UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUÍA DE LA PRÁCTICA

MANEJO BÁSICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA

DIRECTOR DE LA DACS

M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN

COORDINADOR DE LA CARRERA MC.

DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE

COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA.

DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO

INSTRUCTORES

MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV

MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE

MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA

MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR

Universidad Juarez Autónoma de Tabasco

Division Academica de Ciencias de la Salud Taller de simulación clínica

1. PRESENTACION.

Bienvenido a la guía de la práctica de manejo de la Vía Aérea. Esta práctica requiere del aprendizaje y memorización de secuencias de actuación, es decir, pasos que seguirás para establecer una vía aérea segura o definitiva. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales.

2. OBJETIVO.

Al término de esta práctica el alumno será capaz de reconocer la obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño y paro respiratorio y aplicar las técnicas correctas para asegurar una vía aérea permeable y establecer el manejo del paro respiratorio.

3. INTRODUCCIÓN.

La vida no puede mantenerse mas allá de 5 minutos sin oxigenación de los órganos vitales, especialmente cerebro y corazón y no es posible el intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares si no se garantiza una vía aérea permeable, por esta razón el manejo de la vía aérea es parte fundamental en el proceso de reanimación y el primer aspecto que debe ser resuelto aun antes de continuar con el tratamiento de cualquier otra lesión, por grave que esta parezca.

Los pacientes que precisan reanimación tienen con frecuencia la vía aérea obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de conciencia, aunque en ocasiones puede ser ésta la principal causa de la parada cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluación inmediata, controlar la vía aérea y la ventilación del paciente. Esto ayudará a prevenir el daño al cerebro y a otros órganos vitales secundario a la hipoxia.

La atención de la vía aérea puede ser de dos formas:

a. A, B, C, D primario o básico, utilizando maniobras básicas. b. A, B, C, D secundario de la reanimación cardiopulmonar.

Utilizando dispositivos para su aseguramiento y entonces se conoce como manejo avanzado.

3. A. EVALUACION DE LA VIA AEREA

Antes de la evaluación del A,B,C debemos asegurarnos que la escena es segura, posteriormente aproximarnos rápidamente al paciente y preguntarle:

¿Se encuentra bien?

Si el paciente no responde, pida a alguien que se encuentre cercano a usted que llame al numero de emergencias e inicie protocolo de atención primaria (A,B,C,D primario o soporte vital básico)

El protocolo de atención primaria comprende el ABC.

A VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (TRAUMA)

B VENTILACION

C CIRCULACION

La vía aérea es el primer paso, si se encuentra obstruida, no puede avanzar al siguiente paso, los pasos para evaluarla ante un paciente que no responde, son los siguientes:

1. Abrir la Vía Aérea.Utilice la maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del mentón en pacientes sin lesión de columna cervical, y si sospecha que hay lesión de columna cervical entonces utilice el método de tracción mandibular.

4

Aunque sea obvio que no se encuentra bien, es muy importante hacer esta pregunta, nos dará la respuesta de si se encuentra conciente o no, de ello dependerá la conducta a seguir.

2. Verificar si el paciente respira con el método VOS

V Ver

O Oír durante 5 segundos.

S Sentir

3. Si el paciente no respira: Dé dos insuflaciones sellando la boca del paciente con su boca y pince la nariz, comprobando que el tórax se eleve con cada insuflación, si el aire no entra debe reposicionar la apertura de la vía aérea, haga este procedimiento flexionando el cuello y realizando nuevamente la apertura manual de la vía aérea, posteriormente proporcione dos insuflaciones. Si el aire proporcionado por las insuflaciones pasa y provoca elevación torácica adecuada, la vía aérea se encuentra permeable, sin embargo el paciente no respira (vía permeable pero no ventila),

4. Continuar con C de la atención primaria, Circulación: Revisión de pulso (braquial, femoral o carotideo),

Si hay pulso estamos ante un: PARO RESPIRATORIO

Requiere ventilación de salvamento

Si no hay pulso estamos ante un: PARO CARDIORESPIRATORIO

Requiere inicio inmediato de RCP.

5. Ventilación de salvamento

Tras haber identificado paro respiratorio, se debe iniciar de manera pronta la Ventilación de salvamento, los cuales son un conjunto de maniobras que intentaran revertirlo.

