manifestaciones de la cavidad oral del vih sida
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Manifestaciones de la cavidad oral
Eva Calabuig Muñoz, Miguel Salavert Lletí, Marino Blanes Juliá, José Lacruz Rodrigo, José López-Aldeguer, Vicente Navarro Ibáñez Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario La Fe, Valencia
Introducción
Importancia de las lesiones orales en la infeccion por el VIH
Clasificación de las lesiones orofaríngeas asociadas a la infección por el VIH
Infecciones de la cavidad oral
Neoplasias
Otras lesiones orales
Conclusión
Agradecimientos
Bibliografía
1- INTRODUCCION
Desde el inicio de la epidemia de síndrome de la inmunodeficiencia humana
(SIDA), en 1981, las manifestaciones orales han sido sido ampliamente estudiadas
debido a su frecuencia y a que en ocasiones son sugestivas de la enfermedad.
Asimismo, ya se vislumbró la importancia de realizar la biopsia de lesiones que
aparentemente eran poco expresivas, para demostrar infecciones o tumores
importantes no sospechados inicialmente1
Con el devenir de la enfermedad y la experiencia de los años, hemos podido
comprobar estas aseveraciones. Se ha podido demostrar como alguna de las
lesiones expresivas de la enfermedad no sólo sirve para aproximarnos al
diagnóstico de la infección por VIH sino que además tienen valor pronóstico2. En la
práctica diaria, la presencia de estas lesiones obliga, de entrada, a solicitar
estudios serológicos a los pacientes3, y son un marcador de progresión de
enfermedad4 VIH indicando que posiblemente el paciente tenga unas cifras de CD4
inferiores a 200 células/mm35 y requiera de la introducción de profilaxis de otras
infecciones oportunistas.
En el amplio estudio italiano citado previamente, Barone et al demostraron
que, dentro del espectro de enfermedad orofaríngea, la candidiasis oral era la
infección más frecuente seguida de la leucoplasia vellosa oral. En otro interesante
estudio6, la aparición de lesiones de leucoplasia vellosa oral y candidiasis resultó
ser mayor en varones (22% y 24%, respectivamente) que en mujeres (9% y 13%,
respectivamente) durante el periodo de estudio. Además, la leucoplasia vellosa oral
fue 2,5 veces más frecuente en los hombres que en las mujeres, variando también
su incidencia según el control del nivel de CD4, la raza y el uso de drogas por vía
parenteral
La incidencia de estas lesiones ha experimentado un cambio favorable tras
el inicio de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) para la infección
por VIH7,8,9,10,11. Esta terapia, ha provocado grandes variaciones de incidencia no
sólo entre entre sexos y razas y distintos colectivos, sino incluso entre diferentes
culturas y países12,13. Por ello, en el futuro, sería bueno que las consideraciones
realizadas según cada zona geográfica sobre las enfermedades mucocutáneas
relacionadas, fueran incluidas en las guías y clasificaciones de la infección
VIH/SIDA14. En definitiva, la cavidad oral es muy importante en el abordaje de
cualquier paciente, no exclusivamente de los pacientes con VIH/SIDA. Es un signo
de alarma frente a una presunta infección no conocida, sobre todo en lesiones
bastante específicas de la infección por VIH/SIDA. Así, la candidiasis oral15,16 es un
marcador de la infección por VIH, además de traducir la presencia de infecciones
oportunistas como neumonía por P. jiroveci o tuberculosis17. Otras entidades,
algunas de ellas son de diagnóstico visual y de fácil acercamiento, como la
leucoplasia vellosa oral, el sarcoma de Kaposi18,19, el eritema gingival lineal, la
gingivitis ulcerativa necrotizante, la periodontitis ulcerativa necrotizante y el linfoma
no Hodgkin20 también son características de la infección que nos ocupa.
Con todo lo anterior concluimos que es de suma importancia un examen
exhaustivo de la cavidad oral en pacientes que sufren la infección por VIH o el
SIDA. Igualmente es responsabilidad del equipo de salud oral estar entrenado y
actualizado con el fin de detectar precozmente estas lesiones para tratarlas y así
obtener una pronta mejoría.
2- IMPORTANCIA DE LAS LESIONES ORALES EN LA INFECCION
POR VIH:
El Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida (SIDA), fue descrito
por primera vez en la década de los 80 del siglo pasado y se caracteriza por una
profunda inmunosupresión con diversas particularidades clínicas, incluidas las
infecciones oportunistas, las neoplasias malignas y la degeneración del sistema
nervioso central (SNC)21,22.
Más del 90% de los pacientes con infección por VIH tendrá una
manifestación bucal en el curso de su enfermedad. Actualmente las lesiones orales
tienen un importante valor pronóstico tanto adulto como en el niño
VIH+/SIDA23,24,25,26,27,28,29,30. Se considera que las manifestaciones orales de la
infección VIH son un indicador de inmunosupresión temprana y así como de la
progresión de la enfermedad31,32. Según señala Greenspan (1986), corroborado por
Genco unos años más tarde33, la inmunosupresión y susceptibilidad a infecciones
oportunistas alteran la respuesta de los tejidos blandos bucales, periodonto o encía
y periodonto de inserción, así como la flora bucal. Según ellos, es la primera
expresión clínica de la infección por VIH y pueden encontrarse lesiones orales por
expertos en el 33% de los pacientes infectados asintomáticos,. Además, la
candidiasis y la leucoplasia vellosa constituyen unos marcadores clínicos de la
enfermedad muy valiosos en países pobres donde no existen pruebas de
laboratorio muy confiables para la identificación de la infección34.
El tipo y frecuencia de las lesiones bucales varía con el estadio evolutivo de
la enfermedad y el grado de inmunosupresión35,36,37. En algunos estudios se han
identificado las lesiones bucales como marcadores del deterioro de la respuesta
inmunológica; independientemente del recuento de linfocitos CD4 y del progreso
del SIDA en los pacientes infectados38,39. Un recuento de CD4 menor de 200
células/mm3, una carga viral mayor de 30.000 copias/ml, la presencia de
xerostomía, una pobre higiene oral y el hábito de fumar son factores que
predisponen a la expresión de lesiones en la cavidad oral en estos pacientes40,41.
Los sujetos adultos VIH+/SIDA tratados con TARGA han mostrado una disminución
en la morbi-mortalidad asociada a SIDA42, así como de la prevalencia de lesiones
orales relacionadas con la infección por VIH (LOVIH)43,44 e infecciones
oportunistas45.
Las lesiones orales se dividen en infecciones (micóticas, virales y
bacterianas), neoplasias (como el sarcoma de Kaposi) y otras presentaciones no
específicas como ulceraciones aftosas y enfermedades de las glándulas salivales.
Todas ellas pueden causar en los pacientes dolor e incomodidad, pérdida del gusto
y xerostomía, llevando a una disminución de la calidad de vida, y en algunos casos
pueden amenazar la vida46,47. El espectro de las manifestaciones orales de la
infección por VIH depende del estado de inmunosupresión, la vía de contagio y
algunos factores étnicos, geográficos, sociales y demográficos.
La prevalencia global de las manifestaciones orales de la enfermedad VIH
ha cambiado desde que se utiliza de la Terapia Antirretroviral Altamente Activa
(TARGA o HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy). Con esta terapia se ha
observado una reducción significativa de algunas lesiones como la Leucoplasia
Vellosa Oral y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante o Gingivitis
Ulceronecrotizante Aguda (GUN) entre otras, sin observarse una reducción de la
incidencia de Candidiasis Oral, Ulceras Orales o del Sarcoma de Kaposi e incluso
hubo un incremento en las enfermedades de las glándulas salivales. Otros
estudios, muestran un marcado incremento de la incidencia de verrugas orales
(papilomas) en pacientes tratados con inhibidores de las proteasas48 y de
papilomas, condilomas e hiperplasia epitelial focal49 por virus del papiloma humano
(HPV), en pacientes tratados con HAART50. En los niños con el VIH que recibieron
TARGA51.no se han observado cambios relevantes en el número de lesiones
orales.
El tratamiento específico de las enfermedades orales asociadas con la
enfermedad VIH se ha utilizado muy poco. El AIDS Cost and Utilization Study
(Estudio de Utilización y Costos en SIDA) sobre 1424 adultos, reveló que
solamente un 9.1% del tratamiento empleado tenía como objetivo la curación o
mejoría de estas manifestaciones orales, dato que contrasta con la gran
prevalencia de dichas lesiones. También en este estudio y tras el ajuste del
recuento de CD4 y otras variables, se observó que los Afro-Americanos e Hispanos
tuvieron menos oportunidad de recibir tratamiento. La oportunidad de recibir
tratamiento de las enfermedades orales pedendía del nivel educativo, la realización
de pruebas clínicas y la utilización de los servicios de salud52.
La habilidad para diferenciar una lesión de otra, y tratar las
manifestaciones más orales comunes es fundamental en el cuidado general en
esta población de pacientes. Los siguientes epígrafes tratarán de plasmar los
detalles más importantes sobre las manifestaciones orales más comunes
asociaciadas con la infección VIH.
En 1999, la Organización Panamericana de la Salud, el Grupo de
Clasificación del Centro para Control y Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos (CDC), Clearinghouse en problemas Bucales relacionados con la
infección VIH, el Programa Regional del VIH (RPHIV) y el Centro de Colaboración
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre manifestaciones bucales del
VIH, actualizó la clasificación de las lesiones bucales en la infección VIH/SIDA.
Dicha clasificación se expone a continuación53.
3- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OROFARINGEAS
ASOCIADAS A INFECCIÓN POR VIH
La primera clasificación, propuesta por Pindborg54, de las manifestaciones
orales asociadas a la infección por el VIH fue etiológica, clasificándolas en tres
grupos: las causadas por microorganismos (bacterias, virus y hongos), las lesiones
de origen neoplásico y otras alteraciones. En 1991, se propuso una nueva
clasificación separando las lesiones en adultos y en niños, que fue modificada en
199355 por el Instituto de Problemas Orales relacionados con la infección por el
VIH de la Comunidad Económica Europea (CEE) y el Centro de Colaboración en
Manifestaciones Orales del VIH de la OMS. Estas clasificaciones siguen teniendo
cierta vigencia y permiten agrupar las manifestaciones orales de la infección por el
VIH según su etiología y tratamiento, tanto para adultos como para niños56,57 tal
como se muestra en las tablas 1 y 2.
Se consideran siete lesiones cardinales de la cavidad oral: candidiasis oral,
leucoplasia vellosa oral (LVO), sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgkin, eritema
gingival lineal, gingivitis ulcerativa necrotizante y periodontitis ulcerativa
necrotizante. Todas ellas se encuentran fuertemente asociadas con la infección por
el VIH y han sido identificadas y aceptadas internacionalmente, puesto que están
presentes en más del 50% de los pacientes VIH positivos y en más del 80% de los
diagnósticados de SIDA. A continuación se desarrolla cada una de estas
afecciones orales, más frecuentemente encontradas en los pacientes VIH.
4- INFECCIONES
Las infecciones orofaríngeas pueden clasificarse en:
4.1. INFECCIONES FUNGICAS
Los síntomas generales de las aftas micóticas incluyen: sensación dolorosa,
de ardor en la boca o la garganta, disgeusia (especialmente con alimentos picantes
o dulces) y disfagia.
4.1.1. CANDIDIASIS OROFARINGEA
La Candidiasis Orofaríngea es la infección micótica más común asociada a
la infección VIH. Se manifiesta en forma de manchas o parches de un color blanco
o rojo-rosáceo en la lengua, las encías, las paredes laterales o superior de la boca
y la pared posterior de la garganta. Las cuatro formas de Candidiasis Oral
observadas más frecuentemente son: la Candidiasis Pseudomembranosa, la
Candidiasis Hiperplásica, la Candidiasis Eritematosa y la Queilitis Angular.
Candidiasis Pseudomembranosa (CP): Se presenta como placas blancas
con apariencia de cuajada o requesón en la mucosa bucal, lengua y otras
superficies mucosas (figura 1); y cuando se raspan dejan una superficie roja o
sangrante. Se localizan en cualquier parte de la mucosa oral. Pueden ser
asintomáticas o producir sensación de quemazón y dolor. El organismo más
comúnmente involucrado con la presentación de la Candidiasis es la Candida
albicans, sin embargo hay cada vez más datos a favor del incremento en la
incidencia de especies no-albicans58. El diagnóstico de CP se basa en la apariencia
clínica teniendo en cuenta el historial médico del paciente. La preparación de
hidróxido de potasio, el cultivo del hongo o la biopsia pueden ser útiles para
obtener un diagnóstico preciso. En pacientes que llevan tratamientos
antirretrovirales (TARGA/HAART) que contienen inhibidores de la proteasa (IPs) ha
habido un descenso de esta infección. Perece ser que es debidoa los IPs que
disminuyen la virulencia de Candida spp., tal como sucede con la aspartyl
proteasa. A pesar de ello ésta sigue siendo una de las manifestaciones orales más
comunes de la enfermedad VIH. El tratamiento de la CP deberá hacerse mediante
terapia tópica (nistatina, clotrimazol) en los casos leves a moderados y sistémica
(fluconazol) en los casos de moderados a graves. La terapia antimicótica deberá
mantenerse al menos durante 2 semanas para reducir la formación de colonias al
nivel máximo posible y así, prevenir la recurrencia.
Las lesiones de Candidiasis Hiperplásica (CH) consisten en placas blancas
que no se desprenden al raspado y persisten en el tiempo. Se localizan
preferentemente en la mucosa yugal, lengua, labios y es característica la
localización en la zona retrocomisural. Esta entidad puede ser clínicamente
indistinguible de una leucoplasia; sólo el tratamiento antifúngico de prueba, la
práctica de una biopsia teñida con PAS (ácido peryódico de Schiff) o, en algunos
casos, la titulación de anticuerpos confirmarán el diagnóstico. A las formaciones
blanquecinas pueden asociarse zonas eritematosas. Algunos autores hablan de
candidiasis leucoplásica59. Este proceso, de carácter crónico, también requiere
tratamiento antifúngico, que será más eficaz en la medida en que se instaure más
precoz posible.
