MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Javier Goitia Martín.

Médico del S.A.M.U. Asturias. UVI Móvil de Mieres.

Sesión clínica 9 de Marzo de 2005.

Introducción

El manejo de la vía aérea es una de las grandes preocupaciones del personal de Urgencias y Emergencias. No poder intubar ni realizar una ventilación adecuada a un paciente, constituye una de las emergencias más temidas. De su correcto manejo va a depender en muchas ocasiones la vida del paciente. Es fundamental tener las ideas muy claras en este campo y seguir siempre una pauta de actuación protocolizada. El objetivo de esta sesión clínica consiste en dar a conocer un protocolo de actuación aplicado a las urgencias que nos podemos encontrar en la UVI Móvil y al material de que disponemos.

La mayoría de la documentación existente en este campo proviene de la especialidad de Anestesiología, concretamente de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA). En 1990 estableció un protocolo de actuación en la vía aérea difícil, a partir del cual se han ido elaborando diversas revisiones. Estos protocolos son de fácil seguimiento en áreas de quirófano, donde se dispone de todo el material necesario para controlar las situaciones de Vía Aérea Difícil (VAD), pudiendo además anticipar el problema y estar preparado para solucionarlo. En el área de Urgencias y Emergencias no es posible anticipar el problema y además el material de que disponemos es mucho menor que en los quirófanos. Por estas razones, la incidencia de VAD en el ámbito extrahospitalario es mucho mayor.

Definición de VAD Es aquella situación clínica, en la cual,

personal experimentado, tiene dificultad para la intubación, ventilación con mascarilla facial o ambas.

Intubación difícil: Cuando se necesitan más de tres intentos o más de 10 minutos.

Dificultad para ventilar con mascarilla facial: Es la incapacidad para mantener una Sat O2 > 90%, ventilando con Ambú conectado a Oxígeno al 100%.

La intubación endotraqueal es considerada como la maniobra de elección para el control de la vía aérea en pacientes críticos. Aproximadamente un 1 – 2% de los pacientes tienen una intubación difícil. En situaciones de emergencias, este porcentaje puede llegar hasta el 20%, sobre todo en los politraumatizados. En estas situaciones debemos de estar preparados para utilizar alternativas a la

intubación que nos permitan proporcionar una buena ventilación al paciente. Para ello nos podemos servir de diversos dispositivos que nos pueden facilitar la intubación (dispositivos facilitadores) o bien sustituirla por otros medios (dispositivos supraglóticos o vía transtraqueal).

Al tiempo que se expone el protocolo adaptado a las situaciones de urgencia (ver algoritmo), iremos comentando las características de los dispositivos, deteniéndonos en aquellos que disponemos en la UVI Móvil.

Intubación orotraqueal

Antes de establecer que estamos ante una VAD, debemos conocer y aplicar la técnica correcta de intubación. No nos vale decir “que la intubación es imposible”, si antes no hemos alineado bien la cabeza, o no hemos elegido la pala del laringoscopio correcta, o tenemos poca luz en la bombilla…etc.

Predictores de intubación difícil

Los predictores de intubación difícil, tienen su máxima utilidad en el campo de la Anestesia, en el cual podemos predecir qué paciente va a ser complicado de intubar y vamos a estar preparados para esta eventualidad. En las Emergencias, estos predictores tienen una utilidad muy limitada. Generalmente nos damos cuenta que es una intubación difícil cuando al introducir el laringoscopio, no vemos las cuerdas vocales. Estos predictores nos pueden servir para no ser muy insistentes en la intubación y pasar a utilizar otros dispositivos.

FACTORES PREDICTORES DE INTUBACION DIFICIL

Historia previa de intubación difícil. Infecciones laríngeas (epiglotitis;

abscesos). Lesiones ocupantes de espacio de la vía

aérea. Dificultad para la flexión del cuello (Artritis

Reumatoide; Politraumatismo…). Limitación de la apertura de la boca. Asimetría facial. Incisivos superiores largos. Micrognatia. Macroglosia. Distancia Mento-hioidea < 3 traveses. Distancia Tiro-hioidea < 2 traveses. Angulo del maxilar inferior muy recto. Distancia esternón – mentón < 18 cm. Mallampati grados III y IV Presencia de cifosis o de papada.

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ALGORITMO VIA AEREA DIFICIL MODIFICADA PARA SITUACIONES DE URGENCIA _______________________________________________________________________________________________

Material para la intubación

Es necesario disponer del material adecuado para proceder a la intubación:

Fuente de oxígeno (fija o portátil). Ambú con reservorio. Cánulas de Guedel. Aspirador y sondas. Laringoscopio y juegos de palas. Pinzas de Magill. Tubos de intubación de diferentes tamaños. Jeringas de 10 cc. Cinta de retorta. Fonendoscopio. Fiador para el tubo. Lubricante.

