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Medicina – Universidad de los Andes 1

Manual: ‘Tubo de Tórax’

Manual: ‘Tubo de Tórax’ (Colocación, métodos de drenaje y retiro)

Supervisión:

Felipe Caballero Michelsen*

Elaborado por: • María Alejandra Arce**

• Sergio Valencia** • Juan Manuel Zambrano** • Fernanda Argote**

• Laura Ramírez** • Daniela Rodríguez**

• María Andrea Moreno**

*Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes

**Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes



Índice del Contenido Página

1. Generalidades …………………………………………………………… 2 2. Anatomía del Tórax y del Espacio pleural ………………..……… 6

3. Técnica de colocación del tubo de Tórax ………………..……… 9 4. Sistemas de drenaje …………………………………………………….. 11

5. Criterios de retiro ……………………………………………………….. 14 6. Complicaciones …………………………….……………………………..16

1. Generalidades

La toracostomía cerrada (del griego thōrax, tronco, y stoma, boca) es un procedimiento médico-quirúrgico por medio del cual, se coloca un tubo

a través de la pared del tórax, llegando hasta la cavidad pleural, con el objetivo de drenar aire o líquido, que se encuentran inadecuadamente en este espacio.

La preparación para la colocación del tubo incluye aspectos importantes

como son: la selección del tubo, el sitio de inserción y el sistema de drenaje. En cuanto a la selección del tubo de tórax, existen ciertas características

del tubo que se deben tener en cuenta para una adecuada colocación del mismo. Estos incluyen: material, diámetro interno y longitud.

Históricamente se atribuye el uso de sistemas de drenaje del tórax a

Hipócrates en el año 460 a.C., quien describía el uso de un tubo de estaño



para asistir los drenajes de empiemas torácicos1 . Veintiún siglos después, en 1709, Booerhave describió en el libro ‘Aforismos para conocer y curar las calenturas’ el uso de un tubo flexible con perforaciones laterales y extremo romo, para aplicar succión a la cavidad pleural, en un Hemotórax

traumático2. En 1873 se describió el uso de un tubo de caucho natural para el drenaje de empiema 3 y en 1961 Sherwood Medical por primera

vez introdujo el catéter de plástico4.

El material de los tubos de tórax también se ha desarrollado en forma paulatina y en la actualidad están hechos de silicona o cloruro de

polivinilo (PVC). Es por eso que ahora se prefiere el uso de tubos de silicona, por su baja capacidad trombogénica5.

En la figura 1 se ilustran algunos detalles del tubo de tórax actual. Este posee en uno de sus extremos algunas fenestraciones, que servirán para

el drenaje de los líquidos y del aire, como también una línea radiopaca en el medio, que lo recorre en toda su longitud, y que facilita su

visualización radiográfica y por ende su posición dentro del tórax.

1 Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502.

2 Tomado de: Walcott-Sapp, S. (2015). A History of Thoracic Drainage: From Ancient Greeks to Wound Sucking Drummers to Digital Monitoring . Retrieved 17 de 4 de 2015 from http://www.ctsnet.org/article/history-thoracic-drainage-ancient-greeks-wound-sucking-drummers-

digital-monitoring 3 Tomado de: Payfair, G. E. (1875). Reports of Medical and Surgical Practice in the Hospitals of

Great Britain. Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage: recovery. Br Med J , 732 (1), 45-46. 4 Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502. 5 Tomado de: Harmand, M. F., & Briquet, F. (1999). In vitro comparative evaluation under static

conditions of the hemocompatibility of four types of tubing for cardiopulmonary bypass.

Biomaterials, 20(17), 1561-1571.



Figura 1. Características básicas de un tubo de tórax. La flecha negra indica el diámetro interno (d)

del tubo, las flechas rojas muestran fenestraciones en el extremo del tubo y la flecha azul señala

la línea radiopaca utilizada en la valoración radiológica.

Para controlar la posición del tubo, dentro del tórax, por lo general se utiliza la radiografía de tórax en proyección A-P. Son indicadores de un adecuado posicionamiento del tubo: que está ubicado entre la pleura

visceral y la parietal, sin acodamientos, verificar que el extremo interior no debe estar dentro de parénquima pulmonar o del tejido subcutáneo, el

extremo de la línea radiopaca, que marca la última fenestración debe estar colocada dentro de la cavidad pleural6.

De acuerdo con la ley de Poiseuille, el diámetro interno del tubo (d), la

viscosidad (µ) del fluido a drenar y la diferencia de presión entre los extremos (ΔP; dada por el sistema de drenaje) determinan el flujo que se

va a lograr a través del mismo. Los tubos de tórax se describen por su diámetro interno (d), medido en French (Fr; 1 Fr = 1/3 mm). En la tabla 1

se describen tamaños del tubo comúnmente utilizados, sin embargo, aún se debate en cuanto al mejor tamaño para cada aplicación7.

