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Diagnóstico de la
Diabetes Mellitus y
Variabilidad Glucémica
J. Fco. Merino Torres
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Unidad de Referencia para la Atención
al Paciente Diabético
Hospital Universitario LA FE
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009
J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008
Diagnóstico Diabetes Mellitus
HbA1C: Significado y Determinación.
HbA1C como criterio diagnóstico de DM.
HbA1C: Factores que le afectan.
Variabilidad Glucémica.
Conclusiones
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
Diagnóstico Diabetes Mellitus
HbA1C: Significado y Determinación .
HbA1C como criterio diagnóstico de DM.
HbA1C: Factores que le afectan.
Variabilidad Glucémica.
Conclusiones
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
Significado de la HbA1C
[ HbA1C ] de 0 a 3 meses
=
0 3meses GPA (t) dt + 0
3meses GPP (t) dt
HbA1C = GPP + GPA
+
HbA1C = GPP + GPA
Glucemia plasmática en
ayunas, determinada
por:
• Producción hepática de
glucosa
• Sensibilidad hepática a
la insulina
Glucemia Postprandial,
determinada por:
• Glucosa Preprandial
• Secreción de insulina
• Aporte de glucosa con la
comida
• Sensibilidad a la insulina
en los tejidos periféricos
Impacto de la GPA y GPP en el RR de
Enfermedad Cardiovascular
Coutinho et al. Diabetes Care 1999; 22:233.
En 1997 Avignon y cols, encuentran que la HbA1C se correlaciona mejor con la glucemia postprandial que con la glucemia preprandial.
Avignon, A. Radauceanu, L. Monnier. Diabetes Care 1997;20:1822-1826
En 2001 Bonora y cols, encuentran que la HbA1C se correlaciona mejor con la glucemia preprandial que la postprandial.
E. Bonora et al. Diabetes Care 2001;24:2023-2029.
En 2002 Merino y cols, encuentran que la HbA1C se correlaciona mejor con la glucemia preprandial que la postprandial.
Merino-Torres JF et al. J Diab Compl 2003; 17: 249-253.
En 2003 Monnier y cols, encuentran que la mayor o menor correlación con una u otra, depende del grado de control metabólico determinado por la HbA1C.
Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26:881–885.
Correlación HbA1C, GPA y GPP
Correlación HbA1C, GPA y GPP
HbA1C, GPA y GPP
0
20
40
60
80
Contribución Relativa (%)
Quintiles de HbA1C
< 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
1 2 3 4 5
Postprandial
Ayunas
L. Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881-885
La HbA1C y la glucemia media, no
reflejan las fluctuaciones de la glucemia
Glu
ce
mia
me
dia
Glucemia plasmáticaHbA1c = 8%
Glu
ce
mia
me
dia
HbA1c = 8%
Determinación de la HbA1C
Separar las formas glucosiladas de las no glucosiladas:
Por diferencias de carga: HPLC
Por diferencias de estructura: Inmunoanálisis o cromatografía
por afinidad al boronato
A partir de los 90 estandarización: Suecia, Japón y
EEUU.
NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program, los
estandariza a DCCT y UKPDS.
IFCC desarrolla un método de referencia para
determinar HbA1C.
Valores 1,5-2% más bajos que los determinados por NGSP
Laborioso y costoso
Método “ancla” para que los fabricantes calibren su método
Correlación entre glucemia plasmática
media y HbA1C
5
6
7
8
9
10
100 135 170 205 240 275 310
HbA1C %
Glucemia media (mg/dL)
100mg/dL = HbA1C al 5%
∆glucemia plasma = +35mg/dL
∆HbA1C = +1%
Rohlfing et al. Diabetes Care 2002;25:275-278
Datos del DCCT
Sólo en DM-1
Nathan DM et al. Diabetes Care 2008; 31: 1473-8.
N=507
DM-1, DM-2 y no diabéticos
Amplia representación étnica y racial
GM(mg/dL)= 28,7 X HbA1C – 46,7
ADAG Study
Nathan DM et al. Diabetes Care 2008; 31: 1473-8.
Documento de Consenso
La determinación de HbA1C se debe estandarizar.
IFCC es el único método válido para estandarizar la
técnica.
Los resultados se deben presentar como IFCC
(mmol/mol) y NGSP (%), utilizando la fórmula que los
relaciona.
El valor de glucemia plasmática media de acuerdo con
la fórmula del ADAG Study debe acompañar los
resultados.
Los Objetivos de control en las guías se deben expresar
en IFCC, NGSP y ADAG.
¿Cómo comunicar los resultados?
Lo habitual es en valores NGSP: %
En IFCC: mmol/mol
HbA1C = 53 mmol/mol = 7%
Glucemia media estimada (eAG)
GM(mg/dL)= 28,7 X HbA1C – 46,7
Relación IFCC-NGSP
IFCC (mmol/mol)= [NGSP(%) – 2,15]/0,915 X 10
Diagnóstico Diabetes Mellitus
HbA1C: Significado y Determinación.
HbA1C como criterio diagnóstico de DM.
HbA1C: Factores que le afectan.
Variabilidad Glucémica.
Conclusiones
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11-61.
Criterios diagnósticos en DM 2009
El diagnóstico se basa en:
Glucemia plasmática en ayunas
TTOG con 75 g
Ambos, si se considera indicado.
TTOG se puede indicar en pacientes con
GBA.
ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2009.
Criterios ADA para el diagnóstico de
la diabetes 2009
PREDIABETES
GBA or IHC
GP 2h > 200 mg/dL
IHC
GP 2h > 140 -
< 200 mg/dL
GP 2h < 140 mg/dL
GPA > 126 mg/dL
GBA
GPA > 100 - 125
mg/dL
GPA < 100 mg/dL
DIABETESNORMAL
ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2009.
