manejo’de’los’niveles’de’glucemia’durante’la...

Manejo de los niveles de glucemia durante la lesión cerebral aguda

Daniel Agus,n Godoy Unidad de Cuidados Neurointensivos

Sanatorio Pasteur.

Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Agudos ‘’San Juan BauBsta’’

Catamarca ArgenBna

Injuria cerebral: ¿De que hablamos?

Lesión Primaria

Lesión Secundaria

Lesiones Secundarias

Sistémicas Intracraneanas

Hipoxemia Hipotensión Hipercapnia Hipocapnia Fiebre Hiponatremia Hipoglucemia Hiperglucemia Anemia CID SRIS

Hematomas Edema Swelling Hipertensión Endocraneana Convulsiones Vasoespasmo Hiperemia Infecciones

Refrescando conceptos fisiológicos básicos……..

Consumo diario de glucosa del organismo

140 g/d (25%)

17 g/d (3%) 23 g/d (4.5%)

30 g/d (5%) 5 g/d (1%)

22 g/d (4%) 0.05 g/d 560 g/d (100%)

Fisiología Cerebral: Fuentes de Energía

O2

Glucosa

CMRO2 = 3.5ml/100gr/x’ 50ml/x’ 80-90 mmol/gr/h 20% Consumo Total

2% peso corporal

15% Gasto cardiaco

CMRGl = 5mg/100gr/x’ 140 gr por día Captación = 15mmol/gr/h 25% Consumo total

CR = 1 O2/Glu = 6/1

Fisiología Cerebral Consumo metabólico de Glucosa

Glucosa cerebral ≈ 30-40% plasmática Extracción Glucosa ≈ 10% Consumo esta relacionado con el trabajo realizado Agotamiento depósitos de Glucosa en 2’

Glut 1 = Glía y células endoteliales Glut 3 = Neuronas Insulina independientes Estimulados y regulados por citoquinas

Captación Cerebral de Glucosa

0 3 5 7 9 11

Local Cerebral Blood Flow and Glucose ConsumpLon

Inferior collicullus

Auditory cortex Superior olive

Medial geniculate Cerebellar nuclei

Sensory cortex Parietal cortex

Thalamus dorsomedial Superior colliculus

Lateral geniculate Caudate

Visual cortex

Cerebellar cortex Hypothalamus

Hyppocampus Amigdala

Cerebellar white Internal capsule

Centrum ovale Corpus callosum

Sokoloff L. J Neurochem 1977; 28: 897-916

DesLno del consumo cerebral de glucosa

Energía

Transporte Iónico (bombas-canales)

Aminoácidos

Cuerpos cetónicos

Ácidos nucleicos

Hormonas Mediadores químicos

Metabolismo Cerebral durante injuria cerebral aguda

N

Crisis Metabólica

Crisis metabólica isquémica

J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25, 763–774

Crisis metabólica NO isquémica

J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25, 763–774

Cerebro e Hipoglucemia

Cambios clinicos-‐fisiologicos inducidos por hipoglucemia

Efectos cerebrales de hipoglucemia

Respuesta al stress

Alteración Metabolismo

Cambios FSC

Perdida Autorregulación

Mecanismos de daño inducidos por hipoglucemia

Daño cerebral inducido por hipoglucemia

=

Control Glucemia: 1ra Premisa

Cabe la siguiente reflexión !!!

Si la presencia de hipoglucemia es mala para el cerebro…..

Será conveniente entonces, mantener niveles elevados (hiperglucemia) para evitar el daño cerebral ??

Hiperglucemia en pacientes críLcos

  1849 Claude Bernard: asociación entre hiperglucemia e injuria cerebral

  1877 describe HG asociada a

Shock SépBco

Bernard C. Chives rendus diabetiques. CR Soc Bilo (Paris) 1849; 1:10

Prevalencia de hiperglucemia a la admisión en cerebro agudo

Hiperglucemia: Definiciones

AEA/ADA HG Stress : > 140 mg/dl ayunas > 200 mg/dl al azar

DBT preexistente con deterioro del control metabólico

Diabetes Care 2009; 32: 1119-31

Godoy D Arq Neuropsiquiatr 2011; In press

Patologías en las cuales hiperglucemia se asocia con malos resultados

1.  Traumatismo Encefalocraneano

2.  ACV Isquémico

3.  Infarto tratado tromboliticos

4. Hemorragia Subaracnoidea

5. Hemorragia Intracerebral espontánea

6. Tumores

Godoy D et al. Rev Neurol 2010; 51: 745-‐756

Figure 1 . Serum glucose levels at admission(a), 24(b), 48(c), and 72 hs ajer SICH(d)

a. (p<0.001) b. (p 0.01)

c. (p 0.002) d. (p<0.001)

