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Propuesta de un protocolo de atencin en pacientes con dolor torcico isqumico atendidos en emergencia ALGORITMO PARA DOLOR TORCICO ISQUMICO
MOLESTIA EN TRAX SUGIERE ISQUEMIA
Evaluacin inmediata en sala
de emergencias < 10 min.
- Vigile, monitorice y est listo para aplicar RCP, si es necesario maniobras de ABC.
- Verifique signos vitales. - Establezca una va IV. - Realice anamnesis y examen fsico orientados al
problema.
- Obtenga / revise ECG de 12 derivaciones. - Revise / complete la gota de comprobacin de
fibrinolticas (Fig. No. 1); verifique contraindicaciones
(Tabla No. 1).
- Obtenga niveles iniciales de marcadores cardiacos, electrolitos y coagulacin.
- Solicite Rx de trax con equipo porttil (< 80 min.)
TRATAMIENTO
INMEDIATO ADYUVANTE
- Oxigenoterapia 41/min. - Aspirina 160-325 mg.
masticada (sino hay
notoria de alergias, ni
sangrado gstrico recante.
- Nitroglicerina sub/Iv
- Morfina IV.
- Bloqueantes B-adrenrgicos.
- Heparina (HNF/HBPM) - Calcioantagonistas. - Inhibidores de
genoprotenas IIb / IIIa.
DOLOR TORCICO ANAMNESIS Y EXAMEN
FSICO
FACTORES DE RIESGO
- Hipertensin arterial. - Diabetes mellitas. - Dislipidemia. - Tabaquismo. - Otras artropatas. - Infarto previo / angioplastias - Cirugas previas - Uso de nitritos
- Consumo de cocana.
CARACTERSTICAS
DEL DOLOR
CRITERIOS
FAVORABLES
CRITERIOS NO
FAVORABLES
- Dolor retroesternal, opresivo. - Intensidad moderada a severa. - Irradiacin a cuello, hombro. - Brazo izquierdo. - Dolor provocado por ejercicio,
aliviado por reposo y/o
nitroglicerina.
- Duracin > 20 min.
- Dolor en pared torcica lateral o posterior.
- Dolor producido por palpacin.
- Dolor irradiado a
extremidades inferiores.

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ALGORITMO PARA VARIACIN DEL ECG DE 12
DERIVACIONES
Elevacin del ST o BRI
nuevo o
presumiblemente nuevo y elevada sospecha de lesin IMCEST
Depresin del ST o
inversin dinmica de onda T; elevada sospecha
de isquemia, angina
notable de alto riesgo /
IMSEST
Cambios normales o no
diagnsticos en ST u onda
T angina inestable de
riesgo intermedio / bajo
Comience tratamiento
adyuvante indicado:
- No retrace la reperfusin
Bloqueantes B-adrenrgicos.
Clopidroguel.
Heparina (HNF/HBPM)
Comience tratamiento
adyuvante indicado:
- Nitroglicerina. - Bloqueantes B-
adrenrgicos.
- Clopidroguel. - Heparina (HNF/HBPM) - Inhibidor De la
glucoprotena II b / III a
Cumple los
criterios de riesgo
intermedio o elevado?
o
troponina
positiva?
Si
Tiempo desde el comienzo de los
sntomas < 12 horas?
- Admita a coma con monitorizacin.
- Evale estado de riesgo.
> 12 horas
Considere el ingreso en
una unidad de dolor
torcico o en una cama
con monitorizacin de la sala de emergencia prosiga:
- Marcadores cardacos seriados.
- Repita ECG. - Considere prueba de
esfuerzo.
No
< 12 horas
- Estrategia de reperfusin: tratamiento definido por
criterio basado en el
paciente y el antro.
- Tenga en cuenta metas de reperfusin:
Metas de reperfusin para intervalo puerta-
insuflacin de baln)
Meta de 30 min. (puerta aguja) (fibrinlisis)
- Contine tratamiento adyuvante:
IECA / Bloqueante de la angiotensina a menos
de 24 horas de los
sntomas.
Inhibidor de la HMG-CoA reductasa.
- Paciente de alto riesgo.
Dolor esquino en pecho resistente.
Desviacin del ST recurrente persistente.
Taquicardia ventricular.
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de fallo de bomba.
Estrategia invasiva temprana.
- Continuar con ASA, heparina y otros.
- IECA/B Bloqueadores de angiotensina.
- Inhibidor de HMG-CoA reductasa.
- Si no tiene riesgo alto: interconsulta al cardilogo
para estratificacin de riesgo.
Cumple los criterios
de riesgo intermedio o
elevado?
o
troponina positiva?
Si no existe evidencia
de isquemia o infarto,
se puede dar de alta
con seguimiento.

