COLPOSCOPA BSICA

Introduccin Despus de aos de competitividad injustificada con la citologa, en el momento actual la colposcopia ocupa un lugar claro y preciso en las estrategias de exploracin ginecolgica. A falta de llegar a acuerdos definitivos, mediatizados por razones no estrictamente mdicas, entre el mundo ginecolgico anglosajn y el de extraccin latina, parece que pueden perfilarse con cierta precisin cules han de ser las indicaciones a partir de las que un gineclogo preocupado por la buena prctica debera hacer una colposcopia.

Prevencin secundaria (diagnstico precoz, D.P.) del cncer de cuello de tero.a. D.P. en cobertura asistencial de demanda (consulta activa de la mujer): colposcopia simultnea a la citologa, en primera lnea. Equipamiento bsico. Objetivo: normal/anormal. A practicar por gineclogo generalista.

Sensibilidad de ambas tcnicas conjuntas para lesin intraepitelial escamosa (LIE) de alto grado/carcinoma microinvasor: 99%.

b. D.P. en cribado poblacional (trabajo de salud pblica sobre poblacin predeterminada llamada a participar): colposcopia de segunda lnea, para aclarar casos con citologa atpica. Equipamiento con tecnologa avanzada. Implicaciones teraputicas y de seguimiento. A practicar en Unidad de Patologa Cervical o por gineclogo experto en colposcopia.

Valoracin de citologas con atipia. a. ASCUS, AGUS, LIE de bajo grado: colposcopia inmediata al diagnstico citolgico. Esta alternativa, en nuestro medio, es ms rentable que otras que han sido propuestas, y anticipa muy convenientemente los diagnsticos de LIE de alto grado o carcinoma que puedan darse en este subgrupo de diagnsticos citolgicos.

b. LIE de alto grado, carcinoma: colposcopia inmediata, sin alternativa.

c. Citologa inflamatoria: colposcopia muy recomendable. Este grupo de citologas rene, dadas las caractersticas muchas veces de difcil lectura del extendido, un alto porcentaje de LIE no diagnosticados y que la colposcopia detecta.

Diagnstico de pacientes sintomticas Pacientes en las que por la clnica (prdidas post-coito, manchado ligero e irregular...) o por la exploracin (cuello uterino macroscpicamente atpico) se sospecha patologa cervical, independientemente del resultado de la citologa practicada. En enfermas sintomticas se concentra una elevada proporcin de falsos negativos de la citologa, an con tomas adecuadas.

Control de la LIE durante el embarazo Est aceptado que el embarazo es causa que justifica la demora en la toma de biopsias o la adopcin de medidas teraputicas ante una LIE citolgica. La colposcopia es una medida exploratoria bsica e ineludible en el seguimiento de estos casos y ayudar a descartar la existencia de un carcinoma invasor, nica situacin que justificara la adopcin de medidas diagnstico-teraputicas activas e inmediatas.

Estudio topogrfico de las lesiones El tamao de la/s lesin/es y su distribucin topogrfica son variables que condicionan la estrategia teraputica a elegir. La afectacin del endocrvix y/o de los fondos vaginales, y la multifocalidad de la lesin deben ser minuciosamente investigadas mediante la colposcopia. El tamao de las lesiones es un marcador muy potente del substrato histolgico: a mayor tamao, mayor probabilidad de lesin ms avanzada.

Seguimiento de las lesiones ya tratadas

Las lesiones sometidas a tratamiento destructivo y/o excisional local deben ser seguidas escrupulosamente con citologa y colposcopia -siempre ambas- para detectar lesin residual y/o recidiva y/o segunda lesin.

Diagnstico de la atrofia epitelial En el marco del tratamiento activo del sndrome menopusico, la colposcopia diagnostica muy bien la atrofia epitelial del tracto genital inferior, y sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento trfico que se realice.

Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas

Infecciones/infestaciones

Granulomas inflamatorios o reparativos

Plipos

Desgarros y traumatismos

Fstulas

Endometriosis

Malformaciones

Estudio de la vagina En busca de lesiones primarias o sincrnicas/metacrnicas con lesiones de cuello uterino o vulvares.Obligatoria en la evaluacin de la LIE citolgica: algunos "falsos positivos" citolgicos no son tales, se corresponden con lesiones vaginales primarias y nicas.

Estudio de la vulva

En busca de lesiones primarias (enfermas sintomticas: lesiones macroscpicas, prurito vulvar, especialmente si es focal) o sincrnicas/metacrnicas con lesiones de vagina o cuello uterino.

Indicaciones de la colposcopia

1. Prevencin secundaria del cncer de cuello de tero

2. Valoracin de citologas con atipia

3. Diagnstico de pacientes sintomticas

4. Control de la LIE durante el embarazo

5. Estudio topogrfico de las lesiones

6. Seguimiento de las lesiones ya tratadas

7. Diagnstico de la atrofia epitelial

8. Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas

9. Estudio de la vagina

10. Estudio de la vulva

GeneralidadesLa colposcopia es una tcnica de exploracin clnica basada en la observacin directa y con aumento del tracto genital inferior.El inventor de la colposcopia fue Hinselman, en 1925.Instrumentala) El colposcopioBsicamente, un colposcopio est formado por una lente objetivo principal, nica o doble, un control de aumentos, un sistema binocular (a base de un sistema de prismas), oculares con ajuste de dioptra, un filtro (por lo general verde), este ltimo para estudiar los patrones de vasos sanguneos y un sistema de iluminacin.ObjetivoEl objetivo debe ser una lente con una distancia focal comprendida entre 200 y 300 mm, para disponer de un espacio de trabajo suficiente. Control de aumentosEl sistema de aumentos permite al colposcopista aumentar o disminuir la imagen sin cambiar la distancia focal del objetivo principal, los tubos binoculares o los oculares. Puede ser nico, entre 10 y 13x, o con control de aumentos por pasos o zoom.Sistema binocularEl sistema binocular contiene dos prismas convergentes con una longitud focal de 125 a 160 mm, que capta los rayos paralelos del objetivo, aumentando y corrigiendo la imagen invertida, que ser el objeto del sistema ocular.Par de ocularesEl propsito de los oculares es aumentar la imagen real intermedia producida por las lentes de los tubos binoculares y contribuir al aumento global. Para compensar la miopa y la hipermetropa, cada ocular tiene un mecanismo de ajuste de dioptras. Sistema de iluminacinMuchos colposcopios tienen una lmpara incandescente como fuente de luz. Hay un lmite para la potencia de la lmpara en vatios. Independientemente de la potencia mxima, la cubierta de vidrio de la lmpara puede carbonizarse y esto disminuye la iluminacin. Los modelos ms recientes utilizan un sistema de luz fra por fibra ptica que elimina este problema. Colposcopio: diseo clnico ideal Base rotatoria cmoda.

Aumentos por zoom.

Mecanismo de enfoque fino.

Oculares con copas y correccin.

Iluminacin fra por fibra ptica.

Dispositivos de enseanza o videocmaras.

Sistema fotogrfico con identificacin.

Garanta, servicio postventa y precio.

b) Material auxiliarEl material a utilizar es diferente segn la colposcopia vaya a tener finalidad diagnstica o si se emplea como medio para dirigir la electrociruga o laserterapia. En este Captulo slo haremos referencia al relacionado con la colposcopia diagnstica.El consultorio externo de colposcopia debe estar provisto de: Espculos vaginales. En colposcopia diagnstica los espculos vaginales de plstico desechable son los ms utilizados.

Instrumental para obtencin de muestras citolgicas.

Frascos de plstico para colocar las muestras de biopsia para fijar en formol o en lquido de Bouin.

Pinzas de diseccin, que deben ser finas, de 200-300 mm de longitud.

Pinzas de anillo: sirven para efectuar la polipectoma.

Pinzas de garfios: permiten enganchar el cuello y son tiles para efectuar maniobras endocervicales. Endoespculo tipo Kogan: permite la visualizacin del canal endocervical.

Pinzas para biopsia exocervical, sacabocados angulados.

Curetas para biopsia endocervical. Es una tcnica cuestionable.

c) Medios de preparacin (reactivos)En la literatura se han propuesto numerosos reactivos o mtodos de preparacin del cuello uterino. Algunos de stos resultaron intiles, si no dainos, y por lo tanto han sido abandonados. Actualmente se utilizan:1. Solucin fisiolgicaDespus de la observacin directa con el colposcopio, es buena norma la limpieza de las muestras con solucin fisiolgica, para una primera evaluacin de la trama vascular capilar hemtica, en particular con la ayuda del filtro verde. 2. cido actico La prueba introducida por Hinselman como tcnica complementaria de la colposcopia es fundamental en el diagnstico colposcpico. El cido actico en solucin acuosa al 5% determina un considerable aumento de la visibilidad de las reas normales y anormales del epitelio exocervical. El mecanismo de accin del cido actico no es bien conocido. Su accin se ejerce dentro de los 10 a 30 segundos posteriores a su aplicacin. La solucin elimina el flujo y moco cervical, facilita la visin del epitelio cilndrico, evidenciando as el caracterstico aspecto de racimo de dicho epitelio; no penetra en el epitelio escamoso normal bien diferenciado, y blanquea en diferente grado los otros epitelios, produciendo una vasoconstriccin. 3. Solucin de Lugol Shiller en 1928 introduce la prueba del Lugol. La solucin acuosa yodoyodurada (yodo metlico 2 g + yoduro de potasio 4 g en 100 ml de agua destilada) es captada por las clulas del estrato intermedio del epitelio pavimentoso normal rico en glucgeno, con lo cual el tejido adquiere un color castao caoba, que no se da en el epitelio anormal y cilndrico y parcialmente en las colpitis atrficas, metaplasias y HPV.

