manejo protocolizado de la pancreatitia aguda

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”

TESIS MONOGRÁFICA

MANEJO QUIRÚRGICO PROTOCOLIZADO DE LA

PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA

HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA” ENERO 2002 – DICIEMBRE 2003

Autor: Dr. Alberto Enrique Balladares Moreira Medico Residente IV Año Cirugía General Hospital “Antonio Lenin Fonseca” Tutor: Dr. Benjamín Urizar Trigueros

Especialista en Cirugía General Jefe Dpto. Quirúrgico Hospital “Antonio Lenin Fonseca”

Asesor: Dr. Zacarías Miranda Especialista en Bio – Estadística

Managua, Febrero 2004

ii

AGRADECIMIENTOS Con humildad a Dios por otorgarme dos veces el regalo más grande que toda persona puede recibir ...... la vida. A mis maestros del Hospital “Antonio Lenin Fonseca” por enseñarme todo lo que sé, con paciencia y amistad. En especial al Doctor Benjamín Urízar, reserva inagotable de conocimientos y excelencia moral de nuestro servicio. A mi mentor el doctor Adolfo Díaz Ruiz, por corregirme y ser un amigo a la vez. En general a todo el personal que labora en el Hospital “Antonio Lenin Fonseca”, por que de alguna u otra manera, todos participaron en mi formación.

iii

DEDICATORIA

A Dios por hacer realidad casi todos mis sueños. A mi familia por enseñarme a buscarlos para poderlos realizar. A mi novia Daliza González por convertir mi vida en uno de ellos. A Andrea Carolina por recordarme como soñar.

iv

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo cuasi – experimental donde el grupo de casos estuvo formado por pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirúrgicamente con un abordaje protocolizado pertenecientes al período de Enero 2002 a Diciembre 2003 en el Hospital “Antonio Lenin Fonseca”. El grupo control fue histórico (no concurrente1) y lo constituyeron pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirúrgicamente con un abordaje no protocolizado pertenecientes al período de Enero 2001 a Diciembre 2001 en el mismo hospital . Entre los primeros resultados remarcables encontramos que los grupos comparados fueron similares en cuanto a edad y sexo, siendo en su mayoría masculinos mayores de 45 años para ambos grupos. Ambos grupos también fueron homogéneos en otras variables: signos clínicos, exámenes de laboratorio e imagenologías, características macroscópicas del páncreas, factores de morbilidad y manejo no quirúrgico concomitante (p > 0.10) El abordaje quirúrgico protocolizado propuesto por este estudio es Bradley III, agregando irrigación continua de 3 a 6 lts en 24 hrs, infundido a través de sondas de foley de 3 vías números 16 a 28 encamisadas o no por drenos penrose. El manejo no quirúrgico concomitante fue limitado únicamente por la situación económica de los pacientes. La mortalidad general entre los pacientes a los que se practicó el manejo protocolizado fue de un 33%, mientras que la del grupo no protocolizado fue de un 70% (p=0.06), siendo el mayor impacto en el grupo de pacientes que presentaban Pancreatitis Aguda Complicada en fase necro – hemorrágica: 19% versus 60% de mortalidad respectivamente. Concluimos que el abordaje protocolizado presentado en el presente estudio contribuye a una disminución sensible y significativa de la mortalidad en pacientes con PAC comparada con la que se estaba presentando. Recomendamos que se acepte el protocolo propuesto en este trabajo como el abordaje quirúrgico oficial del Departamento de Cirugía General del Hospital “Antonio Lenin Fonseca” a aplicar en pacientes con PAC.

1 No fueron estudiados al mismo tiempo que los casos.

v

INDICE

I. INTRODUCCIÓN.................................................................................... 1 II. ANTECEDENTES................................................................................... 3 III. JUSTIFICACIÓN.................................................................................... 4 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................... 5 V. OBJETIVOS........................................................................................... 6 VI. MARCO TEORICO................................................................................. 7 VII. PACIENTES Y METODOS................................................................... 24 VIII. RESULTADOS..................................................................................... 31 IX. ANÁLISIS DE RESULTADOS............................................................. 35 X. CONCLUSIONES................................................................................ 37 XI. RECOMENDACIONES........................................................................ 38 XII. BIBLIOGRAFÍA................................................................................... 39 XIII. ANEXOS.............................................................................................. 41

1

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es una patología de incidencia variable en el mundo

occidental. 1En Estados Unidos se reportan anualmente 125,000 casos de

pancreatitis aguda anualmente; de ellas aproximadamente 25,000 son

complicadas asociadas, en su mayoría, a factores de riesgo como son el

alcoholismo y la litiasis biliar, siendo la mayor parte de éstas (75-80%) de

características leve y autolimitada, no así el restante cuyo comportamiento abarca

una gran mortalidad (hasta 70%) ensombreciendo de sobremanera el pronóstico,

inclusive a pesar de abordaje adecuado en tiempo y forma.

El abordaje quirúrgico de los pacientes con pancreatitis aguda grave y/o

complicada es aun foco de controversias, no habiendo en nuestro centro un

consenso actual que defina las directrices de manejo.

Las estadísticas reportadas entre Enero 2001 y Diciembre 2003 en el Hospital

Antonio Lenín Fonseca revelan una incidencia de 315 casos de pancreatitis aguda

siendo de estas 31 consideradas como complicadas.

Estas condiciones nos llevaron a realizar un estudio comparativo cuasi -

experimental, evaluando un abordaje protocolizado realizado a 21 pacientes con

diagnostico de pancreatitis aguda complicada (PAC), utilizando a su vez 10 casos

más de PAC como controles históricos a los que no se aplicó el abordaje

protocolizado.

El abordaje protocolizado es una guía de manejo y a la vez una variante que

combina diferentes manejos aprovechando las ventajas de cada uno de ellos, de

modo que se aplica el método promulgado como Bradley III, agregando a este un

flujo de irrigación continua dinámico, en rangos de 3 a 6 lts en 24hrs, la duración

de la misma siendo definida por el criterio del cirujano responsable de cada

paciente. Es importante remarcar el uso de sondas de foley de 3 vías,

2

encamisadas o no por drenos de penrose, calibre 18 hasta 26 como puertos de

entrada, mismos que han dado solución a la complicación urológica del

taponamiento del sistema de drenaje sin necesidad de recambios continuos y

extracción a través de ellas de materiales semisólidos comparables con el

grumoso tejido pancreático que se desprende en el curso de la patología que

ocupa a este trabajo.

Este estudio demostró en primer lugar una disminución significativa de la

mortalidad (desde un 70 hasta un 33%) en el grupo de abordaje protocolizado con

relación al grupo de abordaje no protocolizado y como consecuencia de ello, el

primer grupo tuvo un aumento en el promedio de días de estadía.

La disminución de la mortalidad en el primer grupo antes mencionado se da en

aquellos pacientes cuya PAC se considero necro- hemorrágica, no así en aquellos

cuya fase macroscópica fue edematosa o abscedada.

Concluimos basados en los datos que emergen de este estudio que el abordaje

protocolizado disminuye la mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda

complicada, específicamente en los que la fase macroscópica se definió como

necro -hemorrágica.

3

ANTECEDENTES

1) Complicaciones de la Pancreatitis Aguda en el Hospital Manolo Morales

Peralta,1987. No se encontró el texto completo para exponer sus datos.

2) Quintanilla, E. Pancreatitis Aguda y Cirugía. Hospital Antonio Lenin

Fonseca, 1989. Se remarca con relevancia la alta tasa de mortalidad entre

los pacientes con pancreatitis aguda, no se expone la cifra exacta por no

encontrarse texto completo.

3) Balladares, A. Características y Tratamiento Quirúrgico de pacientes con

Pancreatitis Aguda Complicada, H.A.L.F, Enero a Diciembre 2001. Un

estudio de 10 casos, índice de mortalidad de un 70%, abordaje indefinido,

alta tasa de mortalidad tanto en fase necro-hemorrágica como abscedada.

4) Balladares, A. Comportamiento y Manejo de la Pancreatitis Aguda

Complicada, HALF, Enero a Diciembre 2002. Se estudian a 11 pacientes,

se abordaron de forma protocolizada, incluyendo técnica de Bradley III con

irrigación continua de 3 a 6 lts en 24 horas, además de tratamiento no

quirúrgico concomitante estándar en el que se concluye que la mortalidad

reportada fue de 36%, disminuyendo en este el porcentaje de mortalidad en

el sub grupo de pacientes con pancreatitis en fase necro-hemorrágica.

5) Ortega L, et al. Morbilidad y mortalidad asociadas a un manejo

protocolizado de la pancreatitis aguda, Cirujano General, volumen 25,

Número. 2 Abril-Junio 2003. En este se reporta una disminución

estadísticamente significativa en las cifras reportadas de morbi mortalidad.