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CONTRAINDICACIONES DE LOS FIBRINOLTICOS
ABSOLUTAS RELATIVAS
- Cualquier hemorragia intracraneal previa. - Lesin estructural de la vasculatura cerebral
conocida (malformacin arteriovenosa). - Neoplasma intracraneal maligna. - Ataque cerebral isqumico en 8 meses
previo excepto ataque cerebral isqumico en las 3 horas previas.
- Sospecha de diseccin artica. - Hemorragia activa o diabetes hemorrgica
(excluida la menstruacin). - Traumatismo craneal o facial significativo en
los 3 meses previos.
- Antecedentes de hipertensin crnica, grave, mal controlada.
- Hipertensin grave no controlada en el momento de la presentacin (PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg).
- Antecedentes de ataque cerebral isqumico previo > 3 meses, demencia, etc.
- RCP traumtico. - Hemorragia interna reciente. - Mencin vascular no comprensible. - Exceso de estreptocinasa / anistreplasa
(exposicin > 5 das). - Embarazo. - lcera pptica activa. - Utilizacin de anticoagulantes.
USO DE MARCADORES
BIOQUMICOS DE NECROSIS
Confirman el
diagnstico evalan el pronstico
Dolor torcico isqumico y
sospecha de IAM
< 6 horas > 6 horas > 12 horas > 24 horas
- CK MB - Repetir 8 horas
luego de iniciar
los sntomas. Si la
primera fue
normal.
- Repetir 12 h. luego del inicio de
los sntomas, sino
hubo diferencia
entre las 2
primeras.
- CK MB - Repetir 12 horas,
luego del inicio de
los sntomas, si la
primera fue
normal.
- CK MB
- No repetir
- Troponinas.
- No repetir
En IMSEST: Seguir las mismas
pautas para marcadores de
necrosis y no se debe esperar los
resultados para efectuar
fibrinlisis.

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LISTA DE COMPROBACIN DE FIBRINOLTICOS
PASO UNO
Paciente con molestias en trax
> 15 minutos y < 12 horas
Alto
PASO
DOS
Si responde S a cualquiera de las
afirmaciones: Es posible que la
fibrinlisis est contraindicada
PASO
TRES
Es un paciente de alto riesgo?
Si responde S a cualquiera de las
afirmaciones
Considerar traslado a centro para
intervenciones coronarias percutneas
ECG muestra IMCEST o BRI nuevo
SI NO
SI NO
AFIRMACIONES
Traumatismo mayor reciente (ltimas 6 semanas) ciruga.
Sangrado o problema de coagulacin o si esta con
anticoagulantes.
RCP > 10 min. Mujer embarazada Enfermedad sistmica Poblacin arterial sistlica > 180 mmHg Presin arterial diastlica > 110 mmHg. Diferencia entre presin arterial sistlica en brazo derecho e izquierdo superior a 15 mmHg. Antecedentes de enfermedad estructural del SNC. Traumatismo craneal o facial significativo en los meses previos. grave (Ca avanzado, enfermedad heptica o renal grave)
SI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
AFIRMACIONES
Frecuencia cardiaca superior o igual a 100 mmHg. y
presin arterial sistlica < 100 mmHg.
Edema pulmonar (estertores)
Signos de shock (fro, sudacin)
Contraindicaciones para tratamiento fibrinoltico
SI
0
0
0
0
NO
0
0
0
0

Revista Electrnica de PortalesMedicos.com ISSN n 1886-8924 www.portalesmedicos.com http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/
TABLA 1.- INCIDENCIA DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO.
UNIVERSO MUESTRA %
14.187 204 1.43
GRAFICO N 1
Tabla 2- FILIACION DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUMICO DE ACUERDO AL SEXO
CATEGORIA F %
Femenino 63 31
Masculino 141 69
Total 204 100
GRAFICO N 2
Tabla 3 FILIACION DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUMICO DEACUERDO A LA EDAD.
CATEGORIA F %
< 40 Aos 11 5.39
50 a 70 Aos 107 52.46
> 70 Aos 86 42.15
14187
1.43%
Universo
Muestra
31%
69%
SEXO
Femenino
Masculino

Total 204 100
GRAFICO N 3
Tabla 4 FILIACION DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUMICO DE ACUERDO A LA PROCEDENCIA
CATEGORIA F %
Casa 193 95
Consultorio 6 3
Calle 3 1
Referencia 2 1
Total 204 100
GRAFICO N 4
Tabla 5 PRINCIPALES CAUSAS DE PACIENTES CON DOLOR TORACICO ISQUMIC

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