Dr. Manuel Robles San RománDr. Ricardo Villa Sierra

Dra. María José Robles Menchero

Fascículo 1

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

1

Introducción

El dolor es una de las razones más comunes por las que los pacientes buscan atención médica, y una evaluación adecuada puede dar como resultado un manejo óptimo. Mediante una adecuada semiología pueden incluirse cualidades del dolor, duración, impacto en las capacidades funcionales, la edad del paciente, el sexo; las características psicosociales y las condiciones comórbidas también son características importantes a tener en cuenta. Una vez identificado el origen del dolor y sus características nos orienta en la selección de un régimen de tratamiento con AINE.

Dentro de los grandes cuadros nosológicos en los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista práctico son observados con más frecuencia en la clínica diaria. En este sentido podemos distinguir dos grupos generales denominados dolor agudo y crónico.1-3

Fisiología del dolor

El proceso del dolor se compone de cuatro fases:2,3 (Figura 1).

Manejo del dolor crónico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología. Certificado por el Colegio Mexicano de Reumatología. Especialista en Medicina Interna y Reumatología en el Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Director Ejecutivo de proyectos FUMERAC. Tesorero de la Sociedad Médica del Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional e Cardiología “Ignacio Chávez”, de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna, del Colegio Mexicano de Reumatología, de la Sociedad Española de Reumatología y de la Fundación Mexicana para Enfermedades Reumáticas (FUMERAC)

• Dr.RicardoVillaSierraLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de tercer año de la especialidad de Cirugía General, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE

• Dra.MaríaJoséRoblesMencheroLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles Lomas

Fascículo 1

Corteza cerebral

Tálamo

Hipotálamo

Médula

Nervios somáticosde la piel, músculoshueso del tórax, brazos,dermatomas

Estómago, esófago

El estímulo es recibidopor el tálamo y la cortezacerebral

PERCEPCIÓN

MODULACIÓN

TRANSMISIÓN

TRANSDUCCIÓN

La lesión de los tejidosestimula a los nociceptores

Figura 1 Fases del dolor2

Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

1. Transducción. Las fibras nerviosas reconocen la señal de dolor o tejido dañado. Es la conversión del estímulo nocivo en energía eléctrica a nivel nociceptivo. Este es el primer paso del proceso del dolor. Esta conversión recibe el nombre de transformación.

2. Transmisión. El estímulo doloroso se transmite a través de dos fibras nerviosas, fibras: A-d (rápidas) que son las responsables del dolor inicial agudo y las fibras C (lentas) que causan el dolor secundario, sordo (Cuadro 1). Las células del asta dorsal son las neuronas de primer orden en el proceso del dolor, aquí la activación de las neuronas motoras puede provocar movimientos restrictivos y por lo tanto de protección (reflejos). Después de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el estímulo doloroso se propaga a varias estructuras supramedulares mediante el tracto espinotalámico ascendente.

3. Modulación. La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del dolor. La modulación periférica del dolor ocurre a nivel nociceptivo. Diferentes sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por ejemplo: iones de hidrógeno, iones de potasio, histamina, serotonina, acetilcolina, bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. La modulación central puede tanto facilitar como inhibir el dolor.

4. Percepción. La percepción del estímulo doloroso se procesa en la región somatosensorial de la corteza cerebral. Además, implica actividad en otras partes del cerebro.

Vías dobles para la transmisión de las señales de dolor en el sistema nervioso central

Las raíces medulares dorsales, las fibras para el dolor, terminan en neuronas de proyección situadas en las astas dorsales. Aquí, una vez mas, existen dos sistemas dedicados al procesamiento de las señales dolorosas en su trayecto hacia el encéfalo, (Figura 2).3

Dolor agudo

El dolor agudo puede durar de 0.5 m/s hasta 10 días, puede ser complejo, es adaptativo, por lo que debe restringir comportamientos que incurren en riesgo de padecerlo, la causa del dolor agudo es a menudo identificable, tiende a ser variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista.

Cuadro 1. Principales características de los tipos de dolor de acuerdo con las fibras19

Tipo de fibraVelocidad

de conducciónActivadas por Tipo de dolor Localización

Fibras A - d (delta)mielínicas

Rápida, de media entre 4 a 30 m.sg- 1

Mecanociceptores Agudo Conducen señales de dolor de corta latencia que precisan de respuestas

rápidas

Muy preciso

Fibras C amielínicas Lenta, entre 0.4 a 2 m.sg- 1 Nociceptores polimodales Transmiten los estímulos

nociceptivos térmicos, mecánicos y químicos

CrónicoInforman sobre sensaciones de dolor

quemante y de latencia más larga

ImprecisaEs el grupo más numeroso

1

Introducción

El dolor es una de las razones más comunes por las que los pacientes buscan atención médica, y una evaluación adecuada puede dar como resultado un manejo óptimo. Mediante una adecuada semiología pueden incluirse cualidades del dolor, duración, impacto en las capacidades funcionales, la edad del paciente, el sexo; las características psicosociales y las condiciones comórbidas también son características importantes a tener en cuenta. Una vez identificado el origen del dolor y sus características nos orienta en la selección de un régimen de tratamiento con AINE.

Dentro de los grandes cuadros nosológicos en los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clínicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista práctico son observados con más frecuencia en la clínica diaria. En este sentido podemos distinguir dos grupos generales denominados dolor agudo y crónico.1-3

Fisiología del dolor

El proceso del dolor se compone de cuatro fases:2,3 (Figura 1).

Manejo del dolor crónico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología. Certificado por el Colegio Mexicano de Reumatología. Especialista en Medicina Interna y Reumatología en el Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Director Ejecutivo de proyectos FUMERAC. Tesorero de la Sociedad Médica del Centro Médico Toluca. Metepec, Estado de México. Miembro de la Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional e Cardiología “Ignacio Chávez”, de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna, del Colegio Mexicano de Reumatología, de la Sociedad Española de Reumatología y de la Fundación Mexicana para Enfermedades Reumáticas (FUMERAC)

• Dr.RicardoVillaSierraLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de tercer año de la especialidad de Cirugía General, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE

• Dra.MaríaJoséRoblesMencheroLicenciatura Médico Cirujano en la Facultado Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Humanismo y Profesión, Universidad La Salle. Residente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles Lomas

Fascículo 1

Corteza cerebral

Tálamo

Hipotálamo

Médula

Nervios somáticosde la piel, músculoshueso del tórax, brazos,dermatomas

Estómago, esófago

El estímulo es recibidopor el tálamo y la cortezacerebral

PERCEPCIÓN

MODULACIÓN

TRANSMISIÓN

TRANSDUCCIÓN

La lesión de los tejidosestimula a los nociceptores

Figura 1 Fases del dolor2

Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

1. Transducción. Las fibras nerviosas reconocen la señal de dolor o tejido dañado. Es la conversión del estímulo nocivo en energía eléctrica a nivel nociceptivo. Este es el primer paso del proceso del dolor. Esta conversión recibe el nombre de transformación.

