manual icam
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Mini guia de análisis de incidentesTRANSCRIPT
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Introducción
Objetivos
Proceso de Investigación
Herramientas para el
Investigador
Diagrama de Flujo de la
Investigación
Evaluación de Riesgo
Recolectar Información
-Personas
-Entorno
-Equipo
-Procedimientos
-Organización
-Fuentes de información adicionales
-Consejos útiles
-Organización de la información
Análisis MINICAM
-Identificación de las defensas
inexistentes o con fallas
-Identificación de las acciones
-Individuales o de equipo
-Identificación de las condiciones de
la Tarea y del Entorno
-Identificación de los factores organizacionales
-Herramientas y Equipo
-Entrenamiento
-Organización
Contenido3
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-Comunicación
-Metas Incompatibles
-Procedimientos
-Administración del Mantenimiento
-Diseño
-Administración de riesgo
-Manejo del cambio
-Administración de Contratistas
-Validación de los OFTs
-Conclusiones
Identificación de las
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
-Jerarquía de controles
-Impacto y evaluación de los beneficios potenciales
-Ejemplo de Evaluación
Conclusiones de la Investigación
Reporte los Hallazgos
Reporte Rápido de Incidente
Significativo
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IntroducciónEsta guía ha sido preparada para servir como base al personalinvolucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es
una metodología de análisis sistemático para una investigaciónadecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentrode la organización en general y sistemas productivos (por ejemplocomunicación, capacitación, procedimientos de operación,objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) quecontribuyeron al incidente. Mediante el análisis de esta
información, ICAM permite la identificación de lo que en realidadsalió mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacerpara prevenir la recurrencia. Está dirigido a la construcción dedefensas con “tolerancia de error” contra futuros incidentes.
La guía describe el proceso de investigación e incluye las
herramientas para buscar más allá de los errores y violaciones delos individuos, examinando los factores contribuyentes que llevarona que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar lasdeficiencias sistemáticas de la organización que afectan los nivelesde seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivaspara evitar la recurrencia de dichos eventos. Cuando un incidente
se clasifica como Grave (refiérase a la Tabla de Rangos de
Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o más
que grave, deberá realizarse una investigación completa ICAM.
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Objetivos
Los objetivos de la investigación de incidentes al utilizar esteprocedimiento son:
• Establecer los hechos.• Identificar las causas raíces y las fallas latentes.• Revisar si los controles y procedimientos existentes son• adecuados.• Informar sobre los hallazgos.
• Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia,• reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia.• Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse• para identificar problemas específicos o recurrentes.• Identificar cualquier enseñanza clave para su difusión.• No es el propósito de esta actividad buscar culpables, ni
• asignar responsabilidades.
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Proceso de Investigación
El proceso de investigación del incidente comprende los siguientespasos:
• Proporcionar primeros auxilios y asistencia médica a las• personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro.• Conducir una evaluación de riesgos para determinar el nivel de• notificación, investigación e informe.• Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con
• procedimientos de la operación.• Investigar el incidente.• Identificar los factores contribuyentes.• Informar sobre los hallazgos.• Desarrollar planes de acción correctiva a corto y largo plazo.• Comunicar las enseñanzas claves a las principales personas
• involucradas.• Implementar el plan.• Obtener la autorización de la gerencia de línea.• Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.• Hacer cambios para una mejora continua.
La investigación de un incidente o cuasi – pérdida (en algunaspartes la cuasi pérdida es un tipo particular de incidente) debeiniciarse tan pronto como sea posible después del evento.De esta forma, el investigador podrá observar mejor lascondiciones como estaban en el momento del incidente,previniendo la manipulación de las evidencias e identificando
a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo deinvestigación requieren (lápiz, papel, cámara, rollo fotográfico,cinta de medir, etc.) deberán ser proporcionadas de inmediatopara no perder tiempo.
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Herramientas para el Investigador
Se recomienda que los investigadores cuenten con un juegocompleto de herramientas para investigación (Set de herramientas
para la investigación) almacenado en sus oficinas. Estas sonalgunas herramientas básicas que le serán útiles al investigador.• Guía de Investigación Minicam.• Portapapeles, papel rayado, papel milimétrico y lápices.• Cámara y rollo. Cámara digital.• Formato de reporte de incidentes.
• Casco, botas o zapatos de seguridad, protección para los oídos,• anteojos de seguridad y chaleco reflectante.• Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea• obligatorio el uso de casco).• Guantes industriales o de uso médico.• Repelente contra insectos, botiquín y agua.
