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LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE 3 NIVELES DE CIGNA PERFORMANCE

A partir del 1 de julio de 2017

Ofrecido por: Seton Insurance Company y Cigna Health and Life Insurance Company

899986SP d Performance 3-Tier w DRT 08/17 © 2017 Cigna.

Consulte su lista de medicamentos en líneaEste documento se actualizó por última vez el 15 de mayo de 2017. Para ver la lista más actualizada de medicamentos que cubre la lista de medicamentos de su plan, visite:

¿Tiene preguntas? – Llame al número gratuito que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de Cigna. Estamos para servirle.

MySetonInsurance.com: Elija Prescription Drug List (Lista de medicamentos con receta) al pie de la página.

Índice

Su lista de medicamentos con receta 3

Cómo leer su lista de medicamentos 3

Cómo encontrar su medicamento 5

Medicamentos que no están cubiertos 16

Preguntas frecuentes sobre la lista de medicamentos con receta 21

Exclusiones y limitaciones 23

Cómo comenzar

44

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/ PARA EL CORAZÓN

afeditab CRamlodipine besylateamlodipine besylate-benazeprilamlodipine-valsartanamlodipine-valsartan-HCTZatenololatenolol-chlorthalidonebenazepril benazepril-HCTZcandesartan cilexetilcartia XTcarvedilolclonidinedigitekdigoxdigoxindiltiazem ERdiltiazem CDdiltiazem dilt-XRenalapril flecainide acetatehydralazine irbesartanisosorbide mononitrate

Berinert* (PA)BidilBystolicCinryze* (PA)Coreg CRCozaar (ST)Diovan (ST)Diovan HCT (ST)Edarbi (ST)Edarbyclor (ST)ExforgeExforge HCTFirazyr* (PA)HemangeolInderal LAInderal XLInnopran XLLotrelMicardis (ST)MultaqNitro-durNitrolingualNitromistNitronalNitrostatNorthera* (PA)NorvascRanexa (ST)TekturnaTekturna HCT

Los medicamentos están agrupados según la afección que tratan

Los medicamentos que deben ser aprobados para estar cubiertos o que tienen límites tienen una abreviatura junto al nombre

En cada columna, los medicamentos están ordenados alfabéticamente

Los medicamentos de marca aparecen escritos en mayúscula

Los medicamentos genéricos aparecen escritos en minúscula

Los medicamentos de especialidad tienen un asterisco junto al nombre

El Nivel (nivel de cobertura/costo) le da una idea del nivel de costo que puede llegar a pagar por un medicamento

Su lista de medicamentos con recetaEste documento representa una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia y que están cubiertos por su plan de farmacia disponible a través de su plan de salud de Seton Insurance Company al 1 de julio de 2017.1 Estos medicamentos con receta genéricos y de marca están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Los medicamentos están agrupados según la afección que tratan, y luego se los ordena alfabéticamente dentro de niveles que representan niveles de cobertura/costo.Tenga en cuenta que esta lista de medicamentos no es una lista completa de los medicamentos cubiertos, y que es posible que su plan específico no cubra todos los medicamentos que se enumeran aquí. Consulte sus materiales de inscripción o vea la lista de medicamentos de su plan en MySetonInsurance.com para averiguar qué medicamentos cubre su plan de farmacia disponible a través de su plan de salud de Seton Insurance Company.

Cómo leer su lista de medicamentosUse la tabla de ejemplo incluida abajo para comprender esta lista de medicamentos.

Con fines ilustrativos únicamente.

5

Abajo incluimos más información útil sobre cómo leer esta lista de medicamentos:

Niveles

Los medicamentos cubiertos se dividen en niveles, que representan niveles de cobertura/costo. El nivel en el que está un medicamento determina cuánto pagará cuando le despachen la receta. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel, mayor será el costo del medicamento.

Las abreviaturas al lado del nombre de los medicamentos

Es posible que para algunos medicamentos se necesite una aprobación para que su plan los cubra. Estos medicamentos tienen una abreviatura escrita al lado del nombre en la lista de medicamentos. Este es el significado de cada una de estas abreviaturas, según el término en inglés.

› Nivel 1 – Normalmente genéricos (Medicamento de menor costo) $

› Nivel 2 – Normalmente de marca preferida (Medicamento de costo medio) $$

› Nivel 3 – Normalmente de marca no preferida (Medicamento de costo más alto) $$$

(PA) Autorización previa: Su médico debe darle a Cigna información sobre por qué usted necesita usar este medicamento. El medicamento estará cubierto solamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna.

(ST) Tratamiento escalonado: Algunos medicamentos de marca forman parte de nuestro programa de Tratamiento escalonado. En el Tratamiento escalonado, usted tiene que probar los medicamentos apropiados disponibles que tengan la mejor relación costo-beneficio antes de que su plan apruebe medicamentos de marca más costosos. Por lo general, estos son medicamentos genéricos o de marcas de menor costo.

(QL) Límites de cantidad: Solo puede recibir cobertura para este medicamento por una determinada cantidad de dosis a lo largo de una determinada cantidad de días. Por ejemplo, 30 mg por día durante 30 días.

(AGE) Requisito de edad: Usted debe pertenecer a un rango de edad específico para que este medicamento esté cubierto.

Los medicamentos de marca aparecen escritos en mayúsculaEn esta lista de medicamentos, los medicamentos de marca aparecen escritos en mayúscula y los medicamentos genéricos empiezan con minúscula.

Los medicamentos de especialidad están marcados con un asteriscoLos medicamentos de especialidad se usan para tratar afecciones complejas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis C y la artritis reumatoide. En esta lista de medicamentos, los medicamentos de especialidad están marcados con un asterisco (*). Es posible que algunos planes cubran estos medicamentos en un nivel de especialidad y/o que exijan el uso de una farmacia de especialidad preferida. Para averiguar de qué manera cubre su plan estos medicamentos, consulte sus materiales de inscripción o inicie sesión en MySetonInsurance.com.

6

Los medicamentos preventivos sin costos compartidos están marcados con un signo de másLa Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés) exige que la mayoría de los planes cubran determinadas categorías de medicamentos y otros productos como servicios de atención preventiva. En esta lista de medicamentos, los medicamentos con un signo de más (+) al lado del nombre pueden estar disponibles sin que usted tenga que pagar ninguna parte del costo (copago, co-seguro y/o deducible), según su plan. Para averiguar de qué manera cubre su plan estos medicamentos, consulte sus materiales de inscripción o vea la lista de medicamentos de su plan en MySetonInsurance.com.

Exclusiones del planEs posible que su plan específico no cubra algunos medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para bajar de peso o para tratar la infertilidad pueden no estar cubiertos. En esta lista de medicamentos, estos medicamentos tienen un signo de intercalación (^) al lado del nombre. Para averiguar si su plan cubre estos medicamentos, consulte sus materiales de inscripción o inicie sesión en MySetonInsurance.com.