Carro de “paradas” con lo necesario para realizar Resucitación Cardiopulmonar Avanzada, incluyendo monitor – desfibrilador.

Elementos de seguridad “biológica” para el que va a realizar la técnica.

Hay que comprobar previamente, que todo el material está en perfectas condiciones para su utilización.

Medicamentos

El uso de medicamentos en la técnica de intubación no solo es conveniente sino también obligatorio. La única situación en la que no es necesario la utilización de medicación es en la Parada

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Cardiorrespiratoria. Se dividen en 6 grandes grupos. El grupo 1 se utiliza para disminuir la ansiedad del paciente y para utilizar menos dosis del fármaco inductor. El grupo 2 se puede utilizar para disminuir la incidencia de fasciculaciones secundarias a la Succinilcolina. El grupo 3 Se utiliza para disminuir la respuesta hemodinámica a la intubación. Esta

respuesta puede ser Simpática o Parasimpática (vagal). El grupo 4 Para reducir el dolor que provoca la respuesta simpática (el grupo 3 se puede sustituir por grandes dosis de analgésicos). El grupo 5 para producir el grado de inconsciencia necesario y el grupo 6 para favorecer la intubación.

FARMACOS UTILIZADOS EN LA INTUBACION

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Posición del reanimador

En ocasiones, la medicina de Emergencias obliga a proceder a la intubación en situaciones y posiciones complicadas. Bien por la orografía de terreno si estamos en la vía pública, bien por el escaso espacio existente en algunos domicilios y estorbos producidos por los muebles. Los pocos estudios que existen sobre este tema recomiendan lo que es obvio. La postura del reanimador debe de ser en la que se encuentre más cómodo. En todo caso

refieren que el mayor porcentaje de éxitos ocurre cuando el reanimador adopta la posición de decúbito lateral izquierdo.

Posición de la víctima

Este es un punto de capital importancia para conseguir intubar con facilidad y frecuentemente olvidado por nosotros. Se trata de intentar alinear los tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo) para poder visualizar la las cuerdas vocales.

Un punto importante es colocar una almohadilla debajo del occipucio para alinear los ejes faríngeo y laríngeo. Posteriormente hay que realizar una hiperextensión del cuello para alinear con los anteriores el eje oral. Por supuesto la última maniobra no se puede realizar si es un politraumatizado. En este caso se debe realizar una “intubación a 6 manos”. Un reanimador sujeta el cuello lateralmente, otro se encarga de quitar y poner el collarín y el último realiza la intubación. La posición ideal de la víctima se la ha llamado “la posición del olfateador” (sniffing).

Laringoscopia

Se sostiene el laringoscopio con la mano derecha y se introduce en la parte derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Se avanza hacia la epiglotis siempre con control visual. Una vez que se ha llegado hasta la valécula, se realiza tracción hacia arriba y hacia delante. Recordar que no hay que hacer palanca ya que corremos el riesgo de romper alguno de los incisivos superiores. Para visualizar

mejor las cuerdas vocales, podemos utilizar las maniobras de Sellick o la de BURP:

Sellick: Se realiza una presión sobre el cartílago cricoides con el objetivo de visualizar mejor las cuerdas y al mismo tiempo evita la regurgitación gástrica.

BURP: De la siglas en ingles Back (posterior); Up (arriba); Rigth (derecha) y Pressure (presión). El objetivo de esta maniobra es la mejora en la visualización de las cuerdas.

Una vez visualizadas las cuerdas vocales, se introduce el tubo endotraqueal hasta que el balón desaparece tras las cuerdas. Se hincha el balón y se insufla a través del tubo, comprobando por auscultación en los dos campos pulmonares y en el epigastrio, su correcta colocación. Se fija, por último, el tubo con cinta de retorta o con dispositivos diseñados a tal fin.

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Confirmación de la correcta colocación del tubo

Existen varios sistemas para saber si el paciente está correctamente intubado. Una de las causas más frecuentes de muerte por una mala gestión de la vía aérea es la intubación esofágica no reconocida.

Clínicos: Visualización directa del paso del tubo a

través de las cuerdas vocales. Este, casi con total seguridad es el método más fiable

Auscultación simétrica de ambos hemitórax y ausencia de ruidos gástricos.

Expansión correcta del tórax con la insuflación pulmonar.

Se ve en el interior del tubo, condensación de vapor de agua cuando está correctamente situado.

