CEFALOMETRIA DE VIAS AREAS

VAS AEREAS.

Las vas respiratorias superiores o altas del aparato respiratorio comprenden a aquellas estructuras que conforman el tracto recorrido desde la cavidad nasal hasta los bronquios. Se conocen como vas areas inferiores a los bronquiolos respiratorios y alvolos pulmonares.

ANATOMIA DE APARATO RESPIRATORIO

Para llegar a los pulmones, el aire atmosfrico sigue un largo conducto que se conoce con el

nombre de tracto respiratorio o vas areas.

Constituida por:

Va area superior: Fosas nasales, Faringe

Va area inferior: Laringe, Trquea, Pulmones, Bronquios y sus ramificaciones

Fosas nasales. Parte inicial del aparato respiratorio, en ella el aire inspirado antes de ponerse en

contacto con el delicado tejido de los pulmones debe ser purificado de partculas de polvo,

calentado y humidificado.(5)

El aire debe penetrar dentro de nuestro organismo y llega a los pulmones. La entrada es y debe ser

a travs de las fosas nasales o nariz.(6)

Faringe. Es un tubo muscular que se extiende de arriba abajo, desde la base del crneo hasta el

nivel de la superficie inferior del cuerpo de la sexta vrtebra cervical. La faringe queda por detrs

de la fosa nasal, la cavidad oral y la laringe.(1)

La faringe es un tubo musculoso situado en el cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la trquea y el esfago. Por la faringe pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte tanto del aparato digestivo como del aparato respiratorio.(6)

Est dividida en 3 partes

PORCION NASAL. Rinofaringe ESTRICTAMENTE respiratorio, la pared anterior est ocupada por las

coanas, esta tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfticas que sirven de

mecanismo de defensa contra la infeccin.

PORCION ORAL. Mesofaringe Parte media de la faringe. Funcin mixta por que se cruzan las vas

respiratorias y digestivas.

PORCION LARINGE. Hipofaringe Parte inferior de la faringe, situado por detrs de la laringe hasta

la entrada del esfago. (5 y 6)

DX DE LOS PX CON OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS.

Equipo multidisciplinario

Anomala asociada con: procesos infecciosos crnicos de las vas areas, asma, alergias,

problemas cardiopulmonares, inmunolgicos, problemas o trastornos del crecimiento

craneofacial, morfologa maxilar y alveolo dentarias alteradas, problemas posturales

generales.(5)(15)(16)

HISTORIA CLINICA.

1. Evaluacin de la respiracin.

2. Colocar un espejo debajo de las narinas

3. Observar la condensacin por ambos lados.

4. Espirmetros los cuales miden el flujo de aire nasal.

ETIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE LA VIA AEREA

Hay 3 causas posibles de una va area impedida:

Adenoides agrandadas

Va area con desarrollo inadecuado

Obstruccin de los tejidos blandos y tumefacciones.(5)

ESTRUTURA FACIAL.

Se observa si el paciente presenta las siguientes caractersticas: FASCIE ADENOIDEA.

Incompetencia labial

Hipotonicidad labial.

Labio superior corto.

Labio inferior grueso y evertido.

Aumento del tercio inferior de la cara

Retrusin del mentn.

Ojeras.

En un estudio publicado por Mc Namara Jr en 1981 se hizo nfasis con respecto a la facie

adenoidea mencionando que no siempre los pacientes respiradores bucales tendran esas

caractersticas y con diferentes variedades de tipo facial.(5)(14)(19)(20)

SINDROME DE OBSTRUCCION RESPIRATORIA

Se ha utilizado para describir los diversos caracteres morfolgicos asociados con la obstruccin

crnica de la va respiratoria nasal en los nios en crecimiento. Otros trminos comunes para el

sndrome son los de la facies adenoidea, sndrome de cara larga y exceso vertical del maxilar. Las

caractersticas faciales que se asocian con la respiracin bucal son la altura excesiva de la parte

anterior de la cara, la incompetencia de la postura labial, la protrusin de los dientes, unas narinas

anchas, un plano mandibular inclinado y mordida cruzada posterior. (1)(14)(15)(16)(19)(20)(21)

La postura craneofacial se ha relacionado con la obstruccin de la va respiratoria superior, con la

morfologa craneofacial y la maloclusin. La respiracin bucal puede derivar de la obstruccin o la

restriccin de cualquier parte de la va respiratoria superior. (1)

ESTUDIO POSTURAL

Se observa: posicin encorvada, hombros hacia adelante, dificultad para mantener la postura

erguida, boca abierta.

OTROS ESTUDIOS.

Radiografa, tomografa computarizada, nasofibroscopia, rinomanometria.