Cómo encontrar su medicamento en la lista de medicamentosBusque su afección en la siguiente lista ordenada alfabéticamente. Luego vaya a esa página para ver la lista de medicamentos cubiertos que se usan para tratar la afección.

SIDA/VIH 7

ALERGIA/ROCIADORES NASALES 7

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 7

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR 7

ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS 7

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

8

MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

8

MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN

8

DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES 8

CÁNCER 9

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL 9

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO 9

PRODUCTOS DENTALES 9

DIABETES 9, 10

DIURÉTICOS 10

MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS 10

DISFUNCIÓN ERÉCTIL 10

AFECCIONES OCULARES 10

PRODUCTOS FEMENINOS 10

AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS 10, 11

AGENTES HORMONALES 11

INFECCIONES 11, 12

VARIOS 12

ESCLEROSIS MÚLTIPLE 12,

NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS 12, 13

PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS 13

ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA 13,

ENFERMEDAD DE PARKINSON 14

ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS 14

TRASTORNOS CONVULSIVOS 14

AFECCIONES CUTÁNEAS 14, 15

TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES 15

DEJAR DE FUMAR 15

ABUSO DE SUSTANCIAS 15

MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE 15

AFECCIONES URINARIAS 15

Lista de medicamentos con receta de 3 niveles de Cigna Performance

7

Si no encuentra algún medicamento en particular en la lista, llame al 844.883.2422, porque es posible que el plan cubra más medicamentos.

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

SIDA/VIH

lamivudine*lamivudine-zidovudine*

nevirapine ER*nevirapine*

Isentress*Kaletra*Norvir*Prezista*Reyataz*Selzentry*Sustiva*Truvada*Viread*

Adzenys XR-ODT (ST)Atripla*Complera*Descovy*Dyanavel XR (ST)Epzicom*Evotaz*Genvoya*Intelence*Odefsey*Prezcobix*Stribild*Tivicay*Triumeq*

ALERGIA/ROCIADORES NASALES

adyphrenadyphren ampazelastinecromolyncyproheptadinedesloratadineepinephrine auto-injector (QL)

fluticasonehydroxyzineipratropiumlevocetirizinemometasoneolopatadinePhenerganpromethazine

AsteproBactroban Nasal

Clarinex/Clarinex-DEpisnap

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

donepezildonepezil ODTmemantinepyridostigminepyridostigmine ERrivastigmine

Mestinon syrup

Namenda titration pak

Mestinon tabletNamendaNamenda XRNamzaric

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR

alprazolamalprazolam ERalprazolam intensolalprazolam ODTalprazolam XRamitriptylinebupropion

Pristiq Brisdelle (QL)Effexor XR (ST)Fetzima (ST)Forfivo XL (ST)OnfiProzac (ST)Prozac Weekly (ST)

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/ TRASTORNO BIPOLAR (cont.)

bupropion SRbupropion XLbuspironecitalopramclomipramineduloxetineescitalopramfluoxetinefluoxetine DRfluvoxaminefluvoxamine ERlorazepamlorazepam intensolparoxetineparoxetine CRparoxetine ERsertralinetrazodonevenlafaxinevenlafaxine ER

Sarafem (ST) Trintellix (ST)Venlafaxine ER 225mg (ST)

Viibryd (ST)Wellbutrin SR (ST)XanaxXanax XRZoloft (ST)

ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS

albuterolbudesonideipratropium-albuterolmontelukast

Advair DiskusAdvair HFAAnoro ElliptaBreo ElliptaCombivent Respimat

Incruse Ellipta ProAir HFAProAir Respiclick

Pulmicort Flexhaler

Pulmozyme* (PA)

QVARSerevent Diskus

SpirivaSpiriva Respimat

Stiolto Respimat

Striverdi Respimat

SymbicortVentolin HFAXolair* (PA)

Adcirca* (PA)Adempas* (PA)Aralast NP*Glassia* (PA)Kalydeco* (PA)Letairis* (PA)Nucala* (PA)Ofev* (PA)Opsumit* (PA)Orenitram ER* (PA)Orkambi* (PA)PulmicortRemodulin* (PA)Tracleer* (PA)Tyvaso* (PA)Uptravi* (PA)


8


NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

dexmethylphenidatedexmethylphenidate ER

dextroamphetamine-amphet ER

dextroamphetamine- amphetamineguanfacine ERmetadate ERmethylphenidatemethylphenidate CDmethylphenidate ERmethylphenidate LA

Adderall XR (ST)

Focalin XRStratteraVyvanse

Adderall (ST)Adzenys XR-ODT (ST)Aptensio XR (ST)Concerta (ST)Daytrana (ST)Dyanavel XR (ST)Focalin (ST)Metadate CD (ST)Methylin (ST)Quillichew ER (ST)Quillivant XR (ST)Ritalin (ST)Ritalin LA 10mgRitalin LA 20, 30, 40mg (ST)

MODIFICADORES DE LA SANGRE/TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

tranexamic acid* Amicar 1000mg*

Aranesp* (PA)DroxiaEpogen* (PA)Granix*Neulasta* (PA)Procrit* (PA)Soliris* (PA)Zarxio*

Amicar 2250, 500mg*

Bebulin* (PA)Ceprotin*Neupogen* (PA)Promacta* (PA)


afeditab CRamiodaroneamlodipineamlodipine-benazepril

amlodipine-valsartanamlodipine-valsartan-HCTZ

atenololatenolol-chlorthalidone

benazeprilbenazepril-HCTZbisoprolol-HCTZcandesartancartia XTcarvedilolclonidinedigitekdigox

BystolicByvalsonCoreg CRCorlanor (PA)Entresto (PA)MultaqNitro-Dur 0.3, 0.8mg

TekturnaTekturna HCTTribenzor

AzorBenicar (ST)Benicar HCT (ST)Berinert* (PA)BiDilCardizem LACinryze* (PA)Cozaar (ST)Diovan (ST)Diovan HCT (ST)Edarbi (ST)Edarbyclor (ST)EpanedExforgeExforge HCTFirazyr* (PA)HemangeolInderal LAInderal XLInnopran XL

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN (cont.)

digoxindiltiazemdiltiazem 24hr CDdiltiazem ERdilt-XRdofetilidedoxazosinenalaprilflecainidehydralazineirbesartanisosorbideisosorbide ERlabetalollisinoprillisinopril-HCTZlosartanlosartan-HCTZmatzim LAmetoprololnadololnifedipinenifedipine ERolmesartanolmesartan-HCTZPaceronepropafenonepropafenone ERpropranololpropranolol ERramipriltaztia XTtelmisartantelmisartan-HCTZvalsartanvalsartan-HCTZverapamilverapamil ERverapamil SR

LotrelNitro-Dur 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg

NitrolingualNitromistNitrostatNorthera* (PA)NorvascRanexa (ST)TiazacTikosynToprol XLVasotec (ST)

DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES

aspirin-dipyridamole ER

clopidogrelenoxaparin* (QL)fondaparinux* (QL)jantovenwarfarin

BrilintaEffientEliquisFragmin* (QL)Xarelto

CoumadinPradaxaSavaysa


9


NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

CÁNCER

anastrozolebexarotene*capecitabine*exemestanehydroxyureaimatinib* (PA)letrozolemercaptopurinemethotrexate*tamoxifen+temozolomide* (PA)

Actimmune* (PA)

Avastin* (PA)GleostineHerceptin* (PA)

Intron A* (PA)Lupron Depot* (PA)

Nexavar* (PA)Revlimid* (PA)Rituxan* (PA)Sprycel* (PA)Sutent* (PA)Tarceva* (PA)Trexall*Valstar*

Afinitor Disperz* (PA)Afinitor* (PA)Alecensa* (PA)ArimidexBosulif* (PA)Cabometyx* (PA)Cometriq* (PA)Cotellic* (PA)Erivedge* (PA)FarestonFemaraGazyva* (PA)Gilotrif* (PA)Gleevec* (PA)Ibrance* (PA)Iclusig* (PA)Imbruvica* (PA)Inlyta* (PA)Jakafi* (PA)Kadcyla* (PA)Lenvima* (PA)Lonsurf* (PA)Lynparza* (PA)Mekinist* (PA)Ninlaro* (PA)Perjeta* (PA)Pomalyst* (PA)Purixan*Stivarga* (PA)Sylatron* (PA)Tafinlar* (PA)Tagrisso* (PA)Targretin*Tasigna* (PA)Tecentriq* (PA)Votrient* (PA)Xalkori* (PA)Xtandi* (PA)Zelboraf* (PA)Zykadia* (PA)Zytiga* (PA)

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL

amlodipine-atorvastatin

atorvastatin fenofibratefenofibric acidlofibra 54mgniacin ER

Praluent* (PA)Repatha* (PA)WelcholZetia

Crestor (ST)Korlym (PA)Kynamro* (PA)Livalo (ST)Lofibra 67, 134, 160, 200mg

Vascepa (ST)Vytorin (ST)

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL (Cont.)

omega-3 acid ethyl esters

pravastatin rosuvastatin simvastatin

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO

benzonatatebromfed DMbrompheniramine- pseudoephed-DM

hydrocodone- chlorpheniramne ER (QL)

hydrocodone-homatropine (QL)

hydromet (QL)promethazine-codeine (QL)

tussigon (QL)

Flowtuss (QL)Hycofenix (QL)Tussionex (QL)Tuzistra XR (QL)

PRODUCTOS DENTALES

chlorhexidinedenta 5000 plusdentageldoxycyclinefluoride+fluoritab+flura-drops+ludent fluoride+oraloneparoexperidexperiogardsfsf 5000 plussodium fluoride+triamcinolone

Fluorabon+Fluor-a-day drops+

Prevident 5000 gel, paste

Clinpro 5000FlorivaPrevidentPrevident 5000 cream

DIABETES

glimepirideglipizideglipizide ERglipizide XLmetforminmetformin ERpioglitazone-metformin

Bydureon (QL)ByettaFarxigaGlucagen Hypokit (QL)

Glucagon Emergency Kit (QL)

HumalogHumulinHumulin N

GlucophageGlucophage XRRiometVGo


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NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

DIABETES (Cont.)

InvokametInvokamet XRInvokanaJanumetJanumet XRJanuviaKombiglyze XRLantusLantus SoloStar

LevemirNovolinNovologOneTouch test strips

OnglyzaSymlinPen Toujeo SoloStar

Tresiba Trulicity (QL)Xigduo XR

DIURÉTICOS

acetazolamidechlorthalidoneeplerenonefurosemidehydrochlorothiazidespironolactonetriamterene-HCTZ

AldactazideAldactoneDyazideMaxzideSamsca*

MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS

fluocinolone oilneomycin-polymyxin-hydrocort

Cipro HCCiprodex

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Cialis (PA, QL)Muse (PA, QL)Viagra (PA, QL)

AFECCIONES OCULARES

brimonidineciprofloxacin dropsdorzolamide-timololerythromycin ointment

fluorometholonegatifloxacin

Alphagan P 0.1%

AzasiteAzoptBetimolBetoptic S

AcuvailAlphagan P 0.15%AlrexBepreveBesivanceBromsiteCombigan

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

AFECCIONES OCULARES (cont.)

ketorolac dropslatanoprostneomycin-polymyxin-dexameth

ofloxacin dropsolopatadinepolymyxin b sul-trimethoprim

prednisolone dropstimololtobramycin dropstobramycin-dexamethasone

Lotemax drops, gel

MoxezaPatadayPatanolPred MildRestasisSimbrinzaTobradex ointment

Travatan ZVigamox

Cosopt PfCystaranDurezolEylea* (PA)IlevroIluvien*LastacaftLotemax ointment Lucentis* (PA)LumiganNevanacOmnipredOzurdexPazeoPred ForteProlensaTobradex dropsTobradex STXiidraZioptan (ST)ZirganZylet

PRODUCTOS FEMENINOS

fem pHgynazole 1miconazole 3terconazolezazole

AvcRelagardTerazol 7

AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS

alosetronanucort-HCbalsalazidechlordiazepoxide-clidinium

dicyclominediphenoxylate-atropine

dronabinolesomeprazolefamotidinegavilyte-C+gavilyte-G+gavilyte-H and bisacodyl+

gavilyte-N+glycopyrrolatehemmorex-HChydrocortisone suppository

AprisoCanasaCarafate suspension

CreonEmend* (QL)GoLytely packet+

LialdaNexium suspension

PentasaZenpep

Aciphex (ST)Aciphex SprinkleAmitizaCarafate tabletChenodalCholbam* (PA)Colyte+ CortifoamDexilant (ST)DiclegisDonnatalEntyvio* (PA)Gattex* (PA)GoLytely solutionLinzessMovantik (PA)Moviprep+Nulytely with flavor packs+

Osmoprep+


11


NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS (cont.)

lansoprazolelansoprazole-amoxicillin-clarithromycin (combo pak)

mesalaminemetoclopramidemetoclopramide ODTomeprazoleomeprazole-sodium bicarbonate

ondansetronondansetron ODTpantoprazole peg 3350-electrolyte+peg-3350 and electrolytes

peg-Prep+phenadozpromethazineprometheganrabeprazole ranitidinesucralfatetrilyte with flavor packs+

ursodiol

PancreazePertzyePrepopik+Prevacid 30mg capsule (ST)

ProctocortProtonix suspensionProtonix tablet (ST)Protonix IVRavicti (PA)RectivRelistor (PA)Sancuso (QL)Sensipar*sfRowasaSuprep+Sustol (PA) Uceris foamVarubi* (QL)ViberziViokaceZegerid (ST)

