complicaciones sépticas del pulmón y espacio pleural

8/7/2019 Complicaciones sépticas del pulmón y espacio pleural

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Complicaciones sépticas delpulmón y espacio pleural



Dr. Francisco Ayes ValladaresCirujano Torácico GeneralTegucigalpa, Honduras



Derrame Pleural

Derrame pleural es acompañamiento común de la

inflamación de la neumonía bacteriana

Aproximadamente el 40 % de los pacientes conneumonía desarrollan un derrame



Derrame pleural no complicado

Tinción Gram negativa

Cultivos negativos

Fluidos

Parámetros bioquímicos*

pH >7.30

Glucosa normal

(LDH) < 1,000 IU/L.

* Light RW: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971, 2002



Empiema

Se produce cuando bacterias invaden el espacio pleural

normalmente estéril

La acumulación de pus en la cavidad pleural puedeocupar parte de la misma o toda ella

Se ha clasificado en 3 estadios



Clasificación de empiema* Estadio 1

Exudativa con edema de las membranas pleurales (DPNC)

Estadio 2Fibrinopurulenta con depósitos densos de fibrina

Estadio 3

Organizada con crecimiento de fibroblastos y deposición decolágeno

*American Thorcic Society (ATS)De: Andrews NC, et al: Management of nontuberculous empyema: a statement of the subcommittee on surgery. Am Rev Respir Dis 85:935, 1962



Clasificación de empiema Estadio 1

1. Corresponde alderrame pleural nopurulento

2. Inicia la deposición defibrina

3. Pocos PMN

pH >7.30 Glucosa normal (LDH) < 1,000 IU/L



Estadio 2Derrame pleural complicadoinvasión bacteriana

Fase inicial: Liquido claro,

amarillento Glucosa normal GB ≥ 500

Gravedad especifica> 1.018

Proteína ≥ 2.5 g/dL pH <7.2 DHL ≤ 1,000 IU/L

Clasificación de empiemaFase avanzada:

Liquido purulento

GB ≥ 15,000

pH <7.0

DHL > 1,000 IU/L

Glucosa < 50 mg/dL

Angioblastosy fibroblastos

FIBRINA



Clasificación de empiema Estadio 3

1. Tan temprano como 1 semana2. Deposición y organización de colágeno en ambas pleuras

y atrapamiento pulmonar3. Madura en 3 – 4 semanas

4. El derrame es purulento con hasta 75% de sedimentoespeso



Etiología

El origen más frecuente de empiema en niños es apartir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan lapleura por diseminación directa



Neumonía Ruptura de un absceso pulmonar Ruptura de una bula enfisematosa Bronquiectasia abscedada Proveniente del mediastino o cavidad abdominal Post- traumático

Post-quirúrgico Perforación esofágica Hematoma infectado Iatrogénico (punción pleural)

Etiología



Etiología de neumoníaAgente causal Incidencia (%)a

Neumonía adquirida en la comunidad

S. neumonía 60 - 75

H. influenzaeb 5 - 10

S. aureus <5

Mycoplasma neumonía 1 - 10

Legionella pneumophila 1 - 5Chlamydia neumonía 1 - 5

S. pyogenesc <1

Desconocida 35

Neumonía nosocomial

Gram negativos aeróbicos 45+

Klebsiella neumonía

E. coli

Pseudomonas aeruginosad

S. aureus <10

a Incidencia varia en distintas series

Empiema complica 10% de niños con neumonía por H. influenzae rara en adultos.c Empiema en >30%. Incidencia mayor en niñosd neumonía más frecuente en UCI, potencial formación de empiema.



Organismo Derrame (%) Incidencia de Empiema (%)

AerobiosGram positivos

S. pneumonia 50 <5

S. aureus (niños) 70 80

S. aureus (adutlos) 40 20

Gram negativos

E. coli 50 90

Pseudomonas 50 90

Anaerobios 35 90

Incidencia de empiema según

etiología de neumonía



Presentación clínica

Persistencia de síntomas y signos del proceso

neumónico

Exacerbación o recurrencia de una neumonía enresolución

Los antibióticos pueden hacer muy sutil la progresiónde una neumonía a empiema



Disnea

Fiebre Tos

Dolor pleurítico

El dolor pleurítico y la leucocitosis son similares enambos procesos (neumonía y empiema).


