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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

IND

Lista de medicamentos seleccionados

¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio

en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Algunos planes dividen el nivel 1 en nivel 1a y nivel 1b:

- Los medicamentos del nivel 1a tienen la distribución de costos más baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. - Los medicamentos del nivel 1b tienen una distribución de costos baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca

preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.

o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de

marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo?

Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso

se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .

Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.

REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

Lista de medicamentos selectos de Colorado 2020

Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 7AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 7AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ................................................................................................................................9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS .............................................................................................................................................. 9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS ..................................................................................................................9AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................10AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 10AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 11AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES .............................................................................................11AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 11AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................16AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................17AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 17AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................18AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 18AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................19AGENTES LIBERADORES DE POTASIO .............................................................................................................................19AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................19AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 20AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 21AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 22AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................22AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA .................................................................23AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 23AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES .................................................................................................... 23AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................23AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 24AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 24ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 25ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 26ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 26ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................27ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) ................................................ 28ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 28ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 28ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................28ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................33ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 34ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................35ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 37ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 37ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 37ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 37ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 37ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 38ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................38ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................40ANTIINFECCIOSOS URINARIOS ..........................................................................................................................................40ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 40ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 40ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................42ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................43ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 43BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................45

5

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 46CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................47CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................47CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................48COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) ................................................................................................................................................................................... 48CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 49DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 49DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 53ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL ......................................................................................................................53ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................53FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................54GLUCOPÉPTIDOS ................................................................................................................................................................. 54HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................54INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA ..................... 54INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA ...........................................................................................................................54INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) ...........................................................................................54INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) ...................................................................................54INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) ................................................................................55LAXANTES .............................................................................................................................................................................55MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................55MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................56MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 56MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 57MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................57MODULADORES DE SEROTONINA .....................................................................................................................................58MONOBACTÁMICOS .............................................................................................................................................................58MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 58NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 60OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................60PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 61PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................61PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................61PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 62PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................62PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 63PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 63TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................63TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................... 64TOXOIDES ..............................................................................................................................................................................64VACUNAS .............................................................................................................................................................................. 64VASOPRESORES .................................................................................................................................................................. 67VITAMINAS ............................................................................................................................................................................ 67

6

CURRENT AS OF 4/1/2020

Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS

VEHÍCULOS ORALES

SOLVATECH PLUS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SOLVATECH SWEET SF ORAL SYRUP

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SYRPALTA ORAL SYRUP

Nivel 2

SYRUP VEHICLE ORAL SYRUP

Nivel 2

AGENTES ANORRECTALES

ANESTÉSICOS/ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 %

Nivel 1b

pramcort rectal cream 1-1 %

Nivel 1b

ESTEROIDES INTRARRECTALES

COLOCORT RECTAL ENEMA

Nivel 1b

hydrocortisone rectal enema

Nivel 1b

ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone rectal cream 1 %, 2.5 %

Nivel 1b

PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b

PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 %

Nivel 1b

PROCTOSOL HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b


Nivel Notas

PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b

AGENTES ANSIOLÍTICOS

AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS

buspirone hcl oral tablet Nivel 1b

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1b

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1b

hydroxyzine pamoate oral capsule

Nivel 1a

meprobamate oral tablet Nivel 1b

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1b

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1a

diazepam oral concentrate Nivel 1a

diazepam oral solution Nivel 1a

diazepam oral tablet Nivel 1a

lorazepam oral tablet Nivel 1b

AGENTES ANTIANGINOSOS

NITRATOS

ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG

Nivel 1b

isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg

Nivel 1b

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

Nivel 1b

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

isosorbide mononitrate oral tablet

Nivel 1b

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT

Nivel 2

nitroglycerin er oral capsule extended release

Nivel 1b

nitroglycerin sublingual tablet sublingual

Nivel 1b

En vigencia desde el 04/01/2020

7


Nivel Notas

nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray

Nivel 2

nitroglycerin translingual solution

Nivel 2

NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1b

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral packet

Nivel 1b QL

montelukast sodium oral tablet

Nivel 1b QL

montelukast sodium oral tablet chewable

Nivel 1b QL

BETA AGONISTAS

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 1b QL

albuterol sulfate inhalation nebulization solution

Nivel 1b

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1b

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

Nivel 2

levalbuterol tartrate inhalation aerosol

Nivel 1b QL

metaproterenol sulfate oral syrup

Nivel 1a

metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1a

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

terbutaline sulfate oral tablet

Nivel 1b


Nivel Notas

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

ipratropium bromide inhalation solution

Nivel 1b QL

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

DULERA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose

Nivel 1b QL

ipratropium-albuterol inhalation solution

Nivel 2

SYMBICORT INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1b QL

INHALANTES DE ESTEROIDES

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


8


Nivel Notas


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL

budesonide inhalation suspension

Nivel 1b QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT

Nivel 2 QL

XANTINAS

THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG

Nivel 1b

theophylline er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b

theophylline er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

theophylline oral solution Nivel 1b

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

Nivel 1a

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

Nivel 1a

SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION

Nivel 1a


Nivel Notas

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral capsule

Nivel 1a

metronidazole oral tablet Nivel 1a

trimethoprim oral tablet Nivel 1a

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET Nivel 3

CARBAPENEMAS

ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2

INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

Nivel 3

LINCOSAMIDAS

clindamycin hcl oral capsule

Nivel 1b

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted

Nivel 1b

OXAZOLIDONAS

linezolid oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

guanidine hcl oral tablet Nivel 2

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

Nivel 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS



Nivel 2


9


Nivel Notas

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS



Nivel 2

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

cycloserine oral capsule Nivel 2

ethambutol hcl oral tablet Nivel 2

isoniazid oral syrup Nivel 1a

isoniazid oral tablet Nivel 1a

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS

lithium carbonate er oral tablet extended release

Nivel 1a

lithium carbonate oral capsule

Nivel 1a

lithium carbonate oral tablet

Nivel 1a

lithium oral solution Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

ziprasidone hcl oral capsule

Nivel 2

BENZISOXAZOLES

risperidone m-tab oral tablet dispersible 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

Nivel 2

RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 3 MG, 4 MG

Nivel 2

risperidone oral solution Nivel 1b

risperidone oral tablet Nivel 1b


Nivel Notas

risperidone oral tablet dispersible

Nivel 2

BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet Nivel 2

olanzapine oral tablet dispersible

Nivel 2

BUTIROFENONAS

haloperidol oral tablet Nivel 1b

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2

aripiprazole oral tablet Nivel 2

DIBENZODIACEPÍNICOS

quetiapine fumarate oral tablet

Nivel 2

DIBENZODIAZEPINAS

clozapine oral tablet Nivel 2

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2

DIBENZOXAZEPINAS

loxapine succinate oral capsule

Nivel 1b

FENOTIAZINAS

chlorpromazine hcl oral tablet

Nivel 2

fluphenazine hcl oral concentrate

Nivel 1b

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1b

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1b

perphenazine oral tablet Nivel 1b

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1a

thioridazine hcl oral tablet Nivel 1b

trifluoperazine hcl oral tablet

Nivel 1b

TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule Nivel 1b


10


Nivel Notas

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1b QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1b DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL

sildenafil citrate oral tablet 20 mg

Nivel 4 PA; SP; QL

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA

treprostinil injection solution

Nivel 3 PA; SP; LD

treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml

Nivel 3 PA

VENTAVIS INHALATION SOLUTION

Nivel 3 PA; SP; QL

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 3 PA; SP


Nivel Notas

AGENTES DERMATOLÓGICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac sodium transdermal gel 1 %

Nivel 2 QL

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient) external cream

Nivel 1b PA

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2

doxycycline oral capsule delayed release

Nivel 2

metronidazole external cream

Nivel 1b

metronidazole external gel Nivel 1b

metronidazole external lotion

Nivel 1b

ROSADAN EXTERNAL CREAM

Nivel 1b

ROSADAN EXTERNAL GEL

Nivel 1b

AGENTES PARA VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES

VEREGEN EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1b

SALACYN EXTERNAL CREAM 6 %

Nivel 1b

SALACYN EXTERNAL LOTION 6 %

Nivel 1b

salicylic acid external cream

Nivel 1b

salicylic acid external foam Nivel 1b

salicylic acid external gel Nivel 1b

salicylic acid external lotion

Nivel 1b


11


Nivel Notas

salicylic acid external shampoo

Nivel 1b

salicylic acid external solution 26 %

Nivel 1b

salitech forte external lotion 6 %

Nivel 1b

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB

Nivel 1b

CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB

Nivel 1b

clindamycin phosphate external foam

Nivel 1b

clindamycin phosphate external gel

Nivel 1b

clindamycin phosphate external lotion

Nivel 1b

clindamycin phosphate external solution

Nivel 1b

clindamycin phosphate external swab

Nivel 1b

dapsone external gel 5 % Nivel 2

ery external pad Nivel 1b

erythromycin external gel Nivel 1b

erythromycin external pad 2 %

Nivel 1b

erythromycin external solution

Nivel 1b

sulfacetamide sodium (acne) external lotion

Nivel 1b

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

mupirocin external ointment

Nivel 1b

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream 5 %

Nivel 1b QL

fluorouracil external solution

Nivel 1b QL


Nivel Notas

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-betamethasone external cream