Candidiasis Eritematosa (CE): se presenta como una lesión sutil roja y plana
en la cara dorsal de la lengua y/o en el paladar blando o duro. En la lengua se
caracteriza por la pérdida de las papilas .Estas lesiones pueden resultar de la
eliminación de la pseudomembrana o ser la forma inicial de la infección por
Candida spp. La CE suele ser sintomática aunque puede presentar sintomatología
similar a la de la forma pseudomembranosa aumentando con el calor. Entonces los
pacientes refieren sensación de ardor o quemazón en la cavidad oral, más cuando
ingieren comidas saladas o picantes o cuando toman bebidas ácidas. El
diagnóstico clínico se basa, al igual que en la CP, en la apariencia de la lesión,
teniendo en cuenta la anamnesis y el estatus viral del paciente. La presencia de
hifas del hongo o blastosporos se puede observar mediante una preparación de
Hidróxido de Potasio. Aunque se considera una de las manifestaciones orales más
comunes asociadas a la enfermedad VIH, frecuentemente no es diagnosticada60.
Esta infección es limitada y sólo requiere terapia antimicótica local.
La presentación clínica como Queilitis Angular (QA), consiste en la aparición
de un eritema o de fisuras de los ángulos de la boca, unilaterales o bilaterales,
generalmente dolorosos (figura 2). La QA puede presentarse con o sin la
presencia de CE o CP. Si no se trata puede persistir un largo período de tiempo. El
tratamiento se realiza con crema antimicótica tópica sobre las áreas afectadas,
cuatro veces al día durante un minimo de 2 semanas.
Ohman y cols. clasificaron las queilitis angulares, tal como se describe en la
tabla 361.
Tabla 3. Clasificación de las queilitis según Ohman
Tipo I Queilitis localizada, con lesión mínima en piel.
Tipo II Queilitis fisurada, con rágades más extensas y profundas que la anterior.
Tipo III Fisuras intensas que se extienden de forma radial desde la comisura hasta la piel.
Tipo IV Queilitis eritematosa que se extiende al borde de los labios; no hay fisuras.
La Glositis Romboidal Media se conoce también con el nombre de glositis
losángica o glositis media candidiásica. Fue descrita por Brocq en 1907 y la puede
presentar el 1% de la población. Consiste en una zona atrófica papilar de forma
elíptica o romboidal, situada en el centro del dorso de la lengua, delante de la “V”
lingual y de color generalmente rojizo, aunque también puede adoptar una forma
hiperplásica62,63. En la mayoría de ocasiones, es asintomática clínicamente,
algunas veces produce molestias como escozor con los alimentos ácidos. Se han
descrito como posibles etiologías la persistencia tras el nacimiento del tubérculo
impar y medio de la lengua, la existencia de un tiroides lingual, o ser secundario a
otro tipo de malformación fetal64. Las lesiones no son distintas en los pacientes con
SIDA.
Cuando progresa la enfermedad VIH y la inmunosupresión es más severa, la
incidencia y severidad de la Candidiasis Orofaríngea se incrementa. La
introducción de azoles orales y más notablemente del fluconazol, ha dado lugar a
una mayor incidencia de la Candida albicans resistente a los azoles, así como a la
aparición de especies no-albicans tales como la Candida glabrata, que es
intrínsecamente resistente a esta clase de antifúngicos65. Esta resistencia se ve
incrementada, a su vez, por el bajo recuento de CD4 y la presencia de especies
no-albicans66,67. Para minimizar el riesgo de resistencia, se debe considerar la
terapia local como de primera línea de tratamiento para los casos iniciales o
recurrentes de Candidiasis Orofaríngea. El método más común para tratar la
candidiasis oral es la utilización de enjuagues, que se hacen circular dentro de la
boca y luego se tragan, o tambien pastillas que se chupan. Las pastillas que se
chupan deben disolverse en la boca antes de tragarlas y no se deben masticar o
tragar enteras ya que pueden causar epigastralgias. Los tres tratamientos más
comunes son: Clotrimazole: son pastillas, se toman cuatro a cinco veces al día,
durante una o dos semanas. Nystatin está disponible en formulación líquida o en
pastillas (para disolver en la boca). La dosis líquida es de 5 ml cuatro veces al día
por una o dos semanas; debe hacerse circular lentamente dentro de la boca,
durante el máximo de tiempo que se pueda (ej.: unos minutos) y luego tragarlo. Las
pastillas deben tomarse chupadas, una o dos, cuatro a cinco veces al día durante 7
a 14 días. Anfotericina B: está disponible en forma líquida para el tratamiento de la
candidiasis oral. La dosis normal es de 100 mg, cuatro veces al día, manteniendolo
en la boca durante el máximo de tiempo posible, y luego se traga.
Para los casos de moderados a severos deberá utilizarse antifúngicos
sistémicos como ketoconazol, itraconazol, o fluconazol. A diferencia de los
anteriores, estos fármacos se tragan inmediatamente, pero tienen más
probabilidades de causar efectos secundarios, que incluyen dolor epigástrico,
diarrea, náuseas e hipertransaminasemia.
Aunque el Eritema Gingival Lineal (EGL) es una enfermedad periodontal y
se tratará con más detalle en el siguiente capítulo, la investigación ha indicado que
puede haber una relación entre la colonización sub-gingival de especies de
Candida y algunas condiciones periodontales relacionadas al VIH, incluyendo el
EGL68. La clasificación más reciente de Enfermedades Periodontales por la
American Academy of Periodontology, agrupa el EGL bajo el tipo "enfermedad
gingival de origen micótico"69. Se presenta como una banda roja a lo largo del
margen gingival, que puede estar o no acompañada por sangrado ocasional e
incomodidad. Aparece más frecuentemente en los dientes anteriores, pero suele
extenderse a los dientes posteriores. Se puede presentar también en la encía
adherida y no adherida como parches parecidos a petequias. El tratamiento para el
EGL deberá incluir el desbridamiento realizado por un odontólogo, seguido por
enjuagues de suspensión de Gluconato de Clorhexidina al 0.12%, dos veces al día
durante 2 semanas; y una muy esmerada higiene oral por parte del paciente.
4.1.2. Otras micosis
En el curso de la enfermedad por el VIH aparecen infecciones por otros
hongos que son patógenos y con una gran tendencia a la diseminación. Entre las
referencias más recientes se encuentran las producidas por Histoplasma
capsulatum, que provoca la histoplasmosis. Clínicamente comienza con síntomas
pulmonares, afecta la piel y la mucosa oral. En ésta produce lesiones nodulares
con tendencia a la ulceración, que son muy dolorosas. El tratamiento más efectivo
es la anfotericina B endovenosa, también se ha ensayado con éxito el uso de
fluconazol e itraconazol70,71,72,73.
También se ha descrito la esporotricosis, causada por el hongo Esporotrix
schenkii. Es excepcional y el diagnóstico exige el cultivo de muestras tomadas de
las lesiones. Estas se inician en la boca y luego progresan al resto de la economía,
lo que dificulta el tratamiento y pueden provocar la muerte del paciente74.
La coccidioidomicosis, causada por el hongo Coccidioides immitis,
aparece en zonas endémicas. Por ejemplo, en un estudio75 realizado en Arizona
donde Coccidioides immitis es endémico, la prevalencia fue de 41 casos por cada
1000 pacientes diagnosticados de SIDA. Todos ellos habían presentado una
candidiasis en el momento del diagnóstico del VIH. Por esta razón se propone el
tratamiento preventivo con fluconazol, a todos los pacientes con menos de 200
CD4/mm3 o bien con antecedentes de candidiasis pseudomembranosa.
La criptococosis es otra micosis sistémica, producida por Criptococcus
neoformans, puede cursar con lesiones ulcerativas de predominio en el paladar.
Las lesiones son importantes ya que pueden llegar a producir una perforación que
alcance los cornetes y tabique nasal, provocando incluso la destrucción de los
senos maxilares76. Se diagnostica por biopsia y detección de antígenos en suero. El
tratamiento más apropiado es el de Anfotericina B endovenosa junto con
fluocitosina77,78 en algunos casos.
La penicilosis está producida por el Penicillium marneffei, y es endémica en
el sudeste asiático, provoca un cuadro febril, con síntomas pulmonares, lesiones
dérmicas (en el 70% de pacientes) y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se
efectúa por hemocultivo, cultivo de médula ósea o de piel. El tratamiento y la
profilaxis secundaria son similares a los de la histoplasmosis.
4.2. INFECCIONES BACTERIANAS
La Enfermedad Periodontal Crónica del adulto se presenta frecuentemente
en pacientes afectos de la infección por VIH. Clínicamente se caracteriza por dolor
severo, halitosis marcada, hemorragia espontánea, papilas gingivales ulceradas,
necrosis de la encía marginal y pérdida rápida de los tejidos de soporte (huesos y
tejidos blandos) (figura 3). Los pacientes a menudo se refieren a ese dolor como
"dolor profundo de la mandíbula". El paciente se debe remitir precozmente al
odontólogo para que este efectúe una remoción de la placa dental, cálculos y tejido
blando necrotizado; utilizando lavados de gluconato de clorhexidina al 0.12% o
yodo povidona al 10%. Asimismo se deberá iniciar una terapia antibiótica efectiva
frente a microorganismos gram-negativos y anaerobios, como metronidazol o
amoxicilina-clavulánico. El equipo médico deberá cuidar el manejo del dolor,
suplementos nutricionales y enfatizar la importancia de la higiene oral.
Las tres presentaciones más frecuentes de la enfermedad periodontal en
esta población son: el Eritema Gingival Lineal (EGL), la Gingivitis Ulcerativa
Necrotizante (GUN) y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN). Estas
entidades serán tratadas con mayor profundidad en el siguiente capítulo
correspondiente a las manifestaciones dentales.
4.3. INFECCIONES VIRICAS
La presencia de las lesiones ulcerosas de origen desconocido y de larga
evolución se debe en muchas ocasiones a infecciones virales. Las localizaciones
más frecuentes son: mucosa labial y bucal (27%), lengua (25%) y encía (18%). El
tamaño medio de las lesiones no supera los 2 cm y la duración de las lesiones es
de aproximadamente 6 semanas. Los agentes infectivos implicados en estas
lesiones son: citomegalovirus exclusivamente (53%), citomegalovirus y virus del
herpes simple (28%) y virus del herpes simple (19%) (233-235).
4.3.1. Virus Epstein-Barr
La Leucoplasia Vellosa Oral (LVO) es causada por el virus de Epstein-Barr
(VEB) y se presenta como una lesión blanquecina, rugosa, generalmente
localizada en los bordes laterales de la lengua. A veces se desarrollan a lo largo
del interior de la mejilla o en la parte superior o inferior de la lengua. Su visión a
gran aumento muestra pliegues verticales o vellosidades, que al ser estimulados
por aire presentan movimiento: También es posible que estas placas no se
presenten con vellosidades y no contengan protuberancias o pliegues perceptibles.
Esto constituye un signo clínico de situación avanzada de la infección por VIH, y
en ocasiones puede llegar a tener un aspecto parecido a las aftas o a la candidiasis
oral. Sin embargo, a diferencia de ésta última, las lesiones de LVO no se
desprenden con el raspado de la lesión.
La LVO está considerada como una enfermedad benigna, ya que raramente
provoca problemas físicos serios y no causa complicaciones graves. Es importante
mencionar que la LVO puede afectar a aquellos individuos con un sistema
inmunológico sano, incluso a quienes no están infectados por el VIH. La infección
latente por el VEB es muy frecuente, sin embargo sólo algunas personas, incluidas
aquellas con un sistema inmunológico debilitado, desarrollan esta enfermedad.
Más del 25% de las personas VIH positivas desarrolla LVO en algún momento
durante el curso de la infección. Es una de las primeras infecciones oportunistas
que aparecen en las personas VIH positivas, siendo más común entre los VIH
positivos varones fumadores. Puede aparecer con cualquier recuento de linfocitos
CD4. Si bien hay personas VIH positivas con más de 500 CD4/ml que desarrollaron
LVO, es más frecuente en aquellos con recuentos de linfocitos T-CD4 menores a
200 cel/ml.
Por lo general, las lesiones de LVO no causan molestias ni alteran el sabor
de la comida o de los líquidos. Por lo tanto, es posible que muchas personas no
sepan que tienen LVO a menos que se examinen la lengua o el interior de la boca
para localizar las placas. En algunos casos, la LVO puede ocasionar un dolor leve,
alteraciones en el gusto y agudizar la sensibilidad a las temperaturas de los
alimentos
Los estudios han mostrado una reducción significativa en la incidencia de
LVO en la era HAART79. Esta condición es normalmente asintomática y no requiere
tratamiento a menos que haya compromiso estético grave. Los pacientes que
presentan esta patología durante el tratamiento con TARGA, pueden estar
experimentando un fallo terapéutico en su actual régimen antirretroviral. En los
casos en que se realiza tratamiento, se emplean antivirales como el aciclovir, en
ocasiones combinado con podofilina, aunque la tasa de recidiva es muy alta.
En la figura 4 se puede observar el aspecto que presenta la LVO en la
lengua.
4.3.2. Virus Herpes Simple
Existen dos tipos de virus del herpes simple: 1 y 2. El tipo 1 está relacionado
principalmente con la gingivoestomatitis herpética y la faringitis herpética primaria,
como formas de primoinfección, y con las lesiones herpéticas recurrentes en el
labio y las regiones intra y periorales. El tipo 2 se circunscribe habitualmente
(aunque no exclusivamente) a infecciones en el área genital. En pacientes VIH +,
homo- o bisexuales, pueden encontrarse lesiones en las zonas oral y genital, y
pueden aislarse indistintamente ambos tipos de virus80. Estos virus tienen una gran
apetencia por infectar estructuras procedentes del ectodermo (piel, mucosas y
sistema nervioso, sobre todo periférico). Una vez establecido el contagio y
provocada la infección primaria, alcanzan las terminales de los nervios sensitivos y,
por transporte retrógrado, el núcleo de las células ganglionares donde se establece
la latencia viral. Ello posibilita reactivaciones posteriores, que provocan la
enfermedad recurrente81.
Otras entidades patológicas que han sido relacionadas con títulos altos de
anticuerpos anti-VHS han sido algunas parálisis de pares craneales, eritema
multiforme, síndrome de Behçet, aftas recurrentes, carcinoma oral y sarcoma de
Kaposi82,83.