•Compromiso general•Ansiedad

•

Respiración superficial•Taquicardia•Taquipnea

•Percusión torácica sugestiva




Los empiemas por anaerobios y las infecciones

nosocomiales suelen tener un curso insidioso

Etilismo

Pérdida de peso Anemia

Alteraciones de conciencia



Diagnóstico

Dado que el ángulo diafragmático postero-lateral es el sitio más declive deltórax, la mayoría de los empiemas se localizan en esta zona.



Diagnóstico Cuando el caso es

valorado por el cirujano

de tórax, el empiema esextenso o está loculado



Diagnóstico

Los niveles hidro-aéreos de los abscesos tienden a ser simétricos enla proyecciones PA y lateral. El nivel de un empiema rara vez lo es.*

Diagnóstico diferencial con abscesos pulmonares

*Friedman PJ, Hellekant CAG: Radiologic recognition of bronchopleural fistula. Radiology 124:289, 1977



Diagnóstico Espacio asimétrico típico de la FBP + empiema



• Establecer compromiso parenquimatoso• Diferencia empiema y absceso pulmonar• Establece la densidad del liquido y la presencia de

loculaciones• Planeamiento del manejo•

Guía para drenaje con aguja

Diagnóstico Tomografía computarizada (CT)



Manejo Antibióticos

Escogencia e inicio oportuno

50% o más* de los cultivos son negativos

(*neumonías nosocomiales)



Manejo Drenaje abierto por

toracostomía con tubo

Utilizado en condicionesen que ya no hay medidasnecesarias y hay expansiónincompleta

2 – 3 semanas después dela colocación del tubo



Decorticación Toracoscópica Video-Asistida

Éxito hasta 90%

Indicada si la toracostomía con tubo +

fribinolíticos fallan

Manejo



Toracotomía, Mini toracotomía y Decorticación

Mortalidad 1.9%*

Re intervención 11%*

Manejo

*Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W. General Thoracic Surgery, 6th Edition ©2005 Lippincott Williams & Wilkins



Empiemectomía

Indicado en atrapamientos crónicos

Disección extra pleural de la parietal

Incurre en daño del pulmón subyacente

Manejo



Empiema crónico Involucra infección crónica asociado a fistula bronco-

pleural

FibrosisEspacio



Antecedentes

Con el aumento de individuos inmunosupresos y delnumero de casos de neumonías nosocomiales, elabsceso pulmonar continua siendo un problema en lapráctica cotidiana del cirujano torácico



Definición Infección subaguda en la cual se observa una cavidad en el

parénquima pulmonar

Colección localizada de pus contenida en la cavidad formada porla desintegración del tejido circundante

Se define agudo cuando la duración de los síntomas es menor

de 6 semanas

En general, el absceso es solitario, ocasionalmente es múltiple,particularmente en el individuo immunocomprometido



Factores contribuyentes Enfermedad dental y periodontal

Anestesia Alcoholismo

Desordenes convulsivos

Inmunosupresión

Desordenes neuromuscular con disfunción bulbar Alteraciones de motilidad esofágica

Obstrucción bronquial



Clasificación Absceso pulmonar primario (agudo o crónico)

1 Por aspiración

2 Relacionados a neumonías especificas

Absceso pulmonar secundario

1 Asociado a enfermedad pulmonar existente2 Metástasis de origen extra torácico

3 Carcinoma bronquial obstructivo4 Fistula Bronco-esofágica5 Aspiración de cuerpo extraño6 Infarto pulmonar7 Enfisema buloso



Etiología Anaerobios

Bacteroides fragilis

Fusobacterium bacilliEstreptococo, Estreptococo α ²-hemolitico

AerobiosKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaEstafilococo aureusEstreptococo pneumoniaeHaemophilus influenzae



