icam guía de investigación de accidentes

8/17/2019 ICAM Guía de Investigación de Accidentes

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GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

GUÍA PARA LAINVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Estamos comprometidos con el logro delmás alto desempeño en salud ocupacional yseguridad, con la mira de crear y mantenerun ambiente laboral seguro y saludable.

Método

Incidente MACI Anál isis

Causa

AXO-01-NOP-SGI-15/00


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CSS-SS-003-G-002 Página 2 de 104

Índice

1. Introducción

2. Acción Inmediata después del Incidente 2.1 Asegurando el Lugar2.2 Acciones Inmediatas2.3 Notificación

3. Determinar el Nivel de Investigación

4. Nombrar el Equipo de Investigación

5. La Investigación 5.1 Inspección del lugar5.2 Seguridad del Equipo5.3 Reunir Información en la Escena del Incidente

5.3.1 Fotografías5.3.2 Proteger las evidencias5.3.3 Liberar la escena del incidente

5.4 Entrevistas5.5 Recopilación de datos relevantes.

5.5.1 Datos adicionales

6. Determinar la Secuencia de los Hechos 6.1 Reconstruir la secuencia de los hechos.6.2 Árbol de investigación de incidentes.

6.2.1 Introducción6.2.2 Construcción de un árbol de investigación de incidentes

6.3 Desarrollo de un árbol de investigación de incidentes6.4 Tabla de sucesos ordenados por tiempo

7. Analizar los Hallazgos 7.1 Antecedentes del ICAM7.2 Los elementos de un incidente organizativo

7.2.1 Procesos organizativos7.3 Comprensión del error humano7.4 El Modelo ICAM7.5 Construcción de la Tabla ICAM

7.5.1 Los pasos claves7.5.2 Identificar las defensas ausentes o falladas7.5.3 Identificar las acciones individuales / de equipo7.5.4 Identificar las condiciones de la tarea/ambientales


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7.5.5 Identificar los tipos de factores organizativos.7.5.6 Validar los FTO (Factores de tipo organizativo)7.5.7 Conclusión7.5.8 Ejemplos del uso Del ICAM.

7.6 Técnicas de Análisis de Datos

7.7 Comprensión de las Causas del Incidente7.8 Técnicas de Solución de Problemas.7.8.1 Análisis de cambio7.8.2 Análisis de seguridad en el trabajo

8. Identificar las Acciones Correctivas 8.1 Concluir la investigación

9. Reporte de Investigación 9.1 Introducción9.2 Recomendaciones generales9.3 Contenidos del Reporte

9.3.1 Resumen ejecutivo9.3.2 Hechos que llevaron al incidente9.3.3 Descripción del incidente9.3.4 Resultados de la investigación9.3.5 Conclusiones9.3.6 Factores significativos9.3.7 Hallazgos9.3.8 Acción correctiva9.3.9 Apéndices

10. Revis ión por la Gerencia

11. Seguimiento y Cierre 11.1 Distribución11.2 Implementación de las acciones correctivas11.3 Implementación del monitoreo11.4 Análisis de la efectividad11.5 Archivo de documentos

Apéndice A Procedimiento para la Investigación de Incidentes Serios

Apéndice B Procedimiento para el reporte de Accidentes/Incidentes Graves de Seguridad

Apéndice C Catálogo fotográfico de Investigación de Incidentes

Apéndice D


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Lineamientos para la conducción de entrevistas.

Apéndice E Lista de Revisión para la recopilación de datos

Apéndice F Tipos de Factores organizativos (TFO)

Apéndice G Herramientas para la investigación de incidentes

Apéndice H Lista de Revis ión para la investigación de Accidentes / Incidentes


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1. Introducción

Estos lineamientos para la investigación de incidentes han sido preparados, en

primer lugar, para ayudar al personal requerido a realizar investigaciones formalesde incidentes de Nivel Cuatro ó más, tal como se describen en el Procedimientopara la Investigación de Incidentes Graves de la Corporación. El lineamientopuede, sin embargo, ser usado por personal que necesita realizar investigacionesa cualquier nivel.

Estos lineamientos, entre otras cosas, le proporcionarán la información necesariapara preparar un árbol de sucesos y realizar un análisis efectivo, usando elMétodo de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM).

Una investigación efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y

participación de la Gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso deinvestigación y actuar sobre los resultados. Debe asegurarse de que losinvestigadores sean capaces y tengan los recursos suficientes para realizar unainvestigación efectiva. Es responsabilidad de la Gerencia evaluar la calidad y elresultado de todas las investigaciones de incidentes. Esta guía ha sido preparadapara brindar ayuda al personal con el poder de realizar investigaciones completasde incidentes, de manera consistente y uniforme. La guía delinea el proceso deinvestigación e incluye herramientas para examinar los factores causales quellevaron a estas ocurrencias, a fin de identificar las deficiencias de seguridad delsistema y, cuando sea apropiado, generar acciones seguras para evitar larepetición de dichos sucesos. Es un requisito que las investigaciones de

incidentes de Nivel Cuatro ó más, que se realicen dentro de los Grupos deNegocios, adopten estos principios como estándares mínimos.

El objetivo principal de la investigación de incidentes será la prevención de surepetición y así, avanzar en seguridad. No es propósito de esta actividadadjudicar culpas o responsabilidades. Este hecho debe ser muy claramenteentendido por todos los miembros del equipo investigador y, lo que es másimportante, por el personal/los contratistas a quienes se llama para queproporcionen declaraciones/evidencias al equipo de investigación.

El equipo investigador deben permanecer imparcial y objetivo, si se van a

establecer todas las causas. A fin de delinear efectivamente lo componentesnecesarios que lleven hacia y se deriven de una investigación, esta guía seguiráun camino lógico. Esto se muestra en el fluxograma siguiente, como Figura 1.

El nivel de investigación requerido en circunstancias especiales, se determinausando la Matriz de Consecuencias/Gravedad delineada en el ProcedimientoGCS-07 (Apéndice A).


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INCIDENTE

Respuesta de Emergencia

Asegurar el Lugar

Notificación (GCS-03)

Usar la Matriz de Evaluación

Determinar el nivel de la Investigación

Nombrar el Equipo

Investigador

Líder del Equipo Asesores de Seguridad

EspecialistasAdministración

Inspeccionar y fotografiar el lugar

Realizar Entrevistas

Proporcionar Términos deReferencia

Determinar lasecuencia de los

hechos

Reunir y conservar

los datos

Construir elárbol de los

hechos

Analizar loshallazgos e

identificar las causas

Usar la técnica deanálisis ICAM

Identificar lasacciones correctivas Construir la Gráfica

ICAM

Compilar el Reporte

de Investigación

Revisión del reportepor la Gerencia

Proceso deSeguimiento

Emitir un “Flash deSeguridad” para

divulgar losaprendizajes claves

en todo el sitio


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2. Acción Inmediata Post – Incidente 2.1 Asegurar el Lugar

Después de un incidente, el supervisor, la persona más antigua que estépresente, o el coordinador del grupo de respuesta a emergencias, debehacer lo siguiente:

• Tomar las acciones adecuadas para hacer que el área esté segura yevitar el escalamiento de la situación.

• Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia del lugar, según se requiera

• Proporcionar los primeros auxilios y el tratamiento de estabilización quesean necesarios.

• Preservar la escena del incidente de manera que sea consistente con suresponsabilidad, para retener la información valiosa para la investigacióndel incidente. Identificar e implementar las acciones correctivasinmediatas que sean necesarias para evitar que ocurran otrosincidentes. Las personas responsables de asegurar la escena delincidente deben equilibrar cuidadosamente estas dos actividades.

• Realizar pruebas sobre abuso de sustancias, según sea apropiado.

• Fotografiar/grabar en video la escena, antes de que se hagan

demasiados cambios.• Asegurar que la evidencia perecedera sea preservada.

• Realizar la evaluación preliminar del nivel del incidente.

• Documentar las acciones de respuesta frente a emergencia, para unanálisis posterior.

• Completar y presentar un reporte sobre el incidente.

2.2 Acciones Inmediatas Los supervisores de los empleados que están lesionados, se hanenfermado debido a un incidente ocupacional, o están involucrados en unasituación de casi ocurrencia, deben realizar el análisis preliminar, paraobtener la información requerida para el reporte inicial del supervisor sobreel incidente.


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Este análisis identificará con frecuencia las acciones preventivas necesariaspara eliminar cualquier peligro inmediato de una nueva ocurrencia y paraproporcionar alguna información para la gerencia superior, para ayudar ensu decisión con relación al nivel necesario de investigación.

2.3 Notificación Todos los incidentes deberán ser reportados al supervisor del lugar deltrabajo. Las notificaciones iniciales deben ser hechas de acuerdo con losrequisitos de las autoridades locales y del Grupo de Negocios.

Deben incluirse, (como mínimo) los siguientes datos, en la notificacióninicial:

• Hora y fecha del incidente.

•

Grupo de Negocios• División.

• Ubicación

• Nombre de la(s) persona(s) y estado (casado/soltero,contratista/empleado).

Incidentales (Cuando sea aplicable):

• Breve descripción de las circunstancias, de la actividad y de los dañosresultantes.

• Descripción de la notificación y de cualquier acción por las autoridadeslocales.

• Acción correctiva inmediata realizada por la gerencia de línearesponsable.