• Cinta delimitadora de alta visibilidad.• Grabadora, baterías de repuesto y cintas de grabar.• Huincha para medir.• Etiquetas y/o tarjetas para identificación.• Contenedores para especímenes o bolsas de cierre hermético.• Brújula.
• Etiquetas de “Fuera de Uso” o “Peligro”.• Candado.• Lupa.• Crayones – Plumones.• Pintura fluorescente en aerosol.• Linterna y baterías.
• Toallas de papel.
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Diagrama de Flujo de la Investigación
Recolectar
información para
conocer qué
ocurrió y cuándo
sucedió el
incidente y quién
se vio
involucrado
Informar sobre
los hallazgos
y comunicar
las enseñanzas
clave a las
partes
interesadas.
Analizar los
hallazgos
usando ICAM
para saber
cómo y porqué
sucedió.
Obtener
conclusiones a
partir de los
hallazgos y
desarrollar un
plan de acción
correctivo.
Evaluación de Riesgo
Conduzca una evaluación de riesgos para determinar el nivel denotificación, de investigación y de información.Determine el alcance y tipo de investigación en base a:• La severidad real de las consecuencias.• El riesgo futuro potencial.• La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida.
Matriz recomendada:
Nivel de riesgo
Insignificante
Bajo
Moderado
Alto
Extremo
Requerimiento
Opcional
Recomendado
Recomendado
Obligatorio
Investigación
Informe sobre el incidente
Minicam
Minicam
Minicam/ICAM
ICAM
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Recolectar Información
Antes de intentar reunir información, examine el sitio desde una
perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e
identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de
un incidente no debe ser manipulado sin la aprobación previa de las
autoridades competentes tales como un juez o la policía.
La evidencia física es quizás la información disponible que genera
menos controversia, pero también está sujeta a cambios rápidos o
alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de
identificar a todas las personas que pudieran poseer información
acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto
como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y está
abierta a las influencias externas.
Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar,
tanto del área en general como de los elementos específicos. Más
tarde, el estudio detallado de éstas, podría revelar condiciones u
observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de
la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya
que podrían ayudar en el análisis subsiguiente y podrían hacer más
claros los reportes escritos. El equipo dañado o roto, residuos y
muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un
análisis detallado por los expertos apropiados. Aún cuando tome
fotografías, deberá tomar nota de la ubicación de estos elementos
en la escena del incidente.
Durante esta etapa de la investigación deben recolectarse tantos
hechos relevantes como sea posible, que podrían ayudar a
comprender el incidente y los eventos que condujeron a él.
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La recolección de datos puede dividirse en cinco áreas principales:• Personas• Entorno• Equipo• Procedimientos• Organización
Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cadauna de las cinco áreas principales, ya que pudieran ser factorescontribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos loshechos sean revelados, haga preguntas generales como “¿quién?,
¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿Cómo?. Cada categoría
debe investigarse y se describe más detalladamente a continuación.Recuerde que éstas son preguntas de ejemplo, no tratamos dedesarrollar una lista de verificación extensiva y completa.
Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimientomuy importante es “Si no es así, ¿por qué no?”
Personas
Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseerinformación acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellastan pronto como sea posible.Entreviste a las personas en forma individual lejos de las
distracciones. De ser posible, entrevístelas en la escena delincidente, para confirmar toda la información en la escena.
Recuerde a los entrevistados que la investigación se realiza confines de seguridad y no para buscar culpables.
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Pida a los entrevistados:
• Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurrió, procurando
no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta.
• Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del
incidente.
• Que expliquen cualquier acción que se llevó a cabo para reducir
el riesgo en la tarea que se estaba realizando.
• Si conocían las características de seguridad o EPP (equipo de
protección personal) que se requiere para esa tarea.
• Si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la
realización de la tarea.
• Que expliquen qué podrían haber hecho en forma distinta para
prevenir el resultado.
Debe evaluarse la condición física y mental de aquellos individuosdirectamente relacionados en el evento.El propósito de la investigación del incidente no es establecer unculpable, pero no estaría completa a menos que se consideren
características personales.
Es importante determinar:• Aquellos involucrados en el incidente ¿poseían la experiencia
para realizar esa tarea?• ¿Fueron capacitados adecuadamente?
• ¿Son físicamente capaces de realizar esa tarea?• ¿Cuál era su estado de salud?• ¿Pudo ser la fatiga un factor?• ¿Estaban bajo mucha presión o con restricciones de tiempo
(trabajo o personal)?
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Entorno
Examine la escena del incidente en busca de información y paraentender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando ylas condiciones en el entorno local.
