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Esta lista de medicamentos se actualizó en noviembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb. al 30 de sept. También puede visitar www.CignaHealthSpring.com. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring Rx tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring Rx depende de la renovación de contrato.HPMS Approved Formulary File Submission ID 18083, Version 16 Y0036_18_55624a_Final_6kS Alternate Format 08042017

Plan de coberturaCigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)

ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring Rx para 2018

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring Rx?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna-HealthSpring Rx en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring Rx y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura.

¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2018 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, salvo cuando surja un equivalente genérico nuevo y menos costoso del medicamento o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional en el equivalente genérico o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados

afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los afiliados que estén tomando el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a noviembre de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual.

¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Afección médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 16. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 16. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 67. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos

Nota para los afiliados existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna-HealthSpring Rx. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a noviembre de 2018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario.

Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019, y de vez en cuando durante el año.

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incluidos en este documento. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna-HealthSpring Rx cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Cigna-HealthSpring Rx les exige a

usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna-HealthSpring Rx antes de despachar sus medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring Rx cubrirá. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring Rx permite 1 comprimido por día de BYSTOLIC 10 MG. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna-HealthSpring Rx le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, es posible que Cigna-HealthSpring Rx no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si e Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna-HealthSpring Rx cubrirá entonces el Medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 16. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista

de otros medicamentos similares que podrían servir para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar las afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso con la coordinación de sus necesidades de atención médica, nos hemos fijado la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% de las veces. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna-HealthSpring Rx.• Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete

medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Averigüe si el programa de ‘ayuda adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna-HealthSpring Rx no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por Cigna-HealthSpring Rx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que

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le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna-HealthSpring Rx.

• Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring Rx?Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring Rx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque

no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring Rx limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo. Si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos genéricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.

Por lo general, Cigna-HealthSpring Rx solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento

o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es afiliado del plan. Si usted vive en instalaciones de cuidados a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 a 98 días, de conformidad con el incremento de los despachos (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación para convalecientes o a un hogar, Cigna-HealthSpring Rx cubrirá un

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suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring RxLa lista de medicamentos completa brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring Rx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 67. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, BYSTOLIC), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna-HealthSpring Rx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Este plan ofrece cobertura adicional de medicamentos con receta durante la interrupción de la cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para ver esta cobertura y para obtener más información.

Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 16, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: BYSTOLIC 10 MG QL (30/30); esto significa que el medicamento BYSTOLIC 10 MG tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).

¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el co-seguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Recibirá un Directorio de farmacias en su Paquete de bienvenida después de inscribirse. También puede visitar www.CignaHealthSpring.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar http://www.medicare.gov.

Guía:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.

PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.

ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.

Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

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Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para buscar su área de servicio y el plan de medicamentos con receta en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna-HealthSpring Rx tiene farmacias con opciones preferidas de costo compartido. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaHealthSpring.com para obtener información sobre las tiendas con opciones preferidas de costo compartido que le quedan cerca.

Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)

Opción preferida de costo

compartido minorista

Opción estándar de costo



compartido de pedido por correo



Cuidados a largo plazo 31 díasFuera de la red 30 días*30/60/90 Días 30/60/90 Días 30/60/90 Días 30/60/90 Días

ALABAMANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15

Nivel 2: Medicamentos genéricos $10 / $20 / $30 $20 / $40 / $60 $10 / $20 / $30 $20 / $40 / $60 $20Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $47

Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50% 50%

Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33%

ALASKANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15


Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50% 50%

Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33%

* Pagará el copago o el porcentaje del costo del medicamento que se muestra arriba, más la diferencia entre el cargo facturado por la farmacia fuera de la red y los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estándares.

Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel número 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.Cigna-HealthSpring Rx no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4 o Nivel 5. Recuerde que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca

preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los afiliados que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

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ARIZONANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15


Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50% 50%Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33%

ARKANSASNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



CALIFORNIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



COLORADONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



CONNECTICUTNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15




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DELAWARENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



DISTRICT OF COLUMBIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



FLORIDANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



GEORGIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



HAWAIINivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



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IDAHONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



ILLINOISNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



INDIANANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



IOWANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



KANSASNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15




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KENTUCKYNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



LOUISIANANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MAINENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MARYLANDNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MASSACHUSETTSNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



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MICHIGANNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MINNESOTANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MISSISSIPPINivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MISSOURINivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



MONTANANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15




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NEBRASKANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



NEVADANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



NEW HAMPSHIRENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



NEW JERSEYNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



NEW MEXICONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



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NEW YORKNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



NORTH CAROLINANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



NORTH DAKOTANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



OHIONivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



OKLAHOMANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15




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OREGONNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



PENNSYLVANIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



RHODE ISLANDNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



SOUTH CAROLINANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



SOUTH DAKOTA Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



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TENNESSEENivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



TEXASNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



UTAHNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



VERMONTNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



VIRGINIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15




15












WASHINGTONNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



WEST VIRGINIANivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



WISCONSINNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



WYOMINGNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $4 / $8 / $12 $15 / $30 / $45 $15



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Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES

Analgésicos

Analgésicosbutalbital/acetaminofeno/cafeína, cápsulas

3 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg

3 PA QL (180/30)

butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas

3 PA QL (180/30)

esgic, cápsulas 3 PA QL (180/30)zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg

3 PA QL (180/30)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideoscelecoxib, cápsulas, 400 mg 3 QL (30/30)celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

diclofenac potásico 2diclofenac sódico, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada, 25 mg, 50 mg

2

diclofenac sódico, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada, 75 mg

1

diclofenac sódico, liberación prolongada

2

diflunisal 2etodolac 2etodolac, liberación prolongada 2fenoprofeno cálcico, cápsulas, 400 mg

2

fenoprofeno cálcico, comprimidos

2

flurbiprofeno 2ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg

1

ibuprofeno, suspensión 1ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

meclofenamato sódico 2meloxicam 1 QL (30/30)MOBIC 4 QL (30/30) ST

NOMBRE DEL MEDICAMENTO


REQUISITOS/LÍMITES

nabumetona 2naproxeno, liberación retardada 2naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg

2

naproxeno, suspensión 2naproxeno, comprimidos, 250 mg

2

naproxeno, comprimidos, 375 mg, 500 mg

1

oxaprozina 2piroxicam 2salsalato 2sulindac 2tolmetina sódica 2Analgésicos opioides de acción prolongadaclorhidrato de buprenorfina inyectable

4 QL (150/30)

DURAMORPH 4 QL (180/30)fentanil 4 QL (10/30)INFUMORPH 200 4 QL (200/30)INFUMORPH 500 4 QL (200/30)tartrato de levorfanol 5 QL (120/30)clorhidrato de metadona concentrado

2 QL (500/30)

clorhidrato de metadona inyectable

4 QL (150/30)

clorhidrato de metadona, intensol

2 QL (500/30)

clorhidrato de metadona, solución oral, 10 mg/5 ml

2 QL (450/30)

clorhidrato de metadona, solución oral, 5 mg/5 ml

2 QL (600/30)

clorhidrato de metadona, comprimidos, 10 mg

2 QL (120/30)

clorhidrato de metadona, comprimidos, 5 mg

2 QL (180/30)

mitigo 4 QL (200/30)sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada

3 QL (90/30)

sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

4 QL (180/30)

17

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoQL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareEn la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos.



REQUISITOS/LÍMITES

XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA

3 QL (60/30)

Analgésicos opioides de acción rápidaacetaminofeno/codeína, solución oral

2 QL (2700/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg

2 QL (180/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg

2 QL (360/30)

ascomp/codeína 3 PA QL (180/30)butalbital/acetaminofeno/cafeína/codeína

3 PA QL (180/30)

butalbital/aspirina/cafeína/codeína

3 PA QL (180/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml

4 QL (240/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml

4 QL (480/30)

tartrato de butorfanol, solución nasal

2 QL (5/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg

3 QL (180/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 QL (240/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

3 QL (360/30)

citrato de fentanilo inyectable, 1000 mcg/20 ml, 100 mcg/2 ml, 2500 mcg/50 ml, 250 mcg/5 ml

4 B/D PA

citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg

4 PA QL (120/30)

citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg

5 PA QL (120/30)

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, solución oral

3 QL (2700/30)



REQUISITOS/LÍMITES

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 300 mg; 10 mg, 300 mg; 7.5 mg

3 QL (180/30)

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 300 mg; 5 mg, 325 mg; 2.5 mg

3 QL (360/30)

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg

3 QL (180/30)

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg

3 QL (360/30)

hidrocodona/ibuprofeno 3 QL (150/30)clorhidrato de hidromorfona, monodosis

4

clorhidrato de hidromorfona inyectable

4

clorhidrato de hidromorfona líquido

3 QL (1200/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg

3 QL (180/30)

ibudone, comprimidos, 5 mg; 200 mg

3 QL (150/30)

lorcet 3 QL (360/30)lorcet hd 3 QL (180/30)lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 QL (180/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 150 MG/30 ML, 50 MG/ML

4

sulfato de morfina inyectable, 5 mg/ml

4


4 QL (180/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 10 MG/ML

4 QL (200/30)

18



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de tramadol/acetamonifeno

3 QL (240/30)

vicodin es, comprimidos, 300 mg; 7.5 mg

3 QL (180/30)

vicodin hp, comprimidos, 300 mg; 10 mg

3 QL (180/30)

vicodin, comprimidos, 300 mg; 5 mg

3 QL (360/30)

Anestésicos

Anestésicos localesglydo 2clorhidrato de lidocaína, solución externa

2

clorhidrato de lidocaína, gel 2clorhidrato de lidocaína inyectable

4

clorhidrato de lidocaína, gelatina

2

clorhidrato de lidocaína, solución para boca/garganta

1

clorhidrato de lidocaína viscoso 1lidocaína, pomada 4 QL (120/30)lidocaína, parche 4 PA QL (90/30)lidocaína viscosa 1lidocaína/prilocaína, crema 4

Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias

Productos para frenar el consumo de alcohol/las ansias de beberacamprosato cálcico, liberación retardada

2

disulfiram 2Tratamientos para la dependencia de opioidesclorhidrato de buprenorfina sublingual

4 PA QL (90/30)

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona

3 PA QL (90/30)

clorhidrato de naltrexona 2SUBOXONE 3 PA QL (90/30)ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG

3 PA QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES


4 QL (200/30)


4 QL (250/30)


4 QL (250/30)


4 QL (630/30)


4 QL (1260/30)

sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml

2 QL (180/30)


2 QL (300/30)


2 QL (700/30)

MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS

3 QL (120/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml

4 QL (90/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml

4 QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona, cápsulas

3 QL (120/30)

clorhidrato de oxicodona concentrado

3 QL (120/30)

clorhidrato de oxicodona, solución oral

3 QL (1200/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos, 30 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

3 QL (120/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg

3 QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 QL (240/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

3 QL (360/30)

oxicodona/aspirina 3 QL (180/30)oxicodona/ibuprofeno 3 QL (28/30)clorhidrato de tramadol 2 QL (240/30)

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REQUISITOS/LÍMITES

sulfato de paromomicina 4sulfato de estreptomicina 4tobramicina, solución oftálmica 2sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml

4

sulfato de tobramicina, solución oftálmica

2

TOBREX, POMADA 3ZYLET 3 STAntibacterianos, otrosalcohol, paños preparados 1baciim 4bacitracina inyectable 4bacitracina, pomada oftálmica 2bacitracina/polimixina b 2BACTROBAN NASAL 3succinato sódico de cloranfenicol

1

clindacin etz, compresas 2clindacin-p 2clindamicina 4clorhidrato de clindamicina 2clorhidrato de clindamicina 2fosfato de clindamicina, crema 2fosfato de clindamicina, solución externa

2

fosfato de clindamicina, gel 2fosfato de clindamicina en d5w 4fosfato de clindamicina inyectable, 150 mg/ml, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml

4

fosfato de clindamicina, loción 2fosfato de clindamicina, paño 2clindamicina/cloruro de sodio 4



REQUISITOS/LÍMITES

ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 11.4 MG; 2.9 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG

3 PA QL (90/30)

Agentes para revertir los efectos de opioidesclorhidrato de naloxona 2NARCAN 3 QL (4/30)Agentes para dejar de fumarclorhidrato de bupropión, liberación sostenida

3 QL (60/30)

CHANTIX 3 QL (336/365)CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN

3 QL (336/365)

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

3 QL (336/365)

NICOTROL, INHALADOR 4 QL (1008/90)NICOTROL NS 4 QL (30/30)

Antibacterianos

Aminoglucósidossulfato de amikacina 4gentak 2sulfato de gentamicina, crema 2sulfato de gentamicina inyectable

4

sulfato de gentamicina, pomada

2

sulfato de gentamicina, solución oftálmica

4

sulfato de gentamicina pediátrico

4

sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9%

4

gentamicina isotónica 4sulfato de neomicina 2sulfatos de neomicina/polimixina b

4

20



REQUISITOS/LÍMITES

sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b

2

TYGACIL 5vancomicina 4clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg

4 QL (40/10)

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg

4 QL (80/10)

clorhidrato de vancomicina en dextrosa

4

clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 1000 mg, 10 g, 5000 mg, 500 mg, 750 mg

4

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE INYECTABLE, 250 MG

4

clorhidrato de vancomicina/cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 750 mg/150 ml

4

vandazole 2XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG

5 PA QL (90/30)

XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 200 MG

4 PA QL (9/30)

Betalactámicos, cefalosporinascefaclor, cápsulas 2cefaclor, liberación prolongada 2cefaclor, liberación sostenida 3cefadroxil 2CEFAZOLIN 4cefazolina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg

4

cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3%

4

cefdinir 2cefepima 4cefepima/dextrosa 4cefixima 4cefotaxima sódica inyectable 4cefoxitina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g

4

cefpodoxima proxetil 4



REQUISITOS/LÍMITES

colistimetato sódico 4daptomicina inyectable, 500 mg 5 B/D PAclorhidrato de lincomicina 4linezolid inyectable 4linezolid, liberación sostenida 5 QL (1800/30)linezolid, comprimidos 5 QL (60/30)hipurato de metenamina 2metronidazol, crema 2metronidazol, gel 2metronidazol en nacl al 0.79% 4metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml

4

metronidazol, loción 2metronidazol, comprimidos 1metronidazol vaginal 2mupirocina, crema 4mupirocina, pomada 2neo-polycin 2neo-polycin hc 2neomicina/bacitracina/polimixina

2

neomicina/polimixina/gramicidina

2

neomicina/polimixina/hidrocortisona

2

nitrofurantoína 4nitrofurantoína, macrocristales 2monohidrato de nitrofurantoína 2monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales

2

polycin 2sulfato de polimixina b 4sulfato de polimixina b/sulfato de trimetoprima