La infección por VHS-1 es muy frecuente como manifestacion oral por
herpes en pacientes con infección por VIH. El 17% de la población de Estados
Unidos de más de 12 años sufre una lesión herpética oral al año. Se ha
demostrado que las personas con SIDA infectadas por el VHS-1 también tienen
aumentado el número de viriones VHS-1/VIH, tanto en el interior de los macrófagos
como de las células de Langerhans. Ello significa un aumento en el número de
viriones infectantes maduros, lo cual adquiere importancia en la transmisión
transcutánea del virus84. La depresión linfocitaria y de las células citotóxicas
presentes en los pacientes VIH+, hacen que las infecciones por los virus del herpes
sean más frecuentes, persistentes y severas. Así, en estos pacientes, al presentar
la denominada Gingivoestomatitis herpética primaria, la aparición de la úlcera
suele ser inmediata a la formación de la vesícula, lo que condiciona formas muy
floridas e incluso atípicas. Son lesiones que superan en muchos casos los 3 cm. de
diámetro, que posteriormente adquieren una forma de cráter, con fisuras, bordes
irregulares y una zona central cubierta de un exudado blanco-grisáceo coagulado.
Si existen varias lesiones, éstas pueden coalescer, ser más duraderas y con
tendencia a la diseminación, local y sistémica, y todo ello en proporción al estado
inmunitario del paciente85.
El herpes simple intraoral recurrente (Infección herpética recurrente)
comienza como una pequeña aglomeración de vesículas que se rompen para
producir pequeñas y dolorosas ulceraciones que pueden coalescer formando
placas. Suele presentarse a nivel de los labios, paladar y encías. Aunque estas
ulceraciones herpéticas son a menudo autolimitadas y recurrentes confieren peor
pronóstico al paciente La aparición de úlceras de larga evolución, aún sin un
componente aparentemente herpético, debe hacer pensar en esta causa como
origen del proceso86.
El diagnóstico es clínico. En formas atípicas debe realizarse el
citodiagnóstico de Tzank. Consiste en el estudio microscópico del raspado de las
bases de las lesiones teñido con Giemsa así pueden observarse células
multinucleadas que contienen cuerpos de inclusión eosinófilos y fenómenos
degenerativos balonizantes que son las lesiones citopáticas que produce el virus87.
Otras alternativas diagnósticas son el cultivo viral del contenido vesicular, las
pruebas de anticuerpos monoclonales y de fluorescencia, la biopsia y otras
técnicas histoquímicas.
El tratamiento se basa en la administración, por vía tópica o sistémica, de
antivirales derivados de nucleósidos que interfieren en la síntesis de ADN viral; el
más utilizado es el aciclovir88,89. La infección celular por el virus del herpes provoca
la inducción de una timidincinasa viral, que fosforila el aciclovir a una forma
monofosfato. Enzimas intracelulares convierten este monofosfato en trifosfato de
aciclovir, que constituye un potente inhibidor específico del enzima ADN
polimerasa, evitando la posterior síntesis del ADN vírico. No afecta los procesos
celulares normales, lo que supone una baja toxicidad celular; asimismo, se
distribuye bien por todos los compartimentos orgánicos y es capaz de atravesar la
barrera hematoencefálica. La vía de administración de este producto varía según la
zona y la gravedad del proceso. Así en formas cutáneas no diseminadas, la crema
de aciclovir al 5%, utilizada cinco o seis veces al día, es efectiva. En casos más
diseminados y sin insuficiencia renal concomitante, la administración de 200mg/4-
6h por vía oral es suficiente para controlar el proceso. Inicialmente las lesiones
responden al tratamiento, pero posteriomente pueden presentar resistencias. En
casos de lesiones sistémicas graves, puede utilizarse la infusión intravenosa.
El aciclovir tiene escasa toxicidad. A pesar de ello, puede provocar
erupciones cutáneas, alteraciones gastrointestinales como náuseas, vómitos,
diarreas, dolores abdominales o reacciones neurológicas reversibles, como
temblores; todos estos síntomas desaparecen al suprimir el tratamiento. Se ha
comprobado el desarrollo de resistencias. In vitro la causa es la ausencia o la
pérdida de la actividad timidincinasa viral. La vidarabina se propuso como
alternativa en caso de resistencia o intolerancia al aciclovir, pero se comprobó que
producía un efecto neurotóxico, con aparición de parestesias, ataxia y
convulsiones. Otras opciones son el interferón, el ganciclovir o el fosfonoformato
(Foscarnet®). Existen estudios de utilización de formas tópicas de cidofovir, como
alternativa, en resistencias por aciclovir90.
4.3.3. Virus Varicela-Zoster
El Herpes Zoster, como reactivación del virus de la varicela zoster (VVZ),
puede presentarse a lo largo de cualquier rama del nervio trigémino, por lo que es
posible una presentación intraoral o extraoral. Las lesiones externas comienzan
con vesículas que muy pronto se rompen y se convierten en costras. Las lesiones
intraorales comienzan con vesículas que se rompen y se convierten en
ulceraciones orales. Debido a que las dos presentaciones suceden a lo largo del
trayecto del nervio trigémino, la molestia principal del paciente puede ser una
odontalgia de origen desconocido. Las opciones de tratamiento incluyen dosis altas
de aciclovir (800 mg, 5 veces al día durante 7 a 10 días), o famciclovir (500 mg, 3
veces al día durante 7 días).
4.3.4. Citomagalovirus
El CMV es un virus que produce una infección inicial, seguida de un periodo
de latencia como en el resto de Herpesvirus, durante el cual se acantona en el
epitelio bucal, otros epitelios (sobre todo el glandular), así como en macrófagos,
endotelio y linfocitos. Dependiendo de los factores inmunitarios puede sufrir una
reactivación. La infección por citomegalovirus es una de las más comunes en los
pacientes VIH+. La afectación oral en el paciente VIH+91 se produce generalmente
en forma de úlceras grandes, mal delimitadas, profundas, dolorosas y de larga
evolución, denominada generalmente gingivitis ulcerativa. Una localización
menos frecuente es la lingual, ya que la mayoría de casos se ubica en paladar y
encía, tambien pueden afectarse las glándulas salivales, en concreto la parótida92.
El diagnóstico de las lesiones puede sospecharse por la clínica, al fijarse en
la localización y duración. Se debe realizar un cultivo celular, la serología y la
detección de anticuerpos tienen escaso valor. La biopsia puede ser
patognomónica, si se evidencian células con un gran núcleo oval eosinofílico, con
grandes cuerpos de inclusión y un halo citoplasmático periférico (imagen en ojo de
búho). El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con aftas mayores, úlceras
herpéticas, úlceras tuberculosas, micosis profunda, linfoma no Hodgkin y
carcinoma espinocelular93,9495.
El tratamiento puede iniciarse con aciclovir tópico y sistémico e incluso con
corticoides tópicos, pero existe una alta resistencia al aciclovir (23%). Ello obliga a
utilizar ganciclovir intravenoso, 10mg/kg/día durante tres semanas, seguido de
5mg/kg/día, como mantenimiento, durante un tiempo indeterminado. Otra opción
terapéutica es el fosfonoformato (Foscarnet®) a dosis de 60mg/kg/8h o
120mg/kg/12h, así como un fármaco derivado del ganciclovir, denominado
valganciclovir. Se han propuesto altas dosis de aciclovir para prevenir la
reactivación del citomegalovirus y, en definitiva, para prevenir todas las infecciones
causadas por la familia Herpesviridae.
4.3.5. Virus del Papiloma Humano
Los virus del Papiloma Humano (VPH) producen infección de células
epiteliales cutáneas y de mucosa plana estratificada, e inducen la aparición de
tumores benignos autolimitados y de algunas lesiones que pueden evolucionar a
carcinomas96. Se transmite por contacto directo y uno de los lugares donde se
localiza es la cavidad oral. Está presente en el 13,5% de individuos sanos. Su
acción patógena en el grupo de pacientes VIH+ incluye las lesiones siguientes97:
- Verruga vulgar (VPH-2)
- Condiloma acuminado (VPH-6, 11, 16)
- Papiloma (VPH-6, 11)
- Hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck (VPH-13, 32)
Verruga vulgar
Las Verrugas Orales (verrugas vulgares) son consecuencia de la infección
por el VPH-2 y se han reducido drásticamente en la era HAART. Las verrugas
Orales pueden tener apariencia exofítica, pediculada y con una superficie plana
(figura 5). Un reciente estudio observó que el riesgo de verrugas orales aumentaba
en los pacientes VIH con una disminución de logarítmica del ARN viral en los 6
meses anteriores al diagnóstico de VPH; lo cual sugiere que pueden estar, en
parte, relacionadas con la reconstitución inmune. El tratamiento puede implicar el
uso de cirugía, cirugía láser o crioterapia aunque la erradicación es difícil ya que
estas lesiones tienden a recidivar con mucha frecuencia.
Condiloma acuminado
El condiloma acuminado es una lesión generalmente transmitida por vía
sexual, por lo que también se le conoce como verrugas genitales o venéreas.
Como agentes etiológicos se han implicado a varios tipos de virus papiloma
humano (VPH), como son el VPH-6 y 11 más frecuentemente, pero también otros
como el VPH-16 y el 18.
Las lesiones generalmente son clínicamente evidentes en la zona perianal o
en los genitales tras un periodo de incubación de un mes tras el contacto sexual.
También pueden aparecer lesiones en la mucosa oral, en zonas no queratinizadas
como los labios, paladar blando, suelo de la boca y bordes laterales de la lengua.
Las encías raramente están afectas. Algunas de las lesiones orales son
consecuencia de la autoinoculación de las lesiones genitales.
Las lesiones intraorales pueden ser únicas o múltiples y, en general, al
principio son pápulas ligeramente elevadas con un color similar al de la mucosa
normal. Las pápulas tienden a coalescer y formar lesiones de mayor tamaño. Las
lesiones verrucosas también son frecuentes especialmente en los bordes de la
lengua y son, aparentemente, muy semejantes a las verrugas comunes o
papilomas, es decir, con una superficie rugosa y prolongaciones digitiformes. Las
lesiones papilares suelen ser de color blanquecino. El condiloma acuminado es una
infección intraoral frecuente en los pacientes VIH positivos. La distribución de las
lesiones es similar a la observada en pacientes VIH negativo pero el número de
lesiones es mayor en los pacientes con infección por VIH. Las lesiones de mayor
tamaño tienden a interferir con la masticación y, ocasionalmente, la mordedura de
las mismas produce sangrado98.
Las aplicaciones de podofilina tópica utilizadas generalmente para el
tratamiento de las lesiones genitales están contraindicadas para las lesiones orales
debido al alto potencial de intoxicación con este fármaco. Así mientras que las
lesiones de menor tamaño se ablacionan quirúrgicamente, aquellas lesiones
grandes y múltiples se tratan mejor con cirugía láser. De cualquier modo, este
tratamiento sólo debe realizarse cuando las lesiones interfieran con la masticación
o por razones estéticas.
Papilomas
Son hiperplasias epiteliales benignas de larga evolución y crecimiento lento.
Se presentan habitualmente como una masa única, bien delimitada, aunque
también pueden ser múltiples. Son lesiones exofíticas, pediculadas, cuya superficie
presenta proyecciones digitiformes visibles macroscópicamente. Se pueden
encontrar con frecuencia en la boca, sobre todo en la úvula, el paladar, la lengua y
los labios. Su tamaño no suele superar los 10 mm. En los pacientes seropositivos
las lesiones presentan características idénticas a las presentes en los pacientes
inmunocompetentes, a excepción de su aparición, que es más brusca en los
primeros y con un curso evolutivo más corto. El tratamiento es la escisión, sobre
todo de la base de la lesión y la recidiva es poco frecuente.
Hiperplasia epitelial multifocal
La hiperplasia epitelial multifocal es una infección causada por papilomavirus
también denominada Enfermedad de Heck. Actualmente existe la tendencia en
América Latina de llamar a esta enfermedad hiperplasia multifocal del epitelio
(HME).
Se localiza con mayor frecuencia en las mucosas labial, lingual y la mucosa
bucal. Clínicamente se caracteriza por presentar lesiones múltiples, solo en raras
ocasiones son únicas99,100,101,102 y asintomáticas. Suelen ser elevaciones
redondeadas bien definidas, con la superficie lisa del mismo color de la mucosa
que las rodea, de 0.1 y 0.5 cm de diámetro, a vaces, de varios centímetros por la
confluencia de varios nódulos más pequeños. Mas raramente pueden ser rugosas,
con aspecto papilomatoide y confundirse con papilomas. Son de crecimiento lento
y no se ha observado transformación neoplásica maligna. Es muy característico
que las lesiones recidiven de modo que cuando se estira la lesión, ésta tiende a
desaparecer y al disminuir la tensión, la lesión reaparece. Esta enfermedad tiene
preferencia por afectar a la población infantil, ocasionalmente a los adultos con
predilección por las mujeres 103,104. Es bien conocido que las lesiones se observan
asociadas a la presencia de los virus papiloma humano (VPH) tipos 13 y 32.
Estudios inmuhistoquímicos y de hibridización in situ demostraron la presencia de
dichos tipos de VPH105,106,107,108,109. Algunos artículos revelaron la presencia de
VPH-16, VPH-11110 y un tipo de VPH relacionado con el VPH-11, VPH-1111 y VPH-
6112. Otros factores asociados que se han publicado son: la presencia de un gen
recesivo, irritación por corrientes galvánicas asociadas a amalgamas dentales,
costumbre de masticar tabaco y la falta de vitamina K.
El hecho de que la mayor parte de los pacientes tuvieran, al menos, uno de
sus familiares cercanos con lesiones parecidas, hizo pensar a algunos autores que
se trataba de una enfermedad de carácter hereditario113,114,115. Recientemente, se
propuso que su transmisión familiar es directa a través de utensilios de uso común,
como lo son los cubiertos para la comida. Su prevalencia es muy variada según los
diferentes autores, desde el 0,06% hasta el 33,8%116 de las poblaciones
estudiadas.
