lista de medicamentos seleccionados · 2020-04-01 · ” indica que el medicamento se comercializa...

Lista de medicamentos Seleccionados Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio para medicamentos recetados viene con una lista de medicamentos también conocida como formulario. Esta lista contiene medicamentos recetados de marca y genéricos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. Estamos a tu disposición. Si eres un miembro actual de Anthem y tienes preguntas sobre tus beneficios de farmacia, podemos ayudarte. Solo tienes que llamar al número de Servicios para Miembros que figura en tu tarjeta de identificación.

Los nombres de los productos que aparecen en este formulario se indican debajo.

Anthem Bronze EPO 65/5600/40% Anthem Bronze PPO/Select PPO 40/5600/40% Anthem Bronze PPO/Select PPO 5000/45% w/HSA Anthem Bronze PPO/Select PPO 60/6000/30% Anthem Bronze PPO/Select PPO 65/4600/40% Anthem Bronze PPO/Select PPO 6600/0% w/HSA Anthem Bronze PPO/Select PPO 70/6300/35% Anthem Bronze Select PPO 6000/40% w/HSA Anthem Gold Advantage PPO 30/500/20% Anthem Gold EPO 35/500/20% Anthem Gold EPO 35/1700/20% Anthem Gold HMO/Select/Priority Select HMO 25 Anthem Gold HMO/Select/Priority Select HMO 35 Anthem Gold HMO/Select HMO 30 Anthem Gold PPO/Select PPO 20/30% Anthem Gold PPO/Select PPO 30/500/20% Anthem Gold PPO/Select PPO 30/750/20% Anthem Gold PPO/Select PPO 35/1000/20% Anthem Gold PPO 35/1000/20% Anthem Gold Select PPO 30/20% Anthem Gold Select PPO 25/1000/25% Anthem Gold Select PPO 25/1200/25% Anthem Gold Select PPO 30/60/500/20% Anthem Platinum HMO/Select/Priority Select HMO 10

Anthem Platinum HMO/Select/Priority Select HMO 20 Anthem Platinum PPO/Select PPO 15/250/10% Anthem Platinum PPO/Select PPO 20/10% Anthem Platinum Select HMO 15 Anthem Platinum Select PPO 15/10% Anthem Silver Advantage PPO 40/1350/40% Anthem Silver Advantage PPO 45/1500/40% Anthem Silver EPO 2000/25% w/HSA Anthem Silver EPO 50/2200/35% Anthem Silver HMO/Select HMO 2250/40% Anthem Silver HMO/Select/Priority Select HMO 55 Anthem Silver HMO/Select HMO 55/2100/40% Anthem Silver HMO/Select HMO 55/2250/40% Anthem Silver PPO/Select PPO 2000/25% w/HSA-RxC Anthem Silver PPO/Select PPO 40/1500/40% Anthem Silver PPO/Select PPO 40/1750/40% Anthem Silver PPO/Select PPO 50/2000/40% Anthem Silver PPO/Select PPO 55/1750/35% Anthem Silver Priority Select HMO 55/2250/40% Anthem Silver Select HMO 2100/40% Anthem Silver Select PPO 45/1700/35% Anthem Silver Select PPO 45/2000/20%

Última actualización: 1 de abril de 2020 SG-DMHC

Algunas cosas para recordar:

o Puedes ver y buscar en nuestra lista de medicamentos actual en el sitio anthem.com/ca y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados). Ten en cuenta lo siguiente: El formulario está sujeto a cambios y todas las versiones anteriores del formulario no son válidas.

o Los miembros actuales de Anthem tienen a disposición herramientas y recursos adicionales para ver la lista de medicamentos más actualizada del plan, así como los medicamentos que se agregaron, los genéricos y más, al iniciar sesión en anthem.com/ca.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas normas sobre lo que cubre tu plan y lo que no cubre. ¿Ya eres miembro? Puedes ver tu Certificado/Evidencia de cobertura o tu Descripción resumida del plan si inicias sesión en anthem.com y accedes a My Plan ->Benefits-> Plan Documents (Mi plan ->Beneficios-> Documentos del plan).

o Tú y tu médico pueden usar esta lista como guía para elegir los medicamentos adecuados para ti. Es

posible que tu plan no cubra los medicamentos que no están en esta lista y pueden costarte más como gasto de bolsillo. Para ayudarte a comprender cómo funciona la lista con tu beneficio para medicamentos, hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ) en este documento sobre cómo se organiza la lista y qué hacer si un medicamento no se encuentra en ella.

Lista de medicamentos selectos de California 2020

Tabla de contenido

INFORMATIONAL SECTION ................................................................................................................................................... 5ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .......................................................................................................................................12AGENTES ANORRECTALES - RECTAL PREPARATIONS .................................................................................................12AGENTES ANSIOLÍTICOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM .................................................................................12AGENTES ANTIANGINOSOS - DRUGS FOR THE HEART ................................................................................................. 12AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES - DRUGS FOR THE LUNGS .................................13AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - DRUGS FOR INFECTIONS .............................................................................. 14AGENTES ANTIMIASTÉNICOS - DRUGS FOR NERVES AND MUSCLES .........................................................................15AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS - DRUGS FOR NERVES AND MUSCLES ............................................15AGENTES ANTIMICOBACTERIALES - DRUGS FOR INFECTIONS ...................................................................................15AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM ...............................................16AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS - DRUGS FOR THE HEART ..........................................................................17AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES - BIOLOGICAL AGENTS ................................................... 18AGENTES DERMATOLÓGICOS - DRUGS FOR THE SKIN .................................................................................................18AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS - HORMONES ............................................................................... 25AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS - DRUGS FOR THE STOMACH ..................................................................27AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM ........................................................... 28AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS - DRUGS FOR THE BLOOD ................................................................................29AGENTES HEMATOPOYÉTICOS - DRUGS FOR NUTRITION ............................................................................................29AGENTES HEMOSTÁTICOS - DRUGS FOR THE BLOOD ..................................................................................................30AGENTES LIBERADORES DE POTASIO - DRUGS FOR NUTRITION ............................................................................... 30AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS - DRUGS FOR THE NOSE ...................................................................30AGENTES OFTÁLMICOS - DRUGS FOR THE EYE .............................................................................................................31AGENTES ÓTICOS - DRUGS FOR THE EAR .......................................................................................................................33AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT ............ 34AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR - DRUGS FOR MUSCLES, LIGAMENTS, TENDONS, AND BONES ................................................................................................................................................................................... 34AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA - DRUGS FOR CANCER ........................35AGENTES PARA LA GOTA - DRUGS FOR PAIN AND FEVER .......................................................................................... 35AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES - DRUGS FOR INFECTIONS .....................................................35AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM .................. 35AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS - DRUGS FOR THE LUNGS ...................................................................................37AGENTES TIROIDEOS - HORMONES ..................................................................................................................................37AMINOGLUCÓSIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS .............................................................................................................38ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS - DRUGS FOR PAIN AND FEVER .................................................................... 38ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS - DRUGS FOR PAIN AND FEVER ............................................................................40ANALGÉSICOS - OPIOIDES - DRUGS FOR PAIN AND FEVER ......................................................................................... 40ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS - HORMONES .................................................................................................................... 42ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) - DRUGS FOR THE EYE ....... 42ANTIARRÍTMICOS - DRUGS FOR THE HEART ...................................................................................................................42ANTICOAGULANTES - DRUGS FOR THE BLOOD ............................................................................................................. 43ANTICONCEPTIVOS - DRUGS FOR WOMEN ......................................................................................................................43ANTICONVULSIVOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM .......................................................................................... 50ANTIDEPRESIVOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM .............................................................................................51ANTIDIABÉTICOS - HORMONES ......................................................................................................................................... 53ANTIDIARRÉICOS - DRUGS FOR THE STOMACH ............................................................................................................. 56ANTÍDOTOS - DRUGS FOR OVERDOSE OR POISONING ................................................................................................. 56ANTIEMÉTICOS - DRUGS FOR THE STOMACH .................................................................................................................56ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM ................................................................... 57ANTIHELMÍNTICOS - DRUGS FOR INFECTIONS ................................................................................................................57ANTIHIPERLIPIDÉMICOS - DRUGS FOR THE HEART ....................................................................................................... 57ANTIHIPERTENSIVOS - DRUGS FOR THE HEART ............................................................................................................ 58ANTIHISTAMÍNICOS - DRUGS FOR THE LUNGS ............................................................................................................... 61ANTIINFECCIOSOS URINARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM ........................................................................62ANTIMICÓTICOS - DRUGS FOR INFECTIONS ....................................................................................................................62ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS - DRUGS FOR CANCER ........................................................ 62ANTIPALÚDICOS - DRUGS FOR INFECTIONS ................................................................................................................... 67

TOC-3

ANTIPARKINSONIANOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM ................................................................................... 68ANTIVIRALES - DRUGS FOR INFECTIONS .........................................................................................................................69BETABLOQUEADORES - DRUGS FOR THE HEART ......................................................................................................... 72BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - DRUGS FOR THE HEART ...................................................................... 73CARDIOTÓNICOS - DRUGS FOR THE HEART ................................................................................................................... 75CEFALOSPORINAS - DRUGS FOR INFECTIONS ............................................................................................................... 75CLASES VARIADAS - VITAMINS AND MINERALS .............................................................................................................76COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) - HORMONES ...........................................................................................................................................................77CORTICOESTEROIDES - HORMONES ................................................................................................................................ 77DISPOSITIVOS MÉDICOS - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT ............................................77DIURÉTICOS - DRUGS FOR THE HEART ............................................................................................................................82ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT .............................................. 83ESTRÓGENOS - HORMONES .............................................................................................................................................. 83FLUOROQUINOLONAS - DRUGS FOR INFECTIONS ......................................................................................................... 84GLUCOPÉPTIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS ..................................................................................................................84HIPNÓTICOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM ...................................................................................................... 84INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA - HORMONES ........................................................................................................................................................................... 85INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA - DRUGS FOR INFECTIONS ........................................................................... 85INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) - DRUGS FOR CANCER ................................................. 85INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) - DRUGS FOR CANCER ..........................................85INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) - DRUGS FOR CANCER .......................................85LAXANTES - DRUGS FOR THE STOMACH .........................................................................................................................86MACRÓLIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS ........................................................................................................................ 86MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA - DRUGS FOR THE LUNGS ............................................. 87MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - DRUGS FOR THE STOMACH .................................................................................88MINERALES Y ELECTROLITOS - DRUGS FOR NUTRITION ..............................................................................................90MODULADORES DE SEROTONINA - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM ................................................................. 91MONOBACTÁMICOS - DRUGS FOR INFECTIONS ............................................................................................................. 91MULTIVITAMINAS - DRUGS FOR NUTRITION .................................................................................................................... 91NUTRIENTES - DRUGS FOR NUTRITION ............................................................................................................................94OXITÓCICOS - HORMONES ................................................................................................................................................. 94PENICILINAS - DRUGS FOR INFECTIONS ..........................................................................................................................94PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................94PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO - DRUGS FOR NUTRITION .................................... 95PRODUCTOS DIGESTIVOS - DRUGS FOR THE STOMACH .............................................................................................. 95PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM .............................................. 95PRODUCTOS VAGINALES - DRUGS FOR WOMEN ........................................................................................................... 96PROGESTINAS - HORMONES ..............................................................................................................................................96SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 97TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM .................... 97TETRACICLINAS - DRUGS FOR INFECTIONS ....................................................................................................................98TOXOIDES - BIOLOGICAL AGENTS ....................................................................................................................................98VACUNAS - BIOLOGICAL AGENTS .....................................................................................................................................99VASOPRESORES - DRUGS FOR THE HEART ..................................................................................................................101VITAMINAS - DRUGS FOR NUTRITION ............................................................................................................................. 101

TOC-4

Definiciones “$0” al lado de un medicamento significa que es un medicamento preventivo. Para algunos miembros, este producto puede estar cubierto al 100 % con $0 de costo compartido con la receta de su proveedor si se cumplen los criterios especificados. “Medicamento de MARCA” indica que el medicamento se comercializa con un nombre protegido con una marca registrada de un propietario. Los medicamentos de MARCA de este formulario están escritos en MAYÚSCULAS. “Coseguro” es el porcentaje del costo de un beneficio de cuidado de la salud cubierto que un inscrito debe pagar luego de que haya pagado el deducible, en el caso de que el beneficio tenga un deducible, tal como el beneficio de medicamentos recetados. “Copago” es el monto fijo en dólares que un inscrito debe pagar por un beneficio de cuidado de la salud cubierto luego de que haya pagado el deducible, en el caso de que el beneficio tenga un deducible, tal como el beneficio de medicamentos recetados. “Deducible” es el monto que un inscrito debe pagar por los beneficios de cuidado de la salud antes de que el plan de salud del inscrito comience a pagar la totalidad o parte del costo del beneficio de cuidado de la salud según los términos de la póliza. “Optimización de la dosis (DO)” significa optimización de la dosis. Por lo general, esto significa que es posible que el inscrito deba pasar de tomar un medicamento dos veces al día a tomar una dosis más alta una vez al día. “Niveles de los medicamentos” hace referencia a un grupo de medicamentos recetados que pertenecen a un nivel de costo compartido especificado en la cobertura de medicamentos recetados del plan de salud. El nivel en el que se encuentra un medicamento recetado determina la parte del costo que el inscrito deberá pagar por el medicamento. “Inscrito” es una persona inscrita en un plan de salud que tiene derecho a recibir servicios del plan. Todas las referencias a los inscritos en este formulario también incluyen a los suscriptores, tal como se define en la siguiente sección. “Solicitud de excepción” hace referencia a una solicitud para la cobertura de un medicamento recetado. Si un inscrito, su representante designado o su proveedor de cuidado de la salud presenta una solicitud de excepción para la cobertura de un medicamento recetado, el plan de salud debe cubrir el medicamento recetado en los casos en que se determina que este es necesario por motivos médicos para tratar la afección del inscrito. “Circunstancia apremiante” significa que el inscrito tiene una afección que puede ser potencialmente mortal o perjudicar su salud o su capacidad para recuperar la capacidad funcional máxima, o que está realizando un tratamiento con un medicamento que no figura en el formulario. “Formulario” o “lista de medicamentos recetados” hacen referencia a la lista completa de medicamentos preferidos de uso y que son elegibles para recibir cobertura en función del plan de salud, e incluyen todos los medicamentos cubiertos según el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios del plan de salud. El formulario también se conoce como “lista de medicamentos recetados”. “Medicamento genérico” hace referencia a un medicamento que es el mismo que su equivalente de MARCA en dosis, seguridad, concentración, forma en que se toma, calidad, eficacia y uso previsto. Los medicamentos genéricos están escritos en letra negrita, cursiva y minúscula. “Distribución limitada (LD)” significa distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles únicamente en determinadas farmacias o mediante mayoristas, según lo que decida el fabricante. “Necesario por motivos médicos” implica beneficios de cuidado de la salud necesarios para diagnosticar, tratar o prevenir una afección o sus síntomas, y que cumplen con las normas aceptadas de la medicina. El seguro médico no suele cubrir beneficios de cuidado de la salud que no son necesarios por motivos médicos. “Medicamento que no figura en el formulario” es un medicamento recetado que no figura en el formulario del plan de salud.

Lista de medicamentos Seleccionados: sección informativa

“Quimioterapia por vía oral (OC)”. Independientemente de cualquier deducible, el monto total de copagos y coseguros que un asegurado debe pagar no excederá los doscientos dólares ($200) por una receta individual de un suministro para hasta 30 días de un medicamento recetado contra el cáncer administrado por vía oral y cubierto por la póliza. “Gastos de bolsillo” es la suma de los copagos, coseguros y deducibles correspondientes, además de todos los costos por servicios de cuidado de la salud que no están cubiertos por el plan de salud. “Proveedor prescriptor” es un proveedor de cuidado de la salud autorizado a emitir una receta para tratar una afección para un inscrito en el plan de salud. “Receta” hace referencia a una solicitud verbal, escrita o electrónica emitida por un proveedor prescriptor para un inscrito específico que incluye el nombre del medicamento recetado, la cantidad de medicamento, la fecha de emisión, el nombre y la información de contacto del proveedor prescriptor, la firma del proveedor prescriptor (si la receta es escrita) y, si lo solicita el inscrito, la afección o el motivo por el cual se receta ese medicamento en particular. “Medicamento recetado” es un medicamento recetado por el proveedor prescriptor del inscrito y que requiere una receta según las leyes correspondientes. “Autorización previa (PA)” es un requisito del plan de salud que exige que el inscrito o el proveedor prescriptor del inscrito obtengan la autorización del plan de salud para un medicamento recetado antes de que el plan de salud cubra el medicamento. El plan de salud debe otorgar una autorización previa cuando sea necesario por motivos médicos que el inscrito obtenga el medicamento. “Límite de cantidad (QL)” es una restricción de la cantidad de dosis de un medicamento recetado cubierto por el seguro médico durante un periodo de tiempo específico, o cualquier otra limitación en la cantidad de un medicamento que está cubierto. “Medicamento especializado (SP)” es un medicamento especializado. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones complejas y crónicas. Es posible que estos medicamentos se deban obtener en una farmacia de medicamentos especializados. “Terapia escalonada (ST)” es un proceso que especifica la secuencia en la cual se recetan distintos medicamentos para una determinada afección y adecuados desde un punto de vista médico para un paciente en particular. Según el plan de salud, es posible que el inscrito deba probar con uno o más medicamentos para tratar su afección antes de que el plan de salud cubra un medicamento en particular para la afección conforme a la solicitud de terapia escalonada. Si el proveedor prescriptor del inscrito presenta una solicitud de excepción a la terapia escalonada, el plan de salud deberá conceder dichas excepciones cuando se cumplan los criterios. “Suscriptor” hace referencia a la persona que es responsable de pagarle a un plan o cuyo empleo u otro estado (excepto por la dependencia familiar) es la base de la elegibilidad de la membresía en el plan.

Preguntas frecuentes ¿Cómo sé qué medicamentos están cubiertos como beneficios? Esta es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Pero es posible que haya algún medicamento en esta lista que no esté cubierto, depende de las normas de tu plan. Tu beneficio de farmacia cubre medicamentos recetados, incluidos los medicamentos especializados, que pueden administrarte como parte de una consulta médica, una visita de cuidado en el hogar o en un centro de cuidados ambulatorios cuando se trata de servicios cubiertos. Los beneficios que recibes en el consultorio de tu proveedor suelen estar cubiertos como beneficio médico. Esto puede incluir medicamentos para terapia de infusión, quimioterapia, productos sanguíneos, ciertos inyectables y cualquier medicamento que deba administrar un proveedor. ¿Cómo puedo encontrar un medicamento en la lista? (A) Puedes encontrar un medicamento recetado buscando la categoría terapéutica y la clase a la que pertenece el medicamento, o bien el nombre de MARCA o genérico en el índice ordenado alfabéticamente. (B) Si el equivalente genérico de un medicamento de MARCA no está disponible en el mercado o no está cubierto, el medicamento no se indicará aparte con el nombre genérico. Puedes buscar en la lista de medicamentos del PDF por:

o Nombre del medicamento, con Ctrl+F en el teclado; luego escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase del medicamento, con las categorías ordenadas alfabéticamente.

¿Cómo se muestran los medicamentos en la lista? o Los medicamentos están ordenados alfabéticamente por nombre de MARCA y nombre genérico en la categoría

terapéutica y la clase a la que pertenece. o El nombre genérico de un medicamento de MARCA se encuentra al lado del nombre de MARCA entre paréntesis y en

negrita, cursiva y minúsculas.

o Si el equivalente genérico de un medicamento de MARCA está disponible y también cubierto, el medicamento genérico se indicará aparte del medicamento de MARCA en negrita, cursiva y minúsculas.

o Si un medicamento genérico se comercializa con un nombre de MARCA protegido con una marca registrada de un propietario, el nombre de MARCA se indicará después del nombre genérico entre paréntesis y en tipografía normal, con la primera letra de cada palabra en mayúsculas.

En la sección “Requisitos y límites de la cobertura”, se indica si deben concederte una aprobación previa antes de que puedas obtener el medicamento (llamada “autorización previa” o PA) o si antes debes probar otros medicamentos para tu tratamiento (llamada “terapia escalonada” o ST).

Nota: La presencia de un medicamento recetado en el formulario no garantiza que tu médico te recetará ese medicamento para una afección particular.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en la lista? Sabemos que solo tú y tu médico saben lo que es mejor para ti. Si quieres tomar un medicamento que no está en la lista, es posible que debas pagar el costo total del medicamento. También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para ver si hay algún otro medicamento que cubra tu plan que sea igual de efectivo, o si los medicamentos genéricos o de venta libre (OTC) son una opción. Solo tú y tu médico pueden decidir qué medicamentos son adecuados para ti.

Si estás tomando un medicamento que no está cubierto, tu médico puede pedirnos que revisemos la cobertura. Este proceso se denomina “aprobación previa” o “autorización previa”.

Tu médico puede comenzar el proceso completando una autorización previa digital, llamando al número de Servicios para Miembros que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación del miembro o al descargar un formulario de autorización previa desde nuestro sitio web y enviarlo. Si tu solicitud se aprueba, el monto que deberás pagar por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

Tu médico tiene distintas opciones para comenzar el proceso de autorización previa (PA): 1. Envía una solicitud de PA digital en https://www.covermymeds.com/main/partners/anthem. 2. Inicia sesión en anthem.com/ca y selecciona Pharmacy (Farmacia).

o Ve a Pharmacy Resources (Recursos de farmacia) y Search Your Drug List (Consultar la lista de medicamentos) para buscar tu medicamento.

o Selecciona la concentración y composición correcta del medicamento. o Desplázate hacia Definition of Restrictions (Definición de restricciones) y busca el formulario para fax

en la tabla. o Tu médico debe completar y enviarnos el formulario por fax al 844-474-3347.

3. Llama a Servicios para Miembros al número que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación del miembro.

¿Quién decide qué medicamentos están en la lista? Los medicamentos de la lista son revisados por medio de nuestro proceso de Farmacia y servicios terapéuticos (P&T). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales de cuidado de la salud independientes deciden qué medicamentos incluimos en nuestras listas. Este grupo se reúne a menudo para revisar nuestros medicamentos nuevos y existentes, y recomiendan medicamentos en función de qué tan seguros y efectivos son y del valor que ofrecen a nuestros miembros.

¿Qué es un medicamento especializado y cómo lo consigo? Si estás tomando un medicamento que se considera medicamento especializado, es posible que debas ir a una farmacia de medicamentos especializados para que esté cubierto. Los medicamentos especializados vienen en muchas formas, como comprimidos, líquidos, inyecciones, infusiones e inhaladores, y pueden necesitar manipulación y almacenamiento especiales. Por lo general, los beneficios de medicamentos especializados que son autoadministrados están cubiertos como beneficio de farmacia. Los beneficios de medicamentos especializados que recibes en el consultorio de tu proveedor suelen estar cubiertos como beneficio médico. Si acudes a farmacias que no están en la red, es posible que el medicamento no esté cubierto y que tengas que pagar el costo total. Para conocer más detalles sobre tu cobertura, puedes llamar al número de teléfono que figura en tu tarjeta de identificación del miembro.

¿La lista de medicamentos se modifica? Si es así, ¿cómo lo sabré? Los medicamentos de nuestra lista se revisan y actualizan una vez al mes. En ocasiones, se agregan o se eliminan medicamentos, cambian los niveles o se actualizan los requisitos. Normalmente, los cambios comenzarán a regir el primer día del mes. Pero no te preocupes; te avisaremos si un medicamento que estás tomando se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas pasa a un nivel más alto.

¿Cuáles son mis opciones para obtener mis medicamentos recetados? Hay muchas formas y lugares para obtener tus medicamentos recetados, como las farmacias de tu localidad de tu plan, la conveniente

entrega a domicilio o las farmacias de medicamentos especializados. La mayoría de los planes ofrecen nuestro programa de entrega a

domicilio sin costo adicional.

Para obtener más información, los miembros actuales de Anthem pueden iniciar sesión en anthem.com/ca y seleccionar la opción

“Prescription Benefits” (Beneficios de medicamentos recetados) o llamar al 833-203-1739. Para conocer más detalles sobre tu

cobertura, puedes llamar al número de teléfono que figura en tu tarjeta de identificación del miembro.

https://www.covermymeds.com/main/partners/anthem

https://fm.formularynavigator.com/FormularyNavigator/DocumentManager/Download?clientDocumentId=DFV4-bbmiU6CvCMppUr1BQ

Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para asegurarte de que los que estás tomando siguen estando. Para ver la lista de medicamentos más actualizada, inicia sesión en anthem.com/ca. ¿Qué tipos de medicamentos puedo encontrar en el formulario? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) sin costo compartido y en conformidad con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y las regulaciones estatales de California. Es posible que tu médico deba hacer una receta para que estos servicios de prevención estén cubiertos por tu plan, aunque figuren como medicamentos de venta libre. La disponibilidad o cobertura de estos medicamentos sin costo compartido pueden estar sujetas al criterio establecido por el plan de salud.

Cubrimos equipos y suministros aprobados por la FDA para el tratamiento y el control de la diabetes insulinodependiente, la diabetes no insulinodependiente y la diabetes gestacional, según sea necesario por motivos médicos. Los medicamentos incluyen insulina, bombas de insulina e hipoglucemiantes orales. Los suministros y equipos cubiertos se limitan a medidores de glucosa, tiras reactivas, jeringas y lancetas. Los beneficios cubiertos también incluyen autocontrol ambulatorio y servicios educativos para tratar la diabetes si los servicios se prestan mediante un programa autorizado por el Proyecto de control de la diabetes del Estado dentro del Departamento de Salud.

¿Qué medicamentos puedo encontrar en cada nivel? Categorizamos los medicamentos en diferentes niveles según qué tan efectivos son para mejorar la salud, si hay opciones de venta libre (OTC) y los costos, en comparación con otros medicamentos usados para el mismo tipo de tratamiento. Mientras más bajo es el nivel, menor es tu parte del costo. A continuación hay un resumen de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del Nivel 1 tienen el costo compartido más bajo. Por lo general, son medicamentos genéricos que ofrecen el mejor valor comparados con otros medicamentos para tratar las mismas afecciones.

o Los medicamentos del Nivel 2 tienen un costo compartido más alto que los del Nivel 1. Pueden ser medicamentos de MARCA preferidos, en función de qué tan efectivos son y del costo, en comparación con otros medicamentos usados para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son nuevos en el mercado.

o Los medicamentos del Nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de MARCA que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El Nivel 3 también puede incluir medicamentos recientemente aprobados por la FDA.

o Los medicamentos del Nivel 4 tienen el costo compartido más alto y, por lo general, incluyen medicamentos genéricos y medicamentos de MARCA especializados. Estos pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se usan para tratar la misma afección. Además, el Nivel 4 puede incluir medicamentos recientemente aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se usan para tratar afecciones graves y crónicas, y que pueden requerir una manipulación especial.

¿Cómo sabré el precio de mi medicamento? Los miembros actuales de Anthem pueden acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), conocer los precios específicos de varias farmacias minoristas de su localidad con el código postal.

Nota: Para los medicamentos de quimioterapia por vía oral: independientemente de cualquier deducible, el monto total de copagos y coseguros que un asegurado debe pagar no excederá los doscientos dólares ($200) por una receta individual de un suministro para hasta 30 días de un medicamento recetado contra el cáncer administrado por vía oral y cubierto por la póliza.

¿Cómo promueve Anthem la seguridad? Cuando vas a una farmacia, el farmacéutico recibirá un mensaje electrónico de Anthem si un medicamento necesita autorización previa, terapia escalonada o si la cantidad que puede proporcionarse es limitada. Te mostramos de cerca todos los programas que ofrecemos para asegurarnos de que recibas el cuidado que necesitas y, a la vez, de protegerte.1

Los programas de edición clínica son los siguientes:

Autorización previa, la cual requiere que obtengas la aprobación antes de tomar un medicamento. Esto permite asegurarnos de que un medicamento se use adecuadamente y enfocarnos en los medicamentos que pueden tener lo siguiente:

— Riesgo de provocar efectos secundarios — Riesgo de provocar efectos perjudiciales al tomarlos con otros medicamentos

— Probabilidad de uso incorrecto o abuso — Normas para usarlo con determinadas condiciones

Terapia escalonada, la cual requiere que primero se prueben otros medicamentos. Apunta a determinar si un medicamento es adecuado para una afección en particular.