Nivel 1b

clotrimazole-betamethasone external lotion

Nivel 1b

nystatin-triamcinolone external cream

Nivel 1b

nystatin-triamcinolone external ointment

Nivel 1b

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

clotrimazole external cream

Nivel 1b

clotrimazole external solution

Nivel 1b

econazole nitrate external cream

Nivel 1b

ERTACZO EXTERNAL CREAM

Nivel 3

ketoconazole external cream

Nivel 1b

ketoconazole external foam

Nivel 1b

ketoconazole external shampoo

Nivel 1b

KETODAN EXTERNAL FOAM

Nivel 1b

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1b

ciclopirox external shampoo

Nivel 1b

ciclopirox external solution Nivel 1b

ciclopirox olamine external cream

Nivel 1b

ciclopirox olamine external suspension

Nivel 1b

NYAMYC EXTERNAL POWDER

Nivel 1b

nystatin external cream Nivel 1b

nystatin external ointment Nivel 1b


12


Nivel Notas

nystatin external powder Nivel 1b

NYSTOP EXTERNAL POWDER

Nivel 1b

ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external cream

Nivel 1b

calcipotriene external ointment

Nivel 1b

calcipotriene external solution

Nivel 1b

CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS

lidocaine-prilocaine external cream

Nivel 1b QL

lidocaine-prilocaine external kit

Nivel 1b

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS

sodium sulfacetamide wash external liquid

Nivel 2

COMBINACIONES PARA EL ACNÉ

adapalene-benzoyl peroxide external gel

Nivel 2

benzoyl peroxide-erythromycin external gel

Nivel 1b

bp 10-1 external emulsion Nivel 1b

bp cleansing wash external emulsion

Nivel 1b

CERISA WASH EXTERNAL EMULSION10-1 %

Nivel 1b

clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1b

sss 10-5 external cream Nivel 1b

sss 10-5 external foam Nivel 1b

sulfacetamide sodium-sulfur external cream 10-2 %, 10-5 %

Nivel 1b

sulfacetamide sodium-sulfur external emulsion

Nivel 1b


Nivel Notas

sulfacetamide sodium-sulfur external liquid 9-4 %, 9-4.5 %

Nivel 1b

sulfacetamide sodium-sulfur external lotion 10-5 %

Nivel 1b

sulfacetamide sodium-sulfur external pad

Nivel 1b

sulfacetamide sodium-sulfur external suspension

Nivel 1b

sulfacetamide sod-sulfur wash external kit

Nivel 1b

sulfacetamide-sulfur in urea external emulsion

Nivel 2

sulfacetamide-sulfur in urea external gel 10-5 %

Nivel 1b

sulfamez wash external emulsion

Nivel 1b

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1b

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1b

amcinonide external cream

Nivel 1b

amcinonide external lotion Nivel 1b

amcinonide external ointment

Nivel 2

BESER EXTERNAL LOTION

Nivel 1b

betamethasone dipropionate aug external cream

Nivel 1b

betamethasone dipropionate aug external gel

Nivel 1b

betamethasone dipropionate aug external lotion

Nivel 1b

betamethasone dipropionate aug external ointment

Nivel 1b


13


Nivel Notas

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1b

betamethasone dipropionate external lotion

Nivel 1b

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1b

betamethasone valerate external cream

Nivel 1b

betamethasone valerate external foam

Nivel 1b

betamethasone valerate external lotion

Nivel 1b

betamethasone valerate external ointment

Nivel 1b

clobetasol prop emollient base external cream

Nivel 1b

clobetasol propionate e external cream

Nivel 1b

clobetasol propionate emulsion external foam

Nivel 1b

clobetasol propionate external cream

Nivel 1b

clobetasol propionate external foam

Nivel 1b

clobetasol propionate external gel

Nivel 1b

clobetasol propionate external lotion

Nivel 1b

clobetasol propionate external ointment

Nivel 1b

clobetasol propionate external shampoo

Nivel 1b

clobetasol propionate external solution

Nivel 1b

CLODAN EXTERNAL SHAMPOO

Nivel 1b

CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION0.05 %

Nivel 1b

desonide external cream Nivel 1b

desonide external lotion Nivel 1b


Nivel Notas

desonide external ointment

Nivel 1b

desoximetasone external cream

Nivel 1b

desoximetasone external gel

Nivel 1b

desoximetasone external ointment

Nivel 1b

diflorasone diacetate external cream

Nivel 1b

diflorasone diacetate external ointment

Nivel 1b

fluocinolone acetonide body external oil

Nivel 1b

fluocinolone acetonide external cream

Nivel 1b

fluocinolone acetonide external ointment

Nivel 1b

fluocinolone acetonide external solution

Nivel 1b

fluocinolone acetonide scalp external oil

Nivel 1b

fluocinonide emulsified base external cream

Nivel 1b

fluocinonide external cream

Nivel 1b

fluocinonide external gel Nivel 1b

fluocinonide external ointment

Nivel 1b

fluocinonide external solution

Nivel 1b

fluticasone propionate external cream

Nivel 1b

fluticasone propionate external lotion

Nivel 1b

fluticasone propionate external ointment

Nivel 1b

halobetasol propionate external cream

Nivel 1b

halobetasol propionate external ointment

Nivel 1b

hydrocortisone butyr lipo base external cream

Nivel 1b

hydrocortisone butyrate external cream

Nivel 1b


14


Nivel Notas

hydrocortisone butyrate external lotion

Nivel 1b

hydrocortisone butyrate external ointment

Nivel 1b

hydrocortisone butyrate external solution

Nivel 1b

hydrocortisone external cream 2.5 %

Nivel 1a

hydrocortisone external lotion 2.5 %

Nivel 1a

hydrocortisone external ointment 2.5 %

Nivel 1a

hydrocortisone valerate external cream

Nivel 1b

hydrocortisone valerate external ointment

Nivel 1b

mometasone furoate external cream

Nivel 1b

mometasone furoate external ointment

Nivel 1b

mometasone furoate external solution

Nivel 1b

prednicarbate external cream

Nivel 1b

prednicarbate external ointment

Nivel 1b

TOVET EXTERNAL FOAM

Nivel 1b

triamcinolone acetonide external cream

Nivel 1a

triamcinolone acetonide external lotion

Nivel 1a

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1a

triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %

Nivel 2

TRIANEX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2

TRIDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 1a

EMOLIENTES

ammonium lactate external cream

Nivel 1b

ammonium lactate external lotion

Nivel 1b


Nivel Notas

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

lindane external shampoo Nivel 1b

malathion external lotion Nivel 1b

permethrin external cream Nivel 1b

spinosad external suspension

Nivel 1b

IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS

imiquimod external cream Nivel 1b PA; QL

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external cream

Nivel 1b PA

tacrolimus external ointment

Nivel 1b PA

LIMPIADORES PARA LA PIEL

ESSENTRA WIPES 9X9" EXTERNAL

Nivel 3

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS

SEB-PREV WASH EXTERNAL LIQUID 10 %

Nivel 1b

selenium sulfide external lotion

Nivel 1a

selenium sulfide external shampoo 2.25 %

Nivel 1a

sodium sulfacetamide external shampoo

Nivel 1b

sulfacetamide sodium external gel

Nivel 1b

sulfacetamide sodium external liquid

Nivel 1b

PRODUCTOS DE QUEMA

silver sulfadiazine external cream

Nivel 1a

SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1a

thermazene external cream

Nivel 1a


15


Nivel Notas

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1b

adapalene external gel Nivel 1b

AMNESTEEM ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

AVITA EXTERNAL CREAM

Nivel 1b PA

benzoyl peroxide cleanser external lotion 6 %

Nivel 1b

benzoyl peroxide external foam 5.3 %

Nivel 1b

benzoyl peroxide external gel 8 %

Nivel 1b

bp foaming wash external liquid 10 %

Nivel 1b

bpo foaming cloths external

Nivel 1b

CLARAVIS ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

CLEARPLEX X EXTERNAL GEL 10 %

Nivel 1b

tretinoin external cream Nivel 1b PA

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

Nivel 1b PA

ZENATANE ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS

AGENTES CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL

AGENTES DE SOMATOSTATINA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1b

BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral solution

Nivel 1b


Nivel Notas

alendronate sodium oral tablet

Nivel 1b QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT

Nivel 3 ST; QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-5600 MG-UNIT

Nivel 3 ST

ibandronate sodium oral tablet

Nivel 1b QL

risedronate sodium oral tablet

Nivel 1b QL

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal solution

Nivel 2 QL

FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT

Nivel 2 QL

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS

chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 4 PA; SP

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1b $0

REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES

levocarnitine oral solution Nivel 1b

levocarnitine oral tablet Nivel 2

levocarnitine sf oral solution

Nivel 1b


16


Nivel Notas

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 4 PA; SP

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES

CYSTADANE ORAL POWDER

Nivel 3

TRATAMIENTO DE LA TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES

nitisinone oral capsule Nivel 4 PA; LD

ORFADIN ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA

VASOPRESINA

desmopressin ace spray refrig nasal solution

Nivel 2

desmopressin acetate oral tablet

Nivel 1b

desmopressin acetate spray nasal solution

Nivel 2

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1b

generlac oral solution Nivel 1b

lactulose encephalopathy oral solution

Nivel 1b

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos binder) oral tablet

Nivel 2

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2


Nivel Notas

sevelamer carbonate oral packet

Nivel 1b

sevelamer carbonate oral tablet

Nivel 1b

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL

APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 QL

balsalazide disodium oral capsule

Nivel 1b QL

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser rectal kit

Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1b QL

sulfasalazine oral tablet delayed release

Nivel 1b QL

BLOQUEADORES ALFA DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES

metoclopramide hcl oral solution

Nivel 1a

metoclopramide hcl oral tablet

Nivel 1a

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg

Nivel 2

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg

Nivel 1a

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL

ELMIRON ORAL CAPSULE

Nivel 3


17


Nivel Notas

ANALGÉSICOS URINARIOS

phenazo oral tablet 200 mg

Nivel 1a

phenazopyridine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg

Nivel 1a

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

tamsulosin hcl oral capsule

Nivel 1b

CITRATOS

potassium citrate er oral tablet extended release

Nivel 2

potassium citrate-citric acid oral packet 3300-1002 mg

Nivel 1b

taron-crystals oral packet Nivel 1b

virtrate-k oral solution 1100-334 mg/5ml

Nivel 1b

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA

finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1b

IRRIGANTES GENITOURINARIOS

curity sterile saline irrigation solution

Nivel 1b

sodium chloride irrigation solution

Nivel 1b

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES HEMORREOLÓGICOS

pentoxifylline er oral tablet extended release

Nivel 1b

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL


Nivel Notas

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg

Nivel 2

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 10 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

ticlopidine hcl oral tablet 250 mg

Nivel 1b

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE C1

BERINERT INTRAVENOUS KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS

ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1a

kp folic acid oral tablet 1 mg

Nivel 1a

AGENTES CITOTÓXICOS

DROXIA ORAL CAPSULE

Nivel 4

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML

Nivel 3 PA; SP

aranesp (albumin free) injection solution 150 mcg/0.75ml

Nivel 3 PA


18


Nivel Notas

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 PA; SP

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

PROMACTA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; LD

COBALAMINAS

cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml

Nivel 1a

COMBINACIONES DE HIERRO

fe c tab plus oral tablet Nivel 1a

ICAR-C PLUS ORAL TABLET

Nivel 1a

ERITROPOYETINA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML

Nivel 3 PA; SP

aranesp (albumin free) injection solution 150 mcg/0.75ml

Nivel 3 PA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 PA; SP

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

AGENTES HEMOSTÁTICOS

AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1b

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO

KIONEX ORAL POWDERNivel 2

KIONEX ORAL SUSPENSION

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension

Nivel 2

SPS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1b QL

olopatadine hcl nasal solution

Nivel 1b QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1b ST; QL

fluticasone propionate nasal suspension

Nivel 1b QL

triamcinolone acetonide nasal aerosol

Nivel 1b QL


19


Nivel Notas

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

diclofenac sodium ophthalmic solution

Nivel 1b

ketorolac tromethamine ophthalmic solution

Nivel 1b

AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS

apraclonidine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

azelastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

cromolyn sodium ophthalmic solution

Nivel 1a QL

epinastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

olopatadine hcl ophthalmic solution

Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

bacitracin ophthalmic ointment

Nivel 1b

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1a

erythromycin ophthalmic ointment

Nivel 1a

GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1a

gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %

Nivel 1a

gentamicin sulfate ophthalmic solution

Nivel 1a


Nivel Notas

moxifloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1b

ofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1a

tobramycin ophthalmic solution

Nivel 1a

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL

Nivel 3

BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

Nivel 1b

BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1b

carteolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1a

metipranolol ophthalmic solution 0.3 %

Nivel 1b

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

Nivel 1b

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

Nivel 1b

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic ointment

Nivel 1a

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment

Nivel 1a

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1b

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1b

NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1b

POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1a

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

Nivel 1a


20


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1b

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1a

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1a

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

Nivel 1b

NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1b

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1a

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1b

DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS

naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %

Nivel 1a

ESTEROIDES OFTÁLMICOS

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1b

fluorometholone ophthalmic suspension

Nivel 1b

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL

Nivel 3

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3

loteprednol etabonate ophthalmic suspension

Nivel 2

prednisolone acetate ophthalmic suspension

Nivel 1b

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1b


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS

dorzolamide hcl ophthalmic solution

Nivel 1b

MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic solution

Nivel 2

latanoprost ophthalmic solution

Nivel 1b

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

travoprost (bak free) ophthalmic solution

Nivel 2

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment

Nivel 1b

sulfacetamide sodium ophthalmic solution

Nivel 1b

AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1b

ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic solution

Nivel 1b

ofloxacin otic solution Nivel 1b

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS

CIPRODEX OTIC SUSPENSION

Nivel 3


21


Nivel Notas

neomycin-polymyxin-hc otic solution

Nivel 1b

neomycin-polymyxin-hc otic suspension

Nivel 1b

COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ÓTICOS

CORTANE-B AQUEOUS OTIC SOLUTION 10-10-1 MG/ML

Nivel 1a

cortic-nd otic solution Nivel 1b

exotic-hc otic solution Nivel 1b

ESTEROIDES ÓTICOS

acetasol hc otic solution Nivel 2

fluocinolone acetonide otic oil

Nivel 1b

hydrocortisone-acetic acid otic solution

Nivel 2

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA

clotrimazole mouth/throat lozenge

Nivel 2 QL

clotrimazole mouth/throat troche

Nivel 2 QL

nystatin mouth/throat suspension

Nivel 1b

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution

Nivel 1a QL

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %

Nivel 1a QL

ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

Nivel 1a

PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1a

PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1a


Nivel Notas

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1b

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1b

PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO

cavarest dental gel Nivel 1a

CLINPRO 5000 DENTAL PASTE

Nivel 1b

DENTAGEL DENTAL GEL

Nivel 1a

KARIGEL DENTAL GEL1.1 %

Nivel 1a

KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 %

Nivel 1a

NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 %

Nivel 1a

neutral sodium fluoride mouth/throat solution

Nivel 1a

sf dental gel Nivel 1a

sodium fluoride 5000 ppm dental cream

Nivel 1b

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR

RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 2 QL

chlorzoxazone oral tablet 250 mg, 500 mg

Nivel 1b

cyclobenzaprine hcl oral tablet

Nivel 1b

tizanidine hcl oral capsule Nivel 1b

tizanidine hcl oral tablet Nivel 1b

RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

dantrolene sodium oral capsule

Nivel 2


22


Nivel Notas

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; QL

AGENTES PARA LA GOTA

AGENTES PARA LA GOTA

allopurinol oral tablet Nivel 1a

colchicine oral capsule Nivel 2 QL

colchicine oral tablet Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA

colchicine-probenecid oral tablet

Nivel 1b

URICOSÚRICO

probenecid oral tablet Nivel 1b

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)