Survivors Non survivors Survivors Non survivors

IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005

Figure 4 . Glucose levels and mortality

(%)

P < 0.0001

P < 0.0001

In-hospital mortality

Glucose levels ( mgrs/dl)

≤ 140 >140 ≤ 140 >140

Admission to the hospital 72 horas post ictus

IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005

Control Glucosa en Hemorragia Intracerebral Espontánea

  Prospectivo: 295 p.   Target glucosa: 80 - 150 mg/dl.   Duración: hasta egreso UCIN.   Alimentación precoz (< 24hs.)   Medidas de resultado Mortalidad a los 30 días del ictus.

Conclusiones:  HG es común y puede empeorar el pronostico ( predictor independiente)  Incremento 1 mmol/L asociado a 33% incremento en mortalidad (OR 1.33, 95&CI. 1.22-1,46 p< 0.0001)  Perfil temporal  Insulinoterapia muestra efecto beneficioso sobre mortalidad solo en fase temprana (<12hs) OR: 1.36, 95%CI: 1.14-1.61; p = 0.0005)

Godoy D. Neurocrit Care 2008; 9: 217-‐229

Hiperglucemia en fase aguda de injuria cerebral

Fisiopatología de hiperglucemia en la fase aguda de injuria cerebral

•  Respuesta inespecífica al stress e injuria Bsular •  (alteraciones autonómicas, hormonales y metabólicas). •  Resistencia a la Insulina •  Drogas (catecolaminas, esteroides, Bazidas,etc). •  Disfunción Hipotalámica. •  Irritación de los centros reguladores de glucosa •  (hipotálamo-‐tronco cerebral) •  Excesiva administración de glucosa •  DBT desconocida •  DBT latente

Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.

Causas y consecuencias de hiperglucemia en daño cerebral

Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. hmp://dx.doi.org/10.1155/2012/690362

Garg R. Stroke 2006; 37: 267-273

Mecanismos de daño cerebral inducido por hiperglucemia

Perfil Temporal de los niveles de glucosa sérica post ACV

Godoy D, Di Napoli M. J Neurol Sci 2007; 263: 228 Allport L, Baird T. Diabetes Care 2006; 29: 1839

ACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO

Monitoreo de los niveles de glucosa

Monitoreo de la glucosa capilar con Lras reacLvas: factores que interfieren con la correcta determinacion

•  Factores que sobresBman la determinacion Anemia Paracetamol , dopamina Manitol Hiperuricemia Vitamina C Ictericia Inmunoglobulinas

•  Factors subesBman el valor real Hematocrito elevado (policitemia-‐ EPOC) Hipoperfusión periferica Noradrenalina (altas dosis) Edemas Hipoglucemia pa02 > 100 mmHg


Pueden los datos obtenidos en pacientes de UCI general, ser

extrapolados al enfermo neurocriBco ?

Potenciales efectos beneficiosos de insulina sobre el cerebro

Garg R et al. Stroke 2006; 37: 267-273

Control Glucosa en Stroke Isquémico GIST-‐UK Trial

  899 p (12% Hice)   GKI vs. Salino   Target glucosa: 72 – 126 mg/dl   Luego 24 hs manejo ‘’discrecional’’   Sin protocolo nutricional   Medidas de resultado 1ria = mortalidad 90 días 2ria = muertes evitadas y discapacidad a los 90 días del

ictus.

Conclusiones: Trial abortado por lento reclutamiento Sin beneficios en los ‘’end points’’

Gray CS. Lancet Neurol 2007; 6: 397-‐406

Control Glucosa en Stroke Isquémico THIS Trial

  46 p dentro 12 hs del infarto cerebral.   Tto agresivo vs. convencional   Target glucosa: < 130 mg/dl vs. < 200 mg/dl   Duración del protocolo: 72 hs.   Sin protocolo nutricional   Medidas de resultado 1ria = control glucemia – eventos adversos 2ria = mortalidad y discapacidad a los 90 días

del ictus.