Optimización de la dosis, la cual implica pasar de tomar una dosis dos veces al día a una vez al día, según sea necesario por motivos médicos. Tomar menos dosis puede disminuir los costos; tomar una única dosis alta de un medicamento una vez al día puede costar menos que tomar una dosis baja dos veces al día.

Los límites de cantidad imponen un límite en la cantidad indicada en una receta y con qué frecuencia puede reponerse el medicamento.

— Si una solicitud de reposición se envía demasiado pronto, o el médico receta una cantidad superior a la permitida, el medicamento no tendrá cobertura en ese momento.

— Si hay motivos médicos para recetar el medicamento con las dosis indicadas originalmente, el médico puede pedir una revisión por parte de nuestro Centro de Autorización Previa.

Además, si estás tomando un medicamento que se considera medicamento especializado, es posible que debas ir a una farmacia de medicamentos especializados para que el medicamento tenga cobertura.

¿Cómo puede mi médico comenzar el proceso de autorización previa? Si tu medicamento está en nuestro formulario, pero requiere una autorización previa (PA) o terapia escalonada, tu médico tiene las siguientes opciones para comenzar el proceso de PA: 1. Envía una solicitud de PA digital en https://www.covermymeds.com/main/partners/anthem. 2. Inicia sesión en anthem.com/ca y selecciona Pharmacy (Farmacia).

o Ve a Pharmacy Resources (Recursos de farmacia) y Search Your Drug List (Consultar la lista de medicamentos) para buscar tu medicamento.

o Selecciona la concentración y composición correcta del medicamento. o Desplázate hacia Definition of Restrictions (Definición de restricciones) y busca el formulario para fax en la tabla. o Tu médico debe completar el formulario y enviarlo por fax a Anthem al 844-474-3347.

3. Llama a Servicios para Miembros al número que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación del miembro.

¿Qué es la terapia escalonada? ¿Cómo funciona? La terapia escalonada implica probar otros fármacos antes de que determinados medicamentos tengan cobertura. La farmacia te avisará si la terapia escalonada es necesaria y, de ser así, primero debes probar el medicamento o tratamiento que se indica en el programa. Si el medicamento o tratamiento no sirve para tratar bien la afección, el médico puede comunicarse con nuestro Centro de Autorización Previa para pedir que aprobemos el medicamento original.1

Otros datos sobre el proceso de excepción:

o Si no respondemos a una solicitud de autorización previa completa o de excepción a la terapia escalonada en el transcurso de las 72 horas de haber recibido una solicitud no urgente y en el transcurso de las 24 horas de haber recibido una solicitud sobre la base de circunstancias apremiantes, la solicitud se considera aprobada y no podremos denegar ninguna solicitud posterior de este medicamento.

o No te preocupes; si has cambiado de póliza, no te pediremos que repitas una solicitud de terapia escalonada aprobada que ya está en uso para tratar una afección, siempre y cuando el medicamento se siga recetando correctamente y se considere seguro y eficaz.

Nota sobre los opioides: Es posible que el costo compartido del miembro para determinados opioides que disuaden el consumo inadecuado sea menor en algunos estados debido a las leyes de dichos estados. Los opioides son un tipo de analgésico. En respuesta a la epidemia mundial de opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. ha alentado a los fabricantes de medicamentos a elaborar opioides con propiedades que ayuden a disuadir su uso indebido y abuso.

Los medicamentos pueden estar excluidos de la lista según las normas de los beneficios de tu plan.

1 Si el Centro de Autorización Previa concluye que la reclamación de la receta debe ser denegada, los miembros y sus médicos recibirán cartas donde se explica el proceso de

apelaciones y/o de quejas.

NOMENCLATURA A continuación hay algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los medicamentos de MARCA están en MAYÚSCULAS y en tipografía normal.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, cursiva y negrita.

$0: medicamentos preventivos. Para algunos

miembros, este producto puede estar cubierto al

100 % con $0 de costo compartido con la receta de su

proveedor si se cumplen los criterios especificados.

DO: optimización de la dosis. Por lo general, esto

significa que es posible que el inscrito deba pasar de

tomar un medicamento dos veces al día a tomar una

dosis más alta una vez al día.

LD: distribución limitada. Estos medicamentos están

disponibles únicamente en determinadas farmacias o

mediante mayoristas, según lo que decida el

fabricante.

OC: quimioterapia por vía oral. Después del

deducible, estos medicamentos no excederán los

$200 por receta individual de un suministro para hasta

30 días.

PA: autorización previa. Es posible que debas obtener

la aprobación de beneficios antes de poder reponer

determinados medicamentos recetados.

QL: límites de cantidad. Se aplican límites a la

cantidad de medicamentos cubiertos en un

determinado periodo de tiempo.

SP: medicamentos especializados. Los medicamentos

especializados se utilizan para tratar afecciones

complejas y crónicas. Es posible que estos

medicamentos se deban obtener en una farmacia de

medicamentos especializados.

ST: terapia escalonada. Es posible que primero debas

tomar otro medicamento recomendado antes de que

un medicamento recetado esté cubierto.

Nivel 1: los medicamentos del Nivel 1 tienen el costo

compartido más bajo. Por lo general, son

medicamentos genéricos que ofrecen el mejor valor

comparados con otros medicamentos para tratar las

mismas afecciones.

Nivel 2: los medicamentos del Nivel 2 tienen un costo

compartido más alto que los del Nivel 1. Pueden ser

medicamentos de MARCA preferidos, en función de

qué tan efectivos son y del costo, en comparación con

otros medicamentos usados para el mismo tipo de

tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos

que pueden costar más porque son nuevos en el

mercado.

Nivel 3: los medicamentos del Nivel 3 tienen un costo

compartido más alto. Generalmente, incluyen

medicamentos genéricos y de MARCA que pueden

costar más que los medicamentos de los niveles

inferiores que se utilizan para tratar la misma

afección.

Nivel 4: los medicamentos del Nivel 4 tienen el

costo compartido más alto y, por lo general, incluyen

medicamentos genéricos y medicamentos de

MARCA especializados. Estos pueden costar más

que los medicamentos de los niveles inferiores que

se usan para tratar la misma afección.

CURRENT AS OF 4/1/2020

Nombre del medicamento recetadoNivel de

medicamentos

Requisitos de cobertura y límite

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS

VEHÍCULOS ORALES

SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION (oral vehicles)

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION (oral vehicles)

Nivel 2

AGENTES ANORRECTALES - RECTAL PREPARATIONS

ESTEROIDES INTRARRECTALES - RECTAL PREPARATIONS

hydrocortisone (Colocort Rectal Enema) Nivel 1

hydrocortisone rectal enema Nivel 1

AGENTES ANSIOLÍTICOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS - DRUGS FOR ANXIETY

buspirone hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine pamoate oral capsule Nivel 1

BENZODIAZEPINAS - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

alprazolam oral tablet Nivel 1

diazepam (Diazepam Intensol Oral Concentrate) Nivel 1

diazepam oral concentrate Nivel 1

diazepam oral solution Nivel 1

diazepam oral tablet Nivel 1

lorazepam oral tablet Nivel 1

AGENTES ANTIANGINOSOS - DRUGS FOR THE HEART

NITRATOS - DRUGS FOR ANGINA

isosorbide dinitrate oral tablet Nivel 1

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

isosorbide mononitrate oral tablet Nivel 1

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT (nitroglycerin) Nivel 2

nitroglycerin er oral capsule extended release Nivel 1

nitroglycerin sublingual tablet sublingual Nivel 1

nitroglycerin translingual solution Nivel 2

MARCA=medicamento de marca genéricos=medicamento de nombre genérico Nivel 1=tienen la distribución de costos más baja Nivel 2=tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1 Nivel 3=tienen un costo compartido más alta que los del nivel 2 Nivel 4=tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de marca $0=medicamentos preventivos DO=optimización de dosis LD=distribución limitada PA=autorización previa QL=límites de cantidad SP=medicamentos especializados ST=terapia escalonada

En vigencia desde el 04/01/2020

12


medicamentos


NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE (nitroglycerin) Nivel 1

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES - DRUGS FOR THE LUNGS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

cromolyn sodium inhalation nebulization solution Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

montelukast sodium oral packet Nivel 1 QL (1 packet per 1 day)

montelukast sodium oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

montelukast sodium oral tablet chewable Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

BETA AGONISTAS - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION Nivel 1 QL (2 inhalers per 30 days)

albuterol sulfate inhalation nebulization solution Nivel 1

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1

levalbuterol tartrate inhalation aerosol Nivel 1 QL (2 inhalers per 30 days)

metaproterenol sulfate oral syrup Nivel 1

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED (salmeterol xinafoate)

Nivel 2 QL (1 inhaler per 30 days)

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

ipratropium bromide inhalation solution Nivel 1 QL (300 mL per 30 days)

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE (tiotropium bromide monohydrate)

Nivel 3 QL (1 capsule per 1 day)

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION (tiotropium bromide monohydrate)


COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL (fluticasone-salmeterol) Nivel 2 QL (1 inhaler per 30 days)

budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol Nivel 2 QL (1 inhaler per 30 days)

DULERA INHALATION AEROSOL 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT, 50-5 MCG/ACT (mometasone furo-formoterol fum)


fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated Nivel 1 QL (1 inhaler per 30 days)

ipratropium-albuterol inhalation solution Nivel 2

SYMBICORT INHALATION AEROSOL (budesonide-formoterol fumarate)


fluticasone-salmeterol (Wixela Inhub Inhalation Aerosol Powder Breath Activated)




13


medicamentos


INHALANTES DE ESTEROIDES - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED (mometasone furoate)










budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml Nivel 1 QL (120 ML per 30 days)

budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml Nivel 1 QL (60 mL per 30 days)

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST (fluticasone propionate (inhal))


FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 250 MCG/BLIST (fluticasone propionate (inhal))

Nivel 2 QL (4 inhalers per 30 days)

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110 MCG/ACT, 44 MCG/ACT (fluticasone propionate hfa)


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 220 MCG/ACT (fluticasone propionate hfa)


PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED (budesonide)


INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

DALIRESP ORAL TABLET (roflumilast) Nivel 3 PA; QL (1 tablet per 1 day)

XANTINAS - DRUGS FOR ASTHMA/COPD

theophylline er oral tablet extended release 12 hour Nivel 1

theophylline er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

theophylline oral solution Nivel 1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - DRUGS FOR INFECTIONS

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES - ANTIBIOTICS

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfatrim Pediatric Oral Suspension) Nivel 1



14


medicamentos


AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - DRUGS FOR INFECTIONS

metronidazole oral capsule Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1

trimethoprim oral tablet Nivel 1

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS - DRUGS FOR PARASITES

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED (nitazoxanide) Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET (nitazoxanide) Nivel 3

AGENTES LEPROSTÁTICOS - ANTIBIOTICS

dapsone oral tablet Nivel 2

CARBAPENEMAS - ANTIBIOTICS

ertapenem sodium injection solution reconstituted Nivel 2

LINCOSAMIDAS - ANTIBIOTICS

clindamycin hcl oral capsule Nivel 1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted Nivel 1

OXAZOLIDONAS - ANTIBIOTICS

linezolid oral suspension reconstituted Nivel 2 PA; QL (900 mL per 30 days)

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL (28 tablets per 30 days)

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS - DRUGS FOR NERVES AND MUSCLES

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS - DRUGS FOR NERVES AND MUSCLES

guanidine hcl oral tablet Nivel 2

pyridostigmine bromide oral tablet Nivel 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS - DRUGS FOR NERVES AND MUSCLES



AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS - DRUGS FOR NERVES AND MUSCLES



AGENTES ANTIMICOBACTERIALES - DRUGS FOR INFECTIONS

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES - ANTIBIOTICS

cycloserine oral capsule Nivel 2

ethambutol hcl oral tablet Nivel 2



15


medicamentos


isoniazid oral syrup Nivel 1

isoniazid oral tablet Nivel 1

PRIFTIN ORAL TABLET (rifapentine) Nivel 3

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

SIRTURO ORAL TABLET (bedaquiline fumarate) Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS - ANTIBIOTICS

RIFATER ORAL TABLET (isoniazid-rifamp-pyrazinamide) Nivel 3

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

AGENTES ANTIMANÍACOS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

lithium carbonate er oral tablet extended release Nivel 1

lithium carbonate oral capsule Nivel 1

lithium carbonate oral tablet Nivel 1

lithium oral solution Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

ziprasidone hcl oral capsule Nivel 2

BENZISOXAZOLES - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

risperidone oral solution Nivel 1

risperidone oral tablet Nivel 1

risperidone oral tablet dispersible Nivel 2

BENZODIACEPINAS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

olanzapine oral tablet Nivel 2

olanzapine oral tablet dispersible Nivel 2

BUTIROFENONAS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

haloperidol oral tablet Nivel 1

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

aripiprazole oral solution Nivel 2

aripiprazole oral tablet Nivel 2



16


medicamentos


DIBENZODIACEPÍNICOS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

quetiapine fumarate oral tablet Nivel 2

DIBENZODIAZEPINAS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

clozapine oral tablet Nivel 2

clozapine oral tablet dispersible Nivel 2

DIBENZOXAZEPINAS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

loxapine succinate oral capsule Nivel 1

FENOTIAZINAS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

chlorpromazine hcl oral tablet Nivel 2

fluphenazine hcl oral concentrate Nivel 1

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1

perphenazine oral tablet Nivel 1

prochlorperazine maleate oral tablet Nivel 1

thioridazine hcl oral tablet Nivel 1

trifluoperazine hcl oral tablet Nivel 1

TIOXANTENOS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

thiothixene oral capsule Nivel 1

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS - DRUGS FOR THE HEART

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - DRUGS FOR CHOLESTEROL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

ambrisentan oral tablet Nivel 4PA; SP; LD; QL (1 tablet per 1 day)



17


medicamentos


HIPERTENSIÓN PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC) - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

ADEMPAS ORAL TABLET (riociguat) Nivel 4PA; SP; LD; QL (3 tablets per 1 day)

HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

tadalafil (pah) (Alyq Oral Tablet) Nivel 4 PA; SP; QL (2 tablets per 1 day)

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL (2 tablet per 1 day)

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP) - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

tadalafil oral tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1 PA; QL (8 tablets per 25 days)

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg Nivel 1 PA; QL (30 tablets per 25 days)

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

treprostinil injection solution Nivel 4 PA; SP; LD

VENTAVIS INHALATION SOLUTION (iloprost) Nivel 4 PA; SP; LD; QL (9 mL per 1 day)

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES - BIOLOGICAL AGENTS

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES - BIOLOGICAL AGENTS

HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT (immune globulin-hyaluronidase) Nivel 4 PA; SP

AGENTES DERMATOLÓGICOS - DRUGS FOR THE SKIN

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

diclofenac sodium transdermal gel Nivel 2 QL (1000 grams per 30 days)

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES - DRUGS FOR THE SKIN

tretinoin (emollient) external cream Nivel 1 PA

AGENTES PARA ROSÁCEA - DRUGS FOR THE SKIN

azelaic acid external gel Nivel 2

doxycycline oral capsule delayed release Nivel 2 PA

metronidazole external cream Nivel 1

metronidazole external gel Nivel 1

metronidazole external lotion Nivel 1

metronidazole (Rosadan External Cream) Nivel 1



18


medicamentos


metronidazole (Rosadan External Gel) Nivel 1

AGENTES PARA VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES - DRUGS FOR THE SKIN

VEREGEN EXTERNAL OINTMENT (sinecatechins) Nivel 3

AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS - DRUGS FOR THE SKIN

podofilox external solution Nivel 1

salicylic acid external cream Nivel 1

salicylic acid external foam Nivel 1

salicylic acid external gel Nivel 1

salicylic acid external lotion Nivel 1

salicylic acid external shampoo Nivel 1

salicylic acid external solution Nivel 1

salicylic acid wart remover external liquid Nivel 1

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ - DRUGS FOR THE SKIN

clindamycin phosphate (Clindacin Etz External Swab) Nivel 1

clindamycin phosphate (Clindacin-P External Swab) Nivel 1

clindamycin phosphate external foam Nivel 1

clindamycin phosphate external gel Nivel 1

clindamycin phosphate external lotion Nivel 1

clindamycin phosphate external solution Nivel 1

clindamycin phosphate external swab Nivel 1

dapsone external gel Nivel 2

ery external pad Nivel 1

erythromycin external gel Nivel 1

erythromycin external solution Nivel 1

sulfacetamide sodium (acne) external lotion Nivel 1

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

ALTABAX EXTERNAL OINTMENT (retapamulin) Nivel 3

mupirocin external ointment Nivel 1

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

fluorouracil external cream Nivel 1 QL (40 grams per 365 days)

fluorouracil external solution Nivel 1 QL (10 mL per 365 days)



19


medicamentos


ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS - DRUGS FOR THE SKIN

clotrimazole-betamethasone external cream Nivel 1

clotrimazole-betamethasone external lotion Nivel 1

nystatin-triamcinolone external cream Nivel 1

nystatin-triamcinolone external ointment Nivel 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

clotrimazole af external cream Nivel 1

clotrimazole anti-fungal external cream Nivel 1

clotrimazole external cream Nivel 1

clotrimazole external solution Nivel 1

CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM (clotrimazole) Nivel 1

cvs clotrimazole external cream Nivel 1

cvs clotrimazole external solution Nivel 1

econazole nitrate external cream Nivel 1

ketoconazole external cream Nivel 1

ketoconazole external foam Nivel 1

ketoconazole external shampoo Nivel 1

ketoconazole (Ketodan External Foam) Nivel 1

kp clotrimazole external cream Nivel 1

qc clotrimazole external cream Nivel 1

ra clotrimazole external cream Nivel 1

tgt clotrimazole external cream Nivel 1

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

ciclopirox external gel Nivel 1

ciclopirox external shampoo Nivel 1

ciclopirox external solution Nivel 1

ciclopirox olamine external cream Nivel 1

ciclopirox olamine external suspension Nivel 1

nystatin (Nyamyc External Powder) Nivel 1

nystatin external cream Nivel 1

nystatin external ointment Nivel 1

nystatin external powder Nivel 1

nystatin (Nystop External Powder) Nivel 1



20


medicamentos


ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS - DRUGS FOR THE SKIN

acitretin oral capsule Nivel 2

methoxsalen rapid oral capsule Nivel 2; OC SP

ANTIPSORIÁSICOS - DRUGS FOR THE SKIN

calcipotriene external cream Nivel 1

calcipotriene external ointment Nivel 1

calcipotriene external solution Nivel 1

calcipotriene (Calcitrene External Ointment) Nivel 2

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS - DRUGS FOR THE SKIN

lidocaine-prilocaine external cream Nivel 1 QL (1 gram per 1 day)

lidocaine-prilocaine external kit Nivel 1

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES - DRUGS FOR THE SKIN

CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT (bacit-poly-neo hc) Nivel 1

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS - DRUGS FOR THE SKIN

sodium sulfacetamide wash external liquid Nivel 2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

calcipotriene-betameth diprop external ointment Nivel 1

COMBINACIONES PARA EL ACNÉ - DRUGS FOR THE SKIN

adapalene-benzoyl peroxide external gel Nivel 2

benzoyl peroxide-erythromycin external gel Nivel 1

bp 10-1 external emulsion Nivel 1

bp cleansing wash external emulsion Nivel 1

clindamycin phos-benzoyl perox external gel Nivel 1

sss 10-5 external cream Nivel 1

sss 10-5 external foam Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external cream Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external emulsion Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external liquid Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external lotion Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external pad Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external suspension Nivel 1



21


medicamentos


sulfacetamide sod-sulfur wash external kit Nivel 1

sulfacetamide-sulfur in urea external emulsion Nivel 2

sulfamez wash external emulsion Nivel 1

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

alclometasone dipropionate external cream Nivel 1

alclometasone dipropionate external ointment Nivel 1

amcinonide external cream Nivel 1

amcinonide external lotion Nivel 1

amcinonide external ointment Nivel 2

fluticasone propionate (Beser External Lotion) Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external cream Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external gel Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external lotion Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external ointment Nivel 1

betamethasone dipropionate external cream Nivel 1

betamethasone dipropionate external lotion Nivel 1

betamethasone dipropionate external ointment Nivel 1

betamethasone valerate external cream Nivel 1

betamethasone valerate external foam Nivel 1

betamethasone valerate external lotion Nivel 1

betamethasone valerate external ointment Nivel 1

clobetasol prop emollient base external cream Nivel 1

clobetasol propionate e external cream Nivel 1

clobetasol propionate emulsion external foam Nivel 1

clobetasol propionate external cream Nivel 1

clobetasol propionate external foam Nivel 1

clobetasol propionate external gel Nivel 1

clobetasol propionate external lotion Nivel 1

clobetasol propionate external ointment Nivel 1

clobetasol propionate external shampoo Nivel 1

clobetasol propionate external solution Nivel 1

clocortolone pivalate external cream Nivel 1

clobetasol propionate (Clodan External Shampoo) Nivel 1

desonide external cream Nivel 1



22


medicamentos


desonide external lotion Nivel 1

desonide external ointment Nivel 1

desoximetasone external cream Nivel 1

desoximetasone external gel Nivel 1

desoximetasone external ointment Nivel 1

diflorasone diacetate external cream Nivel 1

diflorasone diacetate external ointment Nivel 1

fluocinolone acetonide body external oil Nivel 1

fluocinolone acetonide external cream Nivel 1

fluocinolone acetonide external ointment Nivel 1

fluocinolone acetonide external solution Nivel 1

fluocinolone acetonide scalp external oil Nivel 1

fluocinonide emulsified base external cream Nivel 1

fluocinonide external cream Nivel 1

fluocinonide external gel Nivel 1

fluocinonide external ointment Nivel 1

fluocinonide external solution Nivel 1

flurandrenolide external cream Nivel 2

flurandrenolide external lotion Nivel 2

flurandrenolide external ointment Nivel 2

fluticasone propionate external cream Nivel 1

fluticasone propionate external lotion Nivel 1

fluticasone propionate external ointment Nivel 1

halcinonide external cream Nivel 1

halobetasol propionate external cream Nivel 1

halobetasol propionate external ointment Nivel 1

HALOG EXTERNAL CREAM (halcinonide) Nivel 1

HALOG EXTERNAL OINTMENT (halcinonide) Nivel 1

hydrocortisone butyr lipo base external cream Nivel 1

hydrocortisone butyrate external cream Nivel 1

hydrocortisone butyrate external lotion Nivel 1

hydrocortisone butyrate external ointment Nivel 1

hydrocortisone butyrate external solution Nivel 1

hydrocortisone external cream Nivel 1



23


medicamentos


hydrocortisone external lotion Nivel 1

hydrocortisone external ointment Nivel 1

hydrocortisone valerate external cream Nivel 1

hydrocortisone valerate external ointment Nivel 1

mometasone furoate external cream Nivel 1

mometasone furoate external ointment Nivel 1

mometasone furoate external solution Nivel 1

prednicarbate external cream Nivel 1

prednicarbate external ointment Nivel 1

clobetasol propionate emulsion (Tovet External Foam) Nivel 1

triamcinolone acetonide external cream Nivel 1

triamcinolone acetonide external lotion Nivel 1

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % Nivel 1

triamcinolone acetonide external ointment 0.05 % Nivel 2

triamcinolone acetonide (Trianex External Ointment) Nivel 2

triamcinolone acetonide (Triderm External Cream) Nivel 1

EMOLIENTES - DRUGS FOR THE SKIN

ammonium lactate external cream Nivel 1

ammonium lactate external lotion Nivel 1

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS - DRUGS FOR THE SKIN

lindane external shampoo Nivel 1

malathion external lotion Nivel 1

permethrin external cream Nivel 1

spinosad external suspension Nivel 1

IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS - DRUGS FOR THE SKIN

imiquimod external cream Nivel 1PA; QL (48 packets per 365 days)

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS - DRUGS FOR THE SKIN

pimecrolimus external cream Nivel 1 PA

tacrolimus external ointment Nivel 1 PA

LIMPIADORES PARA LA PIEL - DRUGS FOR THE SKIN

essentra wipes 9x9" external Nivel 3



24


medicamentos


PRODUCTOS ANTISEBORREICOS - DRUGS FOR THE SKIN

selenium sulfide external lotion Nivel 1

selenium sulfide external shampoo Nivel 1

sodium sulfacetamide external shampoo Nivel 1

sulfacetamide sodium external gel Nivel 1

sulfacetamide sodium external liquid Nivel 1

PRODUCTOS DE QUEMA - DRUGS FOR THE SKIN

silver sulfadiazine external cream Nivel 1

silver sulfadiazine (Ssd External Cream) Nivel 1

silver sulfadiazine (Thermazene External Cream) Nivel 1

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ - DRUGS FOR THE SKIN

adapalene external cream Nivel 1

adapalene external gel Nivel 1

isotretinoin (Amnesteem Oral Capsule) Nivel 2 PA

tretinoin (Avita External Cream) Nivel 1 PA

benzoyl peroxide external foam Nivel 1

benzoyl peroxide external gel Nivel 1

bpo foaming cloths external Nivel 1

isotretinoin (Claravis Oral Capsule) Nivel 2 PA

benzoyl peroxide (Pr Benzoyl Peroxide Wash External Liquid) Nivel 1

tretinoin external cream Nivel 1 PA

tretinoin external gel Nivel 1 PA

isotretinoin (Zenatane Oral Capsule) Nivel 2 PA

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS - HORMONES

AGENTES CALCIOMIMÉTICOS - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

cinacalcet hcl oral tablet 30 mg, 60 mg Nivel 4 PA; QL (2 tablets per 1 day)

cinacalcet hcl oral tablet 90 mg Nivel 4 PA; QL (4 tablets per 1 day)

AGENTES DE SOMATOSTATINA - DRUGS FOR GROWTH

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 10 MG, 30 MG (octreotide acetate)

Nivel 4 PA; SP; QL (1 kit per 28 days)

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 20 MG (octreotide acetate)

Nivel 4 PA; SP; QL (2 kits per 28 days)



25


medicamentos


AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA - DRUGS FOR WOMEN

cabergoline oral tablet Nivel 1

BISFOSFONATOS - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

alendronate sodium oral solution Nivel 1

alendronate sodium oral tablet 10 mg, 5 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg Nivel 1 QL (4 tablets per 28 days)

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT (alendronate-cholecalciferol)

Nivel 3 ST; QL (4 tablets per 28 days)

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-5600 MG-UNIT (alendronate-cholecalciferol)

Nivel 3 ST

ibandronate sodium oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 28 days)

risedronate sodium oral tablet 150 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 30 days)

risedronate sodium oral tablet 30 mg, 5 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

risedronate sodium oral tablet 35 mg Nivel 1 QL (4 tablets per 28 days)

CALCITONINAS - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

calcitonin (salmon) nasal solution Nivel 2 QL (1 bottle per 30 days)

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS - DRUGS FOR WOMEN

chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted Nivel 4 PA; SP

HORMONAS DEL CRECIMIENTO - DRUGS FOR GROWTH

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION (somatropin)

Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM) - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1; $0

REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

levocarnitine oral solution Nivel 1

levocarnitine oral tablet Nivel 2

levocarnitine sf oral solution Nivel 1



26


medicamentos


TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

sodium phenylbutyrate oral tablet Nivel 2 PA; QL (40 tablets per 1 day)

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE (sapropterin dihydrochloride) Nivel 4 PA; SP; LD

TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

CARBAGLU ORAL TABLET (carglumic acid) Nivel 4 PA; LD

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

CYSTADANE ORAL POWDER (betaine) Nivel 3 LD

TRATAMIENTO DE LA TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

nitisinone oral capsule Nivel 4 PA; LD

ORFADIN ORAL CAPSULE (nitisinone) Nivel 4 PA; LD

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D - DRUGS FOR MENOPAUSE AND BONE LOSS

paricalcitol oral capsule Nivel 1 PA

VASOPRESINA - HORMONES

desmopressin ace spray refrig nasal solution Nivel 2

desmopressin acetate oral tablet Nivel 1

desmopressin acetate spray nasal solution Nivel 2

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS - DRUGS FOR THE STOMACH

ACIDULANTES INTESTINALES - DRUGS FOR THE STOMACH

enulose oral solution Nivel 1

generlac oral solution Nivel 1

lactulose encephalopathy oral solution Nivel 1

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES - DRUGS FOR IRRITABLE BOWEL SYNDROME