2

rosadan 2sulfadiazina de plata 3ssd 3SYNERCID 5tigeciclina 5trimetoprima 2

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REQUISITOS/LÍMITES

amoxicilina, liberación sostenida

1

amoxicilina, comprimidos 2amoxicilina/clavulanato de potasio

2

amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada

2

ampicilina 2ampicilina sódica 4ampicilina-sulbactam 4AUGMENTIN SUSR, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML

3

BICILLIN L-A 4dicloxacilina sódica 2nafcilina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g

4

nafcilina sódica inyectable, 2 g 5oxacilina sódica 4penicilina g potásica 4penicilina v potásica, solución oral

1

penicilina v potásica, comprimidos, 250 mg

1

penicilina v potásica, comprimidos, 500 mg

2

pfizerpen inyectable, 20 mu, 5000000 unidades

4

piperacilina sódica/tazobactam sódico

4

piperacilina/tazobactam 4ZOSYN INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML

4

MacrólidosAZASITE 3azitromicina inyectable 4



REQUISITOS/LÍMITES

cefprozil 2ceftazidima 4ceftazidima/dextrosa 4ceftriaxona en dextrosa isoosmótica

4

ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg

4

cefuroxima axetil 3cefuroxima sódica 4cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg

2

cefalexina, liberación sostenida 2cefalexina, comprimidos 2SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML 3tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g 4TEFLARO 5Betalactámicos, otrosAZACTAM 4AZACTAM EN DEXTROSA ISOOSMÓTICA

4

aztreonam inyectable, 1 g 4aztreonam inyectable, 2 g 5cefotetan 4ertapenem 4ertapenem sódico 4imipenem/cilastatina inyectable, 500 mg; 500 mg

4

imipenem/cilastatina inyectable, 250 mg; 250 mg

2

INVANZ 4meropenem 4meropenem/cloruro de sodio 4Betalactámicos, penicilinasamoxicilina, cápsulas 1amoxicilina, masticable 2

22



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg, 250 mg, 750 mg

2

clorhidrato de ciprofloxacina 2ciprofloxacina intravenosa en d5w

4

ciprofloxacina, liberación sostenida

2

levofloxacina en d5w 4levofloxacina inyectable 4levofloxacina, solución oral 2levofloxacina, comprimidos 2 QL (30/30)clorhidrato de moxifloxacina/clorhidrato de sodio

4

clorhidrato de moxifloxacina inyectable

4

clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos

4 QL (30/30)

ofloxacina 2VIGAMOX 3SulfonamidasBLEPHAMIDE 3BLEPHAMIDE S.O.P. 3sulfacetamida de sodio, solución oftálmica

2

sulfacetamida sódica, loción 2sulfacetamida sódica, solución oftálmica

2

sulfacetamida sódica/fosfato sódico de prednisolona

2

sulfadiazina 2sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración

1

sulfametoxazol/trimetoprima inyectable

4

sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión

1

sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos

1

sulfatrim pediátrico 1Tetraciclinasdoxy 100 4



REQUISITOS/LÍMITES

azitromicina, paquete 3azitromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml

2 QL (75/30)

azitromicina, liberación sostenida, 100 mg/5 ml

2 QL (150/30)

azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg

2 QL (12/28)

azitromicina, comprimidos, 600 mg

2 QL (60/30)

claritromicina, liberación prolongada

2 QL (60/30)

claritromicina, liberación sostenida

2

claritromicina, comprimidos 2 QL (42/14)e.e.s. 400 3ery 2ERY-TAB 3ERYPED 400 5ERYTHROCIN LACTOBIONATE

4

estearato de eritrocina 2base de eritromicina 4etilsuccinato de eritromicina 3eritromicina, solución externa 2eritromicina, gel 2eritromicina, pomada 2eritromicina, paños 2QuinolonasAVELOX INYECTABLE 4BAXDELA 4BESIVANCE 4CILOXAN, POMADA 3CIPRO HC 3CIPRODEX 3ciprofloxacina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg; 0

2 QL (3/3)

ciprofloxacina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg; 0

2 QL (14/14)

clorhidrato de ciprofloxacina, solución oftálmica

2

23





REQUISITOS/LÍMITES

levetiracetam inyectable 4levetiracetam, solución oral 2levetiracetam, comprimidos 2sulfato de magnesio en d5w 4 B/D PAroweepra 2roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg

2 QL (120/30)

roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg

2 QL (180/30)

SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG

4 QL (60/30)

SPRITAM TB3D 750 MG 4 QL (120/30)Agentes modificadores de los canales de calcioCELONTIN 3etosuximida 2LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG

3 QL (60/30)

LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

3 QL (90/30)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (900/30)zonisamida 2Agentes aumentadores del ácido gama-aminobutírico (GABA)clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg

4 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg

4 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg

4 QL (300/30)

clonazepam, comprimidos, 0.5 mg

2 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos, 1 mg

2 QL (120/30)



REQUISITOS/LÍMITES

hiclato de doxiciclina, cápsulas 2hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg, 20 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

2 QL (60/30)

monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 75 mg

3 QL (60/30)

monohidrato de doxiciclina, comprimidos

2

doxiciclina, liberación sostenida 2clorhidrato de minociclina 2mondoxyne nl, cápsulas 2 QL (60/30)morgidox 1x100 mg, cápsulas 2morgidox 1x50 mg 2morgidox 2x100 mg, cápsulas 2clorhidrato de tetraciclina 1

Antiepilépticos

Antiepilépticos, otrosAPTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG, 400 MG, 800 MG

5 QL (30/30) ST

APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG

5 QL (60/30) ST

BRIVIACT INYECTABLE 5 QL (600/30)BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL 5 QL (1200/30)BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

5 QL (60/30)

BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 QL (120/30)

FYCOMPA, SUSPENSIÓN 4 PA QL (720/30)FYCOMPA, COMPRIMIDOS 4 PA QL (30/30)levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg

2 QL (120/30)

levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg

2 QL (180/30)

24



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de tiagabina, comprimidos, 12 mg

4 QL ST

25





REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis

4 PA QL (49/28)

clorhidrato de memantina 4 PA QL (300/30)clorhidrato de memantina, solución oral

4 PA QL (300/30)

NAMENDA XR 3 PA QL (30/30)NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

3 PA QL (56/365)

Antidepresivos

Antidepresivos, otrosclorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 100 mg, 200 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, liberación sostenida

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de bupropión, liberación prolongada

3 QL (30/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg

3 QL (180/30)

clorhidrato de maprotilina 4 QL (90/30)mirtazapina 2 QL (30/30)mirtazapina, comprimidos orodispersables

2 QL (30/30)

clorhidrato de nefazodona 4 QL (60/30)clorhidrato de nefazodona 4 QL (60/30)clorhidrato de trazodona, comprimidos, 300 mg

2

clorhidrato de trazodona, comprimidos, 100 mg, 150 mg, 50 mg

1

TRINTELLIX 4 QL (30/30) STInhibidores de la monoaminooxidasaEMSAM 5 QL (30/30)MARPLAN 4 QL (180/30)



REQUISITOS/LÍMITES

VIMPAT, COMPRIMIDOS 4 QL (60/30)

Agentes antidemencia

Agentes antidemencia, otrosmesilatos ergoloides 2 PANAMZARIC C4PK 3 QL (56/365)NAMZARIC CP24 3 QL (30/30)Inhibidores de la colinesterasaclorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg

2 QL (60/30)


3 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg

2 QL (60/30)


2 QL (30/30)


2 QL (60/30)

hidrobromuro de galantamina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

hidrobromuro de galantamina, solución oral

4 QL (200/30)

hidrobromuro de galantamina, comprimidos

4 QL (60/30)

tartrato de rivastigmina 4 QL (60/30)rivastigmina, sistema transdérmico

4 QL (30/30)

Antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg

4 PA QL (60/30)

clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg

4 PA QL (90/30)

26



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de fluoxetina, solución oral

2 QL (600/30)

clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 20 mg

2 QL (120/30)

maleato de fluvoxamina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

3 QL (30/30)

maleato de fluvoxamina, comprimidos, 100 mg

3 QL (90/30)

olanzapina/fluoxetina 4 QL (30/30)clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg

2 QL (60/30)

PAXIL, SUSPENSIÓN 3 QL (900/30) STPRISTIQ 4 QL (30/30)clorhidrato de sertralina concentrado

2 QL (300/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg

2 QL (30/30)


2 QL (60/30)


2 QL (90/30)

clorhidrato de venlafaxina 2 QL (90/30)clorhidrato de vanlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 37.5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg

2 QL (90/30)

VIIBRYD 4 QL (30/30) STVIIBRYD, PAQUETE INICIAL 4 QL (30/30) STTricíclicosclorhidrato de amitriptilina 2 PAamoxapina 2clorhidrato de clomipramina 4 PAclorhidrato de desipramina 2



REQUISITOS/LÍMITES

sulfato de fenelzina 2sulfato de tranilcipromina 2SSRI/SNRI (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina)hidrobromuro de citalopram, solución oral

1 QL (600/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg

1


1 QL (30/30)


1 QL (60/30)

desvenlafaxina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg

2 QL (60/30)


2 QL (60/30)


2 QL (90/30)

oxalato de escitalopram, solución oral

2 QL (600/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos, 5 mg

2 QL (30/30)


2 QL (60/30)


2 QL (90/30)

FETZIMA 4 QL (30/30) STFETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (56/365) ST

fluoxetina, cápsulas, 10 mg 2 QL (30/30)fluoxetina, cápsulas, 20 mg 2 QL (120/30)fluoxetina, liberación retardada 2 QL (4/28)clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 40 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 20 mg

2 QL (120/30)

27





REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de granisetrón, comprimidos

2 B/D PA QL (30/30)

clorhidrato de ondansetrón inyectable, 40 mg/20 ml, 4 mg/2 ml

4

clorhidrato de ondansetrón, solución oral

2 B/D PA QL (450/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, 24 mg

2 B/D PA QL (15/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, 4 mg, 8 mg

2 B/D PA QL (90/30)

ondansetrón, comprimidos orodispersables

2 B/D PA QL (90/30)

SANCUSO 5 QL (4/28)

Antimicóticos

AntimicóticosABELCET 5 PAAMBISOME 5 PAanfotericina b 4 PACANCIDAS 5 PAacetato de caspofungina 5 PAciclodan 2ciclopirox, laca para las uñas 2ciclopirox, olamina 2ciclopirox, champú 2ciclopirox, suspensión 2clotrimazol, crema externa 2clotrimazol, solución externa 2clotrimazol, pastillas 2clotrimazol/dipropionato de betametasona

2

nitrato de econazol 3fluconazol en nacl 4fluconazol, liberación sostenida 2fluconazol, comprimidos, 100 mg, 200 mg, 50 mg

2



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

2 PA

clorhidrato de imipramina 2 PAclorhidrato de nortriptilina 2perfenazina/amitriptilina 4 PAclorhidrato de protriptilina 2maleato de trimipramina 3 PA

Antieméticos

Antieméticos, otrosclorhidrato de meclizina, comprimidos

2

phenadoz 2phenergan, supositorios 2clorhidrato de prometazina, supositorios

2

clorhidrato de prometazina, jarabe

2 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos

2 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 50 mg

2 PA

promethegan 2escopolamina 4 QL (10/30)TRANSDERM-SCOP 4 QL (10/30)Medicamentos complementarios para terapias emetogénicasaprepitant, cápsulas, 40 mg 3 B/D PA QL (1/30)aprepitant, cápsulas, 125 mg 3 B/D PA QL (2/28)aprepitant, cápsulas, 80 mg 3 B/D PA QL (4/28)aprepitant, cápsulas 3 B/D PA QL (6/28)dronabinol 4 PA QL (60/30)EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA

3 B/D PA QL (6/28)

clorhidrato de granisetrón inyectable

4 B/D PA

28



REQUISITOS/LÍMITES

colchicina, comprimidos 3 QL (120/30)MITIGARE 3 QL (60/30)probenecid 2probenecid/colchicina 2ULORIC 3 QL (30/30) ST

Agentes antimigrañosos

Alcaloides del ergotmesilato de dihidroergotamina inyectable

4 QL (30/28)

tartrato de ergotamina/cafeína 2 QL (40/28)migergot 5 QL (20/28)Agonistas de los receptores (5-HT) 1b/1d de serotoninaclorhidrato de naratriptán 2 QL (9/30)benzoato de rizatriptán 2 QL (12/30)benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables

2 QL (12/30)

sumatriptán 3 QL (12/30)succinato de sumatriptán inyectable, 6 mg/0.5 ml

4 QL (4/30)

succinato de sumatriptán inyectable, 4 mg/0.5 ml

4 QL (8/30)

succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 6 mg/0.5 ml

4 QL (4/30)

succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 4 mg/0.5 ml

4 QL (8/30)

succinato de sumatriptán, comprimidos

2 QL (9/30)

Agentes antimiasténicos

ParasimpaticomiméticosGUANIDINE HCL 3bromuro de piridostigmina 2bromuro de piridostigmina, liberación prolongada

3

REGONOL 4

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otrosdapsona, comprimidos 3rifabutina 4



REQUISITOS/LÍMITES

fluconazol, comprimidos, 150 mg

1

flucitosina 5griseofulvina micronizada 4griseofulvina ultramicronizada 4itraconazol, cápsulas 4 PA QL (120/30)itraconazol, solución oral 5 PAketoconazol, crema 2ketoconazol, champú 2ketoconazol, comprimidos 2clorhidrato de naftifina 2clorhidrato de naftifina 2NAFTIN, GEL 3NATACYN 3NOXAFIL, SUSPENSIÓN 5 PA QL (600/30)NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO

5 PA QL (96/30)

nyamyc 3nistatina, crema 2nistatina, pomada 2nistatina, polvo 3nistatina, suspensión 2nistatina, comprimidos 2nistatina/triamcinolona 4nystop 3SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL

5 PA

clorhidrato de terbinafina, comprimidos

1 QL (90/365)

terconazol 2voriconazol inyectable 5 PAvoriconazol, liberación sostenida

5 PA QL (300/30)

voriconazol, comprimidos 4 PA QL (90/30)

Agentes antigotosos

Agentes antigotososalopurinol 1alopurinol sódico 4colchicina, cápsulas 3 QL (60/30)

29





REQUISITOS/LÍMITES

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200

5 PA QL (49/28)


5 PA QL (70/28)


5 PA QL (91/28)

LEUKERAN 3MATULANE 5clorhidrato de melfalan 5 B/D PAMUSTARGEN 4 B/D PAtiotepa 4 PATREANDA INYECTABLE, 100 MG

5 B/D PA

TREANDA INYECTABLE, 25 MG

5 B/D PA QL (8/21)

VALCHLOR 5 PA QL (60/30)YONDELIS 5 PAZANOSAR 4 B/D PAAntiandrógenosbicalutamida 3 QL (30/30)ERLEADA 5 PA QL (120/30)flutamida 3nilutamida 5 QL (60/30)XTANDI 5 PA QL (120/30)YONSA 5 PA QL (120/30)ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG

5 PA QL (60/30)

ZITIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG

5 PA QL (120/30)

Agentes antiangiogénicosPOMALYST 5 PA QL (21/28)REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG

5 PA QL (21/28)

REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 PA QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG

5 PA QL (28/28)



REQUISITOS/LÍMITES

AntituberculososCAPASTAT SULFATE 4cicloserina 2clorhidrato de etambutol 2isoniazida inyectable 4isoniazida, jarabe 2isoniazida, comprimidos, 100 mg

2

isoniazida, comprimidos, 300 mg

1

PASER 3PRIFTIN 4pirazinamida 2rifampina, cápsulas 2rifampina inyectable 4RIFATER 3SIRTURO 4 PA QL (188/365)TRECATOR 3

Antineoplásicos

Agentes alquilantesBENDEKA 5 B/D PA QL (8/21)BICNU 4 B/D PAbusulfán 5 B/D PABUSULFEX 5 B/D PAcarmustina 2 B/D PAciclofosfamida, cápsulas 3 B/D PAciclofosfamida inyectable, 2 g 5 B/D PAciclofosfamida inyectable, 1 g, 500 mg

4 B/D PA

dacarbazina 4 B/D PAEVOMELA 5 PAGLEOSTINE 3HEXALEN 5ifosfamida inyectable, 1 g, 3 g 4 B/D PA

30



REQUISITOS/LÍMITES

adriamicina, inyectable, 2 mg/ml

2 B/D PA

azacitidina 5 B/D PABELEODAQ 5 PAsulfato de bleomicina 4 B/D PABORTEZOMIB 5 PA QL (14/21)BRAFTOVI 5 PA QL (180/30)carboplatin inyectable, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml

4 B/D PA

cisplatino 4 B/D PAdactinomicina 5 B/D PACOSMEGEN 5 B/D PAclorhidrato de daunorrubicina 4 B/D PAdecitabina 5dexrazoxano 4 B/D PAclorhidrato de daunorrubicina 4 B/D PADOCETAXEL INYECTABLE, 200 MG/10 ML

5 B/D PA

docetaxel inyectable, 160 mg/16 ml, 160 mg/8 ml, 20 mg/2 ml, 20 mg/ml, 80 mg/4 ml, 80 mg/8 ml

5 B/D PA

clorhidrato de doxorrubicina 2 B/D PAclorhidrato de doxorrubicina liposomal

5 B/D PA

clorhidrato de epirrubicina inyectable, 200 mg/100 ml

4 B/D PA

ERWINAZE 5 B/D PA QL (60/28)ETHYOL 5 B/D PAfosfato de fludarabina inyectable, 50 mg

4 B/D PA

FUSILEV 5HALAVEN 5 PAclorhidrato de idarrubicina inyectable, 10 mg/10 ml

5 B/D PA

irinotecán 4 B/D PAclorhidrato de irinotecán 4 B/D PAclorhidrato de irinotecán inyectable 40 mg/2 ml

4 B/D PA

ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL)

5 PA



REQUISITOS/LÍMITES

THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG

5 PA QL (56/28)

Antiestrógenos/modificadoresEMCYT 3FARESTON 5 QL (30/30)FASLODEX 5 B/D PA QL (30/30)SOLTAMOX 5citrato de tamoxifeno 2Antimetabolitosadrucil 4 B/D PAALIMTA 5 PAARRANON 4cladribina 4 B/D PAclofarabina 4 B/D PAcitarabina 4 B/D PAcitarabina acuosa 4 B/D PADROXIA 3ELITEK 5 B/D PAfluorouracilo inyectable 4 B/D PAFOLOTYN 5 B/D PAgemcitabina 4 B/D PAclorhidrato de gemcitabina inyectable, 200 mg, 2 g

4 B/D PA

clorhidrato de gemcitabina inyectable 1 g

5 B/D PA

clorhidrato de gemcitabina inyectable 1.5 g/15 ml, 1 g/10 ml, 200 mg/2 ml, 2 g/20 ml

5 B/D PA

hidroxiurea 2LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG

5 PA QL (80/28)

LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG

5 PA QL (100/28)

mercaptopurina 3NIPENT 5 B/D PAPURIXAN 5 PA QL (300/30)TABLOID 3VYXEOS 5 B/D PAAntineoplásicos, otrosABRAXANE 5 PA

31





REQUISITOS/LÍMITES

SYNRIBO 5 PA QL (28/28)TRISENOX 4 B/D PAVELCADE 5 PA QL (14/21)VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

5 PA QL (84/365)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG

4 PA QL (30/30)


4 PA QL (60/30)


5 PA QL (120/30)

VERZENIO 5 PA QL (60/30)sulfato de vinblastina 4 B/D PAvincasar pfs 4 B/D PAsulfato de vincristina 4 B/D PAtartrato de vinorelbina inyectable 50 mg/5 ml

4 B/D PA

ZEJULA 5 PA QL (90/30)ZOLINZA 5 QL (120/30)Inhibidores de la aromatasa, 3.ra generaciónanastrozol 2 QL (30/30)exemestano 4 QL (60/30)letrozol 2 QL (30/30)Inhibidores de enzimasetopósido inyectable 3 B/D PAKYPROLIS, INYECTABLE, 30 MG, 60 MG

5 B/D PA

toposar 3 B/D PAclorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg

5

Inhibidores de dianas molecularesAFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 2 MG, 3 MG

5 PA QL (56/28)

AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 5 MG

5 PA QL (112/28)



REQUISITOS/LÍMITES

JEVTANA 5 PAKISQALI 5 PA QL (63/28)LARTRUVO 5 PAleucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 350 mg, 500 mg, 50 mg

4

leucovorina cálcica, comprimidos

2

levoleucovorina cálcica, inyectable, 175 mg/17.5 ml

5

levoleucovorina inyectable, 175 mg/17.5 ml, 250 mg/25 ml, 50 mg

5

lipodox 50 5 B/D PALYNPARZA, COMPRIMIDOS 5 PA QL (120/30)MEKTOVI 5 PA QL (180/30)mesna 2 B/D PAMESNEX, COMPRIMIDOS 5mitomicina inyectable, 40 mg 5 B/D PAmitomicina inyectable, 20 mg, 5 mg

4 B/D PA

clorhidrato de mitoxantrona 2 B/D PANERLYNX 5 PA QL (180/30)NINLARO 5 PA QL (3/28)ODOMZO 5 PA QL (30/30)oxaliplatino inyectable, 100 mg 5 B/D PAoxaliplatino inyectable, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml

4 B/D PA

paclitaxel inyectable, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 300 mg/50 ml

4 B/D PA

PROLEUKIN 5 B/D PAromidepsina 5 PARUBRACA 5 PA QL (120/30)RYDAPT 5 PA QL (224/28)SYLATRON 5 PA QL (4/28)

32



REQUISITOS/LÍMITES

INLYTA 5 PA QL (120/30)IRESSA 5 PA QL (30/30)JAKAFI 5 PA QL (60/30)LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG

5 PA QL (30/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG

5 PA QL (90/30)


5 PA QL (60/30)


5 PA QL (90/30)


5 PA QL (60/30)


5 PA QL (90/30)


5 PA QL (30/30)


5 PA QL (60/30)

LYNPARZA, CÁPSULAS 5 PA QL (448/28)MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG

5 PA QL (30/30)

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 PA QL (90/30)

NEXAVAR 5 PA QL (120/30)SPRYCEL 5 PA QL (30/30)STIVARGA 5 PASUTENT 5 PA QL (28/28)TAFINLAR 5 PA QL (120/30)TAGRISSO 5 PA QL (30/30)TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG

5 PA QL (30/30)

TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 PA QL (60/30)

TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG

5 PA QL (112/28)

TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG 5 PA QL (420/30)TIBSOVO 5 PA QL (60/30)temsirolimus 5 B/D PA QL (4/28)TYKERB 5 PA QL (180/30)VOTRIENT 5 PA QL (120/30)XALKORI 5 PA QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

5 PA QL (28/28)

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG

5 PA QL (56/28)

ALECENSA 5 PA QL (240/30)ALIQOPA 5 PA QL (3/28)ALUNBRIG TABS, 180 MG, 90 MG

5 PA QL (180/30)

ALUNBRIG TABS, 30 MG 5 PA QL (180/30)ALUNBRIG TBPK 5 PA QL (60/365)BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG, 500 MG

5 PA QL (30/30)

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA QL (120/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG

5 PA QL (30/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG

5 PA QL (60/30)

CALQUENCE 5 PA QL (60/30)CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 PA QL (30/30)

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA QL (60/30)

COMETRIQ, KIT 5 PA QL (56/28)COMETRIQ, KIT, 20 MG 5 PA QL (84/28)COMETRIQ, KIT 5 PA QL (112/28)COTELLIC 5 PA QL (63/28)ERIVEDGE 5 PA QL (28/28)FARYDAK 5 PA QL (6/21)GILOTRIF 5 PA QL (30/30)IBRANCE 5 PA QL (21/28)ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG

5 PA QL (30/30)

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 PA QL (60/30)

IDHIFA 5 PA QL (30/30)mesilato de imatinib 5 PA QL (60/30)IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG

5 PA QL (30/30)

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG

5 PA QL (120/30)

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS 5 PA QL (30/30)

33





REQUISITOS/LÍMITES

YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML

5 PA QL (80/21)

Retinoidesbexaroteno 5PANRETIN 5TARGRETIN GEL 5 QL (60/30)tretinoína, cápsulas 5

Antiparasitarios

AntihelmínticosALBENZA 4BILTRICIDE 4ivermectina 2praziquantel 4AntiprotozoariosALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA

3 QL (150/30)

ALINIA, COMPRIMIDOS 5 QL (20/30)atovaquona 4atovaquona/clorhidrato de proguanil

2

fosfato de cloroquina 2COARTEM 3 QL (24/30)DARAPRIM 5 QL (90/30)sulfato de hidroxicloroquina 2clorhidrato de mefloquina 2NEBUPENT 3 B/D PA QL (6/28)PENTAM 300 3PRIMAQUINE PHOSPHATE 3sulfato de quinina 4 QL (42/7)Pediculicidas/escabicidaslindano 2malatión 4permetrina 3



REQUISITOS/LÍMITES

ZALTRAP 5 PA QL (40/28)ZELBORAF 5 PA QL (240/30)ZYDELIG 5 PA QL (60/30)ZYKADIA 5 PA QL (140/28)Anticuerpos monoclonales/conjugados anticuerpo-medicamentoAVASTIN 5 PABAVENCIO 5 PABESPONSA 5 PACYRAMZA 5 PADARZALEX 5 PAEMPLICITI 5 PAERBITUX 5 PAGAZYVA 5 PAHERCEPTINA INYECTABLE, 440 MG

5 PA

HERCEPTINA INYECTABLE, 150 MG

5 B/D PA

IMFINZI 5 PAKADCYLA 5 PAKEYTRUDA 5 PAMYLOTARG 5 PAOPDIVO INYECTABLE, 240 MG/24 ML

5 PA QL (48/28)

OPDIVO INYECTABLE, 100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML

5 PA QL (80/28)

PERJETA 5 PAPORTRAZZA 5 PA QL (100/21)POTELIGEO 5 PARITUXAN 5 PARITUXAN HYCELA 5 PATECENTRIQ 5 PA QL (20/21)UNITUXIN 5 PAVECTIBIX 5 PAYERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML

5 PA

34



REQUISITOS/LÍMITES

compro 2decanoato de flufenazina 4clorhidrato de flufenazina concentrado

2

clorhidrato de flufenazina, elixir 2clorhidrato de flufenazina inyectable

4

clorhidrato de flufenazina, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

clorhidrato de flufenazina, comprimidos, 1 mg

1

haloperidol 2decanoato de haloperidol 4lactato de haloperidol 4loxapina, cápsulas, 25 mg, 50 mg

2

loxapina, cápsulas, 10 mg, 5 mg

2 QL (120/30)

succinato de loxapina, cápsulas, 25 mg, 50 mg

2

succinato de loxapina, cápsulas, 10 mg, 5 mg

2 QL (120/30)

perfenazina 2pimozida 2proclorperazina 2edisilato de proclorperazina 4maleato de proclorperazina, comprimidos, 5 mg

2

maleato de proclorperazina, comprimidos, 10 mg

1

clorhidrato de tioridazina 2tiotixeno, cápsulas, 10 mg, 1 mg, 5 mg

2

tiotixeno, cápsulas, 2 mg 1clorhidrato de trifluoperazina 22.da generación/atípicosABILIFY MAINTENA 5 QL (1/28)aripiprazol, comprimidos orodispersables

5 QL (60/30)

aripiprazol, solución oral 4 QL (900/30)aripiprazol, comprimidos 4 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES

Agentes antiparkinsonianos

Anticolinérgicosmesilato de benzotropina inyectable

4

mesilato de benzotropina, comprimidos

2 PA

clorhidrato de trihexifenidilo 2 PAAgentes antiparkinsonianos, otrosclorhidrato de amantadina 2entacapona 4 QL (240/30)tolcapona 5Agonistas de la dopaminaAPOKYN 5 PA QL (60/30)mesilato de bromocriptina 4NEUPRO 4 QL (30/30)diclorhidrato de pramipexol 2 QL (90/30)diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg

4 QL (30/30)

diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

4 QL (90/30)

clorhidrato de ropinirol 2Precursores de la dopamina/inhibidores de la descarboxilasa de L-aminoácidoscarbidopa/levodopa 2carbidopa/levodopa, liberación prolongada

2

carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables

2

carbidopa/levodopa/entacapona

3

RYTARY 4 STInhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)mesilato de rasagilina 3 QL (30/30)clorhidrato de selegilina 2

Antipsicóticos

1.ra generación/típicosclorhidrato de clorpromazina 4

35





REQUISITOS/LÍMITES

NUPLAZID, CÁPSULAS 5 PA QL (60/30)NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG

5 PA QL (30/30)

NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG

5 PA QL (60/30)

olanzapina inyectable 4 QL (30/30)olanzapina, comprimidos orodispersables

4 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos 2 QL (30/30)paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg

4 QL (30/30) ST

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg

4 QL (60/30) ST

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 9 mg

5 QL (30/30) ST

fumarato de quetiapina 2 QL (60/30)fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

REXULTI 5 QL (30/30)RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG

5 QL (2/28)

RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG

4 QL (2/28)

risperidona m-tab 3 QL (60/30)risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

3 QL (60/30)

risperidona, comprimidos orodispersables, 4 mg

3 QL (120/30)



REQUISITOS/LÍMITES

ARISTADA INITIO 5 QL (4.8/365)ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML

5 QL (1.6/30)

ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML

5 QL (2.4/30)


5 QL (3.2/30)


5 QL (3.9/60)

FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

5 QL (60/30) ST

FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4 QL (60/30) ST

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (16/365) ST

GEODON INYECTABLE 4 QL (6/30)INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML

4 QL (0.25/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML

5 QL (0.5/28)


5 QL (0.75/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML

5 QL (1/28)


5 QL (1.5/28)

INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML

5 QL (0.88/90)


5 QL (1.32/90)


5 QL (1.75/90)


5 QL (2.63/90)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG

5 QL (30/30) ST

LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG

5 QL (60/30) ST

36



REQUISITOS/LÍMITES

valganciclovir 5clorhidrato de valganciclovir 5ZIRGAN 3Agentes anti hepatitis B (HBV)adefovir dipivoxil 5 QL (30/30)BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL

3 QL (630/30)

entecavir 4 QL (30/30)EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL

3

INTRON A INYECTABLE, 18 MU, 6000000 UNIDADES/ML

4

INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 50 MU

5

lamivudina, comprimidos, 100 mg

2

Agentes anti hepatitis C (HCV), agentes de acción directaEPCLUSA 5 PA QL (28/28)HARVONI 5 PA QL (28/28)VOSEVI 5 PA QL (30/30)Agentes anti hepatitis C (HCV), otrosPEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/0.5 ML

5 PA QL (2/28)

PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/ML

5 PA QL (4/28)

PEGASYS PROCLICK 5 PA QL (2/28)ribavirina, cápsulas 4 QL (168/28)ribavirina, comprimidos 4 QL (168/28)Agentes anti VIH, inhibidores de la integrasa (INSTI)BIKTARVY 5 QL (30/30)GENVOYA 5 QL (30/30)ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG

5 QL (180/30)

ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG

3 QL (180/30)

ISENTRESS, PAQUETE 5 QL (180/30)ISENTRESS, COMPRIMIDOS 5 QL (60/30)JULUCA 5 QL (30/30)TIVICAY, COMPRIMIDOS, 50 MG

5 QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES

risperidona, solución oral 2 QL (240/30)risperidona, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

2 QL (60/30)

risperidona, comprimidos, 4 mg 2 QL (120/30)SAPHRIS 4 QL (60/30)VRAYLAR, CÁPSULAS 5 QL (30/30) STVRAYLAR CPPK 4 QL (14/365) STclorhidrato de ziprasidona 4 QL (60/30)ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG

4 QL (2/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG

5 QL (1/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG

5 QL (2/28)

Resistentes a los tratamientosclozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg

5 QL (120/30)

clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg

4

clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg

4 QL (180/30)

clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg

4 QL (270/30)

clozapina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

3

clozapina, comprimidos, 200 mg

3 QL (120/30)

clozapina, comprimidos, 100 mg 3 QL (270/30)VERSACLOZ 4 QL (540/30)

Agentes antiespásticos

Agentes antiespásticosbaclofen, comprimidos 2dantroleno sódico 2clorhidrato de tizanidina 2

Antivíricos

Agentes anti citomegalovirus (CMV)cidofovir 5FOSCAVIR 4ganciclovir inyectable, 500 mg/10 ml

4 B/D PA

37





REQUISITOS/LÍMITES

sulfato de abacavir/lamivudina/zidovudina

5 QL (60/30)

abacavir, comprimidos 4 QL (60/30)abacavir/lamivudina 5 QL (30/30)CIMDUO 5 QL (30/30)DESCOVY 5 QL (30/30)didanosina 2 QL (30/30)EMTRIVA, CÁPSULAS 3 QL (30/30)EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (680/28)lamivudina, solución oral 2 QL (900/30)lamivudina, comprimidos, 300 mg

2 QL (30/30)

lamivudina, comprimidos, 150 mg

2 QL (60/30)

lamivudina/zidovudina 4 QL (60/30)RETROVIR, INFUSIÓN IV 4estavudina 2 QL (60/30)fumarato de disoproxilo de tenofovir

5 QL (30/30)

TRIUMEQ 5 QL (30/30)TRUVADA 5 QL (30/30)VIDEX EC CPDR 125 MG 4 QL (30/30)VIDEX PEDIÁTRICO 3 QL (1200/30)VIREAD, POLVO 5 QL (240/30)VIREAD, COMPRIMIDOS 5 QL (30/30)ZERIT, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (2400/30)ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (960/30)zidovudina, cápsulas 2 QL (180/30)zidovudina, jarabe 2 QL (1680/28)zidovudina, comprimidos 2 QL (60/30)Agentes anti VIH, otrosATRIPLA 5 QL (30/30)FUZEON 5 QL (60/30)ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 5 QL (60/30)SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL

5 QL (1610/26)



REQUISITOS/LÍMITES

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG

4 QL (60/30)

Agentes anti VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)COMPLERA 5 QL (30/30)EDURANT 5 QL (30/30)efavirenz, cápsulas, 200 mg 5 QL (60/30)efavirenz, cápsulas, 50 mg 3 QL (90/30)efavirenz, comprimidos 5 QL (30/30)INTELENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG

5 QL (60/30)

INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG

4 QL (120/30)

nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg

4 QL (30/30)

nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg

4 QL (90/30)

nevirapina, comprimidos 2 QL (60/30)ODEFSEY 5 QL (30/30)RESCRIPTOR, COMPRIMIDOS, 200 MG

3 QL (180/30)

RESCRIPTOR, COMPRIMIDOS, 100 MG

3 QL (270/30)

STRIBILD 5 QL (30/30)SUSTIVA, CÁPSULAS, 200 MG

5 QL (60/30)

SUSTIVA, CÁPSULAS, 50 MG 3 QL (90/30)SUSTIVA, COMPRIMIDOS 5 QL (30/30)SYMFI 5 QL (30/30)SYMFI LO 5 QL (30/30)VIRAMUNE, SUSPENSIÓN 4 QL (1200/30)Agentes anti VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa (NRTI)abacavir, solución oral 3 QL (960/30)

38



REQUISITOS/LÍMITES

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG

5 QL (30/30)


5 QL (60/30)


4 QL (180/30)


4 QL (210/30)

REYATAZ, CÁPSULAS, 150 MG, 300 MG

5 QL (30/30)

REYATAZ, CÁPSULAS, 200 MG

5 QL (60/30)

REYATAZ, PAQUETE 5 QL (180/30)ritonavir 4 QL (360/30)SYMTUZA 5 QL (30/30)VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG

5 QL (120/30)

VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG

5 QL (270/30)

Agentes antigripalesfosfato de oseltamivir, cápsulas, 45 mg, 75 mg

3 QL (56/365)

fosfato de oseltamivir, cápsulas, 30 mg

3 QL (112/365)

fosfato de oseltamivir, liberación sostenida

3 QL (700/365)

clorhidrato de rimantadina 2TAMIFLU CAPS, 45 MG, 75 MG

4 QL (56/365)

TAMIFLU CAPS, 30 MG 4 QL (112/365)TAMIFLU, LIBERACIÓN SOSTENIDA

4 QL (700/365)

Agentes antiherpéticosaciclovir, cápsulas 2aciclovir, pomada 4 QL (30/30)aciclovir sódico 4 B/D PAaciclovir, suspensión 2aciclovir, comprimidos 2famciclovir 2 QL (60/30)trifluridina 2clorhidrato de valaciclovir 3 QL (30/30)clorhidrato de valaciclovir 3 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG

5 QL (60/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 QL (120/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG

4 QL (240/30)

TROGARZO 5 B/D PATYBOST 3 QL (30/30)Agentes anti VIH, inhibidores de la proteasaAPTIVUS, CÁPSULAS 5 QL (120/30)APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL 5 QL (285/28)atazanavir, cápsulas, 300 mg 5 QL (30/30)atazanavir, cápsulas, 200 mg 5 QL (60/30)atazanavir, cápsulas, 150 mg 4 QL (30/30)sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg

5 QL (30/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg

5 QL (60/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG

3 QL (180/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG

3 QL (270/30)

EVOTAZ 5 QL (30/30)fosamprenavir cálcico 5 QL (120/30)INVIRASE, CÁPSULAS 5 QL (300/30)INVIRASE, COMPRIMIDOS 5 QL (120/30)KALETRA, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (480/30)KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG

4 QL (300/30)

KALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG

5 QL (120/30)

LEXIVA, SUSPENSIÓN 4 QL (1575/28)LEXIVA, COMPRIMIDOS 5 QL (120/30)lopinavir/ritonavir 4 QL (480/30)NORVIR, CÁPSULAS 4 QL (360/30)NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (480/30)NORVIR, PAQUETE 4 QL (360/30)NORVIR, COMPRIMIDOS 4 QL (360/30)PREZCOBIX 5 QL (30/30)PREZISTA, SUSPENSIÓN 5 QL (400/30)

39





REQUISITOS/LÍMITES

carbonato de litio, cápsulas, 300 mg

1

carbonato de litio, liberación prolongada

2

carbonato de litio, comprimidos 2

Reguladores de la glucosa en sangre

Agentes antidiabéticosacarbosa 2 QL (90/30)BYDUREON 3 QL (4/28)BYDUREON BCISE 3 QL (4/28)BYDUREON, LAPICERA 3 QL (4/28)BYETTA INYECTABLE, 5 MCG/0.02 ML

3 QL (1.2/30)

BYETTA INYECTABLE, 10 MCG/0.04 ML

3 QL (2.4/30)

FARXIGA 3 QL (30/30)glimepirida, comprimidos, 4 mg 1 QL (60/30)glimepirida, comprimidos, 2 mg 1 QL (120/30)glimepirida, comprimidos, 1 mg 1 QL (240/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg

2 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg

2 QL (120/30

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg

2 QL (240/30)

glipizida, comprimidos, 5 mg 1 QL (60/30)glipizida, comprimidos, 10 mg 1 QL (120/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg

2 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg

2 QL (120/30)



REQUISITOS/LÍMITES

Ansiolíticos

Ansiolíticos, otrosclorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1

clorhidrato de buspirona, comprimidos, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg

2

clorhidrato de doxepina 2 PABenzodiazepinasalprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90/30)

alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg

2 QL (150/30)

alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90/30)

alprazolam, comprimidos, 2 mg 2 QL (150/30)clorazepato dipotásico, 3.75 mg, 7.5 mg

3 QL (90/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg

3 QL (180/30)

diazepam inyectable, 5 mg/ml 2diazepam, solución oral 2 QL (1200/30)diazepam, comprimidos 2 QL (120/30)lorazepam concentrado 2 QL (150/30)lorazepam inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml

4

lorazepam, intensol 2 QL (150/30)lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90/30)

lorazepam, comprimidos, 2 mg 2 QL (150/30)oxazepam 2 QL (120/30)

Agentes para el trastorno bipolar

Estabilizadores del estado de ánimocarbonato de litio, cápsulas, 150 mg, 600 mg

2

40



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (120/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg

1 QL (60/30)


1 QL (90/30)

clorhidrato de metformina, solución oral

3 QL (750/30)


1 QL (150/30)

miglitol 4 QL (90/30)nateglinida 2 QL (90/30)OZEMPIC 3 QL (3/28)clorhidrato de pioglitazona 2 QL (30/30)clorhidrato de pioglitazona/clorhidrato de metformina

2 QL (90/30)

repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

4 QL (120/30)

repaglinida, comprimidos, 2 mg 4 QL (240/30)RIOMET 3 QL (750/30)SYMLINPEN 120 4 PA QL (10.8/28)SYMLINPEN 60 4 PA QL (6/30)SYNJARDY 4 QL (60/30)SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 25 MG; 1000 MG

4 QL (30/30)

SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG

4 QL (60/30)

TRADJENTA 3 QL (30/30)TRULICITY 3 QL (2/28)



REQUISITOS/LÍMITES

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg

2 QL (240/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg

1 QL (120/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg

1 QL (240/30)

GLUMETZA, COMPRIMIDOS X 24 H, 1000 MG

4 QL (60/30) ST

GLUMETZA, COMPRIMIDOS X 24 H, 500 MG

4 QL (120/30) ST

GLYXAMBI 4 QL (30/30)INVOKAMET 3 QL (60/30)INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA

3 QL (60/30)

INVOKANA 3 QL (30/30)JANUMET 3 QL (60/30)JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 100 MG, 500 MG; 50 MG

3 QL (30/30)

JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 50 MG

3 QL (60/30)

JANUVIA 3 QL (30/30)JARDIANCE 4 QL (30/30)JENTADUETO 3 QL (60/30)JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG

3 QL (30/30)

JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG

3 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg (genérico de Glumetza)

4 QL (60/30) ST

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glumetza)

4 QL (120/30) ST

41





REQUISITOS/LÍMITES

TOUJEO SOLOSTAR 3TRESIBA FLEXTOUCH 3XULTOPHY 100/3.6 3 QL (15/30) ST

Derivados hematológicos/modificadores/aumentadores de volumen

AnticoagulantesCOUMADIN 4ELIQUIS, PAQUETE INICIAL 4 QL (74/30)ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

4 QL (60/30)

ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 5 MG

4 QL (74/30)

enoxaparina sódica inyectable, 30 mg/0.3 ml

4 QL (9/90)


4 QL (12/90)


4 QL (18/90)

enoxaparina sódica inyectable, 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml

4 QL (24/90)

enoxaparina sódica inyectable, 100 mg/ml, 150 mg/ml, 300 mg/3 ml

4 QL (30/90)

fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml

4 QL (15/90)

fondaparinux sódico inyectable, 5 mg/0.4 ml

5 QL (12/90)

fondaparinux sódico inyectable, 7.5 mg/0.6 ml

5 QL (18/90)

fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml

5 QL (24/90)

heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/0.5 ml, 5000 unidades/ml

4

heparina sódica/d5w 4



REQUISITOS/LÍMITES

VICTOZA 3 QL (9/30)XIGDUO XR TB24 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG

3 QL (30/30)

XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG; 1000 MG

3 QL (60/30)

Agentes glucémicosGLUCAGEN HYPOKIT 3 QL (4/30)GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA

3 QL (4/30)

PROGLYCEM 4InsulinasHUMALOG 3HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 3HUMALOG KWIKPEN 3HUMALOG MIX 50/50 3HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75/25 3HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

3

HUMULIN 70/30 3HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3HUMULIN N 3HUMULIN N KWIKPEN 3HUMULIN R 3HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO)

3

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3LANTUS 3LANTUS SOLOSTAR 3LEVEMIR 3LEVEMIR FLEXTOUCH 3SOLIQUA 100/33 3 QL (18/30) STTOUJEO MAX SOLOSTAR 3

42



REQUISITOS/LÍMITES

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML

5 PA QL (2.4/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML

5 PA QL (4/28)

LEUKINE INYECTABLE 250 MCG

5 PA

MOZOBIL 5 QL (9.6/30)PROCRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML

5 PA QL (6/28)

PROCRIT INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML

5 PA QL (12/28)

PROCRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

4 PA QL (12/28)

PROMACTA 5 PA QL (30/30)ZARXIO 5 PAAgentes hemostáticosácido tranexámico inyectable 2ácido tranexámico, comprimidos

2 QL (30/28)

Agentes modificadores de plaquetasAGGRENOX 4 QL (60/30) STaspirina/dipiridamol 4 QL (60/30)BRILINTA 3 QL (60/30)cilostazol 2clopidogrel, comprimidos, 300 mg

2 QL (2/365)

clopidogrel, comprimidos, 75 mg 2 QL (30/30)dipiridamol, comprimidos 2 PAprasugrel 4 QL (30/30)

Agentes cardiovasculares

Agonistas adrenérgicos alfaclorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h

3 QL (4/28)

clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h

3 QL (8/28)



REQUISITOS/LÍMITES

heparina sódica/nacl al 0.45%, inyectable, 50 unidades/ml; 0.45%

4

heparina sódica/nacl al 0.9% 4heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9%

4

heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9%

4

jantoven 1PRADAXA 3 QL (60/30)SAVAYSA 4 QL (30/30)warfarina sódica 1XARELTO, PAQUETE INICIAL 3 QL (102/365)XARELTO, COMPRIMIDOS, 20 MG

3 QL (30/30)

XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG

3 QL (60/30)

XARELTO TABS, 10 MG 3 QL (090/90)Modificadores de la formación de la sangreclorhidrato de anagrelida 2ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 600 MCG/0.3 ML

4 PA QL (1.2/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML

4 PA QL (1.6/28)


4 PA QL (1.68/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML

4 PA QL (4/28)

ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 500 MCG/ML

5 PA QL (1/21)


5 PA QL (1.2/28)


5 PA QL (1.6/28)


5 PA QL (2/28)

43





REQUISITOS/LÍMITES

valsartán/hidroclorotiazida 2 QL (30/30)Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)clorhidrato de benazepril, comprimidos, 10 mg; 12.5 mg, 20 mg; 25 mg, 5 mg; 6.25 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de benazepril, comprimidos, 20 mg; 12.5 mg

1 QL (60/30)

captopril, comprimidos, 100 mg, 50 mg

2

captopril, comprimidos, 12.5 mg, 25 mg

2 QL (90/30)

captopril/hidroclorotiazida 2maleato de enalapril 2 QL (60/30)maleato de enalapril/hidroclorotiazida

2 QL (60/30)

fosinopril sódico 2 QL (60/30)fosinopril sódico/hidroclorotiazida

2 QL (120/30)

lisinopril 1 QL (60/30)lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg, 25 mg; 20 mg

1 QL (60/30)

lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de moexipril 2moexipril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 7.5 mg

2 QL (30/30)

moexipril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 15 mg, 25 mg; 15 mg

2 QL (60/30)

perindopril erbumina 1 QL (60/30)clorhidrato de quinapril 1 QL (60/30)quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg

2 QL (30/30)

quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg, 25 mg; 20 mg

2 QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.1 mg, 0.2 mg

1

clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.3 mg

2

clorhidrato de midodrina 2Agentes bloqueadores adrenérgicos alfaclorhidrato de fenoxibenzamina 5clorhidrato de prazosina 2Antagonistas de los receptores de angiotensina IIBENICAR 4 QL (30/30) STBENICAR HCT 4 QL (30/30) STcandesartán cilexetilo 2 QL (30/30)candesartán cilexetilo/hidroclorotiazida

2 QL (30/30)

EDARBI 4 STEDARBYCLOR 4 STENTRESTO 3 QL (60/30)irbesartán 1 QL (30/30)irbesartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)losartán potásico, comprimidos, 100 mg

1 QL (30/30)

losartán potásico, comprimidos, 25 mg, 50 mg

1 QL (60/30)

losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg

1 QL (30/30)

losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg

1 QL (60/30)

olmesartán medoxomilo 4 QL (30/30)olmesartán medoxomilo/hidroclorotiazida

4 QL (30/30)

telmisartán 2 QL (30/30)telmisartán/amlodipina 2 QL (30/30)telmisartán/hicroclorotiazida 2 QL (30/30)valsartán 2 QL (30/30)

44



REQUISITOS/LÍMITES

BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

3 QL (30/30)

BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG

3 QL (60/30)

BYVALSON 3 QL (30/30)carvedilol 1fosfato de carvedilol 3 QL (30/30)COREG CR 3 QL (30/30)clorhidrato de labetalol inyectable

4

clorhidrato de labetalol, comprimidos

2

succinato de metoprolol, liberación prolongada

1 QL (60/30)

tartrato de metoprolol inyectable

4

tartrato de metoprolol, comprimidos

1

metoprolol/hidroclorotiazida 2nadolol 4nadolol/bendroflumetiazida 4 QL (30/30)pindolol 2clorhidrato de propranol, liberación prolongada

4

clorhidrato de propranolol inyectable

4

clorhidrato de propranolol, solución oral

2

clorhidrato de propranolol, comprimidos

2

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 60 mg

2

propranolol/hidroclorotiazida 2maleato de timolol, comprimidos

4

Agentes bloqueadores de los canales de calcioafeditab, comprimidos de liberación controlada

3 QL (60/30)

besilato de amlodipina, comprimidos, 5 mg

1 QL (60/30)

besilato de amlodipina, comprimidos, 2.5 mg

1 QL (120/30)



REQUISITOS/LÍMITES

ramipril 1 QL (60/30)trandolapril, comprimidos, 1 mg 2 QL (30/30)trandolapril, comprimidos, 2 mg, 4 mg

2 QL (60/30)

Antiarrítimicosclorhidrato de amiodarona inyectable

4

clorhidrato de amiodarona, comprimidos

2

dofetilide 3 QL (60/30)acetato de flecainida 2clorhidrato de lidocaína inyectable

4

clorhidrato de mexiletina 2MULTAQ 3 QL (60/30)pacerona 2clorhidrato de propafenona 2clorhidrato de propafenona, cápsulas de liberación prolongada x 12 h, 225 mg, 325 mg

4

clorhidrato de propafenona, cápsulas de liberación prolongada x 12 h, 425 mg

4

sulfato de quinidina 2sorina 2clorhidrato de sotalol 2clorhidrato de sotalol (af) 2clorhidrato de sotalol af 2clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg

2

clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg

2

Agentes bloqueadores adrenérgicos betaclorhidrato de acebutolol 2atenolol 1atenolol/clortalidona 1clorhidrato de betaxolol 2fumarato de bisoprolol 2fumarato de bisoprolol/hidroclorotiazida

1

45





REQUISITOS/LÍMITES

nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 60 mg

3 QL (60/30)

nimodipina 4taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 300 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

3

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 200 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada

2

clorhidrato de verapamilo inyectable

4

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 360 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de verapamilo, comprimidos, 120 mg, 80 mg

1

clorhidrato de verapamilo, comprimidos, 40 mg

2

Agentes cardiovasculares, otrossulfato de atropina inyectable, 0.5 mg/5 ml

4

CORLANOR 4 PA QL (60/30)DEMSER 5digitek, comprimidos, 0.125 mg 3 QL (30/30)digitek, comprimidos, 0.25 mg 3 PAdigox, comprimidos, 125 mcg 3 QL (30/30)digox, comprimidos, 250 mcg 3 PAdigoxina inyectable 4 PAdigoxina, comprimidos, 125 mcg

3 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES

besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 10 mg; 20 mg, 10 mg; 40 mg

2 QL (30/30)

besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 2.5 mg; 10 mg, 5 mg; 10 mg, 5 mg; 20 mg, 5 mg; 40 mg

2 QL (60/30)

besilato de amlodipina/valsartán

2 QL (30/30)

amlodipina/valsartán/hctz 2 QL (30/30)cartia xt 3dilt-xr 3clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h

3

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 420 mg

3

clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

3

clorhidrato de diltiazem inyectable

4

clorhidrato de diltiazem, comprimidos

2

felodipina, liberación prolongada

2 QL (60/30)

isradipina 2matzim la 3clorhidrato de nicardipina, cápsulas

2

clorhidrato de nicardipina inyectable

4

nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 30 mg, 90 mg

3 QL (30/30)

46



REQUISITOS/LÍMITES

Diuréticos, tiazidaclorotiazida 2clorotiazida sódica 4clortalidona 2hidroclorotiazida 1indapamida 1metolazona 3Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricofenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg

4 QL (30/30)

fenofibrato, cápsulas, 43 mg, 50 mg

4 QL (60/30)

fenofibrato micronizado, cápsulas, 134 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

fenofibrato micronizado, cápsulas, 67 mg

3 QL (60/30)

fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 160 mg

4 QL (30/30)

fenofibrato, comprimidos, 48 mg, 54 mg

4 QL (60/30)

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg

4 QL (30/30)

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg

4 QL (60/30)

gemfibrozil 2 QL (60/30)Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaatorvastatina cálcica 1 QL (30/30)CRESTOR 4 QL (30/30) STLIVALO 3 QL (30/30) STlovastatina, comprimidos, 40 mg

2 QL (60/30)

lovastatina, comprimidos, 10 mg, 20 mg

1 QL (30/30)

pravastatina sódica 1 QL (30/30)rosuvastatina cálcica 2 QL (30/30)simvastatina 1 QL (30/30)Dislipidémicos, otroscolestiramina 2colestiramina suave 2clorhidrato de colestipol 2ezetimiba 3 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES

digoxina, comprimidos, 250 mcg

3 PA

LANOXIN, COMPRIMIDOS, 125 MCG

4 QL (30/30)

LANOXIN, COMPRIMIDOS, 250 MCG

4 PA

NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA QL (90/30)

NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG

5 PA QL (180/30)

pentoxifilina, liberación prolongada

2

PRALUENT 5 PARANEXA 3 QL (60/30)TEKTURNA 3 QL (30/30)TEKTURNA HCT 3 QL (30/30)Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónicaacetazolamida 2acetazolamida sódica 4metazolamida 4Diuréticos, de asabumetanida inyectable 4bumetanida, comprimidos, 2 mg

3

bumetanida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

2

etacrinato sódico 4furosemida inyectable 2furosemida, solución oral 2furosemida, comprimidos 1torsemida 2Diuréticos, ahorradores de potasioclorhidrato de amilorida 2amilorida/hidroclorotiazida 1espironolactona, comprimidos, 100 mg, 50 mg

2

espironolactona, comprimidos, 25 mg

1

espironolactona/hidroclorotiazida

2

triamtereno/hidroclorotiazida 1

47





REQUISITOS/LÍMITES

dinitrato de isosorbida, comprimidos

2

mononitrato de isosorbida 2mononitrato de isosorbida, liberación prolongada

2

minitran 2 QL (30/30)nitroglicerina inyectable 4nitroglicerina lingual 4nitroglicerina sublingual 2nitroglicerina transdérmica 2 QL (30/30)

Agentes para el sistema nervioso central

Agentes para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, anfetaminasanfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 h, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg

3 QL (30/30)

anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 horas, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg

3 QL (60/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg

2 QL (60/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg

2 QL (90/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

2 QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES

ezetimiba/simvastatina 4 QL (30/30)niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 500 mg

2 QL (30/30)

niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 1000 mg, 750 mg

2 QL (60/30)

niacor 2NIASPAN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 500 MG

4 QL (30/30) ST

NIASPAN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 1000 MG, 750 MG

4 QL (60/30) ST

ésteres etílicos de los ácidos omega 3

4 QL (120/30)

prevalite 2REPATHA 5 PA QL (3/30)REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

5 PA QL (3.5/30)

REPATHA SURECLICK 5 PA QL (3/30)VASCEPA, CÁPSULAS, 1 G 4 QL (120/30)VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G 4 QL (240/30)VYTORIN 4 QL (30/30) STWELCHOL 3ZETIA 4 QL (30/30) STVasodilatadores arteriales de acción directaclorhidrato de hidralazina inyectable

4

clorhidrato de hidralazina, comprimidos

2

minoxidil 2Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaBIDIL 3 QL (180/30)dinitrato de isosorbida, liberación prolongada

2

48



REQUISITOS/LÍMITES

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos, 10 mg, 5 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos, 20 mg

3 QL (90/30)

Sistema nervioso central, otrosHETLIOZ 5 PA QL (30/30)NUEDEXTA 3 QL (60/30)riluzol 4tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg

5 PA QL (90/30)

tetrabenazina, comprimidos, 25 mg

5 PA QL (120/30)

Agentes para la fibromialgiaLYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG

3 QL (60/30)

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG

3 QL (90/30)

Agentes para la esclerosis múltiplesAMPYRA 5 PA QL (60/30)AVONEX 5 PA QL (4/28)AVONEX PEN 5 PA QL (4/28)BETASERON 5 PA QL (14/28)COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML

5 PA QL (12/28)

COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML

5 PA QL (30/30)

GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG 5 PA QL (30/30)REBIF 5 PA QL (6/28)REBIF REBIDOSE 5 PA QL (6/28)REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

5 PA QL (4.2/28)

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

5 PA QL (4.2/28)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG

5 PA QL (14/30)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG

5 PA QL (60/30)

TECFIDERA, PAQUETE INICIAL

5 PA QL (120/365)



REQUISITOS/LÍMITES


2 QL (90/30)


2 QL (120/30)

sulfato de dextroanfetamina, solución oral

2 QL (1800/30)

sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg

2 QL (60/30)

sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 10 mg

2 QL (180/30)

Agentes para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, no anfetaminasatomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg

4 QL (30/30)

atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de clonidina, liberación prolongada

4 QL (120/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato 2 QL (60/30)metadato, liberación prolongada

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg, 27 mg, 54 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg

3 QL (60/30)


3 QL (90/30)


3 QL (120/30)

49





REQUISITOS/LÍMITES

fluorouracilo, crema al 5% 4fluorouracilo, solución externa 4imiquimod 2 QL (12/30)imiquimod, bomba 5 QL (56/30)isotretinoína 2methoxsalen 5myorisan 2PENNSAID 4 QL (224/28) STPICATO, GEL AL 0.05% 4 QL (2/56) STPICATO, GEL AL 0.015% 4 QL (3/56) STpodofilox 2REGRANEX 5 PA QL (15/30)SANTYL 3sulfuro de selenio, loción 1tacrolimus, pomada 3 QL (100/90)tazaroteno 4 QL (120/30)TAZORAC, CREMA 4 QL (120/30)TAZORAC, GEL 4 QL (100/30)tretinoína, crema 2 PA QL (45/30)tretinoína, gel 2 PA QL (45/30)tretinoína, microesferas 4 PAtretinoína, microesferas, dosificador, gel al 0.1%