4

JUSTIFICACIÓN

La pancreatitis aguda es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo

que se manejan en Hospital Antonio Lenin Fonseca. Se reportan cifras altas de

mortalidad (hasta un 70%) en estudios anteriores aplicando abordajes no

protocolizados, lo cual motiva estudios que propongan manejos protocolizados

cuyo fin será llevar las cifras antes descritas de mortalidad a niveles

comparables con los datos reportados en literatura internacional. Basado en

esto se propone con este trabajo una alternativa quirúrgica que ha reportado

una disminución significativa en la mortalidad basado en la combinación de la

técnica descrita por Bradley III combinada con irrigación continua infundida a

través de sondas foley de 3 vías, llevando la mortalidad por esta causa hasta

un 33%.

5

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿ El manejo protocolizado de la pancreatitis aguda complicada logra disminuir

de forma significativa la mortalidad comparada con controles históricos con

manejo no protocolizado de la misma patología?

6

OBJETIVOS

GENERAL:

Comparar el manejo protocolizado en casos con pancreatitis aguda complicada

con el manejo no protocolizado practicado a controles históricos con la misma

patología.

ESPECIFICOS:

1. Comparar la edad y el sexo de las poblaciones en estudio.

2. Comparar la expresión clínica y resultado de laboratorio así como de los

exámenes imagenólogicos practicados en los pacientes en estudio.

3. Conocer comportamiento fisiopatológico, expresado en la fase

macroscópica y complicaciones de la enfermedad.

4. Definir y comparar el tiempo de estancia en UCI y totales de las

poblaciones en estudio.

5. Comparar índices de mortalidad y morbilidad según la aplicación de

protocolo quirúrgico en ambas poblaciones en estudio.

6. Conocer los detalles técnicos del abordaje quirúrgico de la patología en

estudio.

7. Comparar aplicación de manejo no quirúrgico concomitante en ambos

grupos en estudio.

7

MARCO TEÓRICO

2La pancreatitis aguda fue reconocida por primera vez como entidad clínica y

patológica desde fines del siglo 19, ésta usualmente se diagnostica durante una

laparotomía principalmente en lugares donde no se cuenta con los medios

diagnósticos para identificarle. Un buen porcentaje delos que fueron etiquetados

durante la cirugía sobrevivieron, por lo que recomendaban el procedimiento en las

fases tempranas de la enfermedad.

Con la determinación por laboratorio de la amilasa sérica como elemento

diagnóstico, el tratamiento no operatorio se hizo más frecuente, considerándose la

cirugía temprana como inútil y hasta dañina.3 De acuerdo con la definición de

Marsella, en 1965, propuesta por Sales , la pancreatitis aguda y su forma

recidivante se caracterizaron por ataques de dolor, niveles elevados de amilasa en

sangre, orina, alteraciones de la función exógena y endógena , con un retorno a la

normalidad después del ataque.

2Los anatomopatólogos agregaron una forma edematosa (leve) y una forma necro

-hemorrágica (grave) de la enfermedad, esta clasificación acarrea algunos

inconvenientes como es el hecho de no poder diferenciar las formas agudas de las

formas recidivantes clínicamente y no toma en consideración factores etiológicos

de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Se considera una enfermedad de incidencia variable , siendo más frecuente en el

mundo occidental , esto relacionado con los hábitos de vida y costumbres

alimenticias. En cuanto a la edad se ha visto que es más frecuente entre la cuarta

y quinta décadas con fluctuaciones marcadas desde la infancia y la senectud.

8

En relación al sexo, ésta varía su aparición según sus dos formas etiológicas más

frecuentes, el alcoholismo y la litiasis biliar, ambas correlacionadas abarcan hasta

un 80-90% con la aparición de la enfermedad, siendo por ello considerado que es

más frecuente en hombres que en mujeres si se asocia a la primera causa y más

entre mujeres por la litiasis biliar.

1La mortalidad global en los últimos veinte años ha sido alrededor de 10 a 15% de

la población afectada, aumentando por incidencia en la de origen alcohólico.

Entre las causas más frecuentes de muerte han sido el shock, insuficiencia

respiratoria, insuficiencia renal, hemorragia. Se considera remarcable la

asociación de complicaciones con la edad ya que las estadísticas más adversas

provienen de los pacientes mayores de 50 años.

4La presentación clínica comprende un amplio espectro de enfermedad, que varia

desde formas moderadas, breves auto limitadas hasta toxicosis grave que

conllevan al shock,hipovolemia, problemas metabólicos múltiples y por ultimo a la

muerte. El cuadro clínico por si solo es bastante sugestivo del diagnostico, siendo

el dato predominante el dolor abdominal, el que empieza en la mitad del epigastrio

y alcanza su máxima intensidad tras varias horas de evolución, no es común el

dolor paroxístico, debiendo correlacionarse este y demás hallazgos clínicos con la

historia de la enfermedad del paciente, común mente concomita con nauseas,

vómitos, mal estar general, la intensidad y persistencia de síntomas no se

relaciona con un inicio con la severidad de la afectación pancreática.

Los pacientes con pancreatitis grave por su parte manifiestan alteraciones

importantes como hipertensión, hipovolemia, hipo perfusión y embotamiento

(shock).

Así como la fiebre persistente, taquicardia incoercible a pesar de aporte

volumétrico agregado sensación de tumoración epigástrica palpable orientan a

emplastronamientos de asas,

9

5Existen a su vez datos no pulmonares vinculados con pancreatitis agudas son la

s necrosis de la grasa subcutáneas y anomalías verbales no lateralizadas que

conllevan agresividad, confusión, psicosis y coma. Se especula si estas anomalías

cerebrales son consecuencia de hiperosmolaridad, hipoperfusion e hipoxia, con

embolia grasa cerebral o coagulopatia intra vascular diseminada.

¿Cómo se define una forma GRAVE?

Hoy se debe definir a una pancreatitis aguda como leve o grave según el cuadro

clínico, los criterios pronósticos:6 Ranson (cuadro 1), Imrie (cuadro 2), APACHE II,

el dosaje de ciertas sustancias como indicadores de necrosis (proteina C reactiva,

elastasa, interleukina 6, etc.), el lavado peritoneal29 y la tomografía computada

dinámica.

CRITERIOS DE RANSON

Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas

Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito >10%

Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl

Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg

LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 Meq/L

TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

10

Datos obtenidos en cualquier momento durante las primeras 48 horas, según el

Simposio de Atlanta11, la pancreatitis aguda grave está relacionada con fallas

orgánicas y el desarrollo de complicaciones locales: el proceso inflamatorio

pancreático y peri pancreático evolucionan hacia la necrosis, la infección de la

necrosis, la formación de abscesos o pseudo quistes. El paciente presenta un

cuadro clínico que no mejora con el simple ayuno y la hidratación parenteral; el

íleo se prolonga en el tiempo, se puede palpar una masa abdominal en epigastrio

y puede presentar ascitis. La constatación de equimosis a nivel del flanco (signo

de Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen) son poco frecuentes pero

específicos de gravedad. Debido a las fallas orgánicas el paciente podrá

presentarse hipotenso a pesar de una correcta reposición de la volemia, oligúrico,

taquipneico, encefalopático. Es excepcional que una forma leve evolucione a una

grave posteriormente a las 72 horas del inicio del cuadro clínico.

6Objetivamente la pancreatitis aguda grave se define como tal si el paciente

presenta 3 o más signos de Ranson o de Glasgow (Imrie) u 8 o más puntos de

score en el APACHE II. En el lavado peritoneal la presencia de más de 20 ml de

ascitis, líquido de color rojo oscuro cualquiera sea el volumen obtenido o la

aspiración mediante lavado de un fluido rojizo son criterios de pancreatitis aguda

grave, en medios en los que no es posible la determinación de la gravedad por

métodos diagnostico es valida su definición basado en el aspecto macroscópico

encontrado al momento de realizar una laparotomía de exploración, definiéndose

asi la fase edematosa es no complicada mientras si los es las fases Necro

Hemorragia y abscedada.

La constatación de una necrosis pancreática y su magnitud según los hallazgos de

la tomografía computada dinámica es otro criterio de gravedad, siendo de peor

pronostico aquellos casos en los que la necrosis abarca mas del 50% de la

glándula. A menudo la pancreatitis aguda se sospecha por la impresión clínica, y

el diagnostico se apoya en los estudios de laboratorio además de los datos

radiológicos. Entre los estudios de laboratorio la valoración de la amilasa serica es

11

la prueba de laboratorio que se usa con mayor frecuencia en el diagnostico en la

mayor parte de casos, se observa hiperamilasemia dentro de las 24 horas de

iniciado los síntomas con regreso gradual a los valores normales durante los 7

días subsecuentes, la hiperamilasemia persistente después de una semana del

inicio de la enfermedad indica el desarrollo de complicaciones, como seudo quiste

pancreático, flemón o absceso, la cual indica una inflamación pancreática en

marcha.