AMITIZA ORAL CAPSULE (lubiprostone) Nivel 3

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO - DRUGS FOR THE STOMACH

calcium acetate (phos binder) oral tablet Nivel 2

calcium acetate oral tablet Nivel 2



27


medicamentos


sevelamer carbonate oral packet Nivel 1

sevelamer carbonate oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL - DRUGS FOR INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR (mesalamine)

Nivel 3 QL (4 capsules per 1 day)

balsalazide disodium oral capsule Nivel 1 QL (9 capsule per 1 day)

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour Nivel 2 QL (4 capsules per 1 day)

mesalamine-cleanser rectal kit Nivel 2 QL (1 kit per 28 days)

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL (8 tablets per 1 day)

sulfasalazine oral tablet delayed release Nivel 1 QL (8 tablets per 1 day)

ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES - DRUGS FOR THE STOMACH

metoclopramide hcl oral solution Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg Nivel 2

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg Nivel 1

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM

ELMIRON ORAL CAPSULE (pentosan polysulfate sodium) Nivel 3

ANALGÉSICOS URINARIOS - DRUGS FOR INFECTIONS

phenazopyridine hcl (Phenazo Oral Tablet) Nivel 1

phenazopyridine hcl oral tablet Nivel 1

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1 - DRUGS FOR THE PROSTATE

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

tamsulosin hcl oral capsule Nivel 1

CITRATOS - DRUGS FOR INFECTIONS

potassium citrate er oral tablet extended release Nivel 2

potassium citrate-citric acid oral solution Nivel 1

potassium citrate-citric acid (Taron-Crystals Oral Packet) Nivel 1

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA - DRUGS FOR THE PROSTATE

finasteride oral tablet Nivel 1



28


medicamentos


IRRIGANTES GENITOURINARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM

sodium chloride (gu irrigant) (Curity Sterile Saline Irrigation Solution) Nivel 1

sodium chloride irrigation solution Nivel 1

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS - DRUGS FOR THE BLOOD

AGENTES DE QUINAZOLINA - DRUGS FOR THE BLOOD

anagrelide hcl oral capsule Nivel 2

AGENTES HEMORREOLÓGICOS - DRUGS FOR THE BLOOD

pentoxifylline er oral tablet extended release Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA - DRUGS FOR THE BLOOD

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour Nivel 2 QL (2 capsule per 1 day)

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA - DRUGS FOR THE BLOOD

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg Nivel 2

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA - DRUGS FOR THE BLOOD

dipyridamole oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE C1 - DRUGS FOR THE BLOOD

BERINERT INTRAVENOUS KIT (c1 esterase inhibitor (human)) Nivel 4PA; SP; LD; QL (24 vials per 30 days)

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III - DRUGS FOR THE BLOOD

cilostazol oral tablet Nivel 2

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS - DRUGS FOR NUTRITION

ÁCIDO FÓLICO/FOLATO - DRUGS FOR NUTRITION

folic acid oral tablet Nivel 1

kp folic acid oral tablet Nivel 1

AGENTES CITOTÓXICOS - DRUGS FOR NUTRITION

DROXIA ORAL CAPSULE (hydroxyurea) Nivel 4

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA) - DRUGS FOR NUTRITION

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION (darbepoetin alfa)

Nivel 4 PA; SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE (darbepoetin alfa)

Nivel 4 PA; SP



29


medicamentos


AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO) - DRUGS FOR NUTRITION

PROMACTA ORAL TABLET (eltrombopag olamine) Nivel 4 PA; SP; LD

COBALAMINAS - DRUGS FOR NUTRITION

cyanocobalamin injection solution Nivel 1

COMBINACIONES DE HIERRO - DRUGS FOR NUTRITION

fe c tab plus oral tablet Nivel 1

ICAR-C PLUS ORAL TABLET (iron-vit c-vit b12-folic acid) Nivel 1

ERITROPOYETINA - DRUGS FOR NUTRITION

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION (darbepoetin alfa)

Nivel 4 PA; SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE (darbepoetin alfa)

Nivel 4 PA; SP

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF) - DRUGS FOR NUTRITION

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT (pegfilgrastim)

Nivel 4PA; SP; QL (2 injectors/kits per 28 days)

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE (pegfilgrastim)

Nivel 4PA; SP; QL (2 syringes per 28 days)

AGENTES HEMOSTÁTICOS - DRUGS FOR THE BLOOD

AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS - DRUGS TO PREVENT BLEEDING

tranexamic acid oral tablet Nivel 1

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO - DRUGS FOR NUTRITION

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO - DRUGS FOR NUTRITION

sodium polystyrene sulfonate (Kionex Oral Suspension) Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate (Sps Oral Suspension) Nivel 2

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS - DRUGS FOR THE NOSE

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES - ALLERGY

azelastine hcl nasal solution Nivel 1 QL (1 bottle per 28 days)

olopatadine hcl nasal solution Nivel 1 QL (1 bottle per 30 days)



30


medicamentos


ESTEROIDES NASALES - ALLERGY

fluticasone propionate nasal suspension Nivel 1 QL (1 bottle per 30 days)

triamcinolone acetonide nasal aerosol Nivel 1 QL (1 bottle per 30 days)

AGENTES OFTÁLMICOS - DRUGS FOR THE EYE

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

diclofenac sodium ophthalmic solution Nivel 1

ketorolac tromethamine ophthalmic solution Nivel 1

AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS - DRUGS FOR GLAUCOMA

apraclonidine hcl ophthalmic solution Nivel 1

brimonidine tartrate ophthalmic solution Nivel 1

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS - DRUGS FOR ITCHY EYE

ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION (nedocromil sodium) Nivel 3 ST; QL (1 bottle per 30 days)

ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION (lodoxamide tromethamine) Nivel 3 ST; QL (1 bottle per 30 days)

azelastine hcl ophthalmic solution Nivel 1 QL (1 bottle per 24 days)

cromolyn sodium ophthalmic solution Nivel 1 QL (1 bottle per 30 days)

epinastine hcl ophthalmic solution Nivel 1 QL (1 bottle per 30 days)

olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1 %, 0.2 % Nivel 2 ST; QL (1 bottle per 30 days)

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

bacitracin ophthalmic ointment Nivel 1

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION (besifloxacin hcl) Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution Nivel 1

erythromycin ophthalmic ointment Nivel 1

GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT (gentamicin sulfate) Nivel 1

gentamicin sulfate ophthalmic solution Nivel 1

levofloxacin ophthalmic solution Nivel 1

moxifloxacin hcl ophthalmic solution Nivel 1

ofloxacin ophthalmic solution Nivel 1

tobramycin ophthalmic solution Nivel 1

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL (ganciclovir) Nivel 3



31


medicamentos


BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS - DRUGS FOR GLAUCOMA

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution Nivel 1

BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS - DRUGS FOR GLAUCOMA

betaxolol hcl ophthalmic solution Nivel 1

carteolol hcl ophthalmic solution Nivel 1

timolol maleate ophthalmic gel forming solution Nivel 1

timolol maleate ophthalmic solution Nivel 1

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

ak-poly-bac ophthalmic ointment Nivel 1

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment Nivel 1

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment Nivel 1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution Nivel 1

neomycin-bacitracin zn-polymyx (Neo-Polycin Ophthalmic Ointment) Nivel 1

bacitracin-polymyxin b (Polycin Ophthalmic Ointment) Nivel 1

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution Nivel 1

COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension Nivel 1

bacitracin-polymyx-neo-hc (Neo-Polycin Hc Ophthalmic Ointment) Nivel 1

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution Nivel 1

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension Nivel 1

ESTEROIDES OFTÁLMICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution Nivel 1

fluorometholone ophthalmic suspension Nivel 1

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL (loteprednol etabonate) Nivel 3

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT (loteprednol etabonate) Nivel 3

loteprednol etabonate ophthalmic suspension Nivel 2

prednisolone acetate ophthalmic suspension Nivel 1



32


medicamentos


prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS - DRUGS FOR GLAUCOMA

dorzolamide hcl ophthalmic solution Nivel 1

MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA - DRUGS FOR GLAUCOMA

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED (echothiophate iodide)

Nivel 3

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS - DRUGS FOR GLAUCOMA

bimatoprost ophthalmic solution Nivel 2

latanoprost ophthalmic solution Nivel 1

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION (bimatoprost) Nivel 3

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION (travoprost) Nivel 3

travoprost (bak free) ophthalmic solution Nivel 2

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment Nivel 1

sulfacetamide sodium ophthalmic solution Nivel 1

AGENTES ÓTICOS - DRUGS FOR THE EAR

AGENTES ÓTICOS VARIOS - WAX REMOVAL

acetic acid otic solution Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS - ANTIBIOTICS

ciprofloxacin hcl otic solution Nivel 1

ofloxacin otic solution Nivel 1

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

CIPRODEX OTIC SUSPENSION (ciprofloxacin-dexamethasone) Nivel 3

neomycin-polymyxin-hc otic solution Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc otic suspension Nivel 1

COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ÓTICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

pramoxine-hc-chloroxylenol (Cortic-Nd Otic Solution) Nivel 1

exotic-hc otic solution Nivel 1

ESTEROIDES ÓTICOS - ANTI-INFECTIVE/ANTI-INFLAMMATORIES

hydrocortisone-acetic acid (Acetasol Hc Otic Solution) Nivel 2

fluocinolone acetonide otic oil Nivel 1



33


medicamentos


hydrocortisone-acetic acid otic solution Nivel 2

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

clotrimazole mouth/throat lozenge Nivel 2 QL (5 tablet per 1 day)

clotrimazole mouth/throat troche Nivel 2 QL (5 tablet per 1 day)

nystatin mouth/throat suspension Nivel 1

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution Nivel 1 QL (10 mL per 1 day)

ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution Nivel 1

chlorhexidine gluconate (Paroex Mouth/Throat Solution) Nivel 1

chlorhexidine gluconate (Periogard Mouth/Throat Solution) Nivel 1

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

triamcinolone acetonide (Oralone Mouth/Throat Paste) Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste Nivel 1

ESTIMULANTES DE SALIVA - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

cevimeline hcl oral capsule Nivel 2

PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

sodium fluoride (Cavarest Dental Gel) Nivel 1

sodium fluoride (Clinpro 5000 Dental Paste) Nivel 1

sodium fluoride (Dentagel Dental Gel) Nivel 1

neutral sodium fluoride mouth/throat solution Nivel 1

sf dental gel Nivel 1

sodium fluoride 5000 ppm dental cream Nivel 1

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR - DRUGS FOR MUSCLES, LIGAMENTS, TENDONS, AND BONES

RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES - DRUGS FOR MUSCLES, LIGAMENTS, TENDONS, AND BONES

baclofen oral tablet 10 mg Nivel 2 QL (3 tablets per 1 day)

baclofen oral tablet 20 mg Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)



34


medicamentos


chlorzoxazone oral tablet Nivel 1

cyclobenzaprine hcl oral tablet Nivel 1

tizanidine hcl oral capsule Nivel 1

tizanidine hcl oral tablet Nivel 1

RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS - DRUGS FOR MUSCLES, LIGAMENTS, TENDONS, AND BONES

dantrolene sodium oral capsule Nivel 2

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA - DRUGS FOR CANCER

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA - DRUGS FOR CANCER

OFEV ORAL CAPSULE (nintedanib esylate) Nivel 4PA; SP; LD; QL (2 capsules per 1 day)

AGENTES PARA LA GOTA - DRUGS FOR PAIN AND FEVER

AGENTES PARA LA GOTA - GOUT DRUGS

allopurinol oral tablet Nivel 1

colchicine oral capsule Nivel 2 QL (2 capsules per 1 day)

colchicine oral tablet Nivel 2 QL (2.3 tablets per 1 day)

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA - GOUT DRUGS

colchicine-probenecid oral tablet Nivel 1

URICOSÚRICO - GOUT DRUGS

probenecid oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES - DRUGS FOR INFECTIONS

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES - DRUGS FOR INFECTIONS

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL (1 tablet per 1 day)

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN) - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

SAVELLA ORAL TABLET (milnacipran hcl) Nivel 3 QL (2 tablets per 1 day)

SAVELLA TITRATION PACK ORAL (milnacipran hcl) Nivel 3 QL (1 pack per 365 days)

AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS - DRUGS FOR DEPRESSION

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg Nivel 1 DO



35


medicamentos


fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg Nivel 1 QL (4 tablets per 1 day)

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES - DRUGS FOR MULTIPLE SCLEROSIS

AVONEX PEN INTRAMUSCULAR AUTO-INJECTOR KIT (interferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP

AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE KIT (interferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT (interferon beta-1b) Nivel 4 PA; SP

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (peginterferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE (peginterferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (peginterferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE (peginterferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP; LD

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR (interferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR (interferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP

REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE (interferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE (interferon beta-1a)

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS - DRUGS FOR SEVERE MENTAL DISORDERS

ergoloid mesylates oral tablet Nivel 2

pimozide oral tablet Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA - DRUGS FOR ALZHEIMER'S DISEASE

memantine hcl oral solution Nivel 2

memantine hcl oral tablet Nivel 2

COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE) - DRUGS FOR ALZHEIMER'S DISEASE

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral solution Nivel 2



36


medicamentos


galantamine hydrobromide oral tablet Nivel 2

rivastigmine tartrate oral capsule Nivel 2

MODULADORES DEL RECEPTOR DE ESFINGOSINA-1-FOSFATO (S1P) - DRUGS FOR MULTIPLE SCLEROSIS

GILENYA ORAL CAPSULE (fingolimod hcl) Nivel 4PA; SP; QL (1 capsule per 1 day)

PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

acamprosate calcium oral tablet delayed release Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)

disulfiram oral tablet Nivel 1

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR - DRUGS FOR DEPRESSION

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1; $0 QL (2 tablets per 1 day)

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET (varenicline tartrate)

Nivel 3; $0 QL (2 tablets per 1 day)

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG (varenicline tartrate) Nivel 3; $0 QL (2 tablets per 1 day)

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET (varenicline tartrate)

Nivel 3; $0 QL (1 dose pack per 365 days)

NICOTROL INHALATION INHALER (nicotine) Nivel 3; $0

NICOTROL NS NASAL SOLUTION (nicotine) Nivel 3; $0

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS - DRUGS FOR THE LUNGS

POTENCIADORES DE CFTR - DRUGS FOR CYSTIC FIBROSIS

KALYDECO ORAL PACKET 25 MG (ivacaftor) Nivel 4PA; LD; QL (2 packets per 1 day)

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG (ivacaftor) Nivel 4PA; LD; QL (2 packets per 1 day)

KALYDECO ORAL TABLET (ivacaftor) Nivel 4 PA; LD; QL (2 tablets per 1 day)

AGENTES TIROIDEOS - HORMONES

AGENTES ANTITIROIDEOS - DRUGS FOR THYROID

methimazole oral tablet Nivel 1

propylthiouracil oral tablet Nivel 1

HORMONAS TIROIDEAS - DRUGS FOR THYROID

levothyroxine sodium (Euthyrox Oral Tablet) Nivel 1

levothyroxine sodium (Levo-T Oral Tablet) Nivel 1

levothyroxine sodium oral tablet Nivel 1

levothyroxine sodium (Levoxyl Oral Tablet) Nivel 1



37


medicamentos


liothyronine sodium oral tablet Nivel 1

NATURE-THROID ORAL TABLET (thyroid) Nivel 1

np thyroid oral tablet Nivel 1

SYNTHROID ORAL TABLET (levothyroxine sodium) Nivel 1

thyroid oral tablet Nivel 1

levothyroxine sodium (Unithroid Oral Tablet) Nivel 1

WESTHROID ORAL TABLET (thyroid) Nivel 1

AMINOGLUCÓSIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS

AMINOGLUCÓSIDOS - ANTIBIOTICS

neomycin sulfate oral tablet Nivel 1

paromomycin sulfate oral capsule Nivel 1

tobramycin inhalation nebulization solution Nivel 4 SP

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS - DRUGS FOR PAIN AND FEVER

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

diclofenac potassium oral tablet Nivel 1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

diclofenac sodium oral tablet delayed release Nivel 1

ibuprofen (Ibu Oral Tablet) Nivel 1

ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL (4 mL per 1 day)

ibuprofen oral tablet Nivel 1

indomethacin er oral capsule extended release Nivel 1 QL (2 capsule per 1 day)

indomethacin oral capsule 25 mg Nivel 1 QL (3 capsule per 1 day)

indomethacin oral capsule 50 mg Nivel 1 QL (4 capsule per 1 day)

ketorolac tromethamine oral tablet Nivel 1 QL (20 tablets per 30 days)

meclofenamate sodium oral capsule Nivel 1

meloxicam oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

nabumetone oral tablet Nivel 1

naproxen dr oral tablet delayed release Nivel 1

naproxen oral suspension Nivel 1

naproxen oral tablet Nivel 1

naproxen sodium oral tablet Nivel 1

sulindac oral tablet Nivel 1



38


medicamentos


AGENTES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL SOLUBLE - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE (etanercept)

Nivel 4PA; SP; QL (4 cartridges per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 25 MG/0.5ML (etanercept)


ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 50 MG/ML (etanercept)


ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED (etanercept)

Nivel 4 PA; SP; QL (8 vials per 28 days)

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR (etanercept)

Nivel 4 PA; SP; QL (4 pens per 28 days)

ANTITNF ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG/0.8ML (adalimumab)


HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML (adalimumab)


HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.4ML (adalimumab)


HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML (adalimumab)

Nivel 4 PA; SP; QL (2 pens per 28 days)

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT (adalimumab)


HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT (adalimumab)


HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT (adalimumab) Nivel 4PA; SP; QL (2 syringes per 28 days)

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION (golimumab) Nivel 4 PA; SP

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR (golimumab)

Nivel 4 PA; SP; QL (1 pen per 28 days)

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE (golimumab)

Nivel 4PA; SP; QL (1 syringe per 28 days)

COMPUESTOS DE ORO - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

RIDAURA ORAL CAPSULE (auranofin) Nivel 3



39


medicamentos


MODULADORES SELECTIVOS DE COESTIMULACIÓN - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR (abatacept)


ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED (abatacept) Nivel 4PA; SP; QL (4 syringes per 28 days)

ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 125 MG/ML (abatacept)


ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 50 MG/0.4ML, 87.5 MG/0.7ML (abatacept)

Nivel 4PA; SP; QL (4 injections per 28 days)

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS - DRUGS FOR PAIN AND FEVER

ANALGÉSICOS - SEDATIVOS - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

butalbital-acetaminophen oral tablet Nivel 1

butalbital-apap-caffeine oral capsule Nivel 1

butalbital-apap-caffeine oral tablet Nivel 1

butalbital-asa-caffeine oral capsule Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet Nivel 2

TENCON ORAL TABLET (butalbital-acetaminophen) Nivel 1

butalbital-apap-caffeine (Zebutal Oral Capsule) Nivel 2

SALICILATOS - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

BAYER ASPIRIN EXTRA STRENGTH ORAL TABLET (aspirin) Nivel 1

diflunisal oral tablet Nivel 1

ANALGÉSICOS - OPIOIDES - DRUGS FOR PAIN AND FEVER

AGONISTAS OPIÁCEOS - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL (6 tablets per 1 day)

fentanyl transdermal patch 72 hour Nivel 2 PA; QL (15 patches per 30 days)

hydromorphone hcl oral liquid Nivel 1 QL (24 mL per 1 day)

hydromorphone hcl oral tablet Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

hydromorphone hcl rectal suppository Nivel 2 QL (4 suppositories per 1 day)

meperidine hcl oral solution Nivel 1 QL (30 mL per 1 day)

meperidine hcl oral tablet Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

methadone hcl (Methadone Hcl Intensol Oral Concentrate) Nivel 1 PA; QL (6 mL per 1 day)

methadone hcl oral concentrate Nivel 1 PA; QL (6 mL per 1 day)

methadone hcl oral solution Nivel 1 PA; QL (30 mL per 1 day)



40


medicamentos


methadone hcl oral tablet Nivel 1 PA; QL (6 tablets per 1 day)

methadone hcl oral tablet soluble Nivel 1 PA; QL (1 tablet per 1 day)

methadone hcl (Methadose Oral Tablet Soluble) Nivel 1 PA; QL (1 tablet per 1 day)

morphine sulfate (concentrate) oral solution Nivel 1 QL (6 mL per 1 day)

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour Nivel 2 PA; QL (2 capsules per 1 day)

morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 200 mg Nivel 2 PA; QL (2 tablets per 1 day)

morphine sulfate er oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg

Nivel 2 PA; QL (3 tablets per 1 day)

morphine sulfate oral solution Nivel 1 QL (30 mL per 1 day)

morphine sulfate oral tablet Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

morphine sulfate rectal suppository Nivel 1 QL (6 suppositories per 1 day)

oxycodone hcl oral capsule Nivel 2 QL (6 capsules per 1 day)

oxycodone hcl oral concentrate 10 mg/0.5ml, 100 mg/5ml Nivel 2 QL (6 mL per 1 day)

oxycodone hcl oral solution Nivel 2 QL (30 mL per 1 day)

oxycodone hcl oral tablet Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)

oxymorphone hcl oral tablet Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)

tramadol hcl oral tablet Nivel 1 QL (8 tablet per 1 day)

AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg Nivel 2 QL (12 tablets per 90 days)

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg Nivel 2 QL (3 tablets per 90 days)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg

Nivel 1 QL (12 tablets per 1 day)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 8-2 mg


butorphanol tartrate nasal solution Nivel 1 QL (2 bottles per 30 days)

COMBINACIONES DE CODEÍNA - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

acetaminophen-codeine #2 oral tablet Nivel 1 PA; QL (6 tablets per 1 day)



acetaminophen-codeine oral solution Nivel 1 PA; QL (30 mL per 1 day)

acetaminophen-codeine oral tablet Nivel 1 PA; QL (6 tablets per 1 day)

butalbital-asa-caff-codeine (Ascomp-Codeine Oral Capsule) Nivel 1 PA; QL (6 capsules per 1 day)

butalbital-apap-caff-cod oral capsule Nivel 1 PA; QL (6 capsules per 1 day)

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule Nivel 1 PA; QL (6 capsules per 1 day)



41


medicamentos


COMBINACIONES DE HIDROCODONA - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

hydrocodone-acetaminophen oral solution Nivel 1 QL (90 mL per 1 day)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet Nivel 1 QL (5 tablets per 1 day)

hydrocodone-acetaminophen (Lorcet Hd Oral Tablet) Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

hydrocodone-acetaminophen (Lorcet Oral Tablet) Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

hydrocodone-acetaminophen (Vicodin Hp Oral Tablet) Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)

COMBINACIONES DE OPIÁCEOS - ARTHRITIS AND PAIN DRUGS

oxycodone-acetaminophen (Endocet Oral Tablet) Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)

oxycodone-acetaminophen oral tablet Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

oxycodone-aspirin oral tablet Nivel 1 QL (6 tablets per 1 day)

oxycodone-ibuprofen oral tablet Nivel 1 QL (4 tablets per 1 day)

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS - HORMONES

ANDRÓGENOS - DRUGS FOR MEN

danazol oral capsule Nivel 2

methitest oral tablet Nivel 3

testosterone cypionate injection solution Nivel 1 PA

testosterone cypionate intramuscular solution Nivel 1 PA

testosterone transdermal gel 1.62 %, 12.5 mg/act (1%), 20.25 mg/act (1.62%)

Nivel 2 PA; QL (1 bottle per 30 days)

testosterone transdermal gel 20.25 mg/1.25gm (1.62%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%), 50 mg/5gm (1%)

Nivel 2 PA; QL (1 packet per 1 day)

testosterone transdermal gel 25 mg/2.5gm (1%) Nivel 2 PA; QL (2 packets per 1 day)

ESTEROIDES ANABÓLICOS - DRUGS FOR MEN

oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) - DRUGS FOR THE EYE

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) - DRUGS FOR THE EYE

XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION (lifitegrast) Nivel 3 PA; QL (2 vial per 1 day)

ANTIARRÍTMICOS - DRUGS FOR THE HEART

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-A - DRUGS FOR ABNORMAL HEART RHYTHMS

disopyramide phosphate oral capsule Nivel 2

quinidine sulfate oral tablet Nivel 1



42


medicamentos


ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-B - DRUGS FOR ABNORMAL HEART RHYTHMS

mexiletine hcl oral capsule Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-C - DRUGS FOR ABNORMAL HEART RHYTHMS

flecainide acetate oral tablet Nivel 2

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour Nivel 2

propafenone hcl oral tablet Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III - DRUGS FOR ABNORMAL HEART RHYTHMS

dofetilide oral capsule Nivel 2

MULTAQ ORAL TABLET (dronedarone hcl) Nivel 3

ANTICOAGULANTES - DRUGS FOR THE BLOOD

AGENTES TIPO HEPARINA SINTÉTICOS - DRUGS TO PREVENT BLOOD CLOTS

fondaparinux sodium subcutaneous solution Nivel 4 QL (30 syringes per 30 days)

ANTICOAGULANTES DERIVADOS DE LA CUMARINA - DRUGS TO PREVENT BLOOD CLOTS

warfarin sodium (Jantoven Oral Tablet) Nivel 1

warfarin sodium oral tablet Nivel 1

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR - DRUGS TO PREVENT BLOOD CLOTS

enoxaparin sodium injection solution Nivel 4 QL (30 syringes per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous solution Nivel 4 QL (30 syringes per 30 days)

ANTICONCEPTIVOS - DRUGS FOR WOMEN

ANTICONCEPTIVOS BIFÁSICOS ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

desogestrel-ethinyl estradiol (Azurette Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Bekyree Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Kariva Oral Tablet) Nivel 1; $0

LO LOESTRIN FE ORAL TABLET (norethin-eth estrad-fe biphas) Nivel 3; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Pimtrea Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Simliya Oral Tablet) Nivel 1; $0

viorele oral tablet Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Volnea Oral Tablet) Nivel 1; $0



43


medicamentos


ANTICONCEPTIVOS CONTINUOS ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

levonorgestrel-ethinyl estrad (Amethyst Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet Nivel 1; $0

ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

levonorgest-eth estrad 91-day (Amethia Lo Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Amethia Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Ashlyna Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Camrese Lo Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Camrese Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Daysee Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Fayosim Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Introvale Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Jaimiess Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Jolessa Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth est & eth est oral tablet Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Lojaimiess Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Rivelsa Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Setlakin Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgest-eth estrad 91-day (Simpesse Oral Tablet) Nivel 1; $0

ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA - BIRTH CONTROL PILLS

AFTERA ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

ECONTRA EZ ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

ECONTRA ONE-STEP ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

ELLA ORAL TABLET (ulipristal acetate) Nivel 3; $0

levonorgestrel oral tablet Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

MY CHOICE ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

MY WAY ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

OPCICON ONE-STEP ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

OPTION 2 ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)

TAKE ACTION ORAL TABLET (levonorgestrel) Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 30 days)



44


medicamentos


ANTICONCEPTIVOS DE FASE CUATRO ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

NATAZIA ORAL TABLET (estradiol valerate-dienogest) Nivel 3; $0

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES - BIRTH CONTROL PILLS

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension Nivel 1; $0

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe

Nivel 1; $0

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

norethindrone (Camila Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Deblitane Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Errin Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Heather Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Incassia Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Jencycla Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Lyza Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Nora-Be Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone oral tablet Nivel 1; $0

norethindrone (Norlyda Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Norlyroc Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone (Sharobel Oral Tablet) Nivel 1; $0

SLYND ORAL TABLET (drospirenone) Nivel 3

norethindrone (Tulana Oral Tablet) Nivel 1; $0

ANTICONCEPTIVOS TRIFÁSICOS ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

alyacen 7/7/7 oral tablet Nivel 1; $0

norethin-eth estrad triphasic (Aranelle Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Caziant Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estrad triphasic (Cyclafem 7/7/7 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estrad triphasic (Dasetta 7/7/7 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorg-eth estrad triphasic (Enpresse-28 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estrad triphasic (Leena Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorg-eth estrad triphasic (Levonest Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet Nivel 1; $0