Los niños resultan afectados con mayor frecuencia y para este hecho no se tiene
una explicación concreta, aunque es posible que la infección sea más frecuente en
la infancia por el menor desarrollo de la inmunidad en esta etapa de la vida. Con el
desarrollo completo del sistema inmune y la adquisición de elementos del sistema
inmunitario capaces de reconocer y atacar a estos virus las lesiones se
desvanecen hasta casi desaparecer, de manera que, en la mayor parte de los
casos no se observan lesiones en los individuos adultos. También hay que tener en
cuente que la mayor parte de los pacientes viven en condiciones de pobreza, mala
higiene y desnutrición.
El consenso general es que el carácter autolimitado y asintomático de las
lesiones no recomienda su tratamiento ya que los nódulos desaparecerán
conforme crezca el niño. Se deberán extirpar (por medio de la cirugía) solamente
las lesiones que se encuentren en zonas de traumatismo intenso. En los pacientes
seropositivos, son más frecuentes la recurrencia y la tendencia a la
diseminación117. Por ello, en estos casos, el tratamiento es la extirpación de las
lesiones o la aplicación de nitrógeno líquido118 (el uso de la crioterapia a base de la
aplicación local de nitrógeno líquido da muy buenos resultados). Archard y
colaboradores sugirieron la administración de sulfamidas y vitamina A.
4.3.6. Poxvirus
Se trata de un virus productor de una lesión clínica cutánea denominada
molusco contagioso (Molluscum contagiosum). En la piel produce pequeñas
pápulas umbilicadas que en los niños son más frecuentes en el tronco y las
extremidades. El contagio suele ocurrir por contacto cutáneo y su periodo de
incubación varía entre 14 y 50 días. Como todos los agentes que describimos en
este capítulo, las lesiones también pueden localizarse en la zona perioral.
En los pacientes VIH+, las lesiones son más extensas, siendo frecuente la
afectación oral-perioral119,120. El diagnóstico es clínico-patológico, con una
histología característica, en la que se encuentran los cuerpos de inclusión
intracitoplásmicos basofílicos. En pacientes inmunocompetentes el proceso se
autolimita; en inmunodeprimidos, se trata con la escisión con cucharilla, así como
la aplicación de retinol o interferón intralesional.
5- NEOPLASIAS
5.1. Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más frecuente en pacientes con
SIDA. Fue descrito por primera vez en 1872 por el dermatólogo húngaro Moritz
Kaposi. En sus inicios y hasta la reciente aparición de la enfermedad epidémica del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el SK era un tumor muy poco frecuente.
La mayoría de los casos descritos inicialmente, tanto en Europa como en América
del Norte, aparecieron en varones ancianos de ascendencia italiana o judía de
Europa oriental. Más adelante se confirmó la presencia de esta neoplasia en otros
grupos específicos de la población, a saber: varones jóvenes, adultos de raza
negra de origen africano, niños preadolescentes, receptores de un trasplante, y
otros pacientes en tratamiento inmunosupresor.
Existen diversas formas de presentación de dicha neoplasia, dependiendo
de la situación basal del paciente: la forma clásica, la africana, la relacionada con
trasplantes y el denominado sarcoma de Kaposi epidémico asociado a la
enfermedad del VIH (diseminado y fulminante). Además, el SK ha sido identificado
en varones homosexuales no infectados por el VIH121. Pese a que la histopatología
de los diferentes tipos de tumor es esencialmente idéntica en todos los grupos, sus
manifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad difieren de manera
espectacular122.
El trastorno adquirido de la inmunidad celular que caracteriza la enfermedad
del VIH y la mala inmunorregulación subyacente predisponen al huésped a una
variedad de infecciones oportunistas y neoplasias inusuales, y especialmente al
SK. El mismo VIH desempeña una función indirecta en el desarrollo del SK123. Para
el desarrollo del SK se requiere una compleja interacción de citoquinas y factores
de crecimiento celular en los tejidos afectos. Los pacientes seropositivos, en
respuesta a la infección por VIH, producen una gran variedad de citoquinas
inmunoestimuladoras que favorecen la proliferación del tumor. También se cree
que la proteína “Tat” (de transactivación) del mismo VIH, es otro factor promotor del
SK. Todo ello explica porqué esta enfermedad es particularmente agresiva cuando
está asociada a la infección por VIH. Sin embargo, no es suficiente explicación
para su comportamiento epidemiológico, ya que si el SK estuviera causado sólo
por disregulaciones celulares, lo sufriría un porcentaje mucho mayor de pacientes
seropositivos.
Una clave importante para descifrar el enigma de la patogénesis del
sarcoma de Kaposi fue el descubrimiento en 1994 del virus herpes humano tipo 8
(VHH-8), conocido también como virus herpes del sarcoma de Kaposi o virus
herpes gamma124. El VHH-8 fue identificado tanto en la saliva como en las biopsias
de los tejidos afectos de SK clásico, africano, relacionado con un trasplante o
asociado con el SIDA. Sin embargo, no fue hallado en tejidos no afectados por
dicha neoplasia125,126,127,128.
5.1.1. Sarcoma de Kaposi epidémico
En 1981, se observó por primera vez una forma fulminante y diseminada de
SK en varones jóvenes homosexuales o bisexuales formando parte de la epidemia
que ahora se conoce como SIDA129. Aproximadamente 95% de todos los casos de
SK epidémico en los Estados Unidos se han diagnosticado en varones
homosexuales o bisexuales, con una edad media de 39 años. En el pasado,
aproximadamente 26% de todos los varones homosexuales con la enfermedad del
VIH presentaron SK o desarrollaron SK a lo largo del curso de su enfermedad. Sin
embargo, menos del 3% de los heterosexuales usuarios de drogas intravenosas
con enfermedad del VIH lo desarrollaron. La proporción de pacientes con
enfermedad por VIH afectos de SK ha disminuido constantemente desde que se
identificó por primera vez130. En 1981 cerca del 48% de los pacientes de SIDA
tenían SK como forma de presentación. En agosto de 1987, la proporción
acumulada de pacientes de SIDA con SK había disminuido a menos del 20%.
Diversos autores, en 1995, consideraron la forma oral del SK como la
manifestación inicial en casi un 60% de los pacientes con SIDA131,132.
La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA, o
HAART por sus siglas en inglés), además de retrasar o evitar la aparición de cepas
de VIH resistentes a los fármacos y disminuir enormemente la carga viral, conduce
a una supervivencia más larga y reduce el riesgo de aparición de infecciones
oportunistas133,. El empleo del TARGA está claramente relacionado con la
tendencia descendente (12%) de la incidencia del SK como enfermedad que define
el SIDA.
5.1.2. Clínica
El SK epidémico, al inicio de la enfermedad, se caracteriza generalmente
por lesiones multifocales diseminadas134 que pueden afectar a la piel, la mucosa
oral, los ganglios linfáticos, y a órganos viscerales como el sistema gastrointestinal,
el pulmón, el hígado y el bazo. Por lo que se refiere a las lesiones cutáneas, se
localizan especialmente en la zona del escote y la punta de la nariz. Los lugares de
presentación del SK epidémico son mucho más variados que los que se ven en los
otros tipos de esta neoplasia. En un informe inicial sobre las manifestaciones
clínicas de la enfermedad en el que se describió a 49 pacientes, ocho por ciento de
ellos no presentó afección de la piel, 27% tenía lesiones localizadas o menos de
cinco lesiones cutáneas y 65% tenía innumerables lesiones cutáneas ampliamente
distribuidas sobre la superficie de la piel. En el primer examen, 61% de los
pacientes presentaron linfadenopatías generalizadas. Cuatro de estos pacientes
con linfadenopatías generalizadas no tenían lesiones cutáneas ni afección
detectable de órganos viscerales en el momento de presentación. En ellos,
mediante una biopsia, se encontró SK localizado en los ganglios linfáticos. En el
45% de los pacientes estudiados, se encontró lesiones en uno o más sitios a lo
largo del sistema gastrointestinal. El 29% de los pacientes, cuando se les vio por
primera vez, tenía fiebre inexplicable o pérdida de peso. Por lo tanto, mientras que
la mayoría de los pacientes presenta enfermedad cutánea, la complicación de SK
en los ganglios linfáticos o en el tracto gastrointestinal ocasionalmente puede
preceder a la aparición de lesiones cutáneas.
Las lesiones orales pueden ocurrir en cualquier superficie mucosa pero
tienen especial predilección por la mucosa palatina y la gingival, seguidas en
frecuencia por los labios y la lengua135. Inicialmente, los sarcomas de la mucosa
oral son planos y de color levemente azulado, rojizo o amoratado (figura 6). Con el
tiempo, las lesiones se decoloran y desarrollan pápulas superficiales y nódulos
blandos, generalmente menores de 2 cm, que se ulceran con facilidad. Las
lesiones individuales pueden coalescer, formando placas. Simultáneamente
pueden palparse adenopatías cervicales y las glándulas salivares aumentadas de
tamaño. En el contexto de la inmunodepresión que padecen, estos pacientes
suelen asociar candidiasis oral y/o gingivitis relacionada con el VIH, así como
leucoplasia vellosa oral. La variedad hiperplásica (nodular) del SK suele
localizarse, sobretodo, en las encías y la lengua provocando, en ocasiones, el
sangrado de la mucosa. En los pacientes infectados por VIH, el SK oral también
puede desarrollarse sobre lesiones o enfermedades periodontales
preexistentes136,137.
El SK, además de contribuir de un modo importante a la mortalidad de los
pacientes con SIDA, es un problema social importante ya que son lesiones visibles
que se consideran como un estigma del SIDA.
La calidad de vida de estos pacientes puede verse afectada de diferentes
modos: las lesiones en la cavidad oral dolorosas o voluminosas, así como el
edema asociado, dificultan el habla, la masticación y la deglución, mientras que las
lesiones en la cara pueden causar desfiguración y acrecentar el aislamiento social.
En cambio, la mayoría de los pacientes con enfermedad del VIH que presentan
lesiones mucocutáneas del SK se sienten saludables y, generalmente, están libres
de síntomas sistémicos a diferencia de los pacientes con enfermedad del VIH que
inicialmente desarrollan otra infección oportunista.
En casi todos los pacientes con SK epidémico localizado, tarde o temprano,
se disemina la enfermedad en ausencia de TARGA. Generalmente la progresión de
la enfermedad se produce de manera ordenada, de unas pocas lesiones
mucocutáneas localizadas o generalizadas a una enfermedad cutánea más
numerosa y extendida con afectación de los ganglios linfáticos, el sistema
gastrointestinal y otros órganos. El SK pleuropulmonar es un signo fatídico que
ocurre por lo general al final del curso de la enfermedad, especialmente en
aquellos pacientes cuya muerte se atribuye directamente al SK138. Aún con todo, la
mayoría de los pacientes con SK epidémico mueren de complicación asociada a
una o más infecciones oportunistas.
5.1.3. Anatomía patológica
El diagnóstico del SK tras la observación clínica, se confirma de manera
definitiva a través de la biopsia del tejido afecto, necesaria para un diagnóstico
definitivo. En las lesiones iniciales (estadio parcheado), el SK se caracteriza por la
proliferación de pequeñas venas y capilares alrededor de uno o más vasos
dilatados. A menudo se observa un infiltrado inflamatorio mononuclear, que incluye
mastocitos, con eritrocitos dispersos y depósitos de hemosiderina. Puede haber
una discreta proliferación perivascular de células fusiformes, pero la atipia celular
es mínima.
En fases más avanzadas, las lesiones son nodulares y muestran un
aumento del número de pequeños capilares o dilataciones vasculares intercaladas
con capas proliferantes de células sarcomatosas o células fusiformes atípicas, a
menudo con abundante extravasación de hematíes y depósitos de hemosiderina.
Típicamente, los canales vasculares, con forma de hendidura, no presentan una
capa endotelial visible y están intercalados con las células fusiformes. Las células
aumentan de tamaño y tienen núcleos hipercromáticos con un pleomorfismo
moderado. La actividad mitótica es variable pero generalmente es mínima. La
infiltración por células inflamatorias crónicas es también variable. Los globos
hialinos intra- y extracelulares aparecen con cierta frecuencia en los estadios
iniciales de este tumor, mostrándose como agrupaciones de esferas eosinofílicas
menores que los eritrocitos. Son PAS positivos y resistentes a la diastasa,
representando, probablemente, hematíes destruidos o parcialmente digeridos
(eritrocitos fantasma).
5.1.4. Diagnóstico diferencial
El sarcoma de Kaposi, como lesión proliferativa vascular y fusiforme, puede
confundirse con otras lesiones tumorales de los tejidos blandos, especialmente con
el granuloma piogénico, hemangioma, linfangioma, hemangioendotelioma,
hemangiopericitoma y la angiomatosis bacilar. Es aquí donde más valor tiene la
visión microscópica del tejido tumoral.
5.1.5. Tratamiento
El tratamiento del sarcoma de Kaposi es paliativo y depende de si se localiza
sólo en la piel, o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo. En la piel, si
aparecen sólo unas pocas lesiones puede no necesitar tratamiento, aunque debe
considerarse una enfermedad sistémica y evolutiva. La estrategia para un
tratamiento óptimo del sarcoma de Kaposi (SK) incluye, el tratamiento antitumoral,
el tratamiento antirretroviral, la profilaxis contra las infecciones oportunistas y, el
diagnóstico precoz y tratamiento de las infecciones que apartecen en el curso de la
enfermedad. Sin embargo, no hay datos que indiquen que el tratamiento mejore la
supervivencia139.
Se han empleado diversos tratamientos en el SK oral con un resultado
variable. Las lesiones pequeñas o localizadas pueden extirparse quirúrgicamente
con un pequeño margen de tejido normal a su alrededor, mediante la
electrodesecación, la crioterapia de curetaje o excisión quirúrgica. Sin embargo, las
terapias más recientes se han centrado en el uso de la irradiación de baja dosis (en
torno a 2,000 cGy)140,141, la quimioterapia intralesional y las soluciones
esclerosantes. Así, las lesiones del SK localizadas en el paladar han sido tratadas
eficazmente con inyecciones intralesionales de vinblastina142 o empleando
infiltraciones tumorales de un agente esclerosante como el sulfato tetradecilo
sódico al 3% (Sotradecol), con una eficacia comparable143... Lucatorto y Sapp144
propusieron este tratamiento para aquellas lesiones de un tamaño inferior a 2,6 cm
de diámetro, causando cierto grado de ulceración de las lesiones y posterior
cicatrización sin recurrencia posterior. Con la radioterapia la mayoría de las
lesiones retroceden aunque pueden recidivar en 4-6 meses.