En la selección del diámetro del tubo, un principio a tener en cuenta, es la

viscosidad del fluido que se va a drenar. El drenaje de un fluido más viscoso (como por ejemplo pus, o sangre) requiere de un tubo de mayor diámetro interno, para mantener un flujo adecuado de salida. Se sabe que 6 Tomado de: Jain, S. N. (2011). A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive

care unit. Indian J Radiol Imaging, 21(3), 182-190. 7 Tomado de: Baumann, M. H. (2003). What size chest tube? What drainage system is ideal? And

other chest tube management questions. Curr Opin Pulm Med, 9(4), 276-281.



un tubo de 28 Fr drena 15 L/min de aire, pero tan solo 0.5L/min de fluido8. Por lo tanto, como regla general se ha recomendado utilizar

tubos de 28 Fr o menos, para el drenaje de fugas de aire, mientras que en el caso de fluido purulento o hemático, se prefiere el uso de tubos 32

o 34 Fr.

Edad Contenido torácico

Tamaño (Fr)

Pediátrica Aire 16

Pus 20

Sangre 24

Adulta Aire 28

Pus 32

Sangre 36

Tabla 1. Diámetro de tubo de tórax generalmente utilizado en diferentes grupos etarios según

patología subyacente.

En cuanto a su longitud, típicamente existen dos longitudes estándar (29

y 41 cm), ambas apropiadas para un adulto. El tubo tiene marcas cada centímetro, para determinar que tanta longitud

del tubo va a quedar dentro de la cavidad torácica. La longitud se determina por la posibilidad de ubicar todas las fenestraciones en la

pleura. De lo contrario, existe el riesgo de formación de enfisema subcutáneo, por la entrada de aire a este espacio.

8 Tomado de: Doelken, P. (2015). Placement and management of thoracostomy tubes. UpToDate

.



2. Anatomía del Tórax y del Espacio pleural

Figura 2. Anatomía del tórax (se explican las diferentes partes que lo componen)

Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural, el cual está

formado por una pleura visceral que se adhiere al pulmón y por una pleura parietal que reviste la parte interior de la cavidad torácica (pared

torácica, mediastino y el diafragma). Estas dos membranas se unen en la parte del hilio pulmonar, formando así una cavidad que constituye el

espacio pleural. El espacio pleural contiene el líquido pleural (25-100 cc/día) el cual es el encargado de lubricar las superficies pleurales y permitir que estas membranas puedas deslizarse con cada expansión e

inspiración del pulmón. Además, este líquido permite una tensión superficial que proporciona la cohesión que mantiene la superficie del



pulmón en contacto con la pared torácica y de esta manera pueda expandirse el pulmón con cada respiración.

Figura 3. Pleura del Pulmón derecho, en su vista anterior y lateral

Histológicamente la pleura, está constituida por una capa mesotelial

mono celular, sustentada en una membrana basal y capas fibroelásticas. La célula mesotelial no solo cumple función de revestimiento sino también

se encarga de funciones metabólicas como la producción de colágeno y elastina. El líquido pleural es un ultra filtrado del plasma que contiene

moléculas grandes como glucosa gracias a que sus membranas son semipermeables. La reabsorción del líquido se realiza por vía linfática en mayor parte a través de la pleura parietal.

La pleura parietal se divide en tres porciones principalmente, la primera

es la porción costal, que recubre las superficies internas de la pared torácica y está separada de las capas internas de la pared torácica por

medio de la fascia endotorácica. La segunda porción es la pleura mediastínica que recubre las caras laterales del mediastino y las

estructuras allí contenidas. Esta porción se continúa superiormente en la



raíz del cuello y pasa a ser la pleura cervical. Finalmente la tercera porción es la diafragmática la cual recubre la cara superior del diafragma.

En condiciones normales la presión intrapleural es negativa lo que

permite una adecuada expansión pulmonar.

En la figura 3 podemos observar la relación de la pleura con la reja costal, donde podemos observar que, en la vista anterior, la base del

pulmón alcanza a llegar hasta la octava costilla, la língula pulmonar hasta la 6 costilla, la pleura parietal hasta la 9 costilla, creando el receso costo

frénico de la octava hasta la novena costillas. Por otro lado, en la vista posterior el pulmón llega hasta el ángulo de la 9 costilla y la pleura

parietal hasta el ángulo de la 10 costilla. Finalmente en la vista lateral la base del pulmón va bordeando desde la sexta hasta la unión costo vertebral de la 10ma costilla y la pleura parietal va desde la 6ta costilla

hasta la 10 costilla. Es importante resaltar que el ápice pulmonar y la pleura cervical se extienden dentro del cuello.9

3. Técnica de colocación del tubo de tórax

Para la inserción de un tubo de tórax tanto el paciente como el médico,

deben estar en una posición adecuada.