2. Transmisión. El estímulo doloroso se transmite a través de dos fibras nerviosas, fibras: A-d (rápidas) que son las responsables del dolor inicial agudo y las fibras C (lentas) que causan el dolor secundario, sordo (Cuadro 1). Las células del asta dorsal son las neuronas de primer orden en el proceso del dolor, aquí la activación de las neuronas motoras puede provocar movimientos restrictivos y por lo tanto de protección (reflejos). Después de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el estímulo doloroso se propaga a varias estructuras supramedulares mediante el tracto espinotalámico ascendente.

3. Modulación. La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del dolor. La modulación periférica del dolor ocurre a nivel nociceptivo. Diferentes sustancias pueden amortiguar o influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por ejemplo: iones de hidrógeno, iones de potasio, histamina, serotonina, acetilcolina, bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. La modulación central puede tanto facilitar como inhibir el dolor.

4. Percepción. La percepción del estímulo doloroso se procesa en la región somatosensorial de la corteza cerebral. Además, implica actividad en otras partes del cerebro.

Vías dobles para la transmisión de las señales de dolor en el sistema nervioso central

Las raíces medulares dorsales, las fibras para el dolor, terminan en neuronas de proyección situadas en las astas dorsales. Aquí, una vez mas, existen dos sistemas dedicados al procesamiento de las señales dolorosas en su trayecto hacia el encéfalo, (Figura 2).3

Dolor agudo

El dolor agudo puede durar de 0.5 m/s hasta 10 días, puede ser complejo, es adaptativo, por lo que debe restringir comportamientos que incurren en riesgo de padecerlo, la causa del dolor agudo es a menudo identificable, tiende a ser variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista.

Cuadro 1. Principales características de los tipos de dolor de acuerdo con las fibras19

Tipo de fibraVelocidad

de conducciónActivadas por Tipo de dolor Localización

Fibras A - d (delta)mielínicas

Rápida, de media entre 4 a 30 m.sg- 1

Mecanociceptores Agudo Conducen señales de dolor de corta latencia que precisan de respuestas

rápidas

Muy preciso

Fibras C amielínicas Lenta, entre 0.4 a 2 m.sg- 1 Nociceptores polimodales Transmiten los estímulos

nociceptivos térmicos, mecánicos y químicos

CrónicoInforman sobre sensaciones de dolor

quemante y de latencia más larga

ImprecisaEs el grupo más numeroso

3

Revelación Médica

Manejo del dolor agudoLos AINE son algunos de los medicamentos utilizados más comúnmente para aliviar el dolor en los adultos. Los AINE también pueden ser medicamentos muy efectivos para las personas con artritis u otras enfermedades reumáticas, como es el caso de millones de pacientes que cursan con artritis y otros problemas de salud dolorosos que afectan al aparato locomotor: las articulaciones, los músculos y los huesos. Desde hace más de tres décadas, una clase de medicamentos, conocidos como antiinflamatorios no esteroides o AINE, son un pilar para el tratamiento de estas afecciones.

Ketorolaco es un analgésico no esteroideo el cual inhibe la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, evitando la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos; por otro lado, permite la liberación de opioides endógenos, propiedades que hacen del ketorolaco uno de los medicamentos más potentes del grupo de los AINE como analgésico, pero moderada acción antiinflamatoria.4 Estudiado ampliamente en manejo del dolor posterior a cirugías abdominales mayores, cirugías ortopédicas en las cuales ha evidenciado el mayor beneficio, ginecológicas, eficaz en el tratamiento de traumatismos de tejidos blandos, como esguinces, bursitis, tendinitis, epicondilitis, sinovitis y osteoartritis de articulaciones superficiales. En donde existe mejoría del dolor leve e intenso, este medicamento se asocia con una disminución del uso de morfina en 25%, ya que evidencia una mejoría del dolor equivalente a los opioides sin presentar las reacciones adversas típicas de estos, como náuseas y vómito.4

Algunos estudios indagan sobre su gran capacidad antiinflamatoria in situ, mayor que si se administra de modo intravenoso, su paso por leche materna es inferior en comparación con otros AINE y presenta también menores reacciones adversas, ya sean gastrointestinales (3.9%): náuseas, dolor abdominal; neurológicas como somnolencia (1-3%), disnea, vértigos, cefaleas, sudoración (< 1%), astenia, prurito, nerviosismo, úlcera péptica y xerostomía, aunque sin diferencia significativa frente a placebo (número necesario para hacer daño).5

Su vida media es aproximadamente de cinco horas y la de sus metabolitos, de siete horas por orina. Algunos estudios evidencian que la administración crónica de ketorolaco (mayor a un año) produce, sobre todo, molestias gastrointestinales en 12.9% de los pacientes, dispepsias en 11% y náuseas en 7%, es importante aclarar que estas alteraciones son inferiores a las producidas por otros AINE.6

Figura 2Vías del dolor agudo y crónico, Fascículo no espinotalámico para el dolor rápido, las fibras rápidas para el dolor tipo Ad transmiten básicamente esta sensación en la modalidad térmica aguda y mecánica. Acaban todo en la lámina I (lamina marginal). De las astas dorsales.

Fuente: Tomado de Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971.

4

Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

Conclusiones - El dolor agudo responde a una lesión tisular o enfermedad subyacente (por ejemplo, cálculos renales, crisis de células falciformes). - Debido a que el dolor agudo es autolimitante, requiere un tratamiento de corta duración hasta condicionar un alivio. - El dolor con un mal manejo causa malestar innecesario e incluso en pacientes posoperados extiende el tiempo requerido de hospitalización, lo

que aumenta el costo de la enfermedad y repercute en las diferentes esferas psicosociales del paciente; o en su defecto, al sector salud. - La administración de ketorolaco está indicada para el tratamiento del dolor agudo. Posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica,

pero en cuantificaciones de inflamación, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria.

Dolor crónico

El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó, o es un dolor asociado con una enfermedad crónica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es episódico durante largos periodos.