Proporcionar una insuflación cada 5 a 6 segundos 12 a 10 veces, con el objetivo de simplificar el conteo y de minimizar las posibilidades de perder la cuenta de las insuflaciones se proponen distintos modelos de conteo, proponemos el siguiente:

Conteo A B C 1 uno InsuflarSegundos Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto

A B C 1 Insuflar, A B C 2, Insuflar, A B C 3, Insuflar, A B C 4, Insuflar, A B C 5, Insuflar, A B C 6, Insuflar, A B C 7, Insuflar, A B C 8, Insuflar, A B C 9, Insuflar, A B C 10, Insuflar, A B C 11, Insuflar, A B C 12, insuflar

Al terminar las 12 insuflaciones, revalorar VOS y pulso, para establecer el nuevo diagnostico:

1. Si el paciente no respira y tiene pulso (paro respiratorio) inicie nuevamente otro ciclo de ventilación de salvamento.

5

Ver los movimientos torácicos

Oír las respiraciones

Sentir las respiraciones

2. Si el paciente No respira y no tiene pulso (paro cardiorespiratorio), inicie maniobras de RCP.

3. Si el paciente respira y tiene pulso, colóquelo en decúbito lateral (posición de recuperación) y revalore constantemente.

6

3.B MANEJO DE LA VÍA AÉREA

1. Métodos para abrir la vía aérea

Los métodos para abrir la vía aérea se recuerdan mejor con la nemotecnia MAMETRA:

MA. ManualesME. Mecánicos

TRA. Transtraqueales

METODOS MANUALES

1. Maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del mentón (Maniobra Frente-Mentón)

Coloque los dedos índice y medio de su mano derecha debajo del mentón y los dedos índice y medio de su mano izquierda sobre la frente, eleve la barbilla e incline la cabeza realizando una híper extensión de la columna cervical. Recuerde que esta maniobra está contraindicada en pacientes con trauma cervical.

2. Subluxación mandibular.

Los dedos índice y medio ambas manos se colocan debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón hacia delante.El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de los incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente

levantado. La maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra es útil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin daño medular en una con daño si se aplica correctamente.

METODOS MECANICOS

1. Vía aérea con cánula orofaringe

La cánula orofaringea (Cánula de Mayo) se insertada dentro de la boca y detrás de la lengua. La técnica preferida es colocar un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar posteriormente la vía aérea. La cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía mas que permeabilizaría la vía aérea. Este dispositivo no debe ser usado en el paciente consciente por que

7

puede provocar reflejo nauseoso. Extraiga el abate lengua de la cavidad oral únicamente cuando la cánula se encuentre instalada.

Una técnica alternativa es insertar la cánula invertida; de esa manera su concavidad mira hacia arriba hasta que encuentre el paladar blando. En ese momento, con la cánula girada 180°, la concavidad se dirige caudalmente y el dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobre la lengua. Este método no debe usarse en niños, debido a que la rotación puede lesionar la boca, faringe y paladar.

Para estimar el tamaño adecuado, se utilizará una cánula que tenga una longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ángulo de la mandíbula. Otra forma recomendada es medir aquella que vaya desde el ángulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Los tamaños más comunes son el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequeña, mediana y grande, respectivamente. En caso de que los reflejos glosofaríngeos y laríngeos no hayan desaparecido, la inserción de una cánula orofaríngea puede provocar el vómito o un espasmo glótico. Por lo tanto, la inserción sólo debería realizarse en pacientes inconscientes.

TECNICA DE INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA

1. Reconocer la necesidad de colocar una cánula orofaringea.2. Seleccionar la cánula del tamaño apropiado.3. Abra la boca del paciente con la técnica de elevación del mentón o los

dedos cruzados (técnica de “tijera”).4. Inserte un abatelengua por encima de la lengua del paciente, lo

suficientemente atrás para deprimir la lengua adecuadamente5. Inserte la cánula orofaringea, deslizando suavemente sobre la curvatura

de la lengua hasta que el tope con la cánula descanse sobre los labios

8

del paciente, la cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía la vía aérea.