El entorno físico y especialmente los cambios repentinos en eseentorno, son factores que requieren ser identificados. La situaciónen el momento del incidente es muy importante, no cuáles fueronlas condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores delincidente podrían querer saber:
• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?• ¿El orden y la limpieza eran un problema?• ¿Había mucho ruido?• ¿La iluminación era adecuada?• ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?
Equipo
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atenciónespecial a la condición del equipo, cualquier cosa que pudo habercambiado o que esté fuera de lo normal, por ejemplo, demasiadapresión, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.Identifique cualquier falla en el diseño, componentes que no
correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegúrese de que elequipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando.
Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materialesempleados, los investigadores deberán preguntar:
• ¿Hubo una falla en el equipo?• ¿Qué provocó que fallara?• ¿La maquinaria estaba mal diseñada?
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• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?• ¿Estaban claramente identificadas?• ¿Había alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera
emplearse?• ¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las
normas de calidad?• ¿Debió utilizarse algún equipo de protección personal (EPP)?• ¿Se utilizó el EPP?
Procedimientos
Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimien-
tos de trabajo y la programación de los trabajos para saber sicontribuyeron al incidente. Examine los requerimientos dedisponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los procedimientosestándares de operación o instrucciones de trabajo. Aquí deberáexplorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento delincidente. Los miembros del equipo de investigación del incidente
buscarán las respuestas tales como:
• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?• ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como
parte de la planificación antes de la tarea?• ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento
normal se tornó inseguro?• ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?• ¿Se utilizaron?• ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?• ¿Se utilizó un candado cuando se requería?
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Organización
La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en elsitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigación de unincidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores ylos gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntasanteriores, lógicamente conducen a más preguntas tales como:
• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad ylos empleados las entendieron?
• ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?• ¿Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?• ¿Hubo supervisión adecuada?
• ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?¿Este entrenamiento es todavía actualizado y válido?
• ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?• ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos
riesgos?• ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
• ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?• ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?• Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
Fuentes de Información Adicionales
Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.
Los documentos a revisar deberán incluir:
• Reglamentos aplicables.• Registros de entrenamiento, médico y laborales.• Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del
equipo y registros de mantenimiento.
• Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.
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• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).• Políticas y procedimientos organizacionales.• Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.
Consejos Útiles
• Tome muchas fotografías de la escena del incidente.
• Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.• Pregunte “por qué” 5 veces a fin de resolver cada tema e
identificar todos los factores contribuyentes.• Continúe preguntando e investigando en el sitio hasta que esté
satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e informaciónsuficiente.
Organización de la Información
Los datos recolectados durante la investigación deben sercorrelacionados en una forma lógica y secuencial.Existen muchas técnicas de organización de datos tales comoLíneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Gráficas
de Eventos organizados por Tiempo, árboles de Investigación delIncidente, que le ayudarán a entender el incidente. La técnica usadapara determinar la secuencia de eventos deberá satisfacer lossiguientes requerimientos:• Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos
recolectados.
• Ayudar a garantizar que la investigación siga un curso lógico.• Ayudar en la resolución de información en conflicto y a la
identificación de datos faltantes.• Proporcionar una vista esquemática del proceso de investigación
para informar a la gerencia.Se muestra un ejemplo de línea de tiempo o cronograma en la
siguiente página.
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Análisis Minicam
A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechosy representarse en el modelo ICAM para su inclusión en el reportede investigación y para informar sobre dichos hallazgos a lagerencia.
En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza deinformación sobre los hallazgos de la investigación o del informepreliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de lossiguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de loshallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factorescontribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las
Preguntas de Verificación que se detallan en las páginas siguientespara garantizar que la información ha sido correctamenteclasificada:
Niveles de contribución:• Hechos no contribuyentes
• Defensas inexistentes o con fallas• Acciones individuales o de equipo• Condiciones de la Tarea o del Entorno• Factores organizacionales – OFTs
En tanto usted persista con su investigación del incidente,
preguntando continuamente “¿Por qué?” – estos vacíos se iránllenado eventualmente. Resista la tentación de especular sobreposibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formularconclusiones inapropiadas.El uso exitoso de la técnica ICAM depende de que el investigadordescubra las causas subyacentes o raíces del incidente y las
condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.
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Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientespasos:
Identificación de las Defensas Inexistentes ocon Fallas
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas queno pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que noprevienen el resultado o mitigan las consecuencias de una acciónindividual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi– pérdida.
Pregunta de verificación: ¿El elemento describe al equipo, proceso
de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimientoo atributo que normalmente previene este incidente o limita susconsecuencias?
Las categorías representan líneas sucesivas de defensa en dondecada capa entra en operación cuando falla su predecesora.