Se menciona que en países de ingresos bajos y medios (PIBM) las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo. En 2011, las afecciones musculoesqueléticas costaron US $ 213 mil millones, 1.4% del Producto Interno Bruto (PIB) (OMS 2018).7

El dolor agudo posee carácter protector, mientras que el dolor crónico se comporta como una enfermedad, haciéndose independiente de la causa que lo desencadenó. Atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos, hay los siguientes tipos:

1. Nociceptivo2. Neuropático 3. Psicógeno4. Mixto

Nos enfocaremos en el dolor de tipo NOCICEPTIVO, que a su vez se clasifica en dos: Visceral. Se produce por activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y

opresivo, mal localizado. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización. Las causas son la distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de vísceras. El dolor visceral responde bien a AINE y opioides.

Somático. Es el tema por tratar en este artículo, en cuanto a las enfermedades osteodegenerativas. El dolor de tipo nociceptivo somático puede ser superficial o profundo. Es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien localizado. Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos que más nos interesan en la patología reumática son: la artrosis, la artritis reumatoide, la gota y las espondiloartropatías. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que reúne muy diversas etiologías: estructurales, traumáticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.8

El manejo del dolor en estas enfermedades reumáticas ha tenido como pilar durante las últimas décadas a los AINE, estos son los fármacos más eficaces; de acuerdo con los estudios realizados en los últimos años, el analgésico de primera elección recomendado en dolor óseo crónico son los inhibidores selectivos de la COX-2 de segunda generación, el etoricoxib es el que encabeza a este grupo, y ha logrado una alta aceptación a nivel mundial. Etoricoxib reduce la inflamación y el dolor; desde hace varios años ha sido autorizado por todos los miembros de la Unión Europea.6

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) -2, han llegado a desempeñar un papel importante en el tratamiento farmacológico de la artritis y el dolor. Los ensayos clínicos han establecido la eficacia de etoricoxib en la osteoartritis, la artritis reumatoide, la artritis gotosa aguda, la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar, el dolor posoperatorio agudo y la dismenorrea primaria. La información recopilada sugiere que etoricoxib es una alternativa eficaz en el tratamiento de la artritis y el dolor, con las ventajas potenciales de una administración conveniente una vez al día y una tolerabilidad gastrointestinal superior en comparación con los AINE tradicionales. La evidencia clínica ha demostrado que los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen una eficacia comparable con los AINE tradicionales en el tratamiento de la artritis y el dolor crónico.11-12

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Revelación Médica

Manejo del dolor agudoLos AINE son algunos de los medicamentos utilizados más comúnmente para aliviar el dolor en los adultos. Los AINE también pueden ser medicamentos muy efectivos para las personas con artritis u otras enfermedades reumáticas, como es el caso de millones de pacientes que cursan con artritis y otros problemas de salud dolorosos que afectan al aparato locomotor: las articulaciones, los músculos y los huesos. Desde hace más de tres décadas, una clase de medicamentos, conocidos como antiinflamatorios no esteroides o AINE, son un pilar para el tratamiento de estas afecciones.

Ketorolaco es un analgésico no esteroideo el cual inhibe la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, evitando la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos; por otro lado, permite la liberación de opioides endógenos, propiedades que hacen del ketorolaco uno de los medicamentos más potentes del grupo de los AINE como analgésico, pero moderada acción antiinflamatoria.4 Estudiado ampliamente en manejo del dolor posterior a cirugías abdominales mayores, cirugías ortopédicas en las cuales ha evidenciado el mayor beneficio, ginecológicas, eficaz en el tratamiento de traumatismos de tejidos blandos, como esguinces, bursitis, tendinitis, epicondilitis, sinovitis y osteoartritis de articulaciones superficiales. En donde existe mejoría del dolor leve e intenso, este medicamento se asocia con una disminución del uso de morfina en 25%, ya que evidencia una mejoría del dolor equivalente a los opioides sin presentar las reacciones adversas típicas de estos, como náuseas y vómito.4

Algunos estudios indagan sobre su gran capacidad antiinflamatoria in situ, mayor que si se administra de modo intravenoso, su paso por leche materna es inferior en comparación con otros AINE y presenta también menores reacciones adversas, ya sean gastrointestinales (3.9%): náuseas, dolor abdominal; neurológicas como somnolencia (1-3%), disnea, vértigos, cefaleas, sudoración (< 1%), astenia, prurito, nerviosismo, úlcera péptica y xerostomía, aunque sin diferencia significativa frente a placebo (número necesario para hacer daño).5

Su vida media es aproximadamente de cinco horas y la de sus metabolitos, de siete horas por orina. Algunos estudios evidencian que la administración crónica de ketorolaco (mayor a un año) produce, sobre todo, molestias gastrointestinales en 12.9% de los pacientes, dispepsias en 11% y náuseas en 7%, es importante aclarar que estas alteraciones son inferiores a las producidas por otros AINE.6

Figura 2Vías del dolor agudo y crónico, Fascículo no espinotalámico para el dolor rápido, las fibras rápidas para el dolor tipo Ad transmiten básicamente esta sensación en la modalidad térmica aguda y mecánica. Acaban todo en la lámina I (lamina marginal). De las astas dorsales.

Fuente: Tomado de Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971.

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Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

Conclusiones - El dolor agudo responde a una lesión tisular o enfermedad subyacente (por ejemplo, cálculos renales, crisis de células falciformes). - Debido a que el dolor agudo es autolimitante, requiere un tratamiento de corta duración hasta condicionar un alivio. - El dolor con un mal manejo causa malestar innecesario e incluso en pacientes posoperados extiende el tiempo requerido de hospitalización, lo

que aumenta el costo de la enfermedad y repercute en las diferentes esferas psicosociales del paciente; o en su defecto, al sector salud. - La administración de ketorolaco está indicada para el tratamiento del dolor agudo. Posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica,

pero en cuantificaciones de inflamación, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria.

Dolor crónico

El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó, o es un dolor asociado con una enfermedad crónica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es episódico durante largos periodos.

Se menciona que en países de ingresos bajos y medios (PIBM) las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo. En 2011, las afecciones musculoesqueléticas costaron US $ 213 mil millones, 1.4% del Producto Interno Bruto (PIB) (OMS 2018).7

El dolor agudo posee carácter protector, mientras que el dolor crónico se comporta como una enfermedad, haciéndose independiente de la causa que lo desencadenó. Atendiendo a los mecanismos fisiopatológicos, hay los siguientes tipos:

1. Nociceptivo2. Neuropático 3. Psicógeno4. Mixto

Nos enfocaremos en el dolor de tipo NOCICEPTIVO, que a su vez se clasifica en dos: Visceral. Se produce por activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y

opresivo, mal localizado. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización. Las causas son la distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de vísceras. El dolor visceral responde bien a AINE y opioides.