5A pesar de la difusión de o uso la amilasa serica no es un marcador ideal en el

diagnostico de pancreatitis aguda, por si sola es un índice limitado de predicción,

debido a altas tasas de falsos positivos (hasta 33%) y negativos (10%), así pues

su ausencia no excluye el diagnostico, se orienta a una mayor especificidad al

medir 130 enzima amilasa P (pancreática), siendo un 45% de lo serico.

Por su parte la leucocitosis persistente a su vez orienta un proceso séptico

infamatorio concomitante siendo por esto sujeta de consideración. 3Al evaluar al

paciente histopatologicamente lo que observamos en la pancreatitis de forma

macroscópica, es que en las no complicadas hay aumento del volumen y

consistencia (P. Edematosa), pudiendo encontrarse en ella focos necrotico-

hemorragicos (microscópicamente mas frecuentes), siendo esta abscedada o no

por sus características intraductales de liberación de mediadores se consideran

fases complicadas del proceso patológico.

EVOLUCION DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

7La pancreatitis aguda grave presenta en su evolución 2 períodos: el primero es el

de compromiso sistémico, el proceso inflamatorio glandular activa la síntesis y

liberación de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento,

leucotrienos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro séptico no infeccioso

(Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS -Systemic Inflammatory

12

Response Syndrome-) de los pacientes. Insistimos que durante este período las

fallas orgánicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso.

Si estos mecanismos inflamatorios sistémicos se desequilibran excesivamente y

las medidas de sostén implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden

compensar al paciente, éste puede fallecer en el transcurso de los primeros días

antes que podamos constatar una necrosis pancreática mediante la TC dinámica,

constituyendo un cuadro fulminante. Si el paciente sobrevive a esta primera etapa

como ocurre en la mayoría de los casos gracias a los actuales conocimientos y

recursos tecnológicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las

complicaciones locales es decir las lesiones pancreáticas y peripancreáticas. Este

período se refiere a la necrosis pancreática: el tipo de necrosis (glandular y/o

peripancreática), la extensión de la misma, la infección de la necrosis y los

abscesos.

Las complicaciones locales han dado origen a términos y conceptos confusos por

lo cual antes de proseguir es conveniente comentarlos; nos ajustaremos a lo

establecido en el Simposio de Atlanta11.

Colección líquida aguda

Se constata precozmente y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Se

localiza en la vecindad del páncreas y se diagnostica mediante los métodos de

diagnóstico por imágenes. Aproximadamente la mitad evoluciona hacia la

reabsorción y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso.

Necrosis pancreática:

Es parénquima pancreático no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis

de la grasa peri pancreática. La TC dinámica es el "gold standard" para su

diagnóstico ya que su densidad no supera las 50 unidades Hounsfield mientras

13

que el páncreas no necrótico presenta un realce gracias al medio de contraste (50

a 150 unidades Hounsfield), similar a la del parénquima esplénico que puede

constituir un buen parámetro para comparar e identificar áreas pancreáticas

desvascularizadas). Estas zonas con falta de realce que superen los 3cm o que

sumadas superen el 30% de la glándula son requisitos para el diagnóstico

tomográfico de necrosis pancreática: la certeza diagnóstica de la TC dinámica es

del 90%, a nivel del tejido graso peri pancreático no puede identificar con esta

precisión la presencia de necrosis peripancreática ya que las imágenes de

densidad heterogénea a dicho nivel se corresponden con colecciones líquidas,

sangre y necrosis.

Absceso pancreático:

Es una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis

pancreática. Se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de

comenzado el episodio. La diferenciación entre necrosis infectada y absceso

pancreático es importante ya que la primera presenta la mitad de mortalidad que el

absceso y tienen tratamientos diferentes.

Flemón:

Según los autores tiene diferente significado ya sea una masa de tejido

edematoso o necrótico, estéril o infectado, con o sin presencia de colecciones

líquidas o hemorrágicas. No debe ser utilizado.

Pancreatitis hemorrágica:

Se utiliza este término como sinónimo de pancreatitis necrótica y no debe serlo ya

que la necrosis puede estar presente en ausencia de una hemorragia

intraglandular de consideración. Describe más un aspecto macroscópico del

páncreas y tejido peri pancreático observado en la cirugía o en la autopsia.

14

PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS

Radiografias: Atelectasia basal izquierda, evaluación del hemidiafragma izquierdo

y derrame pleural izquierdo, aire en asa duodenal, asa centinela, signo colon de

compuerta del ms Psoas, calcificaciones pancreáticas

Ultrasonido: Limitado por presencia de aire y liquido en las asas intestinales que

le rodean. Util en : detectar edema pancreático y acumulaciones de liquido de tipo

agudo en la región pancreática.

8Se observó una correlación entre la incidencia de una futura infección y los

grados tomográficos. El gran valor de la TC dinámica es que permite saber qué

sucede dentro de la glándula, no sólo es útil para diagnosticar la pancreatitis

aguda y las complicaciones locales sino también para identificar precozmente

aquellos grupos de pacientes que evolucionarán sin complicaciones de aquellos

que tienen altas chances de presentar una complicación infecciosa. La importancia

de esto radica en que la infección aumenta significativamente la mortalidad y con

la TC se puede predecir esto.

8En 1986 el grupo de la Universidad de Ulm publica su experiencia sobre el valor

de la TC dinámica para diagnosticar la magnitud de la necrosis pancreática9.

Existe una correlación entre la magnitud de la necrosis y el riesgo de

complicaciones locales infecciosas y el objetivo del grupo de Beger consistía en

hallar un criterio para indicar un tratamiento conservador o un tratamiento

quirúrgico. Dos conclusiones de este trabajo son importantes: ni los datos clínicos

ni los criterios de Ranson pueden dar una idea fidedigna de las alteraciones

morfológicas a nivel del páncreas y del tejido peripancreático y que la TC dinámica

tiene sus limitaciones en el sentido que no tiene 100% de sensibilidad y

especificidad sobre todo en caso de déficits menores en la perfusión pancreática:

puede existir una subvaloración de lo que realmente acontece o por el contrario

15

que no exista necrosis en absoluto, por lo cual el seguimiento tomográfico ayuda a

tomar una conducta terapéutica.

En 1990 Balthazar5 publica los resultados de la conjunción de sus criterios

descriptos en 1985 y los de la Universidad de Ulm. El problema que se planteaba

con la clasificación en grados tomográficos (A-E) era que si bien se identificaba un

grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones sépticas, una

gran cantidad con grados D y E evolucionaban hacia la reabsorción de las

colecciones y por otro lado un porcentaje de pacientes que presentaba

complicaciones no eran identificados.

Con la TC dinámica se clasificó a los pacientes según la magnitud de la necrosis

pancreática en aquellos con 30%, 50% o más del 50% de necrosis glandular. En el

cuadro 9 se puede observar los puntajes del nuevo score denominado Indice de

Severidad Tomográfica según el porcentaje de necrosis de la glándula y los

Grados Tomográficos de Balthazar.

9En este trabajo se observó que la mortalidad se relaciona con la existencia de

una necrosis glandular y que las complicaciones locales infecciosas se constatan

fundamentalmente en pacientes con necrosis pancreática pero también en un

subgrupo de pacientes sin grandes repercusiones en el ámbito glandular pero con

colecciones peri pancreáticas (grupos D y E) es decir que las variables a tener en

cuenta como predictoras de complicaciones son la necrosis glandular y la

existencia de colecciones peripancreáticas. El valor predictivo positivo para el

desarrollo de una complicación local séptica es del 84% en los pacientes con

necrosis glandular y colecciones peripancreáticas (grados D y E, flemón), del 77%

en los que presentan sólo necrosis y del 46% en los que tienen solamente

colecciones peripancreáticas. El valor predictivo negativo es del 95%, 97% y 96%

respectivamente: si el paciente no presenta colecciones y/o necrosis pancreática

la posibilidad de que desarrolle una complicación local infecciosa es baja.

