Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico generalLos problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general

el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis y dispepsia

Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico, flatulencia,..

Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido

Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido

El objetivo primario es la reducción de la secreción ácida gástrica.

El uso clínico de antisecretores busca:

a.Alivio sintomático.

b.Cicatrización de la lesión.

c.Prevención de las complicaciones futuras.

Si además hay infección por HP, erradicar cuando sea preciso.

Inhibición ácida potenteIndicaciones

Inhibición ácida potenteIndicaciones

ERGE – Úlcera péptica Profilaxis de úlcera de estrés Prevención de aspiración ácida

Gastroprotección

Hemorragia digestiva alta

pH>6pH>6

pH>5pH>5

pH>4pH>4

AntiácidosAntiácidos

Bicarbonato sódico

Carbonato cálcico

Hidróxido de aluminio

Compuestos de magnesio Hidróxido de magnesio

Trisilicato de magnesio

Óxido de magnesio

Compuesto de magnesio y aluminio Magaldrato

Almagato

Indicaciones de los antiácidosIndicaciones de los antiácidos

Pocas: Sin lugar en la medicina moderna

Se requiere presencia constante en el estómago: el efecto de una sola dosis es pasajero y dependiente de la velocidad de vaciado gástrico

Ingeridos en ayunas su efecto dura 15-20 min y después de las comidas llega a 3-4 h

Los IBP son los fármacos de elecciónLos IBP son los fármacos de elección

La utilización actual de antagonistas H2 no es adecuada. Sus resultados clínicos son

insuficientes por que no son antisecretores lo suficientemente potentes.

p<0.0005

Cicatrización de la esofagitis por IBP y antagonistas H2

Cicatrización de la esofagitis por IBP y antagonistas H2

0

20

40

60

80

(%) cicatrización

0 2 4 6 8 10 12Tiempo (semanas)

IBP

Anti H2

placebo

100

Chiba et al 1997

0

20

40

60

80

100

Actividad máxima de la pepsina (%)

1 2 3 4pH gástrico

La pepsina se activa con valores de pH < 4

Berstad 1970

Elevation of intragastric pH inhibits platelet disaggregation and helps to maintain clottingElevation of intragastric pH inhibits platelet

disaggregation and helps to maintain clotting

Time (minutes)ADP, adenosine diphosphate. Green et al 1978

0

80

60

40

20

0

ADP

Buffer

1001 2 3 4 5

Aggregation (%)

pH=6.0Disaggregation=77%

pH=6.4Disaggregation=16%

pH=7.3Disaggregation=0%

Erradicación de H. PyloriErradicación de H. Pylori

La pauta habitual combina una semana un IBP con amoxicilina (1 g/12 h) y claritromicina (500 mg/12 h), tasas de erradicación entre 80-85%

Inicialmente tratamientos más largos que, aunque elevan un 5% la tasa de erradicación, no son costo-efectivas

Buenos resultados al sustituir la amoxicilina por un nitroimidazol, pero en nuestro entorno existe una elevada tasa de resistencias de HP, y no está aconsejado como primera opción salvo en casos de alergia a las penicilinas

Erradicación de H. Pylori (II)Erradicación de H. Pylori (II)

Con dosis adecuadas (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg/12 h y rabeprazol 20 mg/12h) no existen diferencias significativas entre los distintos IBP

El tratamiento previo con un IBP no disminuye la eficacia posterior de las terapias triples

Cuando fracasa el tratamiento con la triple terapia se recomienda como pauta de rescate la administración (7 días) de un IBP, bismuto, tetraciclina (500 mg/6 h) y metronidazol (500 mg/12 h). Este régimen presenta una elevada incidencia de efectos adversos

(30%), y es incomodo por el gran número de tabletas a ingerir (incumplimiento)

Entidad que se desarrolla cuandoel contenido gástrico refluído causa síntomas

Limitantes y/o complicaciones

Síndromes Esofágicos

SíndromesExtraesofagicos

Sintomáticos

Síndromes de reflujo típico Dolor Torácico asociado a reflujo

Con lesiónEsofágica

Esofagitis Estenosis Barrett AdenoCa.

