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UTILIDAD EN LA OSTEOPOROSIS DE LOS MARCADORES DE REMODELCIÓN ÓSEA EN ORINA

Luis Sáenz Mateos R1 Análisis Clínicos

Osteoporosis

Es la enfermedad ósea más común y consiste en el adelgazamiento y la pérdida de la densidad en los huesos a lo largo del tiempo. Aunque es debilitante, no afecta la expectativa de vida.

Remodelación Ósea

Destrucción Formación

Evolución de la masa ósea con la edad

Infancia

Adolescencia AdultoJoven Adulto (30

años)

Osteoporosis

Edad

4

Cambios en la Masa Ósea con la Edad

.

0

400

800

1200

15 25 35 45 55 65 75 85

Punto ideal de

detección Punto de detección

Hombre

MujerCal

cio

(g)

Edad en años

Tipos y causas de Osteoporosis Osteoporosis primaria. No tiene factores causales, excepto la menopausia

( osteoporosis postmenopáusica o tipo I de Riggs) y el envejecimiento ( osteoporosis senil o tipo II de Riggs) . Este tipo de osteoporosis obedece a procesos fisiológicos normales que producen una condición de fragilidad ósea, con el consiguiente riesgo de fractura.

Osteoporosis secundaria. Existe un factor causal identificable, excluyendo la menopausia y el envejecimiento.

Osteoporosis idiopática. Se ocupa esta denominación para los casos de osteoporosis en los que no se encuentra una causa secundaria. Ocurre en mujeres premenopáusicas y hombres jóvenes.

Osteoporosis localizada. Corresponde a la disminución de la masa ósea que ocurre generalmente en relación a inmovilización prolongada, especialmente de alguna extremidad. Puede asociarse a disfunción autonómica o inflamación local ( distrofia simpática refleja) .

“Enfrentamiento Clínico del paciente con Osteoporosis”, Campusano C, Boletin de la escuela de medicina U. C. de Chile, 1999, vol28, No 1-2

Síntomas de la Osteoporosis

Dolor o sensibilidad ósea Fracturas con poco o ningún traumatismo Pérdida de estatura con el tiempo Lumbago debido a fracturas de los huesos de la columna Dolor de cuello debido a fracturas de los huesos de la columna Postura encorvada o cifosis, también llamada "joroba de viuda

MedlinePlus servicio de la biblioteca nacional de EE.UU. Y los institutos nacionales de Salud

Principales efectos de la Osteoporosis en el hueso

Diagnóstico de la Osteoporosis

Radiología convencional: Se puede apreciar una apariencia estriada de los huesos con alto componente trabecular, que ocurre por adelgazamiento o pérdida de las trabéculas transversales, con preservación de las alineadas con los ejes de fuerza. Inconvenientes: requiere de una pérdida ósea pronunciada ( alrededor de 25-

30%) para mostrar cambios sustanciales y sometimiento del paciente a radiación.


Torax con arcos costales con marcada osteoporosis Torax Normal


http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol13_1-2_1999/f03231-299.jpg

Tomografía computada cuantitativa ( TCC) : permite una exacta medición diferenciada de hueso trabecular y cortical en los cuerpos vertebrales. Inconvenientes: es un método caro, que implica una mayor dosis de

radiación y con una reproducibilidad baja.


Osteoporosis vertebral

“Enfrentamiento Clínico del paciente con Osteoporosis”, Campusano C, Boletin de la escuela de medicina U. C. de Chile, 1999, vol28, No 1-

2


Ultrasonido: Es una técnica de incorporación relativamente reciente. Se evalúan las características de la propagación y atenuación de la onda ultrasónica a través del tejido óseo. Se han desarrollado diversos aparatos que permiten la medición en el calcáneo, tibia y falanges. Incorpora la posibilidad de medir indirectamente la elasticidad del hueso ( parámetro adicional en la evaluación del riesgo de fractura) . Técnica de relativo bajo costo, que no irradia; los equipos son de tamaño relativamente pequeño, lo que facilita su transporte. Inconvenientes: técnica no ampliamente validada.



Técnica de ultrasonido óseo de falanges para valorar la calidad y la cantidad de hueso.

http://www.unex.es/unex/servicios/comunicacion/archivo/2009/022009/17022009/art1


Biopsia ósea: Se realiza tomando una muestra de hueso de la cresta ilíaca mediante una punción con aguja gruesa. Da una información directa acerca del volumen de hueso trabecular, las características de sus trabéculas, cantidad y distribución del osteoide y la actividad de osteoblastos y osteoclastos. Inconvenientes: por tratarse de un método invasivo y por ser

técnicamente difícil analizar, se usa con poca frecuencia, reservándose para casos de duda diagnóstica.


