manejo espacio pleural
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H.I.G.A. HOSPITAL INTERZONAL
LUIS GÜEMES
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DRENAJES TORACICOS
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• La ventilación resulta de los cambios activos de volumen del tórax transmitidos al pulmón por un sistema de acoplamiento, sin adherencia, entre pulmón y caja torácica.
• Logrado por la presencia de la pleura (mesodermo), HOJA PARIETAL Y VISCERAL.
• La primera tapiza la superficie interna de la caja torácica en sus áreas costal, diafragmática y mediastínica formando, en los hilios pulmonares, una vaina amplia a los bronquios y vasos (ligamento pulmonar).
• Una capa superficial de células mesoteliales planas de 1 a 4µ de espesor y de 16 a 40µ de diámetro. • La membrana basal correspondiente
• Una capa fibroelástica laxa en la cual se encuentran capilares y lagunas linfáticas. • Una capa fibrosa densa de tejido conectivo (fascia endotorácica) que le da sostén mecánico
• Sin que se interrumpa su continuidad la pleura pasa a tapizar, toda la superficie pulmonar , como HOJA VISCERAL.
• Gruesa , siendo su tejido submesotelial 3 a 5 veces más grueso que el de la parietal, conformando una barrera entre el espacio pleural y los capilares de la pleura visceral.
BASES MORFOLOGICAS
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BASES MORFOLOGICAS CIRCULACION DE LA PLEURA
•La pleura parietal > Arterias intercostales •La irrigación de la pleura visceral > Arterias bronquiales
•El drenaje linfático pleural se hace a través de aberturas en la pleura parietal cuyo diámetro permite el paso de proteínas y partículas comunicándose con lagunas linfáticas subyacentes. •Los linfáticos son muy abundantes al nivel de la pleura diafragmática y se comunican a través de este músculo con los del peritoneo parietal.
INERVACION DE LA PLEURA
•La pleura visceral > sistema autónomo, por lo que carece de sensibilidad. •La pleura costal, inervada por nervios intercostales, es en cambio muy sensible y da origen a un dolor característico llamado pleural o puntada de costado. •La pleura diafragmática es inervada por el nervio frénico , originado principalmente en metameros cervicales también relacionados con el plexo braquial, lo que explica que su irritación se pueda manifestar por un dolor referido al hombro.
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BASES MORFOLOGICAS PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL
•La presión intratorácica y del espacio pleural es negativa debido a la tracción en sentido contrario que ejercen el pulmón y el tórax.
•Al final de espiración en reposo, la presión media es de -5cm H2O.
•Esta negatividad no es uniforme en toda la cavidad pleural debido a que el peso del pulmón y corazón gravitan más sobre las partes inferiores: por cada centímetro de diferencia en altura hay una diferencia de presión de aproximadamente 0,30 cm H2O.
•Esto significa que en posición vertical, para un pulmón de 30 cm de altura, la presión en el vértice es alrededor de 9 cm H2O mas negativa que en la base.
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FORMACION Y CIRCULACION DEL LIQUIDO PLEURAL
•El líquido pleural proviene, por ultrafiltración, de los capilares sistémicos de la pleura parietal y su movimiento se rige por la ecuación de Starling.
• Los factores determinantes son la permeabilidad del endotelio capilar (K) y las diferencias de presión hidrostática (P) y presión oncótica (C) entre el capilar (c) y en el intersticio pericapilar (i).
•De acuerdo a estudios con albúmina marcada, el recambio neto de líquido en reposo sería (15 ml diarios) y aumentaría con la actividad de los músculos intercostales y el diafragma, que exprimen los linfáticos que los atraviesan.