16

TRATAMIENTO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES

Antagonistas de los receptores Histamina2

En un trabajo sobre pancreatitis aguda presentado en la Academia Argentina de

Cirugía en 199314 habíamos expresado en el cierre de la discusión nuestro temor

ante el uso de antagonistas de los receptores Histamina2 en forma indiscriminada,

la asociación de estos bloqueantes, antibióticos administrados no racionalmente,

la falta de aporte de glutamina y de nutrición enteral nos parecía crítica en cuanto

al riesgo de sobrepoblación bacteriana con gérmenes intrahospitalarios resistentes

a nivel del tubo digestivo y la posibilidad de traslocación. O’Keefe y col32 han

corroborado un aumento en la incidencia de complicaciones sépticas en pacientes

críticos a los cuales se les indicaba ranitidina respecto de aquéllos a los que se les

administraba sucralfato.

Descontaminación selectiva y profilaxis antibiótica

Las complicaciones locales sépticas en las pancreatitis agudas graves son

responsables del 80% de la mortalidad. ¿Puede evitarse la infección de la necrosis

que inicialmente siempre es estéril?

Antibioticoterapia profiláctica

El rol de la antibiótico profilaxis en las pancreatitis agudas necróticas es aún tema

de debate. Numerosos trabajos fracasaron en demostrar la prevención de la

infección de la necrosis pancreática y peripancreática mediante el uso profiláctico

de antibióticos. Actualmente se conocen los gérmenes que habitualmente infectan

la necrosis (Escherichia Coli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia,

Bacteroides, Cándida) y los antibióticos que llegan al tejido pancreático: el

Imipenem cumple ambos requisitos. Pederzoli y col en un estudio prospectivo y

randomizado utilizan el imipenem desde el comienzo de la enfermedad a una

17

dosis de 0,5 g. ev c/8horas. por un lapso de 14 días versus un grupo control. El

grupo tratado con imipenem presentaba un porcentaje mayor de pacientes con

una necrosis pancreática superior al 50% que el grupo no tratado (34,1 vs 6%). A

pesar de ello se constato una menor incidencia de infecciones pancreáticas y no

pancreáticas (respiratorias, urinarias, etc.) significativas y una menor mortalidad en

el grupo tratado con Imipenem que si bien no es estadísticamente significativo

debemos recordar que el número de pacientes con necrosis pancreática extendida

era mayor en el grupo tratado que en el control37.

En cuanto esto ultimo se sospecha que una vez desencadenada la pancreatitis

aguda el bloqueo citoquimico reduciría la infiltración de linfocitos y macrófagos con

disminución de la producción local de citoquinas (corroborado experimentalmente)

lo cual colaboraría en reducir la progresión del proceso inflamatorio y de

autodigestion glandular, si bien no se impide la formación de edema, vacuolizacion

y necrosis, esto se reduce significativamente

Nutrición

El soporte nutricional constituye un tema muy importante en las pancreatitis

agudas graves tanto en pacientes previamente bien nutridos como suele

observarse en aquéllos que padecen una pancreatitis aguda de etiología litiásica

como en los mal nutridos como frecuentemente se observa en los pacientes con

pancretitis agudas de origen alcohólico.

Existe un metabolismo similar al de los cuadros sépticos39. Los pacientes que a

pesar de una nutrición intensiva permanecen con balance nitrogenado negativo

presentan una mayor tasa de mortalidad, los aminoácidos de cadena ramificada

se encuentran en concentraciones disminuidas y los aromáticos aumentados

como en otros estados hipercatabólicos. debido a que los primeros son utilizados

para la gluconeogénesis sería importante un mayor aporte de los mismos.

18

El soporte nutricional debe iniciarse una vez estabilizado al paciente desde el

punto de vista hemodinámico y respiratorio. En un comienzo la nutrición debe ser

parenteral total (NPT) debido al íleo paralítico. Una vez recuperado el tránsito

intestinal la nutricion enteral total (NET) puede instaurarse a partir de una sonda

nasoyeyunal (cuya colocación es dificultosa y frecuentemente requiere de la

colaboración del endoscopista) o de una yeyunostomía en el caso que el paciente

haya sido operado. La glutamina es un aminoácido que cumple funciones muy

importantes, no es un aminoácido esencial pero en estas condiciones clínicas se

comporta como condicionalmente esencial ya que la síntesis endógena es

insuficiente; actualmente se considera fundamental su aporte en el paciente

crítico.

La administración parenteral de glutamina es complicada por su inestabilidad en

las soluciones acuosas, no así en las soluciones enterales. El aporte parenteral de

grasas debe ser suficiente para evitar deficiencias de los ácidos grasos

esenciales. Su administración parenteral no estimula la secreción pancreática

exócrina por lo cual no es riesgosa en las pancreatitis agudas graves litiásicas o

alcohólicas.

Si bien no hay datos sobre la exacerbación de las pancreatitis agudas de origen

hiperlipémico por la infusión de grasas existen centros que consideran poco

prudente su administración en estos casos, en nuestra experiencia, la

yeyunostomía de alimentación efectuada en el momento de la necrosectomía

simplifica enormemente la nutrición y conlleva beneficios que se comentan en un

párrafo posterior.

El aporte proteico debe estar basado en aminoácidos libres y péptidos pequeños

que se absorben directamente. La administración de grasas por vía enteral debe

ser reducida a pesar de que la vía de alimentación sea yeyunal para evitar un

posible estímulo pancreático.

19

Debe estar constituida por triglicéridos de cadena intermedia que no estimulan al

páncreas y se absorben directamente, en ocasiones es útil agregar enzimas

pancreáticas en las soluciones enterales para evitar cuadros de mala absorción.

Tanto la NPT como la NET son efectivas pero la NET tiene ventajas evidentes e

indiscutibles:

• Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana.

• Aporta glutamina.

• Evita la sepsis por catéter tan frecuente en los pacientes criticos.

• Menos costosa.

CIRUGIA

Qué se debe operar y cuándo. Necrosis estéril, necrosis infectada, absceso

pancreático.

La infección de la necrosis es la responsable del 80% de las causas de muerte en

las pancreatitis agudas graves. Actualmente no se discute la necesidad de

efectuar una toilette en estos pacientes: sin cirugía la mortalidad es del 100%. La

resección de los tejidos necróticos, se denomina necrosectomía.

Según mencionamos previamente existen 2 tendencias: unos centros solamente

operan las complicaciones sépticas (necrosis infectada, absceso pancreatico)10 y

otros centros hallan beneficios en cuanto a la reducción de la mortalidad al operar

los pacientes con una necrosis estéril pero extensa (>50% de la glándula) y con

scores elevados de APACHE II.

Obviamente el médico de la unidad de terapia intensiva no necesita conocer todos

los detalles de técnica quirúrgica, pero sí los fundamentos de cada una de ellas ya

que se enfrentará ante un paciente con un abdomen abierto y un packing de

gasas, con tubos de drenaje para el lavado continuo, con exploraciones

abdominales reiteradas, etc. y debe conocer los resultados obtenidos con cada

20

uno de estos procedimientos, sus posibles complicaciones, las ventajas y

desventajas.

Necrosectomía

Las resecciones pancreáticas2 (esplenopancreatectomías izquierdas,

esplenopancreatectomías casi totales, duodenopancreatectomías cefálicas) son

intervenciones que actualmente no se practican, se consideran gestos quirúrgicos

excesivos e injustificados. Constituyen intervenciones con un elevado riesgo

quirúrgico al practicarse en pacientes críticos, en los cuales se resecan porciones

de páncreas sano2. La mortalidad promedio se eleva a un 40%. No se pueden

justificar por los hallazgos intraoperatorios ya que el aspecto externo de la

glándula y del tejido peripancreático no se correlaciona con la afectación

intraparenquimatosa.

La tomografía computada dinámica nos ha ayudado a comprender esta realidad y

valorar más precisamente los tejidos afectados de aquellos que aún se encuentran

vitales. En contraposición a las resecciones pancreáticas surge la "necrosectomía"

que consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y

vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones, es una toilette

que se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la palpación logra

identificar estructuras nobles (vena esplénica, vena mesentérica superior, etc.) que

quedan ocultas y rodeadas de este tejido necrótico que característicamente tiene

un color gris e incluso negruzco10.

Esta técnica no es cuestionada pero la experiencia ha demostrado que

frecuentemente es incompleta en un único acto quirúrgico y que la necrosis

retroperitoneal tiende a continuar y propagarse posiblemente por la presencia de

jugo pancreático (resultado de las efracciones de los canales pancreáticos) que

baña constantemente los tejidos retroperitoneales.

21

Por este motivo la laparotomía con necrosectomía, drenajes cerrados

convencionales y cierre de la lararotomía está asociada a la necesidad de

reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes

convencionales son inadecuados para eliminar restos de necrosis hasta en un

50% de los pacientes.

Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necróticos es

responsable de los cuadros sépticos que descompensan al paciente y terminan

desencadenando un agravamiento del estado general que finalmente es imposible

de revertir: se debe evitar a toda costa la prolongación de los estímulos que

desencadenan el SIRS y la sepsis. Con esta técnica el 75% de los pacientes que

fallecen es por persistencia o recurrencia de la infección.

Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos sépticos se han delineado

fundamentalmente dos tendencias terapéuticas: la necrosectomía, con sutura de

la laparotomía y un lavado postoperatorio continuo de la retrocavidad de los

epiplones propuesto por el grupo quirúrgico de la Universidad de Ulm7.8 y la

necrosectomía, con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72

horas propuesto por Bradley III12.15.35.

La técnica del lavado local continuo con 7 litros diarios promedio se realiza a

través de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los

epiplones y que se exteriorizan por contrabertura en ambos flancos.

El lavado se prolonga hasta obtener un líquido con nulo o escaso material

desvitalizado, normalización de las concentraciones de enzimas pancreáticas

dosadas en el líquido y la desaparición de los signos de actividad de la pancreatitis

aguda. Ya que la necrosis e infección pueden propagarse hacia el mesenterio, el

mesocolon transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon ascendente

y descendente, la pregunta que uno se plantea es si el lavado postoperatorio

puede ser considerado suficiente ya que solo abarca la retrocavidad. Con relación

22

a esto, la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del 14%, pero otros

centros con este mismo procedimiento no han podido lograr los mismos resultados

variando la mortalidad entre el 21 y 28%. Puede constatarse con la técnica del

lavado la formación de abscesos, hemorragias locales o difusas y fístulas

intestinales.

El drenaje abierto pregonado por Bradley III11 y comenzado a realizar en el

Hospital Durand en la década del 60, implica mantener separados mediante gasas

(en nuestro caso mediante guantes de goma) el estómago en sentido cefálico y el

colon transverso en sentido caudal de tal manera que la retrocavidad de los

epiplones queda en comunicación con el exterior al finalizar la necrosectomía.

Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para efectuar

necrosectomías reiteradas.

Estas primeras toilettes se realizan en el quirófano y posteriormente cuando el

tejido de granulación va extendiéndose por el retroperitoneo se realizan en la

unidad de cuidados intensivos. La brecha operatoria cicatriza por segunda.

En una versión posterior de esta técnica, una vez invadido el retroperitoneo por

tejido de granulación se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la

pared abdominal. Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el

postoperatorio. Modificación mediante se ha logrado reducir el promedio de

internación y el número de reexploraciones.

ABORDAJE PROTOCOLIZADO

La técnica protocolizada incluye las ventajas de las dos grandes escuelas

expuestas anteriormente, lo cual consistiría en un abordaje abierto con una

reintervención programada a las 48 hrs utilizando a la vez 3 a 6 lts de infusión

continua cada 24 hrs, en unidad de cuidados intensivos, utilizando para ello

sondas foley de 3 vías de calibre variable desde 18 hasta 26Fr, esto durante el

23

tiempo que de forma individualizada que el cirujano tratante defina, sirviéndole de

referencia las característica clara del material evacuado relacionándole con la

respuesta clínica de los pacientes.

COMPLICACIONES

Las complicaciones están relacionadas con el riesgo de hemorragias graves a

nivel retroperitoneal debido a los vasos sanguíneos que quedan expuestos y de

fístulas digestivas por el traumatismo en el cambio del packing. En nuestra

experiencia con los guantes de goma en reemplazo de las gasas, no hemos tenido

hemorragias graves.

En el caso de la modificación de la técnica las fístulas digestivas son mas

frecuentes debido al decúbito de los drenajes. La evisceración y la eventración

constituyen otras posibles complicaciones. La mortalidad se redujo a un 14%.

9Tanto la intervención propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley III

presentan frecuentemente fístulas pancreáticas que curan en todos los casos y

una obstrucción duodenal que desencadena un trastorno en el vaciamiento

gástrico. Una diabetes resultado de la pérdida de tejido pancreático suele

constatarse en estos pacientes en el postoperatorio alejado. El abordaje posterior

retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por algunos autores no permite

una exploración suficiente del proceso y una toilette adecuada.

24

PACIENTES Y MÉTODOS

Tipo de Estudio: se trata de un estudio prospectivo cuasi-experimental donde el

grupo de casos estuvo formado por pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada

(PAC) intervenidos quirúrgicamente con un abordaje protocolizado pertenecientes

al período de Enero 2002 a Diciembre 2003 en el Hospital “Antonio Lenin

Fonseca”. El grupo control fue histórico (no concurrente 2) y lo constituyeron

pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada (PAC) intervenidos quirúrgicamente

con un abordaje no protocolizado pertenecientes al período de Enero 2001 a

Diciembre 2001 en el mismo hospital.

Población: todos los pacientes ingresados por PAC e intervenidos

quirúrgicamente en el Hospital “Antonio Lenin Fonseca”.

Muestra:

§ El grupo de casos lo constituyeron 21 pacientes con PAC intervenidos

quirúrgicamente mediante un abordaje protocolizado en el período de Enero

2002 a Diciembre 2003.

§ El grupo de controles históricos lo constituyeron 10 pacientes con PAC

intervenidos quirúrgicamente mediante un abordaje no protocolizado en el

período de Enero 2001 a Diciembre 2001.

§ Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, mayores de

15 años, diagnosticados con PAC e intervenidos quirúrgicamente.

Variables:

1. Edad

2. Sexo

2 No fueron estudiados al mismo tiempo que los casos.

25

3. Signos Clínicos

4. Exámenes de Laboratorio

5. Exámenes Especiales

6. Características Macroscópicas del Páncreas

7. Factores de Morbilidad

8. Tratamiento Quirúrgico

9. Tipo de Dreno

10. Cantidad de Irrigación Continua

11. Manejo no quirúrgico concomitante

12. Días de inicio de la dieta

13. Días de Estancia

14. Mortalidad

15. Tipo de Abordaje

Operacionalización de las variables

Variable Dimensión Definición Escala Valores

Edad

Tiempo

transcurrido en

años del

nacimiento al

ingreso

hospitalario

Razón

(categorizada)

15 – 24 años

25 – 34 años

35 – 44 años

44 y más años

Sexo

Características

fenotípicas del

paciente

Nominal

(dicotómica)

Masculino

Femenino

Signos

Clínicos Shock

Sd revela

hipoperfusion,

caracteriza por

hipotension

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

26

Fiebre

Sd caracteriza

por temperatura

corporal mayor

que 38* C

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Alteración de la

conciencia

Trastorno de

conciencia

incluye esfera no

compatible con

vida de relacion

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Taquicardia

Más de 110

latidos por

minuto

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Tumor

epigástrico

Presencia de

masa en el

epigastrio

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Leucograma

Recuento de

células blancas

en sangre

Razón

(categorizada)

5,000 – 9,000

10,000 –

14,000

15,000 a más Exámenes

de

Laboratorio

Amilasemia

Medición de

concentración de

amilasa en

sangre

Razón

(categorizada)

Menos de 500

U

500 – 1,000 U

más de 1,000

U

Exámenes

Especiales Ultrasonido

Método

imagenológico

de diagnóstico

basado en

ondas de sonido

ultrasonográficas

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

27

Tomografía

Axial

Computarizada

(TAC)

Método

imagenológico

de diagnóstico

de

reconstrucción

de imágenes

computarizada

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Características Macroscópicas

del Páncreas

Etapa del

proceso

patológico de

pancreatitis

basado en

hallazgos

macroscópicos

transquirúrgicos

Nominal

(politómica)

Edematoso

Necro–

Hemorrágico

Abscedado

Necrosis

Pancreática

mayor del 50%

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Necrosis de

compartimentos

peri-

pancreáticos

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Factores

De

Morbilidad

Obesidad Nominal

(dicotómica)

Sí

No

28

Tratamiento Quirúrgico

Descripción de

alternativas y/o

técnicas

quirúrgicas

utilizadas

inicialmente

Nominal

(politómica)

Abordaje

abierto

Bradley III

más irrigación

continua

Abordaje

abierto

Abordaje

cerrado

Otros

Tipo de Dreno

Material que se

utiliza en cirugía

para el drenaje

de materiales

Nominal

(politómica)

Penrose

Foley 3 vías

Ravding

Cantidad de irrigación contínua

Litros de

irrigación

contínua durante

el postoperatorio

inmediato

Razón

(categorizada)

0 litros

menos de 3

litros

3 – 6 litros

más de 6 litros

Antibiótico de

elección

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Alimentación

parenteral

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Corticoides Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Manejo no

quirúrgico

concomitante

Otros Nominal

(dicotómica)

Sí

No

29

Días de inicio de dieta

Días

transcurridos

desde la cirugía

al inicio de

alimentación

normal

Razón

(categorizada)

Nunca

Menos de 7

días

De 7 a 10 días

Más de 10

días

UCI

Total de días en

la unidad de

cuidados

intensivos

Razón

Media

Desviación

Estándar Días de

estancia

Totales

Total de días en

el hospital

incluyendo los

de UCI

Razón

Media

Desviación

Estándar

Mortalidad

Deceso del

paciente a causa

de su patología

Nominal

(dicotómica)

Sí

No

Tipo de Abordaje

Tratamiento

quirúrgico con

abordaje abierto

tipo Bradley III

con irrigación

continua y dreno

tipo Foley de 3

vías

(protocolizado).

