manejo’prác,co’de’la’ quimioterapia -...

Manejo prác,co de la quimioterapia

Luis Feo Bernabé Residente de ECVIM-CA (Medicina interna)

Hospital Ars Veterinaria C/ Cardedeu nº3

Barcelona [email protected]

12/10/14 14:30Ars Veterinaria - Inicio

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... I canviant de tema, respassem unaltre aspecte de la nova ordenançamunicipal de tinença d'animals aBarcelona, en concret com afecta alsgats ferals (gats no domèstics), ja quedeixaran de ser consideratsabandonats o perduts, reconeixent aixíla seva idiosincràsia. Més detalls:http://blogplataformagateraja.blogspot.com.es/2014/10/nueva-ordenanza-de-proteccion-tenencia.html

Com afecta la nova ordenança municipal de tinença d'animals a @barcelona_010 als gats ferals?blogplataformagateraja.blogspot.com.es/2014/10/nueva-via @PlatGatera

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Manejo prác,co del material quimioterápico

•  Los agentes quimioterápicos 2enen riesgos potenciales si son manejados inadecuadamente.

•  El uso cada vez está más extendido debido a sus obvias ventajas.

•  El equipo veterinario está más expuesto a estos riesgos (preparación y la administración).


La exposición a estos agentes puede suceder por 4 diferentes vías: –  INHALACIÓN debido a la aerosolización durante la mezcla y/o administración del fármaco.

– ABSORCIÓN del fármaco por la piel. –  INGESTIÓN de comida o productos contaminados. –  INOCULACIÓN accidental.

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than 1.0 109 cells/L (1000 cells/ L). Chemotherapy may be restarted once the neutrophil count and platelet count have increased to the appropriate minimal cutoff level. Many oncolo-gists will reduce the dose by 20% if there is a treatment delay; however, this author only reduces the dose when a grade 4 neu-tropenia has occurred. It is reported that when a dose is reduced by 20%, the efficacy of the therapy is reduced by 50% (3).

If the patient is neutropenic and febrile with or without clini-cal signs (such as vomiting, diarrhea, trembling, dehydration, weakness, lethargy) chemotherapy should be discontinued. In some cases, a fever may not be present but the patient has clinical signs. The patient should be hospitalized on intravenous fluids and antibiotics, such as ampicillin and enrofloxacin in combination, to cover both gram-positive and gram-negative bacteria (4). Other symptomatic support should be provided such as parenteral nutrition and anti-emetics such as Maropitant (Cerenia), Ondansetron (Zofran) and/or Metoclopramide (Reglan). If the patient is not responding to antibiotic therapy, blood cultures should be considered. Fever usually responds within 12 to 24 h.

Neutropenia cannot always be prevented; however, tactics such as monitoring CBCs weekly or at the time of the expected nadir, checking for occult infections such as in the urinary tract or skin prior to therapy, and reducing chemotherapy drug

doses in patients that have previously shown extreme sensitiv-ity to these agents may be helpful in reducing its occurrence. Controversy still surrounds the practice of administering pro-phylactic antibiotics to patients receiving chemotherapy. In one report from the human literature, a review was performed to assess the evidence for the effectiveness of oral prophylactic antibiotics to decrease bacteremia and infection-related mortality in oncology patients during neutropenic episodes (5). The study concluded that these antibiotics decreased gram-negative bac-teremia and therefore infection-related mortality. No evidence of bacterial resistance to these antibiotics was reported. In the veterinary literature, the use of oral prophylactic trimethoprim/sulfonamide (TMS) was found to be beneficial for reducing multiple toxicities during chemotherapy with doxorubicin (6). Careful monitoring of the patient is recommended to address the possibility of potential resistance.