45


medicamentos


norgestim-eth estrad triphasic oral tablet Nivel 1; $0

norethin-eth estrad triphasic (Nortrel 7/7/7 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estrad triphasic (Pirmella 7/7/7 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindron-ethinyl estrad-fe (Tilia Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri Femynor Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Estarylla Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindron-ethinyl estrad-fe (Tri-Legest Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Linyah Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Lo-Estarylla Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Lo-Marzia Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Lo-Mili Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Lo-Sprintec Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Mili Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Trinessa (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Previfem Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Sprintec Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorg-eth estrad triphasic (Trivora (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Vylibra Lo Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestim-eth estrad triphasic (Tri-Vylibra Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Velivet Oral Tablet) Nivel 1; $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS ORALES - BIRTH CONTROL PILLS

levonorgestrel-ethinyl estrad (Afirmelle Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Altavera Oral Tablet) Nivel 1; $0

alyacen 1/35 oral tablet Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Apri Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Aubra Eq Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Aubra Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Aurovela 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Aurovela 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Aurovela 24 Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Aurovela Fe 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Aurovela Fe 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Aviane Oral Tablet) Nivel 1; $0



46


medicamentos


levonorgestrel-ethinyl estrad (Ayuna Oral Tablet) Nivel 1; $0

BALCOLTRA ORAL TABLET (levonorgest-eth estrad-fe bisg) Nivel 3; $0

norethindrone-eth estradiol (Balziva Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Blisovi 24 Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Blisovi Fe 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Blisovi Fe 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

briellyn oral tablet Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Chateal Eq Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Chateal Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestrel-ethinyl estradiol (Cryselle-28 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Cyclafem 1/35 Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Cyred Eq Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Cyred Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Dasetta 1/35 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Delyla Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet Nivel 1; $0

drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet Nivel 1; $0

norgestrel-ethinyl estradiol (Elinest Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Emoquette Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Enskyce Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Estarylla Oral Tablet) Nivel 1; $0

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Falmina Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Femynor Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Gianvi Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Hailey 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Hailey 24 Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Isibloom Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Jasmiel Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Juleber Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Junel 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Junel 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Junel Fe 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0



47


medicamentos


norethin ace-eth estrad-fe (Junel Fe 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Junel Fe 24 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estradiol-fe (Kaitlib Fe Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Kalliga Oral Tablet) Nivel 1; $0

ethynodiol diac-eth estradiol (Kelnor 1/35 Oral Tablet) Nivel 1; $0

ethynodiol diac-eth estradiol (Kelnor 1/50 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Kurvelo Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Larin 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Larin 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Larin 24 Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Larin Fe 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Larin Fe 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Larissia Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estradiol-fe (Layolis Fe Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Lessina Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Levora 0.15/30 (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Lillow Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Loryna Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestrel-ethinyl estradiol (Low-Ogestrel Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Lo-Zumandimine Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Lutera Oral Tablet) Nivel 1; $0

marlissa oral tablet Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Melodetta 24 Fe Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Mibelas 24 Fe Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Microgestin 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est (Microgestin 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Microgestin Fe 1.5/30 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Microgestin Fe 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Mili Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Mono-Linyah Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Mononessa Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Necon 0.5/35 (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Necon 1/35 (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0



48


medicamentos


drospirenone-ethinyl estradiol (Nikki Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet chewable Nivel 1; $0

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet Nivel 1; $0

norethin-eth estradiol-fe oral tablet chewable Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol oral tablet Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Nortrel 0.5/35 (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Nortrel 1/35 (21) Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Nortrel 1/35 (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Ocella Oral Tablet) Nivel 1; $0

OGESTREL ORAL TABLET (norgestrel-ethinyl estradiol) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Orsythia Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Philith Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Pirmella 1/35 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Portia-28 Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Previfem Oral Tablet) Nivel 1; $0

desogestrel-ethinyl estradiol (Reclipsen Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Sprintec 28 Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Sronyx Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Syeda Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Tarina 24 Fe Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Tarina Fe 1/20 Eq Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin ace-eth estrad-fe (Tarina Fe 1/20 Oral Tablet) Nivel 1; $0

TAYTULLA ORAL CAPSULE (norethin ace-eth estrad-fe) Nivel 3; $0

drospiren-eth estrad-levomefol (Tydemy Oral Tablet) Nivel 1; $0

levonorgestrel-ethinyl estrad (Vienva Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Vyfemla Oral Tablet) Nivel 1; $0

norgestimate-eth estradiol (Vylibra Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethindrone-eth estradiol (Wera Oral Tablet) Nivel 1; $0

norethin-eth estradiol-fe (Wymzya Fe Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Zarah Oral Tablet) Nivel 1; $0

ethynodiol diac-eth estradiol (Zovia 1/35E (28) Oral Tablet) Nivel 1; $0

drospirenone-ethinyl estradiol (Zumandimine Oral Tablet) Nivel 1; $0



49


medicamentos


COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS TRANSDÉRMICOS - BIRTH CONTROL PILLS

XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY (norelgestromin-eth estradiol)

Nivel 1; $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS VAGINALES - BIRTH CONTROL PILLS

etonogestrel-ethinyl estradiol (Eluryng Vaginal Ring) Nivel 1; $0

etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring Nivel 1; $0

NUVARING VAGINAL RING (etonogestrel-ethinyl estradiol) Nivel 3; $0

ANTICONVULSIVOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

ÁCIDO VALPROICO - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour Nivel 2

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle Nivel 2

divalproex sodium oral tablet delayed release Nivel 2

valproic acid oral capsule Nivel 1

valproic acid oral solution Nivel 1

ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

clonazepam oral tablet Nivel 1 QL (3 tablets per 1 day)

clonazepam oral tablet dispersible Nivel 1

ANTICONVULSIVOS VARIOS - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour Nivel 1

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour Nivel 1

carbamazepine oral suspension Nivel 1

carbamazepine oral tablet Nivel 1

carbamazepine oral tablet chewable Nivel 1

carbamazepine (Epitol Oral Tablet) Nivel 1

gabapentin oral capsule 100 mg, 400 mg Nivel 2 QL (6 capsules per 1 day)

gabapentin oral capsule 300 mg Nivel 2 QL (9 capsules per 1 day)

gabapentin oral solution Nivel 2 QL (72 mL per 1 day)

gabapentin oral tablet 600 mg Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)

gabapentin oral tablet 800 mg Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

lamotrigine oral tablet Nivel 1

lamotrigine oral tablet chewable Nivel 1



50


medicamentos


levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour Nivel 2

levetiracetam oral solution Nivel 2

levetiracetam oral tablet Nivel 2

oxcarbazepine oral suspension Nivel 2

oxcarbazepine oral tablet Nivel 2

primidone oral tablet Nivel 1

topiramate oral capsule sprinkle Nivel 1

topiramate oral tablet Nivel 1

zonisamide oral capsule Nivel 2

CARBAMATOS - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

felbamate oral suspension Nivel 2

felbamate oral tablet Nivel 2

HIDANTOÍNA - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

DILANTIN ORAL CAPSULE (phenytoin sodium extended) Nivel 3

PEGANONE ORAL TABLET (ethotoin) Nivel 3

phenytoin sodium extended oral capsule Nivel 1

MODULADORES DEL ÁCIDO ?-AMINOBUTÍRICO (GABA) - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

tiagabine hcl oral tablet Nivel 2

SUCCINIMIDAS - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

ethosuximide oral capsule Nivel 1

ethosuximide oral solution Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

AGENTES TRICÍCLICOS - DRUGS FOR DEPRESSION

amitriptyline hcl oral tablet Nivel 1

amoxapine oral tablet Nivel 1

clomipramine hcl oral capsule Nivel 2

desipramine hcl oral tablet Nivel 2

doxepin hcl oral capsule Nivel 1

doxepin hcl oral concentrate Nivel 1

imipramine hcl oral tablet Nivel 1

nortriptyline hcl oral capsule Nivel 1



51


medicamentos


nortriptyline hcl oral solution Nivel 1

protriptyline hcl oral tablet Nivel 2

trimipramine maleate oral capsule Nivel 1

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 2 (TETRACÍCLICOS) - DRUGS FOR DEPRESSION

mirtazapine oral tablet Nivel 1

mirtazapine oral tablet dispersible Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS VARIOS - DRUGS FOR DEPRESSION

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg Nivel 1 DO

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 150 mg Nivel 1; $0

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 200 mg Nivel 1

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg Nivel 1 DO

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

bupropion hcl oral tablet 100 mg Nivel 1 QL (4.5 tablets per 1 day)

bupropion hcl oral tablet 75 mg Nivel 1 DO

maprotiline hcl oral tablet Nivel 1

CÍCLICOS MODIFICADOS - DRUGS FOR DEPRESSION

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1

trazodone hcl oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO) - DRUGS FOR DEPRESSION

phenelzine sulfate oral tablet Nivel 1

tranylcypromine sulfate oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) - DRUGS FOR DEPRESSION

citalopram hydrobromide oral solution Nivel 1 QL (20 mL per 1 day)

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1 DO

citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

escitalopram oxalate oral solution Nivel 1 QL (20 mL per 1 day)

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg Nivel 1 DO

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg Nivel 1 DO

fluoxetine hcl oral capsule 20 mg Nivel 1 QL (4 capsules per 1 day)

fluoxetine hcl oral capsule 40 mg Nivel 1 QL (2 capsule per 1 day)

fluoxetine hcl oral capsule delayed release Nivel 1 QL (4 capsules per 28 days)



52


medicamentos


fluoxetine hcl oral solution Nivel 1 QL (20 mL per 1 day)

fluoxetine hcl oral tablet 10 mg Nivel 1 DO

fluoxetine hcl oral tablet 20 mg Nivel 1 QL (4 tablets per 1 day)

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg Nivel 1 DO

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 37.5 mg


paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1 DO

paroxetine hcl oral tablet 30 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

paroxetine hcl oral tablet 40 mg Nivel 1 QL (1.5 tablets per 1 day)

sertraline hcl oral concentrate Nivel 1 QL (10 mL per 1 day)

sertraline hcl oral tablet 100 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg Nivel 1 DO

SEROTONINA - INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (IRSN) - DRUGS FOR DEPRESSION

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour100 mg


desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 60 mg Nivel 2 QL (2 capsules per 1 day)

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg Nivel 2 DO

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg Nivel 2 QL (3 capsules per 1 day)

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg


venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine hcl oral tablet Nivel 1 QL (3 tablets per 1 day)

ANTIDIABÉTICOS - HORMONES

AGENTES MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1) - DRUGS FOR DIABETES

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (semaglutide)

Nivel 3 ST; QL (1 pen per 28 days)

OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (semaglutide)

Nivel 3 ST; QL (2 pens per 28 days)



53


medicamentos


TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (dulaglutide)

Nivel 3 ST; QL (4 pens per 28 days)

VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (liraglutide) Nivel 2ST; QL (1 box (2 pens) per 30 days)

BIGUANIDAS - DRUGS FOR DIABETES

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

metformin hcl oral tablet Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Y BIGUANIDA - DRUGS FOR DIABETES

JANUMET ORAL TABLET (sitagliptin-metformin hcl) Nivel 2 ST; QL (2 tablets per 1 day)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100-1000 MG (sitagliptin-metformin hcl)

Nivel 2 ST; QL (1 tablet per 1 day)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50-1000 MG, 50-500 MG (sitagliptin-metformin hcl)

Nivel 2 ST; QL (2 tablets per 1 day)

JENTADUETO ORAL TABLET (linagliptin-metformin hcl) Nivel 2 ST; QL (2 tablets per 1 day)

COMBINACIONES DE SULFONILUREAS-BIGUANIDA - DRUGS FOR DIABETES

glipizide-metformin hcl oral tablet Nivel 1

glyburide-metformin oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2) - DRUGS FOR DIABETES

FARXIGA ORAL TABLET (dapagliflozin propanediol) Nivel 3 ST; QL (1 tablet per 1 day)

JARDIANCE ORAL TABLET (empagliflozin) Nivel 2 ST; QL (1 tablet per 1 day)

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA - DRUGS FOR DIABETES

acarbose oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4) - DRUGS FOR DIABETES

alogliptin benzoate oral tablet Nivel 1 ST; QL (1 tablet per 1 day)

JANUVIA ORAL TABLET (sitagliptin phosphate) Nivel 2 ST; QL (1 tablet per 1 day)

ONGLYZA ORAL TABLET (saxagliptin hcl) Nivel 3 ST; QL (1 tablet per 1 day)

TRADJENTA ORAL TABLET (linagliptin) Nivel 2 ST; DO

INSULINA HUMANA - DRUGS FOR DIABETES

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (insulin lispro)

Nivel 2 QL (30 mL per 30 days)

HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (insulin lispro)




54


medicamentos


HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (insulin lispro prot & lispro)


HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (insulin lispro prot & lispro)


HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (insulin lispro prot & lispro)


HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (insulin lispro prot & lispro)


HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION (insulin lispro) Nivel 2 QL (30 mL per 30 days)

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE (insulin lispro)


HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (insulin nph isophane & regular)


HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (insulin nph isophane & regular)


HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (insulin nph human (isophane))


HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION (insulin nph human (isophane))


HUMULIN R INJECTION SOLUTION (insulin regular human) Nivel 2 QL (30 mL per 30 days)

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION (insulin regular human)

Nivel 2 PA; QL (20 mL per 30 days)

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (insulin regular human)

Nivel 2 PA; QL (18 mL per 30 days)

insulin lispro (1 unit dial) subcutaneous solution pen-injector Nivel 2 QL (30 mL per 30 days)

insulin lispro subcutaneous solution Nivel 2 QL (30 mL per 30 days)

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR (insulin glargine)


LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION (insulin glargine) Nivel 2 QL (30 mL per 30 days)

NOVOLIN N FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (insulin nph human (isophane))


NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (insulin nph human (isophane))


NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR (insulin regular human)


NOVOLIN R FLEXPEN RELION INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR (insulin regular human)




55


medicamentos


OTROS AGENTES PARA LA DIABETES - DRUGS FOR DIABETES

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED (glucagon hcl (rdna))

Nivel 2

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT (glucagon (rdna)) Nivel 2

SULFONILUREAS - DRUGS FOR DIABETES

glimepiride oral tablet Nivel 1

glipizide er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

glipizide oral tablet Nivel 1

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

glyburide oral tablet Nivel 1

tolbutamide oral tablet Nivel 2

TIAZOLIDINEDIONAS - DRUGS FOR DIABETES

pioglitazone hcl oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

ANTIDIARRÉICOS - DRUGS FOR THE STOMACH

AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS - DRUGS FOR DIARRHEA

diphenoxylate-atropine oral liquid Nivel 1

diphenoxylate-atropine oral tablet Nivel 1

MOTOFEN ORAL TABLET (difenoxin-atropine) Nivel 3

ANTÍDOTOS - DRUGS FOR OVERDOSE OR POISONING

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS - DRUGS FOR OVERDOSE OR POISONING

naloxone hcl injection solution Nivel 2 QL (6 vial per 90 days)

naloxone hcl injection solution cartridge Nivel 2 QL (6 syringes per 90 days)

naloxone hcl injection solution prefilled syringe Nivel 2 QL (6 syringes per 90 days)

naltrexone hcl oral tablet Nivel 1

ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES - DRUGS FOR OVERDOSE OR POISONING

CHEMET ORAL CAPSULE (succimer) Nivel 3

ANTIEMÉTICOS - DRUGS FOR THE STOMACH

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3 - DRUGS FOR VOMITING AND NAUSEA

ondansetron hcl oral solution Nivel 2 QL (8 mL per 1 day)

ondansetron hcl oral tablet 24 mg Nivel 2 QL (8 tablets per 30 days)





56


medicamentos


ondansetron oral tablet dispersible 4 mg Nivel 2 QL (48 tablets per 30 days)

ondansetron oral tablet dispersible 8 mg Nivel 2 QL (24 tablets per 30 days)

palonosetron hcl intravenous solution Nivel 2

palonosetron hcl intravenous solution prefilled syringe Nivel 2

ANTIEMÉTICOS - AGENTE ANTICOLINÉRGICO - DRUGS FOR VOMITING AND NAUSEA

meclizine hcl oral tablet Nivel 1

scopolamine transdermal patch 72 hour Nivel 2

trimethobenzamide hcl oral capsule Nivel 1

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS - DRUGS FOR THE BLADDER

bethanechol chloride oral tablet Nivel 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS) - DRUGS FOR THE BLADDER

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

oxybutynin chloride oral syrup Nivel 1

oxybutynin chloride oral tablet Nivel 1

tolterodine tartrate er oral capsule extended release 24 hour Nivel 1

tolterodine tartrate oral tablet Nivel 1

ANTIHELMÍNTICOS - DRUGS FOR INFECTIONS

ANTIHELMÍNTICOS - DRUGS FOR PARASITES

ivermectin oral tablet Nivel 1

praziquantel oral tablet Nivel 2

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS - DRUGS FOR THE HEART

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS VARIOS - DRUGS FOR CHOLESTEROL

omega-3-acid ethyl esters oral capsule Nivel 1 QL (4 capsules per 1 day)

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO - DRUGS FOR CHOLESTEROL

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg Nivel 1

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

fenofibrate oral capsule 134 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg, 67 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg, 45 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

fenofibric acid oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)



57


medicamentos


gemfibrozil oral tablet Nivel 1

DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO - DRUGS FOR CHOLESTEROL

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 1000 mg, 750 mg


niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 500 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA - DRUGS FOR CHOLESTEROL

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1; $0 DO

atorvastatin calcium oral tablet 40 mg Nivel 1 DO

atorvastatin calcium oral tablet 80 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 1 day)

fluvastatin sodium oral capsule Nivel 1; $0 DO

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg Nivel 1; $0 DO

lovastatin oral tablet 40 mg Nivel 1; $0 QL (2 tablets per 1 day)

pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg Nivel 1; $0 DO

pravastatin sodium oral tablet 80 mg Nivel 1; $0 QL (1 tablet per 1 day)

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 5 mg Nivel 2; $0 DO

rosuvastatin calcium oral tablet 20 mg Nivel 2 DO

rosuvastatin calcium oral tablet 40 mg Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg Nivel 1; $0 DO

simvastatin oral tablet 80 mg Nivel 1 PA; QL (1 tablet per 1 day)

SECUESTRADORES DEL ÁCIDO BILIAR - DRUGS FOR CHOLESTEROL

colesevelam hcl oral packet Nivel 2

colesevelam hcl oral tablet Nivel 2

ANTIHIPERTENSIVOS - DRUGS FOR THE HEART

ADRENOLÍTICOS: ACCIÓN CENTRAL Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/COMBINACIÓN TIPO TIAZIDA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

phenoxybenzamine hcl oral capsule Nivel 2 PA; QL (12 capsules per 1 day)



58


medicamentos


ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

irbesartan oral tablet 150 mg, 75 mg Nivel 1 DO

irbesartan oral tablet 300 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

losartan potassium oral tablet 100 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

losartan potassium oral tablet 25 mg, 50 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg Nivel 2 DO

olmesartan medoxomil oral tablet 40 mg Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

olmesartan medoxomil oral tablet 5 mg Nivel 2 QL (2 tablets per 1 day)

valsartan oral tablet 160 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

valsartan oral tablet 320 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

valsartan oral tablet 40 mg, 80 mg Nivel 1 QL (3 tablets per 1 day)

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II-BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO-DIURÉTICOS TIAZÍDICOS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-25 mg


amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 5-160-12.5 mg Nivel 1 DO

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN CENTRAL - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

clonidine hcl oral tablet Nivel 1

guanfacine hcl oral tablet Nivel 1

methyldopa oral tablet Nivel 1

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN PERIFÉRICA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

doxazosin mesylate oral tablet Nivel 1

prazosin hcl oral capsule Nivel 1

terazosin hcl oral capsule Nivel 1

COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160 mg, 10-320 mg, 5-320 mg


amlodipine besylate-valsartan oral tablet 5-160 mg Nivel 1 DO



59


medicamentos


COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-12.5 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-25 mg Nivel 1

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg Nivel 1

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg Nivel 1 DO

olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 20-12.5 mg Nivel 2 DO

olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 40-12.5 mg, 40-25 mg Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg Nivel 1 DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg


COMBINACIONES DE BETABLOQUEADORES Y DIURÉTICOS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

atenolol-chlorthalidone oral tablet Nivel 1

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

propranolol-hctz oral tablet Nivel 1

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Y COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule Nivel 1

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 1-240 mg Nivel 1 DO

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg


INHIBIDORES DE LA ECA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

benazepril hcl oral tablet Nivel 1

enalapril maleate oral tablet Nivel 1

fosinopril sodium oral tablet Nivel 1

lisinopril oral tablet Nivel 1

quinapril hcl oral tablet Nivel 1

ramipril oral capsule Nivel 1

trandolapril oral tablet Nivel 1



60


medicamentos


INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/DIURÉTICO TIPO TIAZIDA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

fosinopril sodium-hctz oral tablet Nivel 1

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

VASODILATADORES - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

hydralazine hcl oral tablet Nivel 1

minoxidil oral tablet Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS - DRUGS FOR THE LUNGS

ANTIHISTAMÍNICOS - ETANOLAMINAS - DRUGS FOR ALLERGIES

carbinoxamine maleate oral solution Nivel 1

carbinoxamine maleate oral tablet Nivel 1

clemastine fumarate oral tablet Nivel 1

diphenhydramine hcl injection solution Nivel 2

diphenhydramine hcl oral capsule Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINA - DRUGS FOR ALLERGIES

promethazine hcl (Phenadoz Rectal Suppository) Nivel 2

promethazine hcl oral solution Nivel 1

promethazine hcl oral syrup Nivel 1

promethazine hcl oral tablet Nivel 1

promethazine hcl rectal suppository Nivel 2

PROMETHEGAN RECTAL SUPPOSITORY (promethazine hcl) Nivel 2

ANTIHISTAMÍNICOS - NO SEDANTES - DRUGS FOR ALLERGIES

allergy 24-hr oral tablet Nivel 1

desloratadine oral tablet Nivel 1

desloratadine oral tablet dispersible Nivel 1

hm fexofenadine hcl oral tablet Nivel 1

levocetirizine dihydrochloride oral solution Nivel 1

levocetirizine dihydrochloride oral tablet Nivel 1

qc fexofenadine hydrochloride oral tablet Nivel 1

sm fexofenadine hcl oral tablet Nivel 1



61


medicamentos


ANTIHISTAMÍNICOS - PIPERIDINAS - DRUGS FOR ALLERGIES

cyproheptadine hcl oral syrup Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS - DRUGS FOR THE URINARY SYSTEM

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS - DRUGS FOR INFECTIONS

methenamine hippurate oral tablet Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet Nivel 2

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule Nivel 1

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule Nivel 1

nitrofurantoin oral suspension Nivel 1

ANTIMICÓTICOS - DRUGS FOR INFECTIONS

ANTIMICÓTICOS - DRUGS FOR FUNGUS

bio-statin oral powder Nivel 1

flucytosine oral capsule Nivel 2 PA

griseofulvin microsize oral suspension Nivel 1

griseofulvin microsize oral tablet Nivel 1

griseofulvin ultramicrosize oral tablet Nivel 1

nystatin oral tablet Nivel 1

terbinafine hcl oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

IMIDAZOLES - DRUGS FOR FUNGUS

ketoconazole oral tablet Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

TRIAZOLES - DRUGS FOR FUNGUS

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml Nivel 1 QL (40 mL per 1 day)

fluconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml Nivel 1 QL (10 mL per 1 day)

fluconazole oral tablet 100 mg Nivel 1 QL (4 tablets per 1 day)

fluconazole oral tablet 150 mg, 200 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

fluconazole oral tablet 50 mg Nivel 1 QL (8 tablets per 1 day)

itraconazole oral capsule Nivel 2PA; QL (126 capsules per 30 days)

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS - DRUGS FOR CANCER

AGENTES ALQUILANTES - DRUGS FOR CANCER

MYLERAN ORAL TABLET (busulfan) Nivel 4; OC



62


medicamentos


AGENTES DE RESCATE ANTAGONISTAS DEL ÁCIDO FÓLICO - DRUGS FOR CANCER

leucovorin calcium oral tablet Nivel 2

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS - DRUGS FOR CANCER

bexarotene oral capsule Nivel 4; OCPA; SP; QL (10 capsules per 1 day)

ANÁLOGOS DE LHRH - DRUGS FOR CANCER

leuprolide acetate injection kit Nivel 4 PA; SP

ANTIANDRÓGENOS - DRUGS FOR CANCER

bicalutamide oral tablet Nivel 2; OC

flutamide oral capsule Nivel 2; OC

nilutamide oral tablet Nivel 4; OC QL (1 tablet per 1 day)

XTANDI ORAL CAPSULE (enzalutamide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 capsules per 1 day)

ANTICUERPOS ANTIADRENAL - DRUGS FOR CANCER

LYSODREN ORAL TABLET (mitotane) Nivel 4; OC LD; QL (38 tablets per 1 day)

ANTIESTRÓGENOS - DRUGS FOR CANCER

tamoxifen citrate oral tablet Nivel 2; OC; $0

toremifene citrate oral tablet Nivel 4; OC QL (1 tablet per 1 day)

ANTIMETABOLITOS - DRUGS FOR CANCER

capecitabine oral tablet Nivel 4; OC PA; SP

mercaptopurine oral tablet Nivel 2; OC

methotrexate oral tablet Nivel 2; OC

methotrexate sodium oral tablet Nivel 2; OC

TABLOID ORAL TABLET (thioguanine) Nivel 4; OC

ANTINEOPLÁSICOS - ANTICUERPOS MONOCLONALES - DRUGS FOR CANCER

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION (cetuximab) Nivel 4 PA; SP

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE CINASA MTOR - DRUGS FOR CANCER

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE (everolimus) Nivel 4; OC PA; SP

AFINITOR ORAL TABLET (everolimus) Nivel 4; OC PA; SP

everolimus oral tablet Nivel 4 PA; SP



63


medicamentos


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA BRAF - DRUGS FOR CANCER

TAFINLAR ORAL CAPSULE (dabrafenib mesylate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 capsules per 1 day)

ZELBORAF ORAL TABLET (vemurafenib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (8 tablets per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILASA - DRUGS FOR CANCER

FARYDAK ORAL CAPSULE (panobinostat lactate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)

ZOLINZA ORAL CAPSULE (vorinostat) Nivel 4; OCPA; SP; QL (4 capsules per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA - DRUGS FOR CANCER

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG (bosutinib) Nivel 4; OC PA; SP; QL (4 tablets per 1 day)

BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG (bosutinib) Nivel 4; OC PA; SP; QL (1 tablet per 1 day)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG (vandetanib) Nivel 4; OC PA; LD; QL (3 tablets per 1 day)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG (vandetanib) Nivel 4; OC PA; LD; QL (1 tablet per 1 day)

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT (cabozantinib s-malate)

Nivel 4; OCPA; LD; QL (2 capsules per 1 day)

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT (cabozantinib s-malate)

Nivel 4; OCPA; LD; QL (4 capsules per 1 day)

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT (cabozantinib s-malate) Nivel 4; OCPA; LD; QL (3 capsules per 1 day)

erlotinib hcl oral tablet 100 mg, 150 mg Nivel 4; OC PA; SP; QL (1 tablet per 1 day)

erlotinib hcl oral tablet 25 mg Nivel 4; OC PA; SP; QL (3 tablets per 1 day)

GILOTRIF ORAL TABLET (afatinib dimaleate) Nivel 3; OC PA; LD; QL (1 tablet per 1 day)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG (ponatinib hcl) Nivel 4; OC PA; LD; QL (2 tablets per 1 day)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG (ponatinib hcl) Nivel 4; OC PA; LD; QL (1 tablet per 1 day)

imatinib mesylate oral tablet 100 mg Nivel 4; OC PA; SP; QL (8 tablets per 1 day)

imatinib mesylate oral tablet 400 mg Nivel 4; OC PA; SP; QL (2 tablets per 1 day)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG (ibrutinib) Nivel 4; OCPA; LD; QL (3 capsules per 1 day)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG (ibrutinib) Nivel 4; OCPA; LD; QL (1 capsule per 1 day)

