Manejo del tratamiento Manejo del tratamiento farmacologfarmacologíícoco en en

adolescentes afectos de adolescentes afectos de TDAHTDAH

Francisco DFrancisco Dííaz Atienzaaz Atienza

¿Por qué tratar el TDAH?

CLÍNICA “NUCLEAR”DELTDAH:

HIPERACTIVIDAD

DÉFICIT DE ATENCIÓN

IMPULSIVIDAD

TRASTORNOS

ASOCIADOS

AL TDAH

REPERCUSIÓN

PERSONAL

FUNCIONAMIENTOESCOLAR

RELACIONES FAMILIARES

RELACIONES PERSONALES

NIÑO

Plan de tratamiento (I)Plan de tratamiento (I)1. TDAH como problema por lo general

crónico

2. Evidencias más recientes relativas a los tratamientos más eficaces

3. Valorar si existen otros T. neuropsiquiátricos comórbidos

4. Debe ser multimodal

(NICE,72 (2008)

Plan de tratamiento (II)Plan de tratamiento (II)5. Se han de tener en cuenta las

preferencias y preocupaciones de los padres y pacientes

6. Se debe tener consentimiento informado

7. Deberá revisarse regularmente

8. En la evaluación de resultados se deberían incluir medidas sobre el impacto en la calidad de vida

(NICE,72 (2008)

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico en el gico en el TDAH TDAH

Tipos de tratamiento farmacolTipos de tratamiento farmacolóógicogico

↑: Estimulación; ↓: Inhibición; DA: Dopamina; NA: Noradrelina

↓ recaptación de NAReboxetina

↓ recaptación de DA y NABupropion

↓ recaptación de NAAtomoxetina

↓ recaptación de NAAntidepresivos tricíclicos

No psicoestimulantes

↑ adrenérgicaModafinilo

↓ recaptación de DA y NA↑ liberación de DA

Pemolina

↓ recaptación de DA y NAMetilfenidato

↑ liberación de DA y NA↓ recaptación de DA y NA↓ monoamoinooxidasa

Anfetaminas

Psicoestimulantes

Mecanismo de acciónFármacos

Psicoestimulantes:

Metilfenidato:

- de liberación inmediata: Rubifén ®- de liberación prolongada : Medikinet ®.- de liberación osmótica: Concerta ®.

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina:

Atomoxetina: Strattera ®.

METILFENIDATO

Estimulante (simpaticomimético).

Mecanismo de acción: Incremento de las catecolaminas (en especial la dopamina) en

el espacio sináptico

Tiempo (h)

Con

cen

trac

ión

4 8 12

10mg 10mg

4 8 12

10mg

4 8 12

18mg

MFD LIBERACIÓN INMEDIATA

MFD LIBERACIÓN OSMÓTICA

MFD LIBERACIÓN RETARDADA

Farmacocinética: comparativa entre los tres formas de MFD

20mg

Dosis MTF

Dosis medias (0,6-1mg/Kg/día

(NICE,72 (2008)

En caso de respuesta insuficiente:0,7 mg/Kg por dosis hasta tres veces al día o unas dosis diaria total de 2,1 mg/Kg/día sin sobrepasar 90 mg/día de LI o LP equivalente

Efectos secundarios

1.- Apetito2.- Crecimiento3.- Tics4.- Epilepsia5.- Abuso de drogas6.- Riesgo cardiovascular

ÍÍndice de Masa Corporalndice de Masa Corporal

IMCIMCUSMIUSMI--GRGR

17

18

19

20

21

Bas

al

1 m

es

2

3 m

es

4 5

6 m

es

7 8 9 10 11

12 m

es 13 14 15 16 17

18 m

es

IMC (kg/m2)

Media (Media (dtdt)) F* F* ((gl=1gl=1) p ) p

IMC basal IMC basal 19,05 (3,95)19,05 (3,95)

IMC 1 IMC 1 mesmes 18,61 (3,75)18,61 (3,75) 18,52 <0,00118,52 <0,001

IMC 3 mesesIMC 3 meses 18,38 (3,59)18,38 (3,59) 16,29 0,00116,29 0,001

IMC 6 mesesIMC 6 meses 18,26 (3,41)18,26 (3,41) 14,17 0,00114,17 0,001

IMC 12 mesesIMC 12 meses 18,47 (3,8)18,47 (3,8) 3,6 0, 073,6 0, 07

IMC 18 mesesIMC 18 meses 18,56 (3,73)18,56 (3,73) 3,74 0,0663,74 0,066*Cada media de IMC es comparada con el IMC basal

ESTUDIO DEL IMC EN ESTUDIO DEL IMC EN RELACIRELACIÓÓN A OTROS FACTORESN A OTROS FACTORES

•• TIPO DIAGNTIPO DIAGNÓÓSTICOSTICO

15

17

19

21

23

25

Basal 2 4

6 mes 8 10

12 mes 14 16

18 mes

Atencional

Combinado-Hiperactivo

Lambda de Wilks=0,516; p=0,025 P= 0,004

P= 0,035

IMC

*No existen diferencias estadísticamente significativas respecto al resto de variables entre ambos grupos

ATOMOXETINA

ISRNa: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina.