AGENTES HORMONALES

amabelzbudesonide ECcabergoline (QL)covaryxcovaryx H.S.desmopressin*dexamethasonedexamethasone intensol

EEMTEEMT H.S.estradiolestradiol-norethindrone

estrogen-methyltestosterone

hydroxyprogesterone (PA)

levothyroxine levoxylliothyronine medroxyprogesterone

Androderm (QL)

Androgel (QL)Armour Thyroid

Cytomel 50mcg

DivigelDuaveeEstringForteo*Humatrope* (PA)

Lupron Depot* (PA)

Lupron Depot-Ped 7.5, 11.25, 5mg* (PA)

PremarinPremphasePrempro

ActivellaAloraAveed (PA)ClimaraClimara ProCombipatchCytomel 5, 25mcgDeltasoneDepo-TestosteroneEgrifta* (PA)ElestrinEntocort ECEstraceEstrogelEvamistFemringH.P. Acthar* (PA)Levo-tLupron Depot-Ped 30mg* (PA)

Menostar

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

AGENTES HORMONALES (cont.)

methylprednisolonemillipredmillipred DPmimveymimvey LOnature-throidnorethindroneNP thyroidprednisoloneprednisolone ODTprednisoneprednisone intensolprogesteronetestosteronetestosterone cypionate

unithroid 75mcg westhroidWP thyroidyuvafem

Serostim 4, 6mg* (PA)

Somavert* (PA)

Synthroid

Minivelle Natpara* (PA)OsphenaSerostim 5mg* (PA)Somatuline Depot* (PA)

Striant (QL)Supprelin LA*TestopelThyrogen*TirosintTriostatUcerisUnithroid (all except 75mcg)

VagifemVivelle-DotZorbtive* (PA)

INFECCIONES

acycloviradefovir*amoxicillinamoxicillin-clavulanate ER

amoxicillin-clavulanate

atovaquoneatovaquone-proguanil

avidoxyazithromycincefdinircefiximecefuroximecephalexinciprofloxacinclarithromycinclarithromycin ERclindamycinclindamycinphatedapsonedoxy 100doxycyclinedoxycycline IR-DRdoxycycline monohydrate

entecavir*

AlbenzaBaraclude solution*

Ceftin 125mg suspension

CiproDaraprim (PA)Epclusa* (PA)Eryped 400Harvoni* (PA)Kitabis Pak*Sovaldi* (PA)Tamiflu (QL)Thalomid* (PA)

Valcyte solution

AliniaBactrimBactrim DSBaraclude tablet*Cayston*Ceftin 250mg suspension

CleocinClindesseCresemba (PA)Daklinza* (PA)Dificid (PA)DiflucanE.E.S. 200E.E.S. 400Eryped 200Ery-TabMetrogel-vaginalMinocinMonurolNoxafilNuvessaPCEPegintron* (PA)PlaquenilSporanox


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NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

INFECCIONES (cont.)

erythromycinfamciclovirfluconazolehydroxychloroquineitraconazolelevofloxacinlinezolid (PA)metronidazoleminocyclineminocycline ERmoderiba*mondoxyne NLmorgidoxmoxifloxacinnitrofurantoinnitrofurantoin mono-macro

nystatinoseltamivirphate (QL)penicillinsulfamethoxazole-trimethoprim

terbinafinetetracyclinetinidazoletobramycin*valacyclovirvalganciclovirvancomycinvandazolevoriconazole (PA)

SulfatrimSupraxSynagis* (PA)TargadoxTobi Podhaler*UrelleUretron D-SUribelUrogesic-blueUtaValcyte tabletValtrexVibramycinViekira Pak* (PA)Viekira XR* (PA)Xifaxan Zepatier* (PA)ZithromaxZmaxZovirax

VARIOS

pulmosalsodium chloridetetrabenazine* (PA)

Cerdelga* (PA)Orfadin*Vivitrol*

Addyi (QL)Botox* (PA)Cerezyme* (PA)Dysport*Esbriet* (PA)Exjade*FerriproxHorizant (ST)Hyper-SalJadenu*Kuvan* (PA)Lumizyme* (PA)Myalept* (PA)Naglazyme* (PA)NebusalNuedextaStrensiq* (PA)

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

VARIOS (Cont.)

Syprine* (PA)VarithenaVimizim* (PA)Vpriv* (PA)Xenazine* (PA)Zavesca* (PA))

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

glatopa* (PA) Ampyra* (PA)Aubagio* (PA)Avonex* (PA)Betaseron* (PA)Copaxone* (PA)Extavia* (PA)Gilenya* (PA)Plegridy* (PA)Rebif* (PA)Tecfidera* (PA)

Lemtrada* (PA)Tysabri* (PA)Zinbryta* (PA)

NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS

b-12 compliancecalcitriolcalciumciferexcyanocobalamin injection

folic acid+folixapureklor-con m10, m20klor-con sprinklemultivitamin with fluoride

multivitamin with fluoride-iron+

ortho Dpnv-DHApolyvitamins with fluoride+

potassium chlorideprena1 pearlprenatal plusprenatal vitamin plus low iron

preplusrulavite DHAvirt-pn DHAvitamin D2zatean-pn DHAzavarazolate

CitraNatalFosrenolK-Tab ER 20meq

Klor-Con M15MephytonNestabs DHAOB Complete Prefera OBPrenate Prenate DHAPreque 10+Renvela tabletSelect-OB + DHA

Tri-VI-Flor+Tristart DHAVitafol VitaMedMD One Rx

vitaPearl

AuryxiaConcept DHADermacinRx PureFolixDuracholEscavite D +Escavite+Fer-In-Sol+Feriva 21-7Ferralet 90Floriva+Integra PlusKlor-Con 8, 10meqK-Tab ER 8, 10meqMVC-fluoride+NascobalNicomideNoxifol-D3PhoslyraPhysicians Ez Use B-12

Poly-Vi-Flor+Poly-VI-Flor with Iron+

Prenatabs FAQuflora+RayaldeeRenagelRenvela packetRevestaRoxifol-D


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NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS (Cont.)

