Manejo Inicial del Enfermo Politraumatizado

Dra. Patricia OrtizAdjunto Medicina Intensiva

Introducción• Trauma origen del griego ( Hipócrates, s. V a.C)• Desde las guerras napoleónicas. • ACS COT (committee on trauma) desde 1922 . • ACS COT 1976 crea la primera guia de

manejo.1978 Cursos ATLS• Fases ATLS: -Reconocimiento primario

- Resucitación inmediata- Reconocimiento secundario - Cuidados definitivos

Descripción• Trauma penetrante: arma blanca, arma fuego• Trauma no penetrante: coche, moto, precipitado,

atropello• Severidad. ISS. Score anatómico, indicador de

gravedad del paciente.• Mortalidad:

- >50% en el accidente. Prevención 1ª-20-30% 2 1eras horas. Evacuación rápida y manejo

inicial -20-30% en UCI. FMO centro especializado

Objetivos en el manejo inicial

• Evaluar el estado del paciente rápida y precisa• Reanimar y estabilizar, resolver problemas

prioritarios• Valorar los recursos del hospital para ese

paciente• Facilitar traslado interhospitalario ( que quien

como cuando)• Asegurar la atención óptima del paciente en cada

momento

Revisión primaria

• Primero tratar el riesgo vital• Tratar a pesar de no tener todo el diagnóstico• La historia clínica no es el requisito inicial para

el tratamiento

Claves del manejo inicial

Vía Aérea• Descartar obstrucción ( lengua, sangre,

vómito, pieza dentaria, fractura facial…)

• Protección columna cervical y médula espinal. Tracción mandíbula

• TECNICAS CONTROL VIA AÉREA-Cánulas orofaringeas, nasofaringeas-Intubación traqueal-Mascarilla laringea-Cricotiroidotomia

Vía Aérea

Peligros posibles en via aérea

• Foco del laringo no funcione, globo con fuga por lesión con los dientes del paciente

• Paciente no intubable y ya relajado o muy obeso• Fractura de laringe no diagnosticada o ruptura

incompleta de la via aerea superior.

anticiparse

Ventilación• Inspección torax, palpación crepitación, fracturas, percusión

y auscultación• Problemas posibles por

-trauma craneal o cervical-neumotorax abierto, a tensión, torax inestable-Hemotorax masivo-parénquima pulmonar ( contusión, edema, broncoaspiración, atelectasias)-taponamiento cardiaco

Si ventilación correcta ventilación alterada

oxigenoterapia con mascarilla intubación, cricotiroidotomia

Peligros posibles en la ventilación

• Disnea y taquipnea que simulen problema en via aérea y tras la intubación o la ventilación puede que empeore el problema. Neumotorax

• Paciente inconsciente que se intuba se enmascare o agrave un neumotorax. Rx control

Circulación

• Valoración de la perfusión periférica -nivel consciencia-color-temperatura-repleción capilar cutánea

• Valoración de la volemia-FC, pulso, IY, repleción ungueal, TA

Circulación

• Compresión directa si sangrado activo• Dos vías venosas gruesas ( 14-16 G) alternativa la

vía central• 2L solución cristaloide y si persiste hipovolemia

iniciar hemoderivados. • Localización sangrado:

Torax , Abdomen, Pelvis y retroperitoneo Fracturas huesos largos, sangrado externo

Peligros posibles con la circulación

• Ancianos menor capacidad para aumentar la frecuencia cardiaca.

• Niños pocos signos de hipovolemia aunque disminuya mucho el volumen. Deterioro brusco y catastrófico

• Atletas• Posibles medicaciones bradicardizantes (

betabloqueantes…)

CLASIFICACIÓN Shock HipovolemicoSHOCKHIPOVOLEMICO

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Perdida sangre

% volumen

Frecuencia cardiacaPresión arterial

Relleno capilar

Débito urinario

Estado mental

Reposición fluidos

>750 ml

>15%

<100

Normal

Normal

>30

Cierta Ansiedad Cristaloides

750-1500ml

15-30%

>100

Normal

Descenso

20-30

Ansiedad

Cristaloides

1500-2000ml

30-40%

>120

Descenso

Descenso

5-15

Confusión

Cristaloides y Sangre

>2000ml

>40%

>140

Descenso

Descenso

<10

Letargia

Cristaloides y Sangre

Valoración Neurológica

• Escala Glasgow• Tamaño y reactividad pupilar• Signos de lateralización• Nivel de lesión medular• Disminución consciencia relacionada con

oxigenación y o perfusión cerebral.• Cráneo y cara para identificar lesiones

extracraneales asociadas

Peligros en la expl. neurologica

• Puede ocurrir un intervalo de lucidez y posteriormente un deterioro brusco. Hematoma epidural

• Se debe reevaluar continuamente al paciente para minimizar el problema.