Como en todo procedimiento quirúrgico se deben tener en cuenta, en forma adecuada, las medidas de protección, seguridad y asepsia.

Durante el procedimiento siempre se debe tener presente la anatomía de la reja torácica y del paquete vásculo-nervioso de cada arco costal.

9 Tomado de: Moore, K. (2010). Anatomía con orientación clínica. Barcelona: Lippincott Williams

& Wilkins.



Respetar el paquete vascular intercostal es de vital importancia, este se encuentra en la parte inferior de cada costilla; por ello la inserción se

debe realizar sobre la parte superior de la costilla inferior.

El paciente debe estar colocado idealmente en una posición sentada para que el líquido que se va a drenar se encuentre en la posición más declive

del tórax.

El tubo de tórax idealmente debe ser colocado en el 5to espacio intercostal con la línea axilar media que se descubre muy fácilmente en el

hombre, al ser el espacio inmediatamente debajo de su tetilla, y en la mujer, el espacio paralelo al pliegue submamario. Se recomienda en

todo caso tener en cuenta el ‘triángulo de seguridad’ en donde la probabilidad de lesionar estructuras es menor.

Figura 4. Triángulo de seguridad

Es muy importante tener listos todos los implementos necesarios para a

colocación del tubo, los cuales podemos encontrar en las figuras 5 y 6, a continuación.



Figura 5. Elementos varios para la colocación del tubo



Figura 6. Elementos varios para la colocación del tubo (En vez de Isodine se puede usar

Clorhexidina)

4. Sistemas de drenaje

Figura 6. Frasco de drenaje

En general, todos los sistemas de drenaje combinan 3 principios que les

permite cumplir con su función. El primero, la presión positiva generada durante la espiración del paciente, ayuda a sacar los fluidos de la cavidad torácica, sobre todo cuando tosen o realizan maniobras de valsalva. El

segundo, la gravedad favorece el drenaje ya que los sistemas de drenaje, siempre se ubicarán por debajo del nivel de donde se encuentra

el paciente. Tercero, son los principios de succión, los cuales no aplican a todos los sistemas de drenaje.

Se conocen 3 tipos de sistemas. Todos se ubican junto a la cama del

paciente. El sistema de un frasco funciona cuando el tubo se encuentra por debajo del nivel de agua (2 cm), de la trampa. Cuando el paciente

inspira la presión generada hace que el nivel de agua descienda un poco, pero no lo suficiente como para descubrir el tubo. A su vez la presión



intrapleural generada, facilita la salida de líquidos que se entremezclarán con el agua, por ser un sistema de un sólo frasco 10 . Es importante

resaltar que a mayor profundidad del tubo en el agua, mayor la magnitud de presión intrapleural generada. Como dijimos antes, se recomienda

que la punta del tubo esté 2 cm por debajo del nivel de agua.

Figura 7. Sistema de 2 frascos

Cuando los sistemas de sello de agua cuentan con 2 frascos conectados entre sí, son más seguros ya que se evita el riesgo de que el agua de la

trampa entre al tórax si se llegara a elevar el tubo por encima del nivel del paciente. El primer frasco recolecta las secreciones, mientras que en

el segundo se encuentra el sello de agua.11

10 Tomado de: Patiño, J. F. (1994). . Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía

cerrada (inserción de tubo de tórax. Trib Médica , 89 (161).

11 Tomado de: Patiño, J. F. (1994). . Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía

cerrada (inserción de tubo de tórax. Trib Médica , 89 (161).



El sistema que utiliza 3 frascos funciona con un sistema de presión y combina las ventajas de los métodos anteriores. Es el más complejo y en

este, el primer frasco es el encargado de recolectar las secreciones que salen por el tubo y que vienen del paciente. El segundo frasco es la

trampa de agua. El tercer frasco también contiene agua y es donde está sumergido el tubo, es decir que aquí se determina la magnitud de la

presión negativa de drenaje. A su vez el último puede conectarse a un sistema de succión.12

Figura 8. Sistema de 3 frascos

El ‘pleurovac’ es una de las marcas comerciales que se encuentran en el

mercado, como unidad desechable de drenaje del tubo de tórax.

12 Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of

complications and related topics. Int J Crit Illn Ini Sci .