Texavite LQ+Velphoro

PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS

alendronate ibandronate*raloxifene+risedronate risedronate DR

Actonel (ST)Atelvia (ST)EvistaProlia* (PA)Xgeva* (PA)

ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA

acetaminophen-codeine (PA, QL)

acitretinallopurinolbaclofenbutalb-caff-acetaminoph-codein (PA, QL)

butalbital-acetaminophen-caffe (QL)

capacet (QL)carisoprodolcelecoxib (QL)cyclobenzaprinedermacinrx empricaine

dermacinrx prizopakdiclofenac diclofenac ERdiclofenac-misoprostol

dihydroergotamine (QL)

endocet (PA, QL)etodolacetodolac ERfentanyl (PA, QL)fioricet (QL)frovatriptan (QL)glydohydrocodone-acetaminophen (PA, QL)

hydromorphone (PA, QL)

hydromorphone ER (PA, QL)

Butrans (QL)ColcrysCuprimine* (PA)

Depen* (PA)Enbrel* (PA)Humira* (PA)Hysingla ER (PA, QL)

Nucynta (PA, QL)

Otezla* (PA) Oxycontin (PA, QL)

Proctofoam-HC

Rasuvo* (PA)Remicade* (PA)

SavellaSubsys (PA, QL)

UloricXtampza ER (PA, QL)

Abstral (PA, QL)Actemra* (PA)Actiq (PA, QL)Analpram HCBuprenexCambia (ST)Celebrex (ST, QL)Cimzia* (PA)ColchicineCosentyx* (PA)D.H.E.45 (QL)Duragesic (PA, QL)Embeda (PA, QL)Fentora (PA, QL)FexmidFlector (ST, QL)Frova (QL)Gelsyn-3* (PA)GraliseIlaris* (PA)Imitrex (QL)IndocinLazanda (PA, QL)LidodermLidovexLorzoneMigranal (QL)MitigareMonovisc* (PA)Nucynta ER (PA, QL)Onzetra Xsail (QL)Opana (PA, QL)Opana ER (PA, QL)Orencia* (PA)Orthovisc* (PA)Otezla* (PA)Otrexup* (PA)

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA (cont.)

ibuprofenindomethacinketorolac (QL)leflunomidelidocaine (QL)lidocaine viscouslidocaine-prilocainelidoprillidopril XRliprozonepakLivixil Paklorcet (PA, QL)lorcet HD (PA, QL) lorcet plus (PA, QL)lortab (PA, QL)LP Lite Pakmedolor pakmeloxicammetaxallmetaxalonemethocarbamolmorphine (PA, QL)morphine ER (PA, QL)nabumetonenaproxennaproxen DSoxycodone (PA, QL)oxycodone ER (PA, QL)oxycodone- acetaminophen (PA, QL)

oxymorphone (PA, QL)oxymorphone ER (PA, QL)

prilolidprimlev (PA, QL)relador pakrelador pak plusrizatriptan (QL)sumatriptan (QL)tizanidinetramadol (QL)tramadol ER (QL)vanatol LQverdrocet (PA, QL)Vicodin (PA, QL)Vicodin ES (PA, QL)Vicodin HP (PA, QL)zolmitriptan (QL)zolmitriptan ODT (QL)

Oxaydo (PA, QL)Parafon Forte DSCPercocet (PA, QL)ProcortRelpax (QL)Roxicodone (PA, QL)Simponi Aria* (PA)Simponi* (PA)Stelara* (PA)Sumavel Dosepro (QL)

Synvisc-One* (PA)Synvisc* (PA) Taltz* (PA)Tivorbex (ST)Vivlodex (ST)Voltaren (ST)Xartemis XR (PA, QL)Xeljanz XR* (PA)Xeljanz* (PA)Zohydro ER (PA, QL)Zomig (QL)Zomig ZMT (QL)Zorvolex (ST)


14


NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

ENFERMEDAD DE PARKINSON

benztropinebromocriptinecarbidopa-levodopacarbidopa-levodopa ERcarbidopa-levodopa-entacapone

pramipexolepramipexole ERropiniroleropinirole ER

Apokyn* (PA)Azilect

MirapexMirapex ERNeuproRytarySinemetSinemet CR

ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS

aripiprazolearipiprazole ODTchlorpromazineclozapineclozapine ODThaloperidololanzapineolanzapine ODTolanzapine-fluoxetinepaliperidone ERquetiapinequetiapine ERrisperidonerisperidone ODTziprasidone

Seroquel XR (ST)

Abilify MaintenaInvega (ST)Invega SustennaInvega TrinzaLatuda (ST)Rexulti (ST)Risperdal (ST)Risperdal M-tab (ST)Saphris (ST)Seroquel (ST)Vraylar (ST)

TRASTORNOS CONVULSIVOS

carbamazepinecarbamazepine ERclonazepamdivalproex divalproex ERepitolgabapentinlamotriginelamotrigine ERlamotrigine ODTlevetiracetamlevetiracetam ERoxcarbazepineroweepratopiramatetopiramate ER 50mg

KeppraLamictal starter kit

Lamictal ODTLamictal XR starter kit

LyricaVimpat

AptiomBanzelBriviactCarbatrolDepakoteDepakote ERDepakote SprinkleDilantinFycompaKeppra XRLamictalLamictal XROxtellar XRPhenytekQudexy XRSabril*SpritamTegretolTegretol XR

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

TRASTORNOS CONVULSIVOS (cont.)

Topamax Topiramate ERTrileptalTrokendi XR

AFECCIONES CUTÁNEAS

acitretinacyclovir ointmentadapalene (PA age)Ala-cortavaravar-Ebp 10-1calcipotrienecalcipotriene-betamethasone dp

calcitreneclaravis (QL)clindacin etzclindacin pclindamycin-benzoyl peroxide

clindamycinphateclobetasolclodanclotrimazole-betamethasone

cormaxdesonidediclofenac geldoxepineconazolefluocinonidefluorouracilhydrocortisoneimiquimodketoconazolemetronidazole cream, gel

mupirocinmyorisan (QL)neuacnystatin-triamcinolone

permethrinprocto-med HCprocto-pak

AzelexCordran (ST)DenavirDifferin (PA age)

EucrisaExeldermFinaceaFluoroplexKenalog (ST)Locoid lotionMetrogelNaftinTazorac

AcanyaAczoneAtralin (PA age)AvarAvar LSAvar-E LSAvita (PA age)Cleocin TClindamaxDesonate (ST)DrysolEfudexElidel (ST)EnstilarEpiduoEpiduo ForteEvoclinExeldermGordo-ureaHydro 35Hydro 40KeralacLocoid cream, ointment, solution (ST)

LokaraLuzuMetrocreamMetrolotionNizoralOlux (ST)OnextonPicatoRetin-A (PA age)Rosula cleanserRynodermSkliceSoolantraSumadanSumaxinSumaxin TSTaclonexTargretin*


15


Llame al 844.883.2422 para averiguar si este plan cubre algún otro medicamento.