Gastrointestinal toxicityAlthough most animals tolerate chemotherapy treatments very well, some animals will have gastrointestinal side effects such as vomiting, diarrhea, and/or decreased appetite. There may be various reasons for these side effects. There can be a direct stimulatory effect by the drug on the CNS vomiting center or chemoreceptor trigger zone (CRTZ). This vomiting will occur during or soon after drug administration and can last for 1 to 2 d (4). The usual culprit for this immediate vomiting is Cisplatin — the reason why an anti-emetic is typically given prior to its administration (1). Chemotherapy can also have an indirect effect secondary to drug induced gastrointestinal inflammation and damage. This damage usually occurs 3 to 5 d post treatment. Gastrointestinal side effects may range from mild, such as a day of inappetence and soft stool, to severe with protracted vomiting and bloody diarrhea leading to dehydra-tion. Treatment is usually symptomatic. If the signs are mild, patients can be managed at home. Nothing per os (NPO) for a day followed by a bland diet is usually sufficient. Animals that are more severely affected may require hospitalization with IV fluids and anti-emetics.

Figure 1. Chemotherapy agent drawn up in a sterile fumehood. Note that both gown and gloves are worn.

Figure 2. Once the chemotherapy agent is prepared, the syringe is placed in a labeled sealed plastic bag. This process prevents contamination of surfaces and provides a disposal for all used chemotherapy waste.

MacDonald V. 2009


Situaciones comunes en las cuales hay exposición a estos fármacos: –  Al re2rar la aguja de un vial presurizado (cuando oímos el “Psssst”).

–  Transferencia de fármacos de diferentes viales o recipientes.

–  Apertura de ampollas de cristal. –  Expulsión de burbujas de aire de una jeringuilla cargada. –  Fallos relacionados con el equipo de infusión. –  Exposición a los excrementos de los pacientes tratados con determinados fármacos.

–  Rotura de comprimidos o apertura de cápsulas quimioterapia.


•  Generalmente el riesgo de exposición bajo. •  Aunque todo el personal que prepare y/o administre estas medicaciones debe pasar controles sanitarios ru2narios.

•  Las mujeres en edad fér2l deben tener especial cuidado en el manejo de estos agentes citotóxicos

•  Las mujeres embarazadas NO deben manejar estos fármacos bajo ningún concepto.


•  La forma ideal de preparar cualquier fármaco de estas caracterís2cas es el uso de una campana de flujo, ya que reduciremos al máximo cualquier 2po de exposición al fármaco.

•  Aunque debido a su poca prac2cidad y al coste, la mayoría de hospitales y clínicas veterinarias NO disponen de estas instalaciones.

•  Adicionalmente, existen recomendaciones de gran u2lidad que permiten que el manejo de estos fármacos sea fiable y seguro.

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than 1.0 109 cells/L (1000 cells/ L). Chemotherapy may be restarted once the neutrophil count and platelet count have increased to the appropriate minimal cutoff level. Many oncolo-gists will reduce the dose by 20% if there is a treatment delay; however, this author only reduces the dose when a grade 4 neu-tropenia has occurred. It is reported that when a dose is reduced by 20%, the efficacy of the therapy is reduced by 50% (3).

If the patient is neutropenic and febrile with or without clini-cal signs (such as vomiting, diarrhea, trembling, dehydration, weakness, lethargy) chemotherapy should be discontinued. In some cases, a fever may not be present but the patient has clinical signs. The patient should be hospitalized on intravenous fluids and antibiotics, such as ampicillin and enrofloxacin in combination, to cover both gram-positive and gram-negative bacteria (4). Other symptomatic support should be provided such as parenteral nutrition and anti-emetics such as Maropitant (Cerenia), Ondansetron (Zofran) and/or Metoclopramide (Reglan). If the patient is not responding to antibiotic therapy, blood cultures should be considered. Fever usually responds within 12 to 24 h.

Neutropenia cannot always be prevented; however, tactics such as monitoring CBCs weekly or at the time of the expected nadir, checking for occult infections such as in the urinary tract or skin prior to therapy, and reducing chemotherapy drug

doses in patients that have previously shown extreme sensitiv-ity to these agents may be helpful in reducing its occurrence. Controversy still surrounds the practice of administering pro-phylactic antibiotics to patients receiving chemotherapy. In one report from the human literature, a review was performed to assess the evidence for the effectiveness of oral prophylactic antibiotics to decrease bacteremia and infection-related mortality in oncology patients during neutropenic episodes (5). The study concluded that these antibiotics decreased gram-negative bac-teremia and therefore infection-related mortality. No evidence of bacterial resistance to these antibiotics was reported. In the veterinary literature, the use of oral prophylactic trimethoprim/sulfonamide (TMS) was found to be beneficial for reducing multiple toxicities during chemotherapy with doxorubicin (6). Careful monitoring of the patient is recommended to address the possibility of potential resistance.