Antecedentes previos o actuales de infecciónpulmonar o neumonía

Fiebre intermitente con perdida de peso, diaforesisnocturna y tos

Posteriormente , producción de esputo purulento

Esputo fétido y compromiso del estado general




Anamnesis y examen físico

Énfasis en factores contribuyentes

Fiebre + esputo fétido

Diagnóstico

CULTIVO DE ESPUTO



Broncoscopia

Cepillado y aspirado en busca de agentes etiológicos

Descartar neoplasia, obstrucción o drenaje

purulento hacia el bronquio

Diagnóstico



Diagnóstico

Rayos X PA y lateral

CT



Diagnóstico diferencial Carcinoma cavitado

Ausencia de fiebre, expectoración, conteo normal de GB

TB, Hongos

Empiema con fistula bronco pleural



Identificación del agente etiológico Antibióticoterapia prolongada Drenaje adecuado en la etapa aguda

Fisioterapia pulmonarBroncoscopiaDrenaje percutáneo

Tratamiento quirúrgico de emergencia Drenaje externo

En caso de no drenar al árbol traqueo-bronquial

Manejo80% - 90%

30%Requieren

cirugía

10%



Emergencia

ComplicacionesFistula bronco pleuralEmpiemaSangrado

Crónicas (definitivas)

Persistencia de síntomas y signosComplicaciones recurrentes (empiema, fistula bronco pleural )Sospecha de carcinomaAbsceso > 6 cm después de 8 semanas de tratamiento

Manejo quirúrgico



Bronquiectasias

Dr. Francisco Ayes ValladaresCirujano Torácico GeneralTegucigalpa, Honduras



Definición

Dilatación anormal y permanente de la vía aérea sub-segmentaria



Etiología Congénitas

Bronquiectasias quísticas congénitas

Deficiencia primaria selectiva deinmunoglobulina A

Hipogammaglobulinemia

Fibrosis quística

Deficiencia de γ¹-antitripsina

Síndrome de Kartagener

Deficiencia congénita de cartílagobronquial

Secuestro bronco-pulmonar

Adquiridas

Infección

Obstrucción bronquial

Intrínseca: tumor, cuerpo extraño

Extrínseca: crecimiento de ganglioslinfáticos

Síndrome de lóbulo medio

cicatrización secundaria a tuberculosis

hipogammaglobulinemia adquirida



Fisiopatología El desarrollo de bronquiectasias requiere un proceso

infeccioso más una alteración del drenaje bronquial,obstrucción o deficiencia de la inmunidad.

La obstrucción bronquial es causada por cuerpo

extraño aspirado o crecimiento ganglionar concompresión bronquial (síndrome de lóbulo medio)



Individuos inmunosupresosFisiopatología

•Disquinesia ciliar•Alteración de las células reguladoras

de la inmunidad de la vía aérea•Alteración de las proteasas de losneutrofilos•Alteración de las citoquinas

RESULTADO

Inflamación transmural

Edema de la mucosa

Neo vascularizaciónbronquial



Clasificación Saculares

Cilíndricas

Pseudo bronquiectasias

Post tuberculosis

bronquiectasias genéticamente relacionadas

Las más frecuentesasociadas a infección severa,estrecheces bronquiales y a

cuerpo extraño

Asociadas a TB y desordenesde la inmunidad

varicosas



Frecuencia

Más frecuenteSegundos en frecuencia

Menosfrecuente

4 : 1



Diagnóstico Historia clínica y examen físico:

Infecciones a repetición

Tos asociada a esputo muco-purulento ambos de

evolución prolongada



Diagnóstico TCDilataciones de los bronquiosInflamación peri-bronquial

Enfermedad parenquimatosa2% falsos negativos1% falsos positivos



Tratamiento Médico

Prevención y controlAntibióticos

Drenaje postural

Quirúrgico mortalidad hasta 8.3%*

Distribución lobar o segmentaria unilateral y posibilidad de erradicar laenfermedad y prevenir recurrencias

Síntomas persistentes y/o recurrentes cuando se suspende la medicación

Infección recurrente y hemoptisisTransplante



Mortalidad asociada al tratamiento quirúrgicohasta 8.3%*

La indicación de resección de enfermedadunilateral lobar o segmentaria no aplica atrastornos inmunes o genéticos

El transplante se ha indicado para enfermedadsupurativa pulmonar extensa

Tratamiento

*Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W. General Thoracic Surgery, 6th Edition ©2005 Lippincott Williams & Wilkins

complicaciones sépticas del pulmón y espacio pleural

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