CerebeloNa

Corteza postparietal

Na

N. Accumbens( - )

C.Estriado( - )

Corteza prefrontalNa y Da

ATOMOXETINA. Dosis, efectos secundarios

1 Una toma al día

2. Inicio de acción no inmediata (4 semanas).

Dosis: ≤ 70 kgrs:

- dosis inicial: 0.5 mgrs/kgr

- Dosis de mantenimiento: 1.2 mgrs /kgr

≥ 70 kgrs: - inicial: 40 mgrs/kgr

- Dosis de mantenimiento 80 mgrs /kgr

Dosis máxima: 1,8 mgrs/Kgr- dosis

En el caso de no respuesta

Se puede ensayar medicación no autorizada para el TDAH:

- Bupropion- Clonidina- Modafinil- Imipramina

La utilización de medicación no autorizada para el TDAH sólo se debe llevar a cabo en los Centros de tercer nivel

(NICE,72 (2008)

EvaluaciEvaluacióón previa del n previa del tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico (I)gico (I)

•• EvaluaciEvaluacióón social y de SM completan social y de SM completa

•• Una historia clUna historia clíínica y una exploracinica y una exploracióón n ffíísica que incluya: sica que incluya:

1.1. ValoraciValoracióón de antecedentes de sn de antecedentes de sííncope ncope de esfuerzo, disnea excesiva u otros de esfuerzo, disnea excesiva u otros ssííntomas cardiovascularesntomas cardiovasculares

2.2. FC, TA, Peso y TallaFC, TA, Peso y Talla

3.3. Antecedentes familiares de enfermedad Antecedentes familiares de enfermedad cardiacacardiaca

(NICE,72 (2008)

EvaluaciEvaluacióón previa del n previa del tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico (II)gico (II)

4.4. ECG si hay antecedentes de ECG si hay antecedentes de enfermedad cardiaca grave, enfermedad cardiaca grave, antecedentes de muerte santecedentes de muerte súúbita o bita o hallazgos anormales en la exploracihallazgos anormales en la exploracióón n cardiaca. cardiaca.

5.5. EvaluaciEvaluacióón del riesgo de abuso de n del riesgo de abuso de substanciassubstancias

(NICE,72 (2008)

DuraciDuracióón, interrupcin, interrupcióón y continuidad n y continuidad del tratamientodel tratamiento

•• Aconsejable cada aAconsejable cada añño revisar si la medicacio revisar si la medicacióón n sigue siendo necesariasigue siendo necesaria

•• Continuar mientras siga siendo clContinuar mientras siga siendo clíínicamente nicamente efectivaefectiva

•• No se recomiendan las vacaciones de forma No se recomiendan las vacaciones de forma rutinariarutinaria

•• No obstante el mNo obstante el méédico debe encontrar el mejor dico debe encontrar el mejor patrpatróón de uso y que puede incluir periodos sin n de uso y que puede incluir periodos sin tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógicogico

•• Control periControl perióódico de Peso, Talla, Frecuencia dico de Peso, Talla, Frecuencia cardiaca y cardiaca y TensTensííonon arterialarterial

(NICE,72 (2008)

Competencia Competencia GillickGillick

• Es aquella competencia según la cual un adolescente que posee la suficiente madurez y la comprensión en relación a un tratamiento médico particular, es legalmente capaz de dar su consentimiento, que incluye su posibilidad de rechazarlo

(NICE,72 (2008)

Adherencia terapAdherencia terapééuticautica

El grado de concordancia entre el El grado de concordancia entre el comportamiento de un individuo (en comportamiento de un individuo (en ttéérminos de la toma de medicacirminos de la toma de medicacióón, n, seguimiento de las prescripciones seguimiento de las prescripciones psicohigipsicohigiéénicasnicas, cambios del estilo de vida) , cambios del estilo de vida) y la prescripciy la prescripcióón mn méédica.dica.

Haynes & Taylor, 1979Haynes & Taylor, 1979

Componentes de la adherencia Componentes de la adherencia terapterapééuticautica

•• Toma del tratamiento (posologToma del tratamiento (posologíía, horarios, a, horarios, duraciduracióón...)n...)

•• Consejos Consejos psicohigipsicohigiéénicosnicos, educativos, , educativos, prescripciprescripcióón de tareasn de tareas

•• Cumplimientos de citas, horarios...Cumplimientos de citas, horarios...

•• La realizaciLa realizacióón de exn de exáámenes menes complementarioscomplementarios

Factores que influyen en la Factores que influyen en la adherencia (I)adherencia (I)

•• Factores ligados a la enfermedadFactores ligados a la enfermedad (cronicidad, (cronicidad, conocimiento y percepciconocimiento y percepcióón de gravedad, n de gravedad, negacinegacióón de la enfermedad...) n de la enfermedad...)