Revisión de los hallazgos
Identificación de las defensas inexistentes o con fallas
Identificación de las acciones individuales y de equipo
Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno
Identificación de los factores organizacionales y OFT‘s
Validación de OFT‘s con respecto al incidente
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Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:
Comprender la naturaleza y gravedad de lascondiciones de riesgo presentes en el sitio detrabajo. Los problemas de conciencia reflejanfaltas contínuas por parte de aquellos involucrados
en el sitio o aquellos que supervisan y administranlos procesos.
Proporcionar una advertencia clara tanto de lapresencia como de la naturaleza de una situación
potencialmente peligrosa.
Regresar a las personas o al equipo a un estado deseguridad con lesiones o daño mínimos.
Limitar las consecuencias adversas de cualquierliberación no planeada de masa, energía o materialpeligroso.
Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar deriesgo lo más pronto y seguro posible.
Identificación de las Acciones Individuales ode Equipo
Estos son los errores o violaciones que conducen directamente alincidente. Típicamente están asociados con el personal que está en
contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal demantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente”(alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen una relación directa conel incidente.Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadasen nuestras operaciones previenen que estos “errores humanos”
causen daños.
Conciencia
Detección
Control y
Recuperacióninterna
Protección
y contención
Escape y
rescate
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Una vez más, siga preguntándose “¿Por qué?” Alguien actuó (opudo haber actuado) o no actuó de forma tal que esto condujo alincidente.
Pregunta de verificación:¿El elemento le dice algo acerca de unerror o violación de una norma o procedimiento cometido en
presencia de un riesgo?
Tipos de errores humanos:
DescuidoSe refiere a los errores en los que la intención correcta o plan, serealiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareasbien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi
automáticas.
LapsosSe refiere a las fallas al realizar una acción. Por lo general,involucran fallas en la memoria.
EquivocacionesInvolucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicación de juicio.San más sutiles, más complejas y menos entendidas que los
descuidos y los lapsos y por tanto más difíciles para detectarlas.
ViolacionesDesviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, normaso reglas para una operación segura.
• RUTINA (Tomar atajos/implícitamente aceptadas)
• EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales)• ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intención de dañar)El diagrama en la siguiente página muestra las diversas categoríasusadas para clasificar los errores humanos, que se divideninicialmente en acciones intencionadas.
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Identificación de las Condiciones de laTarea y del Entorno
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en elmomento del incidente. Son las condiciones que influyendirectamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugarde trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los erroresy violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.
Pregunta de verificación:¿Este elemento describe algo acerca delas exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidadesindividuales o los factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dosgrupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estosdos grupos podemos indicar factores que promueven que secometan errores, los factores que pueden producir violaciones y losfactores comunes.
Las tablas a continuación detallan algunas de estas condicionespreviamente existentes que propician los errores humanos.
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Factores del Trabajo
Factores de error
Cambios en la rutina
Transferencia negativa
Mala relación entre señal/ruido
Mala interfaz hombre/ sistema
Incompatibilidad diseñador/usuario
Incompatibilidad educativa
Ambiente hostil
Problemas familiares
Mala comunicación
Mala mezcla de instrucciones de trabajo y por escrito. (Confiarse del conocimiento indocumentado)
Malos patrones de turnos y trabajo en sobretiempo
Factores comunes
Falta de tiempo
Herramientas y equipo inadecuados
Malos procedimientos e instrucciones
Mala asignación de tareas
Entrenamiento inadecuado
Peligros no identificados
Falta de personal
Supervisión inadecuada
Acceso deficiente al trabajo
Desorden y falta de limpieza
Mala proporción entre supervisores/ trabajadores
Condiciones laborales deficientes
Mezcla inadecuada de trabajadores experimentados y sin experiencia
Factores de violación
Se toleran las violaciones
No se recompensa el cumplimiento
Los procedimientos protegen al sistema y no al individuo
Poca o nula autonomía
Cultura machista
Se cree que se tiene el derecho de quebrantar las reglas
Clima de rivalidad industrial
Salarios bajos
Bajo nivel del operador
Injusta administración de sanciones
Cultura de culpables
Mal ejemplo de la supervisión
La tarea se presta para buscar atajos
2 5
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Factores Humanos
Factores comunes
Habilidad insuficiente
Habilidad inadecuada
La habilidad sobrepasa al peligro
La tarea no es familiar
Juicio pobre: ilusión de control o menor esfuerzo
Exceso de confianza
Ansiedad en la ejecución
Presiones de tiempo
Estado de excitación: monotonía y aburrimiento, estado emocional
Factores de violación
Edad y género
Objetivo de alto riesgo
Creencias conductuales (ganancia > riesgos)
Normas subjetivas perdonan las violaciones
Personalidad: inestable, extrovertida, no cumple
Percepción de comportamiento controlado
Moral baja
Mal humor
Insatisfacción con el trabajo
Rechazo al sistema
Falsa percepción de riesgos
Baja autoestima
Sensación de impotencia o desamparo
Factores de error
Preocupación, distracción
Fallas de memoria
Programas de alta motricidad
Marco de percepción
Sensaciones falsas
Percepciones falsas
Falta de imparcialidad en la comunicación
Conciencia de la situación
Conocimiento incompleto
Conocimiento no exacto
Inferencia y razonamiento
Tensión emocional y fatiga
Patrón de sueño alterado
Propensión al error
2 6
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Identificación de los FactoresOrganizacionales
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producenlas condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempodentro de una organización y las repercusiones pueden volverseaparentes solamente cuando se combinan con las condicioneslocales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de lagerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de verificación:¿Este elemento identifica un Factororganizacional estándar presente antes del incidente y que resultóen las condiciones de la tarea/del entorno o que permitió que esas
condiciones no se cumplieran?
ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de FactoresOrganizacionales (OFT´s) como sigue:
2 7
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
HW Hardware
TR Entrenamiento
OR Organización
CO Comunicación
IG Metas Incompatibles
PR Procedimientos
MM Administración de la mantención
DE Diseño
RM Administración de riesgos
MC Manejo del cambio
CM Administración de contratistas
Typos de Factores Organizacionales (OFTs)
2 8
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Herramientas y Equipo
La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las
herramientas, equipo y componentes. Se trata más de los
materiales seleccionados que del diseño o falta de mantenimiento
del equipo.
Las herramientas y equipo
inadecuado puede ser
causado por:
• Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.
• Mala calidad debido a la disponibilidad local.
• Mal estado del equipo existente.
• El equipo no es adecuado para el propósito.
• Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o
mejorar el equipo.
• Robo.
Las herramientas y equipo
inadecuado puede llevar a:
• Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.
• Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.
• Improvisación p.ej: usar herramientas que no son
adecuadas para el trabajo.
2 9
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Entrenamiento
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son
necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma
segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o
demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluación o
incompatibilidad de las habilidades con las tareas.
El entrenamiento inadecuado
puede ser causado por:
• Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de
habilidades para el trabajo.
• Proceso de selección ineficiente.
• Mala planeación sobre cuándo se necesita entrenamiento.
• No se evalúa la efectividad del entrenamiento.
• Diferentes estándares de entrenamiento.
• Entrenamiento a las personas equivocadas.
• Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades
de una persona.
El entrenamiento inadecuado
puede llevar a:
• Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.
• Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.
• Que se requiera demasiada supervisión.
• Que se requieran más personas para el trabajo.
• Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala calidad
y se desperdicie el material.
3 0
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Organización
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son
apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinación,
supervisión, comunicación y retroalimentación.
La organización inadecuada
puede ser causada por:
• Departamento y secciones mal definidos.
• Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y
delegación.
• Falta definición de objetivos.
• No hay estructura para coordinar diferentes actividades.
• Mala planeación.
• Burocracia excesiva.
• Re-organizaciones frecuentes.
La organización inadecuada
puede llevar a:
• Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio.
• La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad.
• Recursos usados para necesidades fuera del negocio.
• Decisiones retrasadas o diferidas.
• Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones,
pero no se les exige rendir cuentas.
• Falta de control o manejo de los eventos.
• No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.
3 1
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Comunicación
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el
mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas
interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la
recepción.
La comunicación inadecuada
puede ser causada por:
• Problemas de lenguaje y barreras culturales.
• Falta de una línea de comunicación clara.
• Mala retroalimentación.
• Que no haya un formato estándar de comunicación.
• Falta o exceso de información.
• Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta.
• Destino no receptivo u hostil.
La comunicación inadecuada
puede llevar a:
• Malos entendidos o interpretación incorrecta.
• Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o
en el lugar equivocado.
• Información faltante, las personas que no son informadas,
no reportan.
• Las personas desconocen a quien informar.
• No saber dónde se encuentra la información.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Metas Incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de producción,
seguridad, planificación y económicos, así como conflictos entre
grupos y presiones de los compañeros y los objetivos personales.
Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta
gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades.
La incompatibilidad de metas
puede ser causada por:
• Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de producción.
• Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales.
• Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las
restricciones presupuestales.
• Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/
producción.
• Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.
La incompatibilidad de metas
puede llevar a:
• Suprimir información acerca de los riesgos o lesiones.
• Tomar atajos en un procedimiento.
• No seguir o no darle importancia a los procedimientos.
• Presionar a las personas.
• Operar más cerca que lo normal de los límites operativos.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean
conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los
procedimientos están escritos, son aprobados, documentados y
controlados.
Los procedimientos inadecuados
pueden ser causados por:
• Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos.
• Falta de retroalimentación en la práctica.
• Mala clasificación o métodos de recuperación de la información.
• Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.
• Objetivos no-operativos (políticas/organizacionales)
• Falla en tener un sistema de control de revisión.
Los procedimientos inadecuados
pueden llevar a:
• Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos.
• Acceso difícil para los usuarios.
• Que no haya procedimientos para algunas tareas específicas.
• Demasiados procedimientos que se traslapan o están en
conflicto.
• Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes.
• Documentos en el lenguaje incorrecto.
• Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a buscar
atajos.
• Tolerancia a las violaciones.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Administración del Mantenimiento
Si el sistema de administración del mantenimiento es apropiado,
incluyendo planificación, recursos y tipo de mantenimiento más
que la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas
prácticas, procedimientos involucrados, herramientas y
entrenamiento se cubren por separado.
La administración inadecuada
del mantenimiento puede
ser causada por:
• Mala planeación, control, ejecución y registro del mantenimiento.
• El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes.
• Falta de personal de mantenimiento especializado.
• Falta/inadecuación de manuales y documentos.
• Estrategia de mantenimiento incorrecta.
La administración inadecuada
del mantenimiento puede
llevar a:
• Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.
• Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.
• Terminación anticipada de la vida útil de los equipos.
• Deterioro rápido.
• Que el equipo no funcione como debe.
3 5
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Diseño
La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles
algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño
pobre requerirá esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual.
Una capacidad inadecuada de diseño puede conducir a llevar el
equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado
de la separación física y profesional del diseñador y el usuario
final.
El diseño inadecuado
puede ser causado por:
• Que no haya una estandarización del equipo o del uso.
• La no adaptación a las necesidades y limitaciones humanas.
• Mala comunicación diseñador-usuario.
• Restricciones de tiempo o financieras.
• Que no haya indicación del estado del sistema por diseño
(encendido/apagado, funcionando o no, etc.).
• Datos inadecuados de diseño.
El diseño inadecuado
puede llevar a:
• Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.
• Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.
• Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.
• Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
• Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.
• El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Administración de Riesgo
La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y
procedimientos a las tareas de identificación, análisis, evaluación y
evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que sea razonable-
mente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en
sistemas hombre-máquina que contengan un potencial para tener
un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes
materiales o la comunidad.
La administración inadecuada
de riesgos puede ser causada por:
• Procesos inadecuados de administración de riesgos o
mal manejo de los mismos.
• Metas, objetivos, alcance y límites de la administración de
riesgos que no estén claramente determinados.
• Análisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de
seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo
o etapa en el ciclo de vida.
• Que el proceso de identificación de riesgos no es sistemático,
o no cubre todas las operaciones y equipo.
• Que la evaluación de riesgos realizada sin los conocimientos
y experiencia adecuados.
• Selección no apropiada o mala implementación de
las medidas de control de riesgos.
• Supervisión inadecuada de la efectividad del
control de riesgos.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
La administración inadecuada
de riesgos puede llevar a:
• Niveles altos sobre ALARP.
• Riesgos y consecuencias no controlados.
• Incidentes inesperados y proporción de accidentes.
• Clasificación de riesgos no apropiada y mala asignación de
controles de riesgos.
• Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.
• Falla en el cumplimiento con normativas/legislación local.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Manejo del Cambio
La evaluación sistemática del cambio en las operaciones, procesos,
equipo, servicios y personal en busca de riesgos potenciales y la
aplicación de acciones apropiadas para asegurar que los niveles
de operación actuales no se vean comprometidos.
El manejo inadecuado del
cambio puede ser causado por:
• Proceso de administración del cambio inadecuadamente
o mal manejado.
• Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no
están claramente determinados.
• Evaluación inadecuada del impacto del cambio en términos
de riesgos vs. beneficios.
• Plan de implementación del cambio muy pobre.
• Falta de comunicación del cambio.
• Implementación del cambio muy lenta o muy rápida.
• Mecanismo de control inadecuado para aprobar el cambio
propuesto.
• Supervisión inadecuada de los efectos del cambio sobre los
niveles de desempeño existentes.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
El manejo inadecuado del
cambio puede llevar a:
• Impacto adverso en la producción y en la seguridad.