Gastrointestinal toxicityAlthough most animals tolerate chemotherapy treatments very well, some animals will have gastrointestinal side effects such as vomiting, diarrhea, and/or decreased appetite. There may be various reasons for these side effects. There can be a direct stimulatory effect by the drug on the CNS vomiting center or chemoreceptor trigger zone (CRTZ). This vomiting will occur during or soon after drug administration and can last for 1 to 2 d (4). The usual culprit for this immediate vomiting is Cisplatin — the reason why an anti-emetic is typically given prior to its administration (1). Chemotherapy can also have an indirect effect secondary to drug induced gastrointestinal inflammation and damage. This damage usually occurs 3 to 5 d post treatment. Gastrointestinal side effects may range from mild, such as a day of inappetence and soft stool, to severe with protracted vomiting and bloody diarrhea leading to dehydra-tion. Treatment is usually symptomatic. If the signs are mild, patients can be managed at home. Nothing per os (NPO) for a day followed by a bland diet is usually sufficient. Animals that are more severely affected may require hospitalization with IV fluids and anti-emetics.

Figure 1. Chemotherapy agent drawn up in a sterile fumehood. Note that both gown and gloves are worn.

Figure 2. Once the chemotherapy agent is prepared, the syringe is placed in a labeled sealed plastic bag. This process prevents contamination of surfaces and provides a disposal for all used chemotherapy waste.

MacDonald V. 2009

Campana de flujo Filtros de seguridad

Phaseal®; Braun®


Directrices para el manejo de agentes quimioterápicos

•  Mezcla de fármacos quimioterápicos – Usar una bata cerrada y desechable. Guantes de látex (2 pares). Gafas y mascara de seguridad.

– Usar una campana de flujo (método de elección). – Mezclar los fármacos en un área tranquila. – Usar bolsas de plás2co absorbentes para acumular los ver2dos.

– Usar filtros de seguridad para evitar inhalaciones. – Usar jeringuillas estancas “de rosca”.


Manejo de ver,dos accidentales •  Tener cerca un recipiente especializado de ver2dos.

•  Usar dos pares de guantes de látex. •  Lavarse la piel que haya podido estar en contacto con el agente quimioterápico con agua y jabón.

•  Limpiar pequeños ver2dos con lejía o alcohol isopropílico al 70%.

•  Limpiar grandes ver2dos con un agente neutralizador o jabón de pH alto.


Administración de quimioterapia – Usar guantes de látex desechables (sin talco). – Usar sistemas estancos para impedir ver2dos (en la medida de lo posible): sistemas de suero especializados, catéteres, etc.

– Administrar sedantes o calmantes a los pacientes, en el caso que la administración no pueda realizarse con la seguridad oportuna


Residuos •  Usar contenedores homologados para agujas y jeringuillas.

•  Usar contenedores homologados para el resto de sustancias citotóxicas.


Durante las primeras 48 horas post administración de quimioterapia – Usar guantes y bata desechable cuando se maneje sangre, vómitos, heces y restos de las jaulas.

Preparación de los agentes quimioterápicos

•  Lugar tranquilo, donde haya poco tráfico de personas y animales.

•  Debemos tener siempre preparado: -‐  Plás2co absorbente -‐  Guantes de látex (2 pares) -‐  Un sistema de filtros que impidan la inhalación externa -‐  Jeringuillas estancas, agujas, líneas con suero fisiológico -‐  Gasas, una bolsa de plás2co para la acumulación de los residuos

-‐  Un contenedor de agujas y jeringuillas. -‐  Una bata desechable de baja permeabilidad de manga larga, una máscara con filtro de inhalación y unas gafas de seguridad.

Conceptos generales del cálculo y la administración de las dosis

•  La mayoría de fármacos quimioterápicos NO son administrados en mg/kg, son administrados en mg/m2.

•  La u2lización del área de superficie corporal predice mejor la función biológica que el peso.

•  Esta conversión se realiza por medio de una fórmula matemá2ca (Fórmula 1).

•  Tablas son especificas de perro y gato.