Metdica colposcpica. Tiempos del estudioa) IntroduccinEl estudio colposcpico se interpreta en la actualidad como una exploracin con diversos aumentos de todo el tracto genital inferior, antes y despus de la aplicacin de reactivos, es decir, colposcopia cervical, vaginal, vulvar y perineoscopia.La exposicin del cuello puede ser realizada mediante cualquiera de los diversos modelos de espculos, pero hay que procurar que el instrumento utilizado est seco, evitando el uso de sustancias lubricantes, que pueden falsear las imgenes al impedir la accin de los medios de preparacin del cuello. Para no traumatizar el epitelio vaginal, aconsejamos no introducir profundamente el espculo para buscar el cuello, sino abrirlo ligeramente hacia la mitad de la vagina y proseguir la introduccin del mismo hasta ver la portio, en cuyo momento se abre por completo y se expone con facilidad el cuello sin peligro de daarlo.b) Tcnica de la exploracinTiempo 1. Ajuste personal del colposcopio. Si lo que pretendemos es una colposcopia correcta, el tiempo de duracin de la misma es lo suficientemente largo para que nos obligue a sentarnos cmodamente ante la paciente, consiguiendo la altura adecuada del silln de exploracin, para poder maniobrar con el aparato valorando todos los movimientos de desplazamiento que realizaremos. Tras conseguir una postura adecuada, se debe realizar personalmente el ajuste ptico del colposcopio. Tiempo 2. Examen directo sin preparacin.Se efecta una primera observacin directa con el colposcopio a bajo aumento y si es preciso se realiza una limpieza de la cavidad vaginal.La colposcopia puede realizarse antes y despus de la toma citolgica. Si se realiza antes, la toma citolgica puede haber traumatizado el epitelio, si se realiza despus la toma citolgica puede ser inadecuada por efecto del lavado.La utilizacin del filtro verde para valoracin vascular debe realizarse antes de la aplicacin del cido actico, pues su accin vasoconstrictora puede desvirtuar la forma y trazado de los vasos.Tiempo 3. Con preparacin.El tercer tiempo consiste en la segunda observacin colposcpica, pero utilizando los medios de preparacin.Si en este tiempo se quiere hacer una nueva valoracin vascular, hay que limpiar nuevamente la porcin con suero fisiolgico. Aplicacin del cido acticoLa impregnacin del cuello con una solucin acuosa de cido actico al 5% produce la desaparicin del moco cervical en 15 20 segundos, permitiendo la observacin con mayor nitidez de detalles morfolgicos (como relieves, diferencias de densidad celular, queratinizacin de la mucosa, epitelio cilndrico), hasta tal punto que la mayora de las lesiones aparecen slo tras la aplicacin de esta solucin, de una manera lenta y progresiva, como si enfocramos un objeto fotogrficamente. En caso de que la exploracin se prolongue ms de dos minutos, deberemos repetir la aplicacin de cido actico, pues su accin de disolver el moco cervical no suele mantenerse ms all de este tiempo. Asimismo, es conveniente recordar que las imgenes vricas precisan ms tiempo para aparecer despus de la aplicacin del cido actico.Una vez localizada la imagen colposcpica, sta puede observarse a distintos aumentos, dependiendo del colposcopio que se disponga. Aplicacin de Lugol (Test de Shiller)Prueba de Shiller, mediante impregnacin del exocrvix con una solucin yodo-yodurada de Lugol. Esta prueba tiene como fundamento el hecho de que nicamente toma el Lugol el epitelio escamoso maduro, provisto de glucgeno. Sin embargo, adems de los epitelios malignos o atpicos, adquieren dbilmente el Lugol los epitelios jvenes (metaplsicos, propios de las zonas de transformacin normal). No lo adquieren el epitelio cilndrico (ectopias) y la mucosa atrfica, los cuales, siendo benignos, carecen de glucgeno.De acuerdo con esta prueba se habla de imgenes yodopositivas (que fijan el Lugol), yodonegativas (que no lo adquieren) y dbiles (que slo lo adquieren parcialmente).Delimitaremos con ello la conjuncin escamo-columnar (CEC) y comprobaremos la total visibilidad de la misma para que la colposcopia pueda considerarse como satisfactoria.Tiempo 4. Biopsia. Vaginoscopia y vulvoscopia.Despus de la anterior delimitacin y localizacin de las lesiones se efecta la biopsia o biopsias dirigidas. Algunos autores la realizan antes del test de Shiller. Creemos que es mejor despus de la delimitacin topogrfica que el Lugol hace de las lesiones, ya que no afecta al estudio histolgico.Tras la realizacin de la hemostasia de la zona, se pasa a realizar la vaginoscopia. Es una buena norma extraer lentamente el espculo bajo observacin colposcpica para valorar el carcter del epitelio de la vagina que, por su orientacin paralela a la direccin visual colposcpica, no podra ser explorado de otro modo.Finalmente se realiza la vulvoscopia. Primero se efecta una observacin directa, despus se baa la vulva con solucin acuosa de cido actico al 5%, durante un tiempo prolongado (1-2 min), sobre todo en correspondencia con la cara interna de los labios menores y del introito de la vagina. Una vez completado el examen colposcpico con la eventual extraccin de muestras citolgicas y de biopsia, el mdico colposcopista compila la historia clnica con la representacin grfica de la(s) lesin(es) del sitio y extensin de stas y la indicacin de los lugares en que se realiz la extraccin de las muestras para biopsia.

Momento de la colposcopiaa) Fecha en el ciclo menstrualLa colposcopia es recomendable practicarla fuera del periodo menstrual, evitando los sangrados siguientes al final de las reglas.b) Lugar en el calendario de las exploraciones ginecolgicasEl cuello no debe haber sido traumatizado por exmenes o exploraciones recientes.

Introduccin

Es conocido por todos que uno de los graves problemas que la colposcopia ha presentado es el de la gran mezcla y confusin existentes con la terminologa y clasificaciones aparecidas desde el mismo inicio de su uso. Desde que Hinselman introdujo el mtodo colposcpico en 1925 en la Clnica Ginecolgica de Hamburgo, difundido primero por los pases europeos y sudamericanos hasta su aceptacin y difusin en los anglosajones a partir de 1970, han aparecido muchas clasificaciones y terminologas. El II Congreso Mundial celebrado en Graz en 1975, se intent una nueva clasificacin que permitiera correlacionar la que se describe en la colposcopia con la base histolgica que lo sustenta, as como permitir la descripcin y localizacin de la zona anormal y establecer mejor las pautas de seguimiento. Pero no es hasta 1990 cuando, en Roma, la IFCPC establece la ltima de las clasificaciones vigente. sta incorpora algunas modificaciones, fundamentalmente la relacionada con la presencia del VPH en el substrato de muchas de las lesiones descritas.

Clasificacin y terminologaLo ms importante es que seamos conscientes de que no se deben confundir 3 conceptos distintos: la descripcin de la colposcopia; la nomenclatura (o terminologa) que se utilice y la clasificacin elegida.

DescripcinSe trata de la expresin oral o escrita de las caractersticas de lo que se ve a travs del colposcopio. En realidad es lo ms importante, ya que si describimos bien la "lesin" existente (localizacin, tamao, relacin con la Z.T., etc.) estaremos cumpliendo con los conceptos "dinmicos" que hoy en da se defienden.Sin embargo, queda expuesta a la subjetividad, y por lo tanto a la dificultad de poder comparar, una colposcopia hecha por un mdico con la realizada por otro. Hemos de saber, antes de empezar a describir una colposcopia, que los hallazgos que obtengamos lo sern a partir de modificaciones o no de los tres epitelios bsicos y, por supuesto, bien especficos: Epitelio pavimentoso (superficie rosada que recubre el exocrvix,..).

Epitelio cilndrico (superficie granular, brillante, que emerge a travs del OCE,..). Epitelio en transformacin (banda tisular entre las dos anteriores,...). Los vasos, zonas gruesas, etc. expresan modificaciones que lo son de muy distintos cuadros histolgicos, de ah la inespecificidad que se achaca a esta exploracin. Por eso, "describir" la presencia de vasos, lceras, etc. no implicar, en principio, establecer diagnstico alguno por el colposcopista.El colposcopista, cuando describa las caractersticas de sus hallazgos, debe incluir siempre: Si el hallazgo anormal est fuera o dentro de la zona de transformacin.

Si el hallazgo anormal tiene mayor o menor extensin-tamao.

Si el hallazgo anormal entra o no en el canal endocervical o si tiende a ello.

Si el hallazgo anormal es nico o mltiple.

Si el hallazgo anormal es central o perifrico.

Nomenclatura colposcpica (terminologa)Se trata de la "traduccin de la imagen observada a un trmino que permita correlacionar aquella con el presunto significado de la lesin" (De Palo, 1996).Los trminos o vocabulario elegido, deben tener, por un lado, validez operativa (que sean comprensibles) y por otro, ser aceptados y usados por todos los pases (que tengan universalidad). As, son trminos que deberemos utilizar: Epitelio escamoso: trmino usado para definir la visin del epitelio que recubre la portio estando conservada la UEC.

Ectopia: trmino usado para definir la presencia de epitelio cilndrico fuera de los lmites del OCE.

Zona de transformacin (ZT): trmino usado para definir la visin de las reas mezcladas de epitelio cilndrico y metaplsico. Coexisten con quistes de retencin, vasos, etc.

Zona de transformacin anormal (ZTA): trmino usado para definir la visin de la zona donde se mezclan diversas imgenes colposcpicas sin traduccin de maduracin o diferenciacin, teniendo en la prctica, tras el estudio histolgico, diversos grados de significacin.

Carcinoma invasor: trmino usado para definir la visin de unos hallazgos colposcpicos abigarrados, con zonas de erosin, vascularizacin atpica, etc. Puede ser endo o exoftico.

