lumbalgia

LUMBALGIA

Luis Gerardo Luna Becerra

LUMBALGIA: Generalidades Lumbalgia Mecanopostural

Biomecánica

Pilar anterior:– Soporte

– Elasticidad

Pilar posterior:– Frenar y orientar el

movimiento

– Transferencia de cargas

Biomecánica

Movimientos

Estructuras

Dolor

BiomecánicaEstabilizadores pasivos:– Disco intervertebral

(soporte y transmisión)

– Ligamentos

Estabilizadores activos:– Musculatura extensora

lumbar

– Musculatura abdominal

– Rotadores e flexores laterales.

Articulación sacro iliaca

Sinovial, plana, fibrosa (fibrocartilago).Capsula fibrosa gruesa y densa.

Absorbe fuerzas verticales de la columna y las transmite a la pelvis y miembros inferiores.

Articulación sacroiliaca

Movimientos casi nulos– Ligamentos

– Sacroiliaco anterior

– Sacroiliaco posterior

– Sacroiliaco interoseo

– Sacrotuberoso

– sacroespioso

Lumbalgia

Dolor localizado en la espalda baja sin irradiarse hacia miembros pélvicos.

Lumbociática

Dolor localizado en la espalda baja que se acompaña de irradiación hacia miembros pélvicos, siguiendo el trayecto del nervio isquiático.

Pseudociática

Dolor que sigue una trayectoria similar al que sigue el nervio isquiático, pero su origen se encuentra en otras estructuras.

EPIDEMIOLOGIA

La lumbalgia mecánica es muy frecuente, afecta 70-80% de los adultos en algún momento de la vidaSegunda causa de absentismo laboralCausa mas frecuente de incapacidad en pacientes menores de 40 años90% el dolor desaparece en 6 semanas (resolución espontánea), 5% remite 12 semanas después.En menos de 5% existe dolor radicular verdadero.

EPIDEMIOLOGIA

El 90% de los casos se atribuyen a alteraciones mecánicas de las estructuras vertebrales.El 10% restante: Sx. radicular, hernia de disco, estenosis de canal lumbar, espondilitis anquilosante, dolor psicógeno.2-3% infección, fractura vertebral, dolor referido0.7% tumores

FACTORES DE RIESGO

Trabajo manual pesado

Levantamiento de pesos y giros repetitivos

Sobrecarga postural

Vibración corporal

Mala forma física

Fuerza del tronco escasa o insuficiente

CLASIFICACION

Tiempo de evolución

– Aguda: < a 6 semanas– Subaguda: 6 a 12 semanas– Crónica: > a 12 semanas

Lumbalgia aguda (Lumbago)

Comienza de manera brusca al realizar un esfuerzo o realizar movimiento brusco, con dolor lumbosacro y actitud antálgica característica.

Se puede complicar con “ciatica” y recidiva si no se realiza un tratamiento postural preventivo.

Lumbalgia crónica

Dolores lumbares bajos, difusos, a menudo unilaterales, que pueden irradiar a miembros pélvicos, aumentan con el esfuerzo y la fatiga y calman con el reposo.

De aparición lenta e insidiosa o residuales de lumbalgias agudas.No provocan actitud antálgica.

CLASIFICACION

Según su origen:– Mecánica– Degenerativa– Traumática– Inflamatoria– Infiltrativa– Tejidos blandos

CLASIFICACIONETIOLOGIA

Causas mecánicas:– Sacroileítis

– Esguince lumbar

– Ligamento iliolumbar

– Músculo piriforme


Causas degenerativas– Espondiloartrosis

– Artropatía degenerativa

– Degeneración discal sin radiculopatía

– Radiculopatía

– Estenosis del conducto raquídeo

– Sx facetario


Enfermedades Generales:– Neoplasia primaria o

metastásica

– Infección ósea, discal o epidural

– Espondiloartropatía inflamatoria

– Osteopatía metabólica (osteoporosis)

– Vasculopatía (aterosclerosis o vasculitis)


Síndromes neurológicos:– Mielopatía de causa

intrínseca o extrínseca.

– Plexopatía lumbosacra (diabética)

– Neuropatías (desmielinizante inflamatoria)

– Mononeuropatía

– Miopatías


Dolor referido o dolor psicógeno:– Trastornos del aparato

digestivo

– Genitourinario

– Ginecológicos

– Aneurisma de la aorta

– Coxartropatía

– Causas psicosociales

– Síndromes psiquiátricos

– Maltrato

Lumbalgia Traumática

Debida a lesión aguda de las estructuras osteomusculares de la columna vertebral.

Con antecedente de traumatismo.

Esguince Lumbar

Lumbalgia inflamatoria

Originada por un proceso inflamatorio degenerativo crónico, secundario a enfermedades reumatológicas o autoinmunes.

Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, Artritis Psoriásica, Enfermedad de Reiter.

Lumbalgia infiltrativa

Se debe a neoplasias, que pueden ser primarias (mieloma múltiple, neoplasias medulares) o metastásicas ( de mama, de próstata, pulmón, riñón) siendo este último rubro 25 veces más frecuente.

Lumbalgia de tejidos blandos

Originada en tejidos musculares y fascias.

Fibromialgia, Sx miofascial

Contracturas

Lumbalgia degenerativa

Dolor originado en región lumbar, debido a causas degenerativa de hueso, cartílago articular, disco intervertebral; secundario a cambios asociados al proceso de envejecimiento.

Origen discogéno:– Abombamiento – Prolapso– Extrusión– Extrusión y secuestro

Lumbalgia mecanopostural

Se trata de un dolor “mecánico”, que varia con la actividad física y con el tiempo.

El dolor se localiza en la región lumbosacra, pero no se irradia hacia los miembros pélvicos.

LUMBALGIA MECANOPOSTURAL

La lumbalgia mecánica se atribuye a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar:– Pilar anterior vertebral– Pilar posterior vertebral– Ligamentos y músculos paravertebrales

Originada en estructuras osteomusculares secundario a trastornos crónicos en el funcionamiento mecánico de la columna vertebral, que pueden llevar a su degeneración estructural.

SACROILEITIS

Proceso inflamatorio de la articulación sacroilíaca.

La disfunción de la articulación sacroilíaca es una causa subestimada de lumbalgia.13 -30% de lumbalgias.Es mas común en mujeres embarazadas (relaxina, postura, parto, peso)

Etiología

Lesiones traumáticas

Embarazo

Atletas (cargas unilaterales)

Osteomielitis

Infecciones de la Piel

Osteomielitis

Brucelosis

Espondilitis anquilosánte

Cuadro clínico

Dolor – Región glútea o sacro, lumbar, pélvico, por debajo de la

cintura.

– Mas común unilateral 4:1

– Irradiado a cadera

– A la palpación en articulación sacroiliaca

– Agudo o insidioso

Dolor con movimientos de rotación de cadera.

Esguince lumbar

Se produce un esguince lumbar cuando un músculo de la región lumbar es incapaz de resistir un estiramiento brusco.

Se desgarra el tejido conjuntivo y pueden romperse algunas fibras musculares.

Etiología

Cualquier fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en músculos o ligamentos de la zona lumbar.

Se produce con frecuencia en deportes que requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada, o giro brusco de la espalda.

Levantamiento de pesas, baloncesto.

Factores de riesgo

Lordosis lumbar acentuada

Pelvis con vasculación anterior

Músculos paravertebrales débiles y poco flexiblesMusculatura abdominal débil

Débil estructura lumbar (artritis, espondilolisis, espondilolistesis, ruptura discal).

Contractura de isquiotibiales

Cuadro clínico

Dolor brusco durante el giro o al cargar o traccionar peso.Se puede continuar con la actividadDespués de 2 a 3 hrs la hemorragia distiende los músculos, el espasmo muscular provoca dolor intenso que empeora con los movimientos de la espalda.Dolor localizado o difusoEspasmo muscularDificultad para el movimientoInflamación

Diagnóstico

ANAMNESIS

Edad– Joven: frecuente dolor discógeno– Anciano: estenosis raquídea, dolor óseo, hernia discal

Sexo– Mujer: osteoporosis– Hombre: dolor discógeno, EA, Sx Reiter

Ocupación– Tareas físicas especificas (carga de peso, giros, etc.)– Tensión emocional – Posibilidad de encontrar actividades diferentes en el trabajo

Deportes

ANAMNESIS

Antecedentes personales patológicos– Diabetes– HAS– Cardiopatía– Cáncer– Infecciones– Enfermedades reumáticas– Trastornos gastrointestinales

Tratamiento farmacológico actualAntecedentes quirúrgicos

ANAMNESIS

DOLORComienzo del dolorCuando: – Espontáneo: súbito, gradual– Posterior a traumatismo: tipo, mecanismo

• Lesiones laborales• Lesiones deportivas (que implican torsión, hiperextensión

Evolución del dolor en el tiempo– Intensidad (EVA)– Mejoría o agravamiento– Respuesta a tratamiento– Recaídas

ANAMNESIS

Tipo de dolor: punzante, quemante, opresivo, neuropaticoLocalización del dolor– Lugar, irradiación– Donde es mas intenso– Cambio de la localización con el tiempo y con el tratamiento

Relación del dolor con AVD– Que posturas lo aumentan– Al levantarse de una silla– Con la marcha– Escaleras– Durante el día– Actividades que le impide realizar