BASES MORFOLOGICAS
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SINDROMES TORACICOS AGUDOS
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SINDROMES TORACICOS AGUDOSSINDROMES TORACICOS AGUDOS
La normalidad de las funciones respiratorias y circulatorias exigen la integridad de la caja torácica:- Anatómica- Permeabilidad de la vía aérea- Movilidad normal de los hemidiafrágmas- Ubicación central del mediastino- Cavidades pleurales libres y variación fisiológica
habitual de sus presiones - Que los grandes vasos sean permeables
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La alteración de esta normalidad anatomofisiológica, origina lo que se denominan:
SINDROME DE TÓRAX AGUDO QUIRÚRGICO
Pueden ser de origen traumático o no
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• Sdme. de compresión endotorácica• Sdme. de depresión endotorácica• Sdme. hemorrágico: Externo
Interno
Mixto• Sdme. de respiración paradójica• Sdme. de infección aguda y grave
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SDME. DE COMPRESION ENDOTORACICA
FISIOLOGÍA:•Ocupación del espacio pleural por aire, líquido o ambos, como asi la presencia de vísceras abdominales desplazadas al tórax.•Sólo basta que la presión endopleural esté por encima de la normal.•Si supera a la atmosférica se transforma en hipertensión endopleural.
CAUSAS:•Traumatismo cerrado (contusiones) o abierto• Compresiones del mediastino• Hernias diafragmáticas
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NEUMOTÓRAX Clínica:
Dolor y disnea
Examen físico: hipersonoridad
ausencia de vibraciones vocales
murmullo vesicular
Neumotórax hipertensivo:Disnea – cianosis – dolor – ingurgitación yugular
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOCLÍNICO
RADIOLÓGICO: - neumotórax Rx: grado I, II y III
- derrame
- hidroneumotórax
- derrame pericárdico
- desplazamiento de vísceras
POR PROCEDIMIENTOS: - endoscopía
- toracocentésis
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NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX
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CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX CLASIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX
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NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVONEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
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NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVONEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
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NEUMOTÓRAX VS. QUISTE AEREONEUMOTÓRAX VS. QUISTE AEREO
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OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS
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DERRAME PLEURADERRAME PLEURALL
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Evacuación de la cavidad pleural.
Se logra expansión pulmonar restituyendo las presiones normales del espacio pleural, secundariamente se consigue centrar el mediastino.
Se logra con: - Punción evacuadora
- Avenamiento pleural
- V.A.T.S. o Toracotomía
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SDME. DEPRESIÓN ENDOTORÁCICASDME. DEPRESIÓN ENDOTORÁCICA
Se presenta siempre que se haya una obstrucción, parcial o total de alguna porción de las vías aéreas.
Puede hallarse en tráquea, bronquio fuente o ramas bronquiales.
Cuando es parcial inicialmente hay hiperinsuflación y secundariamente retención de secreciones e infección con sus consecuencias.
Cuando es total se produce la atelectasia por falta de ventilación.
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ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Puede ser de origen:
- Traumático: (abierto o cerrado) por acúmulo de sangre
o ruptura del árbol bronquial.
- No traumático: secreciones, tumoral, inflamatorio,
compresiones, cuerpo extraño, etc.
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ATELECTASIAATELECTASIA
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CLINICO: disnea
RADIOLÓGICO: radiopacidas (atelectasia)
ENDOSCÓPICO: diagnóstico y terapéutico
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
- Eliminación del factor obstructivo de la vía aérea
- Kinesiología respiratoria
- Nebulizaciones con broncodilatadores
- Extracción endoscópica
- En ruptura bronquial: solución quirúrgica
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SDME. HEMORRÁGICOSSDME. HEMORRÁGICOS
Pueden ser: TRAUMATICO: - externo (lesiones de los vasos de la pared) - interno :acumula sangre: Cavidad pleural Pericardio Mediastino NO TRAUMATICO:
Sindromes clínicos
Al sme. hemorragico se agrega al Sdme. de compresiónAl sme. hemorragico se agrega al Sdme. de compresión
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ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Las hemorragias no traumáticas externas se manifiestan en forma de hemoptisis (patología pulmonar).
Las no traumáticas internas (hemotórax) se originan en rupturas de adherencias parietopulmonares, aneurismas arteriovenosas, angiomas, secuestros pulmonares, postoperatorios o coagulopatías de consumo.
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CLINICO
LABORATORIO
RADIOLÓGICOS: ocupación del espacio pleural, del pericardico
o ensanchamiento del mediastino.
PUNCIÓN: toracocentésis, pericardiocentesis, etc.