ClasificacinTambin, siguiendo a De Palo (1996), llamaremos clasificacin en colposcopia al "ordenamiento dentro de un cuadro de los trminos que definen los diversos aspectos colposcpicos en grupos homogneos, desde el punto de vista biolgico y de su presunto significado histolgico y clnico".Como requerimiento fundamental se considera que una buena clasificacin es aquella que tenga validez conceptual; es decir, que ofrezca una buena concordancia en el comportamiento biolgico de las distintas lesiones que se presenten agrupadas.Histricamente, podemos distinguir tres grandes clasificaciones (la alemana de 1933, la Internacional de Graz de 1954 y la que veremos de Roma, de 1990). Sin embargo, es preciso reconocer que el esfuerzo hecho por avanzar en un lenguaje comn llev a una proliferacin contraproducente de mltiples clasificaciones que, lejos de facilitar el progreso, cayeron en los mismos errores que pretendan resolver. Clasificacin Internacional de Roma (1990)Siguiendo el ejemplo de lo ocurrido con la citologa, fue necesario llegar a un acuerdo entre las dos grandes tendencias: la americana y la europea. Surgi una clasificacin que, adems de intentar ser lo ms simple posible, tom los conceptos ms actuales de la llamada colposcopia "dinmica". Naci as la Clasificacin de Roma (IFCPC, 1990). sta se caracteriza por mantener la graduacin italiano-europea; descarta el trmino "atpica"; distingue entre hallazgos dentro y fuera de la zona de transformacin, subdividindolos en cambios menores (Grado 1) y cambios mayores (Grado 2); cita como "anormal" el rea yodoclara acetomuda e introduce el hallazgo de condilomatosis plana entre los cuadros colposcpicos anormales. Clasificacin de Roma (1990) 1. Hallazgos colposcpicos normales

Epitelio pavimentoso originario

Epitelio cilndrico

Zona de transformacin normal

2. Hallazgos colposcpicos anormales

En la zona de transformacin (Cambios menores o mayores o grado 1 2): -Epitelio blanco, plano, micropapilar o cerebroide (Inf. HPV).-Punteado-Mosaico-Leucoplasia-reayodonegativa- Vasos atpicos Fuera de la zona de transformacin (cambios menores o mayores o grado 1 2): - Epitelio blanco, plano, micropapilar o cerebroide (Inf. HPV).- Punteado- Mosaico- Leucoplasia- rea yodonegativa- Vasos atpicos3. Carcinoma invasor sospechoso

4. Colposcopia insatisfactoria (no ver UEC, inflamacin, atrofia, ...).

5. Varios: micropapilas, condilomas exofticos, inflamacin, atrofia... Hallazgos colposcpicos anormales Imagen colposcpica Cambios menores Cambios mayores

Epitelio acetoblanco Delgado Engrosado

Punteado Regular Irregular

Mosaico Regular Irregular

Leucoplasia Fina Gruesa

Vasos Atpicos

Erosin Presente

En relacin al HPV (Epitelio acetoblanco o condiloma plano) en su localizacin dentro o fuera de la zona de transformacin, es preciso distinguir: Localizacin fuera de la Z.T.:

- Se presentan como pequeos epitelios acetoblancos tnues, como copos de nieve, en general mltiples, en ocasiones con punteado capilar fino, apenas perceptibles, yodonegativos o con captacin parcial de lmites netos con los puntos capilares yodonegativos, o bien pueden aparecer como lesiones acetoblancas ms extensas, satlites de una zona de transformacin anormal, con sobreimpresin capilar frecuente en forma de punteados o mosaicos de capilares finos y poco aparentes. En otras ocasiones se observan en forma de placas blancas ligeramente sobreelevadas, de superficie micropapilar o cerebroide, aparentes tras la fijacin con el actico o como leucoplasias densas, brillantes, de superficie espiculada o micropapilar, yodonegativas. Localicacin dentro de la zona de transformacin, cambios menores (Grado 1): - Los caracteres del epitelio acetoblanco dentro de la zona de transformacin son los siguientes: Color: son epitelios tnues, semitransparentes, o blanco-nieve, brillantes y ms densos. Superficie: lisa, espiculada, micropapilar, con circunvoluciones ms amplias, enmarcadas por capilares finos, uniformes, de apariencia cerebroide. Estas asperezas superficiales son muy caractersticas de la infeccin por HPV. En ocasiones se observan placas leucoplsicas dentro de la zona de transformacin, generalmente asociadas a epitelios acetoblancos, con los mismos caracteres que los descritos fuera de ellas. Bordes: indefinidos, como emplumados, o contorno irregular, geogrfico, con bordes dentados o angulados. Angioarquitectura: punteados uniformes de capilares finos o mosaicos poco definidos de capilares finos y regulares, poco aparentes y, a veces, mezcla de ambos. Estas imgenes se observan con frecuencia en la periferia de zonas de transformacin anormal con cambios mayores, sugerentes de lesiones de alto grado. En alguna ocasin pueden expresar patrones capilares pronunciados que inducen a una evaluacin errnea, supervalorada. Test de Schiller: puede aparecer yodonegativo o presentar una captacin parcial por el yodo de lmites externos ntidos, que en el caso de patrones vasculares de mosaico les configura una imagen caracterstica en caparazn de tortuga con los trayectos capilares yodonegativos. En general, la lesiones HPV subclnicas dentro de la zona de transformacin suelen ser muy parecidas a las de CIN I, siendo quizs el rasgo ms caracterstico de las primeras las irregularidades superficiales descritas. De todas formas, el colposcopista no debe empearse en diferenciar ambas entidades, dado que con frecuencia son coexistentes y realmente traducen unos cambios histolgicos que se consideran una misma manifestacin de la infeccin cervical por virus HPV no oncgenos. Localizaciones dentro de la zona de transformacin, cambios mayores (Grado 2): - Los hallazgos anormales dentro de la ZT con cambios menores, expresivos de lesiones de bajo grado, generalmente se diferencian con facilidad de los cambios colposcpicos mayores, expresivos de CIN de alto grado, que se caracterizan por epitelios acetoblancos dentro de la zona de transformacin, densos, opacos, de densidad blanco-ostra y de contorno perifrico neto y rectilneo, proximales a la unin escamoso-cilndrica y en ocasiones con lneas de demarcacin interna, que separan una zona proximal de anormalidad significativa de otra perifrica con cambios menores. La imagen vascular de estas lesiones suele ser de punteados gruesos e irregulares, o mosaicos bien definidos enmarcados por vasos dilatados, tambin irregulares. Tales epitelios se despegan con facilidad del estroma subyacente y, al desprenderse, dejan lesiones erosivas acompaantes. Estas imgenes colposcpicas que definen a las lesiones de alto grado son yodonegativas, presentando en el test de Schiller un color amarillo-mostaza. Aunque la diferenciacin entre los hallazgos anormales dentro de la zona de transformacin con cambios menores y mayores suele ser fcil la mayora de las veces y tener un valor predictivo muy alto, especialmente para los segundos, sin embargo, no siempre es as, pues en ocasiones las lesiones de alto grado pueden aparecer como epitelios acetoblancos poco significativos, localizados en los mrgenes proximales a la unin escamoso-cilndrica, ligeramente involucionados en el comienzo del canal endocervical. De todas formas, los intentos de diferenciacin de las imgenes de epitelio acetoblanco con las de las lesiones de alto grado pueden resultar ficticios, puesto que las lesiones HPV pueden aparecer superpuestas o adyacentes a reas significativas de CIN, sin olvidar el hecho de que los HPV oncgenos (HPV 16/18) pueden expresarse exclusivamente en forma de cambios mayores dentro de una zona de transformacin anormal. Sin entrar en ms detalles, hemos de decir que esta clasificacin naci ya con grandes crticas (introduce la leucoplasia dentro de los hallazgos anormales, cuando hoy en da todos aceptamos que son cambios banales; habla de micropapilas dentro del apartado de "varios" sin saber bien a qu se refiere; la forma de describir la infeccin HPV no parece muy clara; la erosin est contemplada () entre los cambios Grado "2" o cambios mayores etc.). No obstante, creemos que debe existir una clasificacin aceptada por todos y surgida del consenso en reuniones internacionales. Sin embargo, ante las controversias aparecidas, no cabe duda que una buena descripcin de los hallazgos utilizando una terminologa coherente y universal como la anteriormente analizada, puede ser suficiente.El informe colposcpicoDe nada sirve una buena descripcin y el uso de una terminologa y clasificacin homologada si no se plasma en un informe adecuado. Un informe que consideremos correcto debe reunir los siguientes requisitos: Disponer de un resumen de la historia clnica (datos epidemiolgicos, etc.).

Disponer de epgrafes para reflejar hallazgos en vagina y vulva.

Utilizar una clasificacin concreta y aceptada (Roma 90).

Permitir la descripcin (morfologa y geografa de las imgenes) de los hallazgos normales y anormales.

Seguir el smil de las agujas del reloj.

Definir si se ve o no la UEC.

Definir si las lesiones son planas, delgadas y tnues (Grado 1) o no (Grado 2).

Si existen o no vasos atpicos.

Referencia a las caractersticas del Schiller.

Si la lesin tiene tendencia a desplazarse hacia el endocrvix.

Definir la extensin-tamao de la lesin.

Definir si ha sido satisfactoria.

Hacer un dibujo-esquema. - Sobre esta ltima cuestin es preciso referirnos a los intentos de diversos autores para establecer signos convencionales (dibujos y esquemas) que, siendo aceptados por todos, sirvan para describir grficamente en el informe de la colposcopia los hallazgos encontrados. Se trata de la llamada "simbologa" que autores como Cartier, De Palo, Mateu-Aragons, definieron en sus tratados, pero que nunca ha llegado a tener una seria implantacin. Posiblemente la causa no es otra que la escasa posibilidad que hay de homogeneizar esquemas manuales, siempre expuestos a la subjetividad y capacidad artstica del colposcopista.

La histologa es el substrato de las imgenes que el colposcopista observa y tiene que interpretar. Para sacar el mximo rendimiento de la colposcopia es imprescindible conocer los distintos cuadros histolgicos del cuello uterino, tanto normales como patolgicos, as como los mecanismos etiopatognicos involucrados en su aparicin. Slo as se podr entender el significado real de las imgenes colposcpicas y valorar las posibilidades y limitaciones de la tcnica. El conocimiento actual de la histologa y la oncognesis cervicales permiten sacar el mximo rendimiento a la colposcopia, impensable cuando se introdujo en 1925. Las imgenes colposcpicas se caracterizan por su morfologa, color, localizacin y extensin. Tanto el epitelio como el estroma cervical contribuyen a formar la imagen colposcpica. Por parte del epitelio intervienen:1. El tipo de epitelio: escamoso, cilndrico o metaplsico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: normal, atrfico o acanttico. 4. La maduracin superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis. 5. El grado de diferenciacin o densidad nuclear. Por parte del estroma intervienen: 1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar. 2. Las caractersticas de la vascularizacin: capilar, aumentada, ectsica o atpica.