IMBRUVICA ORAL TABLET (ibrutinib) Nivel 4; OC PA; LD; QL (1 tablet per 1 day)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG (axitinib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (8 tablets per 1 day)



64


medicamentos


INLYTA ORAL TABLET 5 MG (axitinib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 tablets per 1 day)

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK (lenvatinib mesylate)

Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)


Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 pack per 30 days)


Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (2 capsules per 1 day)








Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (30 capsules per 30 days)



SPRYCEL ORAL TABLET (dasatinib) Nivel 4; OC PA; SP; QL (1 tablet per 1 day)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG (nilotinib hcl) Nivel 4; OCPA; SP; QL (4 capsules per 1 day)

TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG (nilotinib hcl) Nivel 4; OCPA; SP; QL (4 capsule per 1 day)

TYKERB ORAL TABLET (lapatinib ditosylate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (6 tablets per 1 day)

VOTRIENT ORAL TABLET (pazopanib hcl) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 tablets per 1 day)

XALKORI ORAL CAPSULE (crizotinib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (2 capsules per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE HEDGEHOG - DRUGS FOR CANCER

ERIVEDGE ORAL CAPSULE (vismodegib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)

ODOMZO ORAL CAPSULE (sonidegib phosphate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE MEK - DRUGS FOR CANCER

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG (trametinib dimethyl sulfoxide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (3 tablets per 1 day)



65


medicamentos


MEKINIST ORAL TABLET 2 MG (trametinib dimethyl sulfoxide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 tablet per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES MULTICINASAS - DRUGS FOR CANCER

NEXAVAR ORAL TABLET (sorafenib tosylate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 tablets per 1 day)

STIVARGA ORAL TABLET (regorafenib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 tablets per 1 day)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG (sunitinib malate) Nivel 4; OCPA; SP; QL (3 capsules per 1 day)

SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG (sunitinib malate) Nivel 4; OCPA; SP; QL (1 capsule per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES - DRUGS FOR CANCER

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG (pomalidomide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 capsules per 1 day)

POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG (pomalidomide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (2 capsules per 1 day)

POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG (pomalidomide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)

ANTINEOPLÁSICOS VARIOS - DRUGS FOR CANCER

ALFERON N INJECTION SOLUTION (interferon alfa-n3) Nivel 4 SP

hydroxyurea oral capsule Nivel 2; OC

INTRON A INJECTION SOLUTION (interferon alfa-2b) Nivel 4 SP; LD

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED (interferon alfa-2b)

Nivel 4 SP; LD

MATULANE ORAL CAPSULE (procarbazine hcl) Nivel 4; OC LD

ESTRÓGENOS - ANTINEOPLÁSICOS - DRUGS FOR CANCER

EMCYT ORAL CAPSULE (estramustine phosphate sodium) Nivel 4; OC PA

IMIDAZOTETRAZINA - DRUGS FOR CANCER

temozolomide oral capsule 100 mg, 250 mg Nivel 4; OCPA; SP; QL (2 capsule per 1 day)

temozolomide oral capsule 140 mg, 180 mg Nivel 4; OCPA; SP; QL (2 capsules per 1 day)

temozolomide oral capsule 20 mg Nivel 4; OCPA; SP; QL (4 capsule per 1 day)

temozolomide oral capsule 5 mg Nivel 4; OCPA; SP; QL (3 capsule per 1 day)



66


medicamentos


INHIBIDORES DE BIOSÍNTESIS DE ANDRÓGENOS - DRUGS FOR CANCER

abiraterone acetate oral tablet Nivel 4; OC PA; SP; QL (4 tablets per 1 day)

ZYTIGA ORAL TABLET (abiraterone acetate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (2 tablets per 1 day)

INHIBIDORES DE LA AROMATASA - DRUGS FOR CANCER

anastrozole oral tablet Nivel 2; OC QL (1 tablet per 1 day)

exemestane oral tablet Nivel 2; OC QL (2 tablets per 1 day)

letrozole oral tablet Nivel 2; OC QL (1 tablet per 1 day)

INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK) ASOCIADOS - DRUGS FOR CANCER

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG (ruxolitinib phosphate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (5 tablets per 1 day)

JAKAFI ORAL TABLET 15 MG (ruxolitinib phosphate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (100 tablets per 30 days)

JAKAFI ORAL TABLET 20 MG (ruxolitinib phosphate) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (2.5 tablets per 1 day)



INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I - DRUGS FOR CANCER

HYCAMTIN ORAL CAPSULE (topotecan hcl) Nivel 4; OC PA; SP

INHIBIDORES MIÓTICOS - DRUGS FOR CANCER

etoposide oral capsule Nivel 4; OC SP

MOSTAZAS DE NITRÓGENO - DRUGS FOR CANCER

cyclophosphamide oral capsule Nivel 4; OC SP

LEUKERAN ORAL TABLET (chlorambucil) Nivel 4; OC

melphalan oral tablet Nivel 4; OC SP

NITROSOUREA - DRUGS FOR CANCER

GLEOSTINE ORAL CAPSULE (lomustine) Nivel 4; OC PA

RETINIODES - DRUGS FOR CANCER

tretinoin oral capsule Nivel 2; OC

ANTIPALÚDICOS - DRUGS FOR INFECTIONS

ANTIPALÚDICOS - DRUGS FOR PARASITES

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg Nivel 1 QL (40 tablets per 1 fill)



67


medicamentos


chloroquine phosphate oral tablet 500 mg Nivel 1 QL (20 tablets per 1 fill)

DARAPRIM ORAL TABLET (pyrimethamine) Nivel 3 PA; LD; QL (3 tablets per 1 day)

hydroxychloroquine sulfate oral tablet Nivel 1 QL (22 tablets per 1 fill)

mefloquine hcl oral tablet Nivel 1

primaquine phosphate oral tablet Nivel 3

quinine sulfate oral capsule Nivel 2PA; QL (60 capsules per 365 days)

COMBINACIONES DE ANTIPALÚDICOS - DRUGS FOR PARASITES

atovaquone-proguanil hcl oral tablet Nivel 1

COARTEM ORAL TABLET (artemether-lumefantrine) Nivel 3

ANTIPARKINSONIANOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA NO ERGOLÍNICOS - DRUGS FOR PARKINSON

APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE (apomorphine hcl)

Nivel 4 PA; SP; LD; QL (2 mL per 1 day)

pramipexole dihydrochloride oral tablet Nivel 2 QL (3 tablets per 1 day)

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour Nivel 2

ropinirole hcl oral tablet Nivel 1

ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS - DRUGS FOR PARKINSON

benztropine mesylate oral tablet Nivel 1

trihexyphenidyl hcl oral solution Nivel 1

trihexyphenidyl hcl oral tablet Nivel 1

COMBINACIONES DE LEVODOPA - DRUGS FOR PARKINSON

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release Nivel 2

carbidopa-levodopa oral tablet Nivel 1

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible Nivel 2

DOPAMINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS - DRUGS FOR PARKINSON

amantadine hcl oral capsule Nivel 2 QL (4 capsule per 1 day)

amantadine hcl oral syrup Nivel 2

amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

bromocriptine mesylate oral capsule Nivel 1

bromocriptine mesylate oral tablet Nivel 1



68


medicamentos


INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA MONOAMINO OXIDASA - DRUGS FOR PARKINSON

rasagiline mesylate oral tablet Nivel 2

selegiline hcl oral capsule Nivel 2

selegiline hcl oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES COMT PERIFÉRICOS - DRUGS FOR PARKINSON

entacapone oral tablet Nivel 2 QL (8 tablets per 1 day)

INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA - DRUGS FOR PARKINSON

carbidopa oral tablet Nivel 2

ANTIVIRALES - DRUGS FOR INFECTIONS

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA PURINA - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

acyclovir oral capsule Nivel 1

acyclovir oral suspension Nivel 1

acyclovir oral tablet Nivel 1

valacyclovir hcl oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

famciclovir oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA LA HEPATITIS B - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

adefovir dipivoxil oral tablet Nivel 4 SP

BARACLUDE ORAL SOLUTION (entecavir) Nivel 4

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION (lamivudine) Nivel 2

VEMLIDY ORAL TABLET (tenofovir alafenamide fumarate) Nivel 4 SP

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION (peginterferon alfa-2a)

Nivel 4 SP; QL (2 pens per 28 days)

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/0.5ML (peginterferon alfa-2a)

Nivel 4 SP; QL (2 syringes per 28 days)

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/ML (peginterferon alfa-2a)

Nivel 4 SP; QL (4 vials per 28 days)

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT (peginterferon alfa-2b) Nivel 4 SP

ribavirin oral capsule Nivel 4 SP

ribavirin oral tablet Nivel 4 SP



69


medicamentos


AGENTES PARA LA INFLUENZA - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

rimantadine hcl oral tablet Nivel 1

ANTIRRETROVIRALES - ANTAGONISTA DE CCR5 (INHIBIDOR DE ENTRADA) - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG (maraviroc) Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG (maraviroc) Nivel 2 QL (8 tablets per 1 day)

SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG (maraviroc) Nivel 2 QL (2 tablets per 1 day)

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE FUSIÓN - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED (enfuvirtide)

Nivel 2 PA

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA INTEGRASA - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

ISENTRESS ORAL TABLET (raltegravir potassium) Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG (raltegravir potassium)


ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG (raltegravir potassium)


TIVICAY ORAL TABLET (dolutegravir sodium) Nivel 2 QL (2 tablets per 1 day)

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA PROTEASA - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

APTIVUS ORAL CAPSULE (tipranavir) Nivel 2 QL (4 capsules per 1 day)

APTIVUS ORAL SOLUTION (tipranavir) Nivel 2

atazanavir sulfate oral capsule 150 mg, 200 mg Nivel 2 QL (2 capsules per 1 day)

atazanavir sulfate oral capsule 300 mg Nivel 2 QL (1 capsule per 1 day)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG (indinavir sulfate) Nivel 2 QL (12 capsules per 1 day)

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG (indinavir sulfate) Nivel 2 QL (6 capsules per 1 day)

fosamprenavir calcium oral tablet Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

INVIRASE ORAL TABLET (saquinavir mesylate) Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

LEXIVA ORAL SUSPENSION (fosamprenavir calcium) Nivel 2 QL (60 mL per 1 day)

NORVIR ORAL SOLUTION (ritonavir) Nivel 2 QL (16 mL per 1 day)

PREZISTA ORAL SUSPENSION (darunavir ethanolate) Nivel 2 QL (14 mL per 1 day)

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG (darunavir ethanolate) Nivel 2 QL (6 tablets per 1 day)





70


medicamentos


PREZISTA ORAL TABLET 800 MG (darunavir ethanolate) Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

ritonavir oral tablet Nivel 2 QL (12 tablets per 1 day)

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG (nelfinavir mesylate) Nivel 2 QL (10 tablets per 1 day)

VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG (nelfinavir mesylate) Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (RTI) NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

EDURANT ORAL TABLET (rilpivirine hcl) Nivel 2 PA; QL (1 tablet per 1 day)

efavirenz oral capsule 200 mg Nivel 2 QL (4 capsules per 1 day)

efavirenz oral capsule 50 mg Nivel 2 QL (12 capsules per 1 day)

efavirenz oral tablet Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG (etravirine) Nivel 2 PA; QL (4 tablets per 1 day)



nevirapine oral suspension Nivel 1 QL (40 mL per 1 day)

nevirapine oral tablet Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet Nivel 2

VIREAD ORAL POWDER (tenofovir disoproxil fumarate) Nivel 2

VIREAD ORAL TABLET (tenofovir disoproxil fumarate) Nivel 2

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PIRIMIDINAS - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

EMTRIVA ORAL CAPSULE (emtricitabine) Nivel 2 QL (1 capsule per 1 day)

EMTRIVA ORAL SOLUTION (emtricitabine) Nivel 2 QL (29 mL per 1 day)

lamivudine oral tablet 150 mg Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

lamivudine oral tablet 300 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PURINAS - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

abacavir sulfate oral solution Nivel 1 QL (32 mL per 1 day)

abacavir sulfate oral tablet Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

didanosine oral capsule delayed release 200 mg Nivel 1 QL (2 capsules per 1 day)

didanosine oral capsule delayed release 250 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

didanosine oral capsule delayed release 400 mg Nivel 1



71


medicamentos


ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-TIMIDINAS - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg Nivel 1 QL (4 capsules per 1 day)

stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg Nivel 1 QL (2 capsules per 1 day)

zidovudine oral capsule Nivel 1 QL (6 capsules per 1 day)

zidovudine oral syrup Nivel 1 QL (64 mL per 1 day)

zidovudine oral tablet Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet Nivel 2 QL (2 tablets per 1 day)

BIKTARVY ORAL TABLET (bictegravir-emtricitab-tenofov) Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

GENVOYA ORAL TABLET (elviteg-cobic-emtricit-tenofaf) Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG (lopinavir-ritonavir) Nivel 2 QL (10 tablets per 1 day)

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG (lopinavir-ritonavir) Nivel 2 QL (4 tablets per 1 day)

lamivudine-zidovudine oral tablet Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

lopinavir-ritonavir oral solution Nivel 2 QL (16 mL per 1 day)

STRIBILD ORAL TABLET (elviteg-cobic-emtricit-tenofdf) Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

TRIUMEQ ORAL TABLET (abacavir-dolutegravir-lamivud) Nivel 2

TRUVADA ORAL TABLET (emtricitabine-tenofovir df) Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA - DRUGS FOR VIRAL INFECTIONS

oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg Nivel 2 QL (20 capsules per 90 days)

oseltamivir phosphate oral capsule 45 mg Nivel 2 QL (10 capsules per 90 days)

oseltamivir phosphate oral capsule 75 mg Nivel 2 QL (10 capsule per 90 days)

oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted Nivel 2 QL (180 ML per 90 days)

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED (zanamivir)

Nivel 2 QL (1 package per 90 days)

BETABLOQUEADORES - DRUGS FOR THE HEART

BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

acebutolol hcl oral capsule Nivel 1

atenolol oral tablet Nivel 1

betaxolol hcl oral tablet Nivel 1

bisoprolol fumarate oral tablet Nivel 1



72


medicamentos


metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

metoprolol tartrate oral tablet Nivel 1

BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour Nivel 1

propranolol hcl oral solution Nivel 1

propranolol hcl oral tablet Nivel 1

sotalol hcl (Sorine Oral Tablet) Nivel 2

sotalol hcl (af) oral tablet Nivel 2

sotalol hcl oral tablet Nivel 2

timolol maleate oral tablet Nivel 1

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DUALES ALFA Y BETA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

carvedilol oral tablet Nivel 1

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - DRUGS FOR THE HEART

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

nifedipine (Afeditab Cr Oral Tablet Extended Release 24 Hour 30 Mg) Nivel 2 DO

nifedipine (Afeditab Cr Oral Tablet Extended Release 24 Hour 60 Mg) Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

amlodipine besylate oral tablet 10 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg, 5 mg Nivel 1 DO

diltiazem hcl coated beads (Cartia Xt Oral Capsule Extended Release 24 Hour 120 Mg, 180 Mg)

Nivel 1 DO

diltiazem hcl coated beads (Cartia Xt Oral Capsule Extended Release 24 Hour 240 Mg, 300 Mg)


diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 360 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 420 mg


diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg


diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour180 mg

Nivel 1 DO



73


medicamentos


diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg


diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour Nivel 2 QL (2 capsule per 1 day)

diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral tablet 120 mg Nivel 1 QL (3 tablet per 1 day)

diltiazem hcl oral tablet 30 mg, 60 mg, 90 mg Nivel 1 QL (4 tablet per 1 day)

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg Nivel 1 DO

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg Nivel 1 DO

diltiazem hcl coated beads (Matzim La Oral Tablet Extended Release 24 Hour 180 Mg)

Nivel 1 DO

diltiazem hcl coated beads (Matzim La Oral Tablet Extended Release 24 Hour 240 Mg, 300 Mg, 360 Mg, 420 Mg)


nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg Nivel 2 DO

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour60 mg, 90 mg


nifedipine oral capsule Nivel 2 QL (4 capsule per 1 day)

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg, 20 mg, 8.5 mg

Nivel 1 DO

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg


diltiazem hcl er beads (Taztia Xt Oral Capsule Extended Release 24 Hour 120 Mg, 180 Mg, 360 Mg)

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er beads (Taztia Xt Oral Capsule Extended Release 24 Hour 240 Mg, 300 Mg)


diltiazem hcl er beads (Tiadylt Er Oral Capsule Extended Release 24 Hour 120 Mg, 180 Mg, 360 Mg)

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er beads (Tiadylt Er Oral Capsule Extended Release 24 Hour 240 Mg, 300 Mg, 420 Mg)


verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 200 mg, 300 mg, 360 mg


verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 240 mg Nivel 1 QL (2 capsule per 1 day)



74


medicamentos


verapamil hcl er oral tablet extended release Nivel 1 QL (2 tablets per 1 day)

verapamil hcl oral tablet 120 mg, 80 mg Nivel 1 QL (4 tablet per 1 day)

verapamil hcl oral tablet 40 mg Nivel 1 QL (3 tablets per 1 day)

CARDIOTÓNICOS - DRUGS FOR THE HEART

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS - DRUGS FOR THE HEART

digoxin (Digitek Oral Tablet) Nivel 1

digoxin (Digox Oral Tablet) Nivel 1

digoxin oral solution Nivel 1

digoxin oral tablet Nivel 1

LANOXIN ORAL TABLET (digoxin) Nivel 3

CEFALOSPORINAS - DRUGS FOR INFECTIONS

CEFALOSPORINAS - 1.ª GENERACIÓN - ANTIBIOTICS

cefadroxil oral capsule Nivel 1

cefadroxil oral suspension reconstituted Nivel 1

cefadroxil oral tablet Nivel 1

cephalexin oral capsule Nivel 1

cephalexin oral suspension reconstituted Nivel 1

cephalexin oral tablet Nivel 1


cefaclor er oral tablet extended release 12 hour Nivel 2

cefaclor oral capsule Nivel 1

cefaclor oral suspension reconstituted Nivel 1

cefprozil oral suspension reconstituted Nivel 1

cefprozil oral tablet Nivel 1

cefuroxime axetil oral tablet Nivel 1


cefdinir oral capsule Nivel 1

cefdinir oral suspension reconstituted Nivel 1

cefditoren pivoxil oral tablet Nivel 2

cefixime oral capsule Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral tablet Nivel 2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED (cefixime) Nivel 3



75


medicamentos


CLASES VARIADAS - VITAMINS AND MINERALS

AGENTES QUELANTES - VITAMINS AND MINERALS

trientine hcl (Clovique Oral Capsule) Nivel 2 PA; SP

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET (penicillamine) Nivel 3 PA

penicillamine oral capsule Nivel 2

penicillamine oral tablet Nivel 2

trientine hcl oral capsule Nivel 2 PA; SP

ANÁLOGOS DE LA CICLOSPORINA - VITAMINS AND MINERALS

cyclosporine modified oral capsule Nivel 4

cyclosporine modified oral solution Nivel 4

cyclosporine oral capsule Nivel 4

cyclosporine modified (Gengraf Oral Capsule) Nivel 4

cyclosporine modified (Gengraf Oral Solution) Nivel 4

ANÁLOGOS DE LA PURINA - VITAMINS AND MINERALS

azathioprine oral tablet Nivel 2

ANTILEPROSOS - VITAMINS AND MINERALS

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG (thalidomide) Nivel 4; OCPA; SP; QL (1 capsule per 1 day)

THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG (thalidomide) Nivel 4; OCPA; SP; QL (2 capsules per 1 day)

INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA - VITAMINS AND MINERALS

mycophenolate mofetil oral capsule Nivel 4

mycophenolate mofetil oral tablet Nivel 4

mycophenolate sodium oral tablet delayed release Nivel 4

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - VITAMINS AND MINERALS

sirolimus oral solution Nivel 4

INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS - VITAMINS AND MINERALS

REVLIMID ORAL CAPSULE (lenalidomide) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)

RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO - VITAMINS AND MINERALS

sodium polystyrene sulfonate (Kionex Oral Suspension) Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension Nivel 2



76


medicamentos


sodium polystyrene sulfonate rectal suspension Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate (Sps Oral Suspension) Nivel 2

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) - HORMONES

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) - HORMONES

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25 & 5 MG (leuprolide & norethindrone)


LUPANETA PACK COMBINATION KIT 3.75 & 5 MG (leuprolide & norethindrone)


CORTICOESTEROIDES - HORMONES

GLUCOCORTICOIDES - DRUGS FOR INFLAMMATION

budesonide oral capsule delayed release particles Nivel 2 QL (3 capsule per 1 day)

cortisone acetate oral tablet Nivel 1

dexamethasone (Decadron Oral Tablet) Nivel 1

dexamethasone oral elixir Nivel 1

dexamethasone oral solution Nivel 1

dexamethasone oral tablet Nivel 1

hydrocortisone oral tablet Nivel 1

methylprednisolone oral tablet Nivel 1

methylprednisolone oral tablet therapy pack Nivel 1

prednisolone oral solution Nivel 1

prednisolone oral syrup Nivel 1

prednisolone sodium phosphate oral solution Nivel 1

prednisone oral solution Nivel 1

prednisone oral tablet Nivel 1

prednisone oral tablet therapy pack Nivel 1

MINERALCORTICOIDES - DRUGS FOR INFLAMMATION

fludrocortisone acetate oral tablet Nivel 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

AGUJAS Y JERINGAS - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

BD INSULIN SYR ULTRAFINE II (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3



77


medicamentos


BD INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

crono syringe Nivel 3

dialysis safety syringe/needle Nivel 3

DROPLET INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

easy comfort insulin syringe Nivel 3

EASY TOUCH PEN NEEDLES (insulin pen needle) Nivel 3

elite-thin insulin syringe Nivel 3

GLUCOPRO INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

healthwise insulin syr/needle Nivel 3

HM ULTICARE INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

insulin syringe Nivel 3

insulin syringe/needle Nivel 3

kinray insulin syringe Nivel 3

LUER LOCK SAFETY SYRINGES (syringe/needle (disp)) Nivel 3

MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2" (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

medic insulin syringe Nivel 3

MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA (syringe (disposable)) Nivel 3

MONOJECT CONTROL SYRINGE (syringe (disposable)) Nivel 3

MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE (syringe/needle (disp)) Nivel 3

MONOJECT MAGELLAN SYRINGE (syringe/needle (disp)) Nivel 3

MONOJECT SYRINGE LUER LOCK (syringe (disposable)) Nivel 3

pen needles Nivel 3

PRECISION SUREDOSE PLUS SYR (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

PRECISION SURE-DOSE SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

pure comfort pen needle Nivel 3

reality insulin syringe Nivel 3

safety insulin syringes Nivel 3

safety syringe/needle Nivel 3

safety syringes/needle Nivel 3

SECURESAFE INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE (syringe/needle (disp)) Nivel 3

SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE (tuberculin-allergy syringes) Nivel 3

SURE-JECT INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3



78


medicamentos


syringe Nivel 3

syringe luer lock Nivel 3

syringe luer slip Nivel 3

syringe/hypodermic safety Nivel 3

ULTICARE SYRINGE (syringe/needle (disp)) Nivel 3

ULTILET INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

ULTILET INSULIN SYRINGE SHORT (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

ultra comfort insulin syringe Nivel 3

VANISHPOINT INSULIN SYRINGE (insulin syringe-needle u-100) Nivel 3

VANISHPOINT SAFETY SYRINGE (syringe/needle (disp)) Nivel 3

VANISHPOINT SYRINGE (syringe/needle (disp)) Nivel 3

CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

pro comfort spacer adult Nivel 3

pro comfort spacer child Nivel 3

CAPUCHONES CERVICALES - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

FEMCAP VAGINAL DEVICE (cervical caps) Nivel 3; $0

DIAFRAGMAS - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

CAYA VAGINAL DIAPHRAGM (diaphragm arc-spring) Nivel 3; $0

OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM (diaphragms) Nivel 3

WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM (diaphragm wide seal)

Nivel 3; $0


Nivel 3; $0


Nivel 3; $0


Nivel 3; $0


Nivel 3; $0


Nivel 3; $0


Nivel 3; $0



79


medicamentos



Nivel 3; $0

MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

ASTHMAPACK I KIT (peak flow meter-inh assist dev) Nivel 3

ASTHMAPACK II KIT (peak flow meter-inh assist dev) Nivel 3

ASTHMAPACK III KIT (peak flow meter-inh assist dev) Nivel 3

NEBULIZADORES - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB (nebulizers) Nivel 3

AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

AIRIAL VOYAGER NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

COMP AIR ELITE COMPACT NEB (nebulizers) Nivel 3

COMP-AIR ELITE COMPACT NEB (nebulizers) Nivel 3

COMPAIR XLT NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

compressor nebulizer Nivel 3

EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET (nebulizers) Nivel 3

ELITE NEBULIZER SYSTEM (nebulizers) Nivel 3

HOMENEB WITH SIDESTREAM (nebulizers) Nivel 3

INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB (nebulizers) Nivel 3

INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB (nebulizers) Nivel 3

INSPIRATION ELITE NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM (nebulizers) Nivel 3

LUMINEB II PISTON NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

MABIS COSMOCOMP NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

MICRO PLUS NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS (nebulizers) Nivel 3

MINI COMPRESSOR (nebulizers) Nivel 3

MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS (nebulizers) Nivel 3

MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

nebulizer Nivel 3

OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM (nebulizers) Nivel 3



80


medicamentos


PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE (nebulizers) Nivel 3

PARI LC D NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

PARI LC PLUS (nebulizers) Nivel 3

PARI LC PLUS NEB SET PED MASK (nebulizers) Nivel 3

PARI LC STAR (nebulizers) Nivel 3

PARI PRONEB ULTRA II (nebulizers) Nivel 3

PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB (nebulizers) Nivel 3

PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER (nebulizers) Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR (nebulizers) Nivel 3

SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA - MEDICAL SUPPLIES AND DURABLE MEDICAL EQUIPMENT

ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT (blood glucose monitoring suppl)

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA DEVICE (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION (blood glucose calibration)

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT (blood glucose monitoring suppl)

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION (blood glucose calibration)

Nivel 2

ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT (lancets misc.) Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE CONTROL IN VITRO LIQUID (blood glucose calibration)

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE ME KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT (lancets misc.) Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS (lancets) Nivel 2

ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT (blood glucose monitoring suppl)

Nivel 2

ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID (blood glucose calibration)

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT (lancets misc.) Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS (lancets) Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION (blood glucose calibration)

Nivel 2

acti-lance 28g Nivel 3



81


medicamentos


acti-lance lite lancets 28g Nivel 3

acti-lance special lancets 17g Nivel 3

E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G (lancets) Nivel 3

E-Z JECT LANCET SUPER THIN 30G (lancets) Nivel 3

E-Z JECT LANCETS (lancets) Nivel 3

E-Z JECT LANCETS 21G (lancets) Nivel 3

LIFESCAN UNISTIK 2 (lancets) Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS 30G (lancets) Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS 33G (lancets) Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCING DEV (lancet devices) Nivel 2

ONETOUCH FINEPOINT LANCETS (lancets) Nivel 2

ONETOUCH ULTRA 2 KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION (blood glucose calibration)

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA MINI KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ONETOUCH ULTRALINK KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS (lancets) Nivel 2

ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT (blood glucose monitoring suppl)

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION (blood glucose calibration)

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT (blood glucose monitoring suppl)

Nivel 2

ONETOUCH VERIO KIT (blood glucose monitoring suppl) Nivel 2

ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM KIT (blood glucose monitoring suppl)

Nivel 2

RA E-ZJECT LANCETS 28G (lancets) Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS THIN 26G (lancets) Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS THIN 28G (lancets) Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS ULTRA THIN (lancets) Nivel 3

