f. En los perodos en que fui funcionario de la

Organizacin Panamericana de la Salud (1966,1968-1971), la relacin con su director, Dr.Abraham Horwitz, era de ese tipo. Confesaba suposicin poltica ("de tan 'momio' ya me pas,soy momia"; momio: trmino coloquial chilenoque significa conservador) pero era extraordina-riamente honesto, circunstancia que no caracteri-za a la derecha verncula.

g. La universidad latinoamericana no parece estarpasando por su mejor momento, con las debidasexcepciones, que en general no ocurren en nues-tro pas. Y no es de extraar, ya que la crnicadesfinanciacin de la enseanza en todos sus

niveles tiene consecuencias deletreas para lacreacin de un ambiente que promueva el pensa-miento crtico. Sin profundizar en el tema, es sufi-ciente con mirar el estado de los edificios desti-nados a la enseanza para percibir que esa no es,desde hace muchos aos, una preocupacin seriade los gobiernos de turno (de cualquier turno). Esdifcil que un docente universitario en Argentinapueda vivir de su salario, que con frecuencia nisiquiera existe. Menos que acceda a becas u otrasoportunidades de estudio, perfeccionamiento,reflexin, investigacin, ao sabtico. Y si esto esas con los docentes, qu decir de los estudian-tes?, a quienes cada vez es ms "natural" tratar

como clientes. En estas condiciones, pensar crti-camente es un lujo que no nos podemos dar.

h. Es por lo menos curioso advertir que algunosde los grupos que apoyan la afirmacin del texto,son los que con frecuencia pelean por cambiar elEstado. El reconocimiento que son las luchaspopulares las que obtienen determinados resulta-dos, no siempre de acuerdo con los deseosexpresos de los gobiernos, es la expresin con-creta de esa conclusin.

esto implica recuperar la poltica como escenario

central de las decisiones en salud (ver Cuadro 4).

Se destaca que si bien la decisin corres-

ponde al espacio de la vida social, la ideologa que

se formula a nivel del sector es uno de sus deter-

minantes (el otro es la insercin estructural del

problema en la vida social misma). Pero adems

esa ideologa (una de las maneras de "hacer pol-

tica") es determinante, tambin, de la forma de

implementacin de la decisin tomada.


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SALUD

COLECTIVA,BuenosA



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Recibido el 1 de junio de 2007

Versin final presentada el 16 de agosto de 2007

Aprobado el 20 de septiembre de 2007

FORMA DE CITAR

Testa M. Decidir en Salud, Quin?, Cmo? y Por qu? Salud Colectiva. 2007;3(3):247-257.

mario testa decidir en salud

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