3. La infiltracin inflamatoria.

A la colposcopia, el epitelio escamoso muestra una superficie lisa de color rosado, mientras que el epitelio cilndrico muestra una superficie con pequeas papilas que se parecen a granos de uva y su color es ms rojizo. Entre ambos se sita la unin escamoso-cilndrica. La luz que incide sobre el cuello penetra a travs del epitelio hasta el estroma. La coloracin reflejada, que es un aspecto fundamental de la imagen colposcpica, est en relacin con la vascularizacin del estroma y el grosor del epitelio, que acta como un filtro al paso de la luz. El epitelio escamoso poliestratificado es ms grueso que el epitelio cilndrico, de una sola hilera celular, y esto condiciona la distinta intensidad del color observado. Entre ambos est la unin escamoso-cilndrica. Por un proceso de metaplasia, el epitelio cilndrico, localizado en mayor o menor extensin en el exocrvix, se transforma en escamoso. La metaplasia escamosa se origina en las clulas de reserva, situadas por debajo del epitelio cilndrico, tanto en la superficie como en los fondos glandulares. Estas clulas proliferan y se transforman gradualmente en un epitelio escamoso maduro que recubre un estroma con vasos y glndulas dilatadas. La zona de transformacin es la traduccin colposcpica de la metaplasia escamosa. A colposcopia, la metaplasia inmadura se caracteriza por la fusin de los pliegues del epitelio cilndrico. A medida que avanza el proceso se deben valorar una serie de caractersticas morfolgicas, tanto de los vasos como de las glndulas. En los vasos su nmero y distribucin, las ectasias y las irregularidades o atipias vasculares. En las glndulas, los orificios glandulares, la presencia de aros o gotas blancas y los quistes de retencin. Este proceso de metaplasia normal puede alterarse por la infeccin del epitelio metaplsico con el virus del papiloma humano (HPV). Esta infeccin puede resolverse espontneamente o dar lugar a lesiones intraepiteliales de bajo grado (L-SIL), que incluyen CIN I y condiloma. La mayora de infecciones son transitorias, con una duracin mxima de unos 12 meses, y no suponen ningn riesgo de transformacin neoplsica. Dicho riesgo est limitado a las mujeres con infecciones persistentes por tipos de HPV de alto riesgo oncognico (HPV-AR), que representan menos del 10-20% de los casos. La progresin a lesin escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL) o CIN II-III, y su mantenimiento, slo ocurre en presencia de infeccin crnica. Para la progresin lesional son necesarios, adems, otros cofactores como la edad, otras infecciones, dficit inmunitario o hbito tabquico. La invasin del estroma y la presencia de metstasis requiere la actuacin de factores angiognicos. Se han descrito tres fases bien diferenciadas en la historia natural de los tumores. En la primera fase, por efecto del agente oncognico tiene lugar la mutacin del ncleo. Esto conduce a la proliferacin de las clulas epiteliales. En esta segunda fase, el crecimiento es lento, lineal, ya que la tasa de proliferacin se equilibra con la tasa de muerte celular o apoptosis. En ella, los tumores pueden persistir durante meses o aos y carecen de potencial metastsico. La tercera fase es la vascular o angiognica, debido a la expresin aumentada de factores de crecimiento del endotelio vascular por el epitelio anormal y/o clulas del sistema inmune del husped, y se caracteriza por un crecimiento celular rpido, exponencial, y por la capacidad de producir metstasis. La colposcopia permite estudiar y diferenciar estas fases de la oncognesis cervical. La segunda fase se corresponde a colposcopia con la observacin de imgenes de color blanco. Sin embargo, la observacin colposcpica de un color blanco es poco especfica, pues es debida a la existencia de cambios en el epitelio que impiden el paso de la luz hasta el estroma. Estos cambios son:1. Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de ncleos picnticos. Ocurre en procesos con una aceleracin del recambio celular. 2. Hiperqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, cornificada y con ausencia de ncleos. 3. Acantosis: engrosamiento de la capa espinosa del epitelio. Es un signo temprano de la infeccin del epitelio por papilomavirus. 4. Aumento de densidad nuclear: debida al amontonamiento de las clulas en epitelios con proliferacin y maduracin celular anormales y atpia nuclear, como es propio de la neoplasia intraepitelial (CIN). 5. Infiltracin inflamatoria del estroma.

Si estos cambios epiteliales se acompaan de papilas vascularizadas en la interfase epitelio-estroma se observan a colposcopia imgenes de punteado circunscrito y/o mosaico. Cuando se afectan las glndulas se observan a colposcopia orificios glandulares con aros o gotas blancas. La correspondencia colposcpica de la tercera fase o angiognica es la observacin de una vascularizacin atpica, que se caracteriza por la presencia de vasos dilatados con trayectos irregulares, imgenes en horquilla o en tirabuzn, reas con insuficiente vascularizacin, y reas hemorrgicas. La presencia de vasos atpicos constituye un signo de agravamiento de la CIN, pues la progresin a cncer microinvasivo requiere la expresin de factores angiognicos. Hallazgos colposcpicos sugestivos de invasin 1. Vasos atpicos.

2. Distancia intercapilar aumentada.

3. reas erosivas. 4. Superficie sobreelevada e irregular.

5. Imagen atpica, extensa y compleja.

6. Afectacin del endocrvix.

Histognesis

En fases iniciales del desarrollo embrionario, el crvix est revestido por el epitelio mulleriano que, posteriormente, es sustituido por el epitelio escamoso derivado de la evaginacin del seno urogenital. No siempre este revestimiento alcanza el orificio cervical externo y a menudo se detiene en el exocrvix. El epitelio mulleriano se diferencia del epitelio cilndrico o mucparo. La presencia de dicho epitelio cilndrico en el exocrvix se denomina ectopia o ectropion. Al epitelio escamoso derivado del seno urogenital se le denomina epitelio escamoso nativo. A la unin entre ambos epitelios se le denomina zona de transformacin o unin escamo-columnar. A lo largo de la vida reproductiva se producen una serie de cambios en dicha unin epitelial basados en la sustitucin del epitelio cilndrico por escamoso mediante un fenmeno de metaplasia o reepitelizacin. As pues, en el crvix podemos distinguir los siguientes tipos de epitelio: Epitelio escamoso, estratificado o pavimentoso nativo.

Epitelio escamoso metaplsico.

Epitelio cilndrico, columnar, mucparo o glandular.

Unin escamoso-cilndrica.

Epitelio escamoso y epitelio cilndrico. Aspectos colposcpicos1. Sin cido actico: 1.1. Epitelio escamoso: el tejido conjuntivo, normalmente vascularizado y recubierto por epitelio pavimentoso, se comporta como una pantalla traslcida y se observa como una superficie lisa y un color rosado.1.2. Epitelio cilndrico: la existencia de una sola capa de clulas glandulares ordenadas sobre una superficie papilar constituye una pantalla translcida muy delgada, y se observa como una superficie uniforme, mamelonada o aterciopelada, de color rojo intenso. La vascularizacin es muy poco evidente y slo con una gran magnificacin se observan pequeas asas capilares un poco dilatadas.2. Tras aplicacin de cido actico: 2.1. Epitelio escamoso: dado que ste es rico en glucgeno no se modifica tras la aplicacin de actico y se sigue observando como una superficie lisa y rosada. 2.2. Epitelio cilndrico: el actico suele producir cambios muy manifiestos. Las papilas se individualizan unas de otras redondendose y formando multitud de granos dispuestos regularmente en un mismo plano (aspecto de racimo de uvas). Dicha retraccin de las papilas suele ser transitoria y se reproduce tras sucesivas aplicaciones del cido actico. La reaccin blanca observada tras la aplicacin del actico tambin suele ser muy transitoria, recuperando paulatinamente el aspecto rosado inicial, aunque permanece ms plido. Esta coloracin blanquecina se debe en parte a la vasoconstriccin del capilar que, aunque ms manifiesto se observa ms fino.3. Tras aplicacin de Lugol:

3.1. Epitelio escamoso: dado que ste es rico en glucgeno se tie intensamente de color pardo-caoba e impide la valoracin del corion (Lugol positivo).3.2. Epitelio cilndrico: la ausencia de glucgeno hace que no se produzcan modificaciones en la coloracin (Lugol negativo), y las papilas dejan de ser visibles.Epitelio metaplsico. Aspecto histolgicoLa ectopia o ectropion son situaciones transitorias, ya que con el tiempo el epitelio glandular exocervical ser recubierto por el epitelio escamoso mediante el proceso de reepitelizacin o metaplasia escamosa. Se acepta que este epitelio escamoso metaplsico deriva de las clulas de reserva situadas bajo el epitelio cilndrico. Segn el grado de evolucin del epitelio escamoso metaplsico podemos encontrar grosores diferentes:1. Metaplasia inmadura o incipiente: existe una capa continua de clulas glandulares normales que reposa sobre una o dos capas de clulas pavimentosas.

2. Metaplasia madura o evolucionada: el epitelio escamoso tiene en superficie algunos islotes de clulas glandulares slo reconocibles por la presencia de moco, evidente con la tincin de azul al cian. En algunos casos no existe ninguna evidencia de epitelio cilndrico.

Segn la localizacin podemos distinguir el epitelio metaplsico de superficie que recubre la superficie del cuello con un lmite basal rectilneo o sinuoso y el epitelio metaplsico de las glndulas.

Epitelio metaplsico (evolucin) Permanece delgado y conserva clulas glandulares en superficie (muy raro en el exocrvix y ms frecuente en el endocrvix).

Formacin de epitelio escamoso normal (aumento del nmero de clulas, formacin de puentes intercelulares, glucgeno).

Formacin de epitelio escamoso grueso, sin maduracin, sin presencia de glucgeno pero sin anomala celular.

Raramente es una situacin definitiva.

Gnesis de SIL.

Epitelio metaplsico. Aspectos colposcpicos1. Sin preparacin con actico: la coloracin rojiza variar en funcin del grosor de dicho epitelio, semejando un epitelio escamoso normal o glandular.

2. Tras la aplicacin de cido actico: cuando es delgado (2 3 capas de clulas) no se blanquea con el actico y se observa cmo la mucosa glandular. Cuando hay un elevado nmero de capas de clulas de reserva se blanquea ligeramente con el actico. Cuando todava es ms espeso el aspecto depender del grosor y del grado de maduracin. Cuando es muy maduro y contiene abundante glucgeno se asemeja en todo al epitelio escamoso nativo. Si no existe maduracin o sta es dbil, el predominio de protenas hace que se blanquee ms con el actico. Segn la relacin con el tejido conectivo subyacente tendr el aspecto final de rea blanca homognea, rea de mosaico o rea de punteado.