SAVELLA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

SAVELLA TITRATION PACK ORAL

Nivel 3 QL


Nivel Notas

AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS

fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg

Nivel 1b DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg

Nivel 1b DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg

Nivel 1b QL

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 3 PA; SP

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; LD

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; LD

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP

REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP


23


Nivel Notas

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

ergoloid mesylates oral tablet

Nivel 2

pimozide oral tablet Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA

memantine hcl oral solution

Nivel 2

memantine hcl oral tablet Nivel 2

COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral solution

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral tablet

Nivel 2

rivastigmine tartrate oral capsule

Nivel 2

PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL

acamprosate calcium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

disulfiram oral tablet Nivel 1b

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b $0; QL

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

NICOTROL INHALATION INHALER

Nivel 3 $0

NICOTROL NS NASAL SOLUTION

Nivel 3 $0


Nivel Notas

ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG

Nivel 3 $0; QL

AGENTES TIROIDEOS

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet Nivel 1a

propylthiouracil oral tablet Nivel 1b

HORMONAS TIROIDEAS

EUTHYROX ORAL TABLET

Nivel 1a

LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1a

levothyroxine sodium oral tablet

Nivel 1a

levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1a

LEVOXYL ORAL TABLET

Nivel 1a

liothyronine sodium oral tablet

Nivel 1b

NATURE-THROID ORAL TABLET

Nivel 1b

np thyroid oral tablet Nivel 1a

SYNTHROID ORAL TABLET

Nivel 1b

thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1a

UNITHROID ORAL TABLET

Nivel 1a

WESTHROID ORAL TABLET

Nivel 1b

AMINOGLUCÓSIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

neomycin sulfate oral tablet

Nivel 1a

paromomycin sulfate oral capsule

Nivel 1b

tobramycin inhalation nebulization solution

Nivel 4 SP


24


Nivel Notas

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

diclofenac potassium oral tablet

Nivel 1b

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

diclofenac sodium oral tablet delayed release

Nivel 1b

IBU ORAL TABLET Nivel 1a

ibuprofen oral suspension Nivel 1a QL

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

Nivel 1a

indomethacin er oral capsule extended release

Nivel 1b QL

indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg

Nivel 1b QL

ketorolac tromethamine oral tablet

Nivel 1a QL

meclofenamate sodium oral capsule

Nivel 1b

meloxicam oral suspension 7.5 mg/5ml

Nivel 1b

meloxicam oral tablet Nivel 1b QL

naproxen dr oral tablet delayed release

Nivel 1b

naproxen kit oral tablet 500 mg

Nivel 1b

naproxen oral suspension Nivel 1b

naproxen oral tablet Nivel 1b

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

Nivel 1b

sulindac oral tablet Nivel 1b

AGENTES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL SOLUBLE

ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel Notas

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 PA; SP; QL

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 3 PA; SP; QL

ANTITNF ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 3 PA; SP; QL

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL


25


Nivel Notas

MODULADORES SELECTIVOS DE COESTIMULACIÓN

ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP; QL

ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS

ANALGÉSICOS - SEDATIVOS

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-300 mg, 50-325 mg

Nivel 1b

butalbital-apap oral tablet 50-325 mg

Nivel 1b

butalbital-apap-caffeine oral capsule

Nivel 1b

butalbital-apap-caffeine oral tablet

Nivel 1b

butalbital-asa-caffeine oral capsule

Nivel 1b

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule

Nivel 1b

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet

Nivel 2

CAPACET ORAL CAPSULE 50-325-40 MG

Nivel 1b

marten-tab oral tablet 50-325 mg

Nivel 1b

TENCON ORAL TABLET Nivel 1b

ZEBUTAL ORAL CAPSULE

Nivel 2

SALICILATOS

diflunisal oral tablet Nivel 1b


Nivel Notas

ANALGÉSICOS - OPIOIDES

AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual

Nivel 2 QL

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual

Nivel 1b QL

butorphanol tartrate nasal solution

Nivel 1b QL

AGONISTAS OPIÁCEOS

codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL

fentanyl transdermal patch 72 hour

Nivel 2 PA; QL

hydromorphone hcl oral liquid

Nivel 1b QL

hydromorphone hcl oral tablet

Nivel 1b QL

hydromorphone hcl rectal suppository

Nivel 2 QL

meperidine hcl injection solution 10 mg/ml

Nivel 1b

meperidine hcl oral solution

Nivel 1b QL

meperidine hcl oral tablet Nivel 1b QL

METHADONE HCL INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1b PA; QL

methadone hcl oral concentrate

Nivel 1b PA; QL

methadone hcl oral solution

Nivel 1b PA; QL

methadone hcl oral tablet Nivel 1b PA; QL

methadone hcl oral tablet soluble

Nivel 1b PA; QL

METHADOSE ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 1b PA; QL

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml

Nivel 1b QL

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL


26


Nivel Notas

morphine sulfate er oral tablet extended release

Nivel 2 PA; QL

morphine sulfate oral solution

Nivel 1b QL

morphine sulfate oral tablet

Nivel 1b QL

morphine sulfate rectal suppository

Nivel 1b QL

oxycodone hcl oral capsule

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral concentrate

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral solution

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral tablet Nivel 2 QL

oxymorphone hcl oral tablet

Nivel 2 QL

tramadol hcl oral tablet 50 mg

Nivel 1b QL

COMBINACIONES DE CODEÍNA

acetaminophen-codeine #2 oral tablet

Nivel 1a PA; QL


Nivel 1a PA; QL


Nivel 1a PA; QL

acetaminophen-codeine oral solution

Nivel 1a PA; QL

acetaminophen-codeine oral tablet

Nivel 1a PA; QL

ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE

Nivel 1b PA; QL

butalbital-apap-caff-cod oral capsule

Nivel 1b PA; QL

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule

Nivel 1b PA; QL

COMBINACIONES DE HIDROCODONA

hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-108 mg/5ml, 5-217 mg/10ml, 7.5-325 mg/15ml

Nivel 1b QL

hydrocodone-acetaminophen oral tablet

Nivel 1b QL


Nivel Notas

LORCET HD ORAL TABLET

Nivel 1b QL

LORCET ORAL TABLET Nivel 1b QL

VICODIN ES ORAL TABLET 7.5-300 MG

Nivel 2 QL

VICODIN HP ORAL TABLET

Nivel 2 QL

VICODIN ORAL TABLET5-300 MG

Nivel 1b QL

ZAMICET ORAL SOLUTION 10-325 MG/15ML

Nivel 1b QL

COMBINACIONES DE OPIÁCEOS

ENDOCET ORAL TABLET

Nivel 2 QL

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

Nivel 1b QL

oxycodone-aspirin oral tablet

Nivel 1b QL

oxycodone-ibuprofen oral tablet

Nivel 1a QL

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS

ANDRÓGENOS

ANDROXY ORAL TABLET 10 MG

Nivel 2

danazol oral capsule Nivel 2

testosterone cypionate injection solution

Nivel 1b

testosterone cypionate intramuscular solution

Nivel 1b PA

testosterone transdermal gel 1.62 %, 12.5 mg/act (1%), 20.25 mg/1.25gm (1.62%), 20.25 mg/act (1.62%), 25 mg/2.5gm (1%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%), 50 mg/5gm (1%)

Nivel 2 PA; QL

ESTEROIDES ANABÓLICOS

oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA


27


Nivel Notas

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 PA; QL

ANTIARRÍTMICOS

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-A

disopyramide phosphate oral capsule

Nivel 2

quinidine sulfate er oral tablet extended release 300 mg

Nivel 1a

quinidine sulfate oral tablet Nivel 1a

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-C

flecainide acetate oral tablet

Nivel 2

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2

propafenone hcl oral tablet Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III

dofetilide oral capsule Nivel 2

MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3

ANTICOAGULANTES

AGENTES TIPO HEPARINA SINTÉTICOS

fondaparinux sodium subcutaneous solution

Nivel 4 QL

ANTICOAGULANTES DERIVADOS DE LA CUMARINA

JANTOVEN ORAL TABLET

Nivel 1a

warfarin sodium oral tablet Nivel 1a

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

enoxaparin sodium injection solution

Nivel 4 QL


Nivel Notas

enoxaparin sodium subcutaneous solution

Nivel 4 QL

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 QL

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA

XARELTO ORAL TABLET

Nivel 3 QL

XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

ANTICONCEPTIVOS

ANTICONCEPTIVOS BIFÁSICOS ORALES

AZURETTE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

BEKYREE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

Nivel 1b $0

KARIVA ORAL TABLET Nivel 1b $0

KIMIDESS ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG (21/5)

Nivel 1b $0

LO LOESTRIN FE ORAL TABLET

Nivel 3 $0

PIMTREA ORAL TABLET Nivel 1b $0

SIMLIYA ORAL TABLET Nivel 1b $0

viorele oral tablet Nivel 1b $0

VOLNEA ORAL TABLET Nivel 1b $0

ANTICONCEPTIVOS CONTINUOS ORALES

AMETHYST ORAL TABLET

Nivel 1b $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg

Nivel 1b $0

ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO ORALES

AMETHIA LO ORAL TABLET

Nivel 1b $0

AMETHIA ORAL TABLET Nivel 1b $0


28


Nivel Notas

ASHLYNA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

CAMRESE LO ORAL TABLET

Nivel 1b $0

CAMRESE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

DAYSEE ORAL TABLET Nivel 1b $0

FAYOSIM ORAL TABLET Nivel 1b $0

INTROVALE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

JAIMIESS ORAL TABLET

Nivel 1b $0

JOLESSA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

levonorgest-eth est & eth est oral tablet

Nivel 1b $0

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet

Nivel 1b $0

LOJAIMIESS ORAL TABLET

Nivel 1b $0

QUASENSE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG

Nivel 1b $0

RIVELSA ORAL TABLET Nivel 1b $0

SETLAKIN ORAL TABLET

Nivel 1b $0

SIMPESSE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

ECONTRA ONE-STEP ORAL TABLET

Nivel 1b $0; QL

ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0

levonorgestrel oral tablet Nivel 1b $0; QL

MY WAY ORAL TABLET Nivel 1b $0; QL

NEXT CHOICE ONE DOSE ORAL TABLET 1.5 MG

Nivel 1b $0; QL

OPTION 2 ORAL TABLET

Nivel 1b $0; QL

ANTICONCEPTIVOS DE FASE CUATRO ORALES

NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0


Nivel Notas

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension

Nivel 1b $0

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe

Nivel 1b $0

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES

CAMILA ORAL TABLET Nivel 1b $0

DEBLITANE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

ERRIN ORAL TABLET Nivel 1b $0

HEATHER ORAL TABLET

Nivel 1b $0

INCASSIA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

JENCYCLA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

JOLIVETTE ORAL TABLET 0.35 MG

Nivel 1b $0

LYZA ORAL TABLET Nivel 1b $0

NORA-BE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

norethindrone oral tablet Nivel 1b $0

NORLYDA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

NORLYROC ORAL TABLET

Nivel 1b $0

SHAROBEL ORAL TABLET

Nivel 1b $0

SLYND ORAL TABLET Nivel 3

TULANA ORAL TABLET Nivel 1b $0

ANTICONCEPTIVOS TRIFÁSICOS ORALES

alyacen 7/7/7 oral tablet Nivel 1a $0

ARANELLE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

CAZIANT ORAL TABLET Nivel 1a $0

CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1a $0


29


Nivel Notas

DASETTA 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ENPRESSE-28 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LEENA ORAL TABLET Nivel 1a $0

LEVONEST ORAL TABLET

Nivel 1a $0

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1a $0

MYZILRA ORAL TABLET50-30/75-40/ 125-30 MCG

Nivel 1a $0

NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

Nivel 1a $0

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1b $0

NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

PIRMELLA 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

TILIA FE ORAL TABLET Nivel 1b $0

TRI FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-LINYAH ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-LO-MILI ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRI-MILI ORAL TABLET Nivel 1b $0

TRINESSA (28) ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRINESSA LO ORAL TABLET 0.18/0.215/0.25 MG-25 MCG

Nivel 1b $0

TRI-PREVIFEM ORAL TABLET

Nivel 1b $0


Nivel Notas

TRI-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1b $0

TRIVORA (28) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1b $0

TRI-VYLIBRA ORAL TABLET

Nivel 1b $0

VELIVET ORAL TABLET Nivel 1a $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

AFIRMELLE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ALTAVERA ORAL TABLET

Nivel 1a $0

alyacen 1/35 oral tablet Nivel 1a $0

APRI ORAL TABLET Nivel 1a $0

AUBRA EQ ORAL TABLET

Nivel 1a $0

AUBRA ORAL TABLET Nivel 1a $0

AUROVELA 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

AUROVELA 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

AUROVELA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

AUROVELA FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

AUROVELA FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

AVIANE ORAL TABLET Nivel 1a $0

AYUNA ORAL TABLET Nivel 1a $0

BALCOLTRA ORAL TABLET

Nivel 3 $0

BALZIVA ORAL TABLET Nivel 1a $0

BLISOVI 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

briellyn oral tablet Nivel 1a $0

CHATEAL EQ ORAL TABLET

Nivel 1a $0


30


Nivel Notas

CHATEAL ORAL TABLET

Nivel 1a $0

CRYSELLE-28 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

CYRED EQ ORAL TABLET

Nivel 1a $0

CYRED ORAL TABLET Nivel 1a $0

DASETTA 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

DELYLA ORAL TABLET Nivel 1a $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-30 mg-mcg

Nivel 1a $0

drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet

Nivel 1b $0

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet

Nivel 1b $0

ELINEST ORAL TABLET Nivel 1a $0

EMOQUETTE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ENSKYCE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet

Nivel 1a $0

FALMINA ORAL TABLET Nivel 1a $0

FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1a $0

GIANVI ORAL TABLET Nivel 1b $0

GILDAGIA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

Nivel 1a $0

GILDESS 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

Nivel 1a $0

GILDESS 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

Nivel 1a $0

gildess fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg

Nivel 1a $0

gildess fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg

Nivel 1a $0

HAILEY 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0


Nivel Notas

HAILEY 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ISIBLOOM ORAL TABLET

Nivel 1a $0

jasmiel oral tablet Nivel 1b $0

JULEBER ORAL TABLET

Nivel 1a $0

JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

JUNEL 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

JUNEL FE 24 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1b $0

KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1a $0

KELNOR 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

KELNOR 1/50 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

KURVELO ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LARIN 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LARIN 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LARIN 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LARIN FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LARISSIA ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LAYOLIS FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1b $0

LESSINA ORAL TABLET Nivel 1a $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg

Nivel 1a $0


31


Nivel Notas

LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LILLOW ORAL TABLET Nivel 1a $0

LOMEDIA 24 FE ORAL TABLET 1-20 MG-MCG(24)

Nivel 1a $0

LORYNA ORAL TABLET Nivel 1b $0

LOW-OGESTREL ORAL TABLET

Nivel 1a $0

LO-ZUMANDIMINE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

LUTERA ORAL TABLET Nivel 1a $0

marlissa oral tablet Nivel 1a $0

MELODETTA 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1a $0

MIBELAS 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1a $0

MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

MICROGESTIN 24 FE ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

Nivel 1a $0

MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

MILI ORAL TABLET Nivel 1a $0

MONO-LINYAH ORAL TABLET

Nivel 1a $0

MONONESSA ORAL TABLET

Nivel 1a $0

NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

necon 1/35 (28) oral tablet Nivel 1a $0

NECON 1/50 (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG

Nivel 1a $0

NIKKI ORAL TABLET Nivel 1b $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet

Nivel 1a $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet chewable

Nivel 1a $0


Nivel Notas

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet

Nivel 1a $0

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet chewable 1-20 mg-mcg(24)

Nivel 1a $0

norethin-eth estradiol-fe oral tablet chewable

Nivel 1b $0

norgestimate-eth estradiol oral tablet

Nivel 1a $0

NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

OCELLA ORAL TABLET Nivel 1b $0

OGESTREL ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ORSYTHIA ORAL TABLET

Nivel 1a $0

PHILITH ORAL TABLET Nivel 1a $0

PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

PORTIA-28 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

PREVIFEM ORAL TABLET

Nivel 1a $0

RAJANI ORAL TABLET3-0.02-0.451 MG

Nivel 1b $0

RECLIPSEN ORAL TABLET

Nivel 1a $0

SPRINTEC 28 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

SRONYX ORAL TABLET Nivel 1a $0

SYEDA ORAL TABLET Nivel 1b $0

TARINA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1a $0

TARINA FE 1/20 EQ ORAL TABLET

Nivel 1a $0

TARINA FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1a $0

TAYTULLA ORAL CAPSULE

Nivel 3 $0

TYDEMY ORAL TABLET Nivel 1b $0


32


Nivel Notas

VESTURA ORAL TABLET 3-0.02 MG

Nivel 1b $0

VIENVA ORAL TABLET Nivel 1a $0

VYFEMLA ORAL TABLET

Nivel 1a $0

VYLIBRA ORAL TABLET Nivel 1a $0

WERA ORAL TABLET Nivel 1a $0

WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1b $0

ZARAH ORAL TABLET Nivel 1b $0

ZENCHENT FE ORAL TABLET CHEWABLE0.4-35 MG-MCG

Nivel 1b $0

ZENCHENT ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

Nivel 1a $0

ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET

Nivel 1a $0

ZOVIA 1/50E (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG

Nivel 1a $0

ZUMANDIMINE ORAL TABLET

Nivel 1b $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS TRANSDÉRMICOS

XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY

Nivel 1b $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS VAGINALES

ELURYNG VAGINAL RING

Nivel 1a $0

etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring

Nivel 1a $0

NUVARING VAGINAL RING

Nivel 3 $0

ANTICONVULSIVOS

ÁCIDO VALPROICO

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle

Nivel 2

divalproex sodium oral tablet delayed release

Nivel 2


Nivel Notas

valproate sodium oral solution 250 mg/5ml

Nivel 1b

valproic acid oral capsule Nivel 1b

valproic acid oral solution Nivel 1b

ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS

clonazepam oral tablet Nivel 1b QL

clonazepam oral tablet dispersible

Nivel 1b

ANTICONVULSIVOS VARIOS

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 1b

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b

carbamazepine oral suspension

Nivel 1b

carbamazepine oral tablet Nivel 1b

carbamazepine oral tablet chewable

Nivel 1b

EPITOL ORAL TABLET Nivel 1b

gabapentin oral capsule Nivel 2 QL

gabapentin oral solution Nivel 2 QL

gabapentin oral tablet Nivel 2 QL

lamotrigine oral tablet Nivel 1b

lamotrigine oral tablet chewable

Nivel 1b

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

levetiracetam oral solution Nivel 2

levetiracetam oral tablet Nivel 2

oxcarbazepine oral suspension

Nivel 2

oxcarbazepine oral tablet Nivel 2

primidone oral tablet Nivel 1b

topiramate oral capsule sprinkle

Nivel 1b

topiramate oral tablet Nivel 1b

zonisamide oral capsule Nivel 2

CARBAMATOS

felbamate oral suspension Nivel 2


33


Nivel Notas

felbamate oral tablet Nivel 2

HIDANTOÍNA

phenytoin sodium extended oral capsule

Nivel 1b

SUCCINIMIDAS

CELONTIN ORAL CAPSULE

Nivel 3

ethosuximide oral capsule Nivel 1b

ethosuximide oral solution Nivel 1b

ANTIDEPRESIVOS

AGENTES TRICÍCLICOS

amitriptyline hcl oral tablet Nivel 1a

amoxapine oral tablet Nivel 1b

clomipramine hcl oral capsule

Nivel 2

imipramine hcl oral tablet Nivel 1b

nortriptyline hcl oral capsule

Nivel 1b

nortriptyline hcl oral solution

Nivel 1b

protriptyline hcl oral tablet Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 2 (TETRACÍCLICOS)

mirtazapine oral tablet Nivel 1b

mirtazapine oral tablet dispersible

Nivel 1b

ANTIDEPRESIVOS VARIOS

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg

Nivel 1b DO


Nivel 1b $0


Nivel 1b

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg

Nivel 1b DO

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg

Nivel 1b QL


Nivel Notas

bupropion hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1b QL

bupropion hcl oral tablet 75 mg

Nivel 1b DO

maprotiline hcl oral tablet Nivel 1b

CÍCLICOS MODIFICADOS

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1b

trazodone hcl oral tablet Nivel 1a

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)

phenelzine sulfate oral tablet

Nivel 1b

tranylcypromine sulfate oral tablet

Nivel 1b

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

citalopram hydrobromide oral solution

Nivel 1b QL

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1b DO

citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg

Nivel 1b QL

escitalopram oxalate oral solution

Nivel 1b QL

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1b DO

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

Nivel 1b QL

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg

Nivel 1b DO

fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg

Nivel 1b QL

fluoxetine hcl oral capsule delayed release

Nivel 1b QL

fluoxetine hcl oral solution Nivel 1b QL

fluoxetine hcl oral tablet 10 mg

Nivel 1b DO

fluoxetine hcl oral tablet 20 mg

Nivel 1b QL

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg

Nivel 1b DO


34


Nivel Notas

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 37.5 mg

Nivel 1b QL

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1b DO

paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg

Nivel 1b QL

sertraline hcl oral concentrate

Nivel 1b QL

sertraline hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1b QL

sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1b DO

SEROTONINA - INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (IRSN)

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 40 mg, 60 mg

Nivel 2 QL

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg

Nivel 2 DO

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg

Nivel 1b QL

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1b DO

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg

Nivel 1b QL

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1b DO

venlafaxine hcl oral tablet Nivel 1b QL

ANTIDIABÉTICOS

AGENTES MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1)

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL


Nivel Notas

OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 ST; QL

BIGUANIDAS

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

metformin hcl oral tablet Nivel 1b

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Y BIGUANIDA

JANUMET ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 2 ST; QL

JENTADUETO ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

COMBINACIONES DE SULFONILUREAS-BIGUANIDA

glipizide-metformin hcl oral tablet

Nivel 1b

glyburide-metformin oral tablet

Nivel 1b

INHIBIDORES DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)

FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

JARDIANCE ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA

acarbose oral tablet Nivel 1b


35


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)

alogliptin benzoate oral tablet

Nivel 1b ST; QL

JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL

ONGLYZA ORAL TABLET

Nivel 3 ST; QL

TRADJENTA ORAL TABLET

Nivel 2 ST; DO

INSULINA HUMANA

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 2 QL

HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL


Nivel Notas

HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMULIN R INJECTION SOLUTION

Nivel 2 QL

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 PA; QL

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 PA; QL

insulin lispro (1 unit dial) subcutaneous solution pen-injector

Nivel 2 QL

insulin lispro subcutaneous solution

Nivel 2 QL

insulin lispro subcutaneous solution pen-injector 100 unit/ml

Nivel 2

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

NOVOLIN N FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL


36


Nivel Notas

NOVOLIN R FLEXPEN RELION INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

OTROS AGENTES PARA LA DIABETES

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 2

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT

Nivel 2

SULFONILUREAS

glimepiride oral tablet Nivel 1b

glipizide er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1a

glipizide oral tablet Nivel 1a

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1a

glyburide oral tablet Nivel 1b

tolbutamide oral tablet Nivel 2

TIAZOLIDINEDIONAS

pioglitazone hcl oral tablet Nivel 1b QL

ANTIDIARRÉICOS

AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS

diphenoxylate-atropine oral liquid

Nivel 1b

diphenoxylate-atropine oral tablet

Nivel 1b

MOTOFEN ORAL TABLET

Nivel 3

ANTÍDOTOS

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS

naloxone hcl injection solution

Nivel 2 QL

naloxone hcl injection solution cartridge

Nivel 2 QL

naloxone hcl injection solution prefilled syringe

Nivel 2 QL

naltrexone hcl oral tablet Nivel 1b


Nivel Notas

ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES

CHEMET ORAL CAPSULE

Nivel 3

ANTIEMÉTICOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3

granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

ondansetron hcl oral solution

Nivel 2 QL

ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

ondansetron oral tablet dispersible

Nivel 2 QL

ANTIEMÉTICOS - AGENTE ANTICOLINÉRGICO

meclizine hcl oral tablet Nivel 1a

scopolamine transdermal patch 72 hour

Nivel 2

ANTIEMÉTICOS VARIOS

CESAMET ORAL CAPSULE 1 MG

Nivel 3

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS

bethanechol chloride oral tablet

Nivel 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS)

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

oxybutynin chloride oral syrup

Nivel 1b

oxybutynin chloride oral tablet

Nivel 1b

ANTIHELMÍNTICOS

ANTIHELMÍNTICOS

ivermectin oral tablet Nivel 1b

praziquantel oral tablet Nivel 2


37


Nivel Notas

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS VARIOS

omega-3-acid ethyl esters oral capsule

Nivel 1b QL

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO

choline fenofibrate oral capsule delayed release

Nivel 1b QL

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

Nivel 1b

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

Nivel 1b QL

fenofibrate oral capsule Nivel 1b QL

fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

Nivel 1b QL

fenofibric acid oral capsule delayed release

Nivel 1b QL

fenofibric acid oral tablet Nivel 1b QL

gemfibrozil oral tablet Nivel 1b

INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1b DO; $0

atorvastatin calcium oral tablet 40 mg

Nivel 1b DO

atorvastatin calcium oral tablet 80 mg

Nivel 1b QL

fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b $0; QL

fluvastatin sodium oral capsule

Nivel 1b DO; $0

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1b DO; $0

lovastatin oral tablet 40 mg

Nivel 1b $0; QL

pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

Nivel 1b DO; $0

pravastatin sodium oral tablet 80 mg

Nivel 1b $0; QL

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 2 DO; $0


Nivel Notas

rosuvastatin calcium oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

rosuvastatin calcium oral tablet 40 mg

Nivel 2 QL

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

Nivel 1b DO; $0

simvastatin oral tablet 80 mg

Nivel 1b PA; QL

SECUESTRADORES DEL ÁCIDO BILIAR

colesevelam hcl oral packet

Nivel 2

colesevelam hcl oral tablet Nivel 2

ANTIHIPERTENSIVOS

ADRENOLÍTICOS: ACCIÓN CENTRAL Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/COMBINACIÓN TIPO TIAZIDA

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS

phenoxybenzamine hcl oral capsule

Nivel 2 PA; QL

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

losartan potassium oral tablet

Nivel 1b QL

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN CENTRAL

clonidine hcl oral tablet Nivel 1a

guanfacine hcl oral tablet Nivel 1b

methyldopa oral tablet Nivel 1b

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN PERIFÉRICA

doxazosin mesylate oral tablet

Nivel 1b

prazosin hcl oral capsule Nivel 1b

terazosin hcl oral capsule Nivel 1b


38


Nivel Notas

COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg

Nivel 1b QL

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-25 mg

Nivel 1b

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg

Nivel 1b QL

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg

Nivel 1b

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg

Nivel 1b QL

losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg

Nivel 1b DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

Nivel 1b DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

Nivel 1b QL

COMBINACIONES DE BETABLOQUEADORES Y DIURÉTICOS

atenolol-chlorthalidone oral tablet

Nivel 1b

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg, 80-5 mg

Nivel 1b

propranolol-hctz oral tablet Nivel 1b


Nivel Notas

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Y COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule

Nivel 1b

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 1-240 mg

Nivel 1b DO

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg

Nivel 1b QL

INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/DIURÉTICO TIPO TIAZIDA

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

fosinopril sodium-hctz oral tablet

Nivel 1b

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1b

INHIBIDORES DE LA ECA

benazepril hcl oral tablet Nivel 1a

enalapril maleate oral tablet

Nivel 1b

fosinopril sodium oral tablet

Nivel 1b

lisinopril oral tablet Nivel 1a

quinapril hcl oral tablet Nivel 1b

ramipril oral capsule Nivel 1b

trandolapril oral tablet Nivel 1b

VASODILATADORES

hydralazine hcl oral tablet Nivel 1b


39


Nivel Notas

minoxidil oral tablet Nivel 1b

ANTIHISTAMÍNICOS

ANTIHISTAMÍNICOS - ETANOLAMINAS

carbinoxamine maleate oral solution

Nivel 1b

carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg

Nivel 1b

clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg

Nivel 1b

diphenhydramine hcl injection solution

Nivel 2

diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg

Nivel 1a

ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINA

PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 2

promethazine hcl oral solution

Nivel 1a

promethazine hcl oral syrup

Nivel 1a

promethazine hcl oral tablet

Nivel 1a

promethazine hcl rectal suppository

Nivel 2

PROMETHEGAN RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 2

ANTIHISTAMÍNICOS - NO SEDANTES

desloratadine oral tablet Nivel 1b

desloratadine oral tablet dispersible

Nivel 1b

kp fexofenadine hcl oral tablet 180 mg

Nivel 1b

levocetirizine dihydrochloride oral solution

Nivel 1b

levocetirizine dihydrochloride oral tablet

Nivel 1b

ANTIHISTAMÍNICOS - PIPERIDINAS

cyproheptadine hcl oral syrup

Nivel 1b


Nivel Notas

cyproheptadine hcl oral tablet

Nivel 1b

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1b

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule

Nivel 1b

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1b

ANTIMICÓTICOS

ANTIMICÓTICOS

bio-statin oral powder Nivel 1b

flucytosine oral capsule Nivel 2 PA

griseofulvin microsize oral suspension

Nivel 1b

griseofulvin microsize oral tablet

Nivel 1b

griseofulvin ultramicrosize oral tablet

Nivel 1b

nystatin oral powder Nivel 1b

nystatin oral tablet Nivel 1b

terbinafine hcl oral tablet Nivel 1b QL

IMIDAZOLES

ketoconazole oral tablet Nivel 1b QL

TRIAZOLES

fluconazole oral suspension reconstituted

Nivel 1b QL

fluconazole oral tablet Nivel 1b QL

itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

AGENTES ALQUILANTES

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG

Nivel 4 PA

MYLERAN ORAL TABLET

Nivel 4


40


Nivel Notas

AGENTES DE RESCATE ANTAGONISTAS DEL ÁCIDO FÓLICO

leucovorin calcium oral tablet

Nivel 2

ANÁLOGOS DE LHRH

leuprolide acetate injection kit

Nivel 3 PA; SP

ANTIANDRÓGENOS

flutamide oral capsule Nivel 2

nilutamide oral tablet Nivel 3 QL

XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

ANTICUERPOS ANTIADRENAL

LYSODREN ORAL TABLET

Nivel 3 LD; QL

ANTIESTRÓGENOS

tamoxifen citrate oral tablet

Nivel 2 $0

toremifene citrate oral tablet

Nivel 4 QL

ANTIMETABOLITOS

capecitabine oral tablet Nivel 4 PA; SP

mercaptopurine oral tablet Nivel 2

methotrexate oral tablet Nivel 2

methotrexate sodium oral tablet

Nivel 2

TABLOID ORAL TABLET Nivel 4

ANTINEOPLÁSICOS - ANTICUERPOS MONOCLONALES

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3 PA; SP

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE CINASA MTOR

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 4 PA; SP

AFINITOR ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP

everolimus oral tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 4 PA; SP


Nivel Notas

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA BRAF

TAFINLAR ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; LD; QL

ZELBORAF ORAL TABLET


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILASA

FARYDAK ORAL CAPSULE


ZOLINZA ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA

BOSULIF ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

CAPRELSA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; LD; QL

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT

Nivel 3 PA; QL


Nivel 3 PA; QL


Nivel 3 PA; QL

erlotinib hcl oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL

GILOTRIF ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL

imatinib mesylate oral tablet

Nivel 3 PA; SP; QL

IMBRUVICA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; QL

IMBRUVICA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; QL

INLYTA ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

SPRYCEL ORAL TABLET

Nivel 3 PA; SP; QL

TASIGNA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

TYKERB ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL

VOTRIENT ORAL TABLET



41


Nivel Notas

XALKORI ORAL CAPSULE


ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE HEDGEHOG

ERIVEDGE ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE MEK

MEKINIST ORAL TABLET


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES MULTICINASAS

NEXAVAR ORAL TABLET


STIVARGA ORAL TABLET


SUTENT ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES

POMALYST ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS VARIOS

ALFERON N INJECTION SOLUTION

Nivel 4 SP

hydroxyurea oral capsule Nivel 2

INTRON A INJECTION SOLUTION

Nivel 4 SP; LD

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 SP; LD

MATULANE ORAL CAPSULE

Nivel 4

ESTRÓGENOS - ANTINEOPLÁSICOS

EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 3 PA

IMIDAZOTETRAZINA

temozolomide oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DE BIOSÍNTESIS DE ANDRÓGENOS

abiraterone acetate oral tablet

Nivel 4 PA; SP; QL

ZYTIGA ORAL TABLET500 MG


INHIBIDORES DE LA AROMATASA

anastrozole oral tablet Nivel 2 QL

exemestane oral tablet Nivel 2 QL

letrozole oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK) ASOCIADOS

JAKAFI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I

HYCAMTIN ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP

INHIBIDORES MIÓTICOS

etoposide oral capsule Nivel 3 SP

MOSTAZAS DE NITRÓGENO

cyclophosphamide oral capsule

Nivel 3 SP

LEUKERAN ORAL TABLET

Nivel 3

melphalan oral tablet Nivel 4 SP

NITROSOUREA

GLEOSTINE ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA

RETINIODES

tretinoin oral capsule Nivel 2

ANTIPALÚDICOS

ANTIPALÚDICOS

chloroquine phosphate oral tablet

Nivel 1a QL

DARAPRIM ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

hydroxychloroquine sulfate oral tablet

Nivel 1b QL

mefloquine hcl oral tablet Nivel 1b


42


Nivel Notas

primaquine phosphate oral tablet

Nivel 3

quinine sulfate oral capsule

Nivel 2 PA; QL

COMBINACIONES DE ANTIPALÚDICOS

atovaquone-proguanil hcl oral tablet

Nivel 1b

ANTIPARKINSONIANOS

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA NO ERGOLÍNICOS

pramipexole dihydrochloride oral tablet

Nivel 2 QL

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

ropinirole hcl oral tablet Nivel 1b

ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS

benztropine mesylate oral tablet

Nivel 1a

trihexyphenidyl hcl oral elixir

Nivel 1a

trihexyphenidyl hcl oral solution

Nivel 1a

trihexyphenidyl hcl oral tablet

Nivel 1a

COMBINACIONES DE LEVODOPA

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release

Nivel 2

carbidopa-levodopa oral tablet

Nivel 1b

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible

Nivel 2

DOPAMINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS

amantadine hcl oral capsule

Nivel 2 QL

amantadine hcl oral syrup Nivel 2

amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL

bromocriptine mesylate oral capsule

Nivel 1b


Nivel Notas

bromocriptine mesylate oral tablet

Nivel 1b

INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA MONOAMINO OXIDASA

selegiline hcl oral capsule Nivel 2

selegiline hcl oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES COMT PERIFÉRICOS

entacapone oral tablet Nivel 2 QL

ANTIVIRALES

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA PURINA

acyclovir oral capsule Nivel 1b

acyclovir oral suspension Nivel 1b

acyclovir oral tablet Nivel 1b

valacyclovir hcl oral tablet Nivel 1b

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA

famciclovir oral tablet Nivel 1b

AGENTES PARA LA HEPATITIS B

adefovir dipivoxil oral tablet

Nivel 4 SP

BARACLUDE ORAL SOLUTION

Nivel 3

entecavir oral tablet Nivel 3

VEMLIDY ORAL TABLET Nivel 3 SP

AGENTES PARA LA HEPATITIS C

MODERIBA ORAL TABLET 200 MG

Nivel 3 SP

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 SP; QL

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 SP; QL

PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 SUBCUTANEOUS KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML

Nivel 4


43


Nivel Notas

PEG-INTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS KIT120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML

Nivel 4

PEG-INTRON SUBCUTANEOUS KIT120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML

Nivel 4

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML

Nivel 4

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5ML

Nivel 4 SP

RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG

Nivel 3 SP

RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG, 600 MG

Nivel 3 SP

ribavirin oral capsule Nivel 3 SP

ribavirin oral tablet Nivel 3 SP

AGENTES PARA LA INFLUENZA

rimantadine hcl oral tablet Nivel 1b

ANTIRRETROVIRALES - ANTAGONISTA DE CCR5 (INHIBIDOR DE ENTRADA)

SELZENTRY ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

ISENTRESS ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3 QL

TIVICAY ORAL TABLET Nivel 3 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA PROTEASA

APTIVUS ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL


Nivel Notas

APTIVUS ORAL SOLUTION

Nivel 3

atazanavir sulfate oral capsule

Nivel 3 QL

CRIXIVAN ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

fosamprenavir calcium oral tablet

Nivel 4 QL

INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG

Nivel 4

INVIRASE ORAL TABLET

Nivel 4 QL

LEXIVA ORAL SUSPENSION

Nivel 4 QL

NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG

Nivel 3

NORVIR ORAL SOLUTION

Nivel 3 QL

PREZISTA ORAL SUSPENSION

Nivel 3 QL

PREZISTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ritonavir oral tablet Nivel 4 QL

VIRACEPT ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (RTI) NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

EDURANT ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

efavirenz oral capsule Nivel 4 QL

efavirenz oral tablet Nivel 4 QL

INTELENCE ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

nevirapine oral suspension Nivel 2 QL

nevirapine oral tablet Nivel 2 QL

RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG

Nivel 4

RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG

Nivel 4 QL


44


Nivel Notas

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet

Nivel 3

VIREAD ORAL POWDER Nivel 3

VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG

Nivel 3

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PIRIMIDINAS

EMTRIVA ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

EMTRIVA ORAL SOLUTION

Nivel 4 QL

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 2 QL

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PURINAS

abacavir sulfate oral solution

Nivel 2 QL

abacavir sulfate oral tablet Nivel 2 QL

didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg

Nivel 2 QL

didanosine oral capsule delayed release 400 mg

Nivel 2

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-TIMIDINAS

stavudine oral capsule Nivel 2 QL

stavudine oral solution reconstituted 1 mg/ml

Nivel 2

zidovudine oral capsule Nivel 2 QL

zidovudine oral syrup Nivel 2 QL

zidovudine oral tablet Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet

Nivel 4 QL

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 4 QL


Nivel Notas

BIKTARVY ORAL TABLET

Nivel 4 QL

GENVOYA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

KALETRA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 4 QL

lopinavir-ritonavir oral solution

Nivel 2 QL

STRIBILD ORAL TABLET

Nivel 4 QL

TRIUMEQ ORAL TABLET

Nivel 4

TRUVADA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA

oseltamivir phosphate oral capsule

Nivel 2 QL

oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted

Nivel 2 QL

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

BETABLOQUEADORES

BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS

acebutolol hcl oral capsule Nivel 1b

atenolol oral tablet Nivel 1a

betaxolol hcl oral tablet Nivel 1b

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

metoprolol tartrate oral tablet

Nivel 1a

BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1b

propranolol hcl oral solution

Nivel 1b

propranolol hcl oral tablet Nivel 1b


45


Nivel Notas

SORINE ORAL TABLET Nivel 2

sotalol hcl (af) oral tablet Nivel 2

sotalol hcl oral tablet Nivel 2

sotalol hydrochloride oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg

Nivel 2

timolol maleate oral tablet Nivel 1b

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DUALES ALFA Y BETA

carvedilol oral tablet Nivel 1b

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG

Nivel 2 DO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 60 MG

Nivel 2 QL

amlodipine besylate oral tablet 10 mg

Nivel 1b QL

amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1b DO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG

Nivel 1b DO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

Nivel 1b QL

diltiazem cd oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1b DO

diltiazem cd oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg

Nivel 1b QL

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 360 mg

Nivel 1b DO


Nivel Notas

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 420 mg

Nivel 1b QL

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1b DO

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1b QL

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg

Nivel 1b DO

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

Nivel 1b QL

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1b DO

diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour 240 mg

Nivel 1b QL

diltiazem hcl oral tablet Nivel 1b QL

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1b DO

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg

Nivel 1b QL

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg

Nivel 1b QL

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1b DO

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 180 MG

Nivel 1b DO


46


Nivel Notas

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG

Nivel 1b QL

NIFEDICAL XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG

Nivel 1b DO

nifedical xl oral tablet extended release 24 hour 60 mg

Nivel 1b QL

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine oral capsule Nivel 2 QL

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG

Nivel 1b DO

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

Nivel 1b QL

TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG

Nivel 1b DO

TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 420 MG

Nivel 1b QL

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg

Nivel 1b DO


Nivel Notas

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1b QL

verapamil hcl er oral tablet extended release

Nivel 1b QL

verapamil hcl oral tablet Nivel 1b QL

CARDIOTÓNICOS

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

DIGITEK ORAL TABLET Nivel 1b

DIGOX ORAL TABLET Nivel 1b

digoxin oral solution Nivel 1b

digoxin oral tablet Nivel 1b

LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS - 1.ª GENERACIÓN

cefadroxil oral capsule Nivel 1b

cefadroxil oral suspension reconstituted

Nivel 1b

cefadroxil oral tablet Nivel 1b

cephalexin oral capsule Nivel 1a

cephalexin oral suspension reconstituted

Nivel 1a

cephalexin oral tablet Nivel 1a


cefaclor er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

cefaclor oral capsule Nivel 1b

cefaclor oral suspension reconstituted

Nivel 1b

cefprozil oral suspension reconstituted

Nivel 1b

cefprozil oral tablet Nivel 1b

cefuroxime axetil oral tablet

Nivel 1b


cefdinir oral capsule Nivel 1b

cefdinir oral suspension reconstituted

Nivel 1b


47


Nivel Notas

cefditoren pivoxil oral tablet

Nivel 2

cefixime oral capsule Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted

Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral tablet

Nivel 2

ceftibuten oral capsule 400 mg

Nivel 2

ceftibuten oral suspension reconstituted 180 mg/5ml

Nivel 2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

Nivel 3

CLASES VARIADAS

AGENTES QUELANTES

CLOVIQUE ORAL CAPSULE

Nivel 2 SP

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET

Nivel 3 PA

penicillamine oral capsule Nivel 2

penicillamine oral tablet Nivel 2

trientine hcl oral capsule Nivel 2 PA; SP

ANÁLOGOS DE LA CICLOSPORINA

cyclosporine modified oral capsule

Nivel 3

cyclosporine modified oral solution

Nivel 3

cyclosporine oral capsule Nivel 3

GENGRAF ORAL CAPSULE

Nivel 3

GENGRAF ORAL SOLUTION

Nivel 3

ANÁLOGOS DE LA PURINA

azathioprine oral tablet Nivel 2

ANTILEPROSOS

THALOMID ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; SP; QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA

mycophenolate mofetil oral capsule

Nivel 3

mycophenolate mofetil oral tablet

Nivel 3

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS

sirolimus oral solution Nivel 4

INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

REVLIMID ORAL CAPSULE


RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO

KIONEX ORAL POWDERNivel 2

KIONEX ORAL SUSPENSION

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension

Nivel 2

SPS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT

Nivel 4 PA; SP; QL


48


Nivel Notas

CORTICOESTEROIDES

GLUCOCORTICOIDES

budesonide oral capsule delayed release particles

Nivel 2 QL

DECADRON ORAL ELIXIR 0.5 MG/5ML

Nivel 1a

DECADRON ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG, 4 MG

Nivel 1a

DELTASONE ORAL TABLET 20 MG

Nivel 1a

dexamethasone oral elixir Nivel 1a

dexamethasone oral solution

Nivel 1a

dexamethasone oral tablet Nivel 1a

hydrocortisone oral tablet Nivel 1b

methylprednisolone oral tablet

Nivel 1a

methylprednisolone oral tablet therapy pack

Nivel 1a

prednisolone oral solution Nivel 1a

prednisolone oral syrup Nivel 1a

prednisolone sodium phosphate oral solution

Nivel 1a

prednisone oral solution Nivel 1a

prednisone oral tablet Nivel 1a

prednisone oral tablet therapy pack

Nivel 1a

MINERALCORTICOIDES

fludrocortisone acetate oral tablet

Nivel 1b

DISPOSITIVOS MÉDICOS

AGUJAS Y JERINGAS

anti-stick allergy syringe 27g x 3/8" 1 ml

Nivel 3

anti-stick immun syringe 25g x 5/8" 1 ml

Nivel 3

anti-stick insulin syringe 28g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml

Nivel 3

anti-stick tuberculin syringe 25g x 5/8" 1 ml, 27g x 1/2" 1 ml

Nivel 3


Nivel Notas

DROPLET INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

easy comfort insulin syringe 32g x 5/16" 0.5 ml, 32g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X 5 MM

Nivel 3

healthwise insulin syr/needle

Nivel 3

MARATHON MEDICAL PENTIPS

Nivel 3

MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"

Nivel 3

MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA

Nivel 3

MONOJECT CONTROL SYRINGE 20 ML

Nivel 3

MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE 18G X 1" 12 ML

Nivel 3

MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 18G X 1" 12 ML, 18G X 1" 6 ML, 20G X 1-1/2" 12 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 6 ML, 21G X 1" 12 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 6 ML, 21G X 1-1/2" 12 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 6 ML, 22G X 1-1/2" 12 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 5/8" 3 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE CATH TIP 35 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE ECC LUER 20 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE LUER LOCK 20 ML , 60 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE LUER-LOCK TIP 60 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE REG LUER 20 ML , 35 ML

Nivel 3


49


Nivel Notas

MONOJECT SYRINGE REGULAR TIP 60 ML

Nivel 3

MONOJECT TB SYRINGE 27G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

MONOJECT ULTRA COMFORT SYRINGE28G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

pen needles 33g x 4 mm Nivel 3

pure comfort pen needle Nivel 3

SECURESAFE INSULIN SYRINGE

Nivel 3

SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE 20G X 1" 3 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 1 ML, 25G X 1-1/2" 1 ML, 25G X 5/8" 1 ML, 25G X 5/8" 3 ML

Nivel 3

SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE

Nivel 3

sm insulin syringe 31g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

TRUEPLUS 5-BEVEL PEN NEEDLES 29G X 12.7MM

Nivel 3

ULTILET INSULIN SYRINGE 31G X 15/64" 0.3 ML

Nivel 3

CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES

AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM

Nivel 3

AEROCHAMBER PLUS FLOW VU

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER ADULT

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER CHILD

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER INFANT

Nivel 3


Nivel Notas

BREATHERITE SPACER NEONATE

Nivel 3

BREATHERITE SPACER SMALL CHILD

Nivel 3

pro comfort spacer adult Nivel 3

pro comfort spacer child Nivel 3

CAPUCHONES CERVICALES

FEMCAP VAGINAL DEVICE

Nivel 3 $0

DIAFRAGMAS

CAYA VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0

OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3

WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0

MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO

ASTHMAPACK I KIT Nivel 3

ASTHMAPACK II KIT Nivel 3

ASTHMAPACK III KIT Nivel 3


50


Nivel Notas

NEBULIZADORES

AERONEB GO COMPLETE SYSTEM

Nivel 3

AERONEB GO HANDSET/CABLE

Nivel 3

AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB

Nivel 3

AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL VOYAGER NEBULIZER

Nivel 3

BESTMED COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

BESTMED ULTRASONIC NEBULIZER

Nivel 3

COMP AIR ELITE COMPACT NEB

Nivel 3

COMP-AIR ELITE COMPACT NEB

Nivel 3

COMPAIR NEBULIZER Nivel 3

COMPAIR XL NEBULIZER

Nivel 3

COMPAIR XLT NEBULIZER

Nivel 3

COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER

Nivel 3

EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET

Nivel 3

ELITE NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

HEALTHY LIVING COMPRESSOR/NEB DEVICE

Nivel 3

HOMENEB WITH SIDESTREAM

Nivel 3

INNOSPIRE ESSENCE NEBULIZER

Nivel 3


Nivel Notas

INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB

Nivel 3

INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB

Nivel 3

INSPIRATION ELITE NEBULIZER

Nivel 3

INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

LEXAN POCKET NEBULIZER

Nivel 3

LUMINEB II PISTON NEBULIZER

Nivel 3

MABIS COSMOCOMP NEBULIZER

Nivel 3

MICRO PLUS NEBULIZER

Nivel 3

MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS

Nivel 3

MINI COMPRESSOR Nivel 3

MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS

Nivel 3

MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

nebulizer updraft-style Nivel 3

OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

PARI BABY DEVICE Nivel 3

PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE

Nivel 3

PARI LC D NEBULIZER Nivel 3

PARI LC PLUS Nivel 3

PARI LC PLUS NEB SET PED MASK

Nivel 3

PARI LC PLUS VIOS PRO NEB

Nivel 3

PARI LC STAR Nivel 3

PARI LC STAR NEBULIZER

Nivel 3

PARI PRONEB ULTRA II Nivel 3

PARI VIOS PRO LC PLUS SYSTEM

Nivel 3

PARI VIOS PRO LC SPRINT SYSTEM

Nivel 3


51


Nivel Notas

PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB

Nivel 3

PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LCD DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELX/LC SPRINT DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II/LC PLUS DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II/LC SPRINT

Nivel 3

PULMOMATE COMP/MICRO-MIST NEB Nivel 3

SIDESTREAM NEBULIZER-REUSABLE

Nivel 3

VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM

Nivel 3

VIOS LC PLUS Nivel 3

VIOS LC PLUS DELUXE Nivel 3

VIOS LC PLUS PEDIATRIC

Nivel 3

VIOS LC SPRINT Nivel 3

VIOS LC SPRINT PEDIATRIC

Nivel 3

SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA

ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT

Nivel 2


Nivel Notas

ACCU-CHEK GUIDE CONTROL IN VITRO LIQUID

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE KIT Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE ME KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS

Nivel 2

ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS

Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

acti-lance lite lancets 28g Nivel 3

acti-lance special lancets 17g

Nivel 3

E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G

Nivel 3

E-Z JECT LANCETS Nivel 3

ONETOUCH DELICA LANCETS 30G

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS 33G

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS FINE

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCING DEV

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA 2 KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA MINI KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS

Nivel 2


52


Nivel Notas

ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT

Nivel 2

ONETOUCH VERIO KIT Nivel 2

SUMINISTROS PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA

ALL FLOW 1000 PFT FILTER DEVICE

Nivel 3

ALL FLOW 6000 PFT FILTER KIT

Nivel 3

NEBULIZER/TUBING/MOUTHPIECE KIT

Nivel 3

SIDESTREAM CUSTOM NEBULIZER KIT

Nivel 3

DIURÉTICOS

COMBINACIONES DE DIURÉTICOS

triamterene-hctz oral capsule

Nivel 1a

triamterene-hctz oral tablet Nivel 1a

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

amiloride hcl oral tablet Nivel 2

DYRENIUM ORAL CAPSULE

Nivel 3

spironolactone oral tablet Nivel 1a

triamterene oral capsule Nivel 2

DIURÉTICOS DEL ASA

ethacrynic acid oral tablet Nivel 2

furosemide oral solution Nivel 1a

furosemide oral tablet Nivel 1a

torsemide oral tablet Nivel 1b

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS

chlorthalidone oral tablet Nivel 1a

hydrochlorothiazide oral capsule

Nivel 1a


Nivel Notas

hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1a

indapamide oral tablet Nivel 1b

methyclothiazide oral tablet 5 mg

Nivel 1b

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 1b

acetazolamide oral tablet Nivel 1b

methazolamide oral tablet Nivel 2

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1b

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1b

ESTRÓGENOS

ESTRÓGENO Y PROGESTINA

AMABELZ ORAL TABLET

Nivel 1b

estradiol-norethindrone acet oral tablet

Nivel 1b

FYAVOLV ORAL TABLET

Nivel 1b

jevantique lo oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg

Nivel 1b

JINTELI ORAL TABLET Nivel 1b

LOPREEZA ORAL TABLET

Nivel 1b

MIMVEY LO ORAL TABLET 0.5-0.1 MG

Nivel 1b

MIMVEY ORAL TABLET Nivel 1b

norethindrone-eth estradiol oral tablet

Nivel 1b

PREMPHASE ORAL TABLET

Nivel 3


53


Nivel Notas

PREMPRO ORAL TABLET

Nivel 3

ESTRÓGENOS

DOTTI TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY

Nivel 1b QL

ENJUVIA ORAL TABLET0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

Nivel 3

estradiol oral tablet Nivel 1b

estradiol transdermal patch twice weekly

Nivel 1b QL

estradiol transdermal patch weekly

Nivel 1b

estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg

Nivel 1a

PREMARIN ORAL TABLET

Nivel 3 QL

FLUOROQUINOLONAS

FLUOROQUINOLONAS

ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1b QL

ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 1000 mg, 500 mg

Nivel 1b QL

levofloxacin oral tablet Nivel 1b QL

ofloxacin oral tablet Nivel 1b QL

GLUCOPÉPTIDOS

GLUCOPÉPTIDOS

vancomycin hcl oral capsule

Nivel 2 PA

HIPNÓTICOS

HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS

doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL

HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS

phenobarbital oral elixir Nivel 1b

phenobarbital oral solution Nivel 1b

phenobarbital oral tablet Nivel 1b

HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA

temazepam oral capsule Nivel 1b QL


Nivel Notas

MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA

zaleplon oral capsule Nivel 1b QL

zolpidem tartrate oral tablet

Nivel 1b QL

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA

SYNJARDY ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 ST; QL

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA

XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)

ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG



54


Nivel Notas

LYNPARZA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)

IBRANCE ORAL CAPSULE


LAXANTES

COMBINACIONES DE LAXANTES

GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1a $0

GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1a $0

gavilyte-h oral kit Nivel 1b $0

GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1a $0

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

peg 3350/electrolytes oral solution reconstituted 240 gm

Nivel 1a $0

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted

Nivel 1a $0

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted

Nivel 1a $0

PEG-PREP ORAL KIT Nivel 1b $0

TRILYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1a $0

LAXANTES VARIOS

constulose oral solution Nivel 1b

lactulose oral solution Nivel 1b

peg 3350 oral packet Nivel 1b $0

peg 3350 oral powder Nivel 1b $0


Nivel Notas

PEGYLAX ORAL POWDER

Nivel 1b $0

polyethylene glycol 3350 oral packet

Nivel 1b $0

polyethylene glycol 3350 oral powder

Nivel 1b $0

MACRÓLIDOS

AZITROMICINA

azithromycin oral packet Nivel 1b QL

azithromycin oral suspension reconstituted

Nivel 1b QL

azithromycin oral tablet Nivel 1b QL

CLARITROMICINA

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

clarithromycin oral suspension reconstituted

Nivel 1b

clarithromycin oral tablet Nivel 1b

ERITROMICINAS

E.E.S. 400 ORAL TABLET

Nivel 2

ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 1b

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET

Nivel 1b

erythromycin base oral capsule delayed release particles

Nivel 2

erythromycin base oral tablet

Nivel 2

erythromycin base oral tablet delayed release

Nivel 1b

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

Nivel 2

erythromycin oral tablet delayed release

Nivel 1b


55


Nivel Notas

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS NO NARCÓTICOS

BROMFED DM ORAL SYRUP

Nivel 1b

pseudoeph-bromphen-dm oral syrup

Nivel 1b

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS OPIÁCEOS

promethazine vc/codeine oral syrup

Nivel 1b PA

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup

Nivel 1b PA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS NO NARCÓTICOS

promethazine-dm oral solution 6.25-15 mg/5ml

Nivel 1a

promethazine-dm oral syrup

Nivel 1a

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS OPIÁCEOS

hydrocod polst-cpm polst er oral suspension extended release

Nivel 1b

promethazine-codeine oral solution

Nivel 1a PA

promethazine-codeine oral syrup

Nivel 1a PA

TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA

VITUZ ORAL SOLUTION5-4 MG/5ML

Nivel 3

ANTITUSIVOS - EXPECTORANTES

cheratussin ac oral syrup Nivel 1a PA

g tussin ac oral solution Nivel 1a PA

guaiatussin ac oral syrup Nivel 1a PA

guaifenesin ac oral syrup Nivel 1a PA


Nivel Notas

guaifenesin-codeine oral solution

Nivel 1a PA

robafen ac oral solution 100-10 mg/5ml

Nivel 1a PA

virtussin a/c oral solution Nivel 1a PA

ANTITUSIVOS - NO NARCÓTICOS

benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg

Nivel 1b

ANTITUSIVOS - OPIOIDES

hydrocodone-homatropine oral syrup

Nivel 1a

hydromet oral syrup Nivel 1a

DESCONGESTIVO Y ANTIHISTAMÍNICO

promethazine vc plain oral solution 6.25-5 mg/5ml

Nivel 1b

promethazine-phenylephrine oral syrup

Nivel 1b

EXPECTORANTES DE YODO

SSKI ORAL SOLUTION Nivel 3

MUCOLÍTICOS

acetylcysteine inhalation solution

Nivel 2

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS

ALCALOIDES DE LA BELLADONA

hyoscyamine sulfate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b

hyoscyamine sulfate sl sublingual tablet sublingual

Nivel 1b

ANTAGONISTAS H2

cimetidine 200 oral tablet Nivel 1b

cimetidine hcl oral solution Nivel 1b

cimetidine oral tablet Nivel 1b

famotidine oral suspension reconstituted

Nivel 1b

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1b

ranitidine hcl oral capsule Nivel 1b


56


Nivel Notas

ranitidine hcl oral syrup Nivel 1b

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 1b

ANTICOLINÉRGICOS NASALES CUATERNARIOS

methscopolamine bromide oral tablet

Nivel 1b

ANTIESPASMÓDICOS

dicyclomine hcl oral capsule

Nivel 1a

dicyclomine hcl oral solution

Nivel 1a

dicyclomine hcl oral tablet Nivel 1a

ANTIULCEROSOS VARIOS

CARAFATE ORAL SUSPENSION

Nivel 1b

sucralfate oral suspension Nivel 1b

sucralfate oral tablet Nivel 1b

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1b QL

omeprazole oral capsule delayed release

Nivel 1b QL

pantoprazole sodium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS

misoprostol oral tablet Nivel 1a

MEDICINAS ALTERNATIVAS

MEDICINAS ALTERNATIVAS

NEOKE RA LIPOIC ORAL POWDER

Nivel 3

MINERALES Y ELECTROLITOS

COMBINACIONES DE FLUORURO

FLUOR-A-DAY ORAL TABLET CHEWABLE0.25 (F)-236.79 MG

Nivel 3


Nivel Notas

COMBINACIONES DE POTASIO

EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ

Nivel 3

effervescent pot chloride oral tablet effervescent 25 meq

Nivel 1b

pot bicarb-pot chloride oral tablet effervescent

Nivel 1b

FLUORURO

fluoritab oral tablet chewable

Nivel 1a $0

LUDENT ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1a $0

nafrinse oral tablet chewable

Nivel 1a $0

sodium fluoride oral solution

Nivel 1a $0

sodium fluoride oral tablet Nivel 1a

sodium fluoride oral tablet chewable

Nivel 1a $0

POTASIO

EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 25 MEQ

Nivel 1b

k-effervescent oral tablet effervescent 25 meq

Nivel 1b

KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1b

KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1a


Nivel 1a


Nivel 1a

KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1b

KLOR-CON SPRINKLE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1b


57


Nivel Notas

KLOR-CON/EF ORAL TABLET EFFERVESCENT

Nivel 1b

k-prime oral tablet effervescent

Nivel 1b

k-vescent oral tablet effervescent 25 meq

Nivel 1b

potassium bicarbonate oral tablet effervescent

Nivel 1b

potassium chloride crys er oral tablet extended release

Nivel 1a

potassium chloride er oral capsule extended release

Nivel 1b

potassium chloride er oral tablet extended release

Nivel 1b

SODIO

sodium chloride (pf) injection solution

Nivel 1b

sodium chloride injection solution

Nivel 1b

sodium chloride intravenous solution

Nivel 1b

MODULADORES DE SEROTONINA

MODULADORES DE SEROTONINA

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1b

trazodone hcl oral tablet Nivel 1a

MONOBACTÁMICOS

MONOBACTÁMICOS

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4

MULTIVITAMINAS

VITAMINAS DEL COMPLEJO B

b-plex oral tablet Nivel 1b

VITAMINAS PEDIÁTRICAS

adc/f (0.5mg/ml) oral solution

Nivel 1b $0

multi-vit/fluoride oral solution 0.25 mg/ml, 0.5 mg/ml

Nivel 1b $0


Nivel Notas

multivitamin/fluoride oral solution

Nivel 1b $0

multi-vitamin/fluoride oral solution

Nivel 1b $0

multivitamin/fluoride oral tablet chewable 0.25 mg, 0.5 mg

Nivel 1b $0

multivitamins/fluoride oral tablet chewable

Nivel 1b $0

MVC-FLUORIDE ORAL TABLET CHEWABLE0.25 MG, 0.5 MG

Nivel 1b $0

tri-vit/fluoride oral solution 0.25 mg/ml, 0.5 mg/ml

Nivel 1b $0

tri-vitamin/fluoride oral solution

Nivel 1b $0

tri-vite/fluoride oral solution

Nivel 1b $0

vitamins acd-fluoride oral solution

Nivel 1b $0

VITAMINAS PRENATALES

ATABEX EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 2

ATABEX OB ORAL TABLET

Nivel 2

BAL-CARE DHA ORAL Nivel 2

bp folinatal plus b oral tablet 1 mg

Nivel 1b

bp multinatal plus oral tablet 30-1 mg

Nivel 1b

bp multinatal plus oral tablet chewable 40-1 mg

Nivel 1b

cadeau dha oral capsule Nivel 2

CITRANATAL B-CALM ORAL

Nivel 2

complete natal dha oral Nivel 2

completenate oral tablet chewable

Nivel 2

CO-NATAL FA ORAL TABLET

Nivel 2

CONCEPT DHA ORAL CAPSULE

Nivel 2

CONCEPT OB ORAL CAPSULE

Nivel 2


58


Nivel Notas

cvs prenatal multi+dha oral capsule

Nivel 2

dothelle dha oral capsule 53.5-38-1 mg

Nivel 2

ELITE-OB ORAL TABLET

Nivel 1b

FOLCAPS OMEGA 3 ORAL CAPSULE 27-1 MG

Nivel 2

FOLIVANE-OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

hemenatal ob + dha oral 28-6-1 & 203 mg

Nivel 2

INATAL GT ORAL TABLET

Nivel 1b

M-VIT ORAL TABLET Nivel 2

MYNATAL ADVANCE ORAL TABLET

Nivel 2

MYNATAL ORAL CAPSULE

Nivel 2

MYNATAL ORAL TABLET

Nivel 2

mynatal plus oral tablet Nivel 2

mynatal-z oral tablet Nivel 2

mynate 90 plus oral tablet extended release

Nivel 2

NATALVIT ORAL TABLET

Nivel 2

neonatal complete oral tablet

Nivel 2

NEONATAL PLUS ORAL TABLET

Nivel 2

NIVA-PLUS ORAL TABLET

Nivel 2

OBSTETRIX DHA ORAL Nivel 2

OBSTETRIX EC ORAL TABLET

Nivel 2

OBSTETRIX ONE ORAL CAPSULE

Nivel 2

OBTREX DHA ORAL Nivel 2

O-CAL FA ORAL TABLET 27-1 MG

Nivel 2

O-CAL PRENATAL ORAL TABLET

Nivel 2


Nivel Notas

pnv folic acid + iron oral tablet

Nivel 2

pnv ob+dha oral 27-1 & 250 mg

Nivel 2

pnv prenatal plus multivit+dha oral

Nivel 2

pnv prenatal plus multivitamin oral tablet

Nivel 2

pnv tabs 29-1 oral tablet Nivel 2

pnv-vp-u oral capsule 106.5-1 mg

Nivel 2

PR NATAL 400 EC ORAL Nivel 2

PR NATAL 400 ORAL Nivel 2

PR NATAL 430 EC ORAL Nivel 2

PR NATAL 430 ORAL Nivel 2

PREFERAOB +DHA ORAL 28-6-1 & 200 MG

Nivel 2

prena 1 true oral Nivel 2

prenaissance harmony dha oral 27-1 & 380 mg

Nivel 2

prenaissance next oral tablet 1.2 mg

Nivel 2

prenaissance next-b oral tablet 1.22 mg

Nivel 2

PRENATA ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

PRENATABS RX ORAL TABLET

Nivel 1b

prenatal 19 oral tablet Nivel 1b

prenatal 19 oral tablet 29-1 mg

Nivel 2

prenatal 19 oral tablet chewable

Nivel 1b

prenatal 19 oral tablet chewable 29-1 mg

Nivel 2

prenatal multivitamin plus dha oral capsule

Nivel 2

prenatal one daily oral tablet

Nivel 2

prenatal oral tablet 27-0.8 mg, 27-1 mg

Nivel 2

prenatal plus iron oral tablet

Nivel 2

prenatal plus oral tablet Nivel 2


59


Nivel Notas

prenatal vitamin plus low iron oral tablet

Nivel 2

PRENATAL-U ORAL CAPSULE

Nivel 2

preplus oral tablet Nivel 2

pretab oral tablet Nivel 2

PROVIDA OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

purefe ob plus oral capsule 162-115.2-1 mg

Nivel 2

SELECT-OB ORAL TABLET CHEWABLE 29-1 MG

Nivel 2

se-natal 19 oral tablet Nivel 2

se-natal 19 oral tablet chewable

Nivel 2

TARON-BC ORAL 20-1 MG & 2 X 25 MG

Nivel 2

TARON-C DHA ORAL CAPSULE

Nivel 2

TARON-PREX ORAL CAPSULE

Nivel 2

thrivite 19 oral tablet 29-1 mg

Nivel 2

thrivite rx oral tablet Nivel 2

tl folate oral tablet 27-0.5-0.5 mg

Nivel 2

tl-care dha oral capsule 27-1-500 mg

Nivel 2

TRICARE ORAL TABLET Nivel 2

TRICARE PRENATAL DHA ONE ORAL CAPSULE

Nivel 2

trinatal rx 1 oral tablet Nivel 2

TRINATE ORAL TABLET Nivel 1b

tri-tabs dha oral Nivel 2

TRIVEEN-DUO DHA ORAL

Nivel 2

ultimatecare one oral capsule 27-1 mg

Nivel 2

VEMAVITE-PRX 2 ORAL CAPSULE 27-1.25-300 MG

Nivel 2

vena-bal dha oral 27-1 & 430 mg

Nivel 2


Nivel Notas

vil-rx oral tablet 29-1 mg Nivel 2

VINATE CARE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

VINATE II ORAL TABLET Nivel 2

VINATE M ORAL TABLET

Nivel 2

VINATE ONE ORAL TABLET

Nivel 2

virt nate oral tablet 28-1 mg

Nivel 2

virt-advance oral tablet 90-1 mg

Nivel 2

virt-c dha oral capsule Nivel 2

virt-pn oral tablet 27-0.6-0.4 mg

Nivel 2

virtprex oral capsule 26-1.2-300 mg

Nivel 2

virt-vite gt oral tablet 90-1 mg

Nivel 2

VITAFOL GUMMIES ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

VITA-PREN ORAL TABLET

Nivel 2

VITATHELY WITH GINGER ORAL TABLET

Nivel 2

vol-nate oral tablet 28-1 mg

Nivel 2

vol-plus oral tablet Nivel 2

vol-tab rx oral tablet Nivel 2

vp-ggr-b6 prenatal oral tablet 1.2 mg

Nivel 2

vp-heme ob + dha oral Nivel 2

NUTRIENTES

AMINOÁCIDOS SIMPLES

arginine hcl injection solution

Nivel 3

MEZCLAS DE AMINOÁCIDOS

aminoamrms oral capsule Nivel 1b

OXITÓCICOS

OXITÓCICOS

METHERGINE ORAL TABLET

Nivel 1b


60


Nivel Notas

methylergonovine maleate oral tablet

Nivel 1b

PENICILINAS

AMINOPENICILINAS

amoxicillin oral capsule Nivel 1a

amoxicillin oral suspension reconstituted

Nivel 1a

amoxicillin oral tablet Nivel 1a

