LumbalgiaLumbalgia

Jesús NavasCAP Fuensanta-Barrio de La Luz

15 de Marzo 2014csfuensanta.es

Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas

• No tengo ni idea de qué tiene esta paciente. que la vean los “Reumas” y si es algo de “Trauma” que me la remitan...

• Se descarta espondilitis anquilosante. – Juicio clínico: lumbalgia mecánica, – Tratamiento : Paracetamol– Control por MAP.– Valoración por psiquiatra.– Pérdida de peso.

Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas

• Otra pesada que ya han visto en Trauma y en Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro masajitos…

• Otro listo que no quiere trabajar…• Otra maruja de la “fábrica” que quiere la

incapacidad permanente (“una paguica”)…• Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución

en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su casa… que la vea su médico de cabecera.

¿Qué es la lumbalgia?¿Qué es la lumbalgia?

• ¿Un coñazo?• ¿Un rollo?• ¿Una lata?• ¿Un problema difícil de manejar?

• ¡UN GRAN RETO!

De comienzo: Unas reflexionesDe comienzo: Unas reflexiones• ¿Qué tipo de dolor es?

– Del aparato locomotor – Visceral

• Patrón del dolor: mecánico, inflamatorio, espondilítico, fibromiálgico.

• ¿Existe fiebre o síndrome constitucional?• ¿Afecta estructuras nerviosas?• ¿Debo remitirlo a urgencias?

EpidemiologíaEpidemiología

• El estudio EPISER, realizado en la población española, mostró que la prevalencia de lumbalgia aguda es del 14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y la de la lumbalgia crónica, del 7,70%.

• Algunos estudios muestran que el gasto económico que supone la lumbalgia se aproxima, en los países desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en visitas, pruebas complementarias, tratamientos, bajas laborales e invalideces.

 Porcentaje de procesos causantes de IT en España (2010) agrupados por patologías similares.

LumbalgiainespecíficaLumbalgia decausa definidaLumbalgiaespecífica80%

15 %

5 %

EtiologíaEtiología

Estructuras capaces de producir Estructuras capaces de producir LumbalgiaLumbalgia

1. Estructura ósea: Vértebras2. Articulaciones:

• Disco intervertebral.• Inter-apofisarias posteriores.• Sacro-iliacas

3. Ligamentos.4. Músculos y fascias.5. Raíces nerviosas.

Musculatura 10%

Disco intervertebral: 25%

Articulaciones facetarias: 15-45 %

Articulación Sacro iliaca 10-30%

Origen del dolor lumbar denominado «inespecífico»

Exploración del paciente con Lumbalgia

InspecciónInspección• Grado de afectación.• Grado de discapacidad.• Marcha y movilidad• Asimetrías en la espalda.• Deformidades• Posturas antiálgicas• Atrofias musculares.• Fasciculaciones.• Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo• Uveitis• Herpes zoster

PalpaciónPalpación

• Puntos gatillo en músculos.• Punto de máximo dolor:

– Facetarios– Apófisis espinosa– Articulación Sacroilíaca– Costales

MovilidadMovilidad• Maniobra de Schöber• Dedo-suelo• Prueba de la cuerda del arco de Forestier

MANIOBRA DE SCHÖBERMANIOBRA DE SCHÖBER::

Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior (L4)

Hacer una nueva marca 10 cm por arriba. Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla. Debe observarse un incremento de 5 cm.

10 cm

∆ 5 cm

MANIOBRAS VERTEBRALESMANIOBRAS VERTEBRALES

• Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la horizontal, con lo que se tensionan las estructuras paravertebrales. Es positiva si produce dolor

• Compresión de hombros o cabeza. Con paciente sentado oprimir cabeza u hombros. Es positiva si produce dolor

Maniobras de Lewin I y II. Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos. El paciente debe flexionar el raquis para sentarse:

• Si es doloroso es positivo (Lewin I).Posteriormente debe volver a decúbito:

• Si es doloroso es positivo (Lewin II).

MANIOBRAS VERTEBRALESMANIOBRAS VERTEBRALES

Lewin I Lewin II

Maniobra de Ericksen IPaciente en decúbito supino. Se debe comprimir ambas

espinas iliacas antero- superiores (sobre la pelvis bilateralmente a al vez).

