Marchas patológicas

1. MARCHA ATÁXICA O PARETICA: se ve en pacientes con patologías del cerebelo y en

la tabes dorsal.

2. MARCHA CEREBELOSA: se ve en pacientes con patología del cerebelo

3. MARCHA DE POLINEURITIS, EQUINA O STEPPAGE: se ve en pacientes con polineuritis

periférica

4. MARCHA ESPÁSTICA O EN TIJERAS:se ve en pacientes con hipertonía de tipo

piramidal, en esclerosis múltiple y en parapesias.

5. MARCHA HEMIPLÉJICA O DEL SEGADOR: se caracteriza en pacientes con hipertonía

anti gravitatoria

6. MARCHA PARKINSONEANA:característico de pacientes con enfermedad de

Parkinson.

NOMBRE CAUSA CARACTERÍSTICAS SINÓNIMOS

Marcha atáxica

-Disfunción del

cerebelo.

- pérdida del estímulo

propioceptivo

procedente de los

miembros inferiores

- disfunción del sistema

vestibular.

- neuropatías

periféricas

La hipotonía

antagónica, la

asinergia, la

dismetría, la

discronometría y la

disdiadococinesia.

-Ataxia

cerebelosa

-Ataxia

sensitiva

-Ataxia

vestibular

Marcha

tambaleante

-La afectación de la

cadera en los adultos y

-Las distrofias

musculares en los niños.

Realización de

movimientos

laterales y

exageradosdel

tronco,

acompañados de

elevación de la

cadera.

Marcha

anadeante,

Marcha de

ánade,

Marcha de

pingüino,

Marcha de

pato, Marcha

distrófica

Marcha equina

Por afectación del

grupo muscular

inervado por el nervio

ciático poplíteo

externo.

Dificultad para

realizar la flexión

dorsal del pie (pie

caído o pie

pendular) por lo

que, para no

arrastrarlo durante la

marcha, levanta

exageradamente la

rodilla y al apoyar el

pie lo hace tocando

primero el suelo con

la punta

steppage

Marcha espástica

síndrome piramidal

aumento del reflejo

tónico de

estiramiento (tono

muscular), con

reflejos tendíneos

exagerados, debido

a un

hiperexcitabilidad

del reflejo miotático

Marcha

hemiparética

Lesión unilateral de la

vía piramidal

La sinergia

extensora. La

extremidad inferior

se mantiene en

extensión durante

todo el ciclo de la

marcha

Marcha

paraparética

Lesiones medulares

que afectan a ambas

vías piramidales al

mismo tiempo

Una sensación de

rigidez y pesadez en

los miembros

inferiores, con

dificultad para

despegar los pies del

suelo.

marcha de

gallo

Marcha distónica

distonía muscular

deformante

Realiza apoyándose

sobre la parte

externa del pie (con

una eversión), que

se contrae en la

rotación interna del

tobillo.

marcha de

dromedario

Marcha coreica

-Corea infantil de

Sydenham -

Enfermedad de

Huntington en el adulto

Movimientos

permanentes y

rápidos, cambiantes

continuamente, de

cara, tronco y

miembros,

incluyendo los dedos

de la mano que

hacen movimientos

de “tocar el piano”

Marcha

paretoatetósica

-Parálisis cerebral

infantil por lesiones

perinatales -

Enfermedades

hereditarias, que

combinan lesiones

piramidales y

extrapiramidales

tempranas

Generalmente los

pacientes andan

sobre la punta de los

dedos y con

movimientos lentos.

Los brazos también

sufren

hiperaducción de

los hombros, con

tendencia a la

flexión del codo y el

carpo.

Marcha

parkinsoniana y

festinante

Síndromes

parkinsonianos

avanzados

El tronco está

flexionado hacia

delante, avanzando

el centro de

gravedad por

delante de su

posición habitual,

con ambas piernas

discretamente

marcha

apresurada

flexionadas por la

rodilla y los brazos en

semi-flexión en el

codo

Marcha de

Trendelemburg

Mala función de los

abductores

Luxación congénita de

cadera

Coxa vara debida a:

Causa idiopática

-Fractura del cuello

femoral consolidada

con mala alineación

-Enfermedad de

Perthes

-Deslizamiento

epifisario

-Raquitismo

Tendencia a caer

hacia el lado

opuesto durante la

fase de apoyo al

lado afecto, la

cadera opuesta cae

hacia abajo. Para

evitar caerse, el

paciente traslada su

centro de gravedad

hacia el lado afecto

desplazando el

tronco y la cabeza

en esa dirección

marcha en

sacudida del

glúteo medio

o de los

abductores

Marcha apráxica

Glioma del cuerpo

calloso, que invade los

dos lóbulos frontales en

alas de mariposa.

