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CAPÍTULO 14 14Manejo de cicatrices

abdominales existentesJoseph P. Hunstad y Remus Repta

En EstE capítulo:• Introducción 217• sección de pacientes 217• Historia preoperatoria y consideraciones 222• abordaje operatorio 223• cuidados postoperatorios 224puntos claVE

Las cicatrices abdominales preexistentes pueden tener un impacto significativo en la se-guridad y en el resultado final de la abdominoplastia y en los procedimientos de moldeo abdominal. Estas cicatrices deben ser tomadas en cuenta de manera muy juiciosa duran-te la evaluación y planificación del proceso. Aunque la seguridad es el foco principal, las cicatrices abdominales preexistentes no son una contraindicación absoluta para la abdominoplastia cuando el procedimiento se planifica y se diseña apropiadamente. Con la modificación adecuada del diseño se pueden obtener buenos resultados estéticos de manera segura en pacientes con cicatrices abdominales preexistentes.

Introducción

Las incisiones abdominales se usan comúnmente para la mayoría de las operaciones de cirugía general, ginecológica, oncológica, urológica y otras. Debido a esto, frecuentemen-te se encuentran cicatrices abdominales en pacientes que se presentan para una abdo-minoplastia y moldeo corporal abdominal. Aunque la cirugía laparoscópica ha reducido la longitud de las cicatrices asociadas con muchos de estos procedimientos comunes, las grandes cicatrices quirúrgicas a través de importantes territorios vasculares de tejido blando todavía se consiguen. Afortunadamente, muchas de estas cicatrices preexistentes caen dentro del área de resección de los procedimientos estándar de abdominoplastia.

Las grandes cicatrices que no caen dentro del segmento de resección de la abdo-minoplastia requieren de una evaluación cuidadosa y de la modificación del diseño estándar de la abdominoplastia. La presencia de tales cicatrices no debe servir como contraindicación absoluta para la abdominoplastia y los procedimientos de moldeo abdominal: en cambio, la planificación cuidadosa debe permitir la confección de un diseño modificado a cada paciente individual, a manera de reducir la incidencia de complicaciones, particularmente isquemia y necrosis y alcanzar de manera segura los mejores resultados estéticos posibles.1,2

Selección de pacientes

Las pacientes que buscan algún procedimiento de moldeo abdominal se pueden pre-sentar con una variedad de cicatrices abdominales existentes. La significancia de esto se basa en muchos factores, incluyendo el tamaño y la localización de la cicatriz, la canti-dad de laxitud del tejido blando abdominal y la meta estética deseada. Para simplificar el proceso de evaluación, así como la selección del procedimiento adecuado de abdomi-noplastia, nosotros hemos categorizado a esas pacientes cuyas cicatrices requieren poca

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modificación del diseño de la abdominoplastia como categoría I y aquellas que requieren alteraciones fundamentales del dise-ño como categoría II (Tabla 14.1). Al igual que en la mayoría de las categorizaciones, algunas pacientes caen a mitad de estos grupos. Sin embargo, esto es tan sólo un paso inicial en la eva-luación y manejo de estas pacientes y ayuda a la comunicación eficiente entre los cirujanos.

Las cicatrices abdominales más comunes son las que quedan luego de la cirugía laparoscópica. Usualmente son entre tres y cinco en número, entre 2 y 4 cm de longitud y no afectan sig-nificativamente la perfusión vascular de la piel abdominal. Los abordajes quirúrgicos «abiertos» tradicionales del abdomen tie-nen un mayor potencial de afectar negativamente la seguridad y/o el resultado final de un procedimiento de abdominoplastia. Afortunadamente, los procedimientos «abiertos» más comunes usualmente resultan en una cicatriz en el abdomen inferior. Es-tas incluyen el abordaje tradicional en el cuadrante inferior dere-cho para la apendicectomía, la laparotomía media infraumbilical y la incisión suprapúbica de Pfannenstiel (Fig. 14.1). Aunque se requiere cierta precaución en estos casos debido a la presencia potencial de exceso de tejido cicatricial y hernia incisional de la pared abdominal, usualmente se requieren pocas modificaciones en la técnica estándar de la abdominoplastia, ya que estas cicatri-ces usualmente caen dentro del segmento de tejido blando que es resecado. Un grupo similar de pacientes es aquel con cicatri-ces preexistentes en la línea media supraumbilical (Fig. 14.2). Debido a que estas cicatrices están en el área irrigación de las intercostales derecha e izquierda y de las perforantes subcostales, a menudo se incorporan fácilmente en las técnicas de abdomi-noplastia estándar. Puede ser necesaria una revisión simple de la

cicatriz si hay una contractura en banda de la cicatriz, o se puede añadir una resección vertical más medible si resulta más benéfico para el resultado estético final (Fig. 14.3). Las pacientes que se presentan con este tipo de cicatriz se clasifican como categoría I, ya que se necesita una pequeña modificación del procedimiento de abdominoplastia estándar.

