manejo de las alergias medicamentosas

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Dr Hernández GarcíaAbril 2007 www.alergomurcia.com

Manejo de las Alergias Medicamentosas

en Atención Primaria

Jerónimo Hernández GarcíaServicio de AlergologíaH.U.Virgen de la ArrixacaMurcia (España)


En la practica médica diaria, cada vez es más frecuente e importante el problema de las reacciones alérgicas a medicamentos, tanto a los más antiguos como a los más modernos

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Alergia o hipersensibilidad

Es la respuesta anormal a un fármaco producida por mecanismo inmunológico conocido o supuesto, bien por anticuerpos específicos, linfocitos sensibilizados o ambas posibilidades No confundir con efectos colaterales, secundarios o indirectos, intolerancia o idiosincrasia


Criterios Clínicos para establecer la naturaleza Alérgica de una reacción a fármacos

Que ocurra solamente en una minoría de pacientes.Que las manifestaciones clínicas no se parezcan en nada a su acción farmacológica.Que la reacción sea semejante a un cuadro aceptado como alérgico ( urticaria, asma, anafilaxia ,etc.).Que exista un periodo de inducción, entre 7-10 días, después de la primera exposición.Que se pueda reproducir al volver a administrar pequeñas dosis del mísmo fármaco.Que también pueda reproducirse con otros fármacos de similar estructura química ( reacciones cruzadas).En ocasiones, aparece eosinofília sanguínea y/o tisular acompañante.La reacción debe desaparecer, más tarde o más temprano, al suspender el fármaco.

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Bases Inmunológicas de la alergia a medicamentos.

Reacciones Tipo I (IgE) o Anafilácticas.Reacciones Tipo II (IgG o IgM) o Citoliticas.Reacciones Tipo III ( IgG o IgM) o mediada por Inmunocomplejos.Reacciones Tipo IV (Linfocitos T) retardadas o Celulares.

Alergenos

BB

Sensibilización

CPA

MHC-II TCR

Th2Th2IL-4

IL-13

MM

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AlergenosRe-exposición

BB

CPA

MHC-II TCR

Th2Th2IL-4IL-13

Efectosclínicos

inmediatos

Mediadores

HistaminaPGs, LTs,PAF, etc

EfectosclínicostardíosIL-3,5GM-CSF

E

MM


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T CD4+

J

APOPTOSIS CELULARMEDIADA POR PERFORINA

T CD8+

J

RESPUESTA T CITOTÓXICA


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Pichler WJ. Delayed Drug Hypersensitivity Reactions. Ann Int Med 2003; 139: 8: 683-693

TIPO IV a (TH1)IFNIFNγγ -- monocitomonocito

TIPO IV b (TH2)ILIL--5, IL5, IL--4 4 -- eosineosinóófilofilo

TIPO IV dILIL--8 8 -- PMNPMN

Th1 M

TIPO IV c (CTL)CD 4, CD 8

Th2 Eos

CTL

CTL

PMNCD8

Uniones covalentes y no covalentes

EczemasExantemas

RashS. Lyell



Ejemplos Clínicos de cada tipo de reacción

Tipo I o Hipersensibilidad inmediata.Urticaria aguda / angioedema, choque anafiláctico y crisis asmáticas.

Tipo II o Citolitica.Anemia hemolítica, Púrpura trombocitopémica, Agranulocitosis.

Tipo III, por InmunocomplejosFenómeno de Arthus, Enf del suero, Vasculitis

Tipo IV (Retardada o Celular).Dermatitis de contacto, Fotodermatitis, Erupciones fijas, Exantemas maculopapulares, síndrome semejante a Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, etc.

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Sin embargo, el gran problema resulta de que la mayor parte de los medicamentos, excluyendo productos biológicos y otros, son compuestos químicos de bajo peso molecular (<1000Kda), por lo que suelen desempeñar el papel de haptenos o antigenos incompletos, lo que va a condicionar que encontremos muchas dificultades en su diagnóstico etiológico.


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Frecuencia de medicamentos responsables de reacciones alérgicas

en 2034 pacientes.Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 536 (29,3 %)Antibióticos betalactámicos 528 (28,8 %)Penicilina y/o estreptomicina 276 (15.0 %)Sulfamidas 85 ( 4,6 %)Grupo pirazilónico y Oxicame 61 ( 3,3 %)Tetraciclinas 51 ( 2,7 %)Grupo «para-amino» 36 ( 1,9 %)Barbitúricos 31 ( 1,6 %)Complejo Vitamínico B 27 ( 1,4 %)Antibióticos aminoglucósidos 24 ( 1,3 %)Cloranfenicol 20 ( 1,0 %)Quinolonas 15 ( 0,8 %)Enzimas proteoliticos 11 ( 0,6 %)Contrastes radiológicos yodados 10 ( 0.5 %)Antibioticos macrólidos 9 ( 0.4 %)Paracetamol 8 ( 0.4 %)Sueros heterólogos 7 ( 0.3 %)Gammaglobulinas inespecíficas 5 ( 0.2 %)Ranitidina 5 ( 0.2 %)Lincosamidas (clindamicina) 3 ( 0.1 %)Acetilcisteina 3 ( 0.1 %)Hemisuccinato de 6-metilprednisolona i.m 2 ( 0.1 %)Grupo misceláneo (un solo caso) 80 ( 4,3 %)