amoxicillin oral tablet chewable

Nivel 1a

ampicillin oral capsule Nivel 1a

ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

Nivel 1a

COMBINACIONES DE PENICILINA

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted

Nivel 1b

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

Nivel 1b

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable

Nivel 1b

PENICILINAS NATURALES

penicillin v potassium oral solution reconstituted

Nivel 1b

penicillin v potassium oral tablet

Nivel 1b

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA

dicloxacillin sodium oral capsule

Nivel 1b

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO

ACCU-CHEK AVIVA PLUS IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL


Nivel Notas

ACCU-CHEK GUIDE IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK SMARTVIEW IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCUTREND GLUCOSE IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ONETOUCH VERIO IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO

GLUCAGEN DIAGNOSTIC INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 2

glucagon hcl (diagnostic) injection solution reconstituted

Nivel 2

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO

COMBINACIONES DE PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO

algesis oral tablet Nivel 3

FOVEX ORAL CAPSULE Nivel 3

hypnosom oral tablet Nivel 3

lexazin oral capsule Nivel 3

LIMBREL250 ORAL CAPSULE

Nivel 3

LIMBREL500 ORAL CAPSULE

Nivel 3

LIPICHOL 540 ORAL CAPSULE

Nivel 3

LISTER-V ORAL CAPSULE

Nivel 3

LUKAID GLA ORAL EMULSION

Nivel 3

macuzin oral capsule Nivel 3

NEUREPA ORAL CAPSULE

Nivel 3

omniquin oral capsule Nivel 3

omnivex oral tablet Nivel 3

PROLEVA ORAL TABLET

Nivel 3


61


Nivel Notas

PULMONA ORAL CAPSULE

Nivel 3

tl-icare oral capsule Nivel 3

TOBAKIENT ORAL CAPSULE

Nivel 3

T-SUPPORT MAX ORAL CAPSULE

Nivel 3

VASCULERA ORAL TABLET

Nivel 3

vp-gstn oral capsule 27-20-200 mg-mg-unit

Nivel 1b

ZAVITROL ORAL CAPSULE

Nivel 3

ZYTAZE ORAL CAPSULE

Nivel 3

ZYVEXOL ORAL TABLET

Nivel 3

COMIDA PARA BEBÉ

ENFAGROW PREMIUM OLDER TODDLER ORAL POWDER

Nivel 3

SIMILAC PURE BLISS ORAL POWDER

Nivel 3

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES - APOYOS DIETARIOS

APP SLIM RMS ORAL CAPSULE

Nivel 3

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

asilnasalrms oral capsule Nivel 3

HCU EASY ORAL TABLET

Nivel 3

MSUD EASY ORAL TABLET

Nivel 3

NUTRAMINE ORAL PACKET

Nivel 3

PKU EASY ORAL TABLET

Nivel 3

PROMACTIN AA PLUS ORAL LIQUID

Nivel 3

THRIVACIN 30 ORAL LIQUID

Nivel 3

THRIVACIN DETOX ORAL LIQUID

Nivel 3


Nivel Notas

TYLACTIN BUILD 20PE TYR ORAL PACKET

Nivel 3

TYR EASY ORAL TABLET

Nivel 3

PRODUCTOS DIGESTIVOS

ENZIMAS DIGESTIVAS

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES

Nivel 2

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS

AGONISTAS SELECTIVOS DE SEROTONINA 5-HT(1)

naratriptan hcl oral tablet Nivel 1b QL

rizatriptan benzoate oral tablet

Nivel 1b QL

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible

Nivel 1b QL

sumatriptan succinate oral tablet

Nivel 1b QL

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE ERGOTAMINA

ergotamine-caffeine oral tablet

Nivel 1b

MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 1b

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS

dihydroergotamine mesylate nasal solution

Nivel 2 QL


62


Nivel Notas

PRODUCTOS VAGINALES

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES

clindamycin phosphate vaginal cream

Nivel 1b

metronidazole vaginal gel Nivel 1b

VANDAZOLE VAGINAL GEL

Nivel 1b

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL

terconazole vaginal cream Nivel 1b

terconazole vaginal suppository

Nivel 1b

ESTRÓGENOS VAGINALES

estradiol vaginal cream Nivel 2

estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL

ESTRING VAGINAL RING

Nivel 3 QL

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG

Nivel 3 QL

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 4 MCG

Nivel 3

PREMARIN VAGINAL CREAM

Nivel 3 QL

YUVAFEM VAGINAL TABLET

Nivel 2 QL

PROGESTINAS

PROGESTINAS

medroxyprogesterone acetate oral tablet

Nivel 1a QL

norethindrone acetate oral tablet

Nivel 1b

progesterone micronized oral capsule

Nivel 1b QL


Nivel Notas

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS

AGENTE PARA EL TDAH - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA

atomoxetine hcl oral capsule

Nivel 2 PA

ANFETAMINAS

dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1b PA

dextroamphetamine sulfate oral solution

Nivel 1b PA

dextroamphetamine sulfate oral tablet

Nivel 1b PA

PROCENTRA ORAL SOLUTION

Nivel 1b PA

VYVANSE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA

VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3 PA

ZENZEDI ORAL TABLET10 MG, 5 MG

Nivel 1b PA

ESTIMULANTES VARIOS

dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1b PA

dexmethylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1b PA

METADATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1b PA

methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended release

Nivel 1b PA

methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1b PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release

Nivel 1b PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b PA


63


Nivel Notas

methylphenidate hcl oral solution

Nivel 1b PA

methylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1b PA

MEZCLAS DE ANFETAMINAS

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1b PA

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet

Nivel 1b PA

TETRACICLINAS

TETRACICLINAS

avidoxy oral tablet Nivel 1b

COREMINO ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 1b ST

doxycycline hyclate oral capsule

Nivel 1b

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg

Nivel 1b

doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 150 mg, 75 mg

Nivel 1b PA

doxycycline monohydrate oral capsule

Nivel 1b

doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted

Nivel 1b

doxycycline monohydrate oral tablet

Nivel 1b

minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b ST

minocycline hcl oral capsule

Nivel 1b

minocycline hcl oral tablet Nivel 1b

MORGIDOX ORAL CAPSULE

Nivel 1b

tetracycline hcl oral capsule

Nivel 1b


Nivel Notas

TOXOIDES

COMBINACIONES DE TOXOIDES

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular suspension

Nivel 3 $0

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3 $0

tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular suspension 2-2 lf/0.5ml

Nivel 3 $0

VACUNAS

COMBINACIONES DE VACUNAS VIRALES

M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0


64


Nivel Notas

M-M-R II SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3 $0

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 720-20

Nivel 3 $0

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 $0

VACUNAS BACTERIANAS

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3 $0

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PNEUMOVAX 23 INJECTION INJECTABLE

Nivel 2 $0

PREVNAR 13 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3


Nivel Notas

VIVOTIF ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE

Nivel 2

VACUNAS VIRALES

AFLURIA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1b $0; QL

AFLURIA PRESERVATIVE FREE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE0.5 ML

Nivel 1b $0; QL

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1b $0; QL

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0

ENGERIX-B INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3

EZ FLU SHOT-FLUCELVAX QUAD INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE KIT 0.5 ML

Nivel 1b $0

FLUAD INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL

FLUARIX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL

FLUBLOK INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 1b $0

FLUBLOK QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL


65


Nivel Notas

FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1b $0; QL

FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL

FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1b $0; QL

FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL

FLUMIST QUADRIVALENT NASAL SUSPENSION

Nivel 1b $0; QL

FLUVIRIN INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1b $0

FLUVIRIN INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE0.5 ML

Nivel 1b $0

FLUZONE HIGH-DOSE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL

FLUZONE QUADRIVALENT INTRADERMAL SUSPENSION PEN-INJECTOR 9 MCG/STRAIN

Nivel 1b $0

FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1b $0; QL

FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1b $0; QL


Nivel Notas

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION 20 MCG/0.5ML

Nivel 3 $0

HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 $0

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3

IPOL INJECTION INJECTABLE

Nivel 3 $0

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2

RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

ROTATEQ ORAL SOLUTION

Nivel 3 $0

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 2 $0

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3 $0


66


Nivel Notas

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 2 $0

VASOPRESORES

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml

Nivel 1b QL

epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml injection

Nivel 1b QL

VITAMINAS

VITAMINA C

ascorbic acid injection solution

Nivel 3

ascorbic acid intravenous solution

Nivel 3

mega-c/a plus injection solution 500 mg/ml

Nivel 3

VITAMINA D

D3-50 ORAL CAPSULE Nivel 1b

ergocalciferol oral capsule Nivel 1a

vitamin d (ergocalciferol) oral capsule 1.25 mg (50000 ut)

Nivel 1a


67


68

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Para obtener información sobre tu beneficio de farmacia, inicia sesión en anthem.com. Encontrarás la lista de medicamentos y los detalles más actualizados sobre tus beneficios. Si tienes alguna pregunta, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios para Afiliados que aparece en tu tarjeta de identificación. Usuarios con problemas de habla o audición (TDD/TTY): Llamar al 1-800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m., hora del Este.

Rev. 1/19

Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de: En Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc. Copias de los planes de acceso a la red de Colorado están disponibles bajo pedido a servicios para miembros o puede obtenerlas entrando a anthem.com/co/networkaccess. En Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. En Georgia: Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. En Indiana: Anthem Insurance Companies, Inc. En Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. En Maine: Anthem Health Plans of Maine, Inc. En Missouri (salvo 30 condados en el área de Kansas City): RightCHOICE Managed Care, Inc. (RIT), Healthy Alliance Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no aseguran beneficios. En Nevada: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. En New Hampshire: Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc.; Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. En Ohio: Community Insurance Company. En Virginia: Anthem Health Plans of Virginia, Inc. comercializa a través del nombre comercial Anthem Blue Cross and Blue Shield en Virginia, y su área de servicios abarca todo Virginia salvo la ciudad de Fairfax, el municipio de Vienna y el área al este de la ruta estatal 123. En Wisconsin: Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (BCBSWi), asegura o administra PPO y pólizas de indemnización y asegura los beneficios no incluidos de pólizas POS ofrecidas por Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) o Wisconsin Collaborative Insurance Corporation (WCIC). Compcare asegura o administra pólizas HMO o POS; WCIC asegura o administra pólizas Well Priority HMO o POS.

Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.