manejo de la via aerea

Manejo de la Via Aerea

Paula Andrea Fonseca Zuluaga

• “Es un procedimiento con duracion menor de un minuto, en donde se induce inconciencia y bloqueo neuromuscular por medios farmacologicos, y se aisla la via digestiva, con una intubación endotraqueal con laringoscopia rigida directa en un primer intento…”

Secuencia de Intubación Rápida

Rincon, D.; Navarro, R. Entubacion con Induccion de Secuencia Rapida: Recomendaciones para el manejo de la via aerea. Rev Col. Anest. 32:89,2004

Secuencia de Intubación Rápida

• Proceso que usa agentes farmacológicos

• No es lo mismo que secuencia de inducción rápida

• La meta en urgencias es lograr una vía aérea permeable en el menor tiempo posible

Mace, S. Challenges an Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043-1068

Grupo Definicion Ejemplos

A – Airway (Via Aerea) Incapacidad para mantener la via aerea permeable

Escala de Coma de Glasgow (<8/15)EpiglotitisTrauma FacialApnea Obstructiva

B – Breathing (Respiracion) Incapacidad de mantener la homeostasis del proceso ventilacion oxigenacion

Hipoxia (PaO2/FiO2 <180)Hipercapnia (PaCO2 >45mmHg)

C – Circulacion Paro cardiacoPost Paro Cardiaco

AESPTVSPFV

Indicaciones de Intubación Rápida

Tomado de: Rincon, D.; Navarro, R. Entubacion con Induccion de Secuencia Rapida: Recomendaciones para el manejo de la via aerea. Rev Col. Anest. 32:89,2004

• La única contraindicación es que este procedimiento sea realizado por un medico sin experiencia.

Clase III vs Clase I

Contraindicaciones de Intubación Rápida


Ventajas y Desventajas

Secuencia de Intubación

Rápida

Prevenir Aspiración

Vía Aérea Permeable

Aumento de la Presion Intra

Ocular

Aumento de la presion

intracraneal

Aumento de las catecolaminas

Aumento de Frecuencia

Cardiaca

Aumento de la Presión ArterialComplicaciones

farmacológicas

Hipoxia

Cricotiroidectomia


Pasos de la Secuencia de Intubación Rápida

1. PREPARACION

Que necesito?

Succionador

Oxigeno

Vía Aérea*

Fármacos

Monitoreo

Equipos


Historia Clínica y Examen Físico


2. PREOXIGENACION

Intercambiar nitrógeno de su

capacidad funcional residual por oxigeno

3 – 5 Minutos de oxigeno 100%


En lo posible no usar VPP Apneicos

Respiracion espontanea infectiva


3. PREMEDICACION

Se usan para contrarrestar la

respuesta fisiológica de la intubación

Precede al inductor


Lidocaina 1,5 mg/Kg

Fentanil 2 – 3 mcg/Kg

Atropina 0.02 mg/Kg


4. PARALISIS E INDUCCION

Agente InductorBloqueador

Neuromuscular

El sedante se escoge según el paciente.


Anestesicos disociativosOpioidesBarbituricos Sedantes no

Barbituricos

• Etomidato (0,3 mg/Kg)

• No tiene efectos cardiovasculares importantes• Disminuye la PIC y la tasa metabólica cerebral• Efecto negativo en shock séptico?• Mioclonismo

Fármacos Sedantes


• Tiopental (1 -3 mg/Kg)

• Disminuye el flujo sanguineo cerebral y sus demandas metabolicas

• Depresion miocardica y vasodilatacion• Apneas, depresion respiratoria • Efectos adversos durante intubacion

Fármacos Sedantes


• Ketamina (0,5 – 2 mg/Kg)

• Interrumpe la conexión talamo neocortical y el sistema limbico

• Efectos simpaticomimeticos• Aumenta PIC, vasodilatacion cerebral • Aumenta secreciones traqueobronqueales

Fármacos Sedantes


• Midazolam (0,5 – 1,5 mg/Kg)