También puede ocurrir

en las últimas fases de

las demencias y de las

degeneraciones

cerebrales

la hidrocefalia a

presión normal

Los primeros

síntomas, los pasos

se hacen cortos,

como si el paciente

dudara del

movimiento

adecuado; separa

las piernas y tiene

dificultad para

mantener el

equilibrio

Marcha senil

Degeneración

combinada de los

lóbulos frontales y

ganglios basales

-Pasos largos y

rápidos con

aumento de

oscilación de los

brazos

-Postura rígida y en

flexión, pasos cortos

y lentos, giros en

bloque y menos

oscilación en los

brazos

-Postura rígida y en

extensión

-Postura rígida y en

flexión

Marcha antiálgica

Dolor u alguna

afección que cause

molestia al intentar

caminar de forma

normal

Aquella alteración

en el

desplazamiento o

apoyo normal de las

piernas y pies que

debe hacer el

enfermo debido al

dolor que una lesión

del tipo que fuere le

produce si intenta

caminar de forma

normal

Patrones de marcha patológica

Marcha atáxica

Trastorno de la marcha por ataxia cerebelosa

El término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que es

debida a una disfunción del cerebelo. Esto causa una gran variedad de síntomas

neurológicos elementales, tales como la hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la

discronometría y la disdiadococinesia. Cómo y dónde estas anomalías se manifiestan

depende de qué estructuras cerebelosas han sido dañadas, y si la lesión es unilateral o

bilateral.

- Disfunción del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de los

ojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende a

separar sus pies, con el fin de ganar una base más amplia y evitar oscilaciones corporales

(especialmente hacia atrás y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora al

ponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos están abiertos o

cerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o más exactamente, denota la

incapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo se

siente inestable incluso con los ojos abiertos).

- Disfunción del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los

"marineros borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha,

desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos de

cuerpo y extremidades.

- Disfunción del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realización de

movimientos voluntarios y planificados. Estos incluyen:

· Temblor de intención (acentuado sobre la ejecución de los movimientos voluntarios,

posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, así como las extremidades y el torso);

· Anomalías en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular)

· Disartria (Alteraciones en la pronunciación, a veces se caracteriza por variaciones

explosivas en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular).

Trastorno de la marcha por ataxia sensitiva

El término ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a la

pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carencia

priva al sujeto del conocimiento de su posición en el espacio, del progreso del movimiento

que se está efectuando, del estado de la contracción muscular, y de los detalles más finos

de la superficie del terreno sobre el que se deambula.

Esta clínica generalmente está causada por la disfunción de las columnas dorsales de la

médula espinal, que son las encargadas de llevar la información propioceptiva hasta el

cerebro. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla. En algunos casos, la

causa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfunción de las diferentes partes del

cerebro que recibe esa información posicional, incluyendo el cerebelo, el tálamo y los

lóbulos parietales.

Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y a

realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa y

precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficies

irregulares o con disminución de la iluminación.

La prueba de Romberg será positiva en estos enfermos. Durante el examen físico se

solicita al enfermo que se sitúe de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojos

cerrados. En los pacientes afectados, esto hará que la inestabilidad empeore

notablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente una

caída al suelo si no es sujetado el paciente.

También, cuando el paciente está de pie con los brazos y las manos extendidas hacia el

médico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tenderán a "caer" y, a continuación, se

restaura a la posición horizontal por una extensión brusca debida a repetidas contracciones

musculares ("mano atáxica").

Trastorno de la marcha por ataxia vestibular

El término ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción del

sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y rotacional de los

movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividad

motora.

En este tipo de ataxia es muy importante buscar los síntomas y signos acompañantes,

como vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornos

vestibulares agudos unilaterales. El nistagmo está frecuentemente presente, generalmente

es unilateral y más pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectación

vestibular.

En casos bilaterales de inicio lento, por patologías crónicas de la función vestibular, estas

manifestaciones características pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la única

presentación.

Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, esto

significa que esa falta de coordinación de los movimientos de la extremidad no puede ser

demostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando el

paciente intenta ponerse de pie o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibular

dependen en gran medida de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúa

mucho el trastorno de la marcha.

Marcha tambaleante

Forma de marcha anormal caracterizada por la realización de movimientos laterales y

exagerados del tronco, acompañados de elevación de la cadera.

También es conocida por los siguientes términos: Marcha anadeante, Marcha de ánade,

Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica.

La patología causal más habitual es la afectación de la cadera en los adultos y las

distrofias musculares en los niños.