Dispositivos: Detectores de CO2 del aire espirado. Detectores esofágicos. Mantener una buena saturación de oxígeno.

Radiológicos: Por medio de la realización de una RX de

tórax se puede comprobar que el tubo está correctamente colocado. Es una prueba de obligado cumplimiento (siempre que se disponga de ella).

Complicaciones de la intubación

Se dividen en tempranas (las producidas por el acto de la intubación) y tardias (las producidas por la permanencia del tubo en la traquea durante tiempo). A su vez se pueden subdividir en traumáticas y no traumáticas. Lo que está en nuestra mano es corregir o prevenir en la medida de lo posible las complicaciones tempranas.Tempranas traumáticas: Laceración de la mucosa oral, trauma dental, luxación de la articulación temporomandibular, laceraciones laríngeas, hemorragias… producidas por una mala técnica de laringoscopia.Tempranas no traumáticas: quizás son las complicaciones más serias, ya que se incluyen la intubación fallida, intubación esofágica, bronco-aspiración, y las respuestas hemodinámicas indeseables como hiper - hipotensión, arritmias (bradicardias o taquicardias), elevación de la PIC; hipoxemia; laringoespasmo…etc.

Intubación de secuencia rápida (ISR)

Es una forma de manejo avanzado de la Vía Aérea en casos de intubación no programada o con sospecha o certeza de “estómago lleno”. Estas dos situaciones se dan en casos de emergencia que tenemos en la UVI Móvil, por lo que es nuestro procedimiento de elección a la hora de intubar a un paciente. El objetivo de la ISR es prevenir la broncoaspiración y facilitar unas condiciones adecuadas para la intubación. Es un procedimiento de duración menor de un minuto en el cual se produce la inconsciencia, analgesia y bloqueo neuromuscular por medios farmacológicos y el aislamiento de la vía aérea de la digestiva por medio de la intubación traqueal. La única contraindicación para realizar esta técnica en las situaciones de urgencia, es la inexperiencia del

operador, existiendo otros métodos, como los dispositivos supraglóticos, que pueden estar más indicados en este caso.

Secuencia de la ISR

Planificación

Debemos tener al paciente correctamente monitorizado, con una vía venosa permeable y de calibre suficiente. Se preparan las drogas que vamos a utilizar y el equipo necesario de intubación (comprobado su correcto estado y funcionamiento).

Oxigenación

Se procede a una preoxigenación los 5 minutos previos a la intubación, con O2 al 100%. Se puede administrar a través de mascarilla con reservorio o con ambú conectado a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto.

Premedicación

Tres minutos antes de la intubación, se puede proceder a la premedicación, es decir, la administración de fármacos que reducen los efectos hemodinámicas de la intubación (Atropina, Lidocaina) como de las fasciculaciones de la Succinilcolina (dosis pequeñas de vecuronio, rocuronio…). En este momento hay que aplicar también la analgesia (fentanilo o el más reciente ramifentanilo).

Inducción y relajación

Es el minuto cero. En este momento se administra la inducción y el bloqueante neuromuscular si hemos decidido utilizarlo.

Intubación

Se lleva a cabo a los 30-45 segundos de la inducción. Es imprescindible la realización de la maniobra de Sellick para evitar la regurgitación del contenido gástrico.

Con esta secuencia de actuación realizada por personal experimentado y en ausencia de factores predictores de intubación difícil, es casi segura la intubación endotraqueal sin problemas.

Últimamente están surgiendo estudios sobre la necesidad o no, de administrar bloqueantes neuromusculares en la ISR. En estos casos es imprescindible la administración de opioides e inductores a dosis elevadas.

También están surgiendo estudios sobre la idoneidad de la maniobra de Sellick.

Dispositivos facilitadores

Se trata de dispositivos que se introducen dentro del tubo endotraqueal y sirven para ayudarle a introducirse en la tráquea. El que utilizamos en el S.A.M.U. es el fiador o estilete flexible, que da la forma que queramos al tubo. La única precaución que hay que tener es que la punta del estilete no sobrepase la punta del tubo, ya que podría causar laceraciones de la mucosa.

Otros dispositivos facilitadores son los estiletes luminosos, fibrobroncoscopios, los estiletes

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de Eschmann y la guía de Frova. No se va a comentar nada de estos dispositivos ya que solo se dispone de ellos en el ámbito de la Anestesiología.

La intubación retrógrada se puede incluir dentro de este grupo de dispositivos facilitadores, aunque en mi opinión, prefiero incluirlo dentro de la vía aérea invasiva.