En caso de lesiones múltiples o de gran tamaño, la quimioterapia sistémica
es efectiva en la mayoría de los casos145,146. Aunque se dispone de una gran
variedad de regímenes de fármacos solos o en combinación, la norma actual para
la terapia de primera línea es la antraciclina liposómica (doxorubicina o
daunorubicina). La encapsulación liposómica prolonga el período de circulación de
las antraciclinas, aumenta la concentración del fármaco en el tumor y modifica el
perfil de los efectos tóxicos147. Algunos ensayos aleatorizados llevados a cabo en
varias instituciones, han mostrado una mejora en la tasa de respuesta (45%-60%
versus 20%-25%) y un perfil más favorable de efectos tóxicos para la doxorubicina
liposomal pegilada en comparación con la combinación de doxorubicina,
bleomicina y vincristina (ABV) o de bleomicina y vincristina (BV)148,149,150. Otro
agente que dio como resultado una tasa de respuesta de un 50%, fue el Paclitaxel
(Taxol) en un estudio de fase II151. Los interferones alfa también se han estudiado
ampliamente, dando como resultado una tasa de respuesta objetiva de 40% en
pacientes con SK epidémico152,153. Hoy en día se administra el interferón en
combinación con otros fármacos contra el VIH, obteniendo una respuesta lenta y
alcanzando su efecto máximo a partir de los 6 meses. Varios ensayos han
combinado el interferón alfa con otros agentes quimioterapéuticos y, en general, no
han mostrado ningún beneficio de las combinaciones del interferón con
quimioterapia en comparación con las actividades de un solo agente.
Probablemente no deba usarse en el tratamiento del SK sintomático de progreso
rápido.
En resumen, habitualmente el tratamiento de elección en todos los pacientes
con SK es el inicio del TRAGA. En los pacientes más estables inicialmente puede
ser suficiente la terapia local al igual que en los pacientes que presentan escasas
lesiones con alto componente cosmético. En estos casos la radioterapia puede ser
una elección razonable. El interferón y su combinación con antivirales se pueden
considerar en pacientes con lenta evolución del SK o mínimamente sintomáticos.
La quimioterapia se debe considerar para los pacientes que presentan una rápida
evolución, con afectación amenazante de la vida, afectación pulmonar o linfedema
severo. La quimioterapia liposomial puede ser una alternativa válida y menos tóxica
que la sistémica. En los casos en que exista una recaida después de la
quimioterapia, el Paclitaxel es una alternativa a considerar. Los pacientes con
mielosupresión, además del TARGA, deben recibir factores estimulantes de
colonias y se debe recomendar profilaxis para las principales infecciones
oportunistas.
5.2. Linfomas
El Linfoma es la segunda neoplasia más frecuentemente encontrada en
pacientes VIH positivo. Esta condición definitoria de SIDA que, ocasionalmente se
presenta en la cavidad oral, suele localizarse más frecuentemente en el sistema
nervioso central. La lesión oral tiende a presentarse como una masa exofítica, que
rápidamente se ulcera, siendo grande y dolorosa cuando se sitúa en el paladar o el
tejido gingival. El aspecto de esta masa puede ser eritematoso o amoratado con
una consistencia gomosa. Las glándulas salivales y los ganglios linfáticos
regionales pueden ser las estructuras más afectadas, siendo en ocasiones la
primera manifestación. En algunos casos se desarrolla sobre una enfermedad
periodontal pre-existente como la periodontitis ulcerativa necrosante. Por ello, en
caso de que la periodontitis no responda al tratamiento es importante realizar una
biopsia de la lesión para descartar la existencia de un LNH asociado.
La mayoría de linfomas son de tipo no Hodgkin de alto grado de malignidad
y de localización predominante extraganglionar. Suelen ser de células B, con
subtipos histológicos muy poco diferenciados y de comportamiento agresivo y
pobre respuesta al tratamiento. En pacientes con SIDA, alrededor de un 5% de los
LNH extraganglionares son intraorales. Se ha estimado que casi el 100% de los
LNH asociados al VIH contienen virus Epstein-Barr. El riesgo de linfomas en
pacientes con SIDA es 10 a 15 veces superior al que presenta la población sana de
la misma edad y 1000 veces más alta para linfomas específicos, como el de Burkitt,
que constituye el 25% de los casos de linfomas asociados al SIDA154. Se ha
calculado que entre un 4-10% de los pacientes con SIDA desarrollarán un linfoma
durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, dicha cifra es cuestionable
actualmente ya que la eficacia de la TARGA permite una disminución de la
incidencia del proceso, así como una mejoría en la supervivencia si aparece el
linfoma155,156. Las clasificaciones de este proceso son muy complejas, puesto que
deben referirse el tipo histológico, que no suele ser puro sino una mezcla de varios
tipos. En la tabla 4 exponemos la clasificación de Kiel (citada por Wolvius)157, para
encuadrar los diferentes tipos de linfomas no Hodgkin.
LINFOMAS DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD 1. Linfocítico (Leucemia crónica linfocítica, leucemia prolinfocítica, tricoleucemia)
2. Linfoplasmablástico
3. Plasmablástico
4. Centroblástico- centrocítico
5. Monolítico
LINFOMAS DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD 1. Centroblástico (monomórfico, polimórfico, multilobulado, centrocitoide)
2. Inmunoblástico
3. Linfoma de Burkitt
4. Anaplásico de células grandes
5. Linfoblástico
6. Otros tipos
Tabla 4. Clasificación de Kiel de los linfomas no Hodgkin de células B
De todas las formas descritas en la clasificación de Kiel tienen especial
preponderancia por su frecuencia, los linfomas plasmablásticos. Esta entidad, que
se notificó por primera vez en pacientes con VIH, en 1997158, ha incrementado su
prevalencia desde entonces, llegándose a diagnosticar como lesión primaria en la
cavidad oral. Este caso requiere un diagnóstico diferencial histopatológico con el
SK, ya que tiene una predilección especial por el paladar y la encía adherida. La
rápida progresión y diseminación a las cadenas ganglionares loco-regionales y la
ausencia de VHH-8 como factor implicado en su génesis pueden orientar el
proceso159,160.
En el linfoma de Burkitt, se ha implicado el virus de Epstein-Barr como
posible cofactor en la génesis de este tumor. Se postula que la inmunosupresión
provocada por el VIH puede producir una expresión de los clones en las células B,
transformadas por el VEB, seguido de traslocaciones de genes. Ello degeneraría
hasta la formación de un tumor, gracias a la inmunosupresión concomitante y
especialmente a la disfunción linfocitaria161.
En general, los lugares más frecuentes de asentamiento de linfomas en la
cavidad oral son la mucosa gingival, vestibular y palatina, con afectación frecuente
del hueso maxilar inferior. Las lesiones en boca consisten en una tumefacción, con
cierta tendencia a la ulceración. Debe realizarse diagnóstico diferencial con
abscesos dentarios, sarcoma de Kaposi, o úlceras de otro origen. Tienen tendencia
a la diseminación, tanto local como a distancia, lo que supone muy mal pronóstico.
La supervivencia corta desde el momento del diagnóstico, de modo que en la
mayoría de casos no supera los 3 meses. Se requiere una biopsia para el
diagnóstico definitivo. El tratamiento es complicado, debido a la inmunodeficiencia
subyacente y a la frecuente aparición de infecciones oportunistas concomitantes.
Estos pacientes deben ser remitidos a un Especialista en Oncologia para su
tratamiento. Se suele recurrir a la radioterapia, quimioterapia o la combinación de
ambas. Actualmente se propone la utilización de dosis hiperfraccionadas de
ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona en los pacientes que
están recibiendo TARGA. Este protocolo es mejor tolerado e induce una respuesta
positiva del proceso, con un aumento de la supervivencia y una mejoría en la
calidad de vida162. Con él la tasa de supervivencia en los pacientes con LNH oral
se ha estimado en una media de unos 8 meses.
5.3. Otros tumores
Carcinoma espinocelular
El carcinoma espinocelular es la neoplasia intraoral más frecuente en la
población general, representando un 96% de todos los cánceres orales y un 5% del
total de neoplasias de EEUU163. Este tumor tiene un pico de incidencia en
personas de más de 65 años, seguido de los que tienen entre 55 y 64 años. El
carcinoma escamoso intraoral en los pacientes VIH positivo se presenta con
relativa frecuencia en la tercera década de la vida164,165. Esta neoplasia crece
rápidamente metastatizando de manera temprana en el curso de su desarrollo en
los ganglios linfáticos regionales. Estas dos características se acentúan en los
pacientes VIH positivo. El carcinoma escamoso en pacientes con SIDA se
desarrolla sin la existencia previa de condiciones pre-malignas como pueda ser la
leucoplasia o eritroplasia y no parece tener una relación con la leucoplasia vellosa
oral.
En este tipo de tumores, la localización intraoral es la menos frecuente,
primando la localización anal. Cuando asienta en la boca, el lugar más
frecuentemente afectado tanto en los VIH negativos y como en los positivos, es la
lengua, aunque se han descrito localizaciones en la encía166 e intramandibular.
Este tumor oral puede presentarse de diferentes formas clínicas, tanto como
ulceración o como un gran crecimiento exofítico. Es frecuente que produzca dolor,
sobretodo en la lengua. Pueden asociarse linfadenopatías regionales desde los
estadios iniciales. Se han publicado manifestaciones intraóseas del carcinoma
escamoso de la cabeza y cuello. Como en otros tumores hay una asociación con
factores co-carcinógenos como el tabaco, alcohol, alteración inmunológica y
tratamientos previos con radioterapia. Otros cofactores presentes en estos
pacientes son la mala higiene oral, infecciones víricas como hepatitis B y C,
papilomavirus, herpes simple, sífilis y candidiasis167. La coinfección con virus del
papiloma humano, en concreto con el tipo 16, parece un factor predisponente a
este tipo de tumor168, aunque hay estudios que también implican otros
virus169,170,171. Una vez diagnosticada la lesión, que siempre requiere una biopsia y
el consiguiente análisis histopatológico, se procederá a decidir qué tratamiento es
el más idóneo.
El tratamiento consiste en cirugía y/o radioterapia, pero el éxito de estas
modalidades terapéuticas depende del estado de desarrollo de la neoplasia, su
localización y tamaño, el grado de diferenciación histológica, la presencia de
adenopatías y/o metástasis a distancia, así como de la salud general del paciente,
su estado inmunológico y la respuesta al tratamiento antirretroviral. Si las lesiones
son de labio y muy localizadas, puede plantearse la braquiterapia. En las lesiones
intraorales, la cirugía en combinación con radioterapia o esta última utilizada de
forma aislada son los tratamientos de elección. La quimioterapia ha demostrado
poca efectividad en este tipo de tumores172 y, además la evolución tras el
tratamiento en el caso de pacientes VIH positivo es peor que en aquellos VIH
negativo.
6- OTRAS LESIONES ORALES
6.1. Enfermedad de las Glándulas Salivales y Xerostomía
La Enfermedad de las Glándulas Salivales se hace aparente clínicamente
por un incremento en el tamaño de las glándulas salivales mayores y, sobre todo,
de las parótidas. La biopsia de parótidas sospechosamente agrandadas revela un
incremento en el infiltrado linfocítico, fundamentalmente de los linfocitos CD8.
Además del aumento bilateral de las glándulas parótidas, a menudo, existen
síntomas de boca seca. Se ha notificado un incremento en la presentación de esta
enfermedad en la era TARGA, lo cual puede estar relacionado al síndrome de
reconstitución inmune.
La Xerostomía o boca seca es la queja más frecuente en el grupo de
personas que padecen la enfermedad VIH. Uno de los factores que más influye en
el deterioro de la dentadura en los pacientes VIH positivos son los cambios en la
cantidad y en la calidad de la saliva, incluyendo la disminución de sus propiedades
antimicrobianas. Aproximadamente el 29% de los que participaron en el estudio
cohorte de Análisis de Costos de atención del VIH/SIDA en México173, reportaron
síntomas de xerostomía. Los factores que más frecuentemente se asocian a la
disminución de la secreción de saliva incluyen la Enfermedad de Glándulas
Salivales previamente referida, el uso de fármacos antirretrovirales, y otras
condiciones como el fumar y una carga viral de >100.000 copias/mm3 174
.
Más de 400 fármacos pueden producir síntomas de xerostomía.
Aproximadamente un 30-40% de los pacientes infectados por VIH presenta una
sequedad bucal moderada a severa en relación con los efectos de los
medicamentos, como la didanosina (ddI) o la proliferación de linfocitos CD8 en las
glándulas salivares mayores.
El uso de la droga metanfetamina cristalina conocida como ice o glass, por
pacientes con infección por VIH, se ha asociado con el rápido deterioro de la
dentadura, conocida como la “boca meth”. El primer factor de esta condición es
probablemente la xerostomía, junto con el bruxismo, la malnutrición y las
sustancias corrosivas constituyentes de la metanfetamina cristalina, como el litio,
los ácidos muriático y sulfúrico y la lejía entre otros.
Los molestos síntomas de boca seca se pueden aliviar temporalmente
chupando dulces duros que no contengan azúcar, masticando chicles sin azúcar, y
utilizando algunos humectantes orales. Para evitar el incremento en la caries
dental; se debe aconsejar al paciente una higiene oral meticulosa así como la
utilización de preparaciones de flúor tópico formuladas por el profesional.
6.2. Estomatitis Aftosa
Estomatitis Aftosa, también denominada Ulceraciones Aftosas Recurrentes
(UAR), es muy común. Tiene una prevalencia de un 0,2-0,4% en la población
general, mientras que en los pacientes VIH positivos aumenta a un 4%175.
Las UAR se presentan sobre tejidos no queratinizados y no fijos como la
mucosa labial y vestibular, el suelo de boca, la superficie ventral de la lengua, la
orofaringe posterior y el vestíbulo maxilar y mandibular. Se caracterizan por un halo
de inflamación y una cubierta pseudomembranosa de color amarillo grisáceo. Las
UAR, que normalmente desparecen entre 7 y 14 días en la población general,
pueden ser más duraderas y más dolorosas en individuos con compromiso inmune.