• Niveles de riesgo sobre ALARP.
• Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes.
• Vacíos en la estructura organizacional y responsabilidades.
• Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de
operación y el entrenamiento.
• Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja moral.
• Aumento en el daño o descompostura del equipo.
• Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos
y la práctica.
• Violación de requerimientos normativos locales.
4 0
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Administración de Contratistas
La evaluación, selección y retención de servicios, equipo, personal
y material contratados para asegurar que los riesgos a las
personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un
nivel ALARP.
La administración inadecuada
de contratistas puede
ser causada por:
• Proceso de administración de contratistas
inadecuadamente o pobremente manejado.
• Falta de consideración de riesgos asociados con el contrato.
• Criterios de selección pobremente definidos dando un peso
indebido al costo sobre el desempeño.
• Falta de un procedimiento formal de evaluación de contratistas.
• Falta de una definición clara del alcance de los trabajos.
• Que el contrato no define claramente las obligaciones
de HSE, requisitos de desempeño y reportes.
• Relaciones de mando, líneas de comunicación, roles y
responsabilidades que no están claras.
• La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace
entre los estándares del contratista y los estándares de la
compañía.
• Gestión de HSEC inadecuada o pobremente manejada en
cumplimiento, supervisión y revisión del desempeño.
4 1
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
La administración inadecuada
de contratistas puede llevar a:
• Niveles de riesgos sobre ALARP.
• Deterioro de la producción y desempeño de seguridad.
• Requerimiento de supervisión adicional.
• Niveles de competencia y de personal por debajo
de los estándares.
• Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los
procedimientos y sistemas de trabajo.
• Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de
relaciones industriales, alta rotación de personal.
• Desbalance entre el cumplimiento del contratista,
producción y objetivos de HSEC.
• Falta de comunicación de los riesgos, cuasi-pérdidas
e incidentes.
4 2
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Validación de los OFT´s
El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el
incidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja deéste es que las cosas que no están en la línea causal pueden serperdidas de vista. Un método de validación es trabajar a partir decada OFT hacia el incidente. Pregúntese, “¿El OFT de hardwareestá implicado en alguna parte en este incidente?” y así para cadauno de los otros 10 OFT´S. Este enfoque puede ayudarnos a
encontrar las cosas que podrían no estar en la línea causal. Es comosacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen.Queremos recoger tantas manzanas como podamos. Éstas puedenser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero quefueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.
Conclusiones
La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso demejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnóstico yen el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con lafinalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para laprevención de errores, así como las defensas inexistentes o con
fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarsepara encontrar y evitar los errores.En la siguiente página se muestra un ejemplo de Gráfico Minicam.
4 3
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4 4
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Identificación de lasRecomendaciones paraAcciones Correctivas
La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones
correctivas para prevenir la recurrencia.Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistenteso con fallas y los factores organizacionales identificados medianteel análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden sereliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamentea un costo muy elevado. El equipo de investigación debe trabajar
estrechamente con la gerencia en el desarrollo de accionescorrectivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipode investigación deben ser SMARTER:
S Suficientemente específicaM Medible
A Atribuyendo responsabilidadesR RazonableT Tiempo OportunoE EfectivaR Revisada
Cada recomendación es una declaración por escrito de la acciónque la gerencia debe realizar para corregir un factor contribuyente.El equipo revisa cada factor contribuyente y:• Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el
riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente, o• Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuen-
cias del riesgo y que el riesgo se reconozca por la gerencia comoun riesgo aceptable
4 5
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
• Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que
pueden hacerse inmediatamente después de un incidente o cuasi-pérdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgosactuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo y
• Es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmenteevaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n)otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.
Jerarquía de Controles
Las recomendaciones deberán estar basadas en la jerarquíade controles.
Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgotodavía existe. La Administración y el EPP proporcionan soluciones
internas en un programa planificado para eliminar el riesgo oreducir un riesgo en particular o puede ser usado para complemen-tar otros métodos de control. Sin embargo, no son las medidas decontrol preferidas.La eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estoscasos los demás controles son redundantes.
Definición La completa eliminación del riesgo.
Sustitución o Reemplazo del material o proceso por uno que
Eliminación implique un riesgo menor.
Ingeniería Rediseño del equipo o procesos de trabajo.
Separación Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo.
Administración Proporcionar controles como entrenamiento,
procedimientos, etc.
EPP Uso adecuado del EPP apropiado en donde los
demás controles no son efectivos.