Manifestaciones clínicas en nuestros 2034 pacientes alérgicos a

medicamentosUrticaria y/o Angioedema 923 (42,9 %)Anafilaxia 677 (31,5 %)Broncoespasmo 147 ( 6,8 %)Exantema generalizado 109 ( 5,0 %)Erupciones fijas 79 ( 3,6 %)Eritrodermia simple 73 ( 3,4 %)Fotodermatitis 52 ( 2,4 %)Exantema descamativo generalizado 40 ( 1,8 %)Dermatitis de contacto 23 ( 1,0 %)Naúseas y/ o vómitos 16 ( 0,7 %)Sensación de intenso mareo 15 ( 0,6 %)Síndrome semejante a Stevens-Johnson 13 ( 0,6 %)Enfermedad del suero 10 ( 0,4 %)Fiebre 4 ( 0,1 %)Disfagia 4 ( 0,1 %)Reacción tardía descamativa local 4 ( 0,1 %)Síndrome de Lyell 3 ( 0,1 %)Grupo misceláneo ( solo un caso) 2 ( 0,09%)

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Urticaria aguda por metamizol Angioedema por aspirinawww.alergomurcia.com

Exantema generalizadopor pirazolonas

Exantema morbiliformepor penicilina

Rash tardio por ampicilina


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Exantema fijo porbarbituricos

Erupción fija ampollosapor pirazolonas


Eritrodermia simple porSulfametoxazol-trimetroprima


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Fotodermatitis por sulfamidas sistémicas


Dermatitis exfoliativa por alopurinol


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Síndrome semejante a Stevens-Johnson

por sulfamidas

Síndrome semejante a Stevens-Johnson

por sulfamidas


Síndrome de Lyellpor pirazolonas

Síndrome de Lyellpor sulfamidas


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Nuestra metódica en el diagnostico de alergia

a medicamentos

1. Anamnesis detallada y bien dirigida.2. Firma del consentimiento informado e explicado.3. Pruebas cutáneas:

• De hipersensibilidad inmediata:• Epicutánea (en ocasiones).• Prick – test o puntura (la más habitual).• Intradermorreacción (según fármaco y diluciones

adecuadas).• De hipersensibilidad tardía:

• A veces. intradermo con lectura a las cuarenta y ocho horas.• Parche y fotoparche.

4. CAP FEIA: Peniciloil G y V, Amoxicilina, Cefaclor ; Insulina, etc.5. Pruebas de exclusión (con fármacos implicados menos sospechosos).6. Pruebas de provocación.

• Orales (dosis progresivamente crecientes).• Parenterales (diluciones progresivamente menores).

7 En ocasiones, pruebas de re-provocación ( a las 2-3 semanas).


La Historia Clínica es fundamental

Nos orienta a cerca de los siguientes puntos:Identificación de la reacción como presuntamente alérgica.Tiempo transcurrido y número de dosis administradas hasta que apareció la reacción.Enfermedad por la que se prescribió el fármaco.Relación detallada de todos los fármacos que estaba tomando el paciente.

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La Historia Clínica es fundamental

Tiempo entre administración- aparición de síntomas.Tipo de cuadro clínico.Desaparición de síntomas al suspenderlo.Fármacos tolerados con posterioridad, sobre todo, los de estructura química similar o que presentan reactividad cruzada con el sospechoso.


Todos estos datos pueden ser suficientes, en bastantes ocasiones, para descubrir el medicamento responsable de la reacción referida por el paciente.

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Rentabilidad Diagnostica de pruebas cutáneas

77prick-test positivos ( a Betalactámicos, metamizol, ranitidina y hemisuccinato de 6-metilprenisolona), frente a 1661 negativos.

Intradermos positivas en 24 pacientes, y negativas 777


Rentabilidad de test “in vitro ”(Cap-Elisa Feia)

en alergia a betalactamicos

Resultados en los 4 últimos años.

Peniciloil G 10 Positivos de 401 2.4 %Peniciloil V 19 Positivos de 391 4.8 %Ampicilina 6 Positivos de 382 1.5 %Amoxicilina 6 Positivos de 386 1.5 %Cefaclor 4 Positivos de 342 1.1 %

Nota : Las escasas positividades pueden deberse, tal vez, porque en 51,3% de pacientes habiatranscurrido más de 1 año de la última reacción.

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Rentabilidad de pruebas de provocación

El diagnostico por provocación oral positiva se ha hecho en 154 ocasiones, siendo negativa en 130 .

Las pruebas de exclusión, que las hacemos muy frecuentemente cuando hay varios fármacos implicados, pero provocando con los menos sospechosos, han resultado negativas en 971 ocasiones.