3. Tras aplicacin de Lugol: las zonas ms maduras sern Lugol positivo, y las ms inmaduras Lugol negativo o yodo-claras.

Zona de transformacin. Aspectos colposcpicosSe denomina zona de transformacin a la parte de la superficie del crvix ocupada originariamente por el epitelio cilndrico que se ha transformado en epitelio escamoso. Segn la fase evolutiva de este proceso podemos distinguir: Zona de transformacin inicial, activa. Zona de transformacin avanzada o evolucionada. Este fenmeno de regresin del epitelio glandular y progresin del epitelio escamoso metaplsico se realiza de distintas maneras, dando lugar a las siguientes imgenes colposcpicas.1. Lengetas metaplsicas: son reas de crecimiento del epitelio escamoso que se dirigen hacia el orificio cervical. Generalmente tienen forma alargada, estrecha y a veces ramificada. 2. Confluencia de lengetas: la unin de dos lengetas soldadas motiva que entre ellas existan ventanas de epitelio cilndrico.

3. Orificios glandulares: el epitelio escamoso va extendindose cada vez ms en superficie hasta que slo quedan unos orificios por los que las glndulas segregan el moco.

4. Penetracin del epitelio escamoso en las glndulas: la invaginacin del epitelio en la luz glandular condiciona que el orificio glandular sea blanco cuando dicho fenmeno sucede en superficie, y adquiera el aspecto de perla crnea o gota de cera cuando el epitelio metaplsico penetra en profundidad.

5. Quistes de retencin mucosa: la retencin de moco, si es reciente, adquiere un color azulado y si es antigua y densa es amarillento (quistes de Naboth). Los vasos situados entre epitelio y quiste suelen ser muy marcados, ramificados y ocasionalmente ectsicos.

La infeccin genital por el virus del papiloma humano (HPV) suele producirse mediante inoculacin por microtraumas durante el coito con una persona infectada, a travs de los cuales el virus penetra en la capa basal del epitelio y, tras descamar su cpside proteica, atraviesa el ncleo de las clulas donde permanece en situacin epismica con replicacin independiente. Tras una fase de incubacin, que dura de 4 semanas a 8 meses y a veces de forma indefinida, en la cual el genoma viral se replica conforme la clula husped se divide, la infeccin entra en una fase de expresin activa con manifestaciones morfolgicas dependientes de los cambios histolgicos producidos, en forma de infecciones HPV bien desarrolladas, de evidencia clnica o subclnica segn la intensidad de dichos cambios.As, las infecciones clnicas se caracterizan por crecimientos vasculares extensos que provocan proyecciones del estroma en forma de papilas visibles a la inspeccin ocular directa, recubiertas de epitelios acantsicos y paraqueratsicos con coilocitosis superficial (condilomas exofticos o acuminados), mientras que, si el crecimiento vascular es insuficiente para producir un condiloma exoftico, se producir una lesin subclnica, evidente slo por colposcopia porque, al aplicar cido actico al 5%, se produce una coagulacin de las citoqueratinas celulares, aumentadas en los epitelios afectos por su mayor densidad nuclear, lo que permite evidenciar las lesiones como epitelios acetoblancos. La nica diferencia entre ambas formas, clnicas y subclnicas, es su aspecto morfolgico, pues ambas presentan cambios citopticos evidentes, ambas son infecciosas y ambas pueden desencadenar infecciones transformadoras (lesiones intraepiteliales y cncer), con bastante ms frecuencia las lesiones subclnicas.Existen, finalmente, formas de expresin viral mnima caracterizadas por un crecimiento capilar prominente acompaado de disqueratosis variable, hiperplasia basal mnima y coilocitosis leve, que se evidencian colposcpicamente en forma de espculas acetoblancas rodeando a un capilar central, las cuales hacen cierto relieve sobre la mucosa de color sonrosado. Estas modificaciones histolgicas mnimas crean autntica dificultad al patlogo para diagnosticarlas como lesiones HPV, hasta el punto que muchas veces slo son confirmadas cuando se emplean mtodos de deteccin del DNA viral.Aunque las lesiones clnicas son evidentes al examen ocular directo, sin embargo, dada su multiplicidad de localizaciones, su versatilidad de formas y tamaos, la frecuencia de multicentricidad a lo largo del tracto genital inferior y su frecuente asociacin con lesiones subclnicas, su examen colposcpico es obligatorio, puesto que va a permitir una valoracin real de la extensin de la enfermedad y una mejor evidencia de su aspecto clnico (morfologa de las lesiones, grado de queratinizacin, lugares afectados), lo que permitir una planificacin correcta de sus posibilidades teraputicas. En cuanto a las formas subclnicas y de expresin mnima son de diagnstico exclusivo colposcpico, habiendo demostrado la colposcopia una sensibilidad mayor que la citologa en el diagnstico de la infeccin genital por HPV.Por todo lo dicho, ante cualquier lesin clnica, o ante un diagnstico citolgico de infeccin HPV o lesin intraepitelial, deber practicarse un examen colposcpico integral de todo el tracto genital inferior (cuello, vagina y vulva, incluso perin y ano).Las caractersticas colposcpicas detalladas de la infeccin genital por el HPV son las siguientes:1. Infeccin vulvar por HPV Las lesiones vulvares por HPV pueden ser escasas o numerosas, con aspectos diferentes y con frecuencia mixtas (clnicas y subclnicas), siendo comn su asociacin con lesiones cervicales y/o vaginales (infeccin multicntrica) y, en no raras ocasiones, su extensin a perin y ano, que deben ser siempre investigados. Pueden manifestarse de las siguientes formas:1.a. Condilomas exofticosAparentes a la inspeccin directa, su morfologa es variable dependiendo del epitelio infectado y de la duracin de la infeccin. As, los condilomas vestibulares y de la piel vulvar sin vello (labios menores, cltoris y pliegues interlabiales) suelen ser carnosos, en el vestbulo de papilas digitadas, translcidas e hipervascularizadas y en las zonas cutneas de papilas menos prominentes, que blanquean notoriamente con el actico, mientras que los de piel vulvar con vello suelen ser del color de la piel, sesiles o en coliflor, ms queratinizados. Las localizaciones vestibulares menos desarrolladas no deben confundirse con la papilomatosis vestibular fisiolgica o inflamatoria, aunque a veces la diferenciacin colposcpica resulta difcil, siendo quiz el nico aspecto distintivo su mayor reactividad al actico y que las papilas del condiloma emergen de una base comn, mientras que en la papilomatosis cada papila tiene una base individual.Por lo que respecta a la duracin de la infeccin, los condilomas recientes suelen ser lesiones pequeas, carnosas, formando grupos de varias papilas en forma de pequeas crestas, mientras que los de larga duracin suelen ser aplanados, irregulares, de papilas hiperqueratsicas o gruesas, de superficie rugosa, en coliflor. La expresin mxima es el condiloma gigante tipo tumor de Buschke-Lowenstein, que es el resultado final de la coalescencia de mltiples condilomas, constituido por una masa condilomatosa voluminosa, con frecuencia infectada y ulcerada, que llega a ocultar la hendidura vulvar. Se trata de un hallazgo raro, a veces asociado a VIN de cualquier grado o incluso a cncer invasor de escasa capacidad metastatizante.1.b. Formas papularesAsociadas con frecuencia a las formas anteriores, aparecen como ppulas redondeadas, ligeramente sobreelevadas, con frecuencia mltiples y, en ocasiones, coalescentes, que blanquean con el actico, en general de localizacin mucosa o a veces en la piel (papulosis bowenoide). Histolgicamente corresponden desde lesiones simples HPV hasta VIN III.1.c. Formas macularesSe trata de epitelios acetoblancos planos o ligeramente sobreelevados, en meseta o micropapilares, en general de pequeo tamao, multifocales y con tendencia a confluir, localizados tanto en superficies mucosas como cutneas, con ms frecuencia en horquilla y cara interna de labios menores. Para su deteccin ha de aplicarse cido actico al 5% durante un tiempo ms prolongado que para el examen cervical. Con una relativa frecuencia, entre 5 y 10%, se acompaan de diferentes grados de VIN, siendo recomendable, por tanto, su estudio histolgico. Estas mculas acetoblancas no deben confundirse con el blanqueamiento difuso vestibular de los procesos inflamatorios vulvares.1.d. Formas de expresin mnima (espculas)Se evidencian colposcpicamente como espculas acetoblancas rodeando a un capilar central prominente. Su hallazgo es frecuente en casos de vulvodinia.2. Infeccin vaginal por HPVLa vagina suele ser menos receptiva a la infeccin por HPV, aunque su participacin en dicha infeccin representa un reservorio importante en la transmisin sexual del virus. Una tercera parte de las mujeres con condilomas vulvares presentan localizaciones vaginales y alrededor de un 20% de stas se acompaan de infeccin cervical. La infeccin vaginal por HPV puede expresarse de las siguientes maneras:2.a. Condilomas exofticosAfectan con ms frecuencia a fondos vaginales y tercios superior e inferior de la vagina. Suelen ser mltiples y generalmente no muy extensos, estando habitualmente constituidos por papilas sonrosadas, que blanquean con el actico. A veces, pueden aparecer como lesiones mnimas de varias papilas o papilas aisladas con una gua capilar central, que pueden pasar desapercibidas a un examen directo poco minucioso, aunque sern evidenciadas colposcpicamente. En embarazadas e inmunodeprimidas pueden hacerse exuberantes.2.b. Epitelios acetoblancosSe detectan colposcpicamente tras la aplicacin de cido actico como epitelios blancos semitransparentes de discreta densidad, superficie lisa o ligeramente sobreelevada, espiculada o micropapilar y con bordes netos, con o sin imagen capilar, generalmente en forma de punteados de capilares finos. Al test de Schiller aparecen yodonegativos o con captacin parcial de lmites netos. En ocasiones se asocian a cambios histolgicos de VAIN I. Raras veces presentan un color blanco, denso, opaco, lo que sugiere su asociacin a VAIN de alto grado, especialmente si incluyen punteados de capilares gruesos e irregulares.2.c. Formas de expresin mnima (espculas)Aparecen tras el lavado con actico como espculas blancas que cubren a un capilar central prominente, yodonegativas sobre un fondo yodopositivo. Pueden confundirse con el punteado blanco difuso de las colpitis bacterianas o micticas, aunque en stas el punteado suele ser menos prominente.3. Infeccin cervical por HPV Es la infeccin genital por HPV ms frecuente, dada la mayor susceptibilidad que presentan los epitelios metaplsicos de la zona de transformacin a la colonizacin viral. En general, se expresa de forma subclnica, precisando del examen colposcpico para su diagnstico, y son poco frecuentes las lesiones evidentes macroscpicamente. Igual que en las localizaciones anteriores, pueden encontrarse las siguientes formas:3.a. Condilomas exofticosAparecen tanto en la zona de transformacin como en el epitelio original escamoso y se asocian con frecuencia a condilomas vaginales y vulvares. En general, son producidos por virus de bajo riesgo (HPV 6/11) y rara vez evolucionan a CIN de alto grado, aunque debe tenerse en cuenta tal posibilidad y, por tanto, deben ser biopsiados.Se manifiestan como proliferaciones papilares de superficie mamelonada, nicas o mltiples, confluentes o diseminadas, sonrosadas o blanquecinas segn el grosor epitelial. En la colposcopia se observan constituidas por un conglomerado de papilas semitransparentes, con vasos claramente visibles al examen con filtro verde, a veces con irregularidades manifiestas que recuerdan a las lesiones de alto grado, los cuales dejan de ser aparentes tras la aplicacin del actico por el intenso blanqueamiento que se produce. Suelen captar el yodo de forma irregular. En ocasiones puede evidenciarse una imagen en miniatura, frondosa, de extensin variable y superficie micropapilar, constituida por papilas ms pequeas y apretadas con los mismos carcteres y el mismo comportamiento ante el actico que los condilomas bien desarrollados y con frecuencia coexistiendo con lesiones vaginales de igual apariencia.3.b. Epitelios acetoblancos (condilomas planos)Se detectan colposcpicamente tras la aplicacin del actico por la aparicin en el cuello uterino, tanto dentro como fuera de la zona de transformacin, de epitelios blancos de forma y tamao variables, tenues o brillantes, con aspecto blanco-nieve, semitransparentes, de superficie lisa, espiculada, micropapilar o microcontorneada, con circunvoluciones ms amplias, enmarcadas por capilares finos, uniformes, de apariencia cerebroide. Estas asperezas superficiales son muy caractersticas de la infeccin viral. En ocasiones se observan placas leucoplsicas ligeramente sobreelevadas, tnues o brillantes, de superficie espiculada o micropapilar. Los epitelios acetoblancos pueden presentar dibujo capilar en forma de punteados uniformes de capilares finos o mosaicos poco definidos de capilares finos y regulares, poco aparentes, y a veces mezcla de ambos. Estas imgenes se observan con frecuencia en la periferia de zonas de transformacin anormales con cambios mayores o como lesiones acetoblancas satlites separadas de la zona de transformacin anormal. Al test de Schiller pueden aparecer yodonegativos o presentar una captacin parcial por el yodo de lmites netos que, en caso de patrones vasculares de mosaico, les configura una imagen caracterstica en caparazn de tortuga con los trayectos capilares yodonegativos.En general, las lesiones HPV subclnicas dentro de la zona de transformacin suelen ser muy parecidas a las de la CIN I, siendo quiz el rasgo ms caracterstico de las primeras las irregularidades superficiales descritas. De todas formas, el colposcopista no debe empearse en diferenciar ambas entidades dado que, con frecuencia, son coexistentes y que realmente traducen unos cambios histolgicos que se consideran una misma manifestacin de la infeccin cervical por virus no oncgenos. Igualmente, los intentos de diferenciacin de estas imgenes subclnicas HPV cuando se localizan dentro de la zona de transformacin con los hallazgos anormales tipo cambios mayores, generalmente expresivos de lesiones de alto grado, pueden resultar ficticios, puesto que las lesiones HPV pueden aparecer superpuestas o adyacentes a reas significativas de CIN, sin olvidar el hecho de que los HPV oncgenos (tipos 16/18) pueden expresarse exclusivamente en forma de dichos cambios mayores.3.c. Formas de expresin mnima (espculas)Su morfologa colposcpica es idntica a la descrita en estas mismas formas vaginales, siendo frecuente observar las espculas acetoblancas de forma ms notoria en la periferia de las lesiones HPV subclnicas dentro de la zona de transformacin. Deben diferenciarse igualmente de la colpitis difusa en puntos blancos, menos prominentes.