Conceptos generales del cálculo y la administración de las dosis

Preparación de los agentes quimioterápicos Esta preparación debe realizarse en un lugar tranquilo, donde haya poco tráfico de personas y animales. Debemos tener siempre preparado: un plástico absorbente que retenga cualquier vertido o pérdida, guantes de látex (2 pares), un sistema de filtros que impidan la inhalación externa (ejemplo: sistema Phaseal®, sistemas Braun® de infusión continua, etc.), jeringuillas estancas, agujas, líneas con suero fisiológico (si es necesario), gasas, una bolsa de plástico para la acumulación de los residuos y un contenedor de agujas y jeringuillas. En la mayoría de situaciones, estos fármacos deben ser diluidos con suero fisiológico, aunque en algunos casos será necesario suero glucosado al 5%. También será necesario una bata desechable de baja permeabilidad de manga larga, una máscara con un filtro de inhalación (no de quirófano) y unas gafas de seguridad. Una vez tengamos que abrir el vial de quimioterapia, se insertará el sistema de filtros en el vial, que permitirá una menor inhalación y un menor vertido accidental. Estos sistemas generalmente quedan insertados en el vial de manera definitiva y poseen aplicadores adicionales para que puedan ser usados en más de una ocasión (si el vial es reutilizable). Conceptos generales del cálculo y la administración de las dosis La mayoría de fármacos quimioterápicos NO son administrados en mg/kg, son administrados en mg/m2. Esto quiere decir que debe hacerse la conversión de kg a m2. Esta conversión se realiza por medio de una fórmula matemática (Fórmula 1) o accediendo a tablas de conversión que se encuentran en la mayoría de libros de oncología o terapéutica. Estas tablas son especificas de perro y gato. Hay algunas excepciones a la hora de la dosificación de estos fármacos. En el caso de la doxorubricina, cuando el peso del perro es menor de 10 kg se utiliza mg/kg. Sucede algo parecido en el caso de los gatos, ya que hay fármacos en los que no son necesarios los cálculos de dosificación y se administran los fármacos por unidad (mg/gato).

Administración intravenosa Muchos agentes quimioterápicos son administrados de manera intravenosa. La mayoría de estos productos son vesicantes o irritantes, por ello se debe tener un especial cuidado en la colocación y en su manejo durante la infusión. Debe evitarse la punción de venas periféricas para extracción de muestras de sangre, ya que las venas, se deben preservar al máximo para la administración de quimioterápicos intravenosos.

Formula 1

PV0.66

! constante ! m2

100

Constante perro: 10,1 Constante gato: 10

284 Small Animal Oncology

III BODY WEIGHT: SURFACE AREA CONVERSIONS

Table for conversion of body weight to surface area(dogs).

kg M2 kg M2

0.5 0.06 26.0 0.881.0 0.10 27.0 0.902.0 0.15 28.0 0.923.0 0.20 29.0 0.944.0 0.25 30.0 0.965.0 0.29 31.0 0.996.0 0.33 32.0 1.017.0 0.36 33.0 1.038.0 0.40 34.0 1.059.0 0.43 35.0 1.0710.0 0.46 36.0 1.0911.0 0.49 37.0 1.1112.0 0.52 38.0 1.1313.0 0.55 39.0 1.1514.0 0.58 40.0 1.1715.0 0.60 41.0 1.1916.0 0.63 42.0 1.2117.0 0.66 43.0 1.2318.0 0.69 44.0 1.2519.0 0.71 45.0 1.2620.0 0.74 46.0 1.2821.0 0.76 47.0 1.3022.0 0.78 48.0 1.3223.0 0.81 49.0 1.3424.0 0.83 50.0 1.3625.0 0.85

Table for conversion of body weight to surface area(cats).

kg M2 kg M2

2.0 0.159 3.6 0.2352.2 0.169 3.8 0.2442.4 0.179 4.0 0.2522.6 0.189 4.2 0.2602.8 0.199 4.4 0.2693.0 0.208 4.6 0.2773.2 0.217 4.8 0.2853.4 0.226 5.0 0.292

Small animal oncology,2001

Administración intravenosa •  Muchos agentes quimioterápicos son

administrados de manera intravenosa. •  La mayoría de estos productos son

vesicantes o irritantes, por ello se debe tener un especial cuidado en la colocación y en su manejo durante la infusión.