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3. Determinación del Nivel deInvestigación

Como se establece anteriormente, estos lineamientos para investigación deincidentes han sido preparados primariamente para ayudar al personal quedebe realizar las investigaciones formales de incidentes de Nivel 4 ó más,tal como se describe en el Procedimiento GCS-07 del DepartamentoCorporativo de Seguridad. Esta es la principal herramienta que usará lagerencia para determinar el nivel de investigación requerido y para recopilarlos términos de referencia.

Cuando el incidente ha dado como resultado lesiones o daños graves apropiedades o el medio ambiente, el nivel de investigación debe estar claro.Sin embargo, en caso de una casi ocurrencia, se debe dar consideración al

potencial de daños y lesiones mayores, de modo que no se pierda laocasión de prevenir una futura ocurrencia.

Algunas veces puede ser adecuado realizar la investigación antes deadjudicar un nivel final de Consecuencia/Gravedad.

4. Nombramiento del Equipo deInvestigación

El gerente que hace el nombramiento selecciona a los miembros del equipoy designa al líder del equipo, después de consultar con el Departamento deSeguridad del lugar. Los miembros del equipo no deben tener control desupervisión unos sobre otros, ni sobre el lugar del trabajo involucrado, nideben tener el potencial de causar conflictos de intereses con los resultadosde la investigación. Todos los miembros deben estar dispuestos y sercapaces de dedicar el tiempo necesario al trabajo y por lo menos uno de losmiembros debe haber tenido entrenamiento en la técnica ICAM para elanálisis de incidentes. Los demás miembros deben tener experiencia en elasunto que se trata.

El equipo debe tener la siguiente composición mínima:• Líder del equipo - Un gerente de línea o la persona mejor

calificada, con la experiencia y lashabilidades adecuadas.

• Especialistas - Para conducir los estudios especializadosque puedan requerirse.


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• Profesionales de - Para servir de guías.Seguridad

• Analista - Entrenado en el método ICAM (Método deAnálisis de Causas de Incidentes) y

analista experimentado.• Apoyo Administrativo - Controlar y catalogar datos.

• Asesoría Legal - Debe haber acceso disponible.

Se debe dar consideración a la selección de por lo menos un miembro deuna organización que no esté involucrada en el incidente y un miembro dela fuerza laboral o el sindicato. Los empleados de la sección de SaludOcupacional y Seguridad no deben ser nombrados como líderes de unequipo de investigación de incidentes.

Los consultores y los especialistas tienen conocimientos o habilidadesdetalladas y especializadas, que pueden ser útiles durante la investigaciónde un incidente. Puede no ser necesario involucrarlos durante toda laduración de la investigación.

Es importante que el equipo se forme con prontitud, para permitir que losmiembros del equipo vean el lugar del incidente tan pronto como seaposible. Con frecuencia se puede identificar evidencia importante duranteel examen, al estar presente más de una persona.

5. La Investigación Un equipo de investigación de incidentes funciones bajo la guía general dellíder del equipo. A los otros miembros se les asignan tareas, según el líderconsidere necesario, pero las decisiones importantes que se hagan duranteel proceso de investigación, serán tomadas por acuerdo mayoritario, antesde ejecutarlas.

5.1 Inspección del Lugar

A menos que el gerente que hace el nombramiento indique locontrario, el líder del equipo debe tomar acción inmediata paraasegurar el control de la escena del incidente y obtener cualesquieraartículos que hayan sido retirados. Si el incidente involucró unaemergencia, el equipo debe asumir el control tan pronto como elgrupo de respuesta frente a emergencias se haya retirado. Antes deintentar hacer la limpieza del lugar, los miembros del equipo debenrecordar a los otros que estuvieron involucrados en el incidente, que

el lugar deben conservar cualesquiera artículos físicos deimportancia, como cintas de video y datos de computadora.


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Después de dar los pasos necesarios para preservar el lugar delincidente, el líder del equipo programará una reunión y hará losarreglos necesarios para que una persona con conocimiento sobre elincidente dé un breve resumen al equipo. Durante dicha reunión, elequipo debe hacer lo siguiente:

• Seleccionar un ambiente adecuadamente seguro, para usarlocomo sede del equipo de investigación.

• Obtener los servicios de un asistente administrativo.

• Decidir cuándo visitar y fotografiar la escena del incidente.

• Obtener copias de las declaraciones escritas (Al sitio y a lasautoridades externas) que puedan haber sido solicitadas de laspersonas que estuvieron en el lugar del incidente. Estas

declaraciones deben ser revisadas antes de realizar másentrevistas.

• Hacer los arreglos para entrevistar a los participantes, lostestigos, el personal de gerencia, el personal de apoyo, ocualquier persona que pueda brindar información útil.

• Obtener mapas, diagramas y fotografías que puedan ayudar en lainvestigación.

• Hacer lluvia de ideas sobre el alcance de la investigación.

• Delinear un plan de acción y adjudicar tareas.

• Identificar a cualesquiera especialistas adicionales que serequiera para ayudar en la investigación.

• Determinar los procedimientos de control y registro para reunirevidencias.

• Seleccionar una fecha para comenzar a preparar el reporte sobreel incidente.

• Hacer el Acta de la reunión.

• Fijar la fecha, hora y lugar de la siguiente reunión.


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5.2 Seguridad del Equipo

El líder del equipo es responsable de la seguridad de todos losmiembros del equipo, aunque la responsabilidad general deseguridad continúa siendo de la gerencia operativa del lugar. El líder

del equipo puede solicitar guía del Departamento de Seguridad dellugar, cuando sea necesario. Los miembros del equipo debenejercer mucho cuidado cuando realicen la investigación y seguirántodos los procedimientos establecidos y los letreros de advertenciaque se hayan diseñado para proteger la salud y la seguridad delpersonal. El entusiasmo por la tarea a realizar no debe sobrepasar laconciencia sobre seguridad.

5.3 Reunir Información en la Escena del Incidente

Se puede obtener importante evidencia a partir de las observacioneshechas en la escena del incidente, especialmente si el equipopermanece en la misma posición. Las declaraciones de los testigosgeneralmente serán mejor comprendidas y verificadas en el lugar.Los testigos deberán estar disponibles para aclaraciones que puedanecesitar el equipo de investigación.

El equipo de investigación debe buscar cualesquiera condiciones enel área inmediata, que pudieran haber contribuido al incidente. Elequipo de investigación debe verificar lo siguiente:

• Posición de todo el equipo con relación a otros equipos.

• La posición de válvulas, interruptores, controles, etc.

• La condición de la superficie que soporta la carga.

• Accesibilidad y evidencia de congestión.

• Iluminación, visibilidad y audibilidad en el lugar.

• Estado de limpieza y mantenimiento en el lugar.

PRECAUCION: Si es necesario reconstruir el incidente, asegúresede que nadie vuelva a ocasionar otro incidente. No permita elfuncionamiento de válvulas, interruptores o botones de control, amenos que se haga una evaluación del riesgo y que existan losaislamientos/permisos correspondientes para el trabajo.


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• Condiciones del servicio y del equipo

• Los efectos del clima

• Presencia y ubicación de testigos

• Presencia de personal no autorizado

• Evidencia de fallas en el equipo de seguridad

• Evidencia de pérdida de contención

• Marcas testigos (estrías, arañazos, manchas, decoloraciones,marcas de quemaduras, etc.)

• Evidencias de exceso de fuerza

• Presencia o ausencia de señales de advertencia o barreras.

• Resultados de otras inspecciones hechas por el sitio o porautoridades externas.

5.3.1 Fotografía

La fotografía es una de las herramientas más útiles para elequipo de investigación. Puede documentar la situacióncomo existe en el presente, o la situación conforme cambie

debido al movimiento o al desensamblaje. La cámara puederegistrar fracturas, melladuras, arañazos, lectura deinstrumentos o evidencias perecederas, como marcas depatinazos. La cámara puede usarse para comparar antes ydespués, lo correcto de lo incorrecto, y lo dañado con lo nodañado. Es útil para mostrar la visión de los testigosoculares del incidente. Las cámaras Polaroid de 35 mm.SLR, las cámaras digitales y las cámaras de video, sonherramientas útiles.

Inspeccione la escena del incidente y otros lugares que sea

necesario y supervise la toma de fotografías. Recolecte otrainformación de importancia para el incidente, tan prontocomo sea posible. Use a un fotógrafo profesional, o aalguien que tenga las habilidades necesarias y una cámaraconfiable. Tome bastantes fotografías tan pronto como seaposible después de que el incidente ha sido reportado,incluyendo fotografías de acercamientos (por ejemplo,arañazos, estrías, manchas, fracturas, posiciones relativas

de los artículos). Por lo menos un miembro del equipo debe


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acompañar al fotógrafo para dirigir sus esfuerzos y pararegistrar información sobre cada fotografía. El Apéndice Ccontiene un catálogo de muestra. No dude en decirle alfotógrafo los ángulos en que se deben tomar las fotografías,y si se requieren artículos de referencia (por ejemplo reglas ymonedas) para dar la perspectiva de tamaño a la fotografía.

5.3.2 Preservación de la Evidencia

Toda la evidencia reunida deberá ser catalogada ypreservada de modo seguro, para permitir recuperarla enfecha posterior. Esto podría demorar años en unprocedimiento judicial.