•• Factores sociodemogrFactores sociodemográáficosficos•• EdadEdad•• Factores ligados a las creencias y expectativasFactores ligados a las creencias y expectativas

–– De los niDe los niñños y adolescentesos y adolescentes–– De los padresDe los padres–– Del mDel méédico dico prescriptorprescriptor

Factores ligados al tratamiento (II)

Umbral de toleranciaLa aparición de efectos adversosTiempo de demora en la acción terapéuticaLa resistencia a un primer tratamientoFormas galénicasLa complejidad del tratamientoLa duración y costo del tratamientoNecesidad de análisis médicos

complementarios

Consecuencias del Consecuencias del nono--cumplimientocumplimiento

Aumento de dosisAumento de dosis

Ausencia de respuestaAusencia de respuesta

Evaluaciones de la eficacia del tratamiento Evaluaciones de la eficacia del tratamiento inadecuadasinadecuadas

AdiciAdicióón de nuevas prescripcionesn de nuevas prescripciones

Hospitalizaciones abusivasHospitalizaciones abusivas

AcumulaciAcumulacióón de medicamentos con el riesgo de n de medicamentos con el riesgo de utilizaciutilizacióón impulsiva n impulsiva

¿¿CCóómo mejorar el cumplimiento mo mejorar el cumplimiento terapterapééutico? (I)utico? (I)

•• Establecer la alianza terapEstablecer la alianza terapééutica. (Debe incluir utica. (Debe incluir por una parte la establecida con los padres y por por una parte la establecida con los padres y por otra con el adolescente).otra con el adolescente).

•• El El ííndice de satisfaccindice de satisfaccióón del adolescente en la n del adolescente en la primera consulta es fundamental para lograr un primera consulta es fundamental para lograr un buen desarrollo del proceso terapbuen desarrollo del proceso terapééuticoutico

•• Aunque el tratamiento farmacolAunque el tratamiento farmacolóógico pueda ser gico pueda ser una de las proposiciones terapuna de las proposiciones terapééuticas no debe uticas no debe estar en un primer plano en la primera consulta.estar en un primer plano en la primera consulta.

¿Es que no se ha tomado la pastilla?

Calidad de vida y uso de Calidad de vida y uso de psicofpsicofáármacosrmacos

•• La calidad de vida debe considerarse como La calidad de vida debe considerarse como ““un nuevo concepto diseun nuevo concepto diseññado para recoger ado para recoger los aspectos esenciales del resultado los aspectos esenciales del resultado psicosocial en la enfermedad pedipsicosocial en la enfermedad pediáátrica trica crcróónica que no puede medirse mediante los nica que no puede medirse mediante los instrumentos convencionales, estrictamente instrumentos convencionales, estrictamente enfocados a la enfermedadenfocados a la enfermedad””. .

Factores que influyen en la calidad Factores que influyen en la calidad de vida de vida

•• La enfermedad con sus sLa enfermedad con sus sííntomas ntomas deteriorantesdeteriorantes

•• El tratamientoEl tratamiento

•• Las caracterLas caracteríísticas personales del pacientesticas personales del paciente

•• Sus condiciones de vida y educaciSus condiciones de vida y educacióón en el n en el entorno social prentorno social próóximo y el entorno social y ximo y el entorno social y ambiental mambiental máás amplios amplio

Calidad de vida y Calidad de vida y ““Bondad de Bondad de ajusteajuste””

•• En nuestra experiencia personal hemos En nuestra experiencia personal hemos percibido que en el proceso terappercibido que en el proceso terapééutico utico adquiere gran importancia la adecuaciadquiere gran importancia la adecuacióón de n de demandas y expectativas (que sean demandas y expectativas (que sean concordantes con la realidad del paciente) concordantes con la realidad del paciente) pues en el caso de desajustes se produce pues en el caso de desajustes se produce estrestréés y vulnerabilidad que puede poner en s y vulnerabilidad que puede poner en peligro el desarrollo sano.peligro el desarrollo sano.

No cabe duda que la intervenciNo cabe duda que la intervencióón farmacoln farmacolóógica gica en el adolescente es compleja, que va mucho en el adolescente es compleja, que va mucho mmáás alls alláá de la simple administracide la simple administracióón de un n de un medicamento, que adquiere unas caractermedicamento, que adquiere unas caracteríísticas sticas peculiares que debemos conocer, de cara a peculiares que debemos conocer, de cara a individualizar y personalizar lo mindividualizar y personalizar lo máás posible el s posible el tratamiento. En la adolescencia se producen tratamiento. En la adolescencia se producen muchos abandonos terapmuchos abandonos terapééuticos, probablemente uticos, probablemente porque no estamos manejando de forma porque no estamos manejando de forma adecuada todos los aspectos anteriormente adecuada todos los aspectos anteriormente mencionadosmencionados

Francisco DFrancisco Dííaz Atienza. Marzo 2008az Atienza. Marzo 2008

Muchas gracias por vuestra

atención

¿¿CCóómo mejorar el cumplimiento mo mejorar el cumplimiento terapterapééutico? (II)utico? (II)

•• Es necesario considerar al adolescente Es necesario considerar al adolescente como parte activa de las decisiones como parte activa de las decisiones terapterapééuticas. uticas.

•• Negociar la prescripciNegociar la prescripcióón del medicamento. n del medicamento. (Duraci(Duracióón, contratos, objetivos...)n, contratos, objetivos...)