Funciona con 3 cámaras que son análogas a los 3 frascos. La primera cámara tiene una capacidad para recolectar 2500cc, la segunda se

encarga de la dirección del flujo de succión y la tercera regula la presión negativa.

Figura 9. Sistema de ‘pleurovac’

5. Criterios de retiro

El tubo debe retirarse basándose en los criterios expuestos en la tabla 3.

Sin embargo, hay que tener en cuenta la evolución clínica del paciente y la razón por la cual se indicó la inserción del tubo.

Criterios de retiro de tubo de tórax: 1. Drenaje menor de 100 cc en 24 horas

2. Oscilación menor de 2 cm de la columna de líquido en

el tubo o en la manguera de drenaje



3. Ausencia de burbujas cuando el paciente tose

4. Buena re-expansión pulmonar comprobada mediante la

auscultación del hemitórax comprometido

5. Re-expansión pulmonar en una radiografía de tórax AP

Tabla 2. Criterios de retiro para el tubo

La técnica de retiro del tubo es sencilla, pero puede presentar

complicaciones. Antes que todo, para retirar el tubo, el paciente debe estar sentado cómodamente. Seguidamente, se deben retirar con

cuidado las gasas y el esparadrapo que han servido para proteger el tubo en la inserción de la piel. Después, se retira con la ayuda de una hoja

de bisturí o de una tijera, los puntos de fijación a la piel, hasta que quede completamente libre y suelto.

El retiro puede hacerse tanto en inspiración como en espiración forzadas.

Se le solicita al paciente que respire todo lo profundo que pueda, y es entonces cuando se procede al retiro del tubo. Inmediatamente se cubre

el sitio de drenaje, con una gaza protegida de un esparadrapo ancho, para que se impida el ingreso de aire en el momento de extraer el tubo.

Es en este momento, cuando el paciente puede reiniciar la respiración de forma normal.

Por lo general, posterior al retiro del tubo, se solicita una radiografía de

tórax de control para saber que la expansión pulmonar es adecuada y que no se han presentado complicaciones.

6. Complicaciones:



Las complicaciones de la toracostomía cerrada se pueden dividir en tempranas (< 24 horas) o tardías (> 24 horas) según el tiempo de

evolución. Dentro de estas se pueden incluir13.

1. Hemorragia: por lo general se ocasiona por lesión del paquete vásculo-nervioso intercostal o de la arteria mamaria.

2. Laceración pulmonar: es una lesión iatrogénica que se puede presentar al insertar bruscamente el tubo, como resultado se

puede formar un Hemotórax o un neumotórax. 3. Colocación intraabdominal: se presenta cuando el tubo de tórax se

coloca en un espacio intercostal bajo. Por esta razón se recomienda tener precaución al ponerlo por debajo del 6to espacio

intercostal. 4. Colocación subcutánea: El tubo no entra en la cavidad pleural

generando una falla en el funcionamiento del sistema. Los factores

de riesgo son obesidad, múltiples fracturas costales, la presencia de un hematoma en la pared torácica o inserción de emergencia del

tubo. 5. Edema de pulmón: esta se produce cuando hay drenajes masivos

en un periodo corto de tiempo, cuando esto sucede se clampea el tubo intermitentemente.

6. Malfuncionamiento del tubo: Asociada a obstrucción mecánica, sistema disfuncional o una mala conexión al sistema de drenaje.

7. Neumotórax contralateral: Se da cuando el tubo se inserta a través del mediastino anterior, el EPOC se ha asociado como factor de

riesgo.

13 Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of

complications and related topics. Int J Crit Illn Ini Sci .



8. Enfisema subcutáneo: se puede presentar en dos ocasiones. La primera es cuando el tubo no está introducido lo suficiente lo cual

hace que uno de los agujeros de drenaje quede en el espacio celular subcutáneo. La otra presentación se da cuando al retirar el

tubo no se hace compresión adecuada al retirar el tubo y hay una fuga de aire.

9. Infección del sitio de inserción: Infecciones de la piel o fascitis necrotizante, los factores de riesgo son trauma penetrante de

tórax, presencia de objeto extraño y antecedente de toracostomía para drenar empiema. 14

10. Empiema: Es la presencia de fluido inflamatorio y fibrina dentro del espacio pleural, su incidencia esta hasta el 25%. Los

factores de riesgo son tiempo prolongado del tubo de tórax, estar en unidad de cuidados intensivos, contusión pulmonar, laparotomía y Hemotórax coagulado.

14 Tomado de: Kesieme, E. (2012). Tubethoracostomy: Complications and its management. Pulm

Med .

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