Dispositivos supraglóticos

Si no podemos intubar al paciente en tres intentos, o bien nos encontramos con una VAD, tenemos que usar métodos alternativos para poder ventilar correctamente y mantener una buena oxigenación. El dispositivo supraglótico del que disponemos es la Mascarilla Laríngea tipo Fastrach. Se está empezando a suministrar a los Centros de Salud en Asturias la Mascarilla Laríngea normal. Nos vamos a detener en estos dos dispositivos, explicando las características de cada uno. No disponemos del resto de los dispositivos como el Tubo Laríngeo, el Combitube o la Mascarilla Laríngea Proseal, por lo que solo se indica de estos, las características más relevantes.

Mascarilla Laríngea (LMA)

Se viene utilizando desde hace más de 20 años en Anestesia para procedimientos cortos, sin riesgo de brocoaspiración. Desde hace bastante menos tiempo se viene empleando en el ámbito de las Emergencias en la VAD.

Se trata de un tubo que dispone en su extremo de un manguito inflable de forma piriforme con una abertura central. Una vez inflado el manguito se adapta a la entrada de la laringe y permite el paso del aire. Está fabricada con silicona y existen siete tamaños para utilizar desde neonatos hasta adultos grandes. Permite múltiples usos tras esterilización (unos 40 usos según el fabricante)

Colocación: Se realiza un deshinchado completo del manguito (intentando que no quede ninguna arruga) y se lubrica la parte posterior. Se introduce pegada al paladar con la abertura hacia abajo, teniendo cuidado de no doblar la lengua. Se empuja la mascarilla hasta donde alcance nuestro dedo. Una vez llegado al final se infla el manguito con un volumen que varía según el tamaño de la Mascarilla y del paciente.

Indicaciones

Procedimientos anestésicos cortos. En la Emergencia con segunda opción tras

la intubación orotraqueal o si no disponemos del material de intubación.

Contraindicaciones

Anomalías morfológicas del cuello o de partes blandas que impidan la correcta colocación de la Mascarilla Laríngea.

Obesidad mórbida. Patología local de laringe o faringe

(tumores, hemorragias...) Traumatismo torácico. Pacientes que precisan ventilación con

presiones altas (EAP, Asma bronquial). Embarazo a partir de la 14 semana

(contraindicación relativa).

Puntos a tener en cuenta a la hora de usar la LMA

No previene la regurgitación gástrica ni la broncoaspiración.

No inflar en exceso el manguito. Puede provocar lesiones por presión.

Se debe de intentar siempre la intubación endotraqueal primero en casos de Emergencias.

Permite la inserción sin movilizar el cuello.

Tamaño Peso Volumen max1 Hasta 5 kg 4 ml

1’5 5-10 kg 7 ml2 10-20 kg 10 ml

2’5 20-30 kg 14 ml3 30-50 kg 20 ml

4 50-70 kg 30 ml5 70-100 kg 40 ml6 + 100 kg 50 ml

Mascarilla laríngea de Intubación o Fastrach

Es una variante de la Mascarilla Laríngea convencional que presenta las siguientes características diferenciales:

Permite el paso a su través de un tubo especialmente diseñado, de punta blanda de silicona, por lo que permite la intubación endotraqueal.

Presenta un mango metálico, que permite la inserción con una sola mano.

Tiene un diseño anatómico, que favorece su colocación sin necesidad de movilización del cuello.

Presenta una lengüeta elevadora de la epiglotis al pasar el tubo.

La forma de colocación es similar a la LMA convencional, lubricando la parte posterior del tubo e introduciéndola pegada al paladar hasta notar un tope.

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Se infla posteriormente el manguito, observando que la mascarilla sobresale discretamente.

Tamaño Peso Volumen Max

3 30-50 kg 20 ml

4 50-70 kg 30 ml

5 70-100 kg 40 ml

Puntos a tener en cuenta a la hora de usar la LMA

Las indicaciones y las contraindicaciones son las mismas que la LMA convencional.

No existen tamaños inferiores al 3 por lo que no se puede poner en niños que pesen menos de 30 kg.

No protege, al igual que la LMA, de la regurgitación gástrica.

Requiere algo más de entrenamiento para su correcta manipulación.

El uso de tubos endotraqueales normales (del nº 7 o 7,5) no está aconsejado ya que la punta no es blanda y puede provocar laceraciones.

Introducción del tubo a través del Fastrach

Lubricar la punta del tubo. Introducir y sacar varias veces el tubo por el

Fastrach para lubricar el interior del tubo. Esto se puede hacer antes de la colocación de la mascarilla si tenemos pensado intubar con este método.