Las radiografas laterales de las vas areas son las ms comnmente usadas porque es un mtodo

econmico y no le causa molestias al px.(5)(12)

CAUSAS DE LA RESPIRACION BUCAL.

CAUSAS NASALES.

Atresia de coanas

Poliposis nasal y alergia nasal.

Quistes y tumores nasales

Desviacin del tabique nasal.

Hipertrofia de cornetes.

CAUSAS DE LA CAVIDAD BUCAL.

Aumento del tamao de la lengua

Glosoptosis

Hipertrofia amigadalar.

CAUSAS FARINGEAS.

Hipertrofia adenoidea.

Engrosamiento de la pared posterior de la faringe. (5)

Otras alteraciones de la obstruccin de las vas areas son:

Apnea obstructiva del sueo.(15 16 17 19 20 21)

Presenta alteraciones en el desarrollo craneofacial.

La cefalometria de vas areas nos permite obtener los datos sobre el grado de obstruccin que

presenta la va area por medio de una serie de mediciones de la nasofaringe en las

reterradiografias laterales.

Proporciona informacin sobre:

Anatoma esqueltica

Posicin del hioides.

Paladar blando. (5)

CEFALOMETRIA DE LA VA RESPIRATORIA SUPERIOR.

El uso de radiografas cefalomtricas laterales para evaluar la va respiratoria superior es limitado,

proporcionan imgenes bidimensionales de la nasofaringe (1).

Linder Aronson y Henriksson se plantearon determinar el tamao medio en sentido

anteroposterior de la va nasofarngea en nios de 6-12 aos de edad. Los resultados demostraron

que al planificar el tx ortodntico podra completarse el registro clnico del modo de respiracin

con los datos radiocefalomtrios sobre el tamao anteroposterior de la va nasofarngea. (1)

Jeans y cols sugieren que las mediciones lineales de los tejidos blandos de la nasofaringe son poco

fiables y que las mediciones de superficies tienen ms significado en estudios de la vas

respiratoria superior. (1)

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO.

Caractersticas:

Retrognatia

hipertrofia amigdalar

macroglosia

agrandamiento de los pliegues periamigdalinos o agrandamiento

alargamiento del paladar blando.

Mandbula pequea y retrada

Espacio posterior de la va respiratoria estrecho

Hioides ms abajo y el retroceso del maxilar.

La obesidad aumenta el tamao de las estructuras blandas de la va respiratoria superior, lo cual

disminuye el tamao funcional de dicha va, que a su vez predispone a la apnea del sueo. (1)

Schwab sugiere que la apnea del sueo es el compromiso anatmico que permite que la reduccin

de la actividad motora de los msculos dilatadores de la va respiratoria que se produce durante el

sueo tenga efectos profundos. (1)

ALGUNAS OPCIONES TERAPEUTICAS.

Presin positiva continua de las vas respiratorias

Prdida de peso.

Aparatos orales (8) ERM.

Ciruga de la va respiratoria superior.

Estas aumentan el calibre de la va respiratoria superior mediante la modificacin de su anatoma.

Estudios recientes que han utilizado tcnicas de resonancia magntica con imgenes

tridimensionales han confirmado que el volumen de las estructuras blandas de la va respiratorias

superior estn agrandadas en pacientes con apnea del sueo y es un factor de riesgo.(1)

HISTORIA

El pionero de la evaluacin cefalmetrica de las vas areas fue Solow quien propuso una serie de

puntos y lneas, algunos son de plena vigencia hasta hoy en da.

Rappler y Rice en la reunin de la American Association of othodontics en Seattle 1991

descubrieron otro mtodo cefalomtrico preciso pero difcil realizarlo y no tuvo xito.

Pruzansky y Handelman realizaron estudios comparativos entre medidas de adenoides y

porcentaje del rea ocupada en la nasofaringe. La conclusin fue que el mayor tamao de las

adenoides se encuentra entre los 4 y 6 aos.

Linder Aronson 1979 estudio el efecto de las adenoides en el flujo del aire y su influencia en el

desarrollo dental y facial (5)

Ricketts present mediciones de la profundidad nasofarngea que determinan su grado de

permeabilidad. Consider el efecto de la adenoidectoma en la respiracin bucal.(3)

Mc Namara utiliza dos mediciones la faringe superior y la faringe inferior que sirven como

indicadores de la funcionalidad de ambas partes de la va area.(3)

Handelman descibi un mtodo preciso para determinar las dimensiones de la nasofarigne y

examinar su crecimiento con la edad relacionado con la contraccin adenoidea.(2)

POOLE Y ENGEL 4 mediciones:

Porcentaje de la va area. Porcentaje de nasofaringe ocupado por el tejido adenoide.

