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Dra Vázquez GarcíaAbril 2007

www.alergomurcia.com

Manejo de fármacos para la alergia en el embarazo.Dra. Mª Dolores Vázquez García

C.S. Barrio Peral. CartagenaMurcia (España)



Consideraciones generales

Variaciones fisiológicas del embarazo pueden variar el comportamiento y los resultados de los tratamientos farmacológicos.La información en la mayoría de las ocasiones es escasa.Valoración individual sobre la necesidad del tratamiento .Evaluar la relación riesgo-beneficio.Utilizar preferentemente los fármacos de mayor experiencia clínica.Usar las dosis mínimas eficaces y durante el menor tiempo posible.

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Factores que influyen en el riesgo

Capacidad intrínseca para originar malformaciones.Fase del embarazo en que se utiliza-Mayor riesgo 1º trimestreDosis y duración del tratamiento.La enfermedad materna.



Categorías de riesgo en el embarazo

Categoría A: Estudios controlados en mujeres. No riesgo 1º trimestre.Categoría B: Estudios sobre animales gestantes no han demostrado riesgo fetal. No hay estudios controlados en mujeres gestantesCategoría C: Estudios en animales efectos adversos en el feto. Sólo si el beneficio justifica el riesgo.Categoría D: Existen pruebas de riesgo en feto humano, pero los beneficios para la gestante pueden ser aceptables a pesar del riesgo.Categoría X: Contraindicados

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Uso de fármacos en la lactancia

Evitar el uso siempre que sea posible.Fármacos preferidos son aquellos de los que se dispone datos en la lactancia materna.Evite la concentración máxima, amamante antes de la toma de la dosis para reducir la exposición .Fármacos de vida media corta, unión a proteínas elevadas, biodisponibilidad oral baja o peso molecular elevado.Más precaución con lactantes pretérmino o en peso bajo al nacimiento.Muchos fármacos son seguros y los beneficios de la lactancia materna superan a los riesgos



Categorías de riesgo en la lactancia

L1: Seguridad máxima.L2: Bastante seguro. L3: Moderadamente seguro.L4: Posiblemente peligroso.L5: Contraindicado

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Recordemos …

Vida media (T1/2): Preferible vida media corta. Importante en la lactancia.Unión a proteínas (UP):Grado adecuado >90%Concentración del fármaco en el plasma con respecto a la leche materna (L/P).Cociente entre la leche y el plasma.– >1,5: concentraciones elevadas en leche.– <1: sólo se transfiere a la leche cantidades

mínimas.



RINITIS ALERGICA

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Antihistamínicos orales

L1CHidroxizina

RIESGO L() LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO

98,5-99%5,9hRupatadina

L27,5 microgr/l

1,1797-99%12hBLoratadina

90%6-10hLevocetirizina

95%10-14hEbastina

BDesclofeniramina

83-87%27hDesloratadina

L23% de la dosis

93%8,3hBCetirizina



Antihistamínicos nasales


L233-40hCLevocabastina

No recomendable80-90%20hCAzelastina

Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 174-181

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Corticoides nasales


L33,1hCTriamcinolona

L3CMometasona

L391%7,8hCFluticasona

L385-90%2,8hCBudesonida

L287%15hCBeclometasona



Cromonas


L289%2hBNedocromilo

L180-90mBCromoglicato

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Simpaticomiméticos


Xilometazolina

Nafazolina

5-7hTramazolina

5-8hOximetazolina

L32-3hCFenilefrina



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Antihistamínicos oftálmicos

Precaución10hBEmedastina

L233-40hCLevocabastina

AceptadoCKetotifeno


L370%12-43hBClorfenamina

No recomendable88-97%20hCAzelastina



Aines

L299,7%1,1hBDiclofenaco


Pranoprofeno

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Corticoides oftálmicos

BPrednisolona

CFluorometolona


CHicrocortisona

CDexametasona



Cromonas

Olopatadina

Acido Espaglúmico

Evitar2hBNedocromilo


8,5hBLodoxamina

L180-90mBCromoglicato

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Efecto del embarazo sobre el asma

El asma puede mejorar, empeorar o permanecer sin cambios durante la gestación.

La experiencia de un embarazo anterior parece ser predictiva de forma que en casi el 60% de las pacientes la evolución del asma es similar en gestaciones posteriores.

La incidencia máxima de ataques se da durante las semanas 24 a 36 .

Son raras las crisis en las últimas 4 semanas del embarazo, en el trabajo departo y durante el parto.

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Efecto del embarazo sobre el asma

A mayor número de crisis antes de la gestación y peor control previo, más riesgo de empeorar.

Las gestantes con asma más grave y peor compensado son las que presentan más riesgo:-Alteraciones perinatales.-Preeclampsia.-Parto prematuro. -Bajo peso al nacer



El objetivo más importante es evitar la hipoxia fetal

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Manejo general del asma en la lactancia

Es fundamental insistir en las medidas de higiene ambiental.

Insistir en el abandono del hábito tabáquico.

No hay evidencias que sugieran riesgo fetal para la mayoría de fármacos utilizados en el asma.

Los fármacos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA.



Manejo general del asma en el embarazo

Recomendaciones de la British ThoracicSociety.(revisado 2005 Nov)

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Recomendaciones generales

D – Ofrecer consejo sobre la importancia de continuar la medicación durante el embarazo para un buen control del asmaC – Monitorizar estrechamente a la embarazada asmática para actuar rápidamente ante un cambio en el curso de la enfermedad.