•  Vesicantes:

–  Vincris2na, vinblas2na, vinorelbina, doxorubricina, epirubricina, etc.

•  Irritantes: –  Mitoxantrona, cispla2no, paclitaxol, etc.

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ChemosafetyMany veterinarians in general practice are administering chemo-therapy either on their own or with the guidance of a veterinary oncologist. Chemotherapy can be used in general practice pro-vided the following: that biosafety rules are strictly adhered to by all personnel directly and indirectly involved with the patient and drugs, patient safety is a priority, and that the practitioner is knowledgeable about all aspects of the drug to be used prior to its administration.

Safety for you and your staffSafe handling of chemotherapy drugs cannot be overemphasized! Safety protocols can be posted everywhere in a clinic but it is everyone’s responsibility to understand and follow these proto-cols, otherwise, they are just written words on a piece of paper. To ensure your own safety and that of your staff, the best way to avoid unnecessary exposure to potential toxins is by using proper handling techniques. Chemotherapy exposure occurs three ways: aerosol, topical, and oral. To reduce or prevent exposure the following protocols are recommended:1. Prepare chemotherapy drugs in a sterile fume hood

(Figure 1). At the WCVM and other specialty clinics, this is a reasonable option but most veterinary practices do not

have hoods. Therefore, a quiet room on a clean surface away from ventilation ducts is recommended. An approved chemotherapy mask, gown, and gloves must be worn while preparing chemotherapy agents. There are now commercially available closed systems that reduce the risk of aerosoliza-tion such as PhaSeal. At the WCVM, we have just started using this system to reduce the risk of exposure even further. In addition, all chemotherapy is placed in a sealed plastic bag after it is prepared to reduce contamination of surfaces (Figure 2).

2. Approved chemotherapy administration gloves are preferable to latex examination gloves that are not impermeable to chemotherapy agents. If chemotherapy administration gloves are not available, double gloving with latex exam gloves is acceptable. A nonabsorbent chemotherapy administration gown or, at minimum, a clean buttoned up lab coat should be worn during administration. A mask and protective eye-wear should also be worn. This protective wear should be worn by both the “giver” and the “holder” (Figure 3).

3. No food or drink should be in the chemotherapy adminis-tration room. A refrigerator should be assigned for chemo-therapy drugs only and food should never be stored in the same place.

4. Once you are finished administering the drug, all chemo-therapy waste (syringe, IV catheter, bandages, etc) should be returned to the sealed plastic bag and disposed of with other Biohazardous Waste according to government regula-tions in your area and not thrown in a sharps container or garbage.

5. Because chemotherapy drugs are excreted in feces and urine, we advise clients to wear gloves when cleaning up after their pets for up to 48 h after drug administration and wash the area with diluted bleach. Presently there are no written guidelines that exist for the disposal of pet waste.

6. It is recommended that pregnant or nursing staff refrain from being involved with handling chemotherapy drugs and patient waste. If there are inquiries as to other individuals who may be at increased risk (immunocompromised), con-sider discussing the situation with a physician.

7. A pre-existing protocol should be in place (for example, spill-kit, emergency procedures) should a spill occur.

Safety for your patientRegardless of the type of drug you are using, it is essential to know how to administer it (oral, subcutaneous, intramuscular, or intravenous) and once it is given what general and specific side effects may occur. For example, L-asparaginase is a safe and well tolerated drug when administered subcutaneously or intra-muscularly. If given intravenously, L-asparaginase will result in a (potentially fatal) anaphylactic reaction (1). Another important example is cyclophosphamide, an alkylating agent that is effec-tive against a wide range of tumors. A major side effect that may occur even after a single dose is sterile hemorrhagic cystitis. This side effect can greatly alter quality of life for a patient, thus, by taking simple precautionary measures such as administer-ing cyclophosphamide with either prednisone or furosemide (1 mg/kg once), we can greatly reduce this problem (1).

Figure 3. Demonstration of chemotherapy administration — note gown, gloves, and mask.