4 6
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Impacto y Evaluación de los Beneficios
Potenciales
Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben
hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir elriesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las accionescorrectivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en lassiguientes páginas se muestran algunos lineamientos sobre losbeneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del Impacto.Use esta información como sigue:
• Determine el beneficio potencial• Determine el tiempo necesario para implementarlo• Implemente el cambio si se justifica
El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para
priorizar el plan de acción correctivo. Debe recordarse que estaevaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vidadel proyecto.
La evaluación del impacto y los beneficios potenciales sonsubjetivas y únicamente deberá ser usada como una guía para la
toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. Ladecisión final sobre la implementación de las acciones correctivasrecae en las autoridades y legislación locales o en la alta gerenciade la operación.
4 7
M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
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Definición
1. Medida de control justificada.
2. Medida de control justificada.
3. Medida de control justificada, aunque otras medidas podrían ser mejores.
4. No se justifica, deben considerarse otras medidas de control.
5. Deben usarse otras medidas de control.
Beneficio potencial
Sustancial
Alto
No hay impactosignificativo (NSB)
Moderado
Bajo
Ejemplo de Evaluación
Dos vehículos colisionan en una intersección de cuatro caminosprotegida por señales de ceder el paso. Ambos conductores resultancon lesiones menores, pero se evalúa que existió el riesgo deconsecuencias fatales. En los dos años anteriores han ocurrido 3accidentes similares y muchas cuasi-pérdidas en esta intersección.Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando
el proceso de Evaluación de Impacto y Beneficios Potenciales:
1.Reemplazo de las señales de ceder el paso por señalesPARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 díaspara completarse. Por ello es un impacto sustancial y estájustificado.
2.Colocar bolsas de aire en todos los vehículos. Beneficiosignificativo que requiere 30 días para completarse. Por ellotiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otrasmedidas de control.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
Conclusiones de la Investigación
El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y
capacitación para iniciar la investigación y también para darsecuenta cuando la investigación esté completa. Se proporciona lasiguiente guía:
• Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldarálas recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los
asuntos que no son relevantes para la investigación.• Determine si se requiere información o documentación adicional.
Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) loshallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas.Esté listo para responder a cualquier eventual litigio que puedapresentarse.
• Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se hancubierto todos los aspectos.
• Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistadospuedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante parael que no se haya proporcionado información.
• Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden
hacerse informalmente a través de un informe o requieren unapresentación formal (reporte).
• Recuerde que las recomendaciones propuestas para las accionescorrectivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente lasdeficiencias.
• Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales
como acciones correctivas que la gerencia haya realizado queimposibiliten las recomendaciones formales.
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
• Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas
instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendenciaextendida en toda la compañía.
• Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de lainvestigación y distribúyalo para comentarios a las otras partes dela investigación, así como a un consultor legal en caso necesario.
Reporte los Hallazgos
El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de lainvestigación y de las recomendaciones.El modelo de presentación del reporte es responsabilidad de laorganización, sin embargo, la inclusión del Gráfico MINICAMayudará a la gerencia a entender los factores que contribuyeron al
accidente.
Como mínimo el reporte deberá incluir:
1.Incidente (resumen del incidente - ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?,¿quién?)
2.Circunstancias (descripción completa de lo que ocurrió -¿cómo?)
3.Hallazgos (¿qué fue lo que la investigación reveló?)4.Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores
contribuyentes (identificados mediante la técnica deinvestigación usada pero que deben incluir el examen de lascausas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgosasociada con: el proceso en sí mismo, las instalaciones y el
equipo usado, los sistemas administrativos empleados y lascompetencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)
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M I N I G U Í A D E I N V E S T I G A C I Ó N I C A M
5.Enseñanzas clave, recomendaciones y acciones
(cuáles son las enseñanzas clave, las recomendaciones paraacciones correctivas, tanto inmediatas como a largo plazo,fechas de terminación y asignación de responsabilidades)
6.Resultados (por ejemplo: muertes, incapacidad permanentecomo resultado de lesiones, costos de los daños a la planta /re-entrenamiento /tiempo extraordinario /huelgas o paros/
pérdida de producción, juicios, multas, etc.)
Reporte Rápido de IncidenteSignificativo
Recuerde que el objetivo fundamental de cualquier investigación esaprender de los errores y prevenir que ocurran nuevamente en unfuturo, mediante la identificación y la corrección de las deficienciasdel sistema.
Un R.R.I.S (Reporte Rápido de Incidente Significativo) con unresumen de los detalles y las enseñanzas clave, las recomendacio-nes y las acciones deberá ser entregado a discreción de la compañíaa las partes internas y externas interesadas para promover laenseñanza sobre seguridad.