5.3.3 Dejando libre la escena del Incidente

Después de obtener la información necesaria en la escena

del incidente y una vez que quede satisfecho el grado deminuciosidad de los datos reunidos, el equipo debe dejar elárea libre al gerente responsable, a menos de que otroequipo (policía, ministerio público, autoridades relevantes,etc.) estén realizando investigaciones paralelas. El líder delequipo debe dar aviso al gerente sobre cualquier condiciónde riesgo y sobre la remoción de cualquier equipo.

5.4 Entrevistas

Las entrevistas deben ser conducidas individualmente y debencomenzar pronto después de un incidente, para obtener informaciónsobre los eventos inmediatos relacionados con el incidente,incluyendo el modo en que la actividad que ocasionó el incidenteestuvo planificada y realizada.

Las entrevistas deben incluir a las siguientes personas:

• Personal de supervisión

• Personal que estuvo en la escena

•

Gerencia• Personal de los servicios de emergencia (si estuvieron

involucradas enfermedades o lesiones)

• Personal de seguridad


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No se negará a los entrevistados el derecho de tener a un consejeropresente si así lo desean. Mantenga las entrevistas cortas,informales y simples: use un lenguaje que el entrevistadocomprenda. Las opiniones son aceptables, siempre que sean

reconocidas como tales.Fije un tono positivo durante la entrevista. Haga que el entrevistadose sienta cómodo, realizando una entrevista amistosa, no uninterrogatorio. No altere ni discuta con un entrevistado. De otraparte, controle la entrevista; no permita que el entrevistado se hagacargo de la misma.

Si se estanca el intercambio de información, se puede usarocasionalmente una frase guía, como: “¿Tiene usted algo más quedecirme?”. No apure la entrevista y no tenga miedo de los silencios.

Examine en detalle los hechos pertinentes que queden al descubiertoa partir de una entrevista, para determinar si tienen sentido, paracorroborar información previa, para planificar las siguientesentrevistas y para evaluar la perspectiva del entrevistado. Cuandohay una discrepancia entre declaraciones, si es posible, encuentreuna explicación lógica. Si el entrevistado comete un error de juicio,realice la entrevista de modo que llegue a la “lógica original” que llevóal error. Esto no siempre es fácil, debido a que el entrevistado puedehaberse olvidado la lógica original, o puede no querer admitir el errorde juicio. Pero es importante comprender la lógica original (no debeconfundirse con percepciones posteriores al incidente, ni conracionalizaciones), para eliminar errores similares en el futuro.Recuerde que el objetivo del equipo no es adjudicar culpas, sinoestablecer los hechos y factores causales que llevaron al incidente.Si es posible, la gerencia del lugar debe mantener ocupados a losentrevistados con actividades normales de trabajo, hasta que sea suturno de ser entrevistados.

En el Apéndice D se muestran más lineamientos para conducir lasentrevistas.

5.5 Recolección de datos importantes

Durante esta fase de la investigación, se deben recolectar tantosdatos relevantes como sea posible, lo que ayudará para lacomprensión del incidente y de los sucesos que llevaron a él.

La recolección de datos puede dividirse en cinco elementosprincipales:


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• Personas

• Medio ambiente

• Equipo

• Procedimientos

• Organización

Se pueden identificar las condiciones, acciones o errores en cadauno de los elementos, que podrían ser factores contribuyentes alincidente posterior. Para asegurar que todos los hechos seandescubiertos, haga preguntas amplias, como “¿Quién, qué, cuándo,dónde, por qué y cómo?”.

Las listas de revisión para cada elemento se detallan en el ApéndiceE. Aunque no son exhaustivas, pueden usarse para ayudar aasegurar que la recolección de datos se haga a conciencia.

5.5.1 Datos adic ionales

Lo siguiente también puede proporcionar datos útiles para lainvestigación:

• Fotografías previas al incidente - Si están disponibles,estas fotografías pueden compararse con las fotografías

posteriores al incidente, para ayudar a explicar el incidente.Se pueden tomar fotografías del incidente en secuenciaposteriormente, si van a ayudar a aclarar el reporte final.

• Diagramas y bocetos - Se pueden usar como sustitutosde las fotografías. Los diagramas y los bocetos pueden serespecialmente útiles cuando sea necesario ilustrarmovimientos (por ejemplo, ubicación del personal o losvehículos antes y durante un incidente). Registre lasdirecciones, las distancias y otros factores de importancia.

• Mapas – Estos muestran las ubicaciones relativas de losedificios y los eventos. También se deberán usar mapaspara hacer la trama de la ubicación del personal que hasido lesionado o ha resultado enfermo como consecuenciade liberación de materiales de riesgo. Esta informaciónempírica de “tiempo y lugar” también resulta útil paraplanificar las distancias de evacuación adecuadas, paraemergencias futuras.


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6. Determine la secuencia de los hechos 6.1 Reconstruyendo la Secuencia de los Hechos

Después de la recolección de datos y el análisis, debe ser posible daruna descripción precisa del incidente, la secuencia de los hechos ylos hechos que han llevado hasta el incidente. Para que lainvestigación del incidente tenga éxito en identificar todos los factorescausales, será necesario establecer:

• Los hechos que llevaron al incidente:

- El sistema del trabajo que estaba siendo llevado a cabo.

- Las instrucciones dadas para el trabajo.

- La ubicación del personal clave y sus acciones, antes delincidente.

- Las diferencias con las instrucciones o los sistemas de trabajoseguro.

- Las condiciones del lugar de trabajo.

- Los materiales en uso o que estaban siendo manipulados. Y,

- El tipo de transporte o equipo que se estaba usando.

• Hechos sobre el incidente mismo:

- El estado del sistema y las acciones que ocurrieron en elmomento del incidente.

- Las personas directamente involucradas y las que estabaninvolucradas a distancia.

- Las herramientas, los equipos, los materiales y las

instalaciones que estuvieron directamente involucrados, suscapacidades y cualesquiera fallas. Y,

- El momento y ubicación exactos del incidente.

• Los hechos importantes de lo que ocurrió inmediatamentedespués del incidente:


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- Las lesiones o daños directamente resultantes.

- Los hechos que llevaron al subsiguiente daño o lesión.

- Las personas involucradas, incluyendo a quienes prestaronauxilio. Y,

- Cualesquiera problemas en tratar las lesiones o los daños,como falta de método para soltar a una persona atrapada, unextintor defectuoso, interruptor de aislamiento difícil deencontrar y especificaciones similares.

Las personas que tienen conocimiento del trabajo a mano o delas condiciones de la escena, hayan estado o no durante esehecho en particular, ni si lo han visto ocurrir o no, también puedencontribuir a establecer la secuencia de los hechos. Es probableque varios factores causales pueden ocurrir casisimultáneamente, o que, en un momento desconocido, dificulten ohagan imposible establecer una clara secuencia de los sucesos.

Los datos recolectados durante la investigación deben sercorrelacionados de manera lógica y secuencial. Varias técnicasanalíticas, como Arboles de Eventos, tablas de Orden de Eventosy Arboles de Investigación de Incidentes, están disponibles paraayudar en la comprensión del incidente. La técnica usada paradeterminar la secuencia de los hechos del incidente, debe cumplircon los siguientes requisitos:

• Proporcionar un marco de trabajo para organizar los datosrecopilados.

• Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico.

• Ayudar en la solución de información conflictiva y en laidentificación de datos faltantes.

• Proporcionar un despliegue diagramado del proceso deinvestigación para el resumen a la gerencia.

6.2 Árbol de Investigación de Incidentes

6.2.1 Introducción

Un Árbol de Investigación de Incidentes es un método efectivopara guiar el proceso de investigación. El árbol deinvestigación de incidentes arregla los hechos de manera

lógica y en secuencia. Proporciona un despliegue gráfico dela información, para ayudar al equipo de investigación a


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recordar qué hechos deben ser considerados, cuál es larelación de unos con otros y para identificar cuáles hechosfaltan o están en conflicto. Tanto como sea posible, loshechos consistirán de eventos y condiciones que se sabenexistieron en los momentos y lugares involucrados en elincidente, estampados con fechas y horas.

Los incidentes son resultado de una cadena de hechossucesivos, combinados con condiciones productoras deerrores, que producen lesiones no intencionales a personas odaños a propiedades. Los criterios sobre los hechos ycondiciones, son:

Hecho

• Un hecho (o suceso) es algo que ocurrió durante lasecuencia del incidente; por ejemplo, una decisión tomada

para actuar de modo determinado, una falla de equipo, ouna ocurrencia ambiental (lluvia o tormenta).

• Los hechos deben tener una hora de ocurrencia.

• Los hechos deberán estar cuantificados, siempre que seaposible.

• Los hechos deberán estar basados en evidencias válidas.

• Los hechos deben estar en rango, desde el inicio hasta el

fin de la cadena del incidente. Y,

• Cada hecho debe derivarse del hecho anterior.

Condición

• Una condición es un estado de ser durante la secuenciadel incidente, por ejemplo, una atmósfera tóxica, o unanoche brumosa. Y,

• Las condiciones son resultados de un hecho; por ejemplo,

un camino mojado es consecuencia de una lluvia.


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6.2.2 Construcc ión de un Árbol de Investigación de Incidentes

Comenzar con el evento del incidente, identificar los eventos ocondiciones anteriores que fueron necesarios para que suceda el hecho

del incidente (factores esenciales). Rastrear cada factor hacia atrás, demodo similar, identificando más factores esenciales. El proceso derastrear hacia atrás, debe continuar para cada cadena de eventos,hasta el punto en que se considere fuera de control o de la influenciaexistente de la compañía y donde se hayan descubierto ocurrencias deFactor de Tipo Organizativo (FTO).