HANDELMAN

D-AD1 distancia ENP al tejido adenoide ms cercas a lo largo de una lnea ENP-Ba LINDER

ARONSON

D-AD2 distancia ENP al tejido adenoide ms cercas a lo largo de una lnea que pasa de ENP y

perpendicular a S-Ba LINDER ARONSON

D-VPT AD distancia del tejido adenoide ms cercano desde un punto de la VPT 5mm por encima de

ENP RICKETTS (2)

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Adenoidectoma parcial o completa

Separacin palatina

Otro tx como el de las alergias.

Si el anlisis indica una va severamente bloqueada, la separacin palatina o tx de alerga no va a

tener un buen pronostico. Adenoides demasiado grande para la va area habr un 98% de

probabilidad de que el px fuera un respirador bucal debido a las adenoides la nica solucin seria

adenoidectomia completa. (2)(11)

Linder Aronson ha hecho lo que probablemente se considere el estudio ms completo hasta la

fecha. Analizo ms de 200 mediciones craneofaciales con el propsito de determinar su relocacin

con el sndrome de respiracin bucal. Adems cuantifico los cambios de las dimensiones

nasofarngeas con la edad.(1)

Evaluacin cefalomtrica de la va area superior

Para la evaluacin cefalomtrica de las telerradiografas laterales describiremos el sistema de medida de la va area superior de Lowe 198610**, los parmetros de Holmberg y Linder Aron son11**, Tsuchiya y Lowe12*. Se localizan los siguientes puntos y se trazan los siguientes planos y ngulos cefalomtricos: (7) Puntos (fig 2)

Et: punta de la epglotis. Punto ms alto de la epiglotis

Eb: base de la epglotis. Punto ms bajo de la epglotis.

R: Techo de la faringe (nasofaringe). Es un punto construido en la pared posterior farngea sobre una lnea perpendicular a la base craneal-lmina lateral pterigoidea que pasa por la espina nasal posterior (PNS).

P: punta del paladar blando. Punto ms caudal del paladar blando.

C3: punto ms anterior e inferior del cuerpo de la tercera vrtebra cervical.

C4: punto ms anterior e inferior del cuerpo de la cuarta vrtebra cervical.

H: punto ms anterior y superior del hueso hioides.

CV2sp: punto ms posterior y superior de la superficie posterior del cuerpo de la segunda vrtebra cervical.

CV2ip: punto ms posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la segunda vrtebra cervical.

CV4ip: punto ms posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la cuarta vrtebra cervical.

Gn: Gnation, punto ms anterior e inferior de la mandbula a nivel del plano sagital medio de la snfisis.

RGn: retrognation, punto ms posterior e inferior de la snfisis mandbular a nivel del plano sagital medio de la snfisis. En algunos anlisis, se toma como tal el tubrculo geni (GE), que a su vez localiza la parte ms anteroinferior de la lengua.

Gonion: es el punto ms posteroinferior de la mandbula a nivel del vrtice del ngulo goniaco. Se sita en la bisectriz del ngulo formado por la interseccin de las dos

tangentes a los bordes posterior de la rama ascendente e inferior del cuerpo de la mandbula. Es el lmite ms posterior e inferior de la mandbula.

Tt: tongue tip, punto ms anterior de la punta de la lengua. Habitualmente se localiza en la parte lingual del incisivo central superior. Es el punto en el que la lengua pasa de dorsal a ventral.

PNS: espina nasal posterior

SNA o SP: espina nasal anterior o punto espinal

SS o A: es el punto ms posterior de la concavidad anterior del reborde seo alveolar del maxilar superior

Phw1: pared posterior farngea a nivel del espacio areo posterosuperior (lmite posterior del plano SPAS).

MPW: pared posterior farngea a la altura de la vula (lmite posterior del plano MAS).

Phw2: pared posterior farngea a nivel del espacio areo inferior (lmite posterior del plano IAS).

LPW: pared posterior farngea a nivel de la vallcula.

B: Supramental, punto ms posterior de la concavidad sinfisaria anterior de la mandbula.

Ad1: adenoide inferior. Es el punto ms prominente de la amgdala farngea, trazado en el plano PNS-Ba.

Ad2: adenoide superior. Es el punto ms prominente de la amgdala farngea, trazado en una perpendicular a la lnea S-Ba que vaya hasta el punto PNS.

Pt: punto pterigoideo. Es el punto ms posterior y superior de la fosa pterigomaxilar.

PtI: punto pterigoideo inferior. Es el punto ms bajo de la fosa pterigomaxilar.