El diagnstico colposcpico no debe ser simplemente descriptivo de la morfologa, sino que debe considerar el substrato histolgico que proporciona la imagen colposcpica. De esta forma, el colposcopista se integra, con un papel decisivo, en el estudio de la patologa cervical. Esta colposcopia, que intenta definir el posible substrato histolgico y potencial evolutivo, la denominamos dinmica, en contraposicin al estatismo de la descripcin de las imgenes atpicas clsicas.Las imgenes colposcpicas anormales dependen de varios factores: 1. Grosor del epitelio. Del nmero de capas celulares y de su maduracin.

2. Alteraciones de la capa superficial del epitelio (queratosis).

3. Alteraciones del patrn vascular.

Como imgenes anormales describiremos: Epitelio acetoblanco

Punteado

Mosaico

Leucoplasia Vasos atpicos Erosin Epitelio acetoblancoDos caractersticas colposcpicas definen el epitelio acetoblanco: 1) Slo es visible tras la aplicacin del cido actico, apareciendo un rea blanca.2) No presenta sobreelevacin.El epitelio normal contiene relativamente pocas protenas, por lo que no se modifica tras la aplicacin del cido actico. En los epitelios anormales, por el contrario, abundan las protenas. El cido actico coagula las protenas celulares y el epitelio pavimentoso se vuelve progresivamente opaco: aparece un rea plana, blanca y mate, que oculta el tejido conjuntivo. Cuando la capa superficial y la capa profunda del epitelio pavimentoso son paralelas, la opacidad es homognea. La lesin es tanto ms blanca cuanto ms grueso y ms rico en protenas es el epitelio pavimentoso, fenmeno que va paralelo al mayor grado de lesin. Debido a su opacidad, la estructura vascular no resulta visible. Despus de la aplicacin del Lugol, el epitelio normal se vuelve marrn oscuro y la zona blanca toma un color amarillento, por la falta de glucgeno celular que no capta el Lugol.El epitelio acetoblanco puede ser delgado, blanquecino, de bordes bien definidos y superficie regular; o grueso, de superficie irregular y con un color blanco ms acentuado. Desde el punto de vista histolgico, el primero puede corresponder a una metaplasia madura o inmadura o a una lesin de bajo grado. Y en el segundo caso, el patrn histolgico suele corresponder a una lesin de alto grado. PunteadoLas imgenes de base y mosaico se deben a alteraciones de la estructura del epitelio escamoso, con modificaciones de su grosor y de su relacin con el epitelio conjuntivo. En la base, las dos caras del epitelio escamoso patolgico son ms o menos paralelas, pero la cara profunda presenta zonas deformadas por los ejes conjuntivo-vasculares del corin, que se dirigen en forma de dedo de guante hacia la superficie. En el extremo de cada eje conjuntivo-vascular, el epitelio es muy delgado y el corin se transparenta bajo la forma de un punto rojo al examen colposcpico.Hay que diferenciar entre dos tipos de punteado, fino y grueso. El punteado fino es una lesin focal en la que estn presentes capilares delgados no sobreelevados y densamente espaciados, de calibre pequeo y uniforme. A menudo las reas de punteado fino se correlacionan con un diagnstico histolgico de metaplasia o lesiones epiteliales de bajo grado. Es necesario diferenciar el punteado fino de la colpitis, lesin difusa que se extiende sobre una base eritematosa que afecta cuello y vagina. El test de Shiller permite el diagnstico en caso de duda, ya que el punteado se asienta en un rea Lugol negativa, que contrasta con el epitelio normal, mientras el punteado de la colpitis se pone de manifiesto sobre un epitelio normal que toma el Lugol.El punteado grueso es una lesin focal que contiene capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados y ampliamente espaciados, de forma y tamao variables. El rea de punteado grueso es ms rojiza debido a la congestin localizada del tejido conectivo. La lesin se halla ligeramente sobreelevada con una superficie irregular, debido a la presencia de vasos dilatados que le dan un aspecto micropapilar. El rea se traumatiza fcilmente y experimenta hemorragia. No capta la tincin con yodo. Histolgicamente, se corresponde con lesiones de alto grado y con lesiones microinvasivas.MosaicoEl epitelio forma brotes que penetran en el tejido conjuntivo. Tras la aplicacin del cido actico, el epitelio patolgico toma un color muy blanco en el lugar correspondiente a la excrecencia, donde el epitelio es ms grueso, y el corin queda totalmente oculto. Entre las excrecencias, el epitelio es ms delgado y el corin se ve por transparencia.Al examen colposcpico, el mosaico se muestra como un conjunto de pequeos adoquines blancos, que corresponden cada uno de ellos a una digitacin epitelial, y rodeados por un ribete rojo. Tras la aplicacin del Lugol, el epitelio pavimentoso patolgico se vuelve amarillento, yodo negativo. Aqu tambin, hay que diferenciar entre mosaico fino y grueso. El mosaico fino es una lesin focal, donde las losetas adoptan una forma poligonal u oval, con una morfologa uniforme y se encuentran al mismo nivel que el epitelio normal. El calibre de los vasos es regular. En la mayora de los casos, el mosaico fino es benigno y corresponde histolgicamente a un epitelio metaplsico con paraqueratosis.El mosaico grueso se trata de una lesin focal con losetas de tamao y forma variables. stas se encuentran separadas por grandes ribetes rojos, con capilares dilatados e irregulares. La lesin suele ser sobreelevada y con frecuencia se asocia a otras imgenes anormales como el epitelio acetoblanco grueso y punteado grueso. Histolgicamente se asocia frecuentemente con lesiones epiteliales de alto grado.LeucoplasiaSe describe como leucoplasia toda mancha blanca, de bordes bien limitados, sin red vascular, que se presenta de forma aislada o en grupo. La superficie suele ser rugosa, irregular y ligeramente sobreelevada del epitelio que la rodea. La leucoplasia puede ser gruesa o delgada. La leucoplasia gruesa suele apreciarse a simple vista, sin preparacin, y se halla sobreelevada por encima de la mucosa normal. La delgada slo es visible mediante colposcopia; despus de aplicar una solucin de cido actico aparecer como un rea opaca y blanquecina de superficie plana, y con menor frecuencia rugosa, y un tanto sobreelevada por encima de la mucosa normal. Los vasos no son visibles porque la capa de queratina enmascara el tejido conectivo. Las reas de leucoplasia pueden desprenderse con relativa facilidad mediante el raspado con la esptula. La aplicacin de Lugol muestra como la mucosa anormal se encuentra desprovista de glucgeno y slo se tie de un tono ligeramente amarillento.Histolgicamente, la leucoplasia traduce simplemente un proceso de hiper o paraqueratosis sin cambios patolgicos en el epitelio. El color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado.Es frecuente observar leucoplasias despus de tratamientos locales del cuello, como electro-diatermo coagulaciones. Aunque algunos carcinomas pueden presentar hiper o paraqueratosis con imgenes colposcpicas de leucoplasia, es prcticamente imposible que se presente un carcinoma sin otros signos que hagan aconsejable su biopsia. nicamente est indicada la biopsia cuando la leucoplasia se encuentra dentro de la zona de transformacin y acompaada de otras imgenes anormales.Vasos atpicosLos vasos atpicos se asocian de forma importante con alteraciones ms graves del epitelio. Las anomalas vasculares han sido perfectamente clasificadas por Kolstad y Stafl. Sin embargo, su exhaustiva descripcin puede, a veces, complicar el diagnstico final colposcpico. En sntesis, los vasos anormales se caracterizan por irregularidades de tamao, calibre, forma, curso y disposicin.Las imgenes de base y el mosaico podran entrar dentro del cuadro de las anomalas vasculares. Cuando el vaso se observa por transparencia por adoptar una disposicin vertical entre el epitelio displsico, hablamos de base, y cuando el vaso circula paralelo a la superficie hablamos de mosaico.Las lesiones micropapilares se producen por ejes vasculares que levantan el epitelio escamoso, formando papilas. Cuanto ms atpicos son los vasos, por lo general expresan un crecimiento rpido del epitelio, fenmeno que aparece en presencia del cncer invasivo. ErosinUna erosin autntica implica descamacin de las capas superficiales del epitelio escamoso. La erosin puede encontrarse formando parte de distintos cuadros colposcpicos benignos: inflamacin, atrofia, traumatismos, etc.La erosin que nos interesa aqu es aqulla que presenta las siguientes caractersticas:1. Situacin cercana al orificio anatmico del cuello.