Somático. Es el tema por tratar en este artículo, en cuanto a las enfermedades osteodegenerativas. El dolor de tipo nociceptivo somático puede ser superficial o profundo. Es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones. Es un dolor sordo, constante y bien localizado. Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales. Los procesos que más nos interesan en la patología reumática son: la artrosis, la artritis reumatoide, la gota y las espondiloartropatías. La lumbalgia o dolor lumbar es una entidad que reúne muy diversas etiologías: estructurales, traumáticas, inflamatorias, infecciosas y tumorales.8

El manejo del dolor en estas enfermedades reumáticas ha tenido como pilar durante las últimas décadas a los AINE, estos son los fármacos más eficaces; de acuerdo con los estudios realizados en los últimos años, el analgésico de primera elección recomendado en dolor óseo crónico son los inhibidores selectivos de la COX-2 de segunda generación, el etoricoxib es el que encabeza a este grupo, y ha logrado una alta aceptación a nivel mundial. Etoricoxib reduce la inflamación y el dolor; desde hace varios años ha sido autorizado por todos los miembros de la Unión Europea.6

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) -2, han llegado a desempeñar un papel importante en el tratamiento farmacológico de la artritis y el dolor. Los ensayos clínicos han establecido la eficacia de etoricoxib en la osteoartritis, la artritis reumatoide, la artritis gotosa aguda, la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar, el dolor posoperatorio agudo y la dismenorrea primaria. La información recopilada sugiere que etoricoxib es una alternativa eficaz en el tratamiento de la artritis y el dolor, con las ventajas potenciales de una administración conveniente una vez al día y una tolerabilidad gastrointestinal superior en comparación con los AINE tradicionales. La evidencia clínica ha demostrado que los inhibidores selectivos de la COX-2 tienen una eficacia comparable con los AINE tradicionales en el tratamiento de la artritis y el dolor crónico.11-12

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Revelación Médica

Eficacia de etoricoxib

Agrawal NG, Porras AG et al. En el estudio Single-and multiple-dose pharmacokinetics of etoricoxib, a selective inhibitor of cyclooxygenase-2, in man fueron incluidos dos estudios clínicos.

En el primero de ellos, de tipo abierto, con 12 voluntarios sanos, se administró 120 mg de etoricoxib oral en una sola dosis. Se evidencio que etoricoxib se absorbe en forma rápida y completa. Una comida rica en grasas no afecta el grado de absorción de etoricoxib; sin embargo, puede retrasar su absorción; etoricoxib puede dosificarse independientemente de los alimentos. Alcanza una Cmax después de aproximadamente 1 hora y tiene una biodisponibilidad absoluta de hasta 100%. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, pero se excreta completamente por el riñón.

En el segundo estudio abierto, a 24 voluntarios sanos se les administraron dosis orales únicas y múltiples de 120 mg de etoricoxib tabletas, de forma aleatorizada (durante 10 días), en los sujetos que recibieron una dosis única diaria, se encontró que después de 7 días la farmacocinetica se hallaba en estado estable. La tasa de acumulación promedió 2.1, y la acumulación correspondiente t1/2 promedió 22 horas; lo que respalda la dosificación de una vez al día. Etoricoxib fue bien tolerado en general.13

Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor Etoricoxib compared with non-selective NSAIDs.

En este estudio se demostró que, en comparación con otros AINE, etoricoxib ofrece ventajas en relación con toxicidad gastrointestinal, ya que disminuyen la incidencia de complicaciones mayores, como perforaciones, úlceras y hemorragias que pueden requerir visitas al servicio de urgencias, hospitalización y exámenes endoscópicos o de bario, además de la incomodidad y la inconveniencia para el paciente de lidiar con estos eventos adversos que son sustanciales.10

Moss P, Benson HAE, et al, Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial, bajo el método doble ciego controlado con placebo, incluyó 80 voluntarios con osteoartrosis (OA) de rodilla dolorosa (≥3/10 VAS), asignados aleatoriamente a grupos activos o placebo. De acuerdo con el índice de función de osteoartritis (WOMAC), calidad del dolor (PainDETECT), escala de evaluación de la calidad del dolor (Pain Quality Assessment Scale [PQAS]) la hiperalgesia se evaluó durante 14 días. En los resultados se encontraron efectos significativos de interacción, para el día 14, en todas las medidas de dolor (P <0.001), WOMAC mejorando en 30.7%, índice de hiperalgesia mecánica de rodilla mejorando en 32.6%, mientras que los valores del grupo placebo empeoraron. Tanto el reporte del paciente como las pruebas físicas de función mejoraron (P <0.001- P = 0.006): la función WOMAC en 28.4%, el tiempo sentado y parado en 13%, el dolor durante las tareas de locomoción en 12.4-32.6%. La calidad del dolor también mejoró en el Activo y disminuyó para el grupo Placebo (P <0.001): la puntuación PainDETECT se redujo en 23.6% y la PQAS en 36.9%. (10-13.8%).14

Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysisEste estudio consistió en un metanálisis sistemático utilizando las bases de datos MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane buscando los ensayos

realizados en pacientes con OA de rodilla con un mínimo de 6 semanas de seguimiento; bajo el índice WOMAC, se analizaron en subgrupos con una mutua basal del dolor estadificándola (severo, puntaje de dolor ≥ 60 mm, moderado, puntaje de dolor <60 mm). Los resultados fueron: de 4067 manuscritos, 44 se incluyeron en la síntesis de evidencia. Etoricoxib tuvo la clasificación con nivel más alto para mejorar el dolor bajo el índice WOMAC, (P (mejor) = 0.43) seguido de naproxeno (P (mejor) = 0.12), acetaminofén (P (mejor) = 0.04) y celecoxib (P (mejor) = 0.02). En el grupo de pacientes con dolor intenso, tuvieron respuesta a los siguientes tres mejores medicamentos; etoricoxib en primer lugar, seguido de celecoxib y aceclofenaco.15

Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?Fue un estudio abierto, multicéntrico, aleatorizado, prospectivo (4 semanas hasta 6 meses), no controlado. Se seleccionaron pacientes consecutivos

con EA axial refractaria a tratamiento con AINE, en los cuales se inicia terapia en subgrupos aleatorizados con etoricoxib y con anti-TNF-a. Los resultados primarios fueron la tasa de pacientes con buena respuesta clínica al etoricoxib y los pacientes con adecuada respuesta con base en los criterios de la Sociedad Internacional de Espondiloartritis con Terapias Biológicas (Assessment of Spondyloarthritis International Society response criteria for biologic therapies, ASASBIO); y en cuanto a los parámetros en relación a la proteína C reactiva (CRP) medida a las 2, 4 semanas y 6 meses. A las 4 semanas; y en cuanto a los parámetros en relación con la proteína C reactiva (CRP) medida a las 2, 4 semanas y 6 meses. En cuanto a los resultados, se reclutaron un total de 57 pacientes con espondiloartritis anquilosante, 46 hombres, con una edad media de 43 años. Después de 4 semanas de tratamiento, (46%)