Los factores deberán ser validados en sus causales. Si se ve que laremoción de un factor no afecta el resultado, no puede ser consideradocomo factor esencial. La elaboración de diagramas de esta manera esun medio útil para mostrar las causas inmediatas y subyacentes deincidentes y riesgos. Un factor causal puede aparecer más de una vezen un árbol de investigación, como factor contribuyente a hechosseparados en el tiempo.

Se debe tener el cuidado de describir correctamente los hechos. Porejemplo, “dejar de usar equipo protector” puede implicar que había unaregla que fue infringida. Las guías a seguir en esta área estarían en elárea de supervisión y motivación. La declaración de “no había regla deusar equipo de protección” llevaría hacia las áreas de políticas yprocedimientos.

Debe ser posible, a partir del árbol, ver dónde se desvió laoperación de su curso esperado e identificar, no sólo las accionesespecíficas de las personas involucradas, sino también las causassubyacentes y las fallas en los sistemas de manejo. Con frecuencia sehace referencia a éstas como “causas raíz”. En realidad, son los FTOcomentados arriba.

6.3 Desarrollo de un Árbol de Investigación

En una pizarra grande o en una pared lisa y limpia, use notas Post-it (osimilares) en las que pueda escribir todos los factores esenciales. Estopermite modificar con facilidad el árbol, conforme avanza el comentario delequipo.

• Describa el hecho del incidente, mantenga la descripciónsimple. Sobre el hecho del incidente, investigue: “¿Qué eventos ocondiciones anteriores fueron necesarios para que ocurra estehecho?”. Asegúrese de usar palabras que puedan responder a lapregunta “¿Por qué?”.

• Determine qué factores esenciales pueden haber llevado


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directamente al hecho. Pregúntese “¿Por qué?”. No hay ningúnnúmero mínimo o máximo de factores en ninguna rama del árbol.

• Desarrolle cada una de estas ramas a la vez, siemprepreguntando “¿Por qué?”. Recuerde que pueden haber una, doso más respuestas; cree tantas líneas como sean necesarias.

• Cuando sienta que ya no puede avanzar más en una rama, esprobable que sea usted capaz de asignar un FTO con relación alfactor esencial, al final de esa rama.

Abajo hay un ejemplo simple de un Árbol de Investigación deIncidentes.

El chofer de la

grúa estabaaburrido con lanaturalezarutinaria del

trabajo

El chofer y elencargado del

gancho norecibieron

entrenamiento deinducción

El encargado delgancho estaba

haciendo excesode sobretiempos

para pagardeudas

A continuación se muestra un Árbol de Investigación de Incidentes más complejo, enel que se muestra el desarrollo de cada rama hasta un Factor de Tipo Organizativo(FTO).

El chofer de la

grúa estabamirando a otro

lado

El operador de la

grúa no estáprestandoatención

El encargadode enganchar

la grúa seatrapa el pulgaren el gancho yel dedo quedaseparado de la

mano.

No seintercambiaronseñales entre el

El encargadosujeta

incorrectamente elgancho

Las señales dela grúa no seconsiderannecesarias

chofer y el encargado del

gancho

El encargadodel gancho

estaba distraído

El encargado delgancho tieneproblemaspersonales


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TR

IG

PR


Mal diseño del gancho

Seguro desgastado

Demasiadouso

El Inspector de montaje estaba

de salida

El aro se sale del gancho

cerrado

Inadecuadarutina de

inspección El hombre lesionado era reemplazante

Un hombre cae de una silla de

suspensión aérea mientrasestá limpiando

las ventanas deun edificio de varios pisos y

se rompe ambas piernas..

La cuerda se separa del

gancho Inspección inadecuada antes del uso

Se abre el Gancho mal

Los ganchos no están certificados según el estándar

No hay procedimientos

escritos de inspección

Entrenamientoinadecuado

HW

Manual de Seguridad inadecuado

Faltan procedimientosespecíficos de

trabajo

Falta de conciencia de seguridad del

contratista

gancho diseñado

Supervisión inadecuada

Perceptible presiónde tiempo parahacer el trabajo

Complacencia

Motivaciónmal dirigida

Provisiones inadecuadas de seguridad en el

contrato

DE

DE

OR

OR

Tipos de Falla General (FG)

HE = Herramientas EN = Entrenamiento OR = Organización MI = Metas incompatibles PR = Procedimientos DI = Diseño RE = Condición de refuerzo de

errores


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6.4 Tabla de eventos ordenada por tiempo

Abajo se dan los pasos para preparar tablas EOT de línea simple yde niveles múltiples.

1. Construya la tabla usando una hoja grande de papel, unapizarra, o aún la pared de una habitación.

2. Ingrese cada evento o condición en una tarjeta de índice de 3”x 3” o en una nota auto – adhesiva, con la fecha y hora en queocurrió el evento en una esquina inferior. Cada tarjeta debedescribir claramente una acción discreta de un operario,usando el nombre y un verbo activo. También se puede añadiruna frase modificadora.

3. Encierre un evento de información validada en un rectángulo

sólido. Use un rectángulo de línea cortada si el eventosolamente es un supuesto.

4. Inicie la tabla con la tarjeta que describe el evento delincidente, añadiendo, horizontalmente, otras tarjetas quedescriban los eventos del operador primariamente asociadoscon el incidente. Las tarjetas siempre deben ser colocadas ensecuencia de tiempo, yendo de izquierda a derecha. Si cadaevento de la secuencia no se deriva lógicamente del anterior,deje un espacio entre los eventos, para colocar la informaciónfaltante. Para tablas EOT de niveles múltiples, añada las

tarjetas que describen los eventos relacionados con otrosoperarios en diferentes niveles, por encima o por debajo de lasecuencia de eventos del operario principal. Verticalmente,alinee las tarjetas de los eventos ocurridos al mismo tiempo.De esta manera, el tiempo se verá a lo largo del eje X y losdiferentes operarios estarán en el eje Y.

5. Añada tarjetas que describan cualesquiera condicionesespeciales bajo las cuales ocurrió un evento en particular, porencima o por debajo de la tarjeta del evento con el que serelacionan. Encierre las condiciones validadas en óvalos

sólidos y las condiciones supuestas en óvalos con líneapunteada.

6. Muestre la interrelación entre los eventos y las condiciones,mediante líneas o flechas.

7. Identifique las preguntas que aún necesitan respuestas,usando tarjetas de colores distintivos. Coloque estas tarjetasen la ubicación adecuada de la tabla.


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Toda la información significativa que haya recopilado el equipo,estará en la tabla EOT, que puede usarse para explicar cómo y porqué ocurrió el incidente. Esta tabla también será útil cuando elequipo formule sus conclusiones y sus juicios de necesidad y prepareel reporte sobre el análisis del incidente.

TABLA DE EVENTOS ORDENADOS POR TIEMPO

LEYENDA

EVENTO

Carro estacionado Carro dañado

Chico trepa a la Chico se mete Chico suelta Chico resultacolina al camión el freno lastimado

Camiónestacionado en Camión rueda Camión choca Camión

una colina colina abajo con carroestacionado

dañado

El choferdel

camión loestaciona

El chofer delcamión

abandona elárea

No se siguió elPrograma de

Seguridad

Camión sin llave

CONDICION

Ruedas notrabadas


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7. Analice los Hallazgos El análisis de incidentes debe conducirse usando el Método de Análisis deCausa – Incidente (MACI) para identificar las causas subyacentes del

incidente, que son sistemáticas en naturaleza, por ejemplo, relacionadascon las fallas en diseño, procedimientos, entrenamiento, auditoría, o accióncorrectiva. Esta técnica está diseñada para asegurar que lasinvestigaciones no se limiten a las acciones inseguras o las fallas activas.El MACI identifica los factores locales que contribuyeron al incidente y lasfallas latentes dentro del sistema, que actúan como precursores de unincidente.

7.1 Antecedentes del MACI

La participación humana en los errores causantes de incidentes no

está limitada a los operarios. El compromiso de la organización paradar forma a las conductas de los operarios se ha vuelto cada vezmás aparente. Esto lleva a una “distribución” de errores, entre otrosmiembros de las organizaciones y durante períodos significativos detiempo que preceden al incidente. El Profesor James Reason de laUniversidad de Manchester, GB, ha desarrollado un modelo de errororganizativo que integra los conceptos del error humano individual ylas influencias que dan forma a errores dentro del ambiente de laorganización en la que actúan estas personas. Se vuelve cada vezmás claro que un programa efectivo para el análisis de incidentesdebe tener un enfoque comprensivo de los sistemas, de modo que

estos tensores de la organización queden enfatizados. El modelo deReason proporciona una de estas metodologías. La OrganizaciónInternacional de Aviación Civil (OIAC) lo ha respaldado y también hasido empleado exitosamente por la Oficina Australiana deInvestigación sobre Seguridad Aérea (OFISA) desde 1993.

7.2 Los Elementos de un Incidente de la Organización

Para un incidente dentro de la organización, Reason sostiene quetiene que haber fallas en tres elementos básicos:

• Procesos organizativos

• Condiciones de la tarea y el medio ambiente. Y,

• A nivel individual, una variedad de acciones inseguras o fallasactivas.