4 PA

zenatano 2ZYCLARA 5 QL (56/30)ZYCLARA PUMP, CREMA AL 2.5%

5 QL (15/30)

Electrolitos/minerales/metales/vitaminas

Reemplazo de electrolitos/mineralesAMINOSYN 4 B/D PAAMINOSYN AL 7%/ELECTROLITOS

4 B/D PA

AMINOSYN AL 8.5%/ELECTROLITOS

4 B/D PA

AMINOSYN II 4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES

TYSABRI 5 PA QL (15/28)

Agentes dentales y bucales

Agentes dentales y bucalesgluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta

1

oralone, pasta dental 2paroex 1periogard 1clorhidrato de pilocarpina, comprimidos

2

clorhidrato de pilocarpina 2triamcinolona acetonida, pasta dental

2

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicosacitretina 4 PAlactato de amonio 2amnesteem 2avita 2 PA QL (45/30)calcipotrieno, crema 4 QL (120/30)calcipotrieno, solución externa 4 QL (60/30)calcipotrieno, pomada 4 QL (120/30)calcitreno 4 QL (120/30)calcitriol, pomada 3 QL (800/30)claravis 2curity, gasas 2” x 2” 2diclofenac sódico, gel al 1% 3 QL (1000/30)diclofenac sódico, solución transdérmica

4 QL (1050/30)

clorhidrato de doxepina 3ELIDEL 3 QL (100/90)eritromicina/peróxido de benzoilo

2

fluorouracilo, crema al 0.5% 5

50



REQUISITOS/LÍMITES

DEXTROSE AL 40% 4 B/D PADEXTROSE AL 5% 4dextrosa al 5%/solución de lactato sódico compuesta

4 B/D PA

dextrosa al 5%/nacl al 0.2% 4dextrosa al 5%/nacl al 0.225% 4DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3%

4

dextrosa al 5%/nacl al 0.33% 4dextrosa al 5%/nacl al 0.45% 4dextrosa al 5%/nacl al 0.9% 4DEXTROSE AL 50% 4 B/D PADEXTROSE AL 70% 4flúor, comp. masticables, 0.25 mg

1

fluoritab, comprimidos masticables, 0.5 mg, 1 mg

1

FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D PAFREAMINE III INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML

4 B/D PA

HEPATAMINE 4 B/D PAKABIVEN 4 B/D PAkcl al 0.075%/d5w/nacl al 0.45%

4 B/D PA

kcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.2% 4 B/D PAkcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.225%

4 B/D PA

kcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.45% 4 B/D PAkcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.9% 4 B/D PAkcl al 0.3%/d5w/nacl al 0.45% 4 B/D PAkcl al 0.3%/d5w/nacl al 0.9% 4 B/D PAklor-con 2klor-con 10 1



REQUISITOS/LÍMITES

AMINOSYN II AL 8.5%/ELECTROLITOS

4 B/D PA

AMINOSYN M 4 B/D PAAMINOSYN-HBC 4 B/D PAAMINOSYN-PF 4 B/D PAAMINOSYN-PF AL 7% 4 B/D PAAMINOSYN-RF 4 B/D PACARBAGLU 5 PACLINIMIX AL 2.75%/DEXTROSE AL 5%

4 B/D PA

CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15%

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

CLINIMIX E AL 2.75%/DEXTROSE AL 10%

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

CLINIMIX E AL 5%/DEXTROSE AL 25%

4 B/D PA

CLINISOL SF 15% 4 B/D PAdextrosa al 10%/nacl 0.45% 4 B/D PAdextrosa al 5% /electrolito n.o 48, viaflex

4 B/D PA

DEXTROSE AL 10% 4 B/D PAdextrosa al 10%/nacl al 0.2% 4 B/D PAdextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% 4 B/D PADEXTROSE AL 20% 4 B/D PADEXTROSE AL 25% 4 B/D PADEXTROSE AL 30% 4 B/D PA

51





REQUISITOS/LÍMITES

cloruro de potasio, liberación sostenida

1

cloruro de potasio/dextrosa, inyectable, 5%; 20 meq/l, 5%; 40 meq/l

4 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/LACTATED RINGERS INYECTABLE, 3 MEQ/L; 149 MEQ/L; 5%; 28 MEQ/L; 44 MEQ/L; 130 MEQ/L

4 B/D PA

cloruro de potasio/dextrosa/solución de lactato sódico compuesta inyectable, 3 meq/l; 149 meq/l; 5%; 28 meq/l; 24 meq/l; 130 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio/dextrosa/cloruro de sodio

4 B/D PA

cloruro de potasio/cloruro de sodio inyectable, 20 meq/l; 0.45%, 20 meq/l; 0.9%, 40 meq/l; 0.9%

4 B/D PA

citrato de potasio, liberación prolongada

2

PREMASOL 4 B/D PAPROCALAMINE 4 B/D PAPROSOL 4 B/D PAsolución de cloruro sódico compuesta

4 B/D PA

bicarbonato sódico inyectable 4bicarbonato sódico, surtido parcial

4

cloruro de sodio al 0.45% 4cloruro de sodio inyectable al 0.9%, 2.5 meq/ml, 3%, 5%

4

fluoruro de sodio, comprimidos masticables, 0.5 mg, 1 mg

1

SODIUM LACTATE INYECTABLE 5 MEQ/ML

4 B/D PA

TPN ELECTROLYTES 4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES

klor-con 8 1klor-con m10 1klor-con m20 1klor-con sprinkle 2LACTATED RINGERS INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L

4 B/D PA

SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO COMPUESTA, VIAFLEX

4 B/D PA

ludent 1MAGNESIUM SULPHATE INYECTABLE, 20 G/500 ML, 2 G/50 ML, 40 G/1000 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML

4 B/D PA

sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50%

4 B/D PA

NEPHRAMINE 4 B/D PANORMOSOL-R 4 B/D PANORMOSOL-M EN D5W 4 B/D PANORMOSOL-R 4 B/D PANORMOSOL-R EN D5W 4 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLENAMINE 4 B/D PAcloruro de potasio, liberación controlada

1

cloruro de potasio, cápsulas de liberación prolongada y controlada

2

cloruro de potasio, comprimidos de liberación prolongada y controlada

1

cloruro de potasio inyectable, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 2 meq/ml, 40 meq/100 ml

4 B/D PA

cloruro de potasio, solución oral 2

52



REQUISITOS/LÍMITES

sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml, 1 mg/ml, 8 mg/20 ml

4

clorhidrato de diciclomina, cápsulas

1

clorhidrato de diciclomina, solución oral

2

clorhidrato de diciclomina 1ed-spaz 2glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml

4

glicopirrolato, comprimidos 2sulfato de hiosciamina, elixir 2sulfato de hiosciamina, comprimidos orodispersables

2

sulfato de hiosciamina, sublingual

2

sulfato de hiosciamina, comprimidos

2

sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables

2

bromuro de metescopolamina 2nulev 2oscimin 2bromuro de propantelina 2Agentes gastrointestinales, otroscromolina sódica concentrada 2difenoxilato/atropina 2GATTEX 5 PA QL (30/30)clorhidrato de loperamida, cápsulas

2

clorhidrato de metoclopramida inyectable

4

clorhidrato de metoclopramida, solución oral

2

clorhidrato de metoclopramida, comprimidos

2

OSMOPREP 4RELISTOR INYECTABLE, 8 MG/0.4 ML

5 PA QL (11.2/28)

RELISTOR INYECTABLE, 12 MG/0.6 ML

5 PA QL (16.8/28)



REQUISITOS/LÍMITES

TRAVASOL 4 B/D PATROPHAMINE 4 B/D PAModificadores de electrolitos/minerales/metalesCHEMET 5CUPRIMINE 5DEPEN TITRATABS 5EXJADE 5 STJADENU 5JADENU, CON GRÁNULOS 5kionex 3SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 PA QL (30/30)

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG

5 PA QL (60/30)

sulfonato de poliestireno sódico, polvo

3

sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml

3

sps 3SYPRINE 5clorhidrato de trientina 5VELTASSA 3Aglutinantes de fosfatoAURYXIA 4 QL (360/30)acetato de calcio, cápsulas 2acetato de calcio, comprimidos, 667 mg

2

PHOSLYRA 4RENVELA, PAQUETE 3 QL (180/30)RENVELA, COMPRIMIDOS 3 QL (540/30)VELPHORO 4 QL (180/30)Vitaminasmultivitamínicos con flúor, comprimidos masticables

2

VP-PNV-DHA 3

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos gastrointestinalesanaspaz 2

53





REQUISITOS/LÍMITES

peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl

2

polietilenglicol 3350, polvo 2PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT

4

trilyte 2ProtectoresCARAFATE, SUSPENSIÓN 4misoprostol 3sucralfato 2Inhibidores de la bomba de protonesDEXILANT 4 QL (60/30) STesomeprazol magnésico 4 QL (60/30)esomeprazole sodium 4omeprazol, cápsulas de liberación retardada

2 QL (60/30)

pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico

2 QL (60/30)

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamientoADAGEN 5 PAALDURAZYME 5 PABUPHENYL, COMPRIMIDOS 5 PACEREZYME 5 B/D PACREON 3CYSTADANE 5CYSTAGON 3ELAPRASE 5 PAFABRAZYME 5 B/D PAKUVAN 5 PALUMIZYME 5 PAmiglustato 5 QL (90/30)



REQUISITOS/LÍMITES

TRULANCE 4 QL (30/30)ursodiol 3Antagonistas de los receptores de histamina2 (H2)cimetidina 2clorhidrato de cimetidina 2famotidina inyectable 4famotidina premezclada 4famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg

2

nizatidina, cápsulas 2clorhidrato de ranitidina, cápsulas

2

clorhidrato de ranitidina inyectable

4

clorhidrato de ranitidina, jarabe 2clorhidrato de ranitidina, comprimidos

1

Agentes para el síndrome del colon irritableclorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg

5 PA QL (60/30)

clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg

4 PA QL (60/30)

AMITIZA 3 QL (60/30)LINZESS 3 QL (30/30)VIBERZI 4 PA QL (60/30)Laxantesconstulosa 2enulosa 2gavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n/paquete con sabor 2generlac 2lactulosa, solución oral 2MOVIPREP 4peg 3350/electrolitos 2peg-3350/electrolitos 2

54



REQUISITOS/LÍMITES

Agentes genitourinarios, otroscloruro de betanecol 2ELMIRON 4clorhidrato de fenazopiridina 2

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (suprarrenales)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (suprarrenales)alfa-metilprednisolona 4ala-cort, crema al 1% 1dipropionato de alclometasona 2dipropionato de betametasona aumentado

2

dipropionato de betametasona 3valerato de betametasona, crema

2

valerato de betametasona, espuma

3

valerato de betametasona, loción

2

valerato de betametasona, pomada

2

propionato de clobetasol, crema

2

propionato de clobetasol, e 2propionato de clobetasol, crema emoliente

2

propionato de clobetasol, espuma emoliente

4

propionato de clobetasol, solución externa

2

propionato de clobetasol, espuma

4

propionato de clobetasol, gel 2propionato de clobetasol, pomada

2

propionato de clobetasol, champú

2

clodan 2acetato de cortisona 4DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML

4



REQUISITOS/LÍMITES

NAGLAZYME 5 PAORFADIN 5fenilbutirato sódico 5 PAVPRIV 5 PAZAVESCA 5 QL (90/30)ZENPEP 3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos urinarioshidrobromuro de darifenacina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

ENABLEX 4 QL (30/30) STclorhidrato de flavoxato 2MYRBETRIQ 3 QL (30/30)cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg, 5 mg

2 QL (30/30)

cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 15 mg

2 QL (60/30)

cloruro de oxibutinina, jarabe 2 QL (600/30)cloruro de oxibutinina, comprimidos

2 QL (120/30)

tartrato de tolterodina 4 QL (60/30)tartrato de tolterodina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

VESICARE 4 QL (30/30) STAgentes para la hipertrofia prostática benignaclorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada

2 QL (30/30)

mesilato de doxazosina, comprimidos, 1 mg, 2 mg, 4 mg

2 QL (30/30)

mesilato de doxazosina, comprimidos, 8 mg

2 QL (60/30)

dutasterida 2 QL (30/30)dutasterida/clorhidrato de tamsulosina

4 QL (30/30)

finasterida, comprimidos, 5 mg 2 QL (30/30)clorhidrato de tamsulosina 2 QL (60/30)clorhidrato de terazosina, cápsulas, 1 mg, 2 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de terazosina, cápsulas, 10 mg

1 QL (60/30)

55





REQUISITOS/LÍMITES

butirato de hidrocortisona (lipofílico)

2

butirato de hidrocortisona, crema

2

butirato de hidrocortisona, solución externa

2

butirato de hidrocortisona, oint 2hidrocortisona, crema externa 1hidrocortisona, loción al 2.5% 2hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5%

2

hidrocortisona, crema rectal 1hidrocortisona, comprimidos 2valerato de hidrocortisona 2MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG

3

acetato de metilprednisolona inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml

4

metilprednisolona, paquete dosificado

2

succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg

4

metilprednisolona, comprimidos 2furoato de mometasona, crema 2furoato de mometasona, solución externa

2

furoato de mometasona, pomada

2

prednicarbato, pomada 2prednisolona 2fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

2

prednisona, intensol 2prednisona, solución oral 2prednisona, comprimidos, 50 mg

2



REQUISITOS/LÍMITES

desonida, loción 4desonida, pomada 4desoximetasona, crema 4desoximetasona, gel 4desoximetasona, pomada 4dexametasona, elixir 2dexametasona, intensol 2dexametasona, solución oral 2fosfato sódico de dexametasona inyectable, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml

4

dexametasona, comprimidos, 1.5 mg, 1 mg, 2 mg, 6 mg

2

dexametasona, comprimidos, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg

1

acetato de fludrocortisona 2fluocinolona acetonida, cuerpo 2fluocinolona acetonida, crema 2fluocinolona acetonida, solución externa

1

fluocinolona acetonida, pomada 2fluocinolona acetonida, cuero cabelludo

2

fluocinonida, crema al 0.05% 2fluocinonida, crema al 0.1% 4fluocinonida, solución externa 2fluocinonida, gel 2fluocinonida, pomada 2propionato de fluticasona, crema

2

propionato de fluticasona, pomada

2

propionato de halobetasol 2butirato de hidrocortisona (lipídico)

2

56



REQUISITOS/LÍMITES

PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL

4 PA

STIMATE 3

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Esteroides anabólicosANADROL-50 5 PAoxandrolona, comprimidos, 2.5 mg

3 PA QL (120/30)

oxandrolona, comprimidos, 10 mg

5 PA QL (60/30)

Andrógenosdanazol, cápsulas, 50 mg 3danazol, cápsulas, 100 mg, 200 mg

4

cipionato de testosterona 4enantato de testosterona 4 QL (5/30)testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g