Las cicatrices abdominales que cruzan importantes terri-torios vasculares y que no pueden ser incorporadas en el seg-mento resecado de tejido blando son de mayor preocupación. Estas incluyen las incisiones subcostales unilaterales (Kocher) o las incisiones subcostales bilaterales conectadas con la línea media (Chevron). Las pacientes con estos tipos de cicatrices son clasificadas como categoría II, ya que requieren una alteración significativa del diseño de la abdominoplastia estándar para prevenir las complicaciones isquémicas. Estas pacientes pueden ser subclasificadas según la posición de la cicatriz en relación

I

IIa

IIB

Clasificación de las cicatrices abdominales preexistentesTabla 14-1

Categoria Localización de la cicatriz/Impacto sobre el diseño de la abdominoplastia

la cicatriz generalmente cae dentro del segmento de tejido blando que se reseca durante una abdominoplastia estándar (línea media, pfannenstiel o cuadrante inferior derecho o izquierdo). se requiere muy poca o ninguna modificación de la técnica estándar.

la cicatriz subcostal (unilateral o bilateral) está cerca del margen cos-tal. la técnica tradicional de la abdominoplastia completa pondrá en riesgo de isquemia al tejido inmediatamente caudal a la cicatriz. la abdominoplastia reversa o una abdominoplastia más baja (o un procedimiento por etapas con ambas técnicas) se pueden usar de manera segura para resecar el exceso de laxitud del tejido blando.

la cicatriz subcostal está a cierta distancia por debajo del margen costal, bien sea por su diseño original o secundario al descenso del tejido blando. ni una abdominoplastia reversa ni una abdo-minoplastia tradicional pueden incorporar esta cicatriz. se puede usar una abdominoplastia circunferencial con un segmento vertical u oblicuo para remover el tejido medial y caudal a la cicatriz que tiene mayor riesgo de isquemia. El diseño de este procedimiento no es una opción segura para las pacientes de esta categoría que tienen cicatrices subcostales bilaterales. la abdominoplastia reversa, sola o combinada por etapas con una abdominoplastia más baja está recomendada, aceptando el hecho de que la cicatriz final estará cerca del abdomen medio, a nivel de la cicatriz previa.

Fig. 14.1: las pacientes con cicatrices abdominales preexistentes en el bajo abdomen (apendicectomía, laparotomía infraumbilical e incisión de pfan-nenstiel) requieren pocas modificaciones en el procedimiento estándar de la abdominoplastia completa porque la cicatriz cae dentro del segmento de resección de tejido blando.

Capítulo 14 - Manejo de cicatrices abdominales existentes 219

al margen costal, porque esto determinará en parte el tipo de modificación necesaria en la abdominoplastia. Las pacientes ca-tegoría IIA tienen cicatrices subcostales que están muy cerca del margen costal, mientras que las pacientes categoría IIB, bien sea por su diseño original o como resultado de migración cau-dal secundaria a un aumento de laxitud del tejido blando. Esta distinción es importante porque los procedimientos de abdomi-noplastia más apropiados para cada uno de estos subgrupos son fundamentalmente diferentes (Tabla 14.1).

Las pacientes categoría IIA (cicatriz[ces] subcostal[es] en o cerca del margen costal) están en riesgo significativo de is-quemia del tejido blando abdominal inmediatamente distal a la cicatriz (Fig. 14.4). Las dos opciones generales para remover el exceso de laxitud del tejido blando en estas pacientes son una abdominoplastia más baja con disección limitada o una abdomi-noplastia reversa. Una abdominoplastia más baja es idealmente apropiada para pacientes con exceso de tejido blando abdominal bajo. Un ejemplo de esto es la paciente de miniabdominoplastia (véase Capítulo 5, Miniabdominoplastia). Los vasos circunflejos

Fig. 14.2: las pacientes con cicatrices abdominales en la línea media supraumbilical también requieren pocas modificaciones al diseño de la abdominoplastia estándar ya que las cicatrices preexistentes están en el área de irrigación de las intercostales derechas e izquierdas y las perforantes subcostales y no afectan significativamente la perfusión del delantal de tejido blando.