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Establecer la meta Metas incompatibles (MI)

Organizar Estructura inadecuada de manejo (OR)

Dirigir Mala comunicación (CO)Mala planificación (OR)Control y monitoreo inadecuados (PR)

Diseñar Fallas de diseños (DI)Defensas inadecuadas (DF)

Construir Materiales inapropiados (HE)Defensas inadecuadas (DF)

Manejar Malos procedimientos operativos (PR)Mal entrenamiento (EN)

Mantener Mal cronograma de mantenimiento (MM)Malos procedimientos de mantenimiento (PR)

7.3 Comprendiendo el error humano

El operador humano, cuando se le confronta con un estímulo querepresenta el estado del mundo, puede o no interpretar la evidenciadel estímulo correctamente, puede o no llegar a una intención deacción adecuada, y puede o no llevar a cabo correctamente laacción. Los errores de interpretación o elección de acciones, se

llaman equivocaciones. Inversamente, los deslices y los lapsus sonerrores cuando el operador ha interpretado correctamente el estadodel mundo y ha escogido el curso de acción apropiado, peroaccidentalmente ha iniciado una acción incorrecta.

Aquí se da un desglose más completo de los tipos de errores. Losprimeros dos, deslices y lapsus, tienen que ver con errores cuando eloperador tiene la intención correcta y ha escogido correctamente uncurso apropiado de acción, pero ejecuta la acción incorrectamente.Estos generalmente están involucrados con el desempeño de tareasmás simples y automáticas, al nivel basado en reglas. Las últimas

dos categorías, equivocaciones y violaciones, son errores deintención, o de elección de acción. Ambos involucran accionesintencionales que, dada la incorrección de la intención o de laelección de acción, pueden haber sido ejecutadas sin falla alguna.La acción, sin embargo, es inadecuada para la situación.

Deslices: Los deslices son errores en los que la intención correctaes llevada a cabo incorrectamente (es decir, se comete una acciónincorrecta). La atención será capturada por el patrón de un fuerte

procesos Tipos de Factores de la Organización


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hábito, que hubiese sido adecuado en un conjunto de circunstanciasligeramente diferentes y más familiares.

Lapsus: Estos errores son dejar de realizar una acción, “olvidos”,que no deben ser confundidos con errores a nivel basado en elconocimiento sobre la actividad, cuando los errores se hacen debidoa sobrecarga.

Equivocaciones: Los errores que resultan de dejar de formular lasintenciones adecuadas, se llaman equivocaciones. Lasequivocaciones pueden darse en la realización de actividades deniveles basados en reglas, o en conocimientos de desempeño. Lamayor parte de los errores en la toma de decisiones, sonequivocaciones.

Violaciones: Las violaciones involucran diferencias deliberadas conlas reglas establecidas, las leyes, o las prácticas. Mientras que loserrores se definen en términos de aberraciones no intencionales enla actividad de procesamiento de información, el concepto de unaviolación existe solamente en un contexto social. Aunque lasviolaciones son actos intencionales, raras veces involucran laintención de ocasionar lesiones o daños. Las violaciones confrecuencia interactúan con los errores y otros mecanismosfacilitadores de incidentes para producir dichos incidentes, confrecuencia en situaciones en que las violaciones ocurríanrutinariamente, sin incidentes.

7.4 El Modelo MACI

El modelo MACI organiza los factores causantes de incidentes en lossiguientes elementos:

Defensas ausentes o falladas: Estas fallas son resultado dedefensas inadecuadas o ausentes que dejaron de detectar y protegeral sistema contra fallas técnicas y humanas derivadas de lossiguientes tres elementos. Estas son las medidas de último minutoque fallaron o estaban ausentes y no evitaron el resultado despuésde una falla activa.

Pregunta de revisión: ¿El artículo describe la situación, el sistema,las condiciones, el equipo o el atributo que normalmente evita estetipo de incidente?

Acciones Ind iv iduales/de Equipo: Estos errores o violacionestienen un efecto adverso inmediato y, típicamente, estánrelacionados con personal que tiene contacto directo con el equipo,como los operadores o el personal de mantenimiento. Estos actos uomisiones llevan directamente al incidente.


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Pregunta de revisión: ¿El artículo le dice algo sobre un error o unaviolación de un estándar o procedimiento realizados ante lapresencia de un riesgo?

EL MODELO REASON Etapas tipo “ Queso Suizo”Precursoras de un Accidente

PERSONAS QUETOMAN DECISIONES

GERENCIA DELINEA

CONDICIONES INSEGURAS LATENTES


CONDICIONESPREVIAS


ACTIVIDADESPRODUCTIVAS

FALLAS ACTIVAS

DEFENSAS FALLAS ACTIVAS Y CONDICIONESINSEGURAS LATENTES

ACCIDENTEY LESION


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Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente: Estas son lascondiciones existentes inmediatamente antes, o al momento delincidente. Son condiciones de la tarea, de la situación y del medioambiente, que tienen influencia directa en el desempeño humano ydel equipo, en el lugar del trabajo.

Pregunta de revisión: ¿Este punto describe algo sobre la situaciónde trabajo, el ambiente social o el proceso de pensamientos de unapersona, que lo influenciaron para actuar de una maneradeterminada?

Factores de la organización: Estos son fallas del sistema quellevan a las Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente. Puedenestar latentes o sin detectar durante largo tiempo dentro de unaorganización y sus repercusiones pueden volverse aparentesolamente cuando se combinen con las condiciones de la tarea/elmedio ambiente, para romper las defensas del sistema.

Los factores de organización pueden incluir decisiones de lagerencia, equipo mal diseñado, procedimientos inadecuados,entrenamiento inefectivo, o mal mantenimiento del equipo.

Pregunta de revisión: ¿Este punto identifica un estándar FTOpresente antes del incidente y que tuvo como resultado lasCondiciones de la Tarea/el Medio Ambiente?

MACI clasifica las fallas del sistema en Fallas de Tipo Organizativo

(FTO), de la siguiente forma:

Factores de Tipo Organizativo (FTO)

Herramientas (HE) La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las herramientas, equipos y componentes. Tiene más que ver con los materiales seleccionados que con el diseño o el mal mantenimiento del equipo.

Entrenamiento (EN) Proporcionar los conocimientos y las habilidades correctos a los empleados que son necesarios para que ellos realicen su trabajo con seguridad. Las fallas

pueden involucrar entrenamiento insuficiente o excesivo, falta de recursos o evaluación y disparidad entre las habilidades y las tareas.

Organización (OR) Deficiencias en la estructura de responsabilidad que no es apropiada para el trabajo actual. Puede involucrar coordinación, supervisión y provisión de comunicación y retroalimentación.


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Comunicación (CO) Fallas de comunicación cuando la meta es conocida, pero el mensaje deja de pasar, o llega tarde. Involucra hardware inadecuado e incomprensión de quienes están involucrados. Fallas al validar la recepción.

Metas Incompatibles (MI) La presencia de conflictos entre producción, seguridad, planificación y metas económicas, al igual que conflictos

entre grupos y presión de los pares y metas personales. Las metas incompatibles se convierten en un problema cuando la gerencia principal no da lineamientos sobre las prioridades.

Condiciones de Refuerzo de Errores (RE)

Procedimientos (PR)

Condiciones del individuo o del lugar de trabajo que pueden levar a la realización de acciones inseguras, por ejemplo, apuro, falta de conocimiento, mala presentación de la información, al igual que actitudes de los trabajadores, motivación y condición física.Presencia de procedimientos exactos, comprensibles que sean conocidos y usados. Se relaciona con el modo en que se escriben, se prueban, se documentan y

se controlan los procedimientos.Manejo de Mantenimiento (MM)

Idoneidad del manejo del sistema de mantenimiento, que involucra planificación, recursos y tipo de mantenimiento más bien que la ejecución de trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas que tienen que ver con los procedimientos, las herramientas y el entrenamiento, se comentan en otro lugar.

Economía Doméstica (ED) La limpieza y el orden de los servicios, junto con la provisión de los recursos adecuados para hacer la limpieza y remover la basura.A largo plazo, de parte de la gerencia sobre mal manejo de la economía doméstica, hace de éste un Factor de

Tipo Organizativo.Diseño (DI) El modo en que se construye el equipo para realizar determinadas operaciones dificultan o permiten usos inesperados. El mal diseño puede requerir un esfuerzo extra y mantenimiento desusado. La capacidad inadecuada del diseño puede llevar a forzar el equipo más allá de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado de la separación física y profesional entre el diseñador y el usuario final.

Defensas (DF) Fallas de los sistemas para detectar advertencias, y sistemas de recuperación, contención, escape y evacuación, al igual que conciencia individual y uso de

equipo de protección.

En el Apéndice F hay más explicaciones y guías sobre FTO.


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7.5 Elaboración de la Tabla MACI

Del análisis de los hallazgos, los hechos pueden clasificarse ypuestos en tablas según el modelo MACI, para incluirlos en el reportede la investigación y para informar a la gerencia sobre los hallazgosde las investigaciones.