Ambos puntos Pt y PtI han de ser promediados de las dos fosas pterigomaxilares izquerda y derecha. Lneas (figs. 3 y 4)(7)

C3RGN: Lnea que une el punto C3 con el punto RGn.

C3H: Lnea que une el punto H con el punto C3 (figura 3, lnea 4).

HH1: Trazar una perpendicular a la lnea C3RGN que pase por el punto H. (figura 3, lnea 2).

MPH: Trazar una perpendicular al plano mandbular que pase por el punto H (figura 3, lnea 1). Es la distancia que separa el hueso hioides de la lnea mandbular. Indica la distancia a que se encuentra el hueso hioides con relacin al maxilar inferior. Su norma clnica es de 15,4 3 mm.

HRGN: Lnea que une el punto H con el punto RGn (figura 3 Lnea 3). Anatmicamente se corresponde con el suelo de la boca y ms exactamente con el msculo geniohioideo.

PAS: Lnea que une el plano mandbular con la base de la lengua hasta la pared posterior de la faringe.

PNS-P: Lnea que une el punto PNS con el punto P. Es la longitud del paladar blando. Su norma clnica es de 373 mm.

SPW: Lnea perpendicular a la lnea SNP-P que delimita el mximo espesor del paladar blando tomado en el punto medio de su longitud. En algunos anlisis cefalomtricos tambin se denomina MPT o SPT.

BaC3: Lnea que une el punto basion con el punto C3.

VAL: Lnea que une el punto SNP con el punto Eb.

TGL: Distancia lneal entre Eb y TT. Es la distancia entre la vallcula y la punta de la lengua. Se corresponde con la longitud de la lengua.

TGH: Altura mxima del dorso de la lengua. Se traza como una perpendicular a TGL que pasa por el punto de mxima convexidad lingual. Se corresponde con la altura de la lengua.

SPAS: Anchura de la va area situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una lnea paralela al plano Go-B que pase por el punto ms posterior y superior del paladar blando.

MAS: Anchura de la va area situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de una lnea paralela al plano Go-B que pase por el punto P (valoramos el espacio comprendido entre los puntos P-MPW). Corresponde con el espacio areo retropalatal.

IAS: Anchura de la va area situada entre el paladar blando y pared posterior de la faringe a lo largo de la lnea Go-B . Corresponde con el espacio anteroposterior o espacio glosofaringeo. Norma clnica: 11,0 1mm

FH: Plano de Frankfurt. Es el plano formado por la unin de los puntos porion e infraorbitario (Po-Or). Es el plano de orientacin y de postura normal de la cabeza, sirve de lnea horizontal de consulta para el trazado cefalomtrico.

VPT: Vertical pterigoidea. Es una perpendicular al plano FH que pasa por el punto ms posterior de la fosa pterigomaxilar. Divide las fosas craneales anterior y media.

Lnea adenoidea: Perpendicular a la lnea VPT (medida 5 mm por encima del plano palatino) que llega hasta el punto ms prominente de la amgdala farngea en esta zona.

PM: Plano maxilar posterior. Lnea vertical desde las inserciones promediadas de las alas mayores del esfenoides y el piso craneal anterior. Se extiende en sentido inferior hasta los puntos ms bajos promediados de la fosa pterigomaxilar (punto pterigoideo inferior). Es un lmite anatmico natural que representa la lnea de contacto entre diversos lugares faciales y craneales que son claves para el crecimiento.

LPW-Eb: Es la lnea paralela a Go-B, que une la vallcula con la pared farngea posterior. Se corresponde con el espacio areo laringofarngeo. (7) ngulos cranoecervicales (fig. 5)

1. CVTS: ngulo formado por S-N y una lnea que une CV2sp-CV4ip 2. OPTS: ngulo formado por S-N y una lnea que une CV2sp-CV2ip 3. SNMP: ngulo formado por S-N y el plano mandbular (PMd) 4. MP-HRGN: ngulo formado por las lneas PMd y HRGN. Indica el grado de horizontalidad o

verticalidad que adopta la lengua.(7)

CONCLUSIONES

Aunque la polisomnografa es la tcnica ms completa y constituye el standard de oro para el

diagnstico del SAHOS, hay que recordar que existen otros mtodos complementarios que pueden

ayudarnos al conocimiento ms preciso de la patologa obstructiva de la va area superior. As

encontramos: exploracin fsica, endoscopia, manometra, rinometra acstica, electromiografa,

etc. Los mtodos radiogrficos ms utilizados son: cefalometra, somnofluoroscopia, tomografa

computerizada (TC) y finalmente el diagnstico por la imagen mediante resonancia magntica

(RM). (7)(9)

BIBLIOGRAFIA.