4 PA QL (300/30)

testosterona, dosificador 4 PA QL (300/30)EstrógenosALORA 3 PA QL (8/28)altavera 2alyacen 1/35 2alyacen 7/7/7 2amethia 2 QL (91/91)amethia lo 2 QL (91/91)apri 2aranelle 2ashlyna 2 QL (91/91)aubra 2aviane 2balziva 2bekyree 2blisovi fe 1.5/30 2blisovi fe 1/20 2briellyn 2camrese 2 QL (91/91)camrese lo 2 QL (91/91)caziant 2



REQUISITOS/LÍMITES

prednisona, comprimidos, 10 mg, 1 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1

prednisona, tbpk 1procto-med hc 1procto-pak 1proctosol hc 1proctozona-hc 1SOLU-CORTEF 4texacort 3triamcinolona acetonida, crema al 0.1%

1

triamcinolona acetonida, crema al 0.025%, 0.5%

2

triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml

4

triamcinolona acetonida, loción 2triamcinolona acetonida, pomada

2

trianex 5triderm, crema al 0.1% 1TRIPTODUR 5 PA QL (1/168)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (hipofisarios)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (hipofisarios)gonadotropina coriónica 4 PAacetato de desmopresina inyectable

4

acetato de desmopresina, solución nasal

4 QL (15/30)

acetato de desmopresina, comprimidos

2

GENOTROPIN 5 PAGENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG

5 PA

GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG

4 PA

INCRELEX 4 PANOVAREL 4 PA

57





REQUISITOS/LÍMITES

introvale 2 QL (91/91)isibloom 2jevantique lo 3 PAjolessa 2 QL (91/91)juleber 2junel 1.5/30 2junel 1/20 2junel fe 1.5/30 2junel fe 1/20 2kariva 2kelnor 1/35 2kimidess 2kurvelo 2larin 1.5/30 2larin 1/20 2larin fe 1.5/30 2larin fe 1/20 2larissia 2lessina 2levonest 2levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0

2 QL (91/91)

levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0, 20 mcg; 0.1 mg

2

levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0

2 QL (91/91)

levora 0.15/30-28 2low-ogestrel 2lutera 2marlissa 2melodetta 24 fe 2MENEST 3 PAMENOSTAR 3 PA QL (4/28)



REQUISITOS/LÍMITES

cesia 2chateal 2cryselle-28 2cyclafem 1/35 2cyclafem 7/7/7 2cyred 2dasetta 1/35 2dasetta 7/7/7 2daysee 2 QL (91/91)DELESTROGEN INYECTABLE, 10 MG/ML

4

delyla 2DEPO-ESTRADIOL 4desogestrel/etinilestradiol 2elinest 2emoquette 2enpresse-28 2enskyce 2estarylla 2estradiol, crema 4estradiol, parche, dos veces por semana

2 PA QL (8/28)

estradiol, parche semanal 2 PA QL (4/28)estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2 PA

estradiol, comprimidos, 10 mcg 4 QL (18/28)valerato de estradiol 4ESTRING 3 QL (1/90)diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg

2

falmina 2FEMRING 3 QL (1/90)feminor 2fyavolv, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg

3 PA

58



REQUISITOS/LÍMITES

tarina fe 1/20 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2tri-linyah 2tri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2tri-vylibra 2trinessa 2trivora-28 2tydemy 2velivet 2vienva 2viorele 2vyfemla 2vylibra 2wera 2yuvafem 4 QL (18/28)zenchent 2zovia 1/35e 2Agonistas/antagonistas de la progesteronaELLA 3Progestinascamila 2deblitane 2DEPO-PROVERA 4 QL (10/28)errin 2heather 2caproato de hidroxiprogesterona

5 PA

incassia 2jencycla 2jolivette 2lyza 2MAKENA 5 PAacetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml

4 QL (1/90)



REQUISITOS/LÍMITES

mibelas 24 fe 2microgestina 1.5/30 2microgestina 1/20 2microgestina fe 2microgestina fe 1.5/30 2mili 2MINIVELLE 3 PA QL (8/28)mono-linyah 2myzilra 2necon 0.5/35-28 2necon 7/7/7 2acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg

2

acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg

3 PA

acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos

2

norgestimato/etinilestradiol 2nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 2nortrel 7/7/7 2ogestrel 2orsythia 2philith 2pimtrea 2pirmella 1/35 2pirmella 7/7/7 2portia-28 2PREMARIN, CREMA 3PREMARIN INYECTABLE 4PREMARIN, COMPRIMIDOS 4 PA QL (30/30)previfem 2quasense 2 QL (91/91)reclipsen 2setlakin 2 QL (91/91)sprintec 28 2sronyx 2

59





REQUISITOS/LÍMITES

THYROLAR-2 3THYROLAR-3 3UNITHROID 4

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)LYSODREN 5

Agentes hormonales, supresores (hipofisarios)

Agentes hormonales, supresores (hipofisarios)cabergolina 2 QL (16/28)ELIGARD INYECTABLE, 30 MG 4 PA QL (1/120)ELIGARD INYECTABLE, 45 MG

4 PA QL (1/180)

ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG

4 PA QL (1/30)

ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG

4 PA QL (1/90)

FIRMAGON INYECTABLE, 80 MG

4 B/D PA QL (1/28)

FIRMAGON INYECTABLE, 120 MG

5 B/D PA QL (4/365)

acetato de leuprolida 4 PALUPRON DEPOT (1 MES) 5 PA QL (1/30)LUPRON DEPOT (3 MESES) 5 PA QL (1/84)LUPRON DEPOT (4 MESES) 5 PA QL (1/112)LUPRON DEPOT (6 MESES) 5 PA QL (1/168)LUPRON DEPOT-PED (1 MES)

5 PA QL (1/30)

LUPRON DEPOT-PED (3 MESES)

5 PA QL (1/84)

acetato de octreotida inyectable, 500 mcg/ml

5 PA

acetato de octreotida inyectable, 1000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

4 PA

SIGNIFOR 5 PA QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES

acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml

2 QL (1/90)

acetato de medroxiprogesterona, comprimidos

1

acetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml

3 PA

acetato de megestrol, comprimidos

3 PA

nora-be 2noretindrona 2acetato de noretindrona 2norlyroc 2progesterona, cápsulas 2sharobel 2Agentes modificadores selectivos de los receptores estrogénicosclorhidrato de raloxifeno 2 QL (30/30)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (tiroideos)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores (tiroideos)levotiroxina sódica, comprimidos

1

LEVOXYL, COMPRIMIDOS, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

levoxyl, comprimidos, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg

4

liotironina sódica inyectable 4liotironina sódica, comprimidos 2SYNTHROID 4THYROLAR-1 3THYROLAR-1/2 3THYROLAR-1/4 3

60



REQUISITOS/LÍMITES

ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG

5 PA

ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG

4 PA

gengraf 4 PAHUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML

5 PA QL (2/28)

HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

5 PA QL (4/28)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL

5 PA QL (4/365)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML, 80 MG/0.8 ML

5 PA QL (6/365)

HUMIRA PEN 5 PA QL (4/28)HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML

5 PA QL (12/365)

HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5 PA QL (12/365)

HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5 PA QL (8/365)

KINERET 5 PA QL (20.1/30)metotrexato sódico 4metotrexato, comprimidos 2mofetil micofenolato, cápsulas 4 PAmofetil micofenolato, inyectable 4 PAmofetil micofenolato, liberación sostenida

5 PA

mofetil micofenolato, comprimidos

4 PA

ácido micofenólico, liberación retardada

4 PA

NULOJIX 5 PA QL (150/30)PROGRAF INYECTABLE 4 PA



REQUISITOS/LÍMITES

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML

5 PA QL (0.2/28)


5 PA QL (0.3/28)


5 PA QL (0.5/28)

SOMAVERT 5 PA QL (30/30)SYNAREL 5 PATRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG

5 PA QL (1/168)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG

5 PA QL (1/28)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG

5 PA QL (1/84)

Agentes hormonales, supresores (tiroideos)

Agentes antitiroideosmetimazol 2propiltiouracilo 2

Agentes inmunológicos

Agentes para el angioedemaCINRYZE 5 PA QL (100/30)FIRAZYR 5 PA QL (18/30)RUCONEST 5 PA QL (8/30)InmunodepresoresASTAGRAF, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA (XL) X 24 H, 5 MG

5 PA

ASTAGRAF, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA (XL) X 24 H, 0.5 MG, 1 MG

4 PA

AZASAN 3 PAazatioprina inyectable 4 PAazatioprina, comprimidos 2 PAciclosporina 4 PAciclosporina modificada 4 PAENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML

5 PA QL (4.08/28)

ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML

5 PA QL (8/28)

ENBREL MINI 5 PA QL (8/28)ENBREL SURECLICK 5 PA QL (8/28)

61





REQUISITOS/LÍMITES

BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG

5 PA QL (30/28)

ILARIS 5 PA QL (2/28)leflunomida 3 QL (30/30)RIDAURA 4SIMULECT 5 B/D PASYNAGIS 5 PAVacunasACTHIB 4ADACEL 4 QL (0.5/365)BCG VACCINE 4BEXSERO 4BOOSTRIX 4 QL (0.5/365)DAPTACEL 4DIFTERIA/TÉTANOS/TOXOIDES ABSORBIDOS (PEDIÁTRICA)

4

ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML

4 B/D PA QL (3/365)

ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML

4 B/D PA QL (8/365)

GARDASIL 9 4 QL (1.5/365)HAVRIX 4HEPLISAV-B 4 B/D PA QL (3/365)HIBERIX 4IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) 4 B/D PAINFANRIX 4IPOL INACTIVADA IPV 4IXIARO 4KINRIX 4M-M-R II 4 QL (2/365)MENACTRA 4MENVEO 4PEDIARIX 4PEDVAX HIB 4



REQUISITOS/LÍMITES

RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL

5 PA

REMICADE 5 PARENFLEXIS 5 PASANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL

4 PA

sirolimus 4 PAtacrolimus, cápsulas 3 PATORISEL 5 B/D PA QL (4/28)XATMEP 4 PAZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG, 0.75 MG

5 PA QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 PA QL (120/30)

Agentes inmunizantes pasivosATGAM 4 PAGAMMAKED INYECTABLE, 1 G/10 ML

4 B/D PA

GAMMAKED INYECTABLE, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML

5 B/D PA

GAMUNEX-C INYECTABLE, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

5 B/D PA

GAMUNEX-C INYECTABLE, 1 G/10 ML

4 B/D PA

TIMOGLOBULINA 3 B/D PAInmunomoduladoresACTEMRA INYECTABLE, 162 MG/0.9 ML

5 PA QL (3.6/28)

ACTEMRA INYECTABLE, 200 MG/10 ML, 400 MG/20 ML, 80 MG/4 ML

5 PA QL (40/28)

ACTIMMUNE 5 PAARCALYST 5 PABENLYSTA INYECTABLE, 400 MG

5 PA QL (9/28)

62



REQUISITOS/LÍMITES

alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 40 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

BINOSTO 4calcitonina-salmón 2 QL (3.7/30)calcitriol, cápsulas 2calcitriol inyectable 4calcitriol, solución oral 2doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg

4 QL (90/30)

doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg

4 QL (240/30)

doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg

5 QL (120/30)

doxercalciferol inyectable 4etidronato disódico 2FORTEO 5 PA QL (2.4/28)ibandronato sódico, comprimidos

3 QL (1/28)

MIACALCIN 5pamidronato disódico 4 B/D PAparicalcitol, cápsulas, 4 mcg 4 QL (60/30)paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg

4 QL (90/30)

PROLIA 4 QL (1/180)SENSIPAR TABS 30MG 3 QL (60/30)SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 60 MG

5 QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG

5 QL (120/30)

XGEVA 5 PA QL (1.7/28)ácido zoledrónico inyectable, 4 mg/5 ml

4 B/D PA QL (15/21)

ácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml

4 B/D PA QL (100/365)

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos variosjeringa eclipse bd/1 ml/30 g x 1/2”

2 QL (200/30)

jeringa de insulina bd safetyglide/1 ml/29 g x 1/2”

2 QL (200/30)



REQUISITOS/LÍMITES

PROQUAD 4 QL (2/365)QUADRACEL 4RABAVERT 4 B/D PARECOMBIVAX HB 4 B/D PA QL (3/365)ROTARIX 3ROTATEQ 3SHINGRIX 4 QL (2/999)STAMARIL 4 QL (1/999)TENIVAC 4 QL (0.5/28)TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ABSORBED

4

TRUMENBA 4TWINRIX 4TYPHIM VI 4VAQTA 4VARIVAX 4 QL (1/365)VARIZIG 4 QL (12/30)VAXCHORA 4YF-VAX 4ZOSTAVAX 4 QL (1/999)

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal

AminosalicilatosAPRISO 3 QL (120/30)balsalazida disódica 4LIALDA 3 QL (120/30)mesalamina, kit 4Glucocorticoidesbudesonida, cápsulas con recubrimiento entérico

4

colocort 2hidrocortisona, enema 2Sulfonamidassulfasalazina 2

Agentes para enfermedades óseas metabólicas

Agentes para enfermedades óseas metabólicasalendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg

1 QL (4/28)

63





REQUISITOS/LÍMITES

RINGERS IRRIGATION 4cloruro de sodio al 0.9% 4cloruro de sodio al 0.9% 4agua estéril para irrigación 4agua estéril para irrigación, botella de plástico

4

techlite, agujas para lapicera/31 g x 6 mm

2 QL (200/30)


2 QL (200/30)


2 QL (200/30)


2 QL (200/30)


2 QL (200/30)

TIS-U-SOL 4V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3

Agentes oftálmicos

Prostaglandina oftálmica y análogos de la prostamidabimatoprost, solución oftálmica 2 QL (5/30)COMBIGAN 3latanoprost 2 QL (5/30)LUMIGAN 4 QL (5/30) STTRAVATAN Z 3 QL (5/30)ZIOPTAN 4 QL (30/30)Agentes oftálmicos, otrossulfato de atropina, solución oftálmica

2

CYSTARAN 5 PA QL (60/28)LACRISERT 3clorhidrato de proparacaína 2RESTASIS 3 QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES

jeringa de insulina ultrafina bd/0.3 ml/31 g x 5/16”

2 QL (200/30)

jeringa de insulina ultrafina bd/0.5 ml/30 g x 1/2”

2 QL (200/30)

jeringa de insulina ultrafina bd/1 ml/31 g x 5/16”

2 QL (200/30)

aguja para lapiceras bd/mini/ultrafina/31 g x 3/16”

2 QL (200/30)

aguja para lapiceras bd/nano/ultrafina/32 g x 4 mm

2 QL (200/30)

aguja para lapiceras bd/ultrafina/29 g x 12.7 mm

2 QL (200/30)

bd safetyglide, 27 g x 5/8” 2 QL (200/30)CARNITOR INYECTABLE 4 B/D PAFERRIPROX 5 PAfomepizol 5INTRALIPID 4 B/D PAKORLYM 5 PA QL (120/30)LACTATED RINGERS IRRIGATION