7.5.1 Los pasos claves

Para construir la tabla MACI se deben dar los siguientespasos:

3 Revisar los hallazgos

3

Identifi car las defensas ausentes o fallidas

3 Identificar las Acciones de los Individuos/el Equipo

3 Identifi car las Condiciones de la Tarea/el Ambiente

3

Identifi car los Factores de la Organización y los FTO

3 Validar los FTO contra el Incidente

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer de los

hallazgos de la investigación, o del borrador del reporte delincidente, cada pieza de información factual y clasificarla enuno de los siguientes niveles “causales”. Algunos de loshallazgos serán simplemente hechos y no serán factorescontribuyentes del incidente ni del resultado. Se deben hacerlas Preguntas de Revisión que se detallan en el Párrafo 7.4, afin de asegurar que la información haya sido correctamenteclasificada:


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• Factores no contribuyentes

• Defensas ausentes o fallidas

• Acciones individuales/de equipo

• Condiciones de la tarea/el medio ambiente

• Factores de la Organización – FTO.

Conforme persista usted con su indagación sobre el incidente – haciendo continuamente la pregunta “¿Por qué?” – estosvacíos eventualmente se llenarán. Resista la tentación deespecular sobre posibles causas en esta etapa, pues puedeque lo lleven a hacer las conclusiones inadecuadas.

7.5.2 Identifique las defensas ausentes o fallidas Las defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenirlas consecuencias de un acto humano o el componente deuna falla que produce un incidente.

Las defensas están diseñadas para cumplir cinco funcionesbásicas. Las categorías representan líneas sucesivas dedefensa, en que cada capa defensiva entra en funcionamientoal fallar la anterior.

Aquí están, en orden de investigación de incidentes:

1. Escape y Rescate Evacuar a todas las víctimas potenciales del lugar deriesgo, tan rápidamente y con tanta seguridad comosean posibles.

2. Protección Limitar las consecuencias adversas de cualquierContención descarga no planificada de masa, energía o material

riesgoso.3. Contro l y Restaurar a estado seguro a las personas o equipos,

Recuperación con el mínimo de lesiones o daños.Interna

4. Detección Proporcionar advertencia clara, tanto de la presenciacomo de la naturaleza de una situación de riesgopotencial.

5. Conciencia Comprender la naturaleza y gravedad de lascondiciones de riesgo que están presentes en ellugar de trabajo. Los problemas de concienciareflejan las deficiencias continuas de quienes estáninvolucrados en el lugar o de quienes supervisan ymanejan los procesos.


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El diagrama de abajo muestra las cinco categorías de DefensasAusentes o Fallidas y las listas de los FTO que son las causassubyacentes más probables de fallas de cada tipo. Estas DefensasAusentes o Fallidas, son las fallas activas y no son lo mismo que lasDefensas FTO, a menos que haya evidencia de que el sistema hatolerado su existencia durante un tiempo significativo. Use estassugerencias para compilar su tabla MACI.

Escape y RescateHerramientas, Diseño, Mantenimiento,Procedimientos, Economía Doméstica,

Comunicaciones, Entrenamiento

Protección y ContenciónHerramientas, Diseño, Mantenimiento,

Procedimientos, Comunicaciones, Entrenamiento

Recuperación deControl e Interna

Herramientas, Diseño,Mantenimiento,

Procedimientos, Entrenamiento

DetecciónHerramientas, Diseño,

Mantenimiento, Procedimientos

Conciencia Procedimientos, Entrenamiento,Comunicaciones


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7.5.3 Identificar las acciones de las Personas/el Equipo

Las fallas activas o las acciones inseguras son, o errores oviolaciones de un estándar o procedimiento. Cuando secomenten en presencia de un riesgo potencial que no estáadecuadamente controlado, las fallas activas o los actosinseguros pueden llevar a lesiones y/o daños. Sin embargo, lamayor parte del tiempo, las defensas construidas en nuestrasoperaciones, evitan que estos “errores humanos” ocasionendaños.

El diagrama de abajo muestra las diversas categorías usadaspara clasificar las fallas activas, que inicialmente se dividen enacciones intencionales o no intencionales. Los dos gruposprincipales comprenden luego errores (deslices, lapsos yequivocaciones) y las violaciones, según se describen en elPárrafo 7.3, en la página 28.

Una vez más, continúe preguntando “¿Por qué?” alguien actuó(o se permitió que actuase) del modo en que lo hizo antes delincidente. El uso exitoso de la técnica MACI depende de queusted pueda descubrir las causas subyacentes o raíces de unincidente y las condiciones que hicieron posible la falla.

Determine las Condiciones de la Tarea/el Ambiente

ERROR HUMANO

Acc ión Intencional Acc ión no Intencional

Violación

Tiposbásicos de

erroresEquivocaciones Lapsus Deslices

Violaciones de rutina

Equivocaciones basadas en las

reglas Violaciones excepcionales

Fallas de la Memoria

Fallas de atención

Actos de sabotaje

Equivocaciones basadas en elconocimiento


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7.5.4 Identifique las condiciones de la Tarea/ el Ambiente

Estas son condiciones de tareas, situaciones y humanas, quetienen influencia directa sobre el desempeño en el lugar detrabajo. Las deficiencias en estas condiciones puedenpromover la ocurrencia de actos inseguros. Pueden tambiénser Factores de Tipo Organizativo, como Condiciones deImposición de Errores o Mantenimiento Doméstico, cuando elsistema tolera su existencia a largo plazo.

Las condiciones de Tareas/de Medio Ambiente pueden sercolocadas en dos grupos de categorías: Factores de Situacióny de Tareas y Factores Humanos. Dentro de los dos grupos,podemos poner en categorías factores que alientan lacomisión de actos inseguros, es decir factores que alientan lacomisión de violaciones y factores comunes, que puedenpromover errores y/o violaciones. Las tablas siguientesdetallan algunas de estas condiciones previas, que promuevenlos actos inseguros.

Factores de Situaciones y de Tareas

Factores de Erro r Factores Comunes Factores de Violación

Cambio de rutina Poco tiempo Se toleran violaciones

Transferencia negativa Herramientas y equipos inadecuados El cumplimiento no recibe recompensa

Mala relación señal/ruido Malos procedimientos e instrucciones Los procedimientos protegen al sistema,

no al individuo

Mala interfaces hombre/sistema Mala distribución de tareas Poca o ninguna autonomía

Incompatibilidad Diseñador/usuario Entrenamiento inadecuado Cultura machista

Incompatibilidad educativa Riesgos no identificados Se percibe licencia para quebrantar lasreglas

Ambiente hostil Escasez de personal Clima industrial adverso

Problemas domésticos Supervisión inadecuada Bajo pago a los operarios

Malas comunicaciones Mal acceso al trabajo Bajo nivel de operarios

Mala mezcla de trabajo manual e Mala economía doméstica Sanciones injustas de la gerenciainstrucciones escritas. (Confianza enconocimientos no documentados)

Malos patrones de cambio y trabajo de Mala relación supervisor/trabajador Culpar a la culturasobretiempo

Malas condiciones de trabajo Mal ejemplo de los supervisores

Mezcla inadecuada de trabajadores La tarea permite atajos fácilesexperimentados y sin experiencia


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Factores Humanos

Factores de Erro r Factores Comunes Factores de Violación

Captura de atención:PreocupaciónDistracción

Fallas de memoria:Interferencia de codificaciónPérdida de almacenajeFalla de recuperaciónMemoria de proyección

Fuertes programas motoresSesgos de frecuenciaSesgos de similitud

Conjunto perceptual

Sensaciones falsas

Percepciones falsas

Sesgo de confirmación

Conciencia sobre la situación

Conocimiento incompleto

Conocimiento inexacto

Inferencias y razonamientos

Estrés y fatiga

Patrones de sueño alterados

Tendencia al error

Habilidad insuficiente

Habilidad inadecuada

La habilidad supera el peligro

Falta de familiaridad con la tarea

Mal juicio:

Ilusión de controlMenor esfuerzo

Exceso de confianza

Ansiedad por el desempeño

Presiones de tiempo Estado

de inicio:Monotonía y aburrimientoEstado emocional

Edad y género

Metas de alto riesgo

Creencias conductuales(ganancias > riesgos)

Normas subjetivas que condonan lasviolaciones

Personalidad:

Extrovertida inestableIncumplida

Control conductual percibido

Baja moral

Mal genio

Insatisfacción con el trabajo

Actitud frente al sistema

Mala percepción de los riesgos

Autoestima baja

Incapacidad aprendida

7.5.5 Identificar los Tipos de Factores de Organización

El siguiente paso del análisis es identificar cuales de los FTO

están primariamente implicados en la producción de lasCondiciones de Tarea/Ambientales identificadas.

El Apéndice F ayudará a identificar los FTO que esténimplicados en un incidente.


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7.5.6 Validar los FTO

El enfoque que se le ha mostrado trabaja hacia atrás, desde elinciden hacia los FTO. Una desventaja de este enfoque esque las cosas que no están en la línea de causas, puedenomitirse. Un método de validación es trabajar desde cadaFTO hacia el incidente. Haga la pregunta “¿Está el hardwaredel FTO implicado en alguna parte de este incidente?” y luegohaga la misma pregunta sobre cada uno de los otros 10 FTO.Este enfoque puede ayudarnos a encontrar cosas que puedenno estar en la línea causal. Es como sacudir un árbol y vercuántas manzanas caen. Queremos recolectar el mayornúmero posible de manzanas. ¡Estas pueden ser fallas que seacercan a escalar el incidente, pero que estuvieronbloqueadas por una defensa en funciones, o por la suerte!

7.5.7 Conclusión

La investigación de incidentes debe verse como un proceso demejoramiento de la seguridad. Debemos concentrarnos en eldiagnóstico y el control de los Factores de Organización(FTO), a fin de identificar las áreas para mejorar.