Maniobra de Ericksen II .Se debe intentar separar las

palas iliacas.

Maniobras Sacro-iliacasManiobras Sacro-iliacas

Maniobra de Fabere.Diferencia patología lumbar de sacro iliaca. Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario. Aparece dolor en articulación sacro iliaca si hay alteración en ella.Si el dolor se percibe en el triángulo de Scarpa es por lesión en la cadera.No debe doler la región lumbar.

Maniobras Sacro-iliacasManiobras Sacro-iliacas

Exploración neurológicaExploración neurológica• Fuerza. Sensibilidad, ROT.• Reflejos superficiales.

– Umbilical– cremastérico

• Atrofias musculares.• Fasciculaciones.

• Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes.

• En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)

Signo de LasegueSigno de LasegueCon el paciente en decúbito supino, el

examinador levanta la pierna del paciente manteniéndola extendida.

Una variación es levantar la pierna mientras el paciente se encuentra sentado. Sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test.

Test positivo: Aparece dolor ciático cuando la pierna estirada está en un ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso positivos aumentan con la edad,

• Sensibilidad 91%• Especificidad 26%

Si levantar la pierna opuesta produce dolor:• Sensibilidad 29%• Especificidad 88%

Maniobra de Milgram.El paciente debe mantener ambas extremidades inferiores levantadas con las rodillas extendidas durante mas de 30 segundos. Si el paciente lo tolera se puede descartar la hernia discal.

Maniobra de Lasegue posterior. Con el paciente en decúbito prono, se provoca una hiperextensión, con flexión también de rodilla.Es positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo (radiculopatia L4 o L3)

Exploración neurológicaExploración neurológica

Exploración neurológicaExploración neurológica

Maniobra de KerningManiobra de Bragard Maniobra de Neri reforzada

Maniobra Valsalva

Exploración neurológicaExploración neurológica

Flexión plantar del pie:La perdida de fuerza indica afectación de S1. Equivalente a caminar de puntillas.

Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: La perdida de fuerza indica afección de L5.Equivalente a caminar de talones.

Lumbalgia: EvoluciónLumbalgia: Evolución La Lumbalgia inespecífica es un proceso benigno que se

resuelve, en la gran mayoría de los casos, en un plazo de 4 a 6 semanas.

Elevada tendencia a la recurrencia.

En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica. Los factores que favorecen la cronificación son:I. los trastornos de la esfera anímica (ansiedad, depresión).II. la insatisfacción laboral.

Lumbalgia: ClasificaciónLumbalgia: ClasificaciónClasificación evolutiva:

I. Aguda: duración inferior a 6 semanas.II. Subaguda: de 6 semanas a 3 meses.III. Crónica: más de 3 meses.

Clasificación en función de la irradiación:I. Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribución metamérica y

sobrepasa la rodilla, llegando en la mayoría de los casos al pie.II. Dolor referido: no sigue una distribución metamérica (suele ser un dolor

referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo).III. Dolor no irradiado ni referido.

Clasificación según la causa:I. Dolor inespecífico.II. Dolor específico a un proceso.

Señales de alerta de Lumbalgia potencialmente grave

1. Traumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia.2. Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresión.3. Síndrome constitucional asociado.4. Tratamiento prolongado con corticoides.5. Adicción a drogas por vía parenteral.6. Dolor de características inflamatorias.7. Edad > 55 años ó < 20.8. Antecedente reciente de instrumentación de la vía urinaria.9. Paresia significativa (más de 4/5) de extremidad inferior a.10.Sospecha de síndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en

silla de montar, incontinencia de esfínteres)a

a Señales de alerta para derivación quirúrgica urgente

Exploración neurológica de Extremidades Inferiores.Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT

L4 Cadera, muslo antero-lateral y pierna anterior

Rodilla y región medial de la pierna

CuadricepsTibial anterior y glúteos.