Conclusiones: Control glucemia posible y segura Sin beneficios en los ‘’end points’’

Bruno A. Stroke 2008; 39: 384-89

Control Glucosa en Hemorragia Subaracnoidea

  78 p   Tto agresivo vs. convencional   Target glucosa: 80-120 mg/dl vs. 80- 220 mg/dl   Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI   Sin protocolo nutricional   Medidas de resultado 1ria = tasa de infecciones 2ria = vasoespasmo, resultado neurológico y

mortalidad a los 6 meses.

Conclusiones: Disminución de la tasa de infecciones ( 42 vs. 27% p < 0.001) No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados secundarias

Billota F. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 156-60

Stroke 2009; 40: 1644-‐52

Crisis Metabólica en Trauma de Cráneo Grave

Vespa P. Crit Care Med 2006; 34: 850-‐6

Neuroglucopenia

Crisis Metabólica

TII

Glucosa cerebral

Sobrevida

Crisis Metabolica

Oddo M. Crit Care Med 2008; 36: 3233-‐3238

Vespa P et al. Crit Care Med 2012; 40: 1923-‐29

Control Glucosa en Trauma de Cráneo Grave

  97 p   Tto agresivo vs. convencional   Target glucosa: 80-120 mg/dl vs. 80- 220 mg/dl   Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI   Sin protocolo nutricional   Medidas de resultado 1ria = tasa de hipoglucemia, estadía UCI, infecciones 2ria discapacidad neurológica y mortalidad a los 6

meses.

Conclusiones: Mayor incidencia de hipoglucemia en el gpo tto intensivo (p < 0.0001) Menor estadia en UCI (7.3 vs. 10 dias p < 0.05) Tasa de infecciones similar ( 25 vs. 38.8% p = 0.15) No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados (GOS) y mortalidad.

Billota F. Neurocrit Care 2008; 9: 159-‐166

Control de Glucemia en pacientes neurocriLcos según medicina basada en la evidencia


Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocriBco?

Oddo M et al. Curr Opin Metab Care 2008; 11:134-9


Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocriBco?

Glucemia (mg/dl)

< 80 > 150 > 100 < 150

Corrección inmediata soluciones glucosadas

Monitoreo seriado

Protocolo de manejo de

hiperglucemia

INJURIA CEREBRAL AGUDA

Protocolo de manejo de glucemia en el paciente neurocriLco

Hyperglycemia (> 150 mg/dl)

Serial Monitoring

DiabeBc paBents Non DiabeBc paBents

STOP oral anBdiabeBc agents

long acBng insulin Early NutriBon

Normal Glycemia Hyperglycemia

Follow-‐up monitoring

iv Insulin

Glycemia > 350 mg/dl, Mechanical venBlaBon, Sepsis, Hyperosmolar state,

ketoacidosis, postoperaBve period

YES NO

ReacBve Regimen ProacBve Regimen

TARGET (mg/dl) > 100 < 150

Protocolo de manejo hiperglucemia


  Precoz   De preferencia enteral   Evitar ingreso calorico excesivo principalmente carbohidratos   No mas de 25 – 30 calories /kg/dia   25% de las mismas en forma de lipidos   Titular insulinoterapia de acuerdo a las necesidades

Soporte nutricional


Control de la Glucemia durante injuria cerebral aguda: Puntos clave

→ Hiperglucemia es frecuente durante la injuria cerebral aguda. → Hiperglucemia (>150 mg/dl) se asocia a malos resultados aunque no ha sido demostrada relacion de causalidad. → Hipo e hiperglucemia extremas deben evitarse. → MBE recomienda con bajo nivel mantener valores: 140 – 180 mg/dl. → Hipoglucemiantes orales no Benen cabida durante fase aguda. → Insulina corriente es la droga de eleccion para descender niveles de glucemia. → Terapia Insulinica Intensiva no aporta beneficio alguno y es peligrosa. → Monitorizar ruBnaria y frecuentemente la glucemia. → Es preferible la confeccion de un protocolo insBtucional. → No olvidar soporte nutricional acorde a la situacion.

manejo’de’los’niveles’de’glucemia’durante’la...

Documents