polimedicados ramón orueta semfyc 2014
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Ponencia sobre pacientes polimedicados presentada por el Dr Ramón Orueta del Grupo de Utilización de Fármacos en el Congreso semfYC de Gran Canaria el 13 de junio de 2014.TRANSCRIPT
Hoja de ruta para la adecuación terapéutica en pacientes crónicos polimedicados
Ramón OruetaGrupo utilización de fármacos de semFYC
mejora
CONCEPTO
PREVALENCIA
ETIOPATOGENIA (factores de riesgo)
CLINICA (consecuencias)
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
HOJA DE RUTA
La medicación de un paciente es considerada como adecuada cuando cada uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y ambiental, por lo que requiere de una revisión periódica
J Hosp Med. 2010; 5(8):477-85 Greenwald JL, Halasyamani L, Greene J, LaCivita C, Stucky E, benjamin B et al.
Un medicamento es considerado como potencialmente inadecuado cuando el riesgo producido por consumirlo es superior al beneficio clínico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces; en este concepto se incluye el uso de fármacos a mayor dosis y/o duración de la indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicación de un principio activo ,….siendo también considerada prescripción potencialmente inadecuada, en este caso por omisión, la no utilización de un medicamento clínicamente indicado
Gavilan E, Villafaina A. - 2011
2007; 4(5):345-51
32-60% tomaban medicamentos sin indicación
clara
18% tomaban medicamentos no efectivos
7-16% tomaban medicamentos duplicados
JAMA. 2005;293:1348-1358
AUTOR POBLACION CRITERIO PREVALENCIA
Puig (2002) AP – Polimedicados Beers / Hanlon 73% Gavilan (2006) AP – Inmovilizados Beers 35% Blasco (2008) Ingresados hospital Beers 52,3% Mera (2010) AP – General Beers/STOPP 60,2% Sillería Dependientes Beers 41,7% Sillería Dependientes STOPP / START 63%
RAM
Incumplimiento terapéutico
Síndromes geriátricos
Deterioro funcional
Ingresos hospitalarios
Institucionalización
Mortalidad
Sexo femenino
Mayor edad
Nivel socioeconomico
Peor salud subjetiva
Peor salud objetiva
Mayor número de medicamentos
Ansiedad/depresión
Mayor frecuentación
Características de los profesionales
Fragmentación de la atención
JAMA. 2005;293:1348-1358
J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23
¿Sabias porque el parabrisas es mayor que el retrovisor?
Porque el camino que tienes por delante es más importante que el que dejas atrás
¿Es posible prevenir?
¿A quién? ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo?
Hoja de ruta
adecuación terapéutica
en pacientes crónicos
polimedicados
FMC 2003;10(7):501-7
TODOS LOS PACIENTES
CRONICOS
POLIMEDICADOS
……..• Riesgo AAM• Patologías complejas• Edad avanzada• Atención fragmentada• Cambios frecuentes TTO• Ingresos hospitalarios• Falta adherencia al TTO• …….
¿ A QUIEN ?
Médico Enfermera
FarmacéuticoFarmacólogo
¿ QUIEN ?
NO PRESENCIAL PRESENCIAL
VENTAJAS
• Rapidez• Cualquier momento• Útil para valorar duplicidades, interacciones y criterios explícitos
• Útil para creencias, expectativas, conocimientos• Útil para valorar adecuación. RAM, adherencia
INCONVENIENTES• No permite valorar creencias, expectativas,…• No permite valorar adecuación, RAM, adherencia
• Requiere de mayor tiempo y de programación• Requiere presencia del paciente
¿ CUANDO ?
NO PRESENCIAL
• Duplicidades• Interacciones• Criterios explícitos
PRESENCIAL
• Conocimientos• Creencias• Adherencia, RAM• Idoneidad
EXPLICITOS IMPLICITOS
• Beer• STOPP / START• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly)
• McLeod• Hanlon• DUE (Drug Utilization Evaluation)
• PRISCUS
• MAI (Medication Appropriateness Index )
• Lipton• AUM (Assessment Underutilization
Medication )
MIXTOS• MDS (Minimum Data Set)
• NHQI (Nursing Home Quality Initiative )
¿ COMO ?