Cuadriceps ↓Rotuliano

L5 Articulación sacro-iliaca, cadera, muslo lateral y dorso del pie

Dorso de pie, tres primeros dedos

Dificultad marcha de Talones

Inespecífica No afectación

S1 Articulación sacro-iliaca, cadera, muslo postero-lateral y pierna hasta talón

Pierna posterior, talón pie y dedos, lateral

Dificultad para la marcha de puntillas

Glúteo mayorSóleo y gemelos

↓ ó ausencia de Aquíleo

Tibial anterior: Supinación pie

Rotuliano

L4

Extensor de los dedos

L5

Ninguno

S1

AquileoMúsculos Peroneos

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias• Radiología simple• Analítica• Ecografía• Gammagrafía• TAC• RMN• Punción lumbar• Cultivos• Serologías y Mantoux• Biopsias

Exploraciones complementariasExploraciones complementariasRadiología simple

La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de recomendación A),

La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una lumbalgia.

La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de recomendación B).

No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de, aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax.

Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra, espondilolistesis, etc).

Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1

Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante afectación facetaria lumbar, con hiper trofia de las mismas.

Mega apófisis Transversa Izquierda

Exploraciones complementariasResonancia magnética

• Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia discal (grado de recomendación B).

• También está indicada ante la sospecha de neoplasia, infección o síndrome de cola de caballo.

• No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6 semanas), excepto cuando existan criterios de valoración quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad sistémica.

• Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.

Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas. RMN: Estenosis del canal y foraminal. Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.

PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A FISIOTERAPIA

DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDAPodemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico"

como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con el reposo.

CRITERIOS DE INCLUSIONPacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen

inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años.Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción

farmacológica.Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE DERIVACIÓN Pacientes que tengan 3 o más recidivas al año. Pacientes con síntomas o signos de alarmas. Pacientes con sospecha de neoplasia. Pacientes con antecedente traumático o cirugía de Columna. Pacientes con afectación motora y/o neurológica. Pacientes con Deterioro Cognitivo. Pacientes con alguna limitación que le impida realizar el tratamiento.

REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA PARA LA DERIVACION:

I.Diagnóstico Médico: 724.2II.Historia Clínica.III.Resultados de la Exploración Física.IV.Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad

funcional lumbar.V.Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el nivel de

dolor que percibe el paciente.

Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo día que se solicita la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregará junto a la hoja de Inter-consulta en Cita Previa)

TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY

•La Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de respuesta ordenadas de menor a mayor limitación (la primera opción vale 0 y la última 5 puntos). La puntuación total se expresa en porcentaje (de 0 a 100%) y se calcula teniendo en cuenta el número de preguntas contestadas (si se deja algún ítem sin responder éste se excluye del cálculo final).

•La fórmula para calcular la puntuación sería:

Puntuación total (%):

•Las categorías de limitación funcional son 5: mínima (0-19 puntos); moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79 puntos) y máxima (80-100 puntos).

CUESTIONARIO DE OSWESTRY SECCÍON 1—Intensidad del dolor a.Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor. b.El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor. c.Los medicamentos para el dolor me alivian completamente. d.Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente. e.Los medicamentos para el dolor casi no me alivian. f.Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso. SECCÍON 2—Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.) a.Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional. b.Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor adicional. c.Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y cuidadosamented.Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito un poco de ayuda.e.Necesito ayuda todos los días en casi todos los aspectos de mi cuidado personal. f.No me visto, me baño con dificultad y me quedo en cama.

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCÍON 3—Levantar pesos a.Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional. b.Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional. c.El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo cuando está en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa. d.El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos medianos si están en un lugar conveniente. e.Puedo levantar sólo pesos livianos. f.No puedo levantar o acarrear ningún peso del todo.

SECCÍON 4 --Caminar a.El dolor no me impide que camine cualquier distancia. b.El dolor me impide que camine más de 1 Km. c.El dolor me impide que camine más de medio Km. d.El dolor me impide que camine más de 300 m. e.Puedo caminar sólo usando bastón o muletas. f.Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al baño.

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCÍON 5--Sentarse a.Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera. b.Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera. c.El dolor me impide que me siente por más de 1 hora. d.El dolor me impide que me siente por más ½ hora. e.El dolor me impide que me siente por más 10 minutos. f.El dolor me impide que me siente del todo.

SECCÍON 6 – Permanecer de pie a.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional. b.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor adicional. c.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 1 hora. d.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 30 minutos. e.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 10 minutos. f.El dolor me impide que permanezca de pie del todo

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCÍON 7—Dormir a.El dolor no me impide dormir bien. b.Puedo dormir bien solamente tomando pastillas. c. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas. d. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas. e. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas. f.El dolor me impide totalmente que duerma.

