litiasis de vías urinarias
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Litiasis de vías urinarias
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Etiología de los cálculos
• Agregados policristalinos compuestos de distintas cantidades de matriz cristaloide y orgánica.
• La formación del cálculo requiere orina sobresaturada: pH, fuerza iónica, concentración de solutos (Ksp y Kfp), formación de complejos.
• Teoría de la nucleación• Teoría inhibitoria de los cristales
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Componente del Cristal
• Nucleación, crecimiento y agregación.
• Un cristal de cualquier tipo sirve de nido para la nucleación de otro tipo con red cristalina similar
• Teoría de la precipitación en masa o la calculosis intranefrótica
• Teoría de las partículas fijas
• Teoría de Carr
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Componente de la matriz
• 2 – 10%
• Proteína, con pequeñas cantidades de hexosa y hexosamina.
• Cálculo de matriz
• Función de nido, pegamento, papel inhibitorio, espectador inocente…
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Iones Urinarios
• Calcio
• Oxalato
• Fosfato
• Ácido úrico
• Sodio
• Citrato (solución)
• Magnesio
• Sulfato• Proteínas urinarias,
GAG, Pi, uropontina, fluoruro …
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Cálculos de Calcio (80-85%)
• Nefrolitiasis y nefrocalcinosis
1. N. hipercalciúrica de absorción
2. N. hipercalciúrica de resorción
3. N. hipercalciúrica inducida por el riñón
4. N. cálcica hiperuricosúrica (>600/750
mg/24h) 5. N. cálcica hiperoxalúrica (>40 mg/24h)
6. N. cálcica hipocitratúrica (<320 mg/24h)
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Cálculos no cálcicos
• Estruvita (MAP)• Ac. Úrico pH 5.5, no suele haber hiperuricemia
• Cistina
• Xantina
• Indinavir
• Raros: silicato, triamtereno, glafenina, antrafenina, Sx Munchausen …
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Factores de riesgo
• Cristaluria
• Factores socioeconómicos
• Dieta
• Ocupación
• Clima
• Historia Familiar
• Medicamentos
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Síntomas y Signos. Dolor
• Cólico renal distensión sist colector o uréter
• Dolor renal no cólico dist. cápsula renal• La obstrucción urinaria es el mecanismo
principal responsable del cólico renal.• El cólico renal puede ser relativamente
constante e implica un origen intraluminal.• Inflamación, edema, hiperperistalsis e
irritación mucosa pueden contribuir al dolor en cálculos renales.
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• En el uréter el dolor se refiere a la distribución del N. ilioinguinal y la rama genital del N. genitofemoral.
• El dolor de la obstrucción a las mismas áreas del sistema colector (flanco y ángulo costovertebral)
• Inicio Agudo del dolor• La gravedad y localización varía por el tamaño
del cálculo , su ubicación el grado y la agudeza de obstrucción, y la variación anatómica ind.
• La intensidad no se correlaciona con el tamaño.• Movimientos constantes para calmar el dolor.
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• Cáliz renal: dolor ocasional (oclusión intermitente). Profundo y sondo en el flanco o en la región lumbar que puede ser de intenso a leve y exacerbarse tras la ingestión de grandes cantidades de líquidos.
• Pelvis renal: dolor intenso en el ángulo costovertebral, lat al m. sacroespinal y por debajo de la 12ª costilla, puede ser de sordo a extremo pungitivo y habitualmente es constante, fastidioso y difícil de soportar. Irradiación al flanco y al cuadrante ipsolateral superior.
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• Uréter superior y medio: dolor intenso y penetrante en la región lumbar (ang. Costovert) o en el flanco. Más intenso e intermitente si la obstrucción es intermitente. Reflejos rreguladores. Los cálculos de la parte media se irradia en sentido caudal y anterior hacia el abdomen medio e inferior de una manera curva y en banda.
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• Uréter distal. Irradiación a ingle y testículo / labios mayores. Síntomas intestinales.