• Rapida accion y corta duracion• Se une en el receptor GABA• Pobres efectos cardiovasculares• Depresion respiratoria y efecto paradojico

Fármacos Sedantes


• Propofol (1 – 2.5 mg/Kg)

• Sedante – hipnotico de ultracorta accion• Accion anti emetica• Efectos cardiovasculares negativos

Fármacos Sedantes


Fármacos Bloqueantes de placa Neuromuscular

Paralizan el musculo esquelético

Bloquean la unión neuromuscular

Despolarizantes No Despolarizantes

Simulan la accion de la ACh

Inhibición competitiva para

bloquear los R- ACh


• Succinilcolina ( 1,5 mg/Kg)

• Se une a los receptores de Ach simulando su accion en la placa neuromuscular

• Su accion termina cuando es hidrolizada por la AChE

• Mayor dosis en Miastenia Gravis• No en hipertermia maligna o hiperkalemia

severa Mace, S. Challenges an Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043-1068


• Compiten con la ACh por los Rm colinergicos

• Se usan

• No los use si no puede mantener una via aera permeable



Cuando esta contraindicada la SCh

Mantener la paralisis postintubacion

Pretratamiento de fasciculaciones con SCh

• Su clasificacion esta dada por su duracion de accion

• No los use si no puede mantener una via aera permehable



Ultra Corta

Corta

Intermedia

Larga

Mivacurio

Vecuronio , Rocuronio, Atracurio Cistacurio

Pancuronio, Pipieracuronio, metacurio, d- tubocurarina

• Se usa usualmente el 10% de la dosis paralizante del farmaco

• Evita fasciculaciones• Usar 1 -3 minutos antes de la induccion• Aumenta resistencia de SCh

• Puede remplazarse por Lidocaina a 1,5mg/Kg

Uso de no despolarizantes como pretratramiento



5. PROTECCION Y POSCIONAMIENTO

Posicione en “olfateo” para mejor

observación de la glotis


Maniobra de Sellick para proteger de la

aspiracion


6. PASO DEL TUBO EN TRAQUEA

Mandíbula flácida

PASO POR CUERDAS


Confirme la adecuada intubación


7. MANEJO POSTINTUBACION

Si esta en adecuada posición


Mantenga analgesia Mantenga sedación

Monitoree constantemente

• Despues de 60 minutos de administrados los farmacos

• 30 Segundos de laringoscopia

• De ventilacion manual inmediatamente por 30 segundos

• Maximo 3 intentos

Secuencia de Intubacion Rapida Fallida


• Cuando no se usa SCh

• Se usan medicamentos no despolarizantes

• Primero bloqueador neuromuscular y luego inductor

Secuencia de Intubacion Rapida Inversa


• Tenga en cuenta que:

Y si mi paciente es obeso…

Dargin J.; Medzon, R. Emergency Department Magnagement of the Airway in Obese Adults. Annals of Emergency Medicine. Vol 56 nro 2: 2010

Obesidad: IMC >30Kg/m2

Obesidad Morbida: IMC >40 Kg/m2

Dificultad para la ventilacion con mascara facial

Desaturacion RAPIDA

Farmacocinetica alterada




Disminuye la capacidad pulmonar total

Disminuye la Capacidad Vital

Disminución de la elasticidad de la caja torácica

Aumento de la cavidad abdominal

Aumenta la resistencia del flujo aéreo Hipoxemia e hipercapnia

Alteraciones en V/Q*




Disminuye la capacidad reisdual

Pobre reserva de Oxigeno

Rapida desaturacion

Exceso metabolico

Uso de musculatura accesoria que sera ineficiente




Mayor presion intraabdominal

Ineficiencia de Esfinteres esofagicos

Facil Aspiracion de contenido gastrico

Mayor riesgo de neumonias

EN CONCLUSION SON VIA AEREA DIFICIL

• “Persona a la cual sea dificil brindarle ventilacion por Mascara Facial, o sea dificil realizarle una intibacion endotraqueal despues de realizar una optima preparacion para el manejo de la misma…”

Via Aerea Dificil


THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.

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