2. Superficie irregular por la existencia de una vascularizacin atpica del corion.

3. Imgenes colposcpicas anormales en el epitelio circundante.

Imgenes colposcpicas anormales (Clasificacin IFCPC, Roma, 1990) La falta de especificidad de los hallazgos colposcpicos ha llevado a la necesidad de distinguir entre hallazgos anormales de menor y mayor gravedad. La nueva clasificacin de la IFCPC (1990), permite al colposcopista identificar cambios mayores y menores entre estos hallazgos anormales. Los cambios menores son generalmente debidos a metaplasia o lesiones intraepiteliales de bajo grado, mientras que los cambios mayores son generalmente debidos a lesiones de alto grado, aunque en algunos casos sean procesos metaplsicos. Esta distincin recuerda al colposcopista que un rea blanca no necesariamente es una lesin precursora del cncer. Esta terminologa colposcpica que sustituye el trmino atpico por anormal, toma en consideracin los procesos metaplsicos y ayuda a reducir sobrediagnsticos y sobretratamientos. Si la colposcopia se realiza de forma rutinaria en mujeres con citologa normal, la identificacin de un hallazgo colposcpico anormal con cambios menores no debe conducir a una biopsia y un tratamiento. Sin embargo la biopsia debe realizarse ante la presencia de cambios mayores, incluso con una citologa normal.Aparte de considerar el substrato histolgico, la colposcopia debe valorar el contexto global de la lesin, incluyendo las caractersticas relativas al tamao y extensin de la lesin, especialmente la afectacin del canal endocervical.Imgenes colposcpicas anormalesImagen colposcpica Cambios menores Cambios mayores

Epitelio acetoblanco Delgado Grueso

Punteado Fino Grueso

Mosaico Fino Grueso

Leucoplasia Delgada Gruesa

Vasos atpicos No S

Erosin No S

La colposcopia del cncer invasor

El cncer invasor presenta una caracterizacin colposcpica muy polimorfa, con simultaneidad de las imgenes antes descritas, y la aparicin de fenmenos de ulceracin y necrosis. La vascularizacin atpica es muy llamativa, y los patrones proliferativos epiteliales expresados en imgenes colposcpicas abigarradas son la norma.

La colposcopia es un mtodo diagnstico que, en general, se emplea en escasas ocasiones durante la gestacin. El hecho de que exista una mayor dificultad de visualizacin del crvix uterino, ha hecho que el gineclogo haya desechado la realizacin de esta tcnica en muchas ocasiones.En la mayora de los protocolos de atencin al embarazo, est incluida la realizacin de la toma de citologa vaginal en la primera visita, siendo la presencia de anomalas celulares en esta toma, la que har llegar a la paciente a la consulta de Patologa Cervical para la realizacin del examen colposcpico. Aunque durante el embarazo puede haber alguna dificultad, no hay ningn problema especial para poder realizarlo.La tcnica es similar, slo que, a veces, necesitaremos algn material especial, como espculos de valvas ms anchas y largas, que nos permitan separar bien las paredes vaginales, para poder observar con facilidad toda la superficie del crvix. Durante el embarazo, la mayor laxitud de las paredes vaginales, produce un prolapso de stas a travs de las valvas del espculo, que va a dificultar la visin completa del cuello. El uso de un separador de paredes vaginales nos lo va a facilitar y, si no disponemos de ste, podemos utilizar un preservativo enrollado sobre el espculo, al que cortamos la punta, consiguiendo que el caucho distendido retraiga las paredes vaginales. El moco endocervical espeso es otro obstculo para la observacin adecuada. El cido actico al 5% es mucoltico y ayuda a su eliminacin, pudindonos ayudar tambin con torundas de algodn empapadas en actico, para poder explorar aunque sea por cuadrantes. Tendremos que ser muy cuidadosos en la exploracin para evitar el sangrado, que nos va a dificultar todava ms la visin.

Cuadros colposcpicos durante el embarazoEl crvix durante el embarazo sufre modificaciones que afectan tanto a sus dimensiones como a su coloracin. La hipertrofia gravdica hace que aumente su volumen hasta duplicar o triplicar su tamao. El color tambin cambia desde el principio de la gestacin, adoptando un aspecto ciantico al principio, que hace aos se describa como uno de los signos iniciales de la gestacin.El mayor aporte sanguneo, por un marcado aumento del nmero y tamao de los vasos, junto al notable edema del estroma, son los que dan al cuello el aspecto angiomatoso y congestivo que sangra con facilidad al menor roce en el momento de la exploracin.1. Epitelio escamoso normal El cuello revestido por epitelio escamoso normal durante el embarazo, se caracteriza por un aspecto de buen trofismo, con superficie lisa al principio y algo abollonada al final del embarazo, con vascularizacin superficial aumentada y vasos delgados de ramificaciones regulares y algn fino punteado.Si aplicamos cido actico se produce una variacin cromtica pronunciada, con palidez del epitelio. Al aplicar solucin de Lugol hay una intensa captacin de yodo.Este aspecto colposcpico tiene su base histolgica en el edema y la hipervascularizacin del estroma, adems del aumento del espesor del epitelio a expensas del estrato intermedio, con aumento del tamao de estas clulas que tienen grandes citoplasmas repletos de glucgeno. 2. EctopiaEl embarazo influye sobre la ectopia exagerando sus caractersticas, sobre todo a medida que aumenta el tiempo de gestacin. La ectopia gravdica tiene un aspecto exuberante muy congestionada y sangra con facilidad. Las papilas son hipertrficas, congestionadas o polipoides. Al aplicar cido actico toman un color blanco-amarillento.Histolgicamente se aprecia un marcado edema del estroma, con hipervascularizacin y dilatacin vascular por fenmenos de decidualizacin. 3. Zona de transformacin normalEl embarazo acta sobre la zona de transformacin produciendo un aumento de su extensin por efecto del edema estromal. Se produce un aumento de vascularizacin superficial, con vasos dilatados de calibre y ramificaciones regulares con trayectoria muchas veces paralela a la superficie.El efecto combinado de la accin hormonal sobre el epitelio y la exposicin de la mucosa cervical al pH cido de la vagina, estimula la aparicin de metaplasia escamosa inmadura. Este proceso da lugar, a veces, a la fusin de papilas por un fino velo epitelial que produce zonas acetoblancas dentro de la ectopia.Es frecuente la presencia de grandes quistes de retencin por la rpida progresin del epitelio cubriendo los orificios glandulares, lo que se une al aumento de la secrecin glandular, por la estimulacin hormonal. 4. Zona de transformacin anormalLa existencia del embarazo puede plantear problemas de confusin en el diagnstico de una zona de transformacin anormal, haciendo que en presencia de cuadros histolgicos benignos, nos encontremos con imgenes colposcpicas que pueden parecer sospechosas.Las imgenes anormales no presentan diferencias significativas para su reconocimiento con el resto de las pacientes no gestantes, teniendo en cuenta las caractersticas particulares que tiene el crvix durante la gestacin. DeciduosisEl trmino deciduosis indica la presencia de una ectopia decidual, es decir la aparicin a nivel del estroma cervical de modificaciones que pueden asimilarse a las que se producen a nivel endometrial durante el embarazo.Aparece alrededor de la 12 semana, sin que se modifique en el curso del embarazo y desapareciendo despus del parto.Se puede localizar tanto debajo del epitelio escamoso como cilndrico. Es un fenmeno focal localizado cerca de la unin escamo-columnar que puede tener un aspecto plano, nodular o vegetante seudo-tumoral. Al limpiar con suero fisiolgico aparece como un rea roja congestiva, ms o menos elevada, con reaccin vascular marcada. Cuando aplicamos cido actico toma un color blanco-amarillento de lmites poco precisos.Biopsia dirigida durante el embarazoLa hemorragia es la principal preocupacin para la obtencin de biopsias durante el embarazo. Los riesgos de la hemorragia son bastante menores que los correspondientes al fracaso del diagnstico de un cncer invasor temprano.El marcado edema y aumento de vascularizacin cervical hacen que puedan producirse hemorragias importantes si no somos cuidadosos. Debe utilizarse una pinza cortante bien afilada. La hemostasia se logra si aplicamos con rapidez torundas empapadas en solucin de Monsel sobre la zona biopsiada, dejndolas al menos durante 30 segundos comprimiendo fuertemente. De ser necesario se puede poner un taponamiento vaginal para comprimir el cuello, que se retirar a la hora. Se debe prohibir la actividad vigorosa durante 48 horas. Como conclusin, durante el embarazo el seguimiento de pacientes con lesiones intraepiteliales es fundamental, y debemos realizar biopsia en el momento en que sospechemos invasin por cualquiera de los mtodos exploratorios (clnica, citologa, colposcopia).