DIURÉTICOS - DRUGS FOR THE HEART

COMBINACIONES DE DIURÉTICOS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

triamterene-hctz oral capsule Nivel 1

triamterene-hctz oral tablet Nivel 1



82


medicamentos


DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

amiloride hcl oral tablet Nivel 2

DYRENIUM ORAL CAPSULE (triamterene) Nivel 3

spironolactone oral tablet Nivel 1

triamterene oral capsule Nivel 2

DIURÉTICOS DEL ASA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

ethacrynic acid oral tablet Nivel 2

furosemide oral solution Nivel 1

furosemide oral tablet Nivel 1

torsemide oral tablet Nivel 1

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

chlorthalidone oral tablet Nivel 1

hydrochlorothiazide oral capsule Nivel 1

hydrochlorothiazide oral tablet Nivel 1

indapamide oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA - DRUGS FOR HIGH BLOOD PRESSURE

acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour Nivel 1

acetazolamide oral tablet Nivel 1

methazolamide oral tablet Nivel 2

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL - DRUGS FOR THE MOUTH AND THROAT

triamcinolone acetonide (Oralone Mouth/Throat Paste) Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste Nivel 1

ESTRÓGENOS - HORMONES

ESTRÓGENO Y PROGESTINA - DRUGS FOR WOMEN

estradiol-norethindrone acet (Amabelz Oral Tablet) Nivel 1

estradiol-norethindrone acet oral tablet Nivel 1

norethindrone-eth estradiol (Fyavolv Oral Tablet) Nivel 1

norethindrone-eth estradiol (Jinteli Oral Tablet) Nivel 1

estradiol-norethindrone acet (Lopreeza Oral Tablet) Nivel 1



83


medicamentos


estradiol-norethindrone acet (Mimvey Oral Tablet) Nivel 1

norethindrone-eth estradiol oral tablet Nivel 1

PREMPHASE ORAL TABLET (conj estrog-medroxyprogest ace) Nivel 3

PREMPRO ORAL TABLET (conj estrog-medroxyprogest ace) Nivel 3

ESTRÓGENOS - DRUGS FOR WOMEN

estradiol (Dotti Transdermal Patch Twice Weekly) Nivel 1 QL (8 patches per 28 days)

estradiol oral tablet Nivel 1

estradiol transdermal patch twice weekly Nivel 1 QL (8 patches per 28 days)

estradiol transdermal patch weekly Nivel 1

PREMARIN ORAL TABLET (estrogens conjugated) Nivel 3 QL (1 tablet per 1 day)

FLUOROQUINOLONAS - DRUGS FOR INFECTIONS

FLUOROQUINOLONAS - ANTIBIOTICS

ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL (28 tablets per 30 days)

levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL (14 tablets per 30 days)

ofloxacin oral tablet Nivel 1 QL (28 tablets per 30 days)

GLUCOPÉPTIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS

GLUCOPÉPTIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS

vancomycin hcl oral capsule Nivel 2 PA

HIPNÓTICOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS - DRUGS FOR INSOMNIA

doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

HIPNÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS - DRUGS FOR INSOMNIA

cvs sleep aid nighttime oral capsule Nivel 1

eq nighttime sleep aid max st oral capsule Nivel 1

HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS - DRUGS FOR INSOMNIA

phenobarbital oral elixir Nivel 1

phenobarbital oral solution Nivel 1

phenobarbital oral tablet Nivel 1

HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA - DRUGS FOR SEIZURES /PERSONALITY DISORDER/NERVE PAIN

temazepam oral capsule Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA - DRUGS FOR INSOMNIA

zaleplon oral capsule Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

zolpidem tartrate oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)



84


medicamentos


INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA - HORMONES

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA - HORMONES

SYNJARDY ORAL TABLET (empagliflozin-metformin hcl) Nivel 2 ST; QL (2 tablets per 1 day)

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-1000 MG, 10-500 MG, 5-500 MG (dapagliflozin-metformin hcl)

Nivel 3 ST; QL (1 tablet per 1 day)

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5-1000 MG, 5-1000 MG (dapagliflozin-metformin hcl)

Nivel 3 ST; QL (2 tablets per 1 day)

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA - DRUGS FOR INFECTIONS

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA - DRUGS FOR INFECTIONS

XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK (baloxavir marboxil)

Nivel 3 QL (1 dose pack per 90 days)

XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK (baloxavir marboxil)

Nivel 3 QL (1 dose pack per 90 days)

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) - DRUGS FOR CANCER

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) - DRUGS FOR CANCER

ZYDELIG ORAL TABLET (idelalisib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (2 tablets per 1 day)

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) - DRUGS FOR CANCER

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) - DRUGS FOR CANCER

LYNPARZA ORAL TABLET (olaparib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (4 tablets per 1 day)

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) - DRUGS FOR CANCER

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) - DRUGS FOR CANCER

IBRANCE ORAL CAPSULE (palbociclib) Nivel 4; OCPA; SP; LD; QL (1 capsule per 1 day)



85


medicamentos


LAXANTES - DRUGS FOR THE STOMACH

COMBINACIONES DE LAXANTES - DRUGS TO PREVENT CONSTIPATION

GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED (peg 3350-kcl-nabcb-nacl-nasulf)

Nivel 1; $0

peg 3350-kcl-nabcb-nacl-nasulf (Gavilyte-G Oral Solution Reconstituted)

Nivel 1; $0

bisacodyl-peg-kcl-nabicar-nacl (Gavilyte-H Oral Kit) Nivel 1; $0

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl (Gavilyte-N With Flavor Pack Oral Solution Reconstituted)

Nivel 1; $0

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED (peg-kcl-nacl-nasulf-na asc-c)

Nivel 3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted Nivel 1; $0

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted Nivel 1; $0

bisacodyl-peg-kcl-nabicar-nacl (Peg-Prep Oral Kit) Nivel 1; $0

PLENVU ORAL SOLUTION RECONSTITUTED (peg-kcl-nacl-nasulf-na asc-c)

Nivel 3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl (Trilyte Oral Solution Reconstituted) Nivel 1; $0

LAXANTES VARIOS - DRUGS TO PREVENT CONSTIPATION

constulose oral solution Nivel 1

lactulose oral solution Nivel 1

peg 3350 oral packet Nivel 1; $0

peg 3350 oral powder Nivel 1; $0

polyethylene glycol 3350 oral packet Nivel 1; $0

polyethylene glycol 3350 oral powder Nivel 1; $0

sb polyethylene glycol 3350 oral powder Nivel 1; $0

MEZCLAS DE LAXANTES SALINOS - DRUGS TO PREVENT CONSTIPATION

OSMOPREP ORAL TABLET (sod phos mono-sod phos dibasic) Nivel 3

MACRÓLIDOS - DRUGS FOR INFECTIONS

AZITROMICINA - ANTIBIOTICS

azithromycin oral packet Nivel 1 QL (2 packets per 30 days)

azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml Nivel 1 QL (15 ML per 30 days)

azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml Nivel 1 QL (15 mL per 30 days)

azithromycin oral tablet 250 mg Nivel 1 QL (6 tablets per 30 days)




86


medicamentos



CLARITROMICINA - ANTIBIOTICS

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1

clarithromycin oral suspension reconstituted Nivel 1

clarithromycin oral tablet Nivel 1

ERITROMICINAS - ANTIBIOTICS

E.E.S. 400 ORAL TABLET (erythromycin ethylsuccinate) Nivel 2

erythromycin base (Ery-Tab Oral Tablet Delayed Release) Nivel 1

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET (erythromycin stearate) Nivel 1

erythromycin base oral capsule delayed release particles Nivel 2

erythromycin base oral tablet Nivel 2

erythromycin base oral tablet delayed release Nivel 1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet Nivel 2

erythromycin oral tablet delayed release Nivel 1

erythromycin stearate oral tablet Nivel 1

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA - DRUGS FOR THE LUNGS

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS NO NARCÓTICOS - DRUGS FOR COUGH AND COLD

pseudoeph-bromphen-dm (Bromfed Dm Oral Syrup) Nivel 1

pseudoeph-bromphen-dm oral syrup Nivel 1

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS OPIÁCEOS - DRUGS FOR COUGH AND COLD

promethazine vc/codeine oral syrup Nivel 1 PA

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup Nivel 1 PA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS NO NARCÓTICOS - DRUGS FOR COUGH AND COLD

promethazine-dm oral syrup Nivel 1

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS OPIÁCEOS - DRUGS FOR COUGH AND COLD

hydrocod polst-cpm polst er oral suspension extended release Nivel 1

promethazine-codeine oral solution Nivel 1 PA

promethazine-codeine oral syrup Nivel 1 PA

TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION EXTENDED RELEASE (codeine polst-chlorphen polst)

Nivel 3 PA



87


medicamentos


ANTITUSIVOS - EXPECTORANTES - DRUGS FOR COUGH AND COLD

cheratussin ac oral syrup Nivel 1 PA

g tussin ac oral solution Nivel 1 PA

guaiatussin ac oral syrup Nivel 1 PA

guaifenesin ac oral syrup Nivel 1 PA

guaifenesin-codeine oral solution Nivel 1 PA

virtussin a/c oral solution Nivel 1 PA

ANTITUSIVOS - NO NARCÓTICOS - DRUGS FOR ALLERGIES

benzonatate oral capsule Nivel 1

ANTITUSIVOS - OPIOIDES - DRUGS FOR COUGH AND COLD

hydrocodone-homatropine oral syrup Nivel 1

hydromet oral syrup Nivel 1

DESCONGESTIVO Y ANTIHISTAMÍNICO - DRUGS FOR COUGH AND COLD

promethazine vc oral syrup Nivel 1

promethazine-phenylephrine oral syrup Nivel 1

MUCOLÍTICOS - DRUGS FOR THE LUNGS

acetylcysteine inhalation solution Nivel 2

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - DRUGS FOR THE STOMACH

ALCALOIDES DE LA BELLADONA - DRUGS FOR STOMACH CRAMPS

hyoscyamine sulfate er oral tablet extended release 12 hour Nivel 1

hyoscyamine sulfate sl sublingual tablet sublingual Nivel 1

ANTAGONISTAS H2 - DRUGS FOR ULCERS AND STOMACH ACID

cimetidine 200 oral tablet Nivel 1

cimetidine hcl oral solution Nivel 1

cimetidine oral tablet Nivel 1

cvs heartburn relief oral tablet Nivel 1

famotidine oral suspension reconstituted Nivel 1

famotidine oral tablet Nivel 1

gnp heartburn relief oral tablet Nivel 1

hm famotidine oral tablet Nivel 1

px acid reducer max st oral tablet Nivel 1

ranitidine hcl oral capsule Nivel 1



88


medicamentos


ranitidine hcl oral syrup Nivel 1

ranitidine hcl oral tablet Nivel 1

sb cimetidine oral tablet Nivel 1

ANTICOLINÉRGICOS NASALES CUATERNARIOS - DRUGS FOR STOMACH CRAMPS

glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg Nivel 1

glycopyrrolate oral tablet 1.5 mg Nivel 2

methscopolamine bromide oral tablet Nivel 1

ANTIESPASMÓDICOS - DRUGS FOR STOMACH CRAMPS

dicyclomine hcl oral capsule Nivel 1

dicyclomine hcl oral solution Nivel 1

dicyclomine hcl oral tablet Nivel 1

ANTIULCEROSOS VARIOS - DRUGS FOR ULCERS AND STOMACH ACID

CARAFATE ORAL SUSPENSION (sucralfate) Nivel 1

sucralfate oral suspension Nivel 1

sucralfate oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES - DRUGS FOR ULCERS AND STOMACH ACID

cvs lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

eq lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

eql lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

gnp lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

goodsense lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

hm lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

kls lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

omeprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

pantoprazole sodium oral tablet delayed release Nivel 2 QL (1 tablet per 1 day)

ra lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

sm lansoprazole oral capsule delayed release Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS - DRUGS FOR ULCERS AND STOMACH ACID

misoprostol oral tablet Nivel 1



89


medicamentos


MINERALES Y ELECTROLITOS - DRUGS FOR NUTRITION

COMBINACIONES DE CALCIO - DRUGS FOR NUTRITION

calcium + d3 oral tablet Nivel 1

PRONUTRIENTS CALCIUM+D3 ORAL TABLET (calcium carb-cholecalciferol)

Nivel 1

COMBINACIONES DE POTASIO - DRUGS FOR NUTRITION

EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT (potassium bicarb-citric acid)

Nivel 3

pot bicarb-pot chloride oral tablet effervescent Nivel 1

FLUORURO - DRUGS FOR NUTRITION

fluoritab oral tablet chewable Nivel 1; $0

sodium fluoride (Ludent Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

sodium fluoride (Nafrinse Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

sodium fluoride oral solution Nivel 1; $0

sodium fluoride oral tablet Nivel 1

sodium fluoride oral tablet chewable Nivel 1; $0

POTASIO - DRUGS FOR NUTRITION

potassium bicarbonate (Effer-K Oral Tablet Effervescent) Nivel 1

potassium chloride (Klor-Con 10 Oral Tablet Extended Release) Nivel 1

potassium chloride crys er (Klor-Con M10 Oral Tablet Extended Release)

Nivel 1

KLOR-CON M15 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE (potassium chloride crys er)

Nivel 1

potassium chloride crys er (Klor-Con M20 Oral Tablet Extended Release)

Nivel 1

potassium chloride (Klor-Con Oral Tablet Extended Release) Nivel 1

potassium chloride (Klor-Con Sprinkle Oral Capsule Extended Release)

Nivel 1

potassium bicarbonate (Klor-Con/Ef Oral Tablet Effervescent) Nivel 1

potassium bicarbonate (K-Prime Oral Tablet Effervescent) Nivel 1

potassium bicarbonate oral tablet effervescent Nivel 1

potassium chloride crys er oral tablet extended release Nivel 1

potassium chloride er oral capsule extended release Nivel 1

potassium chloride er oral tablet extended release Nivel 1

SODIO - DRUGS FOR NUTRITION

sodium chloride (pf) injection solution Nivel 1



90


medicamentos


sodium chloride injection solution Nivel 1

sodium chloride intravenous solution Nivel 1

MODULADORES DE SEROTONINA - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

MODULADORES DE SEROTONINA - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1

trazodone hcl oral tablet Nivel 1

MONOBACTÁMICOS - DRUGS FOR INFECTIONS

MONOBACTÁMICOS - DRUGS FOR INFECTIONS

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED (aztreonam lysine)

Nivel 4 LD

MULTIVITAMINAS - DRUGS FOR NUTRITION

VITAMINAS DEL COMPLEJO B - DRUGS FOR NUTRITION

b-plex oral tablet Nivel 1

VITAMINAS PEDIÁTRICAS - DRUGS FOR NUTRITION

adc/f (0.5mg/ml) oral solution Nivel 1; $0

multivitamin/fluoride oral solution Nivel 1; $0

multi-vitamin/fluoride oral solution Nivel 1; $0

multivitamin/fluoride oral tablet chewable Nivel 1; $0

multivitamins/fluoride oral tablet chewable Nivel 1; $0

pediatric multivitamins-fl (Mvc-Fluoride Oral Tablet Chewable) Nivel 1; $0

polyvitamin/fluoride oral solution Nivel 3; $0

tri-vitamin/fluoride oral solution Nivel 1; $0

tri-vite/fluoride oral solution Nivel 1; $0

vitamins acd-fluoride oral solution Nivel 1; $0

VITAMINAS PRENATALES - DRUGS FOR NUTRITION

ATABEX EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE (prenatal vit-dss-fe cbn-fa)

Nivel 2

ATABEX OB ORAL TABLET (prenatal vit w/ fe bisg-fa) Nivel 2

BAL-CARE DHA ORAL (prenat-fepoly-fered-fa-omega 3) Nivel 2

cadeau dha oral capsule Nivel 2

CITRANATAL B-CALM ORAL (prenat w/o a fecbnfeglu-fa &b6) Nivel 2

complete natal dha oral Nivel 2

completenate oral tablet chewable Nivel 2



91


medicamentos


CO-NATAL FA ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

CONCEPT DHA ORAL CAPSULE (prenat-fefum-fepo-fa-omega 3) Nivel 2

CONCEPT OB ORAL CAPSULE (prenat w/o a vit-fefum-fepo-fa) Nivel 2

ELITE-OB ORAL TABLET (prenatal vit-iron carbonyl-fa) Nivel 1

FOLIVANE-OB ORAL CAPSULE (prenat w/o a vit-fefum-fepo-fa) Nivel 2

INATAL GT ORAL TABLET (prenatal vit-dss-fe cbn-fa) Nivel 1

M-VIT ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

MYNATAL ADVANCE ORAL TABLET (prenatal vit-dss-fe cbn-fa) Nivel 2

MYNATAL ORAL CAPSULE (prenatal multivit-min-fe-fa) Nivel 2

MYNATAL ORAL TABLET (prenatal vit-dss-fe cbn-fa) Nivel 2

mynatal plus oral tablet Nivel 2

mynatal-z oral tablet Nivel 2

mynate 90 plus oral tablet extended release Nivel 2

NATALVIT ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

neonatal complete oral tablet Nivel 2

NEONATAL PLUS ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

NIVA-PLUS ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

OBSTETRIX DHA ORAL (prenatal-fecbn-fa-dss-omega 3) Nivel 2

OBSTETRIX EC ORAL TABLET (prenatal vit-dss-fe cbn-fa) Nivel 2

OBSTETRIX ONE ORAL CAPSULE (prenat-fe-methyl-dss-dha w/o a) Nivel 2

OBTREX DHA ORAL (prenatal-fecbn-fa-dss-omega 3) Nivel 2

O-CAL PRENATAL ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

pnv folic acid + iron oral tablet Nivel 2

pnv prenatal plus multivit+dha oral Nivel 2

pnv prenatal plus multivitamin oral tablet Nivel 2

pnv tabs 29-1 oral tablet Nivel 2

PR NATAL 400 EC ORAL (prenat-febis-fepro-fa-ca-omega) Nivel 2

PR NATAL 400 ORAL (prenat-febis-fepro-fa-ca-omega) Nivel 2

PR NATAL 430 EC ORAL (prenat-febis-fepro-fa-ca-omega) Nivel 2

PR NATAL 430 ORAL (prenat-febis-fepro-fa-ca-omega) Nivel 2

prena 1 true oral Nivel 2

PRENATA ORAL TABLET CHEWABLE (prenatal w/o a vit-fe fum-fa) Nivel 2

PRENATABS RX ORAL TABLET (prenatal vit-iron carbonyl-fa) Nivel 1

prenatal 19 oral tablet Nivel 1



92


medicamentos


prenatal 19 oral tablet 29-1 mg Nivel 2

prenatal 19 oral tablet chewable Nivel 1

prenatal 19 oral tablet chewable 29-1 mg Nivel 2

prenatal one daily oral tablet Nivel 2

prenatal oral tablet Nivel 2

prenatal plus iron oral tablet Nivel 2

prenatal plus oral tablet Nivel 2

prenatal vitamin plus low iron oral tablet Nivel 2

PRENATAL-U ORAL CAPSULE (prenatal w/o a vit-fe fum-fa) Nivel 2

preplus oral tablet Nivel 2

pretab oral tablet Nivel 2

PROVIDA OB ORAL CAPSULE (prenat w/o a vit-fefum-fepo-fa) Nivel 2

SELECT-OB ORAL TABLET CHEWABLE (prenatal vit-fe psac cmplx-fa)

Nivel 2

se-natal 19 oral tablet Nivel 2

se-natal 19 oral tablet chewable Nivel 2

TARON-C DHA ORAL CAPSULE (prenat-fefum-fepo-fa-omega 3) Nivel 2

TARON-PREX ORAL CAPSULE (prenat-fefum-dss-fa-dha w/o a) Nivel 2

thrivite rx oral tablet Nivel 2

TRICARE ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

TRICARE PRENATAL DHA ONE ORAL CAPSULE (prenatal-fefum-fa-dss-fish oil)

Nivel 2

trinatal rx 1 oral tablet Nivel 2

TRINATE ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 1

tri-tabs dha oral Nivel 2

TRIVEEN-DUO DHA ORAL (prenat-febis-fepro-fa-ca-omega) Nivel 2

VINATE CARE ORAL TABLET CHEWABLE (prenatal w/o a vit-fe fum-fa)

Nivel 2

VINATE II ORAL TABLET (prenatal vit w/ fe bisg-fa) Nivel 2

VINATE M ORAL TABLET (prenatal vit-sel-fe fum-fa) Nivel 2

VINATE ONE ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa) Nivel 2

virt-c dha oral capsule Nivel 2

VITAFOL GUMMIES ORAL TABLET CHEWABLE (prenatal vit-fe phos-fa-omega)

Nivel 2



93


medicamentos


VITATHELY WITH GINGER ORAL TABLET (prenatal vit-fe fumarate-fa)

Nivel 2

vol-plus oral tablet Nivel 2

vol-tab rx oral tablet Nivel 2

vp-heme ob + dha oral Nivel 2

NUTRIENTES - DRUGS FOR NUTRITION

MEZCLAS DE AMINOÁCIDOS - DRUGS FOR NUTRITION

amino acids (Aminoamrms Oral Capsule) Nivel 1

OXITÓCICOS - HORMONES

OXITÓCICOS - DRUGS FOR WOMEN

methylergonovine maleate (Methergine Oral Tablet) Nivel 1

methylergonovine maleate oral tablet Nivel 1

PENICILINAS - DRUGS FOR INFECTIONS

AMINOPENICILINAS - ANTIBIOTICS

amoxicillin oral capsule Nivel 1

amoxicillin oral suspension reconstituted Nivel 1

amoxicillin oral tablet Nivel 1

amoxicillin oral tablet chewable Nivel 1

ampicillin oral capsule Nivel 1

COMBINACIONES DE PENICILINA - ANTIBIOTICS

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable Nivel 1

PENICILINAS NATURALES - ANTIBIOTICS

penicillin v potassium oral solution reconstituted Nivel 1

penicillin v potassium oral tablet Nivel 1

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA - ANTIBIOTICS

dicloxacillin sodium oral capsule Nivel 1

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO

ACCU-CHEK AVIVA PLUS IN VITRO STRIP (glucose blood) Nivel 2 QL (204 strips per 30 days)

ACCU-CHEK COMPACT PLUS IN VITRO STRIP (glucose blood) Nivel 2 QL (204 strips per 30 days)

ACCU-CHEK GUIDE IN VITRO STRIP (glucose blood) Nivel 2 QL (204 strips per 30 days)



94


medicamentos


ACCU-CHEK SMARTVIEW IN VITRO STRIP (glucose blood) Nivel 2 QL (204 strips per 30 days)

ACCUTREND GLUCOSE IN VITRO STRIP (glucose blood) Nivel 2 QL (204 strips per 30 days)

ONETOUCH VERIO IN VITRO STRIP (glucose blood) Nivel 2 QL (204 strips per 30 days)

MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO

GLUCAGEN DIAGNOSTIC INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED (glucagon hcl rdna (diagnostic))

Nivel 2

glucagon hcl (diagnostic) injection solution reconstituted Nivel 2

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO - DRUGS FOR NUTRITION

COMIDA PARA BEBÉ - DRUGS FOR NUTRITION

ENFAGROW PREMIUM LIPIL ORAL POWDER (infant foods) Nivel 3

ENFAGROW PREMIUM OLDER TODDLER ORAL POWDER (infant foods)

Nivel 3

SIMILAC PURE BLISS ORAL POWDER (infant foods) Nivel 3

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES - DRUGS FOR NUTRITION

KATE FARMS STANDARD 1.0 ORAL LIQUID (nutritional supplements)

Nivel 3

NUTRAMINE ORAL PACKET (nutritional supplements) Nivel 3

PKU SPHERE 20 ORAL PACKET (nutritional supplements) Nivel 3

PRODUCTOS DIGESTIVOS - DRUGS FOR THE STOMACH

ENZIMAS DIGESTIVAS - DRUGS FOR THE STOMACH

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES (pancrelipase (lip-prot-amyl))

Nivel 2

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

AGONISTAS SELECTIVOS DE SEROTONINA 5-HT(1) - DRUGS FOR MIGRAINE HEADACHES

naratriptan hcl oral tablet Nivel 1 QL (9 tablets per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet Nivel 1 QL (9 tablets per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible Nivel 1 QL (9 tablets per 30 days)

sumatriptan succinate oral tablet Nivel 1 QL (9 tablets per 30 days)

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge Nivel 2 QL (6 cartridges per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution Nivel 2 QL (5 vial per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector 4 mg/0.5ml

Nivel 2 QL (6 syringes per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector 6 mg/0.5ml

Nivel 2 QL (6 cartriges per 30 days)



95


medicamentos


sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe Nivel 2 QL (2 syringes per 30 days)

COMBINACIONES DE ERGOTAMINA - DRUGS FOR MIGRAINE HEADACHES

ergotamine-caffeine oral tablet Nivel 1

MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY (ergotamine-caffeine) Nivel 1

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS - DRUGS FOR MIGRAINE HEADACHES

dihydroergotamine mesylate nasal solution Nivel 2 QL (8 bottles per 30 days)

PRODUCTOS VAGINALES - DRUGS FOR WOMEN

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES - DRUGS FOR INFECTIONS

clindamycin phosphate vaginal cream Nivel 1

metronidazole vaginal gel Nivel 1

metronidazole (Vandazole Vaginal Gel) Nivel 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL - DRUGS FOR INFECTIONS

terconazole vaginal cream Nivel 1

terconazole vaginal suppository Nivel 1

ESTRÓGENOS VAGINALES - DRUGS FOR WOMEN

estradiol vaginal cream Nivel 2

estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL (18 tablets per 28 days)

ESTRING VAGINAL RING (estradiol) Nivel 3 QL (1 ring per 90 days)

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG (estradiol)

Nivel 3 QL (18 tablets per 28 days)

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 4 MCG (estradiol)

Nivel 3

PREMARIN VAGINAL CREAM (estrogens, conjugated) Nivel 3 QL (1 grams per 1 day)

estradiol (Yuvafem Vaginal Tablet) Nivel 2 QL (18 tablets per 28 days)

PROGESTINAS - HORMONES

PROGESTINAS - DRUGS FOR WOMEN

medroxyprogesterone acetate oral tablet Nivel 1 QL (1 tablet per 1 day)

norethindrone acetate oral tablet Nivel 1

progesterone micronized oral capsule 100 mg Nivel 1 QL (2 capsules per 1 day)

progesterone micronized oral capsule 200 mg Nivel 1 QL (1 capsule per 1 day)



96


medicamentos


SULFONAMIDAS

SULFONAMIDAS

sulfadiazine oral tablet Nivel 2

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS - DRUGS FOR THE NERVOUS SYSTEM

AGENTE PARA EL TDAH - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA - DRUGS FOR ATTENTION DEFICIT DISORDER

atomoxetine hcl oral capsule Nivel 2 PA

ANFETAMINAS - DRUGS FOR ATTENTION DEFICIT DISORDER

dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral solution Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral tablet Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate (Procentra Oral Solution) Nivel 1 PA

VYVANSE ORAL CAPSULE (lisdexamfetamine dimesylate) Nivel 3 PA

VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE (lisdexamfetamine dimesylate)

Nivel 3 PA

dextroamphetamine sulfate (Zenzedi Oral Tablet) Nivel 1 PA

ESTIMULANTES VARIOS - DRUGS FOR ATTENTION DEFICIT DISORDER

dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour Nivel 1 PA

dexmethylphenidate hcl oral tablet Nivel 1 PA

methylphenidate hcl (Metadate Er Oral Tablet Extended Release) Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended release Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral solution Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet Nivel 1 PA

MEZCLAS DE ANFETAMINAS - DRUGS FOR ATTENTION DEFICIT DISORDER

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet Nivel 1 PA



97


medicamentos


TETRACICLINAS - DRUGS FOR INFECTIONS

TETRACICLINAS - ANTIBIOTICS

avidoxy oral tablet Nivel 1

minocycline hcl (Coremino Oral Tablet Extended Release 24 Hour) Nivel 1 ST

demeclocycline hcl oral tablet Nivel 2

doxycycline hyclate oral capsule Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet delayed release Nivel 1 PA

doxycycline monohydrate oral capsule Nivel 1

doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted Nivel 1

doxycycline monohydrate oral tablet Nivel 1

minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hour Nivel 1 ST

minocycline hcl oral capsule Nivel 1

minocycline hcl oral tablet Nivel 1

doxycycline hyclate (Morgidox Oral Capsule) Nivel 1

tetracycline hcl oral capsule Nivel 1

TOXOIDES - BIOLOGICAL AGENTS

COMBINACIONES DE TOXOIDES - VACCINES

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION (tetanus-diphth-acell pertussis)