Diagnóstico y Control Factores de Tipo Organizativo Decisiones falibles

Entrene y mot ive a laFuerza laboral

Situaciones Específicas

Inspeccione y mejore las defensas

Riesgos

LTI de AccidentesIncidentes Acciones inseguras


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7.5.8 Ejemplos de util ización del MACI

INCIDENTE 1 – Pulgar cortado

Durante la elevación de la varilla de la perforadora fuera delpozo, el pulgar del hombre encargado del gancho quedóenganchado entre el gancho de la grúa y el elevador de varilla(herramienta de elevación diseñada para jalar las varillas deperforación fuera del pozo). Esto sucedió poco después deque había enganchado el elevador y mientras estaba guiandoel gancho de la grúa a lo largo del elevador, de modo que elgancho de la grúa no pudiese salirse en la mesa de trabajo. Elhombre encargado del gancho movió su mano a lo largo delelevador y, de algún modo, su pulgar quedó atrapado entre elgancho de la grúa y el elevador, al mismo tiempo que eloperador de la grúa empezó la elevación. El pulgar quedóatrapado y separado de la mano del encargado del gancho. Eldibujo de la siguiente página muestra la disposición de lascosas.

Debido a que el incidente tuvo como resultado una lesión conpérdida de tiempo, se realizó una investigación usando la Guíade Investigaciones del MACI. La investigación estableció lossiguientes hechos:

• El trabajo en este pozo había sido contratado fuera por laCompañía Blackoil con la Compañía Quickdrill, que eranlos empleadores de la persona lesionada.

• Las operaciones de elevación fueron contratadas con laCompañía Longlifting.

• Quickdrill había sido el contratista residente de perforaciónde esta división de Blackoil por muchos años. El trabajodel pozo fue realizado bajo un denominado "marcocontractual”. El contrato no especifica ninguna demanda ocondición con relación a la evaluación de riesgos para laactividad que se estaba realizando al momento delincidente.

• Este pozo había estado cerrado a fin de realizar el trabajo.El trabajo era necesario para comenzar a producir desdeun nivel más bajo.

• La mesa de trabajo había sido diseñada y construidaencima del equipo para evitar estallidos (EDE) para apoyar


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el elevador de la varilla durante las operaciones deelevación de la varilla de la perforadora. El uso de estamesa de trabajo, en combinación con la forma estirada delelevador de la varilla, requerían un guiado constante delgancho de la grúa por el encargado del gancho, paraasegurar que no el gancho no quedase atrapado debajo dela mesa de trabajo.

• Levantar la varilla de un taladro es un trabajo rutinario sincomplicaciones, durante el cual la misma acción esrepetida por cada varilla del taladro.

• La persona lesionada estaba usando el EPP, incluyendoguantes de montaje.

• El trabajo estaba siendo realizado bajo una AST adecuadamente completada.

• El gancho de la grúa, el elevador y la mesa de trabajoestaban cubiertos con una mezcla de aceite, agua y lododel taladro, que sale del pozo al extraer la varilla deperforación. Los guantes de la persona lesionada estabancontaminados con la mezcla. La prueba del especialistaestableció que hay una fuerte posibilidad de que, debido ala baja resistencia a la fricción, la persona lesionada no sedio cuenta de que su mano se había deslizado hacia abajo,al elevador.

De los hallazgos de la investigación, se puede producir unArbol de Investigación de Incidentes, tal como se detalla en laSección 6.3, delineando la secuencia de los hechos.

El chofer de la grúaestá mirando hacia

otro lado

El chofer de la grúano está prestando

atención

El chofer de la grúaestá aburrido con la

naturaleza rutinaria deltrabajo

El pulgar delencargado del

gancho de la grúaqueda atrapado en el gancho, quedandoseparado el pulgar

de la mano.

El encargadodel gancho lo

sujeta mal

No hay intercambio de señales entre el chofer yel encargado del gancho

El encargado delgancho está distraído

Las señales de lagrúa no seconsiderannecesarias

El encargado delgancho tieneproblemaspersonales

El chofer y elencargado del

gancho no recibieronentrenamiento de

inducción

El encargado delgancho estaba

trabajando exceso desobretiempos parapagar sus deudas


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El Arbol de Investigación de Incidentes puede usarse entoncespara determinar las fallas activas y latentes y, por lo tanto, lascausas raíz del incidente y que se describen en el cuadroMACI.

• Durante la entrevista, el operario lesionado declaró que nosabía por qué había sujetado el elevador del modo en quelo hico al momento del incidente. “Podría haber sido faltade atención”, indicó.

• Durante la operación de la elevación de la varilla deltaladro, el encargado del gancho no había hecho ningúntipo de señal al chofer de la grúa. Estas señales seconsideraban innecesarias, ya que las operaciones de lagrúa no eran complicadas. El chofer de la grúa, durante laentrevista, indicó que al momento del incidente, él miróhacia arriba, para ver si el bloque de la grúa pasaría lejosdel cabezal del “nodding donkey” (1).

• El operario lesionado era muy experimentado en laoperación, se le hicieron pruebas y se le encontró “idóneopara el trabajo”, no tenía historial previo de incidentes yestaba considerado por sus supervisores, sus compañerosde trabajo y por el representante de seguridad, como quetenía buena conciencia de seguridad.

(Favor insertar el dibujo de la página 23 del original)

Work table = Mesa de trabajoBOP = EDERod elevator = Elevador de la varillaCrane hook = Gancho de la grúa

1No se pudo encontrar traducción para esta expresión. (N. de T.)


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Incidente 1 – Tabla MACI

DI El diseño delequipo no tolera

errores

La combinacióndel elevadormóvil hace

necesario guiarconstantemente

el gancho

El operadorsujeta el

elevador en lugarEquivocado

CT Las El embrague decondiciones de elevación estátrabajo no son resbaloso debidoóptimas para el a la mezcla detrabajo seguro agua y aceite

CO Las líneasde comunicaciónentre el operador

de la grúa y elencargado delgancho no están

claramenteestablecidas

No se usóninguna señal

manual durantelas operaciones

de elevación

La combinacióngancho/elevador

no ofreceprotección contra

atrapadas

Mientras estaba jalando un extremo

de las varillas deltaladro, el encargadodel gancho atrapó su

pulgar en el gancho/elevador de varilla yel pulgar quedóseccionado y

separado de la mano

o ay unaOR El Contrato evaluación

no es bien específica deespecífico sobre riesgo para esta problemas SOS o eración

CT Falta deatención debidaa la naturalezarepetitiva del

trabajo

Jalar varillas es El chofer de launa operación grúa está

rutinaria y mirando haciarepetitiva otro lado

INCIDENTE ACCIONES

INDIVIDUALES/DELEQUIPO

CONDICIONES DE LATAREA/EL MEDIO

AMBIENTE

FACTORES DE LAORGANIZACION


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INCIDENTE 2 – Ahogamiento

Una nueva sonda de perforación semi – sumergible estabasiendo remolcada hacia un nuevo lugar. Se requeríareconectar las mangueras de presión alta en la piscina enmedia luna, después de:

• Probar la presión para la implementación de los nuevosrequisitos de seguridad. Y,

• Que los propietarios modificaran las herramientas puesquerían ajustarse a las nuevas prácticas del sitio.

Las pruebas de presión se realizaron antes de zarpar, pero eltrabajo de reconexión se llevó a cabo en el área de la piscinaen media luna, debajo del nivel de la cubierta del remolque,sobre la superficie del mar, después de que el semi –submarino había zarpado.

Para acceder a las tuberías necesarias, se remolcó unacanasta de trabajo hasta la huincha tensora de la línea de laranura longitudinal, que se usa normalmente para loscordones umbilicales hidráulicos. El tensor es un pistón quemantiene una tensión constante en los equipos por debajo dela superficie y que puede almacenar energía cuando está bajotensión.

Geoff Smith (GS), el perforador asistente, obtuvo un permisopara trabajo riesgoso del superintendente del remolque (SDR),que consideraba que el trabajo, aunque nuevo, seríasuficientemente directo para que lo realicen las tres personasinvolucradas: Geoff Smith (GS), Des Brown (DB) y HarryHoudini (HH). Aunque no habían discutido el trabajopropuesto con el SDR, las tres personas lo comentaron,realizando una AST informal en el lugar, antes de comenzar.Durante el trabajo, DB y HH fueron necesarios en otro lugar yColin Evans (CE), el perforador, los reemplazó. GS cambió decontrolar el huinche a preparar la canastilla de trabajo,mientras CE se encargó del huinche. Se retiró el pasamanos,

a fin de tener acceso a la canasta, pero GS no se aseguró alriel inerte de la línea de vida que estaba disponible.

El huinche comenzó a moverse, pero la canasta no se movió.El alambre del huinche se había trabado en la cuña. GSestaba haciendo señales manuales a CE durante estaoperación. Después de un corto tiempo, GS dio la señal paradetener el huinche tensor. Entonces CE escuchó un ruido y


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vio cómo la canasta se balanceaba hacia la piscina en medialuna. Un testigo vio cómo GS voló a lo largo de la piscina enmedia luna, golpeó el costado y luego cayó 30 metros másabajo, hacia el mar, donde después de ahogó. Hubo algo dedemora antes de que un bote de rescate pudiera llegar al área.No es claro por qué.

Siguiendo los pasos claves, según se detallan en la Sección7.5.1 para construir la tabla MACI, se puede usar entonces elArbol de Investigación de Incidentes para determinar las fallasactivas y latentes y de ahí, las causas raíz del incidente, quequedan descritas en la tabla MACI.