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Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

lograron una buena respuesta clínica a etoricoxib y 11 pacientes (20%) una respuesta a los criterios para terapias biológicas (ASASBIO). Estos resultados a las 24 semanas fueron 19 (33%) y 13 (23%), respectivamente. Los niveles séricos de PCR disminuyeron después de 4 semanas, pero no alcanzaron significación estadística, aunque 30% de los pacientes mostraron una normalización de la PCR.16

Malmstrom K, Sapre A, et al. reportaron en un estudio que la mediana del tiempo hasta el inicio de la analgesia fue de 24 minutos para etoricoxib 120, 180 y 240 mg, y 30 minutos para etoricoxib 60 mg. No hubo diferencias significativas en el inicio de la analgesia entre etoricoxib 120, 180 y 240 mg. La duración del efecto analgésico fue > 24 horas para etoricoxib 120, 180 y 240 mg.17

Sharon L. Brennan-Olsen et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing and adult health (SAGE) Wave 1;

En el estudio se concluye que la alta prevalencia de artritis en países de ingresos bajos y medios es preocupante y puede empeorar la pobreza al afectar la capacidad de trabajar y cumplir los roles de la comunidad. Estos hallazgos tienen implicaciones para los esfuerzos nacionales para priorizar la prevención y el tratamiento de la artritis y mejorar el acceso a la atención médica en los PIBM.18

Conclusiones - Las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo. - Con tan sólo 14 días de etoricoxib, mejora significativamente la intensidad y la calidad del dolor, la función y la hiperalgesia local y generalizada

en la gonartrosis, medida tanto por el informe del paciente como por las pruebas físicas. - Identificando que etoricoxib presenta mayor mejoría al dolor con respecto al celecoxib y aceclofenaco bajo las escalas WOMAC, la capacidad

de mejorar los síntomas de OA de rodilla puede diferir según el dolor inicial y las características radiológicas.12

- El etoricoxib proporcionó una clara mejoría clínica en alrededor de un tercio de los pacientes con EA axial refractaria a los AINE tradicionales. Se debe evaluar cuando se decida comenzar la terapia anti-TNF-a y tomar en cuenta los resultados ante el tratamiento con etoricoxib.

- El etoricoxib tiene la capacidad de brindar un alivio al dolor posterior a 24 minutos de una dosis de 120 mg/60 mg con una duración de su efecto analgésico durante 24 y 12 horas respectivamente, lo que conlleva a una mejor calidad de vida en los pacientes que padecen osteoartritis.

- Las enfermedades osteodegenerativas son un problema de salud pública en los PIBM, mismas que requieren una atención prioritaria para la prevención y el tratamiento de la artritis.

Referencias 1. Bonica JJ et al. The management and functions of pain centres. En: Swerdlow M. Relief of intratable pain. Elsevier. Amsterdam 1982.2. Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971. 3. Miranda A. Dolor postoperatorio. Estudio, valoración y tratamiento. Ed. JIMS. Barcelona 1992. 4. Yalsh TL, Hammond DL. Peripheral and central substrates involved in the rostrad transmission of nociceptive information. Pain. 1982;13:1-85.5. Shankariah M, Mishra A, Kamath D. Tramadol versus ketorolac in the treatment of postoperative pain following maxillofacial surgery. J Maxillofac Oral Surg. 2012;11:264-70.6. Smith LA, Carroll D, Edwards E, Moore RA, McQuay HJ. Single dose ketorolac and pethidine in acute postoperative pain: Systematic review with metaanalysis. Br J Anaesth. 2000;84:48-58.7. López-Alarcón JA, Grau F. Ketorolaco: indicaciones terapéuticas y vías alternativas a las contempladas en la ficha farmacológica, Rev Soc Esp Dolor. 1998;5:158-65.8. [OMS] Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de salud 2018. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/musculoskeletal/en/9. Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J, Coordinadores. Guía de buena práctica clínica en dolor y su tratamiento. Atención Primaria de Calidad. OMC, Ministerio de Calidad y Consumo. Editorial: International Marketing &

Communications, S.A. (IM&C. 66 DL5-03 05 Capítulo 05 15/2/05 13:58 Página 6610. [EMEA 2008] European Medicines Agency. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Etoricoxib/human_referral_000104.

jsp&mid=WC0b01ac05805c516f11. Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor etoricoxib compared with non-selective NSAIDs. Curr Med Res Opin.

2004;20:1899-908002E.12. Brooks P, Kubler P. Etoricoxib for arthritis and pain management. Ther Clin Risk Manag. 2006;2:45–57.13. Agrawal NG, Porras AG, Matthews CZ, et al. Single–and Multiple–Dose Pharmacokinetics of Etoricoxib, a Selective Inhibitor of Cyclooxygenase–2, in Man .J Clin Pharmacol. 2003;43:268-76.14. Moss P, Benson HAE, et al. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:1781-91.

doi: 10.1016/j.joca.2017.07.009. Epub 2017 Aug 2.15. Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018;1:1-8. doi: 10.1080/14397595.2018.1439694. [Epub ahead of print]16. Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?. Clin Exp Rheumatol. 2016;34:94-9. Epub 2016 Jan 20.17. Malmstrom K, Sapre A, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther. 2004;26:667-79.18. Brennan-Olsen SL, Cook S, et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing

and adult health (SAGE) Wave 1. BMC Musculoskeletal Disord. 2017;18:271.19. Romera E, Perena MJ, Perena MF, Rodrigo MD. Neurophysiology of pain. Rev Soc Esp Dolor. 2000;Supl II:11-17.

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Revelación Médica

Eficacia de etoricoxib

Agrawal NG, Porras AG et al. En el estudio Single-and multiple-dose pharmacokinetics of etoricoxib, a selective inhibitor of cyclooxygenase-2, in man fueron incluidos dos estudios clínicos.

En el primero de ellos, de tipo abierto, con 12 voluntarios sanos, se administró 120 mg de etoricoxib oral en una sola dosis. Se evidencio que etoricoxib se absorbe en forma rápida y completa. Una comida rica en grasas no afecta el grado de absorción de etoricoxib; sin embargo, puede retrasar su absorción; etoricoxib puede dosificarse independientemente de los alimentos. Alcanza una Cmax después de aproximadamente 1 hora y tiene una biodisponibilidad absoluta de hasta 100%. Se absorbe en el tracto gastrointestinal, pero se excreta completamente por el riñón.