6. Retire el abatelenguas7. Ventile al paciente con dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla.

2. Vía aérea con cánula nasofaríngea

La cánula nasofaringea se inserta en uno de los orificios nasales y se pasa suavemente a la orofaringe posterior. La cánula nasofaringea es preferida a la orofaringea en los pacientes despiertos por que es mejor tolerada y es menos probable que induzca vomito. Debe estar bien lubricada e insertarse en la narina no obstruida. Si durante la inserción de la cánula se encuentra obstrucción, pare y trate por el otro orificio nasal, si la punta de la cánula es visible la orofaringe posterior, puede proveer un pasaje seguro para la sonda nasogastrica en pacientes con fracturas faciales.

Existe la posibilidad de insertar accidentalmente una cánula nasofaríngea en el espacio intracraneal a través de una fractura de base de cráneo, pero esto es extraordinariamente raro. Ante la sospecha de una posible fractura de la base de cráneo, es mejor utilizar una cánula orofaríngea, pero si esto no es posible y la vía aérea esta obstruida, la inserción suave de una cánula nasofaríngea puede ser vital (es decir, los beneficios pueden ser mucho mayores que los riesgos).

Los tamaños de los tubos se definen en milímetros, de acuerdo con su diámetro interno, y la longitud aumenta en función del diámetro. Los métodos tradicionales para elegir el tamaño de una cánula nasofaríngea (medir el meñique o las fosas nasales anteriores del paciente) no son fiables, ya que no existe correlación entre estas medidas y la anatomía de la vía aérea. Los tamaños de 6-7mm son adecuados para un adulto. La inserción puede lesionar la mucosa de la vía aérea nasal y producir hemorragia en el 30% de los casos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos laríngeo y glosofaríngeo provocando el vómito o un espalmo glótico.

TECNICA DE INSERCION DE CANULA NASOFARINGEA

1. Reconocer la necesidad de colocar la cánula nasofaringea. (paciente que puede tener nausea con una cánula orofaringea)

2. Evalué las narinas y fosas nasales por cualquier obstrucción aparente (pólipos, fracturas, hemorragias)

3. Seleccione la cánula de tamaño apropiado.4. Lubrique la cánula con lubricante hidrosoluble o agua.5. Inserte la punta de la cánula en la narina y diríjala posteriormente hacia

la oreja.

9

6. Inserte suavemente la cánula nasofaringea a través de la narina en la hipofaringe con movimiento de rotación suave, hasta que el reborde se apoye en la narina.

7. Ventile al paciente con un dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla.

METODOS TRANSTRAQUEALES. (Vía aérea definitiva)

Una vía aérea definitiva requiere u tubo presente en la traquea con el balón inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilación asistida con oxigeno enriquecido. Puede ser de tres tipos:

1. Orotraqueal2. Nasotraqueal3. Quirúrgica: (traqueostomia, cricotiroidotomia)

La decisión del proveer una vía aérea definitiva esta basada en hallazgos clínicos como: presencia de apnea, incapacidad para mantener una vía aérea permeable por otros medios, necesidad de proteger la vía aérea inferior de aspiración, sangre o vomito, compromiso inminente o potencial de la vía aérea, presencia de traumatismo de cráneo que requiere ventilación asistida (Glasgow de menos de 8), Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada con mascara de oxigeno suplementario.

INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE VÍA AÉREA DEFINITIVA

PROTEGER LA VIA AEREA PROVEER VENTILACION1. Pérdida de conocimiento 1. Apnea o hipo ventilación

-Parálisis neuromuscular-Pérdida de conciencia

2. Fracturas maxilofaciales graves 2. Esfuerzo respiratorio inadecuado- Taquipnea- Hipoxia- Hipercapnia- Cianosis

3. Riesgo de aspiración.- Hemorragia- Vómito

3. Traumatismo de cráneo severo que necesite hiperventilación

4. Riesgo de Obstrucción-Hematoma de cuello-Lesión traqueal o laríngea-Estridor

1. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (SINONIMIA: OROTRAQUEAL)

Las ventajas de la intubación endotraqueal sobre la ventilación con bolsa y mascarilla son: mantenimiento de una vía aérea permeable que está protegida de la aspiración del contenido gástrico o de sangre de la orofaringe; capacidad para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando

10

las compresiones torácicas se realizan de forma interrumpida; deja libres las manos del reanimador para otras tareas; posibilidad de aspirar las secreciones de la vía aérea y proporciona una vía para la administración de fármacos. La utilización de la bolsa mascarilla tiene más probabilidades de producir dilatación gástrica, que, teóricamente, hace más probable la regurgitación con riesgo de aspiración. Sin embargo, no existen datos fiables que indiquen que la incidencia de aspiración sea mayor en el caso de pacientes en parada cardiaca ventilados mediante bolsa mascarilla frente a aquellos con un tubo endotraqueal.