El dolor se incrementa notablemente al comer o tomar alimentos salados, picantes
o ácidos; y también cuando se consumen alimentos duros o ásperos. Es importante
enfatizar que el tratamiento temprano de estas lesiones puede garantizar una mejor
respuesta terapeutica y por lo tanto una pronta mejoría.
El tratamiento se realiza con corticosteroides tópicos, tales como el elixir de
dexametasona (0.5mg/5ml), realizando enjuagues de 5 ml durante 1 minuto y luego
se desecha; o para las presentaciones más severas, los corticosteroides sistémicos
como la prednisona. El uso de agentes inmunoactivos contribuye a una reducción
en la inflamación y una posterior mejoría de los síntomas, aunque no producen un
alivio inmediato del dolor.
El dolor producido por las Ulceraciones Aftosas Recurrentes se trata con
anestésicos de uso tópico o analgésicos sistémicos. Los anestésicos locales
(enjuagues anestésicos) producen un alivio del dolor, generalmente de corta
duración, y en cambio, disminuyen la percepción del sabor de los alimentos y el
deseo de comer que es un problema más serio por que disminuye la ingesta de
alimentos, que deteriora el estado general del paciente. Los analgésicos sistémicos
son más efectivos, pero no evitan el dolor de la ulcera oral cuando se traumatiza
con la comida. Una nueva presentación local sobre-formulada de 2-octyl
cianoacrilato, ha mostrado ser un buen recurso para controlar el dolor oral
producido por lesiones ulcerativas176.
6.3. Ulceras Neutropénicas
Las úlceras neutropénicas son muy dolorosas y pueden aparecer tanto
sobre tejidos queratinizados como sobre los que no lo están, y se asocian con
recuentos de granulocitos menores de 800 células/l. Estas lesiones se encuentran
con frecuencia en pacientes con infección por VIH, aunque la causa es
desconocida. Son unas lesiones grandes, de rápida progresión, que aparecen en la
cavidad oral y no pueden explicarse por otras causas.
Los pacientes afectos deberían recibir factores estimulantes de colonias
granulocíticas (CSF-G) como tratamiento previo al uso de corticoides tópicos o
sistémicos, dependiendo del tamaño y la localización de la lesión.
7- CONCLUSIONES
Las lesiones orales que se han encontrado en relación con la enfermedad
por VIH todavía son muy prevalentes y significativas y aumentan en proporción con
la progresión de la infección por VIH. Un examen bucal intencionado y detenido
puede detectar fácilmente la mayoría de las lesiones. El conocimiento de éstas, su
significado y tratamiento beneficiará la salud y bienestar de los pacientes
infectados por VIH.
Por ello el cuidado general de los pacientes VIH/SIDA debería incluir
exámenes orales periódicos que monitoricen la progresión de su enfermedad y a
su vez alivien los síntomas de las enfermedades oportunistas y neoplásicas, con el
fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes infectados por el VIH. Se
recomienda una consulta cada 6 meses para pacientes asintomáticos y una visita
médica cada mes o cada dos meses para pacientes sintomáticos.
De todo lo anterior podemos concluir que en los pacientes infectados por el
VIH o con SIDA, además del examen bucal periódico, es de suma importancia un
examen exhaustivo en la consulta odontológica. Igualmente es responsabilidad del
equipo de salud oral estar entrenado y actualizado con el fin de detectar este tipo
de lesiones en un estadio temprano para tratarlas y así obtener una pronta mejoría.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo se ha realizado con la colaboración del Instituto de Salud Carlos
III de Madrid (ISCIII) y la Fundación para la Investigación del Hospital Universitario
La Fe de Valencia (CM04/00248).
8. TABLAS
Tabla 1. Clasificación de consenso de las manifestaciones orales asociadas a
la infección por el VIH en adultos (EEC-Clearinghouse, 1993).
Grupo 1: Lesiones fuertemente asociadas con la infección por el VIH
Candidiasis: eritematosa / pseudomembranosa
Leucoplasia vellosa
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad periodontal
o Eritema gingival lineal
o Gingivitis ulceronecrosante
o Periodontitis ulceronecrosante
Grupo 2: Lesiones menos comúnmente asociadas con la infección por el VIH
Infecciones bacterianas
o Mycobacterium avium complex
o Mycobacterium tuberculosis
Infecciones víricas
o Virus del herpes simple
o Virus varicela-zoster
o Virus del papiloma humano
Hiperpigmentación melanótica
Estomatitis ulceronecrotizante
Enfermedades de las glándulas salivares
o Xerostomía (débito de flujo salival disminuido)
o Inflamación uni o bilateral de las glándulas salivares mayores
Púrpura trombocitopénica
Ulceración (etiología no filiada)
Grupo 3: Lesiones posiblemente asociadas con la infección por el VIH
Infecciones bacterianas
o Actinomyces israelí
o Escherichia coli
o Klebsiella pneumoniae
o Bartonella spp. (Enfermedad por arañazo del gato, Angiomatosis epiteloide bacilar)
o Infecciones víricas
o Citomegalovirus
o Molluscum contagiosum
Infecciones fúngicas (diferentes a Candida)
o Cryptococcus neoformans
o Geotrichum candidum
o Histoplasma capsulatum
o Zigomicosis (Mucor, Rhizopus, Absidia, etc…)
o Aspergilosis (Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, etc…)
Reacciones medicamentosas
Alteraciones neurológicas
o Parálisis facial
o Neuralgia del trigémino
Estomatitis aftosa recurrente
Tabla 2. Clasificación de consenso de las manifestaciones orales asociadas a
la infección por el VIH en niños (EEC-Clearinghouse, 1993).
Grupo 1: Lesiones comunmente asociadas con la infección pediátrica por el VIH
Candidiasis oral: eritematosa / pseudomembranosa /queilitis angular
Virus del herpes simple
Eritema gingival lineal
Tumefacción parotídea
Ulceras aftosas recidivantes
Grupo 2: Lesiones menos comúnmente asociadas con la infección pediátrica por el VIH
Infecciones bacterianas de tejidos orales
Enfermedades periodontales
Dermatitis seborreica
Infecciones víricas
o Citomegalovirus
o Virus del papiloma humano
o Molluscum contagiosum
o Virus varicela-zoster
Xerostomía
Grupo 3: Lesiones estrechamente asociadas con la infección por el VIH pero raras en
niños
Neoplasias
o Linfoma no Hodgkin
o Sarcoma de Kaposi
Leucoplasia vellosa
Úlceras orales por Mycobacterium tuberculosis
9. ICONOGRAFÍA
Figura 1. Candidasis Orofaríngea pseudomembranosa en un paciente VIH positivo.
Figura 2. Candidiasis orofaringea y queilitis angular.
Figura 3. Enfermedad periodontal crónica. Gingivitis ulcerativa necrotizante.
Figura 4. Leucoplasia vellosa oral.
Figura 5. Verruga oral de superficie plana.
Figura 6. Lesiones de sarcoma de Kaposi oral a nivel amigdalar.
10. BIBLIOGRAFIA
1 Isabel Febrer Bosch. Lesiones cutáneo–mucosas en la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Estudio
clínico–patológico. Tesis Doctoral. Valencia. 1989.
2 Barone R, Ficarra G, Gaglioi D, Orsi A, Mazzotta F. Prevalence of oral lesions among HIV-infected intravenous drug
abusers and other risk groups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 1990; 69: 169-173.
3 Lifson AR, Hilton JF, Westenhouse JL, Canchola AJ, Samuel MC, Katz MH et al. Time from HIV seroconversion to oral
candidiasis or hairy leucoplakia among homosexual and bisexual men enrolled in three prospective cohorts. AIDS.,
1994;8:73-79.
4 Greenspan JS, Greenspan D. The epidemiology of the oral lesions of HIV infection in the developed world. Oral Dis ., 2002;
8: suppl 2: 34-39.
5 Shiboski CH, Hilton JF, Greenspan D, Westenhoues JL, Derish P, Vranizan K et al. HIV-related oral manifestations in two
cohorts of women in San Francisco. J Acquir Immune Defic Syndr. 1994;7:964-971.
6 Shiboski CH, Hilton JF, Neuhaus JM, Canchota A, Greenspan D. Human immunodeficiency virus – related oral
manifestations and gender. A longitudinal analisis. The University of California, San Francisco Oral AIDS Center
Epidemiology Collaborative Group. Arch Inter Med., 1996; 156: 2249- 2254.
7 Arendorf TM, Bredekamp B, Cloete CA, Saurer G. Oral manifestactions of HIV infection in 600 South African patients. J
Oral Pahol Med., 1998; 27: 176-179.
8 Patton LL, McKaig R, Straauss R, Rogers D, Eron JJ Jr. Changing prevalence of oral manifestations of human
immunodeficiency virus in the era of protease inhibitor therapy. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2000; 90: 299-
304.
9 Aguirre JM, Echevarria MA, Ocina E, Ribacoba L, Montejo M. Reduction of HIV- associated oral lesions after highly active
antirretroviral therapy. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 1999; 88: 114-115.
10 Greenspan D, Canchola AJ, MacPhail LA, Cheikh B, Greenspan JS. Effect of highly active antiretroviral therapy on
frequency of oral warts. Lancet., 2001; 357: 1411-1412.
11 Cauda R, Tacconelli E, Tumbarello M, Morace G et al. Role of protease inhibitors in preventing recurrente oral candidosis
in patients with HIV infection : a prospective case control study. J Acquir Immune Defic Syndr., 1999; 21:20-5.
12 Arendorf TM, Bredekamp B, Cloete C, Word R, O´Keefe E. Intergroup comparisons of oral lesions in HIV-positive South
Africans. Oral Dis 1997 Suppl 1: S 54-57.
13 Gileva OS, Sazhina MV, Gileva ES, Efimov AV, Scully C. Spectrum of oral manifestations o HIV/AIDS in the Perm region
(Russia) and identification of self-induced ulceronecrotic lingual lesions. Med Oral., 2004; 9: 212- 215.
14 Sondergaard J, Weismann K, Vithayasai P, Srisuwan S, Manela-Azulay M. Ehtnic and geographic differences and
similarities of HIV-AIDS-related mucocutaneous disease. Danid study groups. Int J Dermatol., 1995; 34: 416- 419.
15 Klein RS, Harris CA, Small CB, Moll B, Lesser M, Friedland GH. Oral candidiasis in high risk patients as the initial
manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med., 1984; 311: 354–358.
16 McCarthy G. Host factor associated with HIV- positive related oral candidiasis. A review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.,
1992; 73: 181-186.
17 Kirby AJ, Muñoz A, Detels R, Armstrong JA, Saah A, Phair JP. Trush and fever as measures of immunocompetence in
HIV-1 infected men. J Acquired Immun Defic Syndr 1994; 7: 1242- 1249.
18 Ficarra G, Berson AM, Silverman S Jr, Quivey JM, Lozada-Nur F et al. Kaposi`s sarcoma of the oral cavity: a study of 134
patients with review of the pathogenesis, epidemiology, clinical aspects and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.,1988;
66: 543-550.
19 Regezi JA, MacPhail La, Daniels TS, Greenspan JS, Greenspan D, Dodd CL et al. Oral Kaposi`s sarcoma: a 10 year
retrospective histopathologic study. J Oral Pathol Med ., 1993; 22: 292-297.
20 Coogan MM, Greenspan J, Challacombe SJ. Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World
Health Organ., 2005; 83: 700-706.
21 Kabbas A, Lightman HA, Pober SJ. Inmunología celular y molecular. 2da. Edición. Interamericana Mac Graw-Hill. 1995.
472-486
22 Greenspan D, Schiodt M, Greenspan J. AIDS and the mouth. Dermatol Clin. 1990;5:733-737.
23 Gottlieb MS, Schroff HM, Schanker HM, Weissman JD, Fan PT, Wolf RA, et al. Pneumocistys carinii pneumonia and
mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J
Med 1984; 311: 354-357.
24 Ramos-Gómez FJ. Oral aspects of HIV infection in children. Oral Dis 1997; 3 Supl 1: S31-5.
25 Schiodt M, Pindborg J (1987). AIDS and the oral cavity. Epidemiology and clinical oral manifestations of human immune
deficiency virus infection: a review. International J Oral Maxilofacial Surgery. 16:1-14
26 Reichart PA, Gelderblom HR, Becker J (1987). AIDS and the oral cavity. The HIV-infection: virology, etiology, origin,
immunology, precautions and clinical observations in 110 patients. International J. Oral Maxilofacial Surgery. 16:129-153;
27 Winkler JR, Grassi M, Murray PA (1986). Clinical description and etiology of HIV-associated periodontal disease.K JADA.
118: 25-34.
28; Scully C, Laskaris G (1991). Oral manifestations of HIV infection and their management. Oral Surgery, Oral Medicine,
Oral Pathology. 71:158-166.
29 Winkler JR, Robertson PB (1992). Periodontal disease associated with HIV-infection. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology. 73:145-150.
30 Glick M (1994). Oral manifestations associated with HIV-related disease as markers for immune suppressions and AIDS.
Oral Surgery Pathol. 77: 344-349.
31 Arendorf TM, Bredekamp B, Cloete CA, Sauer G. Oral Manifestations of HIV infection in 600 South African patients. J Oral
Pathol Med. 1998 Apr; 27(4): 176-9.
32 Diaz-Dios P, Ocampo A, Miralles C. Changing prevalence of human immunodeficiency virus-associated oral lesions. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 October 403-4.
33 Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW (1993). Periodoncia. México. Interamericana Mc Graw-Hill. 70-72, 215-220, 313-336,
389-393.
34 Márquez de Ríos MT. Manifestaciones bucales de VIH/SIDA. Guìa Odontológica . Caracas. 1997. Congreso de Patología
Bucal.
35 Greenspan D, Westenhouse SM, Greenspan JS. Aids and the mouth diagnosis and management of oral lesions.
Copenhagen: Munksgaard1990;91-97.
36 Greenspan D, Greenspan J. Oral manifestations if human inmunodeficiency virus infection. Den Clin Nort Am. 1993;37:21-
32.
37 Greenspan D, Greenspan JS, Pindborg J, Schiodt M. El SIDA en la cavidad bucal. 1era. Edic. en Español. Caracas. 1994.
Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas.