En el segundo estudio abierto, a 24 voluntarios sanos se les administraron dosis orales únicas y múltiples de 120 mg de etoricoxib tabletas, de forma aleatorizada (durante 10 días), en los sujetos que recibieron una dosis única diaria, se encontró que después de 7 días la farmacocinetica se hallaba en estado estable. La tasa de acumulación promedió 2.1, y la acumulación correspondiente t1/2 promedió 22 horas; lo que respalda la dosificación de una vez al día. Etoricoxib fue bien tolerado en general.13

Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor Etoricoxib compared with non-selective NSAIDs.

En este estudio se demostró que, en comparación con otros AINE, etoricoxib ofrece ventajas en relación con toxicidad gastrointestinal, ya que disminuyen la incidencia de complicaciones mayores, como perforaciones, úlceras y hemorragias que pueden requerir visitas al servicio de urgencias, hospitalización y exámenes endoscópicos o de bario, además de la incomodidad y la inconveniencia para el paciente de lidiar con estos eventos adversos que son sustanciales.10

Moss P, Benson HAE, et al, Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial, bajo el método doble ciego controlado con placebo, incluyó 80 voluntarios con osteoartrosis (OA) de rodilla dolorosa (≥3/10 VAS), asignados aleatoriamente a grupos activos o placebo. De acuerdo con el índice de función de osteoartritis (WOMAC), calidad del dolor (PainDETECT), escala de evaluación de la calidad del dolor (Pain Quality Assessment Scale [PQAS]) la hiperalgesia se evaluó durante 14 días. En los resultados se encontraron efectos significativos de interacción, para el día 14, en todas las medidas de dolor (P <0.001), WOMAC mejorando en 30.7%, índice de hiperalgesia mecánica de rodilla mejorando en 32.6%, mientras que los valores del grupo placebo empeoraron. Tanto el reporte del paciente como las pruebas físicas de función mejoraron (P <0.001- P = 0.006): la función WOMAC en 28.4%, el tiempo sentado y parado en 13%, el dolor durante las tareas de locomoción en 12.4-32.6%. La calidad del dolor también mejoró en el Activo y disminuyó para el grupo Placebo (P <0.001): la puntuación PainDETECT se redujo en 23.6% y la PQAS en 36.9%. (10-13.8%).14

Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysisEste estudio consistió en un metanálisis sistemático utilizando las bases de datos MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane buscando los ensayos

realizados en pacientes con OA de rodilla con un mínimo de 6 semanas de seguimiento; bajo el índice WOMAC, se analizaron en subgrupos con una mutua basal del dolor estadificándola (severo, puntaje de dolor ≥ 60 mm, moderado, puntaje de dolor <60 mm). Los resultados fueron: de 4067 manuscritos, 44 se incluyeron en la síntesis de evidencia. Etoricoxib tuvo la clasificación con nivel más alto para mejorar el dolor bajo el índice WOMAC, (P (mejor) = 0.43) seguido de naproxeno (P (mejor) = 0.12), acetaminofén (P (mejor) = 0.04) y celecoxib (P (mejor) = 0.02). En el grupo de pacientes con dolor intenso, tuvieron respuesta a los siguientes tres mejores medicamentos; etoricoxib en primer lugar, seguido de celecoxib y aceclofenaco.15

Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?Fue un estudio abierto, multicéntrico, aleatorizado, prospectivo (4 semanas hasta 6 meses), no controlado. Se seleccionaron pacientes consecutivos

con EA axial refractaria a tratamiento con AINE, en los cuales se inicia terapia en subgrupos aleatorizados con etoricoxib y con anti-TNF-a. Los resultados primarios fueron la tasa de pacientes con buena respuesta clínica al etoricoxib y los pacientes con adecuada respuesta con base en los criterios de la Sociedad Internacional de Espondiloartritis con Terapias Biológicas (Assessment of Spondyloarthritis International Society response criteria for biologic therapies, ASASBIO); y en cuanto a los parámetros en relación a la proteína C reactiva (CRP) medida a las 2, 4 semanas y 6 meses. A las 4 semanas; y en cuanto a los parámetros en relación con la proteína C reactiva (CRP) medida a las 2, 4 semanas y 6 meses. En cuanto a los resultados, se reclutaron un total de 57 pacientes con espondiloartritis anquilosante, 46 hombres, con una edad media de 43 años. Después de 4 semanas de tratamiento, (46%)

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Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

lograron una buena respuesta clínica a etoricoxib y 11 pacientes (20%) una respuesta a los criterios para terapias biológicas (ASASBIO). Estos resultados a las 24 semanas fueron 19 (33%) y 13 (23%), respectivamente. Los niveles séricos de PCR disminuyeron después de 4 semanas, pero no alcanzaron significación estadística, aunque 30% de los pacientes mostraron una normalización de la PCR.16

Malmstrom K, Sapre A, et al. reportaron en un estudio que la mediana del tiempo hasta el inicio de la analgesia fue de 24 minutos para etoricoxib 120, 180 y 240 mg, y 30 minutos para etoricoxib 60 mg. No hubo diferencias significativas en el inicio de la analgesia entre etoricoxib 120, 180 y 240 mg. La duración del efecto analgésico fue > 24 horas para etoricoxib 120, 180 y 240 mg.17

Sharon L. Brennan-Olsen et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing and adult health (SAGE) Wave 1;

En el estudio se concluye que la alta prevalencia de artritis en países de ingresos bajos y medios es preocupante y puede empeorar la pobreza al afectar la capacidad de trabajar y cumplir los roles de la comunidad. Estos hallazgos tienen implicaciones para los esfuerzos nacionales para priorizar la prevención y el tratamiento de la artritis y mejorar el acceso a la atención médica en los PIBM.18

Conclusiones - Las afecciones musculoesqueléticas representan la mayor proporción de productividad perdida en el trabajo. - Con tan sólo 14 días de etoricoxib, mejora significativamente la intensidad y la calidad del dolor, la función y la hiperalgesia local y generalizada

en la gonartrosis, medida tanto por el informe del paciente como por las pruebas físicas. - Identificando que etoricoxib presenta mayor mejoría al dolor con respecto al celecoxib y aceclofenaco bajo las escalas WOMAC, la capacidad

de mejorar los síntomas de OA de rodilla puede diferir según el dolor inicial y las características radiológicas.12

- El etoricoxib proporcionó una clara mejoría clínica en alrededor de un tercio de los pacientes con EA axial refractaria a los AINE tradicionales. Se debe evaluar cuando se decida comenzar la terapia anti-TNF-a y tomar en cuenta los resultados ante el tratamiento con etoricoxib.