El diagnóstico diferencial de este tipo de marcha sería el siguiente:

- Trastornos congénitos, trastornos del desarrollo

Cadera, dislocación, congénita

Condrodisplasia metafisaria de Jansen

Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC

- Trastornos genéticos, familiares, hereditarios

Distrofia muscular

Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico

Condroplasiametafisaria

Síndrome de Schwartz-Jampel

Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)

- Trastornos idiopáticos y sin clasificación

Síndrome del hombre rígido

Marcha equina o en estepaje

La Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente muestra

una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que,

para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie

lo hace tocando primero el suelo con la punta.

Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo

externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas son la compresión del

nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio ciático,

espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en la médula espinal, fracturas óseas (piernas,

vértebras), apoplejía, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones

de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral

amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo se

lesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.

Diagnóstico apropiado de la causa subyacente

El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente,

historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenes

como las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG). El

especialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un

plan de tratamiento.

Tratamiento del pie pendular

El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunos

pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopédico o férula que

quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento terapéutico

físico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar.

La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente que

causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una hernia de disco

lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimiento

quirúrgico en la columna, que se llama discectomía (extracción del disco), para aliviar o

"descomprimir" el nervio.

Marcha espástica

La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del denominado síndrome

piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un

aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos

exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" (Lance 1980) .

Clínicamente la espasticidad puede percibirse como una sensación de resistencia

aumentada a la movilización pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente que

se encuentra en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un

máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente

si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en hoja de

navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que es

plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad

de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en hoja de navaja". Varía con la

posición del paciente, la temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso pueden

observarse fluctuaciones en su presentación de un día a otro (Court 1992).

En lo que se refiere a la marcha característica de pacientes afectos de espasticidad, en

ellos se produce un caminar rígido, con pies en arrastre, resultante de una contracción

muscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que están

espásticas se produce una "marcha en tijera".

La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área

cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal

desde su origen hasta su término.

Causas:

- Absceso cerebral

- Tumor cerebral

- Accidente cerebrovascular

- Traumatismo craneal

- Esclerosis múltiple

Marcha hemiparética

Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marcha

hemipléjica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en

extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento

de circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de la

pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora.

El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no

afectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazo

afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.

En la exploración se constatan, en el hemiladoparético los correspondientes signos de

afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de

Babinski, clonus, etc.

El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La

valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos

sirve para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral

subyacente.

El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención por

parte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexión

dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al

principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen

aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a

la pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitar

la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla con

la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia

delante, realizando la flexión dorsal del pie.

Marcha paraparética

La marcha paraparética se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembros

inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas vías

piramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensación de rigidez y pesadez en los

miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo.

La «marcha de gallo» se debe a la hiperextensión espástica de ambos miembros inferiores

con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre los

dedos, y para la propulsión de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar

rotaciones alternativas, con inclinación del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente,

para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejías

familiares de Strümpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicación por manganeso.

En los casos de paraplejías más intensas, la aducción de los muslos conduce a la marcha

en tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little. Las

paraplejías más completas sólo pueden compensarse con una marcha en péndulo, en la

que el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletas

o bastones canadienses.

Las lesiones medulares inferiores a la décima vértebra dorsal suelen permitir

desplazamientos con prótesis poco complejas. Entre las vértebras dorsales sexta y décima,

la marcha, incluso con prótesis que incluyan un corsé, es muy problemática, y en niveles

superiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prácticamente imposibles.

La paraparesia también puede ser de origen genético (Paraparesia espástica familiar),

asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la vía piramidal (Esclerosis lateral

amiotrófica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespástica

tropical por infección por el virus HTLV-1).

Marcha distónica y coreoatetósica

Marcha distónica

La marcha distónica es característica de la distonía muscular deformante. En ocasiones, el

primer síntoma de una distonía consiste en una inversión de la posición del pie durante la

marcha. Ésta se realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que

se contrae en la rotación interna del tobillo. Cuando el trastorno es más intenso pueden

aparecer nuevas posturas patológicas con contracturas que elevan bien la cadera o el

hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis). Las

contracturas musculares asociadas a las distonías pueden ser intermitentes o fijas.

Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha el

paciente puede adquirir un aspecto extraño, descrito por Oppenheim como «marcha de

dromedario». Los espasmos de la musculatura torácica pueden originar ruidos respiratorios

asociados. En las fases más avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible.

Marcha coreica

Las causas más frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil de

Sydenham, realmente ya prácticamente erradicada, o la propia de la enfermedad de

Huntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos

permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros,

incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de «tocar el piano».