Debido a que el incidente tuvo como resultado una fatalidad,fue clasificado como de Nivel 4 y se llevó a cabo unainvestigación usando la Guía para la Investigación deIncidentes y el MACI.

De los datos recolectados y los hallazgos de la investigación,se puede producir un Arbol de Investigación de Incidentessegún se detalla en la Sección 6.3, delineando la secuencia delos hechos.

El bote de rescate era viejoy el Capitán no estaba

consciente del trabajo quese estaba llevando a cabo

bajo la cubierta

El bote de rescata no estabaen buena posición ni era losuficientemente rápido para

reaccionar

El bote de rescate no pudosalvarlo a tiempo

Había malos procedimientosde AST

El AST informal no identificóel riesgo

GS no estaba usandochaleco salvavidas

Escasez de equipo abordo

Se percibió mal el riesgo,procedimiento inadecuado

La boya salvavidas semovió a otro lugar

El SDR emitió elPTW sin planificación

No había boyasalvavidas disponiblepara lanzarla por la

borda

GS salió expulsado dela canasta de trabajo,

se golpeó con laarmazón de acero, cayó30 M. hacia el mar y se

ahogó

para el problemaPTW adecuada El riesgo involucrado enla operación no fueplenamente apreciadopor los involucrados

Presiones de trabajo ytiempo

CE reemplazó a DB yHH en el trabajo

GS no estaba GS no se dio plena GS no estaba usandoentrenado en AST cuenta del riesgo

involucradoel carrete de la línea

salvavidas


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Paso 1 – Revise los hallazgos

Primero necesitamos recopilar una Tabla de Clasificación de Hechospara el incidente (Vea la Tabla siguiente). La columna de “hechos” essimplemente una lista de los eventos que ocurrieron, en ordencronológico, seguida de una muy breve descripción del incidente mismo.


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Factores de Organización Condiciones deTarea/Ambiente

Acc ion es Indiv idu ales/deEquipo

Defensas Ausenteso Fallidas

Incidente Hechos

• Diseño

• Defecto de herramientas

• (No disponibilidad)

• Malos procedimientos

• Diseño inadecuado

• Entrenamiento inadecuado

• OIM no apreció losriesgos de usar el tensorde ranura longitudinal deesa manera.

• GS no percibió bien elriesgo de no usar la línea

salvavidas

• Las boyas salvavidasfueron retiradas del lugarde trabajo.

• OIM aprobó elPTWparausar el tensor de ranuralongitudinal para la tarea.

• GS no usó el carreteinerte de línea salvavidas

• GS no estaba usandochaleco salvavidas

• DB y HH fueron retiradosdel lugar de trabajodurante el trabajo – fueronreemplazados por CE.

• El bote salvavidas nopudo pasar el pontón –tuvo que pasar debajo delos miembros de la sondaant4es de la búsqueda/elrescate.

• Las boyas salvavidas noestaban en su lugar en ellugar de trabajo.

• No se lanzaron otrasboyas salvavidas sobre laborda para el rescate.

• No se usó el carrete inertede línea salvavidas

GS fue expulsado de lacanasta, golpeó contra laarmazón de acero, cayó al mary se ahogó.

• Se tenían que reconectarlas mangueras de altapresión.

• El área de trabajo estabasobre la superficie delmar.

• Se tenía que montar unacanasta de trabajo haciaarriba, para acceder alárea de trabajo.

• Se obtuvo del SDR unpermiso para trabajoriesgoso.

• El trabajo comenzó conGS, DB y HH.

• DB y HH fueron llamadosa otro lugar y fueronreemplazados por CE.

• CE empezó a hacer correrel huinche y éste se trabó.

• GS dio una señal paradetener el huinche, lacanasta de trabajo cayóhacia la poza en medialuna

• GS fue expulsado de lacanasta, chocó contra laarmazón de acero, cayó30 metros hacia el mar ydespués se ahogó.



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Paso 2 - Defensas Ausentes o Fallidas

Ahora vea la columna y considere que Defensas permitieron que seahogase este hombre. Nos dicen que el bote de rescate se demoró enalcanzar el área por alguna razón, de modo que ponemos esto comoprimera Defensa Fallida. Aparentemente no había boyas salvavidas enel lugar de trabajo, de modo que ahí hay una Defensa Ausente. Otrasboyas salvavidas estaban disponibles en la sonda, pero por alguna razón(aún desconocida), no se lanzaron por la borda.

El Reporte del Incidente también mencionaba que GS no estaba usandoun chaleco salvavidas, ni se sujetó a la línea salvavidas que habíadisponibles – otra Defensa Ausente que podemos añadir a la tabla.

El punto final bajo Defensas Fallidas no es tan obvio como boyasfaltantes o líneas de seguridad no usadas – el hecho de que no se usó elplan adecuado de trabajo para el tensor de ranura horizontal. El SDR noestaba consciente de los riesgos de usar un tensor de ranura horizontalpara este tipo de trabajo y tomar conciencia es otra Defensa contra losaccidentes.

Paso 3 – Acc iones de los Individuos/ el Equipo

El siguiente paso es tratar de identificar qué Fallas Activas están detrásde las Defensas Ausentes o Fallidas. Simplemente no sabemos por quéel bote de rescate fue incapaz de pasar por el pontón – esta esinformación faltante y por lo tanto la hemos marcado con una caja

punteada en la tabla.

Ninguna boya salvavidas estaba en su lugar debido a que habían sidoretiradas del lugar – definitivamente una acción insegura. El SDRcometió un acto inseguro al aprobar el nuevo uso del tensor de ranurahorizontal como lo hizo GS cuando dejó de usar un chaleco salvavidas oel carrete de la línea de seguridad. Veamos el último acto inseguro – lapartida de DB y HH que HABIAN sido parte del comentario AST informalantes de iniciar el trabajo y su reemplazo con CE, que no teníaconocimiento del método nuevo que estaban a punto de emplear.

Paso 4 – Las Condic iones de la Tarea / del Ambiente

Es claro que el SDR no tenía ninguna apreciación sobre los riesgosinvolucrados al permitir un uso tan especial del equipo y así, suaprobación fue un Factor de Tarea, que permitió que la falla activa seprodujese. Sin su aprobación, este incidente no hubiera ocurrido.

La víctima, GS, también contribuyó a los Factores de Tarea, no creandoel incidente, sino en la determinación del resultado. No pensó que el


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riesgo de caer era los suficientemente grande para justificar el uso delchaleco salvavidas o la línea de socorro.

Paso 5 – Identif icar los FTO particulares

Ya tenemos varios factores enumerados y clasificados, todos los cuales jugaron un importante papel en hacer que fuese posible el incidente oaumentar sus consecuencias. La parte del mayor reto de la investigacióny el análisis es decidid que FTO fueron las causas raíz. Lasexplicaciones de los FTO en el Apéndice F, lo ayudarán a encontrar lacausa más probable de cada uno de los hallazgos.

Mire la Tabla de hechos; no sabíamos por qué el bote no pudo pasar pordebajo del pontón. Este era un factor que estaba más allá del control delpersonal del lugar y quizás señale hacia una falla en el Diseño de lasonda y/o el bote de rescate.

La falta de boyas salvavidas en el lugar de trabajo, es claramente undefecto de Herramientas, a pesar de que quizás usted pueda tambiénpensar que un FTO de Economía Doméstica podría estar implicado (elárea había sido limpiada pero las boyas salvavidas no fueron repuestas)o aún uno de Mantenimiento (las boyas salvavidas fueron revisadas yprobadas pero no vueltas a colocar).

¿Por qué nadie intentó lanzar otra boya salvavidas desde la cubierta?Otros vieron a GS caer en el agua, de modo que quizás la falla esté ensu Entrenamiento.

¿También por qué el SDR no captó los riesgos del trabajo que estabaaprobando? Pueden haber habido muchas deficiencias en susprocedimientos operativos, lo que significa que él tenía que tomar unadecisión sobre guías o reglas claras. También puede usted pensar queel tensor de ranura horizontal podría haber sido diseñado de esta forma,de modo que el Diseño (inadecuado) podría ser un FTO adicional.

El último FTO implicado concierne a la víctima, GS. ¿Por qué no se diocuenta del riesgo que estaba tomando al no asegurarse con la líneasalvavidas? La razón puede estar en Entrenamiento inadecuado,aunque no necesariamente. ¿Recuerda que una de las Condiciones de

Refuerzo de Errores era la actitud del personal? Quizás el efecto de lacultura machista tuvo una parte que jugar cuando GS desestimó lanecesidad de usar una línea salvavidas. ¿Hubieran los procedimientosAST adecuados evitado el incidente? ¿Fue el retiro de DB y HH unaMeta Incompatible que contribuyó al incidente? La causa real puedeestar en la selección del personal y su supervisión, más que en la calidady efectividad de su Entrenamiento.


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Paso 6 – Construcción de la Tabla MACI

Ahora que los hechos han sido clasificados en todo lo posible, podemosconstruir la Tabla MACI. La tabla nos permite relacionar los factoresclaves unos con otros; en otras palabras, nos permite construir lasecuencia de relaciones que llevaron desde los Factores deOrganización iniciales hasta el incidente. La Tabla 2 MACI delIncidente, se muestra en la siguiente página.

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icam guía de investigación de accidentes

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