- El etoricoxib tiene la capacidad de brindar un alivio al dolor posterior a 24 minutos de una dosis de 120 mg/60 mg con una duración de su efecto analgésico durante 24 y 12 horas respectivamente, lo que conlleva a una mejor calidad de vida en los pacientes que padecen osteoartritis.

- Las enfermedades osteodegenerativas son un problema de salud pública en los PIBM, mismas que requieren una atención prioritaria para la prevención y el tratamiento de la artritis.

Referencias 1. Bonica JJ et al. The management and functions of pain centres. En: Swerdlow M. Relief of intratable pain. Elsevier. Amsterdam 1982.2. Guyton A. Tratado de fisiología médica. Interamericana. México 1971. 3. Miranda A. Dolor postoperatorio. Estudio, valoración y tratamiento. Ed. JIMS. Barcelona 1992. 4. Yalsh TL, Hammond DL. Peripheral and central substrates involved in the rostrad transmission of nociceptive information. Pain. 1982;13:1-85.5. Shankariah M, Mishra A, Kamath D. Tramadol versus ketorolac in the treatment of postoperative pain following maxillofacial surgery. J Maxillofac Oral Surg. 2012;11:264-70.6. Smith LA, Carroll D, Edwards E, Moore RA, McQuay HJ. Single dose ketorolac and pethidine in acute postoperative pain: Systematic review with metaanalysis. Br J Anaesth. 2000;84:48-58.7. López-Alarcón JA, Grau F. Ketorolaco: indicaciones terapéuticas y vías alternativas a las contempladas en la ficha farmacológica, Rev Soc Esp Dolor. 1998;5:158-65.8. [OMS] Organización Mundial de la Salud. Informe mundial de salud 2018. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/musculoskeletal/en/9. Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J, Coordinadores. Guía de buena práctica clínica en dolor y su tratamiento. Atención Primaria de Calidad. OMC, Ministerio de Calidad y Consumo. Editorial: International Marketing &

Communications, S.A. (IM&C. 66 DL5-03 05 Capítulo 05 15/2/05 13:58 Página 6610. [EMEA 2008] European Medicines Agency. Consultado el 6 de agosto de 2018 URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Etoricoxib/human_referral_000104.

jsp&mid=WC0b01ac05805c516f11. Watson DJ, Bolognese JA, et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective cyclooxygenase-2 inhibitor etoricoxib compared with non-selective NSAIDs. Curr Med Res Opin.

2004;20:1899-908002E.12. Brooks P, Kubler P. Etoricoxib for arthritis and pain management. Ther Clin Risk Manag. 2006;2:45–57.13. Agrawal NG, Porras AG, Matthews CZ, et al. Single–and Multiple–Dose Pharmacokinetics of Etoricoxib, a Selective Inhibitor of Cyclooxygenase–2, in Man .J Clin Pharmacol. 2003;43:268-76.14. Moss P, Benson HAE, et al. Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:1781-91.

doi: 10.1016/j.joca.2017.07.009. Epub 2017 Aug 2.15. Jung SY, Jang EJ, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018;1:1-8. doi: 10.1080/14397595.2018.1439694. [Epub ahead of print]16. Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, et al. Etoricoxib in ankylosing spondylitis: is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs?. Clin Exp Rheumatol. 2016;34:94-9. Epub 2016 Jan 20.17. Malmstrom K, Sapre A, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther. 2004;26:667-79.18. Brennan-Olsen SL, Cook S, et al. Prevalence of arthritis according to age, sex and socioeconomic status in six low and middle income countries: analysis of data from the World Health Organization study on global AGEing

and adult health (SAGE) Wave 1. BMC Musculoskeletal Disord. 2017;18:271.19. Romera E, Perena MJ, Perena MF, Rodrigo MD. Neurophysiology of pain. Rev Soc Esp Dolor. 2000;Supl II:11-17.

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Revelación Médica

Paciente femenino de 52 años de edad que inicia hace 1 año aproximadamente con dolor de pequeñas articulaciones de manos, sobre todo de las interfalángicas distales y de las proximales, y que poco a poco la han ido incapacitando para hacer las tareas diarias de su hogar. Refiere también mucho dolor en las rodillas aunque un poco más intenso en la derecha, el dolor es de tipo mecánico, le duele con los movimientos y mejora con el reposo, en ocasiones se le hincha la rodilla derecha. Y le cuesta mucho subir o bajar las escaleras. La paciente refiere una rigidez matinal de menos de una hora.

Niega antecedentes de importancia, únicamente refiere que tiene dos tías maternas con deformidad de manos y rodillas. Presentan nódulos en las interfalángicas distales.

Al examen físico: TA 132/72 mm Hg, FC 68 lpm, FR 16 rpm. Afebril. Como datos positivos presenta nodulaciones de Heberden y Bouchard, a la movilidad presenta limitación por el dolor en ambas manos. Y las rodillas con dolor y crepitación.

Exámenes de laboratorio. Se le realizaron exámenes de rutina. La biometría hemática normal, la química sanguínea fue normal así como el examen general de orina. El factor reumatoide negativo. La proteína C reactiva con discreta elevación y la VSG normal.

Las radiografías de manos presentan disminución de espacio articular en interfalángicas proximales y distales. Y las rodillas con pérdida grado 2 del espacio articular.

Con lo anterior la paciente cumple criterios diagnósticos para osteoartritis de manos y rodillas.

Tratamiento. Etoricoxib 120 mg por la noche durante 2 semanas. Y se continúa con la dosis de 60 mg VO posteriormente.

Se le puede asociar ketorolaco sublingual en caso necesario.

Se añaden SYSADOA y se inicia un programa de rehabilitación coordinado por especialistas en dicha área.

Después de dos meses la paciente mejora de sus molestias y refiere que actualmente realiza sus actividades sin dolor.