38 Kats MH, Greenspan D, Westenhouse J. Progression to AIDS in HIV infected homosexual men with, hairy leukoplakia and
oral candidacies. AIDS. 1992;6:95-100.
39 Feigal DW, Katz MH, Greenspan D (). The prevalence of oral lesions in infected homosexual and bisexual men: Three San
Francisco epidemiological cohorts. AIDS. 1991;5:519-525.
40 Tappuni AR, Flemming GJ. The effect of antiretroviral therapy on the prevalence of oral manifestations in HIV-infected
patients: a UK study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 Dec; 92(6):623-8.
41 Aquirre JM, Echebarria MA, Ocina E, Ribacoba L, Montejo M. Reduction of HIV-associated oral lesions after highly active
antiretroviral therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Aug 88(2):114-5.
42 Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Furher J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among
patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998; 338: 853-60.
43 Diaz-Dios P, Ocampo A, Miralles C, Otero I, Iglesias I, Rayo N. Frequency of oropharyngeal candidiasis in HIV-infected
patients on protease inhibitor therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999; 87: 437-41.
44 Cauda R, Tacconelli E, Tumbarello M, Morace G, De Bernardis F, Torosantucci A, Cassone A. Role of protease inhibitors
in preventing recurrent oral candidiasis in patients with HIV infection: a prospective case-control study. J AIDS 1999; 21: 20-5.
45 Currier JS. Opportunistic infections in the age of highly active antiretroviral therapy. AIDS Patient Care STD 1998; 12:
5214.
46 Greenspan D, Pindborg II, Greenspan JS, Schiodt M. AIDS and Dental Team Munksgaard; 1987.
47 Migliorati CA, Migliorati EK. Oral lesions and HIV. An approach to the diagnosis of oral mucosal lesions for the dentist in
private practice. Schweiz Monatsschz Zahnmed 1997;107:860-71.
48 Ramírez-Amador V, Esquivel-Pedraza L, Sierra-Madero J, Anaya-Saavedra G, González-ramírez I, Ponce de León S. The
changing clinical spectrum of human immunodeficiency virus (HIV)-related oral lesions in 1,000 consecutive patients. A
twelve-year study in a referral center in Mexico. Medicine 2003; 82: 39-50.
49 King MD, Reznik DA, O’Daniels CM, Larsen NM, Osterholt DM, Blumberg HM. Human Papillomavirus-Associated Oral
Warts among HIV-Seropositive Patients in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy: An Emerging Infection. Clin Infect
Dis 2002;34:641-8.
50 Schmidt-Westhausen AM, Priepke F, Bergmann FJ, Reichart PA. Decline in the rate of oral opportunistic infections
following introduction of highly active antiretroviral therapy. Journal of Oral Pathology and Medicine 2000; 29: 336-41.
51 Flanagan MA, Barasch A, Koenigsberg SR, Fine D, Houpt M. Prevalence of oral soft tissue lesions in HIV-infected minority
children treated with highly active antiretroviral therapies. Pediatric Dentistry 2000; 22: 287-91.
52 Mascarenhas AK, Smith SR. Factors associated with utilization of care for oral lesions in HIV disease. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 Jun;87(6):708-13.
53 Organización Panemericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el HIV/SIDA (1999). Actualización de la Clasificación y
Criterios de Diagnóstico de las Lesiones Orales en VIH. (Disponible en: http://www.ops.org.uy/pdf/librovih.pdf.)
54 Pindborg JJ. Classification of oral lesions associated with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Patol 1989; 67: 292-95.
55 Williams DM and EC Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral
Manifestations of the Human Immunodeficiency Virus. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. J
Oral Pathol Med 1993; 22: 289-91.
56 Narani N, Epstein JB. Classifications of oral lesions in HIV infection. J Clin Periodontol 2001; 28: 137-45.
57 Ramos-Gómez FJ, Flaitz C, Catapano P, Murria P, Milnes AR, Dorenbaum A. Classification, diagnostic criteria, and
treatment recommendations for orofacial manifestations in HIV-infected pediatric patients. Collaborative Workgroup on Oral
Manifestations of Pediatric HIV Infection. J Clin Pediatric Dentistry 1999; 23: 85-96.
58 Magaldi S, Mata S, Hartung C, Verde G, Deibis L, Roldan Y, Marcano C. In vitro susceptibility of 137 Candida spp.
isolates from HIV positive patients to several antifungal drugs. Mycopathologia. 2001;149(2):63-8.
59 Ceballos A. Micosis bucales. En: Medicina Bucal. Alejandro Ceballos. Granada: Gráficas Anel 1993; 60-8.
60 Tappuni AR, Flemming GJ. The effect of antiretroviral therapy on the prevalence of oral manifestations in HIV-infected
patients: a UK study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 Dec; 92(6):623-8.
61 Ohman SC, Dahlen G, Moller A, Ohman A. Angular cheilitis: a clinical and microbial study. J Oral Pathol 1985; 15: 213-17.
62 Cooke BED. Median rhomboid glossitis: candidiasis and not a developmental anomaly. Br J Dermatol 1995; 93: 399-405.
63 Kolokotronis A, Antoniades K, Papanoyotou P. Median rhomboid glossitis. An oralmanifestation in patients with HIV. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78:36-40.
64 Caballero R, Cabrera JJ, Llanes F. Glositis romboidal central. Problemática actual y casuística personal. Avances
Odontoestomatol 1988; 5: 225-227.
65 Powderly WG, Mayer KH, Perfect JR. Diagnosis and treatment of oropharyngeal candidiasis in patients infected with HIV:
a critical reassessment. AIDS Res Hum Retroviruses 1999 Nov 1;15(16):1405-1412.
66 Maenza JR, Keruly JC, Moore RD, Chaisson RE, Merz WG, Gallant JE. Risk factors for fluconazole-resistant candidiasis in
human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1996 Jan;173(1):219-25.
67 Cartledge JD, Midgley J, Gazzard BG. Non-albicans oral candidosis in HIV-positive patients. J Antimicrob Chemother 1999
Mar;43(3):419-22.
68 Lamster IB, Grbic JT, Mitchell-Lewis DA, Begg MD, Mitchell A. New concepts regarding the pathogenesis of periodontal
disease in HIV infection. Ann Periodontology.1998;3(1):62-75.
69 Yeung SC. HIV infection and periodontal disease. Ann R Australas Coll Dent Surg 2000;15:331-334.
70 Wheat J, Hafner R, Korzun AH, Limjoco MT, Spencer P, Larsen RA, Hecht FM, Powderly W. Itraconazole treatment of
disseminated histoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. AIDS Clinical Trial Group. Am J Med
1995; 98: 336-42.
71 Wheat J, MaWhinney S, Hafner R, McKinsey D, Chen D, Korzun A, Shakan KJ, Johnson P, Hamill R, Bamberger D,
Pappas P, Stansell J, Koletar S, Squires K, Larsen RA, Cheung T, Hyslop N, Lai KK, Schneider D, Kauffman C, Saag M,
Dismukes W, Powderly W. Treatment of histoplasmosis with fluconazole in patiens with acquired immunodeficiency
syndrome. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Acquired Immunodeficiency Syndrome clinical Trial Group and
Mycoses Study Group. Am J Med 1997; 103: 223-32.
72 Casariego Z, Kelly GR, Perez H, Cahn P, Guelfan L, Kaufman S, Scully C. Disseminated histoplasmosis with orofacial
involvement in HIV-infected patients with AIDS: manifestations and treatment. Oral Dis1997; 3: 184-7.
73 Gomes-Ferreira O, Vieira-Fernandes A, Sebastiao-Borges A, Simao-Ferreira M, Mota-Loyola A. Manifestaciones
orofaciales de histoplasmosis en un paciente VIHseropositivo: presentación de un caso clínico. Med Oral 2001; 6: 101-5.
74 Aarestrup FM, Guerra RO, Vieira BJ, Cunha RM. Oral manifestation of sporotrichosis in AIDS patients. Oral Dis 2001; 7:
134-6.
75 Woods CW, McRillC, Plikaytis BD, Rosenstein NE, Mosley D, Boyd D, England B, Perkins BA, Ampel NM, Hajjeh RA.
Coccidioidomycosis in human immunodeficiency virus-infected persons in Arizona, 1994-97: incidence, risk factors, and
prevention. J Infect Dis 2000; 181: 1428-34.
76 Lucatorto F, Eversole LR. Deep mycoses and palatal perforation withgranulomatous pansinusitis in acquired
immunodeficiency syndrome: case reports. Quintessence Int 1993; 24: 743-8.
77 Lynch DP, Naftolin LZ. Oral Cryptococcus neoformans infection in AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64: 449-
53.
78 Schmidt-Westhausen A, Grünewald T, Reichart PA, Pohle HD. Oral cryptococcosis in a patient with AIDS. A case report.
Oral Dis 1995; 1: 61-2.
79 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, National Center for Health Statistics (NCHS) of the
Centers for Disease Control (CDC), 1996.
80 Cowan FM, Johnson AM, Ashley R, Corey L, Mindel A. Relationship between antibodies to herpes simplex virus and
symptoms of HSV infection. Infect Dis 1996; 174. 470-5.
81 Aguirre JM, Esparza G. Infecciones víricas: herpes simple, varicela zoster, citomegalovirus, papilomavirus humano. En:
Velasco E. Odontoestomatología y SIDA. Barcelona. Editorial Espaxs 2002: 275-289.
82 Scully C. Orofacial herpes simples virus infections: current concepts in the epidemiology, patogénesis and treatment and
disorders in witch the virus may be implicated. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 68: 701-10.
83 Di Alberti L, Teo CG, Porter S, Zakrzewska J, Scully C. Kaposi´s sarcoma herpesvirus in oral Kaposi´s sarcoma. Oral
Oncol Eur J Cancer 1996; 32B: 68-9.
84 Heng MC, Heng SY, Allen SG. Coinfection and synergi of HIV-1 and HSV-1. Lancet 1994; 343: 255-8.
85 Christie SN, McCaugheu C, Marley JJ, Coyle PV, Scott DA, Lamey P. Recrudescent herpes simplex infection mimicking
primary herpetic gingivostomatitis. J Oral Pathol Med 1998; 27: 8-10.
86 Flaitz CM,Nichols CM, Hicks MJ. Herpesviridae associated persistent buccocutaneous ulcers in AIDS: a clinicopathologic
study: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol End 1996; 81: 433-41.
87 Miller CS, Reedding SW. Diagnosis and management of orofacial herpes simplex virus infections. Dental Clinics of North
America 1992; 36: 879-95.
88 Kainer M, Mills. Treatment of herpes simplex and varicella zoster infection. Austral Fam Phys 1997; 23: 2157-63.
89 Coen DM. Acyclovir resistant, pathogenic herpes viruses. Trend Microbiol 1994; 2: 481-5.
90 Lalezari , Schacker T, Feinberg J, Gathe J, Lee S, Cheung T, Kramer F, Kessler H, Corey L, Drew WL, Boggs J, McGuire
B, Jaffe HS, Safrin S. A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of cidofovir gel for the treatment of
acyclovirunresponsive mucocutaneous herpes simplex virus infection in patients with AIDS. J Infect Dis 1997; 176: 892-8.
91 Chimenos E, Jané E, López J, Roselló X. Infección producida por el VIH. Perspectiva Odontoestomatológica. Barcelona.
MCR 1995; (IV): 35.
92 Vargas PA, Villalba H, Passos AP, Saldiva PH, Mauad T, Caiaffa Filho HH, Lucena A, Almeida OP. Simultaneous
occurrence of lymphoepithelial cysts, cytomegalovirus and mycobacterial infections in the intraparotid lymph nodes of a
patient with AIDS. J Oral Pathol Med 2001; 30: 507-9.
93 Jones AC, Freedman PD, Phelan JA, Baughman RA, Kerpel SM. Cytomegalovirus infections of the oral cavity. A report of
six cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 76-85.
94 . Jones AC, Migliorati CA, Baughman RA. The simultaneous occurrence of oral herpes simplex virus, cytomegalovirus, and
histoplasmosis in an HIV-infected patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 334-9.
95 Reichart PA. Infections of the oral mucosa II.Bacterial, mycotic and viral infections. Mund Kiefer Gesichtschir 1999; 3: 298-
308.
96 Miller CS, White DK. Human papillomavirus expression in oral mucosa, premalignant conditions, and squamous cell
carcinoma. A retrospective review of the literature- Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 57-68.
97 Syrjanen S, von Krogh G, Kellokoski J, Syrjanen K. Two different human papillomavirus (HPV) types associated with oral
mucosal lesions in an HIVseropositive man. J Oral Pathol Med 1989; 18: 366-70.
98 Tong P; Mutasim DF. Herpes simplex virus infection masquerading as condyloma acuminata in a patient with HIV disease.
British J Dermatol 1996; 134:797-800.
99 Ledesma MC, Torres VME, Garcés OM, López MD. Hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck). Estudio clínico-
patológico. Práctica Odontológica 1992;13:21-6.
100 Pilgard G. Focal epithelial hyperplasia. Report of nine cases from Sweden and review of the literature. Oral Surg
1984;57:540-3.
101 van Wick CW, Staz J, Farman AG. Focal epithelial hyperplasia in a group of South Africans: Its clinical and microscopic
features. J Oral Pathol 1977;6: 1-13.
102 Carlos BR, Sedano HE. Multifocal papilloma virus epithelial hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77:631-5.
103 Buchner A, Ramón A. Focal epithelial hyperplasia. Report of two cases from Israel and review of the literature. Arch
Dermatol 1973;107:97-8.
104 Jarvis A, Gorlin RJ. Focal epithelial hyperplasia in an Eskimo population. Oral Surg 1972;32:227-8.
105 Hernández-Jáuregui P, Eriksson A, Tamayo-Pérez R, Peterson U, Moreno-Lopez J. Human papillomaviruses type 13
DNA in focal epithelial hyperplasia among Mexicans. Arch Virol 1987; 93:131-7.
106 Garlick JA, Calderon S, Buchner A, Mitrani-Rosenbaum S. Detection of human papillomavirus (HPV) DNA in focal
epithelial hyperplasia. J Oral Pathol Med 1989;18:172-7.