• Consulta a neurocirugía de forma precoz.

Exposición

• Desvestir completamente al paciente• Se debe evitar la hipotermia.• Dispositivos externos. Manta térmica

Peligros latentes• Importante en las reanimaciones masivas de

volumen, calentar los sueros.• Control temprano de la hemorragia

Complementos de la revisión primaria

• Monitorización básica; -Frecuencia cardiaca y registro ECG.

-Presión arterial-Frecuencia respiratoria-SatO2

• Sondaje vesical y monitorizar diuresis

• Sonda nasogástrica si paciente intubado, orogastrica si fractura facial o rinorraquia

Pruebas complementarias

• Analítica: Pruebas cruzadas, GSA, Lactato, hemograma, coagulación, bioquímica básica, tóxicos en orina, test embarazo

• Rx torax anteroposterior

• Rx pelvis

• Ecografia abdominal. ECO Fast

Revisión Secundaria

• Si completado el ABCDE medidas de reanimación para recuperar funciones vitales

• Revisión de cabeza a pies. 10 min• Buscar otras lesiones que no comprometan vida

del paciente• Evaluación continua del paciente• Historia “AMPLIA”: Alergias, Medicamentos,

Patología previa, Alimentos, ambiente y circunstancias del traumatismo.

Revisión Secundaria

• Cabeza: Cuero cabelludo, vista, trauma maxilofacial.

Atención fracturas nasales, de órbita…

• Cuello: Lesión medular hasta comprobar por imagen, valorar carótidas, pulsos, atención a la parálisis aislada de una extremidad

• Torax: valorar cara anterior y posterior, presión en el esternón si dolor ( fractura) auscultación

Revisión Secundaria

• Abdomen -descartar si hay una lesión susceptible de

cirugía, CIRUJANO DE FORMA PRECOZ-fracturas inferiores del torax posible dolor abdominal. -lesión víscera hueca, páncreas. Mecanismo de la lesión

Revisión Secundaria

• Musculoesquelético-dolor crepitación movimientos anormales, -pelvis ( equimosis) movilidad anillo pelvico (

espinas anterosuperiores y sínfisis en antero posterior)

-Muñecas,manos, pies, tejidos blandos.• Evaluación neurológica.

Funciones sensitivas, motorasAlteración volver ABCDE

Pruebas complementarias

• Body TC lo más precoz

• Angiografia

• Radiografía fracturas oseas

• Otras: fibrobroncoscopia, ecocardiografía…

Codigo politrauma• Equipo multidisciplinario• Cobertura 24 horas• Miembros que lo componen

-UCI-Anestesia-Cirugia-Traumatologia-Médico urgencies-Radiologia-Enfermeria

• La activación la realiza el médico de urgencias cuando el se cumplan los criterios descritos, cuando reciba al paciente del SEM o al hacer la valoración primaria

Criterios de Activación código politrauma en el adulto

REVISED TRAUMA SCORE

RTS:(1)+(2)+(3)

Codigo politrauma

• Una vez activado acudirán todos con extrema urgencia

• La atención del paciente estará liderada por alguien del equipo. Inicialmente será el médico de urgencias. Si se transfiere se debe aclarar este paso

• Se intentará un sistema de preaviso por parte del Sistema de Emergencias médicas siempre que se pueda.

Codigo politrauma• El grupo de politrauma se reunirá periodicamente para

velar el buen funcionamiento del sistema y promocionar acciones de mejora. Material...

• Se elaborará un registro de la actividat que permita revisar las actuaciones y mejorar la asistencia al paciente politraumatizado.

• El grupo de politrauma estará abierto a otros profesionales relacionados con este paciente como neurocirugia, banco de sangre... Para tratar temas concretos.

• El grupo de politrauma manifiesta su vocación de realizar actividad docente.

MUCHAS GRACIAS