MacDonald V. 2009

Administración intravenosa

•  Es preferible el uso de una vía periférica •  La colocación debe ser “perfecta”. •  Mantener un registro de la ubicación del catéter anterior.

•  Evitar la u2lización de suero heparinizado •  Se realizará un lavado del catéter con un mínimo 10 ml de NaCl 0,9% antes de la administración del fármaco.

•  El catéter debe ser monitorizado constantemente durante la administración.

•  Cada fármaco de administra a un velocidad específica para reducir su toxicidad.

Hoja de seguimiento Fecha diagnóstico:________________

SEGUIMIENTO QUIMIOTERAPIAS Fecha inicio Qx:___________________Fecha fin Qx:______________________

DIAGNÓSTICO ESTADIO PROTOCOLO

Fecha Sesión

Veterinario/a

FármacoPesom2Dosis /m2 o /KgDosis a adm (mg)Dosis a adm (ml)Via de administraciónVena Dosis acumulativa

CBC (Contaje absoluto)WBCNeut

PLTRBCHTO

Toxicidad GI: Anorexia 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Vómitos 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Diarrea 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Respuesta a Tx ( CR/PR/SD/PD)

Comentarios/ Reacciones

Reducciones de dosis:

Radiografias/ Ecos

Administración intravenosa Administración mediante un catéter •  Su principal indicación son fármacos que requieren la administración en

infusión con2nua.

•  El catéter debe colocarse justo antes del inicio de la infusión y NO debe haber sido empleado para la administración de otros fármacos o fluidos.

•  Durante la infusión del fármaco el paciente debe estar controlado en todo momento

•  Si el paciente lo requiere se recomienda su sedación.

•  Se debe evitar administrar estos fármacos a pacientes deshidratados, por tanto en algunos casos se recomienda su correcta hidratación anteriormente a la administración.

Administración intravenosa

Administración mediante aguja de palomilla •  Se recomienda cuando can2dades < 3 ml y en bolos.

•  Todo el material necesario para esta administración debe estar bien organizado.

•  Después de la infusión del fármaco, realizar un lavado con 3-‐5 ml de NaCl 0.9% no heparinizado.

•  Es recomendable el uso de una llave de 3 vías.

Efectos adversos

Toxicidad hematológica (mielosupresión) – Neutropenia es la más frecuente seguida de trombocitopenia.

– Nadir de los neutrófilos suele ser de: •  5-‐10 días en la mayoría de quimioterápicos •  Carbopla2no

–  Perros: 7-‐14 días –  Gato: 7-‐21 días

•  CCNU –  7-‐28 días

Efectos adversos

Toxicidad hematológica (mielosupresión) – Nadires de neutrófilos de >1000/ul no suelen requerir ninguna intervención, SI no existen signos clínicos asociados.

– Nadir mínimo para la administración de quimio •  1500/ ul neutrófilos •  En realidad no existe un nadir mínimo en términos generales, se debe valorar en cada paciente la importancia de retrasar la quimioterapia y el riesgo que conlleva.

Efectos adversos

Toxicidad hematológica (mielosupresión) – Trombocitopenia: •  Carbopla2no, lomus2na, melfalan y doxorubricina

– Trombocitopenia acumula,va: •  Lomus2na y melfalan

Efectos adversos

•  Toxicidad gastrointes,nal: – Vómitos y diarreas

•  Generalmente 2-‐5 días después de administración •  Ocasionalmente en las primeras 24 horas (CRTZ), sobre todo vómitos.

–  Íleo paralí,co •  Vincris2na

– Maropitant •  Reduce la frecuencia y severidad de los vómitos, e incluso de las diarreas en fármacos como doxorubricina.

– Actuar de manera preven,va?!

Efectos adversos

•  Toxicidad cardiaca – Doxorubricina •  Aguda:

–  Debido a la liberación de histamina y catecolaminas –  Administración rápida

•  Crónica: –  Daño oxida2vo en el reqculo sarcoplasmá2co –  180-‐240 mg/m2 dosis acumula2va –  Ecocardiograra basal, sobre todo en razas predispuestas a cardiomiopaqa dilatada

–  Dexrazoxane (Zinecard ®)

Efectos adversos Toxicidad urinaria – Nefrotóxicos:

•  Cispla2no, ifosfamida, streptozocin •  En gatos: doxorubricina es nefrotóxica y acumula2va!!