Otro (no

protocolizado).

Nominal

(dicotómica)

Protocolizado

No

protocolizado

30

Recolección de la Información: se elaboró ficha de recolección de datos donde

se plasmaron de forma prospectiva las variables del estudio en el grupo de casos.

Para el grupo de controles, se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes

y se recolectaron las mismas variables.

Procesamiento de la Información: el procesamiento de la información se realizó

en Word y SPSS.

Análisis de la Información: se utilizaron medidas descriptivas como frecuencias,

porcentajes, medias y desviaciones estándar. Se utilizaron los test estadísticos Chi

cuadrada y t de Student para la comparación de proporciones y de medias

respectivamente. Se utilizó un nivel de significación de 0.10.

31

RESULTADOS

Un 57.1% cursaban con 45 o mas años, 19.1% comprendían 35 y 44 años y un

9.5% tenían de 15 a 24 años, mientras en el grupo de pacientes no protocolizados,

el 50% cumplían 45 o mas años, 20% se encontraban tanto entre 15 y 24 años y

un 10% lo hacia entre 35 y 44; no se observaron diferencias estadísticamente

significativa (P=0.77) en cuanto a la edad para ambos grupos estudiados

(Cuadro 1).

Un 61.9% y un 70%, de los grupos protocolizados y no protocolizados

respectivamente eran de sexo masculino, mientras un 38.1 y un 30%

respectivamente lo eran del sexo femenino (Cuadro 2). Estas diferencias no

fueron estadísticamente significativa (P=0.66).

Un 100% de los pacientes en ambos grupos se encontraron en algún momento en

shock, así como con fiebre y taquicardia, mientras que un 81% de los pacientes en

el grupo protocolizado sufrió alteración del estado de conciencia y en el no

protocolizado fue un 80%, al tiempo que el primer grupo un 52% presentó

sensación de tumor epigástrico misma que se dio en un 50% del segundo grupo

(Cuadro 3). No hubo diferencias significativas en los datos comparados (P mayor

que 0.10).

El 57.1% de los pacientes protocolizados tuvieron de 10,000 a 14,000 leucocitos,

en el mismo rango de leucocitosis se encontró a un 60% de los no protocolizados,

un 38.1% de los protocolizados y un 30% de los no protocolizados tuvieron un

recuento de leucocitos mayor o igual a 15,000, un 10% de los no protocolizados y

un 4.8% de los protocolizados registraron de 5000 a 9000 leucocitos (Cuadro 4).

No hubo diferencias significativas en la comparación de ambos grupos (P=0.81).

El 52.4% de los protocolizados y un 50% de los no protocolizados registraron de

500 a 1,000u de amilasa, un 38.1 y un 40% de los grupos respectivamente

32

tuvieron mas de 1,000u, un 9.5 y un 10% de los pacientes tuvo amilasas en menos

de 500u (Cuadro 5), sin diferencias significativas entre los grupo comparados

(P=0.99).

Un 100% de los pacientes de los 2 grupos en estudio se realizaron al menos un

ultrasonido, un 52.4% de los pacientes protocolizados se practicaron una TAC

mientras un 50% del grupo no protocolizado se sometieron al mismo estudio

(Cuadro 6). Las diferencias observadas entre ambos grupos no fue

estadísticamente significativa (P=0.90).

El 76.2% de los pacientes protocolizados presentaron pancreatitis en fase necro -

hemorrágica, los no protocolizados la presentaron en un 50%; un 19% de los

protocolizados se encontraban en fase abscedada, esta misma fase en un 30% de

los no protocolizados; en fase edematoso un 4.8% de los protocolizados y de esta

un 20% de los no protocolizados (Cuadro 7). Las diferencias observadas entre

ambos grupos no fue estadísticamente significativa (P mayor que 0.10).

En el grupo de pacientes protocolizados, un 76% presentaron mas del 50% del

páncreas necrótico, 61% revelaron necrosis del tejido peri pancreático y 61.9%

eran obesos. En el grupo de pacientes no protocolizados, 50% presentaron el

primer factor mencionado, 50% el segundo factor y el 40% el tercero (Cuadro 8).

Las diferencias observadas no resultaron ser estadísticamente significativa (P

mayor que 0.10).

El 100% de los pacientes protocolizados fueron tratados con técnica de Bradley III

con la variante de irrigación continua, mientras el grupo no protocolizado, un 60%

hizo abordaje abierto, un 20% lo hizo cerrado lo mismo que la combinación

inespecífica de todo (Cuadro 9). Las diferencias observadas fueron


33

El grupo de pacientes protocolizado en un 76.2% utilizaron sonda foley de 3 vías,

19% lo hicieron con drenos de Ravdin y un 4.8% drenos de penrose, mientras el

grupo no protocolizado utilizo, en un 60% drenos de penrose y un 40% lo hicieron

con drenos de Ravdin (Cuadro 10). La diferencia observada entre los grupos fue


En el grupo protocolizado, un 71.4% utilizo de 3 a 6 lts de liquido para irrigación

continua, un 19.1% mas de 6 lts y 9.5% , en tanto en el grupo no protocolizado, el

70% no utilizo irrigación, 20% lo hizo con menos de 3 lts y un 10% lo hizo con 3 a

6 lts (Cuadro 11). La diferencia observada entre los grupos fue estadísticamente

significativa (P= 0.00).

En el grupo protocolizado, 47.6 utilizo el antibiótico de elección, 28.6%

alimentación parenteral 23.8% corticoides y el 100% otras terapias medicas,

correspondiendo a estos en el grupo de no protocolizado fue de 40%, el 30%, el

30% y el 100% respectivamente (Cuadro 12). La diferencia observada no fue

estadísticamente significativo (P mayor que 0.10).

El grupo protocolizado en un 66.7% de los pacientes se inicio la dieta entre 7 y 10

días, 19% lo hicieron en mas de 10 días, mientras en el 14.3% en menos de 7

días, por parte del grupo de pacientes protocolizado, 60% no iniciaron dieta, 20%

lo hicieron en menos de 7 días, a la vez que un 10% lo hicieron tanto en 7 a 10

días así como en mas de 1º días (Cuadro 13). Las diferencias observadas entre

ambos grupos fueron estadísticamente significativas (P= 0.00).

Los pacientes protocoli zados estuvieron un total de 276 días, a 13,1 días

promedio, mientras el grupo de pacientes no protocolizado completaron un total de

101 días, correspondiendo en promedio a 10.1 días. Por su parte el grupo

protocolizado acumulo 452 días totales de estancia, para 21.5 días promedio,

mientras los no protocolizados permanecieron 121 días para un 12.1 días totales

de promedio (Cuadro 14). Las diferencias observadas entre ambos grupos fueron

34

estadísticamente significativas (P menor que 0.10). El 100% de los pacientes en

ambos grupos sufrieron alguna complicación (Cuadro 15).

La mortalidad del abordaje protocolizado es de 33.3% mientras que del manejo no

protocolizado fue de un 70% (Cuadro 16). Las diferencias observadas entre

ambos grupos resulto ser estadísticamente significativa (P= 0.06).

En el grupo protocolizado la mortalidad de los pacientes con PAC en fase

microscópica edematosa (Cuadro 17) fue de un 0%, de las necro hemorrágica un

19% y de la abscedada un 100%. Las diferencias observadas fueron

estadísticamente significativas (P= 0.01).

La mortalidad del grupo no protocolizado (Cuadro18), en fase edematosa fue de

50%, las de fase necro hemorrágica fue de 60% y el 100% de la fase abscedada.

La diferencia observada entre los diferentes grupos no fue estadísticamente

significativa (P= 0.52).

La mortalidad asociada a manejo no quirúrgico concomitante (Cuadro 19), en el

grupo protocolizado fue de 40% entre los que utilizaron el antibiótico de elección,

de 33% entre los que utilizaron alimentación parenteral, de 60% entre los que

utilizaron corticoides y de 33.3% entre los que utilizaron cualquier otra terapia

medica usual. La diferencia que se evidencia entre los grupos estudiados no fue

estadísticamente significativa (P mayor que 0.10).