SECCÍON 8—Vida social a.Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. b.Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor. c.El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de impedirme que haga actividades más intensas (por ejemplo: bailar, etc.). d.El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente como antes. e.El dolor ha limitado mi vida social a la casa. f.No tengo una vida social a causa del dolor.

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCÍON 9—Viajar a.Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional. b.Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional. c.El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas. d.El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora.e.El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30 minutos. f.El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al hospital.

SECCÍON 10-- Cambios en el grado de dolor a.Mi dolor está mejorando rápidamente. b.Mi dolor fluctúa, pero en general está definitivamente mejorando. c.Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejoría es lenta. d.Mi dolor no está mejorando ni empeorando. e.Mi dolor está gradualmente empeorando. f.Mi dolor está rápidamente empeorando.

INFORMACIÓN AL PACIENTE - Naturaleza benigna de la enfermedad - Es un proceso Autolimitado - Son frecuentes las recurrencias - No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 días (Evidencia A) - Hacer la actividad diaria e incorporación a la vida laboral lo más pronto posible (Evidencia A) - La exploración radiológica solo está justificada para descartar otros

procesos - Realizar Ejercicio Físico (Evidencia A). - Higiene Postural - Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas - Entrega de material didáctico tanto visual como escrito - Buen pronóstico

CÓMO SE TRAMITA LA INTERCONSULTA: El paciente entregará la Interconsulta en Cita Previa junto con el cuestionario de Oswestry y la escala EVA. El administrativo/a confirmará el número de teléfono de contacto del usuario con el fin de que la Unidad de Apoyo de Fisioterapia organice la citación. Los pacientes en situación de Incapacidad Temporal tendrán prioridad P1 (serán atendidos antes de los 15 días). A la recepción de la Inter-consulta en la Unidad de Fisioterapia se evaluarán los cuestionarios y la información registrada. La falta de información con los requisitos mínimos serán causa de devolución al Médico de AP, escribiendo en la Historia Clínica (Abucasis) el motivo de la devolución.La inter-consulta rechazada será entregada por la referente administrativa al Médico correspondiente

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO El tratamiento fisioterápico en dos fases:I.Charla grupal sobre higiene postural y consejos relativos a la patología. Los grupos estarán compuestos por un máximo de 10 pacientes. EVIDENCIA BII.Tratamiento individualizado consistente en 10 sesiones de tratamiento fisioterápico en la que se incluirá:

a. EJERCICOS TERAPEÚTICOS: consistentes en trabajar el cinturón lumbar: tonificando la musculatura abdominal, lumbar, glútea y aductores. EVIDENCIA AAsimismo, trabajo activo de la musculatura interescapular y estiramientos de la musculatura lumbar e isquiotibial.

Se insistirá en la correcta postura al realizar los ejercicios.b. ELECTROANALGESIA Y TERMOTERAPIA: de manera complementaria.

EVIDENCIA C

La unidad de Fisioterapia del CS de San Isidro recepcionará a los pacientes del CS Fuensanta y Consultorio Barrio de la Luz.

Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico

Insistir en medidas preventivas y ejercicio físico

Valorar pruebas complementarias: RX/RMN

Buscar causa:•Fractura vertebral•Neoplasia.•Infección•Espondiloartropatía inflamatoria

Esperar evolución 6 semanas con fármacos

¿Señales de alerta?Si No

SiNo

NoSi

NoSi

¿Mejoría?

¿Mejoría?

¿Se identifica causa?

Tratar causas especificas. Derivar especializada

Esperar resolución espontánea hasta 3 meses

Derivar a especialista

Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológicoInformación al paciente• Hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y

darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos psicosociales de mal pronóstico funcional.

• En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico.

Aspectos más relevantes:I. La lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente.II. Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen.III. Tiene un buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos.IV. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es

importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita (incluido el trabajo, si es posible).

Ejercicio FísicoEjercicio Físico• Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas

concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores resultados (tener en cuenta las preferencias del paciente).

• El ejercicio no está indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbación sintomática de la lumbalgia crónica.

• Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno al trabajo (grado de recomendación B).

• Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la fisioterapia supervisada por algún terapeuta en lugar de haciendo el paciente los ejercicios solo en su domicilio.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Fármacos de primera línea• El objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporación del paciente a

una vida normal. • En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el

paracetamol, los AINE, relajantes musculares y los opiáceos menores (tramadol, codeína), administrados de forma regular por vía oral, proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo (grado de recomendación A).

• En función de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias de eficacia entre el paracetamol y los AINE (grado de recomendación C).

• En términos de seguridad, el paracetamol es el fármaco más seguro, cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el fármaco de primera elección (grado de recomendación A).

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• En caso de control inadecuado con paracetamol, un AINE como el

ibuprofeno, el diclofenaco o el naproxeno sería la alternativa (grado de recomendación A).

• La asociación de paracetamol y un opiáceo se utiliza de forma habitual en pacientes que no responden a paracetamol solo. No existen evidencias de que esta asociación aporte ventajas (grado de recomendación C).

• Los relajantes musculares no han demostrado más eficacia que los AINE. No aportan ningún beneficio adicional si se asocian a AINE (grado de recomendación C).

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Fármacos de segunda línea• Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen un efecto analgésico que

mejora la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendación A). • Se utilizan en pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén o no

deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos anteriores.

• Los ADT no mejoran el grado de incapacidad.• No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRS• La gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecífica no es

más eficaz que el placebo. • Los esteroides sistémicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no

existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de recomendación C).

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Sus indicaciones son:I. Déficit neurológico significativo o progresivo.II. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos (ciática

hiperálgica).III. Ciática de más de 6 semanas de evolución, si han fracasado las terapias

conservadoras. La discectomía estándar es superior a la micro-discectomía (grado de recomendación

A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, como la discectomía percutánea (grado de recomendación A).

La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico.

• En la lumbalgia crónica inespecífica la indicación quirúrgica estaría limitada a pacientes con más de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan fracasado todos los tratamientos conservadores.

Diagnóstico sindrómicoDiagnóstico sindrómico

I. Síndrome de dolor lumbar puroII. Síndrome de dolor lumbo-ciáticoIII. Síndrome de dolor por claudicación

neural intermitenteIV. Síndrome de dolor lumbar atípico

Síndrome de claudicación neural Síndrome de claudicación neural intermitenteintermitente

• Inicio de deambulación sin dolor.• Con el progreso de la marcha aparece

dolor que le obliga a detenerse en ante flexión.

• Mayores de 65 años.• Espondilo-artrosis lumbar difusa.• Diagnóstico diferencial.

Paciente que lumbalgia crónica y parestesias de EEII, con dificultad en la deambulación a partir de 50 metros por dolor gemelar y debilidad. Dolor no controlado pese a tratamiento medicamentoso y terapia de rehabilitación.

RMN: Espondiloartrosis severa con afectación de disco L4-L5 y estenosis del canal Lumbar

Diagnóstico diferencial de la Claudicación Intermitente

Neural VascularLocalización Proximal lumbar-muslo Distal pantorrilla

Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie

Referido como.. Debilidad rodillas y piernas

Agarrotamiento de pantorrillas

Al subir plano inclinado

Disminuye es soportable Aumenta francamente

Al bajar plano inclinado

Aumenta por hiperlordosis

Disminuye por menor demanda

Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o débiles

Infecciones vertebrales

CLASIFICACIÓNOSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS)

o Piógenao No piógena (ej. TBC)

ABSCESO EPIDURAL DISCITIS Espontánea

Discitis

ABSCESO EPIDURAL

OSTEOMIELITIS

Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).

Discitis

Lumbalgia y NeoplasiasLumbalgia y Neoplasias

• “La Lumbalgia es la manifestación frecuente en sujetos con Ca avanzado y suele ser causada por metástasis en vértebras”

• Carcinomas (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, GI), melanomas, linfomas.

• Dolor constante, sordo, que persiste en reposo y empeora por la noche

• Dx: Rx, RMN, TAC

Metástasis Vertebrales

Dolores referidos a la espaldaDolores referidos a la espalda

• Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución ureteral, trombosis arteria renal

• Próstata: Prostatitis crónica• Páncreas: pancreatitis, cáncer.• Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso.• Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon• Ligamento utero-sacro: Mal posición uterina

Endometriosis, Ca endometrio, • Aneurisma abdominal.