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

AFECCIONES CUTÁNEAS (cont.)

proctosol-hcproctozone-hcrosadanrosanilrosula padsscalacortsodium sulfacetamide-sulfur

ss 10-2sss 10-5sulfacleanse 8-4tacrolimustretinoin cream (PA age)

triamcinolonetridermzenatane (QL)Zencia

Temovate (ST) Tolak Topicort (ST)Tretin-XTridesilon (ST)UmectaUramaxinUramaxin GTUrevazVeltinXolegelZiana

TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES

armodafinil (PA)eszopiclonemodafinil (PA)temazepamzolpidemzolpidem ER

Silenor Belsomra (ST)Nuvigil (PA)Xyrem* (PA)Zolpimist (ST)

DEJAR DE FUMAR

bupropion SR 150mg+

Chantix (QL)Nicotrol (QL)Nicotrol NS (QL)

Zyban

NIVEL 1$

NIVEL 2$$

NIVEL 3$$$

ABUSO DE SUSTANCIAS

buprenorphinebuprenorphine-naloxone

naloxone vial & PFSnaltrexone (QL)

BunavailNarcanSuboxoneZubsolv

MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE

azathioprine*mycophenolate*mycophenolic acid*sirolimus*tacrolimus*

Cellcept*Neoral*Prograf*

Astagraf XL*Envarsus XR*Myfortic*

AFECCIONES URINARIAS

cevimelinedutasteridefinasterideoxybutyninoxybutynin ERphenazopyridinepotassium citrate ERtamsulosintolterodinetolterodine ER

Cystagon*ElmironJalynThiola

AvodartDetrol (ST)Detrol LA (ST)Enablex (ST)Procysbi* (PA)Rapaflo

16

Medicamentos que no están cubiertosLos medicamentos que se enumeran a continuación no están cubiertos en la lista de medicamentos de su plan. Si le despachan una receta de alguno de estos medicamentos, tendrá que pagar el costo total del medicamento. Hemos incluido algunas opciones de medicamentos genéricos y/o de marca preferida de menor costo para que las analice con su médico. Pregúntele cuáles pueden ser adecuadas para usted.

CLASE DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO NO CUBIERTO^^ ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O DE MARCA PREFERIDA

ALERGIA/ROCIADORES NASALES AdrenaclickEpiPenEpiPen Jr

epinephrine auto-injector

Beconase AQDymistaNasonexOmnarisQNASLZetonna

Generic nasal steroids (e.g., fluticasone)

QNASL Children budesonidefluticasone triamcinolone

ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR

Aplenzin bupropion XLAtivan lorazepamCymbalta duloxetineLexapro escitalopramPexeva paroxetine/CR/ERWellbutrin XL bupropion XL (ER 24hr tablet)

ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS AerospanAlvescoArnuity ElliptaAsmanexAsmanex HFAFlovent DiskusFlovent HFA

Pulmicort FlexhalerQVAR

Bevespi Anoro ElliptaStiolto Respimat

Dulera Advair DiskusAdvair HFABreo ElliptaSymbicort

Proventil HFAXopenex HFA

ProAir HFAProAir RespiclickVentolin HFA

Tudorza Pressair SpirivaSpiriva Respimat

Utibron Anoro ElliptaStiolto Respimat


Cardizem diltiazemCardizem CD Cartia XT

diltiazem CDdiltiazem ER

IsordilIsordil Titradose

isosorbide dinitrate

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MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN (cont.)

GoNitro NitromistNitrolingualNitrostatnitroglycerin

Lanoxin digitekdigoxdigoxin

DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES

Yosprala Durlaza

MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL AntaraFenoglide

fenofibrate

Lipitor atorvastatin

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO Tussicaps hydrocodone-chlorpheniramne ERpromethazine-codeine

DIABETES ACCU-CHEK, Contour, Freestyle, all other test strips

OneTouch Ultra, OneTouch Verio

AfrezzaApidraAprida SoloStar

HumalogNovolog

alogliptinalogliptin-metforminJentaduetoJentadueto XRKazanoNesinaTradjenta

Janumet/Janumet XRJanuviaKombiglyze XROnglyza

alogliptin-pioglitazoneOseni

Janumet/Janumet XRJanuviaKombiglyze XROnglyzaGeneric TZDs (e.g., pioglitazone)

FortametGlumetzametformin ER (generic Fortamet and generic Glumetza)

metformin ER (generic Glucophage XR)

Glyxambi Invokamet/Invokamet XR/InvokanaJanumet/Janumet XRJanuviaKombiglyze XROnglyza

Jardiance FarxigaInvokana

Synjardy Invokamet/Invokamet XR

TanzeumVictoza

ByettaBydureonTrulicity

DIURÉTICOS Edecrinethacrynic acid

bumetanidefurosemidetorsemide

18


AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS

Anusol-HC anucort-HCgrx hicort 25hemmorex-HChydrocortisone acetate

Asacol HDColazalDelzicolDipentumGiazoMesalamine

Aprisobalsalazide LialdaPentasasulfasalazinesulfasalazine DR

Librax chlordiazepoxide-clidinium

Nexium capsule esomeprazole

Omeclamox-pakPrevpacPylera

lansoprazole-amoxicillin-clarithromycin pak

Prevacid SoluTab Generic prescription PPIs (e.g., lansoprazole)

Zegerid omeprazoleomeprazole-sodium bicarbonate

Zuplenz ondansetronondansetron ODT

AGENTES HORMONALES AxironFortestaNatestoTestimVogelxo

Androgeltestosterone

Dexpak desamethasone

GenotropinNorditropin FlexproNutropin AQOmnitropeSaizenZomacton

Humatrope

Rayos prednisoneprednisone intensol

INFECCIONES ActiclateAdoxaAdoxa PakDoryxMinocin capsuleMonodoxOraceaSolodynVibramycin capsule

Generic products (e.g., doxycycline, minocycline)

BethkisTobi

Kitabis Paktobramycin

Onmel itraconazoleterbinafine

Sitavig acyclovir

19


ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA

Amrix cyclobenzaprineOther generic muscle relaxants

Belbuca Butrans

Bupap butalbital-acetaminophenMarten-TabTencon

Capital-W codeine acetaminophen-codeine

Conzip tramadoltramadol ER

DiclofenacDuexisKlofensaid IINaprelanNaproxen CRPennsaidVimovo Zipsor

Generic NSAIDs (e.g., celecoxib, meloxicam)

levorphanol Generic products (e.g., acetaminophen-codeine, hydrocodone, hydromorphone, oxycodone)

LidocaineLido-K

lidocainelidopin

Sprix ketorolac

TreximetZembrace Symtouch

Generic NSAIDsGeneric triptans (e.g., sumatriptan, naratriptan

Zomig ZMT zolmitriptan ODT

ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS Abilify aripiprazole

FazacloVersacloz

clozapineclozapine ODT

TRASTORNOS CONVULSIVOS Mysoline primidone

AFECCIONES CUTÁNEAS Absorica ClaravisMyorisanZenatane

AldaraZyclara

imiquimod

Anusol-HC hydrocortisoneprocto-Med HCproctosol-HCproctozone-HC

Bensal HP Salacynsalicylic acid

BenzaclinDuacNeuac kit

clindamycin-benzoyl peroxideNeuac gel

20


AFECCIONES CUTÁNEAS (cont.) Carac fluorouracil

Clindagel clindamycin

Clobex clobetasolclodan

ErtaczoOxistatVusion

ketoconazole

Extina ketoconazoleketodan

HalogUltravate X

clobetasolhalobetasol

JubliaKerydin

ciclodanciclopiroxitraconazoleterbinafine

Locoid Lipocream hydrocortisone butyrate

Loprox Ciclodanciclopirox

Noritate metronidazoleRosadan

Penlac ciclodanciclopirox

Plexion sodium sulfacetamide-sulfurss 10-2Zencia

PrudoxinZonalon

doxepinprudoxin

Salex salicylic acid

Sernivo clobetasoltriamcinolone

Trianex triamcinolonetriderm

Ultravate clobetasol

Vanos fluocinonide

Verdeso desonide

Xerese acyclovirhydrocortisone

Zovirax acyclovir

TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES AmbienAmbien CREdluarIntermezzo