PRESIÓN CRICOIDEADurante la ventilación mediante bolsa y mascarilla e intento de

intubación, la presión cricoidea aplicada por un ayudante entrenado evita la regurgitación pasiva del contenido gástrico y consecuentemente el riesgo de aspiración pulmonar. Si la técnica se aplica de forma imprecisa o con fuerza excesiva, la ventilación e intubación pueden resultar más difíciles. Si no es posible la ventilación pulmonar del paciente, se ha de reducir la presión aplicada sobre el cartílago cricoides o eliminarla completamente. Si el paciente vomita, se ha de dejar de depresionar el cricoides inmediatamente.

EQUIPO (MATERIAL QUE VAMOS UTILIZAR)

1. Equipo de aspiración 2. Oximetro de pulso3. Monitor cardiaco 4. Fuente O2

5. Bolsa autoinflable6. Ventilador7. Carro de paro8. Cánula orofaríngea9. Tubo endotraqueal (7,7.5, 8,8.5 mm de dm) 10.Laringoscopio con hoja (Miller: Hoja Recta,

Hoja Curva: Macintosh)11.Capnografo o detector de CO2

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

1. Preoxigenación2. Pretratamiento (nemotecnia SAR= Sedación Analgésica Relajación)3. Intubación endotraqueal (Letra A de ABCD secundario ACLS)4. Corroborar posición y fijar (Letra B de ABCD secundario ACLS)

TÉCNICA DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL ADULTO

1. Si se sospecha fractura de columna cervical deje el collarín puesto para que ayude a mantener la inmovilización del cuello

11

2. Asegúrese de que se este practicando una adecuada ventilación y oxigenación.

3. Infle el balón del tubo endotraqueal para asegurarse que no tiene fugas, luego desínflelo.

4. Conecte la hoja de laringoscopio al mango y verifique que el foco encienda

5. Tenga a un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello. El cuello del paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la maniobra.

6. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda.

7. Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda.

8. Visualice la epiglotis y luego las cuerdas vocales.

9. Inserte suavemente el tubo endotraqueal dentro de la traquea, sin aplicar presión sobre los dientes o tejidos bucales.

10.Infle el balón (globo) con aire suficiente para evitar perdida de aire. No infle el balón más de lo necesario.

11.Verifique la ubicación del tubo endotraqueal, ventilando con el dispositivo Bolsa-Válvula-Mascarilla.

12.Observe la expansión torácica con la ventilación.

13.Ausculte el tórax y el abdomen con un estetoscopio para evaluar la posición del tubo.

14.Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicación del tubo debe ser reevaluada.

12

AperturaGlótica

CartilagoAritenoideo

Lengua

EpiglotisValecula

CuerdaVocal

AnatomyAnatomy

AperturaGlótica

CartilagoAritenoideo

Lengua

EpiglotisValecula

CuerdaVocal

AnatomyAnatomy

15.Si la intubación endotraqueal no se lleva a cabo en pocos segundos, o en el tiempo que uno puede contener la respiración antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilar al paciente con el dispositivo Bolsa Valvula Mascarilla y tratar de nuevo.

16.La ubicación del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografía de tórax es útil para evaluar la posición del tubo, pero no puede excluir la intubación esofágica.