Para diagnosticar la pre-diabetes o
diabetes:
Glucemia plasmática en ayunas
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 g
(TTOG)
HbA1C no se recomienda en este
momento para el diagnóstico de la
diabetes. La ADA no recomienda utilizar la HbA1C para el diagnóstico en parte por
la falta de estandarización
Criterios diagnósticos en DM 2009
ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2009.
Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009
J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008
Datos a favor de la HbA1C como método
de screening y diagnóstico
La HbA1C no requiere ayuno.
La HbA1C refleja la glucemia de un mayor periodo.
La HbA1C se afecta relativamente poco por fluctuaciones
agudas de glucemia (p.e., estrés o enfermedad).
La HbA1C se determina de manera habitual para el
seguimiento y ajuste terapéutico.
Los métodos de determinación de HbA1C se hallan en la
actualidad más estandarizados.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2447–2453. Diabetes Care 2009; 32 (7):1327-1334.
Sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de DM basado en GPA para
diversos valores de HbA1C
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(7):2447–2453.
Fuente de datos: NHANES III and 1999–2004 NHANES
Prevalencia de
retinopatía
diabética por
deciles de
distribución de
GPA, GP 2h
TTOG, y HbA1C
en:
Pima Indians (A),
Egyptians (B),
NHANES III (C)
6.5%
THE INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE. Diabetes Care 2009;32:1327-34.
Prevalencia de retinopatía por
intervalos de HbA1C del 0,5%
Recomendaciones del Comité
Internacional de Expertos para el
diagnóstico de Diabetes
La diabetes se diagnóstica cuando la HbA1C sea ≥6,5%.
El diagnóstico se debe confirmar con una segunda determinación.
La confirmación no será necesaria en pacientes sintomáticos con glucemia ≥200 mg/dL.
Si no es posible determinar la HbA1C, se utilizarán los métodos previamente recomendados (p.e., GPA o GP 2h TTOG, con confirmación).
THE INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE. Diabetes Care 2009;32:1327-34.
ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1).
NORMAL GBA o IHC DIABETES
GPA < 100 mg/dL GBA
GPA > 100 - 125
mg/dL
GPA > 126 mg/dL
l
GP 2-h < 140
mg/dL
IHC
GP 2-h > 140 -
199 mg/dL
GP 2-h > 200
mg/dL
Random GP > 200
mg/dL + síntomas
HbA1C 5.7% - 6.4% ≥ 6.5%
Criterios ADA para el diagnóstico de la
diabetes y categorías de riesgo 2010
ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11-61.
Diagnóstico Diabetes Mellitus
HbA1C: Significado y Determinación .
HbA1C como criterio diagnóstico de DM.
HbA1C: Factores que le afectan.
Variabilidad Glucémica.
Conclusiones
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
Inconvenientes de la HbA1C para el
diagnóstico de la diabetes
Mayor coste
Disponibilidad limitada en determinadas
regiones del mundo.
Incompleta correlación entre la HbA1C y eAG.
Errores en pacientes con anemia y
hemoglobinopatías.
Variabilidad de la HbA1C: Glicosiladores
altos/bajos, etnia, edad,…
Factores que condicionan la HbA1C
HbA1C ≥ 6,5%: 40 DM y 4 no-DM
HbA1C < 6,5%: 92 DM y 719 no-DM
HbA1C ≥ 6,5%: 34 DM y 10 no-DM
HbA1C < 6,5%: 27 DM y 784 no-DM
Diabetes Care 2010, 33: 2: 335-7.
Por sexo (♂ )
Diagnóstico Diabetes Mellitus
HbA1C: Significado y Determinación.
HbA1C como criterio diagnóstico de DM.
HbA1C: Factores que le afectan.
Variabilidad Glucémica.
Conclusiones
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
La HbA1C y la glucemia media, no
reflejan las fluctuaciones de la glucemia
Glu
ce
mia
me
dia
Glucemia plasmáticaHbA1c = 8%
Glu
ce
mia
me
dia
HbA1c = 8%
Coeficiente de variabilidad GPA
Igual Glucemia media y distintos GPA,
GPP y Oscilaciones glucémicas (OG)
Igual GPA, GPP y Glucemia media,
pero distintas OG
Igual Glucemia media con Perfil
glucémico distinto
Misma Oscilación glucémica con
diferente velocidad
Índices de variabilidad glucémica
La Triada Glucémica: Para un adecuado
control glucémico debemos abordar ...
Zaccardi F el al. Diab Metab Res and Rew 2009; 25: 199-207.
La Pirámide de Riesgo …
Zaccardi F el al. Diab Metab Res and Rew 2009; 25: 199-207.
Diagnóstico Diabetes Mellitus
HbA1C: Significado y Determinación.
HbA1C como criterio diagnóstico de DM.
HbA1C: Factores que le afectan.
Variabilidad Glucémica.
Conclusiones
IV Jornadas de Diabetes en Atención Primaria. Santiago de Compostela, 26-02-2.010
Conclusiones
La HbA1C nos informa del grado de control glucémico
los 30-60 días previos a su determinación.
La HbA1C como criterio diagnóstico de diabetes
presenta ciertas limitaciones: hemoglobinopatías,
anemia, variabilidad, …
Son necesarios estudios por grupos de edad, sexo y
etnia.
El punto de corte de la HbA1C presenta limitaciones
aún no adecuadamente estudiadas.
la HbA1C no valora de manera adecuada la
variabilidad glucémica.