zolpidemzolpidem ER

Ativan lorazepam

AFECCIONES URINARIAS MyrbetriqToviazVESIcare

darifenacin ERoxybutynin chloride ERtolterodine ERtrospium chloride ER

^^ Estos medicamentos no están cubiertos en su lista de medicamentos. Su plan de medicamentos con receta exige la aprobación de Cigna para que estos medicamentos estén cubiertos. Si su médico considera que un medicamento alternativo no es adecuado para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento.

21

Preguntas frecuentes sobre la lista de medicamentos con receta

Queremos asegurarnos de que comprenda su cobertura de medicamentos con receta y de que esté aprovechando al máximo su beneficio de farmacia. A continuación encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes sobre la lista de medicamentos con receta.

¿Por qué hacen cambios en la lista de medicamentos?Cigna revisa y actualiza periódicamente la lista de medicamentos con receta. Hacemos cambios en la lista de medicamentos cubiertos cuando aparecen medicamentos nuevos, cuando algún medicamento se retira del mercado y/o cuando identificamos medicamentos que son la opción de tratamiento preferida para una determinada afección. Estos cambios pueden incluir:1

› Pasar un medicamento a un nivel de costos más bajo. Esto puede suceder en cualquier momento del año.

› Pasar un medicamento a un nivel de costos más alto cuando haya un genérico disponible. Esto puede suceder en cualquier momento del año.

› Pasar un medicamento a un nivel de costos más alto o dejar de cubrir un medicamento. Esto suele suceder dos veces al año, el 1 de enero y el 1 de julio.

› Agregar requisitos para un medicamento. Por ejemplo, exigir la aprobación de Cigna antes de cubrir un medicamento o agregar un límite de cantidad o una restricción de edad a un medicamento.

Tenga en cuenta que cuando un medicamento cambia de nivel o deja de estar cubierto, es posible que usted tenga que pagar una cantidad diferente por ese medicamento.

¿Por qué algunos medicamentos no están cubiertos en mi lista de medicamentos?Algunos medicamentos de alto costo tienen alternativas que son apropiadas desde el punto de vista clínico. Esto significa que actúan de una manera igual o similar a otros medicamentos con receta cubiertos o alternativas que no requieren receta médica (disponibles sin una receta). Para ayudar a reducir sus costos de atención médica totales, estos medicamentos de alto costo no están cubiertos. Si su médico considera que un medicamento alternativo no es adecuado para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento.

Tampoco cubrimos medicamentos que no estén aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos.

¿Cómo deciden qué medicamentos están cubiertos?La Lista de medicamentos con receta de Cigna se elabora con la colaboración del Comité de Farmacia y Terapéutica de Cigna, un panel de médicos y farmacéuticos en ejercicio, la mayoría de los cuales trabaja fuera de Cigna. Todos los medicamentos que figuran en la lista de medicamentos han sido aprobados por la FDA. El Comité de Farmacia y Terapéutica usa recursos y referencias médicas sobre la seguridad y la eficacia de los medicamentos con receta, y no tiene en cuenta el aspecto económico. Las conclusiones del comité se basan en datos clínicos y se comparten con un equipo de decisiones de negocios que funciona por separado. El equipo de decisiones de negocios analiza las conclusiones del comité y otros factores para decidir si corresponde incluir al medicamento en la lista de medicamentos. Nuestra meta es brindar acceso a medicamentos seguros y eficaces al costo más bajo posible.

¿Qué medicamentos están cubiertos en virtud de la ley de reforma del cuidado de salud?La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio, comúnmente denominada “reforma del cuidado de salud”, se sancionó el 23 de marzo de 2010. En virtud de esta ley, es posible que determinados medicamentos preventivos (incluidos algunos medicamentos que no requieren receta médica) estén disponibles para usted sin que tenga que pagar una parte del costo ($0), según su plan. Para averiguar de qué manera cubre su plan estos medicamentos, consulte sus materiales de inscripción o vea la lista de medicamentos de su plan en MySetonInsurance.com. Elija Prescription Drug List (Lista de medicamentos con receta) y Performance 3 Tier (de 3 niveles Performance) del menú desplegable.

Para obtener más información sobre la reforma del cuidado de salud, visite www.informedonreform.com o Cigna.com y busque la sección Preventive Services (Servicios preventivos) dentro del vínculo Informed on Reform (Informado sobre la Reforma).

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¿Los medicamentos recientemente aprobados por la FDA están cubiertos en mi lista de medicamentos?Es posible que los medicamentos nuevos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos disponibles en el mercado no estén cubiertos durante los primeros seis meses después de recibir la aprobación de la FDA. Están incluidos, a modo de ejemplo, los medicamentos, suministros o dispositivos médicos cubiertos por planes de beneficios de farmacia estándares. Una vez que la FDA aprueba un medicamento, nosotros hacemos un análisis minucioso para decidir si es apropiado cubrir el medicamento y en qué nivel debería estar. Si su médico considera que un medicamento que en este momento está cubierto no es adecuado para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura del medicamento nuevo aprobado por la FDA.

¿Cómo puedo averiguar cuánto pagaré por un medicamento específico?Llame al 844.883.2422 o consulte los documentos de su plan para calcular el precio de un medicamento y ver si hay opciones de menor costo disponibles para usted en su farmacia minorista local o en Cigna Home Delivery Pharmacy.

¿Cómo puedo ahorrar dinero en mis medicamentos con receta? Es posible que pueda ahorrar dinero si empieza a tomar un medicamento de menor costo. Hable con su médico y consúltele si un medicamento de un nivel de menor costo puede darle resultado.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos?La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos exige que los medicamentos genéricos tengan la misma calidad y rendimiento que los medicamentos de marca. Por eso, un medicamento genérico es igual que un medicamento de marca en cuanto a formulación, ingredientes activos, concentración, forma de administración, calidad, características de rendimiento y finalidad. Los genéricos suelen costar mucho menos que los medicamentos de marca, en algunos casos, hasta un 80%–85% menos.3 El simple hecho de que los medicamentos genéricos cuesten menos que los de marca no significa que sean medicamentos de menor calidad.