Diagnóstico de la OsteoporosisProyección radiográfica lateral de cuerpo vertebral lumbar, durante biopsia percutánea guiada por fluoroscopia. Se observa la aguja de biopsia ósea que alcanza la lesión en el cuerpo vertebral por vía transpedicular

Imagen de tomografía computada en corte axial. Es visible la aguja de biopsia ósea que ingresa por vía percutánea.

Diagnóstico de la Osteoporosis Densitometría radiológica de doble haz ( DEXA) :

Este método es el utilizado en la evaluación clínica rutinaria de pacientes con osteoporosis. Permite evaluar el esqueleto axial, por lo que logra medir directamente la densidad mineral de los cuerpos vertebrales lumbares y del fémur proximal sin necesidad de extrapolar conclusiones de la medición de sitios periféricos. Es un método de bajo costo, rápido, seguro, preciso y reproducible, por lo que permite el seguimiento de pacientes y detectar cambios de masa ósea de 1 a 2%.


Diagnóstico de la OsteoporosisDEXA, escaner de la densidad ósea para la Osteoporosis

Matriz orgánica o osteóide : 90% colágeno y el resto proteínas como osteocalcina, osteonectina y osteopontina.

Matriz mineral: calcio y fosfato en forma de cristales de hidroxiapatita.

Células: Osteoblastos: son células mononucleares que sintetizan colágeno tipo I y

otras proteínas no colágenas como la osteocalcina. Intervienen en el proceso de mineralizaciòn.

Osteoclastos: son células multinucleadas secretoras de enzimas y proteasas que disuelven la matriz mineralizada y rompen la matriz orgánica.

Diagnóstico de la OsteoporosisPruebas de Laboratorio – Composición del Hueso

Equilibrio Óseo – Remodelación Ósea


Pruebas de Laboratorio – Composición celular del Hueso

Equilibrio Óseo – Remodelación ÓseaPruebas de Laboratorio – Composición celular del Hueso


Diagnóstico de la OsteoporosisPruebas de Laboratorio

Watts NB. Clinical utility of biochemical markers of bone remodeling. Cin Chem 1999; 45: 8 (B) 1359 – 1368

PNPI


Caulfield, MP. Biohemical markers of bone resorption. AACC Endo, Vol, Nº 2, Febreury, 1995

TCX y


Ca+2

“Marcadores Bioquímicos de Remodelado Óseo”, Fidencio Cons Molina, REVISTA METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL, Vol. 1, Num. 3, 2003


Caulfield, MP. Biohemical markers of bone resorption. AACC Endo, Vol, Nº 2, Febreury, 1995

Calcio urinario La determinación de calcio en orina de 24 horas o en orina de dos horas referida a la creatinina ( Nordin) , es una determinación sencilla y de muy bajo costo, pero poco sensible. Se ve afectada por la dieta y la función renal.Telopéptidos N y C terminal de colágeno tipo I (NTx y Ctx) Son péptidos excretados en orina como resultado de la destrucción del colágeno I por los osteoclatos. Es el marcador de resorción ósea más especifico.


“Marcadores Bioquímicos de Remodelado Óseo”, Fidencio Cons Molina, REVISTA METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL, Vol. 1, Num. 3, 2003

Hidroxiprolina : es una forma hidroxilada del aminoácido prolina y se encuentra principalmente en el colágeno. La hidroxiprolina libre excretada en la orina puede servir como un marcador de pérdida ósea. El aumento en el remodelado óseo puede elevar los niveles hidroxiprolina urinaria. En la actualidad la medición de hidroxiprolina urinaria es el menos empleado de los marcadores por varias razones:• Los niveles de hidroxiprolina varían significativamente de día a día.• La hidroxiprolina presente en las comidas puede alterar las mediciones. • La prueba es difícil, requiere de una gran precisión y experiencia del laboratorio.


Panteghini M, pagani F. Biological urinary excretion of pyridinium crosslinks: recomendations for the optimum specimen. Ann Cin Biochem 1996; 33: 36-42.

Enlaces (Crosslinks) de colágeno: piridinolona y deoxipiridinolina.Son aminoácidos que forman puentes de entrecruzamiento que estabilizan cadenas colágenas dentro de la matriz extracelular. Ambas se liberan del hueso debido a la degradación de los osteoclastos. La proporción de dir/ pir en el hombre es de 2:3. Se excretan por la orina en forma libre ( 40%) y ligada a péptidos ( 60%) . Los inmunoensayos miden la forma libre mientras que por HPLC se cuantifican totales.· Piridinolina. Está presente en hueso, cartílago y en mínimas cantidades en otros tejidos conectivos.· Deoxipiridinolina. Es más específica que la piridinolina. Se encuentra casi exclusivamente en el hueso y en la dentina ( se ha encontrado muy pequeñas cantidades, menores que la piridinolina, en tejidos blandos como ligamentos y aorta) . No está presente en el colágeno de la piel, no se metaboliza en el hígado, no se absorbe en el intestino ni se ve influenciada por la dieta. La excreción de piridinolina y deoxipiridinolina correlaciona bien con otros marcadores de resorción ósea, confirmando su utilidad como marcador de pérdida ósea.

