Manejo de Pancreatitis

Aguda

- Karen Chávez Rodríguez -

¿Qué es la Pancreatitis Aguda?

“Es un proceso inflamatorio del páncreas que comprende una amplia variedad de manifestaciones clínicas que van desde inflamación local hasta manifestaciones sistémicas como falla orgánica.”

Criterios DiagnósticosPresencia de al menos 2 de los siguientes criterios

Dolor abdominal consistente con la enfermedad

Amilasa sérica y/o lipasa > 3 veces su límite normal

Imagenología abdominal característica (TC, RM, US)

Presentación Clínica• Dolor abdominal• Epigástrico o en cuadrante superior izquierdo• Es constante• Con irradiación a espalda, pecho o flancos• La intensidad es usualmente severa

• Distensión abdominal• Ruidos intestinales hipoactivos• Ictericia• Fiebre, taquipnea, hipoxemia e hipotensión.

LaboratorioAMILASA LIPASA

VALOR NORMAL 40-140 U/L 0-50 U/L

SE ELEVA 6-12 horas 4-8 horas

REGRESA A VN 3-5 días 8-14 días

SENSIBILIDAD 67-83 % 82-100 %

ESPECIFICIDAD 85-98 % 82-100 %

También se eleva Macroamilasemia, disminución de la FG, apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, úlcera péptica.

Enfermedad Renal, apendicitis, colecistitis.

- Amilasa sérica elevada no define por sí sola diagnóstico de Pancreatitis. - Concentraciones de Amilasa pueden estar normales en PA inducida por alcohol.

Imágenes• Ultrasonido en todos los pacientes

• CECT (TC con contraste) • 90% sensibilidad y especificidad para el Dx (2)• Cuando diagnóstico es incierto • Confirmar severidad• No hay respuesta a tratamiento conservador o hay

deterioro clínico• Tiempo óptimo: 72-96 hrs después de aparición de

sínts.

Confirmar Diagnóstico

• CECT o RM• En complicaciones locales (necrosis)• No hay mejoría clínica, deterioro, consideración

de tratamiento invasivo

• MRCP (colangiopancreatografía)• Detecta coledocolitiasis < 3mm de diámetro• Interrupción del conducto pancreático• Severidad

Etiología• Cálculos Biliares• 40 - 70 %• Ultrasonido• Colecistectomía para prevenir ataques recurrentes y

probable sepsis biliar

• Alcohol• 25 – 35%• >5 años, >50 g/día

• Idiopática• Etiología indefinida tras exámenes de laboratorio• Anormalidades anatómicas (Pancreas divisum)• Anormalidades fisiológicas (Disfunción E. de Oddi)• Defectos genéticos• Referir a centro de alta complejidad

Fases de la PA

Temprana

• < 7 días• SIRS• Falla orgánica

Tardía

• > 7 días• Complicaciones

locales (colección de fluidos, necrosis, pseudoquistes)

Severidad de PA

Complicaciones de la PA

Manejo Inicial: HIDRATACIÓN

• Hidratación agresiva: 250-500 ml/h de solución cristaloide isotónica.• El Lactato de Ringer es de elección• A todos los pacientes, excepto con comorbilidades

cardiovasculares y / o renales. • Más beneficiosa en primeras 12 – 24 h• En pacientes con depleción severa de volumen

(hipotensión, taquicardia), pasar en bolo.• Los requerimientos de líquidos deben ser reevaluados a

intervalos frecuentes dentro de las 6 primeras horas y por las próximas 24 a 48 h

¿Cómo medimos la respuesta?

(1) objetivos clínicos - frecuencia cardíaca <120 / min- presión arterial media entre 65 y 85 mmHg - producción de orina > 0.5-1 ml / kg / h

(2) objetivos bioquímicos: - hematocrito 35-44%.

Antibióticos• Indicados para infecciones extrapancreáticas

(colangitis, bacteriemia, neumonía, ITU).• No se recomienda:• Uso rutinario profiláctico• En necrosis estéril

• Sí se usan en necrosis infectadas:• Quinolonas• Carbapenems• Metronidazol

• Antifúngicos profilácticos no están recomendados

Nutrición• En AP leve, alimentación oral se puede iniciar de

inmediato si no hay náuseas y vómitos, y dolor abdominal se ha resuelto.• En AP leve, el inicio de la alimentación con una dieta

sólida baja en grasa es tan seguro como una dieta de líquidos claros.• En PA severa, se recomienda nutrición enteral para

prevenir complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral debe ser evitado a menos que la vía enteral es no está disponible, no se toleran, o que no cumplan con los requerimientos calóricos.

Nutrición• La alimentación por vía nasogástrica o nasoyeyunal

son igualmente eficaces y seguras.

Nasogástrica

• Aumenta riesgo de aspiración

• Poner el tubo es más fácil

Nasoyeyunal

• Evita fase de estimulación gástrica

• Requiere radiología intervencionista

Colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica CPRE• Se usa para: manejo de coledocolitiasis e

identificar interrupción del conducto pancreático u obstrucción del árbol biliar.• Pacientes con colangitis aguda deben ser

sometidos a CPRE en las primeras 24h luego de su ingreso.

Pancreatitis Post-CPRE• 5-10%• Prevención:• Canulación guiada: evita injuria hidrostática en

páncreas• Stent: 3French• Intervención Farmacológica: AINES• 100 mg de Diclofenaco en supositorio rectal• Indometacina 100 mg (2 supositorios de 50 mg)

Cirugía en PA• Colecistectomía• Debridación de necrosis• En necrosis infectada• En necrosis estéril sintomática

• Manejo Mínimamente Invasivo• Drenaje percutáneo sin necrosectomía• Drenaje endoscópico de colecciones necróticas• Necrosectomía endoscópica

Bibliografía1. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American College of

Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15.

2. A Zaheer, VK Singh, RO Qureshi, EK Fishman. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom Imaging 2012; 38:125-136.

3. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013:13:e1-e15.

4. Uptodate: Management of Acute Pancreatitis/ Clinical Manifestations and Diagnostic of Acute Pancreatitits.

5. Medscape