1. Graber, Vanarsdall, Ortodoncia Principios tcnicas actuales ELSEVIER 2006 pag. 117-143.

2. Ricketts, Bench, Gugino, Hilgers, Schulhof. Tcnica bioprogresiva de Ricketts.

Panamericana 1998. Pag. 360-364.

3. Vellini Ferreira Ortodoncia Diagnstico y planificacin clnica 2da edicin Latinoamrica

2004 Pag.349-359

4. Zamora, Duarte, Atlas de cefalometra. Amolca. 2003. Pag. 291-306.

5. www.slindeshare.net 6. Www.wikipedia 7. Cefalometra de las vas areassuperiores (VAS)Carlos-Villafranca,Cobo-Plana, Fernndez-

Mondragn. Jimnez RCOE v.7 n.4 Madrid jul.-ago. 2002 8. Sagittal airway dimensions following maxillary protraction: a pilot study. Korkmaz Say

nsu, Fulya Isik and Tlin Arun. Faculty of Dentistry, Yeditepe University, Istanbul, Turkey Canadian Journal of Anesthesia

9. Dynamic anatomy of upper airway: an essential paradigm/L'anatomie dynamique des voies ariennes suprieures : un paradigme essentiel Orlando R. Hung and Ian Morris Canadian Journal of Anesthesia 47:295-298 (2000)

10. Va area Peditrica. Articulo de revisin. Paediatric airway. Review article.Norma Ortiz Martnez(1), Mailn Carabeo Pujol(1), Mirta Santaya Pieiro(1). MediCiego, Revista de la Salud en Ciego de Avila Vol 13 enero 07

11. Cambios en la va area superior inducidos por ciruga ortogntica. E. Morera Serna, MD*; R. Pedraza Alarcn, MD**; M.Pinzn Navarro, MD***.* Fellow Ciruga Mxilo-Facial. Servicio de ORL. Hospital de San Jos. F.U.C.S.** Jefe de Ciruga Mxilo-Facial. Servicio de ORL. Hospital de San Jos. F.U.C.S.*** Instructor Ciruga Mxilo-Facial. Servicio de ORL. Hospital de San Jos. F.U.C.S.ACTA DE OTORRINOLARINGOLOGA & CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

12. Difficult airway: relationship between orthodontics and anaesthesiology Carlos-Villafranca, Flix de* Cobo-Plana, Juan** Macas-Escalada, Emilio*** Martnez, Juliana RCOE v.10 n.2 Madrid mar.-abr. 2005

13. Ortodoncia y vas areas superiores. Cobo-Plana Daz-Esnal,Villafranca, Flix de Fernndez-Mondragn . RCOE 2002;7(4):417-427.

14. Associations among upper airway strcture, body position, and lbesity in skeletal class I male patients with obstructive sleep apnea. Takashi Ono, Phd, Alan A. Lowe BMD, PhD, FRCD, Kathleen A. ferguson, MSc, MD, FRCP, and John A Fleetham, MD, FRCP American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics vol 109 no 6 June 1996

15. Influence of mandibular prptruding device on airway passages and dentofacial characteristics in obstructive sleep apnea and snoring. Anette M.C. Franssson, DDS Ake tegelberg DDS PhD Bjorn A.H. svenson, DDS PhD Berli Lennartsson, DDS PhD and Goran Isacsson DDS PhD. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics vol 122 no 4 October 2002.

16. Assessment of lateral cephalometric diagnosis of adenoid hypertrophy and posterior upper airway obstruction A systematic review Michel P. Major Carlos Flores Mir and Paul W Major. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Vol 130 no 6 december 2006

17. Consejo argentine de transtornos respiratorios vinculados al sueo. Hernando Sala, Carlos Nigro, Claudio Rabec Adalberto Guardia, Marcela Smurra MEDICINA buenos aires 2001:61;351-363

18. Manejo de las vas areas traumatizadas Alexander W Gotta MD REV HOSP MED vol 1 pp 18-23 2000.

19. Cephalometric predictors for orthopaedic mandibular advancement in obstructive sleep apnoea G. Mayer and K. Meier-Ewert Europan Orthodontic Society17 (1995) 35-43 O 1995

20. A cefhalometric comparation of subjects with snoring and obstructive sleep apnoea European Journal of Orthodontics 22 (2000) 353-365

21. Cephalometric comparationof pjaringeal changes in subjects with upper airway resistance

syndrome or obstructive sleep apnoea in upright and supine positions. European Journal of Orthodontics 26 (2004) 321-326