Los movimientos empeoran con la marcha, asociándose bruscos movimientos de

propulsión anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo

que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcan

caídas por muy aberrante que parezca la marcha.

Marcha paretoatetósica o parálisis cerebral tipo Little

Habitualmente es consecutiva a la parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales o

enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales

tempranas, cuyo prototipo sería la diplejía espástica de Little. Las lesiones más leves se

limitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las más intensas se asocia

una rotación interna de las caderas con hiperadducción de las rodillas, las cuales rozan una

con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha «en tijera».

Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos.

Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del

codo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas que

oscilan entre la flexión-supinación y la extensión-pronación. La lenta marcha suele

acompañarse de distonía en el cuello y muecas faciales.

Las posturas de los miembros pueden ser asimétricas según la posición de la cabeza

(reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rota

la cabeza, con flexión del contralateral.

Marcha parkinsoniana y festinante

La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma

típica en los síndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco está

flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición

habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-

flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidad

del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el

desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento

de compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido que

puede llegar a conducir a la caída.

Una pulsión hacia atrás ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrás pero

en esta ocasión lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstáculo. Las vueltas se

realizan con múltiples pequeños pasos sobre el lugar y son muy lentas.

Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semáforo o simplemente

sentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado,

«congelado», pateando con muy breves pasos, con una especie de «tartamudeo» de la

marcha sin poder avanzar.

Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la

«congelación» desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello suele

explicársele al paciente que intente avanzar sobre la líneas del suelo, si bien los enfermos no

lo realizan de forma espontánea si no se les recuerda periódicamente.

En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces único trastorno de la marcha es la

pérdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral.

Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico o

situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinizaciónpalidal.

Marcha de Trendelemburg

La marcha de Trendelenburg también es llamada marcha en sacudida del glúteo medio

o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala

función de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El

glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral

del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la

cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se

mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo

generará una fuerza abductora menor.

Son causas de dicho acortamiento:

- Luxación congénita de cadera

- Coxa vara debida a:

* Causa idiopática

* Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación

* Enfermedad de Perthes

* Deslizamiento epifisario

* Raquitismo

A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una

marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al

lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada

su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa

dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto,

ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.

Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en la

luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será

en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".

Test de trendelemburg

Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después

sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará

debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado

opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.

Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se

eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte

superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera

constituye el test de Trendelenburg positivo.

Marcha apráxica

La ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una pérdida por

parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo

parece no saber qué hacer con sus piernas. Que no se separan del suelo, como si

estuvieran imantadas (apraxia «magnética»). En los casos avanzados el paciente queda

imposibilitado para andar y permanece en decúbito en flexión.

Cuando aparecen los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente

dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el

equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos.

Esta forma de ataxia puede ser la manifestación de un glioma del cuerpo calloso, que

invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas

fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiología más

común suele ser la hidrocefalia a presión normal, en cuyo caso se asocia a deterioro

psíquico e incontinencia urinaria.

Marcha senil

El trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientes

características:

* Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos

* Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los

brazos

* Postura rígida y en extensión

* Postura rígida y en flexión

Critchley en 1931 ya señalaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexión de los

ancianos. Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de las

mujeres mayores de 60 años. El término marcha senil lo acuñó Koller, y lo relacionó con los

hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal. Adams y Víctor consideran que la base

de la marcha senil es probablemente una degeneración combinada de los lóbulos

frontales y ganglios basales.

A esto se asociaría la alta frecuencia de arreflexiaaquílea y ausencia de respuesta flexora

plantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado nutricional,

alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular periférica. (Scherle

Matamoros 2000). Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados

por pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y de las

estructuras articulares deben influir en la disminución de los reflejos.

Los trastornos de la sensibilidad vibratoria también son frecuentes, entre el 25 y 50% de los

ancianos. Asimismo, la involución senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidad

al contraste y la discriminación de colores. Estos factores también influirán en una correcta

marcha.

Marcha antiálgica

Denominamos marcha antiálgica a aquella alteración en el desplazamiento o apoyo

normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del

tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura más

o menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria.

Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el que

el paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que se

suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida y

habitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de los

músculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar.

En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces,

dependiendo de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en pie

suele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del

nervio ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior y

descargando todo el peso sobre el miembro no doloroso.

Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la carga

sobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear.

Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajar

escaleras puede ser especialmente molesto.

Patologías osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie pueden

dar lugar a otros tipos de marcha antiálgica.

El tratamiento analgésico, de fisioterapia y de la causa principal debería aliviar el dolor y

desaparecería la alteración de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues la

cronificación de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas con

anquilosamiento de articulaciones difíciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.