En el grupo de pacientes no protocolizado la mortalidad (Cuadro 20) entre los que

utilizaron el antibiótico de elección fue de un 50%, entre los que se les administro

alimentación parenteral de un 33%, a los que se dio corticoides, de un 66.7%,

mientras en el manejo medico concomitante fue de un 70%. La diferencia

observada entre ambos grupos no fue estadísticamente significativo (P mayor que

0.10).

35

ANALISIS DE RESULTADOS

Considerando las características de la población reportada en el control histórico

tenemos que mencionar que en cuanto a las variables sexo, edad, cuadro clínico

al ingreso, pruebas de laboratorio tales como leucograma y amilasemia, exámenes

imagenològicos practicado, incluyendo la fase macroscópica de la PAC, así como

los factores de morbilidad asociados, al no ser las diferencias estadísticamente

significativas con el grupo de abordaje protocolizado se consideran ambas

poblaciones homogéneas.

Es remarcable la diferencia en resultado al descenso de la mortalidad, la que

disminuyo desde un 70% en los casos históricos hasta un 33% en los casos a los

que se practico el abordaje quirúrgico protocolizado: la técnica Bradley III

combinado con irrigación continua de 3 a 6 lts en 24 hrs, utilizando a su vez como

característica distintiva drenos de sonda foley de 3 vías, sobresale entre los

grupos el que presento macroscópicamente la fase Necro Hemorrágica, los cuales

presentaron la dramática disminución desde el 60% en el control histórico hasta el

19% reportado en nuestros casos.

Es necesario mencionar un único caso de pancreatitis edematosa que fue tratada

con abordaje protocolizado a pesar que no era el objetivo de este trabajo aplicar

este abordaje en ese grupo de pacientes. Eel paciente sobrevivió, sin embargo

esto es un reflejo de la dificultad que representa protocolizar un abordaje entre

diferente equipos quirúrgicos, en pacientes intervenidos de forma urgente.

Las cifras hoy reportadas, son más cercanas a las referidas en series

internacionales, en las que aun reportan mortalidad menor llegando hasta rangos

de 7 y 18% en Estados Unidos y Europa respectivamente, la variante mixta

reflejada en el abordaje propuesto en este trabajo ha sido aplicada de forma

variable en otros sitios, no así protocolizado ni con la alternativa de utilizar para

36

drenar sondas foley de 3 vías, las cuales son las únicas que se puede bajo presión

positiva desobstruir sin necesidad de remover del sitio inicialmente definido.

Es importante destacar que la reducción de la mortalidad fue más evidente en el

grupo de pacientes cuya característica macroscópica fue necro hemorrágica, cuyo

descenso se registro desde un 60% del control histórico hasta un 19% de los

casos protocolizados y este impacto se observó incluso en el tiempo de estancia

intra hospitalaria el que aumento hasta 8 días en promedio.

La disminución en la mortalidad no depende específicamente del tipo de manejo

médico administrado ya que está demostrado el impacto que causa el utilizar el

antibiótico idóneo así como demás manejo complementario. Sin embargo, en el

presente estudio ambos factores se utilizaron en la misma proporción en ambos

grupos de casos haciéndolos a los mismos comparables.

Se cuenta entonces con una alternativa de abordaje que no excluye las demás

variantes, ofrece cifras de mortalidad aceptables con posibilidades al alcance en

nuestro medio, de impacto evidente en los casos reportados.

37

CONCLUSIONES

1. Los grupos de población incluidos en este estudio son comparables según

edad y sexo, siendo la mayoría del sexo masculino y mayores de 45 años.

La expresión clínica de los grupos de pacientes comparados fue similar,

encontrándose en todos ellos de forma constante, shock, taquicardia y

fiebre, en la mayoría de ellos encontramos además, alteración del estado

de conciencia y sensación de tumor epigástrico.

2. La mayor parte de los pacientes comparados presentaron la pancreatitis

complicada en fase necro hemorrágica.

3. El tiempo de estancia tanto en UCI como la estadía completa fue

significativamente mayor en los pacientes a quienes se abordo de forma

protocolizada.

4. Todos los pacientes de ambos grupos sufrieron algún tipo de complicación,

mientras la mortalidad disminuyo desde un 70% en pacientes no

protocolizados hasta un 33% en pacientes protocolizados.

5. El grupo de pacientes al cual se logro disminuir de forma significativa la

mortalidad fue el que presento pancreatitis aguda complicada en fase necro

hemorrágica.

6. Los detalles técnicos que diferenciaron al abordaje protocolizado incluyo,

variante Bradley III con irrigación continua a razón de 3-6 lts en 24hrs,

infusión a través de sondas de foley de 3 vias, 18 a 26 fr, encamisadas o no

por drenos de penrose.

7. Ambos grupos utilizaron en similar proporción el mismo manejo no

quirúrgico concomitante.

38

RECOMENDACIONES

1. Realizar nuevos estudios tanto descriptivos como comparativos con el fin

de dar seguimiento a este estudio.

2. Instaurar como protocolo de abordaje de pancreatitis aguda complicada al

presentado en este trabajo.

3. Capacitación continua en diagnostico clínico de PAC, de gran utilidad en

pacientes sin recursos para practicar estudios imagenólogicos.

4. Mejorar el llenado de los expedientes médicos de los pacientes.

5. Promover practica de estudios histológicos y bacteriológicos de los

pacientes estudiados.

6. Enfatizar en la necesidad de estudio multidisciplinario de la PAC.

7. Gestionar mas exhaustivamente la consecución o realización de mas

exámenes imagenólogicos indicados en los pacientes abordados.

8. Profundizar en los detalles técnicos del protocolo propuesto a fin de depurar

detalles y disminuir el numero de complicaciones.

9. Educación continua de la población orientada a la difusión de las causas de

PAC conocidas a fin de disminuir el numero de ellas.

10. Emplear sistemas de clasificación de gravedad aprobadas mundialmente

aprobados para orientar pronostico y manejo.

39

BIBLIOGRAFÍA

1. Corbelle JL, Mautisi D, Pastore R, et al: Relato: Pancreatitis Agudas.

Lesiones Secundariamente Infectadas. Rev Arg Cir, 1994; 66: 153-162.

2. Aldridge MC, Ornstein M, Glazer G, et al: Pancreatic Resection for Severe

Acute Pancreatitis. Br J Surg, 1985; 72: 796-800.

3. Ashley SW: Sterile Pancreatic Necrosis: Is Operation Necessary? J Am

Col Surg, 1995; 181: 363-364.

4. Beger HG, Bittner R, Block S, et al: Bacterial Contamination of Pancreatic

Necrosis. A prospective Clinical Study. Gastroenterology, 1986; 91: 433-

438.

5. Beger HG, Büchler M, Bittner R, et al: Necrosectomy and Postoperative

Local Lavage in Patients with Necrotizing Pancreatitis: Results of a

Prospective Clinical Trial. World J Surg, 1988; 12: 255-262.

6. Berger HG, Büchler M, Bittner R, et al: Necrosectomy and Postoperative

Local Lavage in Necrotizing Pancreatitis. Br J Surg, 1988; 75: 207-212.

7. Block S, Maier W, Bittner R, et al: Identification of Pancreas Necrosis in

Severe Acute Pancreatitis: Imaging Procedures versus Clinical Staging.

Gut, 1986; 27: 1035-1042.

8. Bradley III EL, Allen K: A Prospective Study of Observation Versus

Surgical Intervention in the Management of Necrotizing Pancreatitis. Am J

Surg, 1991; 161: 19-25.

40

9. Bradley III E: A Clinically Based Classification System for Acute

Pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute

Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 Through 13, 1992. Arch Surg,

1993; 128: 586-590.

10. Bradley III EL: A Fifteen Year Experience with Open Drainage for Infected

Pancreatic Necrosis. Surg Gynecol Obst, 1993; 177: 215-222.

11. Fagniez PL, Bonnet F, Hannoun S, et al: Traitement des Pancréatites

aiguës Nécrosantes par Dialyse péritonéale. Une étude prospective.

Chirurgie, 1982; 108: 719-723.