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Hematuria
• Hematuria macroscópica intermitente
• Orina color té negro (sangre viejo)
• Obstrucción ureteral completa (10 – 15%)
Náusea y vómito• Importancia de mantener un estado
euvolémico
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Infección
• Estruvita = Litiasis de Infección• Proteus, Pseudomona, Providencia, Kleibsella,
Staphylococcus. E. Coli rara vez asociado.• Fosfato de Calcio:
a) pH < 6.6 Cálculos de Brushita
b) pH >6.6 Cálculos infecciosos de apatita• Cálculos de Matriz.• Inf. Sec a obstrucción y estasis AB específico
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• ¿Percepción del dolor y peristaltismo?
• Pionefrosis
• Pielonefritis xantogranulomatosa
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Fiebre asociada
• Emergencia médica relativa.
• Taquicardia, hipotensión, vasodilatación cutánea
• Hipersensibilidad del ángulo costovertebral (a)
• Masa palpable
• La fiebre asociada a obstrucción requiere descompresión rápida.
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Diagnóstico Diferencial
• Abdomen agudo, apendicitis aguda, embarazos ectópicos, trastornos patológicos ováricos (incluido la torsión de quistes ováricos) enfermedad diverticular, obstrucción intestinal, cálculos biliares con o sin obstrucción, enfermedad ulcerapéptica, embolismo arterial renal agudo y anaeurisma aórtico abdominal, entre otros.
• HC y EF…
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Imágenes. TC.• Modalidad de elección en cólico renal agudo.• Muestran otras estructuras intra y
retroperitoneales.• Cuando el Dx es incierto. Permiten i. oblicuas• No suelen necesitar contraste.• Cálculos ureterales distales pueden
confundirse con flebolitos.• No proporcionan detalles anatómicos• Contraste: RUV información adicional
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Imágenes
• PIV: Documenta de manera simultánea nefrolitiasis y anatomía del tracto superior, permite distinguir calcificaciones extraóseas
• Tomografía renal: cuando no son útiles imágenes oblicuas, cálculos mal opacificados.
• RUV y USG dirigida: tan eficaces como PIV para Dx. Edema y pequeños cálculos (no PIV)
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• Pielografía retrógrada: para delinear la anatomía del tracto superior y localizar cálculos pequeños y radiolúcidos.
• IRM
• Centelleografía nuclear
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Tratamiento
• Observación conservadora.
• Agentes disolventes.
• Alivio de la obstrucción
• LEOC
• Qx
• Prevención
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Observación conservadora
• Tamaño (4-5mm 40-50% vs >6mm 5%)
• Forma
• Localización (UD 50%, UM 25%, UP 10% )
• Edema ureteral asociado
• Tiempo (6 Sem)
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Agentes disolventes
• Su eficacia depende del área de superficie del cálculo, el tipo, volumen del irrigante y modo de su aplicación.
• Alcalinizantes orales: NA o KHCO3, citrato de K.
• Alcalinizantes IV: lactato monosódico• Alcalinizantes intrarrenales: NaHCO3, NaCl 0.9%,
trometamina (E)• Cistina: penicilamina, n-acetil-cisteína, α-mercapto
propionilglicina• Acidificantes (MAP): sol. Suby G, hemiacidrina
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Alivio de la obstrucción
• Catéter ureteral en doble J
• Catéter de nefrostomía percutánea
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Qx• LEOC• Extracción uteroscópica de cálculos• Nefrolitomía percutánea• Cirugía abierta para la obtención de
cálculos• Pielolitomía• Nefrolitotomía anatrófica• Nefrotomía radial• Ureterolitotomía• Otros
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Prevención
• Ingesta de líquidos.
• Agentes alcilinizantes: citrato de K, HCO3 de Na y K, cítricos
• Inhibidores GI de la absorción: fosfato de celulosa
• Suplementos de fosfato
• Diuréticos: tiazidas
• Suplementos de calcio
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• Medicamentos que disminuyen el ac. Úrico: alopurinol
• Inhibidor de ureasa: ac acetohidroxámico (disminuye niveles de NH4)
• Cistina: penicilamina, α-mercaptopropionilglicina
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Otros cálculos
• Vesicales
• Prostáticos y de Vesículas seminales
• Ureterales y prepuciales.