–  Cis,,s hemorragicas: •  Ciclofosfamida y ifosfamida, debido a ACROLEINA •  A cualquier dosis puede suceder (incluso dosis metronómicas)

•  Administrar junto con furosemida reduce la frecuencia de cis22s hemorrágicas.

•  Mesna (sodium 2-‐mercaptoethane sulfonate)

Efectos adversos

Hepatotoxicidad – CCNU •  El más hepatotóxico e imprevisible! •  Suele producir toxicidad de manera acumula2va aunque se ha descrito fallo hepá2co aguda tras una sola dosis. •  La administración de SAMEs de manera preven2va reduce su toxicidad.

Efectos adversos

Reacciones de hipersensibilidad – Anafilaxis: •  L-‐asparaginasa

– Reacciones cutaneas: •  Docetaxol, paclitaxol, etoposide.

– Reacción anafilactoide: •  Doxorubricina •  20-‐30 minutos post-‐administración.

Efectos adversos

Extravasación de quimiotreapia – Vincris,na, vinblas,na, vinorelbina

•  Infundir inmediatamente 6 ml de suero salino, divido en 4-‐6 inyecciones.

•  Compresas calientes 4 veces al día durante 3-‐5 días. •  DMSO tópico

– Doxorubricina, epirubricina •  Compresas frías 4 veces al día •  DMSO es cues2onable •  DEXRAZOXANE (10 mg/1g Doxo)!! •  Desbridar tejido necró2co

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Since most chemotherapeutics are administered intravenously, a well-placed catheter is essential. If the vein has been recently used, or if you have already damaged the vein in an attempt to place a catheter, go to a new leg. “Fishing” for the vein cannot be done as you are potentially putting microtears in the vessel with each “stick.” This author always uses the jugular vein for tak-ing blood samples and saves peripheral veins for chemotherapy administration. Having an indwelling catheter should prevent accidental extravasation of tissue irritants such as vincristine, vinblastine, or doxorubicin. Be sure to flush the catheter with 0.9% sodium chloride before and after administration of the chemotherapy drug.

If strict adherence to IV catheter rules occurs, extravasation can virtually be eliminated; however, accidents can still occur. If extravasation occurs with a mild/moderate vesicant such as vincristine or vinblastine, you should aspirate the drug out of the site if possible. Mark the area with an indelible marker so the affected area can be observed. Inflammation and edema can be reduced by applying warm compresses to the site for 10 to 15 min every 6 h for 24 to 48 h. Even though the resulting tissue damage can sometimes be significant, it rarely results in the loss of the limb.

However, if a severe vesicant like doxorubicin is extravasated, the resulting damage can be so severe that it may warrant amputation or even euthanasia of the patient (Figure 4) (1). If extravasation occurs, attempt to aspirate as much drug as possible. Do not flush the area with saline in an attempt to dilute the drug; this will only spread the drug further into the tissue. Place another IV catheter in a different leg and admin-ister dexrazoxane (Zinecard) at 10 the dose of doxorubicin (if the dose of doxorubicin was 20 mg, then administer 200 mg

of Zinecard). The initial dose should be given within 3 h of extravasation and then again within 24 and 48 h. While no clinical trial has been reported for using this protocol, anecdotal reports in client-owned patients have shown that this approach works and has greatly lessened the severity of tissue damage. If dexrazoxane is not available, early surgical debridement can be done.

AcknowledgmentsThe author thanks Dr. Emma Felton, Pathway Animal Hospital, Roseburg, Oregon, USA for providing the photographs in Figure 4. Photographs 1 to 3 were taken by Myrna MacDonald, WCVM.

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Figure 4a, 4b, 4c. A mixed breed dog receiving chemotherapy for Stage III lymphoma developed a severe reaction after extravasation of doxorubicin that was noted at the time of the infusion. Images of the left thoracic limb demonstrate the appearance of the lesions at (a) 6 days, (b) 10 days, and (c) 17 days post-infusion. An amputation of the affected limb was performed at 21 days postinfusion. The dog had a permanent draining tract after amputation and was euthanized shortly after.

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c

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MacDonald V. 2009

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