Dolor

Traumática Mecánica Inflamatoria Infiltrativa Tejidos blandos

Evolución Agudo Subagudo - crónico

Crónico Agudo – subagudo

Crónico

Localización Localizado, unilateral

Localizado Difuso, bilateral

Localizado, línea media

Difuso, puntos gatillo

Horario Continuo Al final de la jornada

Nocturno Nocturno Continuo

Reposo Disminuye Disminuye Aumenta Indiferente Indiferente

Sintomas

Sistémicos

No No Moderados Severos No

Localización del dolor

Lumbalgia

coccigodinia

sacroileitis

Ligamentoiliolumbar

Piriforme

ANAMNESIS

Síntomas neurológicos acompañantes– Alteraciones sensoriales– Distribución (regional, dermatómica)– Debilidad– Control de esfínteres y libido– Síntomas asociados de MsSs, SNC

BANDERAS ROJAS

Uso prolongado de esteroides o anticoagulantesDolor en aumento, que no calma con reposoDolor de predominio nocturnoIncontinencia vesical y rectalInmunosupresiónPérdida pesoFiebreManifestaciones articulares inflamatoriasHistoria de neoplasia previa ( próstata, riñón, útero )

EXPLORACION FISICA

Observación y palpación– Postura – Escoliosis, Hipercifosis, Hiperlordosis– Espondilolistesis (escalón)

– Dolor a la palpación de las estructuras posteriores (articulaciones interapofisiarias, apófisis espinosas y transversas)

– Músculos paravertebrales (contracturas)– Cresta iliaca– Articulaciones facetarias– Articulaciones sacro iliacas– Palpación de zonas de dolor referido

EXPLORACION FISICA

Marcha– Antiálgica

– Trendelenburg

Arcos de movilidad columna lumbar y miembros pélvicos.– Flexión/extensión

(Shober, DDP)

– Inclinación lateral

EXPLORACION FISICA

Fuerza muscular– Extensores de columna lumbar– Músculos abdominales (++)– Psoas– Glúteo máximo– Abductores (glúteo medio) y add de cadera– Cuadriceps – Isquiotibiales

Reflejos osteotendinosos– Patelar (L4)– Aquíleo (S1)

EXPLORACION FISICA

Sensibilidad– Dermatomas

Signos de tensión del nervio isquiático

– Lasegue– Bragard– Lasegue contralateral– Signo de la cuerda de arco– Prueba del estiramiento del nervio femoral

EXPLORACION FISICA

Articulacion coxofemoral:– Rotaciones

Articulaciones sacroiliacas

– Palpación de la articulación

Sacro, Coccix

Maniobras especiales

Columna lumbar– Shober

– Distancia dedos piso


Sacroileitis

– Patrick

– Yeoman

– Gaenslen

– Gillet

– Distension sacroiliaca

– Presion sobre ilion


Ligamentos

– Iliolumbar

– Sacroespinoso y sacroiliaco

– Sacrotuberoso


Piriforme

– Bonnet (FAIR)

IMAGEN

Rx simple

TAC

RM

Mielografia

Discografia

IMAGEN

Rx simple– Descartar fracturas en pacientes

con dolor lumbar agudo cuando existe signo de alarma (trauma, consumo de cortidosteroides, osteoporosis, >70 años)

– Mediciones radiográficas

– Valorar estabilidad

Indicaciones

Antecedente de trauma y sospecha de Fx

No mejoría después de 1 mes de tratamiento

Sospecha de sacroileitis o radiculopatía

Dolor inicio agudo en >15 y <50 años.

IMAGEN

Rx

AP

Lateral

Oblicua

Dinámicas

Imagen

Angulo lumbosacro– Línea sobre el plano

del 1er segmento sacro

– Línea paralela al borde inferior de la placa.

– Normal: 41° (30-40)44°

Imagen

Profundidad de la lordosis

Angulo lordosis

Imagen

Espacio discal normal– Cociente de Farfan

– C= ADH+PDH/AP

• Normal: 0.57

• Degeneracion discal:

• Leve : 0.49

• Grave: 0.42 ADH

PDHAP

Imagen

Sacroileitis– Aumento en la amplitud del

espacio articular.

– Erosiones óseas

Sx ligamento iliolumbar– Osificación de la inserción

ligamentaria.

– Periostitis de inserción

TAC

Estructura de la columna.Integridad de estructuras óseas.Integridad de disco.