Fármacos en el embarazo

C - Usar beta2 agonistas normalmente durante el embarazo.

C - Usar esteroides inhalados normalmente durante el embarazo.

C - Usar intravenosas y teofilinas normalmente durante el embarazo.

D - Controlar los niveles de teofilina en sangre

C - Usar corticoides orales normalmente cuando estén indicados en asma severo. Nunca deben ser evitados por causa del embarazo.

D – No comenzar con antagonistas de leucotrienos durante el embarazo. Deben de continuar usándose en aquellas mujeres que experimentaron mejoría antes del embarazo y no mejoraron con otras medicaciones.

C – Usar cromonas de forma normal durante el embarazo.

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Manejo agudo del asma en el embarazo.

C – Dar los fármacos adecuados igual que para la no embarazada.D – Aportar O2 para conseguir una saturación por encima del 95%.D – Un ataque agudo de asma en una embarazada es una emergencia y debe ser tratada hospitalariamente



Manejo general del asma en la lactancia

C – Animar a las mujeres con asma a la lactancia materna.

C – Usar los fármacos durante la lactancia siguiendo las recomendaciones.

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FARMACOS CONTROLADORES

se deben de utilizar de manera diaria con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las exacerbaciones



Corticoides inhalados


L391%7,8hCFluticasona

L32,8hCBudesonida


Use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol. 2006 Aug;25(8):447-52

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Conclusiones

El riesgo de las exacerbaciones del asma asociadas con el embarazo pueden reducirse y la función pulmonar mejorada con el uso de los corticoides inhalados.Hasta la fecha no hay estudios que indiquen que el uso de corticoides inhalados aumente el riesgo de malformaciones congénitas u otros efectos adversos perinatalesEl mayor número de estudios existente es con budesonida.

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Corticoides orales

L370%3,3hCDexametasona

0,2-32 ng/ml

90%CHidrocortisona

L21,7 ng/ml70%3hBPrednisona


40%CDeflazacort

L226,7 ng/ml62%2,8hBMetil-prednisolona

Martos et al. Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 174-181



Efectos secundarios.

El uso de corticoides orales durante el primer trimestre se ha asociado a un mayor riesgo alteraciones en la hendidura palatina .(el riesgo en la población general es del 0,1% y en las mujeres con corticosteorides orales del 0,3%).

El uso durante el embarazo se ha asociado a un aumento de la incidencia de preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, es difícil de separar los efectos de los que ya por síprovoca el asma severo o no controlado.

Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol. 2005 )

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Agonistas Beta-2 inhalados acción prolongada


L3Casi inexistente

64%10hCFormoterol

L21,098%5,5hCSalmeterol



Agonistas Beta-2 orales


L22,5-3,8 ng/ml2,914hBTerbutalina

Evitar6-7,5hFenoterol

Precaución20hBambuterol

Evitar3-6hCSalbutamol

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Antileucotrienos

L350 microg/l0,299%10-13hBZafirlukast

RIESGO L( ) LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO

L399%2,7-5,5hBMontelukast

Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Mar;119(3):618-25



Inmunomoduladores

Anti-IgE

RIESGO L( ) LECHEL/PU/PT 1/2FDAFARMACO

Omalizumab

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Fármacos de rescate

se debe de limitar para tratar de manera aguda los síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos



Agonistas Beta-2 inhalados de acción corta

3,37microg/l1,4-2,920%3,5hBTerbutalina


Evitar6-7,5hFenoterol

3,8hCSalbutamol

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Anticolinérgicos y Teofilinas


PrecauciónCEtamifilina

L310-20 microg/ml

0,756%3-12,8hCTeofilinaTiatropio

Precaución3,6hBBromuro de ipatropio



Tratamiento del asma

Evitar el alergeno.Suprimir el tabacoAdministrar la medicación necesaria para controlar y descender cuando sea posible. Valorar la severidad en todo momento del asma del paciente. La efectividad de los farmacos se asume por igual en las gestantes que en las no gestantes, aunque no existen estudios que directamente lo hayan estudiadoEn primaria contacto más estrecho con el paciente y valoración de los cambios, más visitas de seguimiento e insistir en la necesidad de que es mejor tomar medicación que sufrir los efectos de una hipoxemia para el feto

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CLASIFICACION DE LA GINA



Clasificación de la GINA

Una vez / sem †Una o mas / año *NoExacerbaciones

<80% valor predictivoomejor valor personal

NormalFunción Pulmonar(PEF / FEV1) ‡

Mas de 2 veces / semNo (2 o menos / sem)Necesidadmedicamento rescate

AlgunaNoSíntomas nocturnos /despiertan paciente

AlgunaNoLimitación actividades

T r e s o máscaracterísticas del asmaparcialmente controladapresentes en cualquiersemana

Mas de 2 veces / semNo ( 2 o menos/semana)

Síntomas diurnos

No controladoParcialmentecontrolado(Cualquier / semana)

Controlado(Todas las siguientes)

Característica

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Urticaria

AntihistamínicosCorticoides oralesCorticoides tópicos

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Corticoides tópicos

EvitarCClobetasol

L262%16hCMetilprednisolona

Evitar3,1hCPrednicarbato

EvitarCClobetasona


L290%CHidrocortisona

L3CMometasona

L364%5,6hCBetametasona

L32,8hCBudesonida




toxnet.nlm.nih.gov

•www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma www.brit-thoracic.org.uk/

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