Nivel 3; $0

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION (tetanus-diphth-acell pertussis)

Nivel 3; $0

DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION (diphth-acell pertussis-tetanus)

Nivel 3; $0

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular suspension Nivel 3; $0

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION (diphth-acell pertussis-tetanus)

Nivel 3; $0

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION (dtap-ipv vaccine) Nivel 3; $0

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION (dtap-hepatitis b recomb-ipv)

Nivel 3; $0

PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED (dtap-ipv-hib vaccine)

Nivel 3; $0

QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION (dtap-ipv vaccine) Nivel 3; $0

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION (tetanus-diphtheria toxoids td)

Nivel 3; $0



98


medicamentos


TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE (tetanus-diphtheria toxoids td)

Nivel 3; $0

VACUNAS - BIOLOGICAL AGENTS

COMBINACIONES DE VACUNAS VIRALES - VACCINES

M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED (measles, mumps & rubella vac)

Nivel 3; $0

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED (measles-mumps-rubella-varicell)

Nivel 3; $0

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (hepatitis a-hep b recomb vac)

Nivel 3; $0

VACUNAS BACTERIANAS - VACCINES

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED (haemophilus b polysac conj vac)

Nivel 3; $0

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (meningococcal b recomb omv adj)

Nivel 2; $0

HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED (haemophilus b polysac conj vac)

Nivel 3; $0

MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE (meningococcal a c y&w-135 conj)

Nivel 3; $0

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED (meningococcal a c y&w-135 olig)

Nivel 3; $0

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION (haemophilus b polysac conj vac)

Nivel 3; $0

PNEUMOVAX 23 INJECTION INJECTABLE (pneumococcal vac polyvalent)

Nivel 2; $0

PREVNAR 13 INTRAMUSCULAR SUSPENSION (pneumococcal 13-val conj vacc)

Nivel 2; $0

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (meningococcal b vac (recomb))

Nivel 2; $0

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION (typhoid vi polysaccharide vacc)

Nivel 3

VIVOTIF ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE (typhoid vaccine) Nivel 2

VACUNAS VIRALES - VACCINES

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION (influenza vac split quad)

Nivel 1; $0 QL (1 fill per 180 days)

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac split quad)


ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION (hepatitis b vac recombinant)

Nivel 3; $0



99


medicamentos


ENGERIX-B INTRAMUSCULAR INJECTABLE (hepatitis b vac recombinant)

Nivel 3

FLUAD INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac a&b surf ant adj)


FLUARIX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac split quad)


FLUBLOK QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE (influenza vac recomb ha quad)


FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION (influenza vac subunit quad)


FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac subunit quad)


FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION (influenza vac split quad)


FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac split quad)


FLUZONE HIGH-DOSE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac split high-dose)


FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION (influenza vac split quad)


FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (influenza vac split quad)


GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION (hpv 9-valent recomb vaccine)

Nivel 2; $0

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE (hpv 9-valent recomb vaccine)

Nivel 2; $0

HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION (hepatitis a vaccine) Nivel 3; $0

HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE (hepatitis b vac recomb adj)

Nivel 3; $0

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE (rabies virus vaccine, hdc)

Nivel 3

IPOL INJECTION INJECTABLE (poliovirus vaccine inactivated) Nivel 3; $0

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION (japanese encephalitis vac inac)

Nivel 3

RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED (rabies vaccine, pcec)

Nivel 3

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION (hepatitis b vac recombinant)

Nivel 3; $0



100


medicamentos


ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED (rotavirus vaccine live oral)

Nivel 3; $0

ROTATEQ ORAL SOLUTION (rotavirus vac live pentavalent) Nivel 3; $0

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED (zoster vac recomb adjuvanted)

Nivel 2; $0

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION (hepatitis a vaccine) Nivel 3; $0

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE (varicella virus vaccine live)

Nivel 3; $0

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE (yellow fever vaccine) Nivel 3

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED (zoster vaccine live)

Nivel 2; $0

VASOPRESORES - DRUGS FOR THE HEART

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA - DRUGS FOR SERIOUS ALLERGIC REACTION

epinephrine injection solution auto-injector Nivel 1 QL (2 pens per 1 fill)

VASOPRESORES - DRUGS FOR SERIOUS ALLERGIC REACTION

midodrine hcl oral tablet Nivel 2

VITAMINAS - DRUGS FOR NUTRITION

VITAMINA D - DRUGS FOR NUTRITION

ergocalciferol oral capsule Nivel 1

vitamin d (ergocalciferol) oral capsule Nivel 1



101

Indexabacavir sulfate ..............................71abacavir sulfate-lamivudine ..........72abacavir-lamivudine-zidovudine .. 72abiraterone acetate ........................ 67acamprosate calcium .................... 37acarbose ......................................... 54ACCU-CHEK AVIVA........................ 81ACCU-CHEK AVIVA CONNECT..... 81ACCU-CHEK AVIVA PLUS........81, 94ACCU-CHEK COMPACT PLUS...... 94ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE............................................... 81ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL....................................... 81ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET.. 81ACCU-CHEK GUIDE................. 81, 94ACCU-CHEK GUIDE CONTROL.....81ACCU-CHEK GUIDE ME.................81ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV..................................................81ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS........................................ 81ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW. 81ACCU-CHEK SMARTVIEW.............95ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL....................................... 81ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV..................................................81ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS........................................ 81ACCUTREND GLUCOSE................95ACCUTREND GLUCOSE CONTROL....................................... 81acebutolol hcl .................................72acetaminophen-codeine ................41acetaminophen-codeine #2 ...........41acetaminophen-codeine #3 ...........41acetaminophen-codeine #4 ...........41Acetasol Hc......................................33acetazolamide ................................ 83acetazolamide er ............................ 83acetic acid .......................................33acetylcysteine ................................ 88acitretin ........................................... 21ACTHIB............................................99acti-lance 28g ................................. 81acti-lance lite lancets 28g ..............82acti-lance special lancets 17g .......82acyclovir ......................................... 69ADACEL...........................................98

adapalene ....................................... 25adapalene-benzoyl peroxide .........21adc/f (0.5mg/ml) ..............................91adefovir dipivoxil ........................... 69ADEMPAS....................................... 18ADVAIR HFA................................... 13Afeditab Cr....................................... 73AFINITOR........................................ 63AFINITOR DISPERZ........................63Afirmelle........................................... 46AFLURIA QUADRIVALENT.............99AFTERA...........................................44AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB.......................80AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER.....................................80AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER.....................................80AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER.... 80AIRIAL VOYAGER NEBULIZER......80ak-poly-bac ..................................... 32albuterol sulfate ............................. 13ALBUTEROL SULFATE HFA.......... 13alclometasone dipropionate ......... 22alendronate sodium .......................26ALFERON N.................................... 66alfuzosin hcl er ...............................28ALINIA..............................................15allergy 24-hr ....................................61allopurinol .......................................35ALOCRIL..........................................31alogliptin benzoate ........................ 54ALOMIDE.........................................31alprazolam ...................................... 12ALTABAX.........................................19Altavera............................................46alyacen 1/35 ....................................46alyacen 7/7/7 ...................................45Alyq.................................................. 18Amabelz........................................... 83amantadine hcl ...............................68ambrisentan ....................................17amcinonide ..................................... 22Amethia............................................44Amethia Lo.......................................44Amethyst.......................................... 44amiloride hcl ...................................83amiloride-hydrochlorothiazide ..... 82Aminoamrms....................................94AMITIZA...........................................27

amitriptyline hcl ............................. 51amlodipine besy-benazepril hcl ....60amlodipine besylate .......................73amlodipine besylate-valsartan ......59amlodipine-atorvastatin ................ 17amlodipine-valsartan-hctz .............59ammonium lactate ......................... 24Amnesteem......................................25amoxapine ...................................... 51amoxicillin ...................................... 94amoxicillin-pot clavulanate ........... 94amoxicillin-pot clavulanate er .......94amphetamine-dextroamphet er .... 97amphetamine-dextroamphetamine .......................97ampicillin ........................................ 94anagrelide hcl .................................29anastrozole ..................................... 67APOKYN.......................................... 68apraclonidine hcl ........................... 31Apri ...................................................46APRISO........................................... 28APTIVUS..........................................70Aranelle............................................45ARANESP (ALBUMIN FREE)....29, 30aripiprazole .....................................16Ascomp-Codeine............................. 41Ashlyna............................................ 44ASMANEX (120 METERED DOSES)........................................... 14ASMANEX (14 METERED DOSES)........................................... 14ASMANEX (30 METERED DOSES)........................................... 14ASMANEX (60 METERED DOSES)........................................... 14ASMANEX (7 METERED DOSES)..14aspirin-dipyridamole er ................. 29ASTHMAPACK I .............................. 80ASTHMAPACK II ............................. 80ASTHMAPACK III ............................ 80ATABEX EC.....................................91ATABEX OB.....................................91atazanavir sulfate ...........................70atenolol ........................................... 72atenolol-chlorthalidone ................. 60atomoxetine hcl ..............................97atorvastatin calcium ...................... 58atovaquone-proguanil hcl ............. 68Aubra............................................... 46



102

Aubra Eq.......................................... 46Aurovela 1.5/30................................46Aurovela 1/20...................................46Aurovela 24 Fe.................................46Aurovela Fe 1.5/30...........................46Aurovela Fe 1/20..............................46Aviane.............................................. 46avidoxy ............................................98Avita................................................. 25AVONEX PEN..................................36AVONEX PREFILLED..................... 36Ayuna...............................................47azathioprine ....................................76azelaic acid ..................................... 18azelastine hcl ............................30, 31azithromycin .............................86, 87Azurette............................................43bacitracin ........................................ 31bacitracin-polymyxin b ..................32bacitra-neomycin-polymyxin-hc ...32baclofen .......................................... 34BAL-CARE DHA.............................. 91BALCOLTRA....................................47balsalazide disodium .....................28Balziva............................................. 47BARACLUDE................................... 69BAYER ASPIRIN EXTRA STRENGTH..................................... 40BD INSULIN SYR ULTRAFINE II .... 77BD INSULIN SYRINGE....................78BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE..................................... 78Bekyree............................................43benazepril hcl ................................. 60benazepril-hydrochlorothiazide ....61benzonatate .................................... 88benzoyl peroxide ............................25benzoyl peroxide-erythromycin ....21benztropine mesylate .................... 68BERINERT.......................................29Beser................................................22BESIVANCE.................................... 31betamethasone dipropionate ........22betamethasone dipropionate aug 22betamethasone valerate ................ 22betaxolol hcl ............................. 32, 72bethanechol chloride .....................57bexarotene ......................................63BEXSERO........................................99bicalutamide ................................... 63BIKTARVY....................................... 72

bimatoprost .................................... 33bio-statin .........................................62bisoprolol fumarate ....................... 72bisoprolol-hydrochlorothiazide .... 60Blisovi 24 Fe.................................... 47Blisovi Fe 1.5/30.............................. 47Blisovi Fe 1/20................................. 47BOOSTRIX...................................... 98BOSULIF..........................................64bp 10-1 ............................................ 21bp cleansing wash ......................... 21b-plex .............................................. 91bpo foaming cloths ........................25briellyn ............................................ 47brimonidine tartrate ....................... 31Bromfed Dm.....................................87bromocriptine mesylate ................ 68budesonide ...............................14, 77budesonide-formoterol fumarate . 13buprenorphine hcl ......................... 41buprenorphine hcl-naloxone hcl .. 41bupropion hcl ................................. 52bupropion hcl er (smoking det) .... 37bupropion hcl er (sr) ......................52bupropion hcl er (xl) ...................... 52buspirone hcl ................................. 12butalbital-acetaminophen ............. 40butalbital-apap-caff-cod ................ 41butalbital-apap-caffeine .................40butalbital-asa-caff-codeine ........... 41butalbital-asa-caffeine ................... 40butalbital-aspirin-caffeine ............. 40butorphanol tartrate .......................41cabergoline .....................................26cadeau dha ..................................... 91calcipotriene ...................................21calcipotriene-betameth diprop ..... 21calcitonin (salmon) ........................ 26Calcitrene.........................................21calcium + d3 ................................... 90calcium acetate .............................. 27calcium acetate (phos binder) ...... 27Camila..............................................45Camrese.......................................... 44Camrese Lo..................................... 44candesartan cilexetil-hctz ............. 60capecitabine ................................... 63CAPRELSA......................................64CARAFATE......................................89CARBAGLU..................................... 27carbamazepine ............................... 50

carbamazepine er ...........................50carbidopa ........................................69carbidopa-levodopa .......................68carbidopa-levodopa er .................. 68carbinoxamine maleate ................. 61carteolol hcl ....................................32Cartia Xt........................................... 73carvedilol ........................................ 73Cavarest ...........................................34CAYA............................................... 79CAYSTON........................................91Caziant.............................................45cefaclor ........................................... 75cefaclor er .......................................75cefadroxil ........................................ 75cefdinir ............................................ 75cefditoren pivoxil ........................... 75cefixime ...........................................75cefpodoxime proxetil .....................75cefprozil .......................................... 75cefuroxime axetil ............................75cephalexin ...................................... 75cevimeline hcl ................................ 34CHANTIX......................................... 37CHANTIX CONTINUING MONTH PAK..................................................37CHANTIX STARTING MONTH PAK..................................................37Chateal .............................................47Chateal Eq....................................... 47CHEMET..........................................56cheratussin ac ................................88chlorhexidine gluconate ................34chloroquine phosphate ........... 67, 68chlorpromazine hcl ........................ 17chlorthalidone ................................ 83chlorzoxazone ................................ 35chorionic gonadotropin .................26ciclopirox ........................................ 20ciclopirox olamine ......................... 20cilostazol .........................................29cimetidine ....................................... 88cimetidine 200 ................................ 88cimetidine hcl ................................. 88cinacalcet hcl ................................. 25CIPRODEX...................................... 33ciprofloxacin hcl ................ 31, 33, 84citalopram hydrobromide ..............52CITRANATAL B-CALM.................... 91Claravis............................................ 25clarithromycin ................................ 87



103

clarithromycin er ............................87clemastine fumarate ...................... 61Clindacin Etz.................................... 19Clindacin-P.......................................19clindamycin hcl .............................. 15clindamycin palmitate hcl ............. 15clindamycin phos-benzoyl perox . 21clindamycin phosphate ........... 19, 96Clinpro 5000.....................................34clobetasol prop emollient base .... 22clobetasol propionate ....................22clobetasol propionate e .................22clobetasol propionate emulsion ...22clocortolone pivalate ..................... 22Clodan..............................................22clomipramine hcl ........................... 51clonazepam .................................... 50clonidine hcl ................................... 59clopidogrel bisulfate ......................29clotrimazole .............................. 20, 34clotrimazole af ................................20clotrimazole anti-fungal .................20CLOTRIMAZOLE GRX.................... 20clotrimazole-betamethasone ........ 20Clovique........................................... 76clozapine .........................................17COARTEM....................................... 68codeine sulfate ...............................40colchicine ....................................... 35colchicine-probenecid ...................35colesevelam hcl ............................. 58Colocort ............................................12COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE)..............................................64COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE)..............................................64COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE).64COMP AIR ELITE COMPACT NEB.80COMP-AIR ELITE COMPACT NEB.80COMPAIR XLT NEBULIZER........... 80complete natal dha ........................ 91completenate ..................................91compressor nebulizer ....................80CO-NATAL FA................................. 92CONCEPT DHA...............................92CONCEPT OB................................. 92constulose ...................................... 86Coremino......................................... 98Cortic-Nd..........................................33cortisone acetate ........................... 77CORTISPORIN................................ 21

CRIXIVAN........................................ 70cromolyn sodium ..................... 13, 31crono syringe ................................. 78Cryselle-28.......................................47Curity Sterile Saline......................... 29cvs clotrimazole ............................. 20cvs heartburn relief ........................88cvs lansoprazole ............................ 89cvs sleep aid nighttime ................. 84cyanocobalamin .............................30Cyclafem 1/35.................................. 47Cyclafem 7/7/7................................. 45cyclobenzaprine hcl .......................35cyclophosphamide ........................ 67cycloserine ..................................... 15cyclosporine ...................................76cyclosporine modified ...................76cyproheptadine hcl ........................ 62Cyred............................................... 47Cyred Eq.......................................... 47CYSTADANE................................... 27DALIRESP....................................... 14danazol ............................................42dantrolene sodium .........................35dapsone .................................... 15, 19DAPTACEL...................................... 98DARAPRIM...................................... 68Dasetta 1/35.....................................47Dasetta 7/7/7....................................45Daysee.............................................44Deblitane..........................................45Decadron......................................... 77Delyla............................................... 47demeclocycline hcl ........................ 98Dentagel ...........................................34DEPEN TITRATABS........................76desipramine hcl ..............................51desloratadine ..................................61desmopressin ace spray refrig .....27desmopressin acetate ................... 27desmopressin acetate spray .........27desogestrel-ethinyl estradiol .. 43, 47desonide ................................... 22, 23desoximetasone .............................23desvenlafaxine succinate er ......... 53dexamethasone ..............................77dexamethasone sodium phosphate .......................................32dexmethylphenidate hcl ................ 97dexmethylphenidate hcl er ............97dextroamphetamine sulfate .......... 97

dextroamphetamine sulfate er ......97dialysis safety syringe/needle ...... 78diazepam .........................................12Diazepam Intensol ........................... 12diclofenac potassium .................... 38diclofenac sodium ............. 18, 31, 38diclofenac sodium er ..................... 38dicloxacillin sodium .......................94dicyclomine hcl .............................. 89didanosine ...................................... 71diflorasone diacetate ..................... 23diflunisal ......................................... 40Digitek.............................................. 75Digox................................................75digoxin ............................................ 75dihydroergotamine mesylate ........ 96DILANTIN.........................................51diltiazem hcl ................................... 74diltiazem hcl er ............................... 74diltiazem hcl er beads ....................73diltiazem hcl er coated beads . 73, 74dilt-xr ............................................... 74diphenhydramine hcl .....................61diphenoxylate-atropine ................. 56diphtheria-tetanus toxoids dt ....... 98dipyridamole ...................................29disopyramide phosphate .............. 42disulfiram ........................................37divalproex sodium ......................... 50divalproex sodium er .....................50dofetilide ......................................... 43dorzolamide hcl ..............................33dorzolamide hcl-timolol mal ......... 32Dotti ..................................................84doxazosin mesylate ....................... 59doxepin hcl ............................... 51, 84doxycycline .................................... 18doxycycline hyclate ....................... 98doxycycline monohydrate .............98DROPLET INSULIN SYRINGE........78drospiren-eth estrad-levomefol .... 47drospirenone-ethinyl estradiol ..... 47DROXIA........................................... 29DULERA.......................................... 13duloxetine hcl .................................53DYRENIUM......................................83E.E.S. 400........................................87easy comfort insulin syringe ........ 78EASY TOUCH PEN NEEDLES....... 78econazole nitrate ............................20ECONTRA EZ..................................44



104

ECONTRA ONE-STEP.................... 44EDURANT........................................71efavirenz ......................................... 71EFFER-K..........................................90Effer-K..............................................90EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER.....................................80EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET........................................80Elinest .............................................. 47ELITE NEBULIZER SYSTEM.......... 80ELITE-OB.........................................92elite-thin insulin syringe ................78ELLA................................................ 44ELMIRON.........................................28Eluryng.............................................50EMCYT............................................ 66Emoquette........................................47EMTRIVA......................................... 71enalapril maleate ............................60enalapril-hydrochlorothiazide .......61ENBREL...........................................39ENBREL MINI.................................. 39ENBREL SURECLICK..................... 39Endocet............................................42ENFAGROW PREMIUM LIPIL........ 95ENFAGROW PREMIUM OLDER TODDLER........................................95ENGERIX-B............................. 99, 100enoxaparin sodium ........................ 43Enpresse-28.....................................45Enskyce........................................... 47entacapone ..................................... 69enulose ........................................... 27epinastine hcl ................................. 31epinephrine ...................................101Epitol ................................................ 50EPIVIR HBV.....................................69eq lansoprazole ..............................89eq nighttime sleep aid max st .......84eql lansoprazole .............................89ERBITUX......................................... 63ergocalciferol ............................... 101ergoloid mesylates ........................ 36ergotamine-caffeine .......................96ERIVEDGE...................................... 65erlotinib hcl .....................................64Errin................................................. 45ertapenem sodium ......................... 15ery ....................................................19Ery-Tab............................................ 87

ERYTHROCIN STEARATE............. 87erythromycin ...................... 19, 31, 87erythromycin base ......................... 87erythromycin ethylsuccinate ........ 87erythromycin stearate ................... 87escitalopram oxalate ..................... 52essentra wipes 9x9" ...................... 24Estarylla........................................... 47estradiol .................................... 84, 96estradiol-norethindrone acet ........ 83ESTRING......................................... 96ethacrynic acid ...............................83ethambutol hcl ............................... 15ethosuximide ..................................51ethynodiol diac-eth estradiol ........ 47etonogestrel-ethinyl estradiol .......50etoposide ........................................ 67Euthyrox...........................................37everolimus ...................................... 63exemestane .................................... 67exotic-hc ......................................... 33EXTAVIA..........................................36E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G.................................................. 82E-Z JECT LANCET SUPER THIN 30G.................................................. 82E-Z JECT LANCETS........................82E-Z JECT LANCETS 21G................82Falmina............................................ 47famciclovir ...................................... 69famotidine .......................................88FARXIGA......................................... 54FARYDAK........................................ 64Fayosim........................................... 44fe c tab plus .................................... 30felbamate ........................................ 51felodipine er ....................................74FEMCAP.......................................... 79Femynor...........................................47fenofibrate ...................................... 57fenofibrate micronized .................. 57fenofibric acid ................................ 57fentanyl ........................................... 40finasteride .......................................28flecainide acetate ........................... 43FLOVENT DISKUS.......................... 14FLOVENT HFA................................ 14FLUAD........................................... 100FLUARIX QUADRIVALENT...........100FLUBLOK QUADRIVALENT..........100FLUCELVAX QUADRIVALENT..... 100

fluconazole ..................................... 62flucytosine ...................................... 62fludrocortisone acetate ................. 77FLULAVAL QUADRIVALENT........ 100fluocinolone acetonide ............23, 33fluocinolone acetonide body ........ 23fluocinolone acetonide scalp ........23fluocinonide ....................................23fluocinonide emulsified base ........23fluoritab ...........................................90fluorometholone .............................32fluorouracil ..................................... 19fluoxetine hcl ............................52, 53fluoxetine hcl (pmdd) ...............35, 36fluphenazine hcl .............................17flurandrenolide ...............................23flutamide ......................................... 63fluticasone propionate ............ 23, 31fluticasone-salmeterol ...................13fluvastatin sodium ......................... 58fluvastatin sodium er .....................58FLUZONE HIGH-DOSE.................100FLUZONE QUADRIVALENT......... 100folic acid ......................................... 29FOLIVANE-OB.................................92fondaparinux sodium .................... 43FOSAMAX PLUS D......................... 26fosamprenavir calcium ..................70fosinopril sodium ...........................60fosinopril sodium-hctz .................. 61furosemide ......................................83FUZEON.......................................... 70Fyavolv.............................................83g tussin ac ...................................... 88gabapentin ......................................50galantamine hydrobromide .....36, 37galantamine hydrobromide er ...... 36GARDASIL 9..................................100GAVILYTE-C....................................86Gavilyte-G........................................ 86Gavilyte-H........................................ 86Gavilyte-N With Flavor Pack............ 86gemfibrozil ......................................58generlac .......................................... 27Gengraf............................................ 76GENTAK.......................................... 31gentamicin sulfate ......................... 31GENVOYA....................................... 72Gianvi ...............................................47GILENYA......................................... 37GILOTRIF........................................ 64



105

GLEOSTINE.................................... 67glimepiride ......................................56glipizide ...........................................56glipizide er ...................................... 56glipizide xl .......................................56glipizide-metformin hcl ..................54GLUCAGEN DIAGNOSTIC............. 95GLUCAGEN HYPOKIT.................... 56GLUCAGON EMERGENCY............ 56glucagon hcl (diagnostic) ............. 95GLUCOPRO INSULIN SYRINGE.... 78glyburide .........................................56glyburide-metformin ...................... 54glycopyrrolate ................................ 89gnp heartburn relief ....................... 88gnp lansoprazole ........................... 89goodsense lansoprazole ............... 89griseofulvin microsize ................... 62griseofulvin ultramicrosize ........... 62guaiatussin ac ................................ 88guaifenesin ac ................................ 88guaifenesin-codeine ...................... 88guanfacine hcl ................................59guanidine hcl ..................................15Hailey 1.5/30.................................... 47Hailey 24 Fe.....................................47halcinonide ..................................... 23halobetasol propionate ................. 23HALOG............................................ 23haloperidol ......................................16HAVRIX..........................................100healthwise insulin syr/needle ....... 78Heather............................................ 45HEPLISAV-B..................................100HIBERIX...........................................99hm famotidine ................................ 88hm fexofenadine hcl ...................... 61hm lansoprazole .............................89HM ULTICARE INSULIN SYRINGE 78HOMENEB WITH SIDESTREAM.... 80HUMALOG.......................................55HUMALOG JUNIOR KWIKPEN.......54HUMALOG KWIKPEN..................... 54HUMALOG MIX 50/50..................... 55HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN....55HUMALOG MIX 75/25..................... 55HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN....55HUMIRA...........................................39HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START............................................. 39HUMIRA PEN.................................. 39

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER........................................ 39HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START............................................. 39HUMULIN 70/30...............................55HUMULIN 70/30 KWIKPEN............. 55HUMULIN N..................................... 55HUMULIN N KWIKPEN................... 55HUMULIN R..................................... 55HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED).........................55HUMULIN R U-500 KWIKPEN.........55HYCAMTIN...................................... 67hydralazine hcl ............................... 61hydrochlorothiazide .......................83hydrocod polst-cpm polst er ........ 87hydrocodone-acetaminophen .......42hydrocodone-homatropine ........... 88hydrocodone-ibuprofen ................ 42hydrocortisone .............12, 23, 24, 77hydrocortisone butyr lipo base .... 23hydrocortisone butyrate ................23hydrocortisone valerate ................ 24hydrocortisone-acetic acid ........... 34hydromet .........................................88hydromorphone hcl ....................... 40hydroxychloroquine sulfate ..........68hydroxyurea ................................... 66hydroxyzine hcl ..............................12hydroxyzine pamoate .................... 12hyoscyamine sulfate er ................. 88hyoscyamine sulfate sl ..................88HYQVIA........................................... 18ibandronate sodium .......................26IBRANCE......................................... 85Ibu.................................................... 38ibuprofen ........................................ 38ICAR-C PLUS.................................. 30ICLUSIG...........................................64imatinib mesylate ...........................64IMBRUVICA..................................... 64imipramine hcl ................................51imiquimod .......................................24IMOVAX RABIES...........................100IMVEXXY MAINTENANCE PACK... 96INATAL GT...................................... 92Incassia............................................45indapamide ..................................... 83indomethacin ..................................38indomethacin er ............................. 38INFANRIX........................................ 98

INLYTA...................................... 64, 65INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB...................................... 80INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB............................ 80INSPIRATION ELITE NEBULIZER..80INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM.......................................... 80insulin lispro ...................................55insulin lispro (1 unit dial) .............. 55insulin syringe ................................78insulin syringe/needle ................... 78INTELENCE.....................................71INTRON A........................................66Introvale........................................... 44INVIRASE........................................ 70IPOL...............................................100ipratropium bromide ......................13ipratropium-albuterol .....................13irbesartan ........................................59irbesartan-hydrochlorothiazide .... 60ISENTRESS.....................................70Isibloom............................................47isoniazid ..........................................16isosorbide dinitrate ........................12isosorbide mononitrate ................. 12isosorbide mononitrate er .............12itraconazole .................................... 62ivermectin ....................................... 57IXIARO...........................................100Jaimiess........................................... 44JAKAFI.............................................67Jantoven.......................................... 43JANUMET........................................ 54JANUMET XR.................................. 54JANUVIA..........................................54JARDIANCE.....................................54Jasmiel .............................................47Jencycla........................................... 45JENTADUETO................................. 54Jinteli ................................................83Jolessa.............................................44Juleber............................................. 47Junel 1.5/30..................................... 47Junel 1/20........................................ 47Junel Fe 1.5/30................................ 47Junel Fe 1/20................................... 48Junel Fe 24...................................... 48Kaitlib Fe.......................................... 48KALETRA.........................................72Kalliga.............................................. 48