COMPLICACIONES

1. Intubación esofágica que lleva a hipoxia y muerte2. Intubación del bronquio principal derecho, resultando en ventilación del

pulmón derecho solamente, colapso del pulmón izquierdo.3. Incapacidad de intubar, llevando a hipoxia y muerte.4. Inducir el vómito, llevando a la aspiración, hipoxia y muerte.5. Trauma de la vía aérea, resultando en hemorragia y aspiración potencial.6. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por la presión de la

hoja del laringoscopio contra los dientes).7. Ruptura del balón del tubo endotraqueal, resultando en pérdida de aire

durante la ventilación y la necesidad de reintubación.8. Conversión de una lesión de columna cervical sin déficit neurológico a

una con daño cervical.9. Lesión con déficit neurológico.10.Traumatismo faríngeo11.Trauma de cuerda vocal12.Perforación traqueal13.Sangrado14.Aspiración15.Luxación mandibular16.Fractura de epiglotis

VIA AÉREA QUIRURGICA

En esta ocasión no abordaremos el manejo de la vía aérea quirúrgica. Esperamos ofrecerte una práctica exclusiva para ello.

4. Descripción de práctica

13

1. Saludos y registro de asistencia.

2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.

3. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará)

A. Identificar Paro respiratorio con ABCD primario.

B. Aplicar maniobras manuales y cánulas naso y orofaríngea para ventilación con dispositivo Bolsa Válvula Mascarilla.

C. Identificación de las indicaciones para colocar vía aérea definitiva, pasos de intubación de secuencia rápida.

D. Realizar la técnica de Intubación endotraqueal complementando los pasos de la letra B del ABCD secundario.

5. Registro de la información

6. Evaluación practica

5. BIBLIOGRAFIA

Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar del European Resucitación Council. Editada por el consejo Español ERC 2005. Pag. 95 - 102

Programa Avanzado para Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS), . Edit Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 7ª edición. Pag. 48 – 75

Manual de Tenicos en Urgencias medicas en Formación, Sistema Estatal de Urgencias Tabasco. Editada por el SEU, 2006

EVALUACION INICIAL

MANEJO DE LA VIA AÉREA

1. Método por el cual es posible corroborar si el paciente presenta respiraciones espontáneas.

a. PIRLb. VOSc. AVDI

14

2. El diagnostico de Paro Respiratorio se hace cuando:

a. El paciente no respira y no tiene pulsob. El paciente no tiene pulso y respirac. El paciente tiene pulso y respira

3. El ciclo de ventilación de salvamento consta de:

a. Una ventilación cada cada 5 o 6 segundos 12 vecesb. Dos ventilaciones cada 6 segundos 15 vecesc. Una ventilación cada 3 segundos 12 veces

4. Cuantos tipos y cuales son lo métodos para abrir la Vía aérea:

a. Son 4, Manuales, Mecánicos, Transcricoideos, Quirúrgicosb. Son 2, Manuales, Mecánicosc. Son 3, Manuales, Mecánicos, Transtraqueales

5. Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva:

a. Fracturas maxilofaciales graves, Riesgo de broncoaspiración, Riesgo de obstrucción

b. Obstrucción por cuerpo extraño de un bronquio principal, secreciones bronquiales

c. Fráctura de vertebras cervicales, hemorragia nasal

15

Universidad Juarez Autónoma de Tabasco

Division Academica de Ciencias de la Salud Taller de simulación clínica

EVALUACIÓN PRÁCTICA DE MANEJO DE LA VIA AEREA

FECHA Y HORA DE LA PRACTICA: PROFESOR:

PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS

ACTITUDINAL. 1 2 3 4 5 6 7

El alumno menciona la importancia del aseguramiento de la vía aérea

El alumno aplica el ABC primario en paciente simulado

El alumno identifica paro respiratorio, Paro cardiorespiratorio en paciente simulado

El alumno aplica correctamente la ventilación de salvamento y maniobras de RCP

El alumno menciona los tipos de dispositivos para abrir la vía aéreaEl alumno ejecuta correctamente las maniobras manuales de apertura de la vía aérea y menciona sus indicaciones

El alumno menciona las indicaciones de la cánula orofaringea,

El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula orofaringea

El alumno menciona las indicaciones de la cánula nasofaringea,

El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula nasofaringea

El alumno menciona las indicaciones para instalar una vía aérea definitiva

El alumno menciona los dispositivos y materiales requeridos para la intubación

El alumno menciona la secuencia de intubación rápida

El alumno aplica las técnicas correctas para la intubación endotraqueal

TOTAL

CALIFICACIÒN

17