Indicaciones– Datos clínicos de

radiculopatía.– Sospecha de discopatía– Sospecha clínica de canal

medular estrecho.– Lumbalgia con banderas

rojas.– Neoplasia– Fracturas– Valorar Tratamiento

quirúrgico

TAC

Rx– Aumento de la amplitud del

espacio articular

– Erosiones óseas

TAC– Irregularidad de las

superficies articulares

– Erosiones óseas con esclerosis subcondral

RM

Datos clínicos con sospecha de:– Radiculopatía

– Mielopatía

– Discopatía

– Canal lumbar

estrecho

– Neoplasia

– Tx Qx

– Valorar integridad de tejidos blandos:

• Médula espinal

• Disco intervertebral

• Radículopatía.

IMAGEN

Melografía– Valora estructuras del

canal medular

– Radiculopatía

– Mielopatía

– Discopatía

Discografía– Valora integridad del

disco intervertebral

– Fisura o ruptura del anillo fibroso.

– En sospecha de dolor discógeno.

Electromiografía

Indicaciones– Radiculopatía– Debilidad muscular– Descartar: neuropatía, polineuropatía– Valorar tratamiento quirúrgico

Diagnostico

Sacroileitis– Inyección intraarticular guiada por fluoroscopia

– Procedimiento diagnostico y terapéutico

– Corticoesteroide + anestésico 1-2.5ml

Tratamiento Rehabilitatorio

FASE AGUDA

Objetivo: controlar el dolor

Farmacológico– AINEs– Analgésicos– Relajantes musculares

FASE AGUDA

Medidas generales– Reposo relativo– Higiene postural

– Sacroileitis (cinturón para ASI)– Esguince lumbar

• Reposo en cama sobre colchón duro• En esguinces lumbares altos (L3) la cadera con flexión de 40 a

60°.• Uso de corsé o faja lumbosacra ( <6 semanas)

– Uso de dona para sedestacion (coccigodinia)

FASE AGUDA

Medios físicos– Crioterapia

– CHC

– Electroterapia antiálgica (CIF, TENS, Diadinámicas)

– Ultrasonido 1MHz 50% 0.8 -1.5 W/cm2

(Sx piriforme, esguince, indirecto en coccigodinia)

– Diatermia de onda corta 400Hz, 100W, 400ms por 15 minutos (Sacroileitis)

– LASER sobre puntos dolorosos

FASE AGUDA

Masoterapia lumbar y glútea suave, en decúbito lateral.

Kinesioterapia– Ejercicios fortalecimiento isométrico a transverso

abdominal– Ejercicios de Pelvic tilt– Ejercicios activos asistidos a cadera y rodilla– Ejercicios de estiramiento de fascia toracolumbar.– Ejercicios de estiramiento a abd, add de cadera, psoas,

isquiotibiales (sacroileitis)– Estiramiento de piriforme (FAIR)

FASE AGUDA

Terapia ocupacional– Enseñanza de realización de sus AVD con

higiene articular.

FASE SUBAGUDA

Objetivo: arcos de movilidad

Medidas generales– Cese del reposo– Reeducación postural– Retirar la faja

FASE SUBAGUDA

Medios físicos– Termoterapia superficial (CHC)– Diatermia– Ultrasonido– Electroterapia antiálgica (CIF)

Masoterapia descontracturante (piriforme, ligamento iliolumbar)

Técnicas de relajación

FASE SUBAGUDA

Kinesioterapia – Ejercicios activos a miembros pélvicos– Ejercicios de flexibilización para columna

lumbar:• Williams

• McKenzie

– Ejercicios de estabilización lumbar– Ejercicios de Pelvic tilt en bipedestación

FASE SUBAGUDA

– Ejercicios de fortalecimiento a músculos abdominales (transverso, oblicuos) , extensores de columna lumbar, psoas, cuadriceps, glúteos.

– Estiramiento a isquiotibiales, tríceps sural, abd y add de cadera, piriforme, cuadriceps, psoas.

FASE CRONICA

Objetivo: fortalecer y reincorporación a sus AVD

Medidas generales– Higiene postural

Medios físicos– Calor superficial

FASE CRONICA

Kinesioterapia– Fortalecimiento para músculos paravertebrales,

abdominales

– Fortalecimiento de glúteos, cuadriceps en CCC.

– Ejercicios de estiramiento

– Ejercicios de flexibilización de columna

– Ejercicio aeróbico (natación, caminata, bicicleta)

FASE CRONICA

Terapia ocupacional– Enseñanza de reeducación de cargas con

higiene de columna.– AVD con higiene postural

Tratamiento

QUIRURGICO

Sacroileitis– Artrodesis (infección,

fractura)

Coccigodinia– Coccigectomía

INFILTRACION– Sacroileitis

– Coccigodinia

Tratamiento

Coccigodinia– Radiofrecuecia de

estructuras ganglionares que transmiten el impulso doloroso.

– Ganglio de Walter.

GRACIAS

lumbalgia

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