Fig. 14.3: la cicatriz en la línea media supraumbilical en pacientes que se someten a una abdominoplastia pueden ser tratadas con una revisión simple, una resección vertical en cuña más amplia o ninguna de las anteriores si la cicatriz es de buena calidad y no restringe el avance caudal del delantal de tejido blando.

Fig. 14.4: las pacientes categoría IIa tienen una cicatriz subcostal preexisten-te en o muy cerca del margen costal. la elevación del tejido blando hasta los márgenes costales, como se realiza en la abdominoplastia estándar, pondrá al tejido inmediatamente caudal en riesgo de isquemia.

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superficiales y las perforantes de la arcada epigástrica profunda por encima del ombligo se pueden preservar para proveer per-fusión al segmento de tejido blando inmediatamente caudal a la cicatriz subcostal (véase Capítulo 2, Consideraciones anatómi-cas en el moldeo abdominal). También se recomienda la disec-ción limitada para preservar las perforantes mediales a la cicatriz existente para mantener la viabilidad del colgajo abdominal.2 De manera similar, se puede realizar una abdominoplastia reversa para las pacientes categoría IIA para remover algo de la laxitud del tejido blando en el abdomen superior (Fig. 14.5). Depen-diendo de la cantidad de laxitud y de la distancia de la cicatriz al pliegue inframamario, el segmento de resección de la abdomi-noplastia reversa puede incorporar la cicatriz subcostal.

Es importante notar que con la abdominoplastia reversa es-tándar, la cicatriz ideal debe estar idealmente en el pliegue infra-mamario (Fig. 14.6)3. Aunque esta es también la meta para las pacientes categoría IIA, puede ser más difícil de lograr debido a que la localización final de la cicatriz está determinada en parte por la localización de la cicatriz existente. Si hay suficiente laxi-tud del tejido blando para permitir la remoción de la piel entre la cicatriz subcostal y el pliegue inframamario, la cicatriz final de la abdominoplastia se colocará por debajo del pliegue inframa-mario y esto se le debe señalar a la paciente. La amplia discusión con la paciente acerca de estos aspectos les permitirá tomar una decisión con información acerca del tipo de procedimiento de moldeo abdominal y el tipo de cicatriz que preferirían tener.

Tanto el procedimiento de abdominoplastia baja como la ab-dominoplastia reversa ayudarán individualmente a corregir una cantidad moderada de laxitud de tejido blando. Para las pacientes categoría IIA que tienen una laxitud de tejido blando más signifi-

cativa, se puede realizar una abdominoplastia baja o una abdomi-noplastia reversa por etapas para lograr la meta estética deseada de manera segura. La decisión de trabajar por etapas en estas pacien-tes está determinada en gran medida por la cantidad de laxitud del tejido blando y por la cantidad de corrección deseada.4,5

Las pacientes categoría IIB (cicatriz[ces] subcostal[es] a una distancia caudal apreciable del margen costal) pueden no ser buenas candidatas para abdominoplastia baja o reversa (Fig. 14.7). Estas dos opciones a menudo afectan únicamente a una pequeña porción del exceso de tejido blando abdominal y de-jan una cicatriz muy mal posicionada (posicionada muy alta en la abdominoplastia y muy baja en la abdominoplastia reversa). Las cicatrices, sin embargo, son altamente susceptibles ante una abdominoplastia formal con la resección vertical abarcando la

Fig. 14.5: la abdominoplastia reversa corrige algo de la laxitud del tejido blando abdominal con la resección del tejido blando abdominal superior. la cicatriz subcostal se puede incluir dentro del segmento de resección o puede ser dejada atrás, dependiendo de la cantidad presente de laxitud de tejidos blandos abdominales.

Fig. 14.6: la ubicación ideal de la cicatriz final para una abdominoplastia reversa debe ser a nivel del pliegue inframamario. como la localización de la cicatriz existente puede influir en el nivel de la cicatriz final, es importante señalar y comunicar a la paciente que esto puede no ser posible.