Utilidad Clínica de los Marcadores Oseos

En pacientes con Osteoporosis

Identifica a los pacientes en riesgo de perder hueso de forma significativa y en riesgo de sufrir fracturas

Monitorea la terapia antirresortivaMejora la toma del medicamento por el paciente al demostrar

los beneficios de la terapiaDa seguimiento a la terapia de reemplazo hormonal

Tratamiento de la Osteoporosis

Controlar el dolor asociado con la enfermedad Retardar o detener el proceso de pérdida ósea Prevenir fracturas con medicamentos que fortalezcan el

hueso Minimizar el riesgo de caídas que podrían causar

fracturas

Objetivos del tratamiento



BIFOSFONATOS: son los principales fármacos empleados para prevenir y tratar la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.

CALCITONINA: medicamento que retarda la velocidad de pérdida ósea y alivia el dolor en los huesos. Los principales efectos secundarios son la irritación nasal y náuseas.

HORMONOTERAPIA: ya casi no se utilizan para prevenir la osteoporosis y no esta aprobada para tratar a una mujer a quien ya se le haya diagnosticado la afección.



HORMONA PARATIROIDEA: tratamiento de las mujeres posmenopáusicas que tienen osteoporosis severa y se las considera en alto riesgo de sufrir fracturas

RALOXIFENO: para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Es capaz de reducir el riesgo de fracturas de la columna en casi el 50%. El efecto secundario más serio es el riesgo de coágulos sanguíneos en las venas de las piernas ( trombosis venosa profunda) o en los pulmones ( embolia pulmonar) .



EJERCICIO: El ejercicio regular puede reducir la probabilidad de fracturas óseas en personas con osteoporosis. Ejercicios recomendados: Ejercicios de soporte de peso: caminar, trotar, jugar tenis, bailar Ejercicios de resistencia: pesas libres, máquinas de pesas, bandas de

caucho para estirar Ejercicios de equilibrio: tai chi, yoga Montar en bicicleta estática Utilizar máquinas de remos



DIETA: Consumir al menos 1,200 miligramos de calcio al día y de 800 a 1,000 unidades internacionales de vitamina D.

Alimentos ricos en calcio : Queso Helados Hortalizas de hoja verde Leche baja en grasa Salmón Sardinas Tofu Yogur


Conclusiones

Las mediciones bioquímicas del remodelado óseo junto con otras informaciones clínicas pueden ser de utilidad al evaluar pacientes en riesgo de osteoporosis.

El remodelado óseo puede ser un predictor independiente del riesgo de fractura.

Los marcadores óseos bioquímicos pueden ser utilizados para predecir la tasa de pérdida de hueso.

El mejor uso establecido para los marcadores bioquímicos de remodelado óseo es que después de la iniciación del tratamiento con antirresortivos, hay una reducción significativa en los niveles de marcadores de resorción ósea entre 4 y 6 semanas, por lo que los marcadores de remodelado óseo pueden ser utilizados para identificar a aquellos pacientes en los que el tratamiento no es efectivo.

Conclusiones

CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA1.- Enfermedades endocrinasa) Hiperparatiroidismob) Síndrome de Cushingc) Hipogonadismod) Hipertiroidismoe) Hiperprolactinemiaf) Diabetes mellitusg) Acromegalia2.- Enfermedades hematopoyéticasa) Mieloma múltipleb) Mastocitosis sistémicac) Leucemias y linfomasd) Anemia de células falciformes y talasemia3.- Enfermedades del tejido conectivoa) Osteogénesis imperfectab) Síndrome de Ehlers-Danlosc) Síndrome de Marfan4.- Enfermedades inducidas por drogasa) Glucocorticoidesb) Heparinac) Anticonvulsivantesd) Metotrexate y ciclosporina Ae) Análogos de GnRHf) Antiácidos que contienen aluminio5.- Enfermedades renalesa) Insuficiencia renal crónicab) Acidosis tubular renal6.- Inmovilización prolongada7.- Enfermedades gastrointestinales y nutricionales

Causas de la Osteoporosis Disminución de los niveles de estrógenos ( menopausia) y testosterona. Estar reducido en una cama. Artritis reumatoidea crónica, nefropatía crónica, trastornos alimentarios. Tomar corticosteroides ( prednisona,metilprednisolona) todos los días por más de tres meses o

tomar algunos anticonvulsivos. Hiperparatiroidismo. Ausencia de períodos menstruales ( amenorrea) por mucho tiempo. Tomar una gran cantidad de alcohol. Antecedentes familiares de osteoporosis. Antecedentes de tratamiento con hormonas para el cáncer de mama o de próstata. Bajo peso corporal. Tabaquismo. Muy poco calcio en la dieta.


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