107 Henke RP, Guerin-Reverchon I, Milde-Langosch K, Strömme-Koppang H, Löning T. In situ detection of human
papillomaviruses types 13 and 32 in focal epithelial hyperplasia of the oral mucosa. J Pathol Med 1989;18:419-21.
108 Padayachee A, van Wick CW. Human papillomavirus (HPV) DNA in focal epithelial hyperplasia by in situ hybridization. J
Pathol Med 1991;20:210-4.
109 Garlick JA, Taichman LB. Human papillomavirus infection of the oral mucosa. Am J Dermatopathol 1991;13:386-95.
110 Syrjänen SM, Syrjänen K, Happonen R-P, Lamberg MA. In situ DNA hybridization analysis of human papillomavirus
(HPV) sequences in benign oral mucosal lesions. Arch Dermatol Res 1987;279:543-9.
111 Petzoldt D, Pfister H. HPV 1 DNA in lesions of focal epithelial hyperplasia Heck. Arch Dermatol Res 1980;268:313-4.
112 de Villiers EM, Neumann C, Le JY, Weidauer H, zur Hausen H. Infection of the oral mucosa with defined types of human
papillomaviruses. Med Microbiol Immunol 1986;174:287-4.
113 Archard HO, Heck JW, Stanley HR. Focal epithelial hyperplasia: An unusual oral mucosal lesion found in Indian children.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:201-12.
114 Morales-Palacios MG, Paz-Bueso R, Tamayo-Pérez R, Hernández-Jáuregui P. Estudio comparativo de prevalencia de
hiperplasia epitelial focal en tres grupos poblacionales del estado de Puebla. Revista ADM. 1989;46:15-7.
115 Edwards MB, Hamza AE. Focal epithelial hyperplasia in Abu Dhabi. Oral Surg 1978;45:902-4; Roveda SIL, Osabutey-
Anikon D. Focal epithelial hyperplasia. Br Dent J 1979;147:165-6.
116 Soneira A, Fonseca CN. Sobre una lesión de la mucosa oral de niños Indios de la Misión de los Ángeles del Tokuko.
Venez Odontol 1964;29:109-19.
117 Moerman M, Danielides VG, Nousia CS, Van Wanzeele F, Forsyth R,Vermeersch H. Recurrent focal epithelial
hyperplasia due to HPV 13 in an HIVpositive patient. Dermatology 2001; 203: 339-41.
118 Paz-Bueso HR, Hernández-Jauregui P, Espinoza-Larios EM, Tamayo-Pérez R. Focal epithelial hyperplasia: first report in
Mexico. Clinical, light and ultrastructural microscopic studies. Arch Invest Med (Mex) 1986;17:157-66.
119 Fornatora ML, Reich RF, Gray RG, Freedman PD. Intraoral molluscum contagiosum: a report of a case and review of the
literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 318-20.
120 Kolokotronis A, Antoniades D, Katsoulidis E, Kioses V. Facial and perioral molluscum contagiosum as a manifestation of
HIV infection. Aust Dent J 2000; 45: 49-52.
121 Friedman-Kien AE, Saltzman BR, Cao YZ, et al. Kaposi’s sarcoma in HIV-negative homosexual men. Lancet,
1990;335(8682):168-9.
122 Safai B. Kaposi’s sarcoma and acquired immunodeficiency syndrome. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg S, eds.:
AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers, 1997., pp 295-
318.
123 Vogel J, Hinrichs SH, Reynolds RK, et al. The HIV tat gene induces dermal lesions resembling Kaposi’s sarcoma in
transgenic mice. Nature 335 (6191): 606-11, 1988.
124 Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s
sarcoma. Science, 1994;266(5192):1865-9.
125 Moore PS, Chang Y Detection of herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi’s sarcoma in patients with and without HIV
infection. N Engl J Med 332 (18): 1181-5, 1995.
126 Su IJ, Hsu YS, Chang YC, et al. Herpesvirus-like DNA sequence in Kaposi’s sarcoma from AIDS and non-AIDS patients
in Taiwan. Lancet 345 (8951): 722-3, 1995.
127 Gao SJ, Kingsley L, Li M, et al. KSHV antibodies among Americans, Italians and Ugandans with and without Kaposi’s
sarcoma. Nat Med 2 (8): 925-8, 1996.
128 Chang Y, Ziegler J, Wabinga H, et al. Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus and Kaposi’s sarcoma in Africa. Uganda
Kaposi’s Sarcoma Study Group. Arch Intern Med 156 (2): 202-4, 1996).
129 Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men in New York City and California. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 30 (25) 305-8, 1981.
130 Selik RM, Starcher ET, Curran JW Opportunistic diseases reported in AIDS patients: frequencies, associations, and
trends. AIDS 1 (3): 175-82, 1987.
131 Flaitz CM; Nichols CM; Hicks MJ. An overview of the oral manifestations of AlDS-related Kaposi's sarcoma. Compendium
of Continuing Education in Dentistry 1995; 16:136-8.
132 Weinert M, Grimes RM, Lynch DP. Oral Manifestations of HIV Infection. Ann Intern Med. 1996;125:485-496.
133 Flexner C HIV-protease inhibitors. N Engl J Med 338 (18): 1281-92, 1998.
134 Krigel RL, Laubenstein LJ, Muggia FM Kaposi’s sarcoma: a new staging classification. Cancer Treat Rep 1983
Jun;67(6):531-534.
135 Farman, A.G., Uys, P.B. Oral Kaposi's sarcoma. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1975; 39: 288-296.
136 Holmstrup P; Westergaard J. Periodontal diseases in HlV-infected patients. J Clin Periodontol 1994; 21:270-80.
137 Shiboski CH; Winkler JR. Gingival Kaposi's sarcoma and periodontitis. A case report and suggested treatment approach
to the combined lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontl 993; 76:49-53.
138 Gill PS, Akil B, Colletti P, et al. Pulmonary Kaposi’s sarcoma: clinical findings and results of therapy. Am J Med 87 (1):
57-61, 1989.
139 Safai B. Kaposi’s sarcoma and acquired immunodeficiency syndrome. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg S, eds.:
AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997., pp 295-
318.
140 Cooper JS, Steinfeld AD, Lerch I. Intentions and outcomes in the radiotherapeutic management of epidemic Kaposi's
sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20(3):419-22.
141 Nobler MP, Leddy ME, Huh SH. The impact of palliative irradiation on the management of patients with acquired immune
deficiency syndrome. J Clin Oncol. 1987;5(1):107-12.
142 Epstein JB, Lozada-Nur F, McLeod WA, et al. Oral Kaposi’s sarcoma in acquired immunodeficiency syndrome. Review of
management and report of the efficacy of intralesional vinblastine. Cancer 64 (12): 2424-30, 1989.
143 Ramirez-Amador V, Esquivel-Pedraza L, Lozada-Nur F, et al. Intralesional vinblastine vs. 3% sodium tetradecyl sulfate
for the treatment of oral Kaposi’s sarcoma. A double blind, randomized clinical trial. Oral Oncol 2002, 38:460-7.
144 Lucatorto FM; Sapp JP. Treatment of oral Kaposi's sarcoma with a sclerosing agent in AIDS patients. A preliminary study.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 1993; 75:192-8.
145 Kaposi M. Idiopathisches multiples Pigmentsarkom der Haut. Arch Dermatol Syph 1872; 4:265-276.
146 Miles SA. Pathogenesis of AIDS-related Kaposi’s sarcoma. Evidence of a viral etiology. Hematol Oncol Clin North Am
1996; 10:1011-1021.
147 Northfelt DW, Martin FJ, Working P, et al. Doxorubicin encapsulated in liposomes containing surface-bound polyethylene
glycol: pharmacokinetics, tumor localization, and safety in patients with AIDS-related Kaposi’s sarcoma. J Clin Pharmacol 36
(1): 55-63, 1996.
148 Stewart S, Jablonowski H, Goebel FD, et al. Randomized comparative trial of pegylated liposomal doxorubicin versus
bleomycin and vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi’s sarcoma. International Pegylated Liposomal Doxorubicin
Study Group. J Clin Oncol 16 (2): 683-91, 1998.
149 Northfelt DW, Dezube BJ, Thommes JA, et al. Pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and
vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi’s sarcoma: results of a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol 16
(7): 2445-51, 1998.
150 Gill PS, Wernz J, Scadden DT, et al. Randomized phase III trial of liposomal daunorubicin versus doxorubicin, bleomycin,
and vincristine in AIDS-related Kaposi’s sarcoma. J Clin Oncol 14 (8): 2353-64, 1996.
151 Saville MW, Lietzau J, Pluda JM, Feuerstein I, Odom J, Wilson WH, Humphrey RW, Feigal E, Steinberg SM, Broder S, et
al. Treatment of HIV-associated Kaposi's sarcoma with paclitaxel. Lancet. 1995;346:26-28.
152 Real FX, Oettgen HF, Krown SE Kaposi’s sarcoma and the acquired immunodeficiency syndrome: treatment with high
and low doses of recombinant leukocyte A interferon. J Clin Oncol 4 (4): 544-51, 1986.
153 Groopman JE, Gottlieb MS, Goodman J, et al. Recombinant alpha-2 interferon therapy for Kaposi’s sarcoma associated
with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 100 (5): 671-6, 1984.
154 Lozada Nur F. Intraoral non-Hodgkin´s lymphoma in seven patients with acquired immunodeficiency syndrome. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 173-178.
155 Tam HK, Zhang ZF, Jacobson LP, Margolick JB, Chmiel S, Rinaldo C, Detels R. Effect of highly active antiretroviral
therapy on survival among HIV-infected men with Kaposi´s sarcoma or non-Hodgkin lymphoma. Int J Cancer 2002; 98: 916-
922.
156 Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, Antunes F, Miller V, Gatell JM, Katlama C, Lazzarin A, Skinhoj P, Barton SE. Non-
Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 2001; 98: 3406-3412.
157 Wolvius EB, Van der Valk P, Van der Wal J, Van Diest PJ, Huijgens P, Van der Waal I, Snow GB. Primary extranodal non
Hodgkin´s lymphoma of the oral cavity. An analysis of 34 cases. Oral Oncol Eur J Cancer 1994; 30: 121-125.
158 Delecluse HJ, Anagnostopoulus I, Dallembach F, Hummel M, Marafioti T, Schneider U, et al. Plasmablastic lymphomas
of the oral cavity: a new entity associated with the human immunodeficiency virus infection. Blood 1997; 4: 1413-1420.
159 Flaitz CM, Nichols CM, Walling DM. Hicks MJ. Plasmablastic lymphoma: an HIV-associated entity with primary oral
manifestations. Oral Oncol. 2002; 38: 96-102.
160 Porter SR, Dios PD, Kumar N, Stock C, Barrett AW, Scully C. Oral plasmablastic lynphoma in previously undiagnosed
HIV disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, Oral Radiol Endod 1999; 87: 730-734.
161 Webster-Cyriaque J, Middeldorp J, Raab-Traub N. Hairy leukoplakia: an unusual combination of transforming and
permissive Epstein-Barr virus infection. J Virol 2000; 74: 7610-7618.
162 Cortes J, Thomas D, Rios A, Koller C, O´Brien S, Jeha S, Faderl S, Kantarjian H. Hyperfractionated cyclophosphamide,
vincristine, doxorubicin, and dexamethasone and highly active antiretroviral therapy for patients with acquired
immunodeficiency síndrome-related Burkitt lymphoma/leukemia. Cancer 2002; 94: 1492-1499.
163 Silverman S. Oral Cancer 4th Edition American Cancer Society. Edit. B.C.Decker Inc. Hamilton - London, 1998 pp. 169.
164 Flaitz CM; Nichols CM; Adler-Storthz K; Hicks MJ. Intraoral squamous cell carcinoma in human immunodeficiency virus
infection. A clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 1995; 80:55-62.
165 Langford A; Langer R; Lobeck H; Stolpmann HJ; Pohle HD; Reichart P; Bier J. Human immunodeficiency virus-
associated squamous cell carcinomas of the head and neck presenting as oral and primary intraosseous squamous cell
carcinomas. Quintessence International 1995; 29:635-54.
166 Anil S, Beena VT, Nair RG. Squamous cell carcinoma of the gingival in an HIV-positive patient: a case report. Dent
Update 1996; 23: 424-5.
167 Jalal H, Sanders CM, Prime SS, Scully C, Maitland NJ, Detection of HPV type 16 DNA in oral squamous carcinoma from
normal young adults. J Oral Pathol Med 1992; 21: 465-470.
168 Casariego Z, Micinquevich S, Gómez M. Infección por papiloma virus (HPV) en carcinoma “in situ” en un paciente con
sida: a propósito de un caso clínico. Med Oral 2002; 7: 84-88.
169 Hille JJ, Webster-Cyriaque J, Palefski JM, Raab-Traub N. Mechanism of expression of HHV8, EBV, and HPV in selected
HIV-associated oral lesions. Oral Dis 2002; 8: 161-168.
170 Mbopi-Keou FX, Belec L, Teo CH, Scully C, Porter S. Synergism between HIV and other viruses in the mouth. Lancet
Infectious Dis 2002; 2: 416-424.
171 Del Mistro A, Chieco Bianchi L. HPV-related neoplasias in HIV-infected individuals. Eur J Cancer 2001; 37: 1227-1235.
172 Kao GD, Devine P, Mirza N. Oral cavity and oropharyngeal tumors in human immunodeficiency virus-positive patients:
acute response to radiation therapy. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1999; 125: 873-876.
173 Bautista SA, Dmytraczenko T, Kombe G, Bertozzi S.Análisis de Costos de atención del VIH/SIDA en México. Versión
revisada de Octubre 2003. Socios para la reforma de la salud. Abt Associates Int.
174 Younai FS, Marcus M, Freed JR, Coutler ID, Cunningham W, Der-Martirosian C, Guzman-Bercerra N, Shapiro M. Self-
reported oral dryness and HIV disease in a national sample of patients receiving medical care. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2001 Dec;92(6):629-36.
175 Laskaris G, Hadjivassiliou M, Stratgos J. Oral signs and symptoms in 160 HIV-infected patients. J Oral Pathol Med
1990;19:477–481.
176 Kutcher MJ, Ludlow JB, Samuelson AD, Campbell T, Pusek SN. 2001. Evaluation of a bioadhesive device for the
management of apthous ulcers. JADA 132:383-376.