1

ANEXOS

2

CUADRO N° 1

PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN EDAD Y ABORDAJE


Abordaje

Protocolizado No Protocolizado

Edad N° % N° %

15 – 24

2

9.5

2

20.0

25 – 34

3

14.3

2

20.0

35 – 44

4

19.1

1

10.0

45 y más

12

57.1

5

50.0

Total

21

100.0

10

100.0

Fuente: Expediente Clínico X2 = 1.120 ; p = 0.77

3

CUADRO N° 2 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA

SEGÚN SEXO Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”

ENERO 2001 – DICIEMBRE 2003

Abordaje Protocolizado No Protocolizado

Sexo N° % N° %

Masculinos

13

61.9

7

70.0

Femeninos

8

38.1

3

30.0

Total

21

100.0

10

100.0


4

CUADRO N° 3 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN SIGNOS CLÍNICOS DE SEVERIDAD Y ABORDAJE


Abordaje


Signos N° % N° %

P (*)

Sí 21 100.0 10 100.0 Shock No 0 0.0 0 0.0

-

Sí 21 100.0 10 100.0 Fiebre No 0 0.0 0 0.0

-

Sí 17 81.0 8 80.0 Alteración de la conciencia No 4 19.0 2 20.0

0.95

Sí 21 100.0 10 100 Taquicardia No 0 0.0 0 0.0

-

Sí 11 52.0 5 50.0 Tumor epigástrico No 10 48.0 5 50.0

0.90

Fuente: Expediente Clínico

(*): Prueba Chi Cuadrado

5


SEGÚN LEUCOGRAMA Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Leucograma N° % N° %

5000 – 9000

1

4.8

1

10.0

10,000 – 14,000

12

57.1

6

60.0

15,000 a más

8

38.1

3

30.0

Total

21

100.0

10

100.0


6


SEGÚN AMILASEMIA Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Amilasemia N° % N° %

Menos de 500 U

2

9.5

1

10.0

500 – 1,000 U

11

52.4

5

50.0

Más de 1,000 U

8

38.1

4

40.0

Total

21

100.0

10

100.0


7

CUADRO N° 6 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS UTILIZADOS Y

ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Método Imagenológico

Utilizado N° % N° %

P (*)

Sí 21 100.0 10 100.0 Ultrasonido No 0 0.0 0 0.0

-

Sí 11 52.4 5 50.0 TAC No 10 47.6 5 50.0

0.90



8


SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Características Macroscópicas N° % N° %

Edematoso

1

4.8

2

20.0

Necro-Hemorrágico

16

76.2

5

50.0

Abscedado

4

19.0

3

30.0

Total

21

100.0

10

100.0


9


SEGÚN FACTORES DE MORBILIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Factores de

Morbilidad N° % N° %

P (*)

Sí 16 76.2 5 50.0 Necrosis Pancreática mayor

del 50% No 5 23.8 5 50.0 0.14

Sí 13 61.9 5 50.0 Necrosis de compartimentos

peri-pancreáticos No 8 38.1 5 50.0 0.53

Sí 13 61.9 4 40.0 Obesidad No 8 38.1 6 60.0

0.25

Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba Chi Cuadrado

10


SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Tipo de Tratamiento Quirúrgico N° % N° %

Abordaje

Abierto BIII más Irrigación

Contínua

21

100.0

0

-

Abordaje Abierto

0

-

6

60.0

Abordaje Cerrado

0

-

2

20.0

Otros

0

-

2

20.0

Total

21

100.0

10

100.0


11


SEGÚN TIPO DE DRENO UTILIZADO Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Tipo De

Dreno N° % N° %

Penrose

1

4.8

6

60.0

Foley 3 vías

16

76.2

0

-

Jackson – Pratt

4

19.0

4

40.0

Total

21

100.0

10

100.0


12


SEGÚN CANTIDAD DE IRRIGACIÓN CONTINUA POR ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Cantidad de Irrigación

Continua N° % N° %

0 litros

0

-

7

70.0

Menos de 3 litros

2

9.5

2

20.0

3 – 6 litros

15

71.4

1

10.0

Más de 6 litros

4

19.0

0

-

Total

21

100.0

10

100.0


13

CUADRO N° 12 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN MANEJO NO QUIRÚRGICO CONCOMITANTE Y

ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Manejo no quirúrgico

concomitante N° % N° %

P (*)

Sí 10 47.6 4 40.0 Antibiótico de elección No 11 52.4 6 60.0

0.69

Sí 6 28.6 3 30.0 Alimentación Parenteral No 15 71.4 7 70.0

0.93

Sí 5 23.8 3 30.0 Corticoides No 16 76.2 7 70.0

0.71

Sí 21 100.0 10 100.0 Otros No 0 0.0 0 0.0

-



14


SEGÚN DÍA DE INICIO DE LA DIETA POR ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Día de Inicio de

la Dieta N° % N° %

Nunca

0

-

6

60.0

Menos de 7 días

3

14.3

2

20.0

7 – 10 días

14

66.7

1

10.0

Más de 10 días

4

19.0

1

10.0

Total

21

100.0

10

100.0


15


SEGÚN DIAS DE ESTANCIA Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”


Días de Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos

Abordaje

Total de Días

Pacientes

Promedio

Desviación Estándar

P (*)

Protocolizad

o 276 21 13.1 6.04

No Protocolizad

o 101 10 10.1 3.28

0.07

Días de Estancia Totales

Abordaje

Total de Días

Pacientes

Promedio

Desviación Estándar

P (*)

Protocolizad

o 452 21 21.5 11.63

No Protocolizad

o 121 10 12.1 4.72

0.02

Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba t de Student

16


SEGÚN COMPLICACIONES Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Complicaciones N° % N° %

Sí

21

100.0

10

100.0

No

0

-

0

-

Total

21

100.0

10

100.0


17


SEGÚN MORTALIDAD Y ABORDAJE HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”



Mortalidad N° % N° %

Sí

7

33.3

7

70.0

No

14

66.7

3

30.0

Total

21

100.0

10

100.0


18

CUADRO N° 17

PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS, ABORDAJE

PROTOCOLIZADO Y MORTALIDAD HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”


Abordaje Protocolizado Sobreviven Mueren


Edematosa

1

100.0

0

-

Necro-Hemorrágica

13

81.0

3

19.0

Abscedada

0

-

4

100.0

Total

14

66.7

7

33.3


19


SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS, ABORDAJE NO PROTOCOLIZADO Y MORTALIDAD


Abordaje No Protocolizado

Sobreviven Mueren


Edematosa

1

50.0

1

50.0

Necro-Hemorrágica

2

40.0

3

60.0

Abscedada

0

-

3

100.0

Total

3

30.0

7

70.0


20


MORTALIDAD EN EL ABORDAJE PROTOCOLIZADO


Abordaje Protocolizado

Sobreviven Mueren

Manejo no quirúrgico concomitante

N° % N° %

P (*)


0.54


1.00


0.15

Sí 14 66.7 7 33.3 Otros No 0 0.0 0 0.0

-

Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba Chi Cuadrado

21


MORTALIDAD EN EL ABORDAJE NO PROTOCOLIZADO HOSPITAL “ANTONIO LENIN FONSECA”


Abordaje No Protocolizado Sobreviven Mueren

Manejo no quirúrgico concomitante

N° % N° %

P (*)


0.26


0.10


0.88

Sí 3 30.0 7 70.0 Otros No 0 0.0 0 0.0

-

Fuente: Expediente Clínico (*): Prueba Chi Cuadrado.

22

Gráfico Nº 01 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según edad y Abordaje. Hospital “Antonio Lenin Fonseca” Enero 2001 – Diciembre 2003.

0

10

20

30

40

50

60

15-24 25-34 35-44 45 y Más

Años


Fuente: Expedientes clínicos

23

Gráfico Nº 02 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Sexo y Abordaje, Hospital Lenín Fonseca, Enero 2001 – Diciembre del 2003.

0

10

20

30

40

5060

70


Femenino Masculino


24

Gráfico Nº 03 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Signos Clínicos de Severidad y Abordaje, Hospital Lenín Fonseca. (Enero 2001 – Diciembre del 2003)

100 100

81

100

52

100 100 100

50

80

0

60

120

Shock Fiebre Alterac deConciencia

Taquicardia Tumor epigástrico



25

Gráfico Nº 04 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Métodos Imagenológicos utilizados y abordaje, Hospital Lenín Fonseca. Enero 2001 – Diciembre del 2003.

100 100

52.4 50

0

20

40

60

80

100

Ultrasonido TAC


26

Gráfico Nº 05 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según Mortalidad y abordaje, Hospital Lenín Fonseca. Enero 2001 – Diciembre del 2003.

33.3

70

0

20

40

60

80

% d

e P

acie

nte

s

Si


27

Gráfico Nº 06 Pacientes con Pancreatitis Aguda Complicada según características macroscópicas, abordaje protocolizado y Mortalidad, Hospital Lenín Fonseca. Enero 2001 – Diciembre del 2003.


100

81

0

50

40

00

20

40

60

80

100

Edematosa Necro-Hermorrágica Abscedada


manejo protocolizado de la pancreatitia aguda

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