CATEGORIA RAZONRECOMENDACIÓN
y EVIDENCIA
Anticolinérgicos
Antihistamínicos 1ª Gen Clorferinamina , Ciproheptadina , Dexclorfenidramina , Hidroxicina Difenhidramina
Alto riesgo efectos anticolinérgicos Aclaramiento reducido Evitar -- Alta
Antiparkinsonianos Benztropina , Trihexifenidilo
Alto riesgo efectos anticolinérgicos Existencia de fármacos más efectivos
Evitar -- Moderada
AntiespasmódicosAlcaloides Belladona, Escopolamina Clordiazepóxido
Alto riesgo efectos anticolinérgicos Eficacia incierta
Evitar -- Moderada(Se pueden usar para control secreciones en terminales)
Manejo del dolor
AINEs No-COX Selectivos AAS > 325 mgr, Ibuprofero, Naproxeno, Diclofenaco, Meloxicam,,,,,
Riesgo de ulcera y sangrado digestivo Evitar -- Moderada
(uso crónico) (Si uso combinar con IBP)
Indometacina – Ketoralato Mayor riesgo de sangrado digestivo Evitar -- Alta(preferible otro AINE)
Meperidiina No es efectivo vía oral Riesgo de neurotoxoidad
Evitar -- Alta
Relajantes musculares Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Clomezanona
Riesgo efectos anticolinérgicos Eficacia dudosa a dosis tolerables
Evitar -- Alta
Criterios Beers -2012
J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.
J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.
€
CATEGORIA RAZON RECOMENDACIÓN y EVIDENCIA
Sistema Cardiovascular
Digoxina >0,125 mgr/día Dosis mayores en insf. Cardiaca no se asocian > beneficio y si a > toxicidad Evitar -- Moderada
Espirinolactona >25 mgr/día Riesgo alto de hiperkalemia en pacientes con insf. cardiaca
Evitar -- Moderada(en CLCr < 30)
Nifedipino de liberación rápida Riesgo de hipotensión ortostatiica y de isquemia miocárdica Evitar -- Allta
Bloqueadores Alfa-1 Doxazosina, Prazosiin Terazosin
Riesgo hipotensión ortostaáica Evitar -- Moderada(como anti-HTA)
Alfa-Agonistas Centrales Clonidina, Metildopa, Reserina >0,1 ngr/día
Riesgo de efectos en el SNC, bradicardia, e hipotensión ortostática
Evitar -- Baja(como anti-HTA)
Antiarrítmicos Clase Ia, Ic, III Amiodarona, Procainamida. Propafenona, Flecainida Sotalol, Quinidina
Control de la fecuencia cardiaca obtiene mejores resultados que el control del ritmo
Evitar -- Alta(como 1ª linea en FA)
Antitromboticos Dipiridamol
Riesgo hipotensión ortostaáica Existen alternativas más efectivas Evitar -- Allta
Criterios Beers -2012
J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.
Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83
Criterios STOPP/START
Criterios STOPP/START
Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83
Age Ageing. 2008; 37: 673-9
Prescribing-safety indicators for GPs
Br J Gen Pract 2014; DOI:10.3399/bjgp14X677806.
Criterios MAI
J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-23
Evid Based Med 2013; 18(4): 121-4
NO PRESENCIAL
• Duplicidades• Interacciones• Criterios explícitos (STOPP/START)
PRESENCIAL
• Conocimientos• Creencias• Expectativas• Adherencia, RAM• Criterios implícitos (MAI)
TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LA OPINION
DEL PACIENTE
REVISAR
ANALIZAR
ACORDAR
ACTUAR
• Fármacos• Patologías• Paciente
• Adecuación• Adherencia• “Entorno”
• Creencias• Expectativas• Preferencias
• Orden retirada o incorporación
• Ritmo retirada o incorporación
ACTUAR
1. Priorizar orden de retirada
2. Retirar de uno en uno
3. Reducir dosis progresivamente
4. Informar al paciente de posibles efectos
de la retirada
5. Monitorizar resultados
Revisar la medicación anualmente
Revisar la medicación cada 1-2 años
Revisar la medicación cada 6 meses en
polimedicados y anualmente en el resto
CUAN DO
Nuestra recompensa se encuentra en el
esfuerzo y no en el resultado.
Un esfuerzo total es una victoria
completa
Gandhi
• Reaparición de la clínica• Síndrome de retirada • Efecto rebote• Síndrome de discontinuación
Distintas intervenciones pueden reducir MPI y
PRM
Los beneficios clínicos a corto plazo son
limitados
No existen intervenciones validas para todas las
situaciones
Los mejores resultados se obtienen con
intervenciones multifactoriales, personalizadas e
interactivas
Deprescribing Trials: Methods to Reduce Polypharmacy and the Impact on Prescribing and Clinical OutcomesClin Geriatr Med. doi:10.1016/j.cger.2012.01.006
CONCLUSIONES
La falta de adecuación terapéutica es un importante
problema sanitario
Existe una estrecha relación entre polimedicacion y PIM
Es importante implementar en la practica clínica una
estrategia para mejorar la adecuación terapéutica
Existen evidencias del efecto de estas intervenciones
El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la
mayor parte de las medicinas