106

KALYDECO..................................... 37Kariva...............................................43KATE FARMS STANDARD 1.0....... 95Kelnor 1/35.......................................48Kelnor 1/50.......................................48ketoconazole ............................ 20, 62Ketodan............................................20ketorolac tromethamine .......... 31, 38kinray insulin syringe .................... 78KINRIX............................................. 98Kionex........................................ 30, 76Klor-Con...........................................90Klor-Con 10......................................90Klor-Con M10...................................90KLOR-CON M15.............................. 90Klor-Con M20...................................90Klor-Con Sprinkle.............................90Klor-Con/Ef...................................... 90kls lansoprazole ............................. 89kp clotrimazole ...............................20kp folic acid .................................... 29K-Prime............................................ 90Kurvelo.............................................48KUVAN.............................................27lactulose ......................................... 86lactulose encephalopathy ............. 27lamivudine ...................................... 71lamivudine-zidovudine .................. 72lamotrigine ......................................50LANOXIN......................................... 75lansoprazole ................................... 89LANTUS...........................................55LANTUS SOLOSTAR...................... 55Larin 1.5/30...................................... 48Larin 1/20......................................... 48Larin 24 Fe.......................................48Larin Fe 1.5/30.................................48Larin Fe 1/20....................................48Larissia.............................................48latanoprost ..................................... 33Layolis Fe.........................................48Leena............................................... 45LENVIMA (10 MG DAILY DOSE).... 65LENVIMA (12 MG DAILY DOSE).... 65LENVIMA (14 MG DAILY DOSE).... 65LENVIMA (18 MG DAILY DOSE).... 65LENVIMA (20 MG DAILY DOSE).... 65LENVIMA (24 MG DAILY DOSE).... 65LENVIMA (4 MG DAILY DOSE)...... 65LENVIMA (8 MG DAILY DOSE)...... 65Lessina.............................................48

letrozole .......................................... 67leucovorin calcium ........................ 63LEUKERAN......................................67leuprolide acetate .......................... 63levalbuterol tartrate ....................... 13levetiracetam .................................. 51levetiracetam er ..............................51levocarnitine ...................................26levocarnitine sf ...............................26levocetirizine dihydrochloride ...... 61levofloxacin .............................. 31, 84Levonest.......................................... 45levonorgest-eth est & eth est ........44levonorgest-eth estrad 91-day ......44levonorgestrel ................................ 44levonorgestrel-ethinyl estrad ..44, 48levonorg-eth estrad triphasic ....... 45Levora 0.15/30 (28)..........................48Levo-T..............................................37levothyroxine sodium ....................37Levoxyl .............................................37LEXIVA............................................ 70lidocaine viscous hcl .....................34lidocaine-prilocaine ....................... 21LIFESCAN UNISTIK 2..................... 82Lillow................................................ 48lindane ............................................ 24linezolid ...........................................15liothyronine sodium .......................38lisinopril .......................................... 60lisinopril-hydrochlorothiazide ...... 61lithium ............................................. 16lithium carbonate ........................... 16lithium carbonate er .......................16LO LOESTRIN FE............................43Lojaimiess........................................ 44lopinavir-ritonavir .......................... 72Lopreeza.......................................... 83lorazepam ....................................... 12Lorcet............................................... 42Lorcet Hd......................................... 42Loryna.............................................. 48losartan potassium ........................ 59losartan potassium-hctz ................60LOTEMAX........................................32loteprednol etabonate ................... 32lovastatin ........................................ 58Low-Ogestrel ....................................48loxapine succinate .........................17Lo-Zumandimine.............................. 48Ludent.............................................. 90

LUER LOCK SAFETY SYRINGES..78LUMIGAN.........................................33LUMINEB II PISTON NEBULIZER.. 80LUPANETA PACK........................... 77Lutera...............................................48LYNPARZA...................................... 85LYSODREN..................................... 63Lyza................................................. 45MABIS COSMOCOMP NEBULIZER.....................................80malathion ........................................ 24maprotiline hcl ............................... 52marlissa .......................................... 48MATULANE..................................... 66Matzim La........................................ 74MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"... 78meclizine hcl ...................................57meclofenamate sodium ................. 38medic insulin syringe .................... 78medroxyprogesterone acetate45, 96mefloquine hcl ................................68MEKINIST.................................. 65, 66Melodetta 24 Fe............................... 48meloxicam ...................................... 38melphalan ....................................... 67memantine hcl ................................36MENACTRA.....................................99MENVEO......................................... 99meperidine hcl ................................40mercaptopurine ..............................63mesalamine er ................................ 28mesalamine-cleanser .....................28Metadate Er..................................... 97metaproterenol sulfate .................. 13metformin hcl ................................. 54metformin hcl er .............................54methadone hcl ..........................40, 41Methadone Hcl Intensol ................... 40Methadose....................................... 41methazolamide ............................... 83methenamine hippurate ................ 62methenamine mandelate ............... 62Methergine....................................... 94methimazole ................................... 37methitest ......................................... 42methotrexate .................................. 63methotrexate sodium .....................63methoxsalen rapid ......................... 21methscopolamine bromide ........... 89methyldopa .....................................59methyldopa-hydrochlorothiazide . 58



107

methylergonovine maleate ............94methylphenidate hcl ...................... 97methylphenidate hcl er ..................97methylphenidate hcl er (cd) .......... 97methylphenidate hcl er (la) ........... 97methylprednisolone .......................77metoclopramide hcl ....................... 28metoprolol succinate er ................ 73metoprolol tartrate ......................... 73metoprolol-hydrochlorothiazide ...60metronidazole .....................15, 18, 96mexiletine hcl ................................. 43Mibelas 24 Fe.................................. 48MICRO PLUS NEBULIZER............. 80MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS......................................... 80Microgestin 1.5/30............................48Microgestin 1/20...............................48Microgestin Fe 1.5/30...................... 48Microgestin Fe 1/20......................... 48midodrine hcl ............................... 101MIGERGOT..................................... 96Mili ....................................................48Mimvey.............................................84MINI COMPRESSOR...................... 80MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS..................................................80minocycline hcl .............................. 98minocycline hcl er ..........................98minoxidil ......................................... 61mirtazapine ..................................... 52misoprostol .................................... 89MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER.....................................80M-M-R II ........................................... 99mometasone furoate ......................24MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA............................... 78MONOJECT CONTROL SYRINGE. 78MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE.........................................78MONOJECT MAGELLAN SYRINGE.........................................78MONOJECT SYRINGE LUER LOCK............................................... 78Mono-Linyah.................................... 48Mononessa...................................... 48montelukast sodium ...................... 13Morgidox.......................................... 98morphine sulfate ............................ 41morphine sulfate (concentrate) .... 41

morphine sulfate er ........................41MOTOFEN....................................... 56MOVIPREP...................................... 86moxifloxacin hcl .............................31MULTAQ.......................................... 43multivitamin/fluoride ......................91multi-vitamin/fluoride .................... 91multivitamins/fluoride ....................91mupirocin ........................................19Mvc-Fluoride.................................... 91M-VIT............................................... 92MY CHOICE.....................................44MY WAY.......................................... 44mycophenolate mofetil ..................76mycophenolate sodium .................76MYLERAN........................................62MYNATAL........................................ 92MYNATAL ADVANCE......................92mynatal plus ................................... 92mynatal-z ........................................ 92mynate 90 plus ............................... 92nabumetone ....................................38Nafrinse............................................90naloxone hcl ................................... 56naltrexone hcl .................................56naproxen .........................................38naproxen dr .................................... 38naproxen sodium ........................... 38naratriptan hcl ................................ 95NATALVIT........................................92NATAZIA..........................................45NATURE-THROID........................... 38nebulizer ......................................... 80Necon 0.5/35 (28)............................ 48Necon 1/35 (28)............................... 48nefazodone hcl .........................52, 91neomycin sulfate ............................38neomycin-bacitracin zn-polymyx . 32neomycin-polymyxin-dexameth ... 32neomycin-polymyxin-gramicidin ..32neomycin-polymyxin-hc ..........32, 33neonatal complete ......................... 92NEONATAL PLUS........................... 92Neo-Polycin......................................32Neo-Polycin Hc................................ 32NEULASTA...................................... 30NEULASTA ONPRO........................30neutral sodium fluoride ................. 34nevirapine ....................................... 71NEXAVAR........................................66niacin er (antihyperlipidemic) ....... 58

NICOTROL...................................... 37NICOTROL NS................................ 37nifedipine ........................................ 74nifedipine er ....................................74nifedipine er osmotic release ....... 74Nikki ................................................. 49nilutamide ....................................... 63nisoldipine er ..................................74nitisinone ........................................ 27NITRO-BID.......................................12nitrofurantoin ................................. 62nitrofurantoin macrocrystal .......... 62nitrofurantoin monohyd macro .... 62nitroglycerin ................................... 12nitroglycerin er ...............................12NITRO-TIME.................................... 13NIVA-PLUS...................................... 92Nora-Be............................................45norethin ace-eth estrad-fe .............49norethindrone .................................45norethindrone acetate ................... 96norethindrone acet-ethinyl est ..... 49norethindrone-eth estradiol .......... 84norethin-eth estradiol-fe ................49norgestimate-eth estradiol ............49norgestim-eth estrad triphasic ..... 46Norlyda.............................................45Norlyroc............................................45Nortrel 0.5/35 (28)............................49Nortrel 1/35 (21)...............................49Nortrel 1/35 (28)...............................49Nortrel 7/7/7..................................... 46nortriptyline hcl ........................51, 52NORVIR........................................... 70NOVOLIN N FLEXPEN....................55NOVOLIN N FLEXPEN RELION..... 55NOVOLIN R FLEXPEN....................55NOVOLIN R FLEXPEN RELION..... 55np thyroid ....................................... 38NUTRAMINE....................................95NUTROPIN AQ NUSPIN 10............ 26NUTROPIN AQ NUSPIN 20............ 26NUTROPIN AQ NUSPIN 5.............. 26NUVARING...................................... 50Nyamyc............................................ 20nystatin ............................... 20, 34, 62nystatin-triamcinolone .................. 20Nystop..............................................20OBSTETRIX DHA............................ 92OBSTETRIX EC...............................92OBSTETRIX ONE............................92



108

OBTREX DHA..................................92O-CAL PRENATAL.......................... 92Ocella...............................................49ODOMZO.........................................65OFEV............................................... 35ofloxacin ............................. 31, 33, 84OGESTREL..................................... 49olanzapine ...................................... 16olmesartan medoxomil ..................59olmesartan medoxomil-hctz ......... 60olopatadine hcl .........................30, 31omega-3-acid ethyl esters .............57omeprazole ..................................... 89OMNIFLEX DIAPHRAGM................79ondansetron ................................... 57ondansetron hcl ............................. 56ONETOUCH DELICA LANCETS 30G.................................................. 82ONETOUCH DELICA LANCETS 33G.................................................. 82ONETOUCH DELICA LANCING DEV..................................................82ONETOUCH FINEPOINT LANCETS........................................ 82ONETOUCH ULTRA 2.....................82ONETOUCH ULTRA CONTROL..... 82ONETOUCH ULTRA MINI............... 82ONETOUCH ULTRALINK................82ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS........................................ 82ONETOUCH VERIO.................. 82, 95ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM.......................................... 82ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM....82ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM.......................................... 82ONGLYZA........................................54OPCICON ONE-STEP.....................44OPTION 2........................................ 44OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM.......................................... 80Oralone...................................... 34, 83ORENCIA.........................................40ORENCIA CLICKJECT.................... 40ORFADIN.........................................27Orsythia............................................49oseltamivir phosphate ...................72OSMOPREP.................................... 86oxandrolone ................................... 42oxcarbazepine ................................ 51oxybutynin chloride .......................57

oxybutynin chloride er .................. 57oxycodone hcl ................................41oxycodone-acetaminophen .......... 42oxycodone-aspirin ......................... 42oxycodone-ibuprofen .................... 42oxymorphone hcl ........................... 41OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE).......................................53OZEMPIC (1 MG/DOSE)................. 53palonosetron hcl ............................ 57pantoprazole sodium .....................89PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS.81PARI LC D NEBULIZER.................. 81PARI LC PLUS.................................81PARI LC PLUS NEB SET PED MASK...............................................81PARI LC STAR................................ 81PARI PRONEB ULTRA II .................81paricalcitol ...................................... 27Paroex..............................................34paromomycin sulfate .....................38paroxetine hcl .................................53paroxetine hcl er ............................ 53PEDIARIX........................................ 98PEDVAX HIB................................... 99peg 3350 ..........................................86peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ..........86peg-3350/electrolytes .................... 86PEGANONE.....................................51PEGASYS........................................69PEGASYS PROCLICK.................... 69PEGINTRON....................................69Peg-Prep..........................................86pen needles .................................... 78penicillamine .................................. 76penicillin v potassium ................... 94PENTACEL...................................... 98pentoxifylline er ............................. 29Periogard......................................... 34permethrin ...................................... 24perphenazine ..................................17Phenadoz.........................................61Phenazo...........................................28phenazopyridine hcl ...................... 28phenelzine sulfate ..........................52phenobarbital ................................. 84phenoxybenzamine hcl ................. 58phenytoin sodium extended ......... 51Philith............................................... 49PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB..................................................81

PHOSPHOLINE IODIDE..................33pimecrolimus ..................................24pimozide ......................................... 36Pimtrea.............................................43pioglitazone hcl ..............................56Pirmella 1/35.................................... 49Pirmella 7/7/7................................... 46PKU SPHERE 20.............................95PLEGRIDY.......................................36PLEGRIDY STARTER PACK.......... 36PLENVU...........................................86PNEUMOVAX 23............................. 99pnv folic acid + iron ....................... 92pnv prenatal plus multivit+dha .....92pnv prenatal plus multivitamin ..... 92pnv tabs 29-1 .................................. 92podofilox .........................................19Polycin............................................. 32polyethylene glycol 3350 ...............86polymyxin b-trimethoprim .............32polyvitamin/fluoride .......................91POMALYST..................................... 66Portia-28.......................................... 49pot bicarb-pot chloride ..................90potassium bicarbonate ..................90potassium chloride crys er ........... 90potassium chloride er ....................90potassium citrate er .......................28potassium citrate-citric acid ......... 28Pr Benzoyl Peroxide Wash.............. 25PR NATAL 400................................ 92PR NATAL 400 EC.......................... 92PR NATAL 430................................ 92PR NATAL 430 EC.......................... 92pramipexole dihydrochloride ........68pravastatin sodium ........................ 58praziquantel ....................................57prazosin hcl .................................... 59PRECISION SUREDOSE PLUS SYR..................................................78PRECISION SURE-DOSE SYRINGE.........................................78prednicarbate ................................. 24prednisolone .................................. 77prednisolone acetate ..................... 32prednisolone sodium phosphate................................................... 33, 77prednisone ......................................77PREMARIN................................ 84, 96PREMPHASE.................................. 84PREMPRO.......................................84



109

prena 1 true .................................... 92PRENATA........................................ 92PRENATABS RX............................. 92prenatal ........................................... 93prenatal 19 ................................ 92, 93prenatal one daily .......................... 93prenatal plus ...................................93prenatal plus iron ...........................93prenatal vitamin plus low iron ...... 93PRENATAL-U.................................. 93preplus ............................................ 93pretab .............................................. 93Previfem...........................................49PREVNAR 13...................................99PREZISTA................................. 70, 71PRIFTIN........................................... 16primaquine phosphate .................. 68primidone ........................................51pro comfort spacer adult ...............79pro comfort spacer child ...............79probenecid ......................................35PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER.....................................81Procentra......................................... 97prochlorperazine maleate ............. 17progesterone micronized .............. 96PROMACTA.....................................30promethazine hcl ........................... 61promethazine vc .............................88promethazine vc/codeine .............. 87promethazine-codeine ...................87promethazine-dm ........................... 87promethazine-phenyleph-codeine ........................................... 87promethazine-phenylephrine ........88PROMETHEGAN.............................61PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR............................................... 81PRONUTRIENTS CALCIUM+D3.....90propafenone hcl ............................. 43propafenone hcl er .........................43propranolol hcl ...............................73propranolol hcl er .......................... 73propranolol-hctz .............................60propylthiouracil ..............................37PROQUAD.......................................99protriptyline hcl ..............................52PROVIDA OB...................................93pseudoeph-bromphen-dm ............ 87PULMICORT FLEXHALER..............14pure comfort pen needle ............... 78

px acid reducer max st .................. 88pyrazinamide .................................. 16pyridostigmine bromide ................ 15qc clotrimazole ...............................20qc fexofenadine hydrochloride .....61QUADRACEL...................................98quetiapine fumarate .......................17quinapril hcl ....................................60quinapril-hydrochlorothiazide ...... 61quinidine sulfate ............................ 42quinine sulfate ................................68ra clotrimazole ................................20RA E-ZJECT LANCETS 28G...........82RA E-ZJECT LANCETS THIN 26G. 82RA E-ZJECT LANCETS THIN 28G. 82RA E-ZJECT LANCETS ULTRA THIN.................................................82ra lansoprazole ...............................89RABAVERT....................................100raloxifene hcl ..................................26ramipril ............................................60ranitidine hcl .............................88, 89rasagiline mesylate ........................69reality insulin syringe .................... 78REBIF.............................................. 36REBIF REBIDOSE...........................36REBIF REBIDOSE TITRATION PACK............................................... 36REBIF TITRATION PACK................36Reclipsen......................................... 49RECOMBIVAX HB......................... 100RELENZA DISKHALER................... 72REVLIMID........................................ 76ribavirin ...........................................69RIDAURA.........................................39rifabutin ...........................................16rifampin ...........................................16RIFATER..........................................16rimantadine hcl .............................. 70risedronate sodium ........................26risperidone ..................................... 16ritonavir ...........................................71rivastigmine tartrate ...................... 37Rivelsa............................................. 44rizatriptan benzoate ....................... 95ropinirole hcl .................................. 68ropinirole hcl er ..............................68Rosadan.....................................18, 19rosuvastatin calcium ..................... 58ROTARIX....................................... 101ROTATEQ......................................101

safety insulin syringes .................. 78safety syringe/needle .................... 78safety syringes/needle .................. 78salicylic acid ...................................19salicylic acid wart remover ........... 19SANDOSTATIN LAR DEPOT.......... 25SAVELLA......................................... 35SAVELLA TITRATION PACK.......... 35sb cimetidine .................................. 89sb polyethylene glycol 3350 ......... 86scopolamine ................................... 57SECURESAFE INSULIN SYRINGE 78SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE......................... 78SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE.........................................78SELECT-OB.....................................93selegiline hcl .................................. 69selenium sulfide .............................25SELZENTRY....................................70se-natal 19 ...................................... 93SEREVENT DISKUS....................... 13sertraline hcl ...................................53Setlakin............................................ 44sevelamer carbonate ..................... 28sf ......................................................34Sharobel ...........................................45SHINGRIX......................................101silver sulfadiazine .......................... 25SIMILAC PURE BLISS.................... 95Simliya............................................. 43Simpesse......................................... 44SIMPONI..........................................39SIMPONI ARIA................................ 39simvastatin ..................................... 58sirolimus ......................................... 76SIRTURO.........................................16SLYND............................................. 45sm fexofenadine hcl ...................... 61sm lansoprazole .............................89sodium chloride ....................... 29, 91sodium chloride (pf) ...................... 90sodium fluoride .............................. 90sodium fluoride 5000 ppm ............ 34sodium phenylbutyrate ................. 27sodium polystyrene sulfonate............................................. 30, 76, 77sodium sulfacetamide ................... 25sodium sulfacetamide wash ......... 21SOFOSBUVIR-VELPATASVIR........35Sorine...............................................73



110

sotalol hcl ....................................... 73sotalol hcl (af) .................................73spinosad ......................................... 24SPIRIVA HANDIHALER...................13SPIRIVA RESPIMAT....................... 13spironolactone ............................... 83Sprintec 28.......................................49SPRYCEL........................................ 65Sps.............................................30, 77Sronyx..............................................49Ssd...................................................25sss 10-5 ...........................................21stavudine ........................................ 72STIVARGA.......................................66STRIBILD.........................................72sucralfate ........................................ 89sulfacetamide sodium ............. 25, 33sulfacetamide sodium (acne) ........19sulfacetamide sodium-sulfur ........ 21sulfacetamide sod-sulfur wash .... 22sulfacetamide-prednisolone ......... 32sulfacetamide-sulfur in urea ......... 22sulfadiazine .................................... 97sulfamethoxazole-trimethoprim ... 14sulfamez wash ................................22sulfasalazine ...................................28Sulfatrim Pediatric............................14sulindac .......................................... 38sumatriptan succinate .............95, 96sumatriptan succinate refill .......... 95SUPRAX.......................................... 75SURE-JECT INSULIN SYRINGE.... 78SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET............................................ 12SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET....................................... 12SUTENT...........................................66Syeda...............................................49SYMBICORT....................................13SYNJARDY......................................85SYNTHROID....................................38syringe ............................................ 79syringe luer lock ............................ 79syringe luer slip ............................. 79syringe/hypodermic safety ........... 79TABLOID..........................................63tacrolimus .......................................24tadalafil ........................................... 18tadalafil (pah) ..................................18TAFINLAR........................................64TAKE ACTION................................. 44

tamoxifen citrate ............................ 63tamsulosin hcl ................................28Tarina 24 Fe.....................................49Tarina Fe 1/20..................................49Tarina Fe 1/20 Eq............................ 49TARON-C DHA................................ 93Taron-Crystals................................. 28TARON-PREX................................. 93TASIGNA......................................... 65TAYTULLA.......................................49Taztia Xt...........................................74TDVAX............................................. 98temazepam ..................................... 84temozolomide .................................66TENCON..........................................40TENIVAC......................................... 99tenofovir disoproxil fumarate ....... 71terazosin hcl ................................... 59terbinafine hcl ................................ 62terconazole ..................................... 96testosterone ................................... 42testosterone cypionate ..................42tetracycline hcl ...............................98tgt clotrimazole .............................. 20THALOMID...................................... 76theophylline ....................................14theophylline er ............................... 14Thermazene.....................................25thioridazine hcl ...............................17thiothixene ......................................17thrivite rx .........................................93thyroid .............................................38Tiadylt Er..........................................74tiagabine hcl ................................... 51Tilia Fe............................................. 46timolol maleate .........................32, 73TIVICAY........................................... 70tizanidine hcl .................................. 35tobramycin ................................31, 38tobramycin-dexamethasone ......... 32tolbutamide .....................................56tolterodine tartrate ......................... 57tolterodine tartrate er .....................57topiramate .......................................51toremifene citrate ...........................63torsemide ........................................83Tovet................................................ 24TRADJENTA....................................54tramadol hcl ....................................41trandolapril ..................................... 60trandolapril-verapamil hcl er .........60

tranexamic acid ..............................30tranylcypromine sulfate ................ 52TRAVATAN Z...................................33travoprost (bak free) ...................... 33trazodone hcl ............................52, 91treprostinil ...................................... 18tretinoin .....................................25, 67tretinoin (emollient) ....................... 18Tri Femynor......................................46triamcinolone acetonide....................................... 24, 31, 34, 83triamterene ..................................... 83triamterene-hctz ............................. 82Trianex............................................. 24TRICARE......................................... 93TRICARE PRENATAL DHA ONE....93Triderm.............................................24trientine hcl .....................................76Tri-Estarylla......................................46trifluoperazine hcl .......................... 17trihexyphenidyl hcl ........................ 68Tri-Legest Fe....................................46Tri-Linyah......................................... 46Tri-Lo-Estarylla.................................46Tri-Lo-Marzia....................................46Tri-Lo-Mili ......................................... 46Tri-Lo-Sprintec................................. 46Trilyte............................................... 86trimethobenzamide hcl ..................57trimethoprim ...................................15Tri-Mili .............................................. 46trimipramine maleate .....................52trinatal rx 1 ......................................93TRINATE..........................................93Trinessa (28)....................................46Tri-Previfem..................................... 46Tri-Sprintec...................................... 46tri-tabs dha ..................................... 93TRIUMEQ........................................ 72TRIVEEN-DUO DHA........................93tri-vitamin/fluoride ......................... 91tri-vite/fluoride ................................91Trivora (28)...................................... 46Tri-Vylibra.........................................46Tri-Vylibra Lo....................................46TRULICITY...................................... 54TRUMENBA.....................................99TRUVADA........................................72Tulana.............................................. 45TUZISTRA XR................................. 87TWINRIX..........................................99



111

Tydemy............................................ 49TYKERB...........................................65TYPHIM VI....................................... 99ULTICARE SYRINGE...................... 79ULTILET INSULIN SYRINGE.......... 79ULTILET INSULIN SYRINGE SHORT............................................ 79ultra comfort insulin syringe ........ 79Unithroid...........................................38valacyclovir hcl .............................. 69valproic acid ................................... 50valsartan ......................................... 59valsartan-hydrochlorothiazide ......60vancomycin hcl .............................. 84Vandazole........................................ 96VANISHPOINT INSULIN SYRINGE 79VANISHPOINT SAFETY SYRINGE 79VANISHPOINT SYRINGE............... 79VAQTA...........................................101VARIVAX....................................... 101Velivet .............................................. 46VEMLIDY......................................... 69venlafaxine hcl ............................... 53venlafaxine hcl er ...........................53VENTAVIS....................................... 18verapamil hcl .................................. 75verapamil hcl er ........................74, 75VEREGEN....................................... 19Vicodin Hp........................................42VICTOZA......................................... 54Vienva.............................................. 49VINATE CARE................................. 93VINATE II ......................................... 93VINATE M........................................ 93VINATE ONE................................... 93viorele ............................................. 43VIRACEPT....................................... 71VIREAD............................................71virt-c dha .........................................93virtussin a/c .................................... 88VITAFOL GUMMIES........................93vitamin d (ergocalciferol) ............ 101vitamins acd-fluoride .....................91VITATHELY WITH GINGER............ 94VIVOTIF........................................... 99Volnea..............................................43vol-plus ........................................... 94vol-tab rx .........................................94VOTRIENT.......................................65vp-heme ob + dha .......................... 94Vyfemla............................................ 49

Vylibra.............................................. 49VYVANSE........................................ 97warfarin sodium ............................. 43Wera................................................ 49WESTHROID................................... 38WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90......... 79WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95......... 80Wixela Inhub.................................... 13Wymzya Fe...................................... 49XALKORI......................................... 65XIGDUO XR.....................................85XIIDRA............................................. 42XOFLUZA (40 MG DOSE)............... 85XOFLUZA (80 MG DOSE)............... 85XTANDI............................................63XULANE...........................................50YF-VAX.......................................... 101Yuvafem...........................................96zaleplon ...........................................84Zarah................................................49Zebutal ............................................. 40ZELBORAF...................................... 64Zenatane..........................................25ZENPEP...........................................95Zenzedi ............................................ 97zidovudine ...................................... 72ziprasidone hcl ...............................16ZIRGAN........................................... 31ZOLINZA..........................................64zolpidem tartrate ............................ 84zonisamide ..................................... 51ZOSTAVAX....................................101Zovia 1/35E (28).............................. 49Zumandimine................................... 49ZYDELIG..........................................85ZYTIGA............................................ 67



112

La mayoría de los planes incluyen nuestro práctico programa de envío a domicilio sin costos adicionales para el afiliado.

Puedes obtener más información en anthem.com/ca o llamando al 866-297-1013.

Para obtener información sobre tu beneficio de farmacia, inicia sesión en anthem.com/ca. Encontrarás la lista de medicamentos y los detalles más actualizados sobre tus beneficios. Si tienes alguna pregunta, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios para Afiliados que aparece en tu tarjeta de identificación. Usuarios con problemas de habla o audición (TDD/TTY): Llamar al 1-800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m., hora del Este.

Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross

Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.

Rev. 1/19