4

levocarnitina 2LIPOSYN III 4 B/D PANATPARA 5 PA QL (2/28)novofine 31 2 QL (200/30)novofine, 32 g x 6 mm 2 QL (200/30)novofine autocover, 30 g x 8 mm

2 QL (200/30)

novotwist, 32 g x 5 mm 2 QL (200/30)NUTRILIPID 4 B/D PAOMNIPOD, PAQUETE DE 5 3 QL (6/30)OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5

3 QL (6/30)

OMNIPOD DASH SYSTEM 3 QL (1/365)OMNIPOD, PAQUETE INICIAL 3 QL (1/365)PHYSIOLYTE 4physiosol irrigation 4

64



REQUISITOS/LÍMITES

AZOPT 3clorhidrato de betaxolol 2tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2%

2

tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15%

3

clorhidrato de carteolol 2clorhidrato de dorzolamida 2 QL (10/30)clorhidrato de dorzolamida/maleato de timolol

2 QL (10/30)

clorhidrato de levobunolol 1metipranolol 2YODURO DE FOSFOLINA 4clorhidrato de pilocarpina, solución oftálmica

3

SIMBRINZA 4maleato de timolol, solución oftálmica

1

Agentes óticos

Agentes óticosácido acético 2fluocinolona acetonida, aceite 4hidrocortisona/ácido acético 2neomicina/polimixina/hc 2neomicina/polimixina/hidrocortisona

2

Agentes pulmonares/para las vías respiratorias

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesADVAIR DISKUS 3 QL (60/30)ADVAIR HFA 3 QL (12/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30/30)BREO ELLIPTA 3 QL (60/30)budesonida, suspensión 4 B/D PA QL (120/30)FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER

3 QL (60/30)

DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER

3 QL (240/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT

3 QL (10.6/30)



REQUISITOS/LÍMITES

tropicamida 2Agentes antialérgicos oftálmicosALOCRIL 3clorhidrato de azelastina, solución oftálmica

2

cromolina sódica, solución oftálmica

2

clorhidrato de epinastina 2clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica

2 QL (5/30)

clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2%

2 QL (2.5/30)

PAZEO 3 QL (2.5/30)Antiinflamatorios oftálmicosbromfenac 4fosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica

2

diclofenac sódico, solución oftálmica

2

DUREZOL 3fluorometolona 3flurbiprofeno sódico 2ILEVRO 3ketorolaco trometamina, solución oftálmica

2

LOTEMAX 4neomicina/polimixina/dexametasona

2

PRED MILD 3PRED-G 3PRED-G S.O.P. 3acetato de prednisolona 3fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica

1

PROLENSA 3TOBRADEX, POMADA 3tobramicina/dexametasona 3Agentes oftálmicos antiglaucomaacetazolamida, liberación prolongada

2

apraclonidina 2

65





REQUISITOS/LÍMITES

sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.5%

2 B/D PA QL (180/30)

sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.083%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

2 B/D PA QL (360/30)

sulfato de albuterol, jarabe 1sulfato de albuterol, comprimidos

1

ANORO ELLIPTA 3 QL (60/30)epinefrina 2 QL (2/30)clorhidrato de epinefrina inyectable, 1 mg/10 ml, 1 mg/ml, 30 mg/30 ml

4

epinefrina inyectable, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml

2 QL (2/30)

EPIPEN 2-PAK 3 QL (2/30)EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL (2/30)tartrato de levalbuterol hfa 3 QL (30/30)sulfato de metaproterenol 2PERFOROMIST 4 B/D PA QL (120/30)PROAIR HFA 3 QL (17/30)PROAIR RESPICLICK 3 QL (2/30)SEREVENT DISKUS 3 QL (60/30)sulfato de terbutalina 4VENTOLIN HFA 4 QL (36/30)Agentes para la fibrosis quísticaCAYSTON 5 PA QL (84/56)KALYDECO 5 PA QL (60/30)ORKAMBI, PAQUETE 5 PA QL (120/30)ORKAMBI, COMPRIMIDOS 5 PA QL (120/30)PULMOZYME 5 B/D PA QL (150/30)TOBI PODHALER 5 QL (1568/365)tobramicina, solución para nebulizar

5 B/D PA QL (280/56)



REQUISITOS/LÍMITES


3 QL (12/30)


3 QL (24/30)

flunisolida 1 QL (50/30)propionato de fluticasona, suspensión

2 QL (16/30)

furoato de mometasona, suspensión

2 QL (34/30)

NASONEX 4 QL (34/30) STAntihistamínicosclorhidrato de azelastina, solución nasal

2 QL (30/25)

desloratadina 2 QL (30/30)clorhidrato de difenhidramina inyectable

4

diclorhidrato de levocetirizina, solución oral

2 QL (300/30)

diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos

2 QL (30/30)

Antileucotrienosmontelukast sódico 2 QL (30/30)zafirlukast 2 QL (60/30)Broncodilatadores anticolinérgicosATROVENT HFA 4 QL (25.8/30)COMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8/30)INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30/30)bromuro de ipratropio, solución para inhalación

2 B/D PA QL (300/30)

bromuro de ipratropio, solución nasal

2 QL (30/30)

bromuro de ipratropio/sulfato de albuterol

2 B/D PA QL (540/30)

Broncodilatadores simpaticomiméticossulfato de albuterol, liberación prolongada

2

66



REQUISITOS/LÍMITES

Agentes para las vías respiratorias, otrosacetilcisteína, solución para inhalación

2 B/D PA

ARALAST NP INYECTABLE, 500 MG

4 B/D PA

PROLASTIN-C 5 B/D PAribavirina, solución para inhalación

5 B/D PA

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60/30)XOLAIR 5 PA QL (6/28)ZEMAIRA 5 B/D PA

Relajantes de los músculos esqueléticos

Relajantes de los músculos esqueléticosclorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg

2 PA QL (90/30)

metocarbamol, comprimidos 2 PAcitrato de orfenadrina, liberación prolongada

2 PA QL (60/30)

Agentes para trastornos del sueño

Moduladores de los receptores GABAtemazepam 2 QL (60/365)zaleplon 2 QL (30/30)tartrato de zolpidem, comprimidos

2 PA QL (30/30)

Trastornos del sueño, otrosarmodafinil 4 PA QL (30/30)modafinil 4 PA QL (30/30)ROZEREM 3 QL (30/30)SILENOR 3 QL (30/30)XYREM 5 PA QL (540/30)



REQUISITOS/LÍMITES

Estabilizadores de mastocitoscromolina sódica para nebulizar 2 B/D PA QL (240/30)Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasaminofilina 4DALIRESP, COMPRIMIDOS, 500 MCG

4 PA QL (30/30)

DALIRESP, COMPRIMIDOS, 250 MCG

4 PA QL (60/365)

THEO-24 4teofilina, liberación controlada 2teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg, 450 mg

2

teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

2

Antihipertensivos pulmonaresADEMPAS 5 PA QL (90/30)LETAIRIS 5 PA QL (30/30)OPSUMIT 5 PA QL (30/30)REMODULIN 5 B/D PAsildenafil, comprimidos, 20 mg 3 PA QL (90/30)TRACLEER 5 PA QL (60/30)VENTAVIS 5 PA QL (270/30)Agentes para la fibrosis pulmonarESBRIET, CÁPSULAS 5 PA QL (270/30)ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG

5 PA QL (90/30)

ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG

5 PA QL (270/30)

OFEV 5 PA QL (60/30)

67

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir, comprimidos . . . . . . . . . . . . 37abacavir/lamivudina . . . . . . . . . . . . . . . 37abacavir, solución oral . . . . . . . . . . . . . 37ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 34ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30acamprosato cálcico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 18acarbosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg . . . . . 17acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg . . . . . . . 17acetaminofeno/codeína, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17acetato de calcio, cápsulas . . . . . . . . 52acetato de calcio, comprimidos, 667 mg . . . . . . . . . . . . . . 52acetato de caspofungina . . . . . . . . . . . 27acetato de cortisona . . . . . . . . . . . . . . . 54acetato de desmopresina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56acetato de desmopresina inyectable . . 56acetato de desmopresina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56acetato de flecainida . . . . . . . . . . . . . . . 44acetato de fludrocortisona . . . . . . . . . . 55acetato de leuprolida . . . . . . . . . . . . . . 59acetato de medroxiprogesterona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 58acetato de medroxiprogesterona inyectable, 150 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 59acetato de megestrol, comprimidos . . . 59acetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 59acetato de metilprednisolona inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml . . . . . 55acetato de noretindrona . . . . . . . . . . . . 59

acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg . . . . . . 58acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg . . . . . . . . 58acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos . . . . . 58acetato de octreotida inyectable, 500 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59acetato de octreotida inyectable, 1000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml . . . . . . . . . . . . 59acetato de prednisolona . . . . . . . . . . . 64acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46acetazolamida, liberación prolongada . 64acetazolamida sódica . . . . . . . . . . . . . . 46acetilcisteína, solución para inhalación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66aciclovir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 38aciclovir, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 38aciclovir, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 38aciclovir sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38aciclovir, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 38ácido acético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg . . . . . 46ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg . . . . 46ácido micofenólico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 60ácido tranexámico, comprimidos . . . 42ácido tranexámico inyectable . . . . . . 42ácido valproico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ácido zoledrónico inyectable, 4 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62acitretina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ACTEMRA INYECTABLE, 162 MG/0.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ACTEMRA INYECTABLE, 200 MG/ 10 ML, 400 MG/20 ML, 80 MG/4 ML . . 61ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66adriamicina, inyectable, 2 mg/ml . . . . 30adrucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64afeditab, comprimidos de liberación controlada . . . . . . . . . . . . 44AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG . . . . . . . . . . . . . 32AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG . . 32AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 2 MG, 3 MG . . . . . . . . . . 31AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 31AGGRENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42agua estéril para irrigación . . . . . . . . . 63agua estéril para irrigación, botella de plástico . . . . . . . . . . . . . . . . . 63aguja para lapiceras bd/mini/ ultrafina/31 g x 3/16” . . . . . . . . . . . . . . . 63aguja para lapiceras bd/nano/ ultrafina/32 g x 4 mm . . . . . . . . . . . . . . 63aguja para lapiceras bd/ultrafina/ 29 g x 12.7 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ala-cort, crema al 1% . . . . . . . . . . . . . . 54ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33alcohol, paños preparados . . . . . . . . . 19ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 40 mg, 5 mg . . 62alendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg . . . . . . . . 62alfa-metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . 54ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ALINIA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 33ALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA . . 33ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ALOCRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

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APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG . . 23APTIVUS, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 38APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 38ARALAST NP INYECTABLE, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 500 MCG/ML . . . . . . . 42ARANESP SIN ALBÚMINA INYECTABLE, 600 MCG/0.3 ML . . . . 42ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61aripiprazol, comprimidos . . . . . . . . . . . 34aripiprazol, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34aripiprazol, solución oral . . . . . . . . . . . 34ARISTADA INITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ARISTADA INYECTABLE, 882 MG/3.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ARISTADA INYECTABLE, 1064 MG/3.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

amoxicilina, comprimidos . . . . . . . . . . 21amoxicilina, liberación sostenida . . . 21amoxicilina, masticable . . . . . . . . . . . . 21ampicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ampicilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ampicilina-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . 21AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 h, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 horas, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg . . . . . . . . . 47anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 47anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47anfotericina b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64aprepitant, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 27aprepitant, cápsulas, 40 mg . . . . . . . . 27aprepitant, cápsulas, 80 mg . . . . . . . . 27aprepitant, cápsulas, 125 mg . . . . . . . 27apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG, 400 MG, 800 MG . . . . . . . . . 23

alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28alopurinol sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 39alprazolam, comprimidos, 2 mg . . . . . 39alprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 39altavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ALUNBRIG TABS, 30 MG . . . . . . . . . . 32ALUNBRIG TABS, 180 MG, 90 MG . . 32ALUNBRIG TBPK . . . . . . . . . . . . . . . . . 32alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56alyacen 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56amilorida/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 46aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49AMINOSYN AL 7%/ELECTROLITOS .49AMINOSYN AL 8.5%/ELECTROLITOS 49AMINOSYN-HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49AMINOSYN II AL 8.5%/ ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AMINOSYN M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AMINOSYN-PF AL 7% . . . . . . . . . . . . . 50AMINOSYN-RF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53amlodipina/valsartán/hctz . . . . . . . . . . 45amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49amoxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26amoxicilina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 21amoxicilina/clavulanato de potasio . . 21amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 21

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BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG . 61BENLYSTA INYECTABLE, 400 MG . 61benzoato de rizatriptán . . . . . . . . . . . . . 28benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables . . . . . . 28besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 2.5 mg; 10 mg, 5 mg; 10 mg, 5 mg; 20 mg, 5 mg; 40 mg . . . . 45besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 10 mg; 20 mg, 10 mg; 40 mg . . . . . . . 45besilato de amlodipina, comprimidos, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 44besilato de amlodipina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 44besilato de amlodipina/valsartán . . . . 45BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BETASERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bexaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61bicalutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29bicarbonato sódico inyectable . . . . . 51bicarbonato sódico, surtido parcial . . 51BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33bimatoprost, solución oftálmica . . . . 63BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, comprimidos, 300 mg; 5 mg, 325 mg; 2.5 mg . . . . . 17bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, comprimidos, 300 mg; 10 mg, 300 mg; 7.5 mg . . . . 17bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, solución oral . . . . . . 17BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 22blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21azatioprina, comprimidos . . . . . . . . . . 60azatioprina inyectable . . . . . . . . . . . . . 60azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22azitromicina, comprimidos, 600 mg . 22azitromicina inyectable . . . . . . . . . . . . 21azitromicina, liberación sostenida, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . 22azitromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . 22azitromicina, paquete . . . . . . . . . . . . . 22AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64aztreonam inyectable, 1 g . . . . . . . . . . 21aztreonam inyectable, 2 g . . . . . . . . . . 21

Bbaciim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19bacitracina inyectable . . . . . . . . . . . . . 19bacitracina/polimixina b . . . . . . . . . . . . 19bacitracina, pomada oftálmica . . . . . 19baclofen, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 36BACTROBAN NASAL . . . . . . . . . . . . . 19balsalazida disódica . . . . . . . . . . . . . . . 62balziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56BANZEL, COMPRIMIDOS, 200 MG . .24BANZEL, COMPRIMIDOS, 400 MG . .24BANZEL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . 24BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL . . 36base de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . 22BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BCG VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61B/D PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29bd safetyglide, 27 g x 5/8” . . . . . . . . . . 63bekyree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56BELEODAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29BENICAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BENICAR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 64ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ascomp/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56aspirina/dipiridamol . . . . . . . . . . . . . . . . 42ASTAGRAF, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA (XL) X 24 H, 0