AsociaciónEstablecida

Tos Laringitis Asma Erosión dental

Asociación Propuesta Sinusitis Fibrosis pulmonar Faringitis Otitis

NUEVA DEFINICION DE ERGENUEVA DEFINICION DE ERGE

Ref. New Definition of GERD symposia, WCG

Se necesita una inhibición de la secreción ácida muy potente que solo se

consigue con los IBP

Las medidas higienico-dietéticas y los antiácidos son ineficaces

Las medidas higienico-dietéticas y los antiácidos son ineficaces

Duración pH intragástrico >4 (horas)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 220

20

40

60

80

100

Pacientes con curación endoscópica a las 8 semanas (%)

(Bell NJ et al. Digestion 1992)

La cicatrización de la esofagitis por reflujo está relacionada con el número de horas al día con pH superior a 4

Tratamiento de la ERGE en Atención PrimariaTratamiento de la ERGE en Atención Primaria

IBP 4 SemanasIBP 4 Semanas

Desaparición de los Síntomas NoSi

Ensayo de RetiradaEnsayo de Retirada Doblar dosis hasta Doblar dosis hasta completar 8 Semanascompletar 8 Semanas

AsintomáticoAsintomático

Tratamiento Tratamiento MantenimientMantenimient

oo

AsintomáticoAsintomáticoNo Si NoSi

Remitir a Especializada Remitir a Especializada EndoscopiaEndoscopia

¿Esofagitis previa?

SI NO

IBP diario a

mínima dosis eficaz

Síntomas

frecuentes

Síntomas

poco frecuentes

IBP a demanda

ERGETratamiento de mantenimiento

ERGETratamiento de mantenimiento

La enfermedad no progresa tras 7 años con

IBP a demanda

Tratamiento de síndromes extraesofágicosTratamiento de síndromes extraesofágicos

IBP a dosis dobles durante 3 meses

Respuesta completa

Ajustar dosis de IBP a Mínima Eficaz

Respuesta incompleta

No Respuesta

Prolongación de Tratamiento a 6 meses

No relación con ERGE

Data on file 1011

El perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortos

El perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortos

Dolor a

bdom

inal 0

2

4

6

8

10

Dolor d

eca

beza

Diarre

a

Nause

a

Flatule

ncia

Sinusit

is

Infe

cción

resp

irato

ria

Esomeprazol, 40 mg dían=238

placebon=240

Esomeprazol, 20 mg dían=232

Pacientes con efectos adversos (%)

Efectos de claseEfectos de clase

Al aumentar el pH gástrico modifican la absorción / vida média/ acción de algunos fármacos y nutrientes

ketoconazol, tiroxina, Ca2+, sales de hierro y algunos antirretrovirales como atazanavir y ritonavir

digoxina, nifedipina, aspirina y furosemida

• Antibióticos

• Vit B12

Infecciones entéricas y neumonia

Laheij RJF, Sturkenboom MCJ, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ: Risk of community acquiered pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA

2004;292:1955-1960

Dial S, Delaney JAC, Barkun AN. Suissa S: Use of gastric acid-supressive agents and the risk of community-acquiered Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-2995

Seguridad en Embarazo y lactanciaSeguridad en Embarazo y lactanciaClasificación FDA:A.- Ningún riesgo fetalB.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos pero con pocos estudiosC.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animalD.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanosX.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos

Fármaco Embarazo Lactancia

Ranitidina, Famotidina B

BB

BB

B

COmeprazol

EsomeprazolRabeprazol

Pantoprazol

Lansoprazol

Nizatidina

Si

No

No

NoNo

NoNo

Interacción con antagonistas de la vitamina KEfectos adversos reportados a la FDA