¿Cómo puedo recibir ayuda con mis medicamentos de especialidad?Cigna Specialty Pharmacy Services puede ayudarle a manejar sus necesidades médicas y de farmacia.2 Nuestros equipos de administración del tratamiento, integrados por asesores médicos con capacitación en enfermería y farmacéuticos, están a su disposición para brindarle apoyo personalizado las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los asesores proporcionan información específica para su afección sobre el tratamiento farmacológico y los efectos secundarios, ayudan con el proceso de aprobación y ofrecen programas de asistencia financiera si usted necesita ayuda para pagar su medicamento de especialidad.

¿Me pueden despachar mis recetas por correo? Si usted toma un medicamento con receta en forma regular, puede pedir un suministro para un máximo de 90 días a través de Cigna Home Delivery Pharmacy.2 Para comenzar, llámenos al 844.883.2422.

¿Dónde puedo encontrar más información sobre mi plan de medicamentos con receta?Los miembros pueden usar MySetonInsurance.com para comprender mejor su cobertura. Simplemente inicie sesión en MySetonInsurance.com, elija Prescription Drug List (Lista de medicamentos con receta) al pie de la página y seleccione la lista de medicamentos Performance 3 Tier (de 3 niveles Performance). También puede buscar un medicamento específico o ver su lista de medicamentos completa. Si tiene alguna pregunta, puede llamar al número de teléfono gratuito que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de Seton.

Preguntas frecuentes sobre la lista de medicamentos con receta (cont.)

23

› medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) (medicamentos que pueden adquirirse sin receta), a excepción de la insulina, a menos que la ley estatal o federal exija que dichos fármacos estén cubiertos;

› medicamentos o suministros con receta para los que hay una alternativa terapéutica disponible sin receta o de venta libre;

› medicamentos inyectables administrados por el médico que están cubiertos por el beneficio médico del plan, a menos que estén cubiertos por la lista de medicamentos con receta del Plan o que Cigna lo autorice;

› dispositivos anticonceptivos implantables cubiertos por el beneficio médico del Plan;

› medicamentos que no son médicamente necesarios;

› medicamentos experimentales o en investigación, incluidos los medicamentos aprobados por la FDA utilizados con fines diferentes de los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación particular;

› medicamentos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA);

› dispositivos, suministros y aparatos con receta y que no requieren receta médica, a excepción de los suministros para los que se indica específicamente que están cubiertos;

› medicamentos usados para la fertilidad, la disfunción sexual, con fines estéticos, para bajar de peso, para dejar de fumar o para mejorar el desempeño atlético;

› cualquier vitamina que requiera receta médica (a excepción de las vitaminas prenatales) o suplementos alimenticios, a menos que la ley estatal o federal exija que dichos fármacos estén cubiertos;

› agentes inmunizantes, productos biológicos para inmunización para la alergia, sueros biológicos, sangre, plasma sanguíneo y otros derivados hematológicos o fracciones sanguíneas y medicamentos usados para profilaxis en caso de viaje;

› reposición de medicamentos con receta y suministros relacionados debido a pérdida o robo;

› medicamentos que deba tomar o que se le deban administrar a una persona cubierta mientras sea paciente en un hospital con licencia, una instalación de cuidados especiales, un hogar de ancianos u otra institución similar, que opere o permita que operen en su establecimiento una instalación para despachar productos farmacéuticos;

› recetas cuya fecha de emisión tenga más de un año de antigüedad.

Además de las exclusiones de farmacia estándares del plan, es posible que algunos productos farmacológicos nuevos aprobados por la FDA (inclusive, a modo de ejemplo, medicamentos, suministros o dispositivos médicos que están cubiertos por planes de beneficios de farmacia estándares) no estén cubiertos durante los primeros seis meses de disponibilidad en el mercado, a menos que Cigna los autorice por ser médicamente necesarios.

Los planes de beneficios de salud varían, pero en general, para que un medicamento esté cubierto, debe tener la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y debe ser recetado por un profesional de atención médica, comprado en una farmacia con licencia y médicamente necesario. Si su plan brinda cobertura para determinados medicamentos con receta preventivos sin que tenga que pagar ninguna parte del costo, es posible que deba usar una farmacia de la red para que le despachen la receta. Si usa una farmacia que no participa en la red de su plan, es posible que no se le cubra la receta. Es posible que para algunos medicamentos se necesite autorización previa o que estén sujetos a requisitos de tratamiento escalonado, límites a la cantidad u otros requisitos de administración de la utilización.Por lo general, los planes no otorgan cobertura para los siguientes casos en virtud del beneficio de farmacia, a excepción de lo exigido por la ley estatal o federal, o por los términos de su plan específico:4

Exclusiones y limitaciones

1. De conformidad con la legislación estatal de Texas, los afiliados con planes de beneficios afectados que reciban cobertura para medicamentos que se eliminen de la lista de medicamentos con receta durante el año del plan seguirán teniendo cobertura para esos medicamentos en el mismo nivel de beneficios hasta la fecha de renovación de su plan. Para averiguar si estos mandatos del estado se aplican a su plan, llame a Servicio al cliente.

2. Los planes varían, de manera que es posible que algunos planes no incluyan Cigna Specialty Pharmacy Services o Cigna Home Delivery Pharmacy. Consulte los materiales de su plan para obtener más información sobre las farmacias que cubre su plan.

3. Sitio web de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos, “Facts About Generic Drugs”. Actualizado el 06/28/2016.

4. Los costos y detalles completos de la cobertura de medicamentos con receta del plan se encuentran en los documentos del plan. En caso de discrepancia entre la información proporcionada aquí y los documentos del plan, prevalecerá sin excepciones la información incluida en los documentos del plan.

Como subsidiaria de Seton Healthcare Family, un ministerio de sanación de la Iglesia Católica, Seton Insurance Company y sus afiliadas no promueven ni aprueban servicios, beneficios o procedimientos que sean contrarios a las Directivas Éticas y Religiosas para los Servicios Católicos de Atención Médica ni que estén en conflicto con ellas. Cualquier tratamiento o procedimiento relacionado con los reclamos que no cumpla con las Directivas Éticas y Religiosas será procesado exclusivamente por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC) o sus afiliadas, bajo su exclusiva autoridad y control. CHLIC asegura los beneficios de salud reproductiva de los planes de salud asegurados de Seton Insurance. En el caso de los planes asegurados y autofinanciados de Seton Insurance, los beneficios médicos son administrados por QualCare, Inc. (una compañía de Cigna) y los beneficios de farmacia son administrados por CHLIC.

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna Health Management, Inc., Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. “Cigna Specialty Pharmacy Services” se refiere a la división de medicamentos de especialidad de Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C., que operan comercialmente como Cigna Home Delivery Pharmacy. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.

899986SP d Performance 3-Tier w DRT 08/17 © 2017 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.

Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a la Lista de medicamentos sin notificación. Es posible que su plan cubra medicamentos adicionales; consulte sus materiales de inscripción para conocer más detalles. Cigna no se responsabiliza por ninguna decisión relacionada con los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones, de determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento para usted y/o su plan.

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