Colposcopia en la menopausiaUna vez desaparecido el estmulo estrognico, el tejido conjuntivo del crvix se vuelve mucho ms denso y est menos vascularizado. El edema da paso a la fibrosis. Los vasos son estrechos y a menudo ms frgiles, bastando la simple presin de las valvas del espculo para que aparezcan pequeas hemorragias subepiteliales y la aparicin de petequias diseminadas.El epitelio pavimentoso es mucho ms delgado, estando reducido a las capas intermedias y profundas, que son pobres en glucgeno. Este tejido conjuntivo recubierto de una mucosa epitelial ms delgada tiene un color rosado amarillento.En la mujer postmenopusica la unin escamo-columnar est a menudo situada por encima del orificio externo, por lo que la presencia de una zona roja periorificial tiene ms posibilidades de ser un cncer invasor que una ectopia de la mucosa endocervical, por lo que va a ser necesario realizar un examen colposcpico muy cuidadoso. La aplicacin de cido actico modifica poco el cuadro, ya que el epitelio glandular ha perdido su relieve, siendo raras las papilas, mientras que el epitelio pavimentoso se modifica escasamente.La aplicacin de solucin de Lugol sobre un epitelio pavimentoso pobre en glucgeno hace que tome un color pardo plido o amarillento.La atrofia menopusica se acompaa de importantes modificaciones en la vagina, donde la mucosa se vuelve lisa y el tejido conjuntivo ms frgil. Si la vagina es estrecha el examen con un espculo demasiado ancho puede provocar desgarro de la mucosa.Tras una histerectoma total la colposcopia puede practicarse en cualquier momento y es particularmente interesante en el seguimiento de pacientes operadas de patologa preinvasora e invasora de crvix o endometrio. En los casos de atrofia muy marcada habr que prescribir un preparado estrognico, de preferencia local, durante 10 das, para restablecer el trofismo del epitelio y poder diferenciar tanto citolgica como colposcpicamente las zonas de displasia de las zonas de epitelio normal.La colposcopia realizada bajo la accin estrognica, es mucho ms fcil y fiable que cuando el epitelio es francamente atrfico. Puede observarse con ms frecuencia el conducto endocervical y la unin escamo-columnar, evitando la realizacin de otros mtodos de exploracin endocervical, como legrado o microhisteroscopia.

Vulvoscopia La vulva es una regin anatmica donde podemos encontrar diversas estructuras histolgicas (mucosa, piel, glndulas, etc.), por ello puede verse afectada por un gran nmero de patologas, desde las puramente dermatolgicas a las casi exclusivamente ginecolgicas.La exploracin de la vulva debe ser realizada sistemticamente a cualquier mujer que acuda a una consulta de ginecologa. El examen de la vulva debe seguir un orden para evitar perder detalles. Se inicia con una visin general: labios menores y mayores, pliegues interlabiales, cltoris, horquilla vulvar y vestbulo. El examen de la vulva no es completo sin la inspeccin de todo el perin, incluida la regin perianal.El examen vulvoscpico utilizando el colposcopio y la aplicacin de cido actico es similar a la tcnica utilizada en cuello y vagina. La solucin de cido actico debe ser ms concentrada (5%) y aplicada frecuentemente para que sea efectiva en un epitelio queratinizado. La reaccin de color blanco al cido actico permite el diagnstico de lesiones especficas que, de otro modo, no se identificaran.La prueba del Azul de Toluidina o test de Collins se introdujo con la idea de localizar las reas sospechosas a biopsiar. El alto porcentaje de falsos positivos ha hecho que cayera en desuso en favor de la prueba del cido actico. Biopsia vulvarLa biopsia dirigida con control colposcpico se realiza infiltrando anestesia local mediante jeringa dental y aguja fina, practicando un pequeo habn por debajo de la lesin. La biopsia puede efectuarse con la pinza sacabocados, el punch dermatolgico de Keyes, el bistur o las tijeras. El escaso sangrado que produce puede controlarse con solucin de Monsel (subsulfato frrico), nitrato de plata, electrocoagulacin y, raramente, puntos de sutura. Cuando las lesiones son difusas o multifocales se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones.Clasificacin de las enfermedades vulvaresEl examen histolgico de las lesiones vulvares permite identificar un amplio espectro de anomalas que van desde dermatosis inflamatorias a lesiones preinvasoras o al cncer invasivo. La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares (ISSVD) ha propuesto la siguiente clasificacin para las lesiones vulvares:Clasificacin de las enfermedades vulvares (ISSVD 1986)Trastornos epiteliales no neoplsicos Liquen escleroso Hiperplasia de clulas escamosas Otras dermatosis

Neoplasia intraepitelial Escamosa 1. VIN I 2. VIN II 3. VIN III No escamosa 1. Enfermedad de Paget

2. Melanoma in situ Neoplasia invasiva Carcinoma escamoso

Carcinoma verrucoso (Buschke - Lownstein)

Melanoma maligno

Tumor maligno de uretra

Carcinoma de la glndula de Bartholino

Sarcoma

Otros tumores

VaginoscopiaLa vagina es, clsicamente, el rgano externo peor estudiado en el chequeo ginecolgico, pues la sola colocacin del espculo vaginal oculta el 50% de sus paredes. La vagina normal es de color rosa, de superficie lisa con mltiples pliegues. La mucosa est formada por un epitelio estratificado no queratinizante, y al no existir zona de transformacin ni contener glndulas, las lesiones epiteliales son poco profundas. Cuando hay lesiones epiteliales, stas se localizan preferentemente en el tercio superior y suelen ser multifocales.IndicacionesLa exploracin combinada de crvix, vagina y vulva, es aconsejable realizarla rutinariamente, si bien determinadas situaciones clnicas hacen inexcusable dicho proceder.El examen colposcpico de la vagina est especialmente indicado en:1. Citologa anormal Estudiar el origen de una citologa anormal, especialmente en mujeres con cuello normal y en pacientes histerectomizadas.2. Pacientes con CIN o VIN Evaluar pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o vulvar, por el riesgo de lesiones multicntricas en el tracto genital inferior.3. Pacientes con HPV Evaluar pacientes con infeccin por el virus del papiloma humano, por la frecuente multifocalidad.4. Antecedentes de exposicin al DES Deteccin y seguimiento en mujeres expuestas intratero al dietilestilbestrol (DES).5. Postciruga oncolgica Pacientes tratadas por lesiones preinvasivas o invasivas. Asentamiento ms frecuente de recidivas locales del carcinoma de crvix y de endometrio.6. Hemorragia genital. Establecer el origen de la hemorragia. Metdica exploratoriaLa colposcopia de la vagina es ms dificultosa que la del cuello, y debe ser efectuada en un riguroso orden, con el fin de poder visualizar correctamente las paredes y fondos de saco, as como las regiones retrohimeneales. Para ello, junto al material clsico empleado en la colposcopia de crvix, suelen precisarse erinas para la traccin de los fondos vaginales.La insercin del espculo debe ser cuidadosa para evitar traumatizar la mucosa vaginal. sta es particularmente susceptible de lesionarse en situaciones de dficit estrognico y post-irradiacin.Una vez introducido el espculo, debe movilizarse el crvix con una pinza portatorundas, para el estudio de los fondos vaginales. A continuacin se aplica una solucin de cido actico al 3-5%, y la tcnica es similar a la utilizada para la exploracin del crvix, con la diferencia de que hay que rotar el espculo para la total observacin de las paredes vaginales y retirarlo sin cerrar del todo para ir visualizando las paredes anterior y posterior, que normalmente estn ocultas por el mismo. Antes de su extraccin total se reintroduce de nuevo para la aplicacin de la solucin de Lugol, siguiendo los mismos pasos que con el cido actico.El test de Shiller es mucho ms valioso en el examen colposcpico de la vagina que la solucin de cido actico. Las siguientes condiciones producen zonas que no se tien con Lugol: neoplasia intraepitelial, epitelio columnar, metaplasia escamosa, epitelio atrfico, leucoplasia, ulceraciones, tejido granulomatoso.Antes de realizar un examen colposcpico de la vagina en una mujer con dficit estrognico es necesario mejorar el trofismo vaginal con estrgenos por va vaginal u oral, durante 3 semanas. De esta forma, se facilita la exploracin y la mucosa se tie con el Lugol, pudindose observar las zonas potencialmente patolgicas que no se tien, evitndose as interpretaciones colposcpicas errneas. En mujeres histerectomizadas es conveniente hacer traccin de los ngulos vaginales con una erina para facilitar su observacin.Las imgenes colposcpicas anormales (epitelio acidfilo, mosaico, punteado, vasos atpicos y leucoplasia) son superponibles a las observadas en el crvix.BiopsiaAl igual que en el cuello, la biopsia de vagina puede realizarse sin anestesia local. Para ello se utilizan las mismas pinzas de biopsia de cuello. Ocasionalmente, hay que sujetar o fijar la mucosa con un gancho para producir una arruga o pliegue mucoso que pueda biopsiarse. La biopsia debe cortar de forma perpendicular al pliegue mucoso para evitar deslizamientos. Si se precisa hemostasia puede aplicarse solucin de Monsel.