Sujetar firmemente el mango e introducir suavemente el tubo. Realizar una maniobra de elevación ligera de la Fastrach (sin realizar palanca)

Pasar suavemente el tubo a través de la laringe. Si notamos resistencia hay que parar y probar de nuevo.

Inflar el manguito del tubo. Sacar la mascarilla según la imagen.

Mascarilla Laríngea Proseal

Es una mascarilla laríngea con la particularidad que presenta un tubo de drenaje gástrico que permite pasar a su través una sonda nasogástrica estándar.

Tubo Laríngeo

Es curioso como este dispositivo se llama “tubo laríngeo” cuando en realidad se inserta a ciegas en el esófago (esto ocurre en el 90 % de los casos). Presenta dos balones para un correcto sellado, tanto faríngeo como esofágico. Permite una buena ventilación y puede ser usado por personal con poca experiencia. En los últimos modelos se ha introducido un tubo de drenaje gástrico al igual que la LMA Proseal.

Combitube

Muy similar al tubo laríngeo pero dispone dentro del tubo dos luces. Presenta también dos balones para el sellado faríngeo y el distal que generalmente es faríngeo. Una vez colocado hay que insuflar por las dos vías para ver por cual de las dos pasa aire a la tráquea. Utilizado por los paramédicos americanos, pero está muy poco extendido en Europa y en España.

Vía aérea invasiva

Los dispositivos para obtener una vía transtraqueal deben de ser usados como último recurso y por la imposibilidad de realizar las técnicas anteriores. Es deseable disponer en todos los servicios de Urgencias y Emergencias al menos de uno de los dispositivos transtraqueales y el personal estar formado para su correcta utilización.

Intubación retrógrada

Técnica poco conocida y que con poco entrenamiento permite un alto porcentaje de éxitos al primer intento. Tiene pocos riesgos y escasas complicaciones en comparación con otros métodos de vía aérea invasiva.

Se comienza con una punción en la membrana cricotiroidea con un catéter i.v. del nº 14-16 dirigiendo la punta hacia la orofaringe. Se introduce a su través, un pelo metálico de un kit de vía venosa

hasta que sale por la boca (se puede sacar con las pinzas de Magill). Se introduce luego un tubo normal

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que desciende hasta que llega a la traquea. Se retira posteriormente el pelo metálico y se introduce el tubo unos pocos cm más.

A mi entender es una técnica a tener en cuenta cuando nos encontremos con una VAD, aunque se precisa entrenamiento.

Ventilación JET transtraqueal

Existen kits de ventilación JET. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catéter lo más grueso posible (12-14) orientado a 45 º en sentido caudal. Se progresa el catéter y se retira la aguja. Se conecta posteriormente a un sistema de alta presión o JET Transtraqueal que permita un flujo suficiente para una expansión torácica adecuada. La espiración se realiza por la cavidad oral por lo que no está indicada en situaciones de obstrucción de la vía aérea.

La utilización de catéteres iv normales no está muy aconsejado, ya que se acodan con facilidad. La conexión a una botella de O2 a 15 litros por minuto permite una ventilación-oxigenación (flujo de aire) muy pobre. La relación tiempo inspiratorio / tiempo espiratorio tiene que ser de 4/1 o 5/1 para dar tiempo al aire a salir pasivamente. Este “método casero” permite mantener durante poco tiempo la ventilación (unos 20 – 30 minutos)

Cricotiroidotomía

Hay en el mercado unos cuantos kits de cricotiroidotomía percutánea y otras variantes como el Minitrach, que nos evitan tener que realizar la cricotiroidotomía quirúrgica, que es más difícil y con más complicaciones. La técnica que disponemos en el S.A.M.U. es el Minitrach, que permite introducir un tubo de traqueotomía del nº 4. La técnica de colocación consiste en una incisión vertical en la membrana cricotiroidea y la posterior introducción de un fiador en la tráquea sobre el cual se desliza el tubo del nº 4.

La técnica de la traqueotomía percutánea consiste en una punción traqueal con un catéter iv conectado a una jeringa con Suero Salino que burbujea al aspirar cuando la hemos introducido en la tráquea. Se progresa el catéter y se retira ala aguja. Se introduce a su través un pelo metálico que viene en los kits. Se desliza por el pelo metálico la cánula de traqueotomía (viene con un punzón que favorece su introducción) hasta la traquea.

Conclusiones

El método de elección para aislar la vía aérea en situaciones de emergencia es la intubación endotraqueal.

En el caso de VAD o imposibilidad para la intubación, utilizaremos el dispositivo supraglótico del que dispongamos. Fastrach en el S.A.M.U o Mascarilla Laríngea en Primaria.

Sólo como última opción recurriremos a la vía aérea invasiva.

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