Caso Clínico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

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Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

Evaluación1. Fase del dolor en donde las fibras nerviosas reconocen la

señal del dolor o tejido dañado:a) Modulaciónb) Transformaciónc) Transmisiónd) Transducción

2. Fibras nerviosas que transmiten el estímulo doloroso:a) Fibras A-d y Cb) Fibras A-β y Ac) Fibras A-a y Cd) Fibras A-g y β

3. Células del asta dorsal que pueden provocar movimientos restrictivos de protección (reflejos):a) Neuronas radicularesb) Neuronas cordonalesc) Neuronas Golgi tipo IId) Neuronas motoras

4. Lugar donde se procesa la percepción del estímulo doloroso:a) Región somato sensorial de la corteza cerebralb) Tálamoc) Tracto espinotalámico anterolaterald) Asta dorsal

5. AINE de los más potentes como analgésico, pero con moderada acción antiinflamatoria indicado en el tratamiento de traumatismos de tejidos blandos (esguinces, bursitis, osteoartritis de articulaciones superficiales, etc.):a) Diclofenacob) Etoricoxibc) Anti-TNF-ad) Ketorolaco

6. El dolor nociceptivo somático se caracteriza por ser:a) Opresivob) Constantec) Referidod) No localizado

7. Dolor que puede ser superficial o profundo debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones:a) Nociceptivo visceralb) Neuropáticoc) Nociceptivo somáticod) Psicógeno

8. De acuerdo con ensayos clínicos realizados, el etoricoxib es eficaz en el tratamiento de:a) Tendinitisb) Esguincesc) Artritis reumatoided) Epicondilitis

9. Duración del efecto analgésico con etoricoxib de 60 y 120 mg:a) 6 a 8 horasb) 6 a 12 horasc) 8 a 12 horasd) 12 a 24 horas

10. Dolor que a menudo es identificable, variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista:a) Crónicob) Agudoc) Somáticod) Visceral

Copy right © 2018 / In ter sis te mas S.A. de C.V.Pro du ci do por: In ter sis te mas S.A. de C.V.Diseño: LDG Edgar RomeroMANEJO DEL DOLOR CRÓNICO / Fascículo 1Impreso en México / Printed in Mexico

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Revelación Médica

Paciente femenino de 52 años de edad que inicia hace 1 año aproximadamente con dolor de pequeñas articulaciones de manos, sobre todo de las interfalángicas distales y de las proximales, y que poco a poco la han ido incapacitando para hacer las tareas diarias de su hogar. Refiere también mucho dolor en las rodillas aunque un poco más intenso en la derecha, el dolor es de tipo mecánico, le duele con los movimientos y mejora con el reposo, en ocasiones se le hincha la rodilla derecha. Y le cuesta mucho subir o bajar las escaleras. La paciente refiere una rigidez matinal de menos de una hora.

Niega antecedentes de importancia, únicamente refiere que tiene dos tías maternas con deformidad de manos y rodillas. Presentan nódulos en las interfalángicas distales.

Al examen físico: TA 132/72 mm Hg, FC 68 lpm, FR 16 rpm. Afebril. Como datos positivos presenta nodulaciones de Heberden y Bouchard, a la movilidad presenta limitación por el dolor en ambas manos. Y las rodillas con dolor y crepitación.

Exámenes de laboratorio. Se le realizaron exámenes de rutina. La biometría hemática normal, la química sanguínea fue normal así como el examen general de orina. El factor reumatoide negativo. La proteína C reactiva con discreta elevación y la VSG normal.

Las radiografías de manos presentan disminución de espacio articular en interfalángicas proximales y distales. Y las rodillas con pérdida grado 2 del espacio articular.

Con lo anterior la paciente cumple criterios diagnósticos para osteoartritis de manos y rodillas.

Tratamiento. Etoricoxib 120 mg por la noche durante 2 semanas. Y se continúa con la dosis de 60 mg VO posteriormente.

Se le puede asociar ketorolaco sublingual en caso necesario.

Se añaden SYSADOA y se inicia un programa de rehabilitación coordinado por especialistas en dicha área.

Después de dos meses la paciente mejora de sus molestias y refiere que actualmente realiza sus actividades sin dolor.

Caso Clínico• Dr.ManuelRoblesSanRomán

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Fascículo 1 Manejo del dolor crónico

Evaluación1. Fase del dolor en donde las fibras nerviosas reconocen la

señal del dolor o tejido dañado:a) Modulaciónb) Transformaciónc) Transmisiónd) Transducción

2. Fibras nerviosas que transmiten el estímulo doloroso:a) Fibras A-d y Cb) Fibras A-β y Ac) Fibras A-a y Cd) Fibras A-g y β

3. Células del asta dorsal que pueden provocar movimientos restrictivos de protección (reflejos):a) Neuronas radicularesb) Neuronas cordonalesc) Neuronas Golgi tipo IId) Neuronas motoras

4. Lugar donde se procesa la percepción del estímulo doloroso:a) Región somato sensorial de la corteza cerebralb) Tálamoc) Tracto espinotalámico anterolaterald) Asta dorsal

5. AINE de los más potentes como analgésico, pero con moderada acción antiinflamatoria indicado en el tratamiento de traumatismos de tejidos blandos (esguinces, bursitis, osteoartritis de articulaciones superficiales, etc.):a) Diclofenacob) Etoricoxibc) Anti-TNF-ad) Ketorolaco

6. El dolor nociceptivo somático se caracteriza por ser:a) Opresivob) Constantec) Referidod) No localizado

7. Dolor que puede ser superficial o profundo debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones:a) Nociceptivo visceralb) Neuropáticoc) Nociceptivo somáticod) Psicógeno

8. De acuerdo con ensayos clínicos realizados, el etoricoxib es eficaz en el tratamiento de:a) Tendinitisb) Esguincesc) Artritis reumatoided) Epicondilitis

9. Duración del efecto analgésico con etoricoxib de 60 y 120 mg:a) 6 a 8 horasb) 6 a 12 horasc) 8 a 12 horasd) 12 a 24 horas

10. Dolor que a menudo es identificable, variable, dinámico, pero su evaluación a menudo es simplista:a) Crónicob) Agudoc) Somáticod) Visceral

Copy right © 2018 / In ter sis te mas S.A. de C.V.Pro du ci do por: In ter sis te mas S.A. de C.V.Diseño: LDG Edgar RomeroMANEJO DEL DOLOR CRÓNICO / Fascículo 1Impreso en México / Printed in Mexico

INSTRUCTIVO PARA REALIZAR EL EXAMEN

Cómo presentar el examen

En el presente examen de evaluación, correspondiente a Revelación Médica. Manejo del dolor crónico, usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para recertificación que otorga el programa.

Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:

1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del 30 de Noviembre de 2018.

2. Acceder a la evaluación final de Revelación Médica. Manejo del dolor crónico, haciendo doble clic sobre la imagen de portada del programa.

3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción múltiple y solamente una opción es correcta.

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.

Le recordamos que la clave de acceso a este examen es personal e intransferible, por lo que si usted comparte su clave corre el riesgo de no poder registrarse y perder la oportunidad de obtener el puntaje que otorga este programa.

Por ningún motivo se otorgará reposición de claves.(Le recomendamos conservar su clave para poder entrar a la evaluación en el sitio).

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Plazo para presentar el examen

El plazo para presentar las cuatro unidades de estudio que integran este examen de evaluación vence el 29 de Octubre de 2019.

Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece su constancia de aprobación, con el número de registro que le dará el puntaje ante el CONAMEGE.

Si tiene alguna duda para realizar su examen favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

DOSC2019

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