Indicaciones de pruebas de provocación (PDP)

1. Para excluir hipersensibilidad en pacientes con historia clínica poco-nada sugestiva a determinado fármaco, con síntomas dudosos o inespecíficos.

2. Para comprobar perfecta tolerancia de otros fármacos distintos.

3. Para excluir reactividad cruzada con otros.

4. Para establecer diagnostico de certeza en historias sugestivas, pero con testsnegativos, no concluyentes o no disponibles

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Contraindicaciones de PDPGestantes.

Pacientes con enfermedades de base (cardiacas, hepáticas, renales, etc.), cuya provocación pueda generar una situación mas allá del control médico.

En otras circunstancias, se hace difícil justificar una provocación con fármacos. Y por su puesto no se recomienda o contraindica en una serie de procesos con reacciones severas (anafilaxia, Stevens-Johnson, vasculitis sistémicas, síndrome de Lyell, etc)


Tratamiento sintomático de las reacciones alérgicas a fármacos

1. Reacciones Inmediatas

Casos leves :

Antihistamínicos orales.

Raras veces corticoides.

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1. Reacciones InmediatasCasos graves:

Adrenalina al 1/1000: 0.1 ml x 10kg peso s.b.c ó i.m.También Adrejet adultos ( 0.3 ml de epinefrina) o niños (0.1ml de epinefrina). No obstante, puede ser dosis insuficiente.

Intentar conservar permeabilidad de vías aéreas.


Tratamiento sintomático de las reacciones alérgicas a fármacos1. Reacciones Inmediatas

Casos graves:Si es factible, oxigenoterapia continua.Conservar presión sanguínea.Se puede repetir adrenalina cada 10-12 minutos.Antihistamínicos : Poco útiles Corticoesteroides hidrosolubles : Nada útiles

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2. Reacciones semiretardadas y tardías.

Esteroides: En bastantes ocasiones a altas dosis.

Antihistamínicos:(En manifestaciones cutáneas que predominen maculo-pápulas y/o prurito)


Premisas que se deben cumplir en atención primaria antes de enviar el

paciente al alergólogo

Si es posible, evitar la prescripción simultanea de 2-3 fármacos potencialmente sensibilizantes.Utilizar preferentemente la vía oral.Interrogar siempre al paciente, aunque sea brevemente, acerca de reacciones previas sospechosas de alérgicas.No utilizar el mismo fármaco u otro similar en casos de dudosa sensibilización.Conocer la posibilidad de reacciones cruzadas entre diferentes fármacos de la misma familia.

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Premisas que se deben cumplir en atención primaria antes de enviar el

paciente al alergólogo

Conocer la existencia de un fármaco sustitutivo que resuelva provisionalmente el problema.En caso de reacción, insistir al paciente en que guarde celosamente el nombre comercial, envase o prospecto adjunto del fármaco responsable.Insistir en los fármacos tolerados después de la última reacción.Evaluar muy bien la necesidad del fármaco que se va prescribir.Evitar tratamientos intermitentes.En la hoja de interconsulta a especializada, recoger minuciosamente los mayores datos posibles que nos faciliten una mejor orientación diagnóstica.


Demandas injustificadas de estudio de alergia a medicamentos

Quiero saber si soy alérgico a los medicamentosEs una pretensión imposible, y sin historia sospechosa previa no está indicado estudio.

En mi familia hay alérgicos a medicamentos y a ver si yo también voy a serlo.

No hay ningún dato epidemiológico que indique la existencia de mayor riesgo de sufrir una reacción adversa a un fármaco por el hecho de existir antecedentes familiares.

Me van a operar y quiero tener la seguridad de que no me va a suceder nada con los anestésicos.

Sin antecedentes de reacciones alérgicas previas se ha de asumir la alergia a anestésicos como parte del riesgo quirúrgico inherente al proceso, no estando indicadas pruebas alérgicas preoperatios indiscriminadas.

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El dentista me ha dicho que no me pone anestesia local sino me hace las pruebas antes.

El comentario al apartado previo es válido, considerando además que la alergia anestésicos locales es excepcional.

Estoy diagnosticado de alergia a penicilina, pero quiero saber si también lo soy a otros medicamentos.

Todo estudio a fármacos se ha de basar en historia sospechosa previa. El hecho de ser alérgico a un fármaco no implica que lo vaya a ser de otro.

Soy alérgico a todo, siempre que me tomo un medicamento me pongo malo.

Esta demanda requiere una preconducción psicológica del paciente.



Nunca me ha pasado nada, pero una vez el practicante me hizo una prueba , se me hincho mucho y me dijo que era alérgico.

Esta práctica de “hacer pruebas” antes de inyectar, afortunadamente se va erradicando, ya que ha creado numerosos falsos alérgicos. Las pruebas cutáneas tienen valor predictivo para muy pocos fármacos y solo cuando se hacen por personal entrenado con técnicas adecuadas e interpretadas por un alergólogo.

Se me cae el pelo, ¿será por alergia a los medicamentos que tomo?

Este ejemplo extremo ilustra numerosos casos que son remitidos para estudio con clínica absolutamente incompatible con alergia a medicamentos.

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