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HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX
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HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
- Reponer volemia
- Hemostasia (compresiva o quirúrgica)
- Toracocentésis, avenamiento pleural, V.A.T.S, toracotomía
se evitará complicaciones (infecciones, atrapamientos, etc)
- Hemopericardio: punción
- Hemoptisis: fibrobroncoscopía > hemodinamia > cirugía
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SDME. DE RESPIRACIÓN PARADÓJICASDME. DE RESPIRACIÓN PARADÓJICA
Se debe a la aparición de una zona de la pared torácica que se independiza del resto por fracturas costales múltiples, denominado VOLET.
Ella sufre movimientos paradójicos durante el ciclo respiratorio:
Inspiración: atraído al interior del tórax
Espiración: es empujado hacia afuera
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ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Esencialmente de origen traumático.
La gravedad depende del área abarcada del tórax como así otras lesiones extratorácicas asociadas.
Las ubicaciones más frecuentes son laterales y anterolaterales.
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TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN PARADÓGICAPARADÓGICA
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Es esencialmente CLINICO (inspección del tórax).
La RADIOLOGÍA certifica extensión y ubicación como así otras alteraciones endotorácicas asociadas.
LABORATORIO (gases en sangre) seguimiento.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTOMOVIMIENTOS PARADOJICOS:
– PEQUEÑOS: puede no necesitar tto.– MODERADOS: traqueostomía para disminuir espacio
muertos y fricciones.– IMPORTANTES: sostenerlo con la mano, apoyo del mismo
lado, apósitos y vendajes.
DEFINITIVO: - fijación neumática (ARM)
- tracción esquelética
- osteosíntesis quirúrgica
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SDME. DE INFECCIÓN AGUDASDME. DE INFECCIÓN AGUDA
- Primario a un tórax agudo: empiema
- Secundario a un tórax agudo: otro síndrome, posterior a
cirugía o procedimientos.
Se resume en una complicación por infección.
Estas colecciones purulentas pueden localizarse en pared, espacio pleural, mediastino o pulmón.
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DRENAJES TORACICOS
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DRENAJES TORACICOS
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AVENAMIENTO PLEURAL
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Calibre 8 mm interno
11-12 mm externo
Elástico
Rígido lo necesario para evitar el colapso
Radiopaco
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TROCAR DE ARGYLLTROCAR DE ARGYLLVALVULA DE HEIMLICHVALVULA DE HEIMLICH
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Materiales
Tecnica quirurgica
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Técnica quirúrgica
Posición de vergüenza
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Técnica quirúrgica
Disección por planos (celular y músculo) borde superior de la costilla inferior
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Técnica quirúrgica
4°- 5° EIC entre la línea axilar anterior y media.
AntisepsiaCampos Anestesia (Lidocaína) Incisión de 3-5 cm
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Rx tórax frente Posición
Expansión pulmonar
Postoperatorio
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Biopsia de pleura parietal (con Kocher o Crile)
Liberan adherencias
Colocación de tubo (látex) hacia vértice pulmonar
Técnica quirúrgica
Frasco bitubulado
Cierre por planoFijación del tubo
Curación
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TUBO OSCILA = Permeabilidad
OSCILA CON INTENSIDAD = Falla de expansión > Atelectasia
PERDIDA DE AIRE = Aerorragia (burbujeo) Continuo = ¿ fístula bronquial ?
Revisar salida de los tubos o conexiones
NO OSCILA = Obstrucción a) Ordeñar b) Lavarlo c)balón de Fogarty
SEMIOLOGÍA DEL TUBO
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DRENAJES TORACICOSErrores u Horrores
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DRENAJES TORACICOS
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DRENAJES TORACICOS
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DRENAJES TORACICOS
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DRENAJES TORACICOS
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ENFISEMA SUBCUTÁNEOENFISEMA SUBCUTÁNEO Se debe a la difusión de aire
en el tejido celular subcutáneo.
Por ingreso de aire desde el exterior (trauma penetrante).
Por ingreso de aire intrapulmonar (trauma penetrante o contuso).
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DRENAJES TORACICOS
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