(comercialización - Septiembre 2001)

Interacción con antagonistas de la vitamina KEfectos adversos reportados a la FDA

(comercialización - Septiembre 2001)

0.08

0.03

0.02

Frecuencia por

millón de envases

6

5

20

IBP como sospechoso

principal o única co-medicación

0.11979.6PANTOPRAZOL

(Febrero 2000)

0.1121195.4LANSOPRAZOL

(Junio 1995)

0.0981950.1OMEPRAZOL

(Octubre 1989)

Frecuencia por millón

de envases

IBP como sospechoso principal o secundario

Envases vendidos en

el mundo (millones)

IBP

(fecha lanzamiento USA)

Labenz, Peersen, Rösch & Koelz. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015-19

Dispepsia funcionalDispepsia funcional

La que no tiene hallazgo orgánico en la endoscopia y no se acompaña de ingesta de

AINE

Tratamiento según arte con antisecretores

Si mejora se suspende y se toma a demanda. Si fracasa se cambia por un procinético (domperidona

10 mg antes de cada comida)

Estrategia para pacientes con

dispepsia

SÍNTOMAS COMPATIBLES CON DISPEPSIA

¿Son persistentes?No Si

- Medidas higiénico-dietéticas- Revisar estilo de vida- y/o tratamiento sintomático ¿Existe un

diagnóstico previo?¿Predominan

síntomas indicativos de otra patología?

Valorar:-Úlcera péptica-Cirugía digestiva previa-Dispepsia funcional

No

Si

¿Signos y síntomas de

alarma y/o edad >55 años?

Descartar:-ERGE-SII-Patología biliar-Yatrogenia por fármacos

Si

No

ENDOSCOPIA

No

Si

Dispepsia no investigada

NormalAnormal

Dispepsia funcional

Tratamiento

específico

Tratamiento empírico

antisecretor

Otras

estrategias

Tratamiento empírico Hp

Investigar Hp

“Test and treat”

“Test and endoscope”

Hp: Helicobacter pylori

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Aminosalicilatos

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Aminosalicilatos

Sulfasalacina, Mesalazina, Olsalazina sód

Contienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA).

El 5-ASA no puede administrarse de forma libre por ser absorbido en el intestino proximal sin alcanzar los territorios inflamados.

Frecuentes efectos adversos

Los nuevos aminosalicilatos buscan mayor eficacia terapéutica y menos efectos adversos mediante nuevas formulaciones galénicas, sin varíar la naturaleza del principio activo original También en forma de enemas (líquidos o espuma) y supositorios

CorticoidesCorticoides Eficaces (sistémicos) en el control de la EII aguda: remisión

clínica entre el 60 y el 80% de los pacientes.

Su asociación con aminosalicilatos no potencia su eficacia excepto en el brote agudo de la enfermedad de Crohn.

No administración crónica: el empleo sistémico como tratamiento de mantenimiento no previene recidivas y se acompaña de una elevada incidencia de efectos adversos

Hay corticoides de acción tópica (enemas o espumas) eficaces en el control de las localizaciones más distales, reduciéndose los efectos adversos sistémicos. Pueden asociarse al tratamiento oral en las formas más extensas así como administrarse profilácticamente en los pacientes con recidivas frecuentes.

La budesonida no es mejor

Fármacos antiartríticos (II)Fármacos antiartríticos (II)

Modificadores del desarrollo de la enfermedad reumática: reducen la lesión articular, al menos temporalmente. Su efecto es lento, 1-6 meses hasta repuesta clínica clara.

Eficacia impredecible en un paciente dado, aunque 2/3 pueden responder bien.

La toxicidad, singular para cada uno, debe ser muy vigilada.

Tratamiento precoz y agresivo.

Mas efectivos combinados que en solitario

1ª linea: Metotrexato, sulfasalacina, antimalaricos (cloroquina e hidroxicloroquina), leflunomina.

2ª linea: ciclosporina, minociclina, azatioprina, ciclofosfamida.

infliximabinfliximab

EstreñimientoEstreñimiento

El tratamiento farmacológico es solo un complemento

que actúa de manera sintomática

Clasificación Formadores de masa

intestinal Suavizantes o lubricantes Osmóticos Derivados de azúcares Productos mixtos Estimulantes por contactos

Indicaciones de los laxantesIndicaciones de los laxantes

Utilización excesiva: en muchos casos suficiente una dieta adecuada y mayor ejercicio físico

Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio Evitar esfuerzos defecatorios (cerebrovasculares y

coronarios) o cuando la defecación causa dolor que se convierte en motivo de estreñimiento (síndromes radiculares, fisuras anales,...) o hemorroides

Preparación quirúrgica y exploraciones digestivas Enfermos ancianos o con alteraciones mentales que

descuidan su hábito defecatorio Fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del

tono (opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos, neurolépticos, tricíclicos,...)

Reacciones adversasReacciones adversas

Formación de un hábito que conduce a un abuso

Otras Colitis espástica

Alteraciones hidroelectrolíticas (pérdida de potasio, depleción sódica, deshidratación), aldosteronismo secundario y cuadros de malabsorción

Tratamiento de los síndromes diarreicosTratamiento de los síndromes diarreicos

El objetivo prioritario es restablecer la secreción y absorción, y tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y/o nutritivas que se derivan de la diarrea, sea agudo o crónica (rehidratación oral)

Solo en segundo lugar, y si la situación particular lo aconseja, se deprime farmacológicamente la motilidad intestinal

La mayoría de los episodios agudos, aun siendo de etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren fármacos antiinfecciosos sino una terapéutica dietética y sintomática

Farmacos antidiarreicosFarmacos antidiarreicos

Modificadores del trasporte electrolítico e inhibidores de la síntesis de eicosanoides (5-ASA y derivados), glucocorticoides y 2-adrenérgicos.

Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinérgicos

Antibacterianos específicos Inhibidores de la liberación de hormonas

prosecretoras: octeotrida y somatostatina Adsorbentes y astringentes

Opioides antidiarreicosOpioides antidiarreicos

Codeina, loperamida y difenoxilato Acción inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa

fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance

Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es mas intensa cuando se administra v.o.

Su acción antagonizada por naloxona No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la

peristasis favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación del portador

En la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Contraindicados en las exacerbaciones agudas porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica

LoperamidaLoperamida Atraviesa mal la BHE y tiene algún efecto antisecretor no relacionado

con opiáceos (similitud estructural con verapamilo) Diarrea aguda: dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg con cada

defecación hasta un máximo de 16 mg/día Diarrea crónica: 2 mg 3 x día, puede aumentarse hasta reducir la

frecuencia a 1-2 defecaciones diarias. En los niños mayores de 8 años, la mitad de la dosis del adulto; si

son menores 0.08 mg/kg/día. En los muy pequeños no usar, contraindicada en menores de 2 años

Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son mínimos, pero en niños pequeños frecuentes casos de intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias,...

RacecadotriloRacecadotrilo

Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretoras, pero no inhibidoras de la motilidad, utilizada en el control de la diarrea aguda de niños (reduce las perdidas hidroelectrolíticas sin aumentar el tiempo de tránsito intestinal)

Se emplea como adyuvante de la rehidratación oral y la reanudación temprana de la alimentacíón en lactantes y niños con diarrea aguda.

Buena tolerancia y seguridad

Diarrea

Intestino Irritable

(odansetron, granisetron)Metoclopramida

Procinéticos y AntieméticosProcinéticos y Antieméticos

Antagonistas H1 (cyclizina, cinarizina, prometacina)

Antagonistas muscarínicos

Antagonistas 5-HT3 (odansetron, granisetron)

Canabinoides (nabilona)

Antagonistas D2 Neurolépticos (haloperidol)

Metoclopramida

Domperidona

Cleboprida

Cisaprida

MetoclopramidaMetoclopramida

Antagonista D2 (antiemético) y agonista 5HT4 (procinético)

Su efecto antiémético se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear receptores D2 (dosis convencionales) y 5HT3 (dosis elevadas). los vómitos por activación de receptores 5HT3 (fármacos citotóxicos

o radioterapia) requieren dosis elevadas que pueden producir efectos adversos (parkinsonismo)

Buena absorción oral y pasa todas las barreras. Semivida 2.5-5 h En insuficiencia renal hasta 14 h Pasa a la leche materna pero las concentraciones en el niño son

pequeñas

Metoclopramida: efectos adversos Metoclopramida: efectos adversos

Por acción central (10-20% de los pacientes) Ansiedad, depresión, confusión, desorientación y

alucinaciones.

Manifestaciones extrapiramidales e incluso parkinsonismo en ancianos

Hiperprolactinemia con galactorrea, ginecomastia y amenorrea

En feocromocitoma puede desencadenar crisis hipertensoras

Diarrea ocasional

No teratogenia (vómitos del embarazo)

La hepatotoxicidad es el motivo mas citado para retirar un fármaco del mercado

La hepatotoxicidad es el motivo mas citado para retirar un fármaco del mercado

Es causa de más del 50% de las insuficiencias hepáticas agudas en USA

NEJM 349; 474-85 (2003)

Hepatotoxicidad idiosincráticaHepatotoxicidad idiosincrática

• Infrecuente (1 por 1000-100000, 20% hospitalizaciones por daño hepático severo)

• Patrones similares para cada fármaco y familia

• La mayoría NO dosis dependiente

• Latencia de 5-90 días desde ingesta y pueden ser fatales si se continua con el fármaco

• Reiteración: mayor gravedad independiente de si la toxicidad primera fue leve o moderada

• Influencia: dosis, edad, sexo (3/4 en mujeres), masa corporal, embarazo, enfermedad renal o hepática, fármacos concomitantes (fenobarbital, fenitoína, alcohol,…)

• La más frecuente (40%), dosis -dependiente

•Dosis tóxica solo 2-3 veces la terapéutica

• incrementado en alcohólicos, tratamientos con isoniazida o fenotiona, malnutrición

• Niveles muy altos de aminotransferasa (> 3500 IU/l): diferencia con hepatitis u otros fármacos.

•N-acetilcisteina (36-72 h), recupera el glutation y previene daño administrado en las primeras 12-24h

Hepatotoxicidad (II)Hepatotoxicidad (II)

• Clínica

• Similar a hepatitis viral con un patrón específico para cada fármaco.

• Cuando existe un componente alérgico:resolución lenta

• Daño biliar: prurito, ictericia,…

• Tratamiento

• Retirar el fármaco rápidamente

• No hay antídotos específicos

• Pocas pruebas de la eficacia de los corticoides si hay componente alérgico

Hepatotoxicidad en hepatopatía crónica?Hepatotoxicidad en hepatopatía crónica?

• No necesariamente incrementada en todos y tampoco riesgo uniforme

• Cirrosis: reducción del metabolismo hasta en un 50%

• Los fármacos hepatotóxicos incrementan riesgo de descompensación

• Como aumenta la suceptibilidad a daño renal: cuidado con aminoglucosidos, radiocontrastes y AINE

• Cuidado con tratamiento de HIV y hepatitis B y C.

TRATAMIENTO C.H. COMPENSADATRATAMIENTO C.H. COMPENSADA

Evitar alcohol.

Evitar fármacos hepatotóxicos y gastrolesivos (AAS, AINE).

Reducir la ingesta de sal.

La dieta debe ser normal.

Vida activa. Hacer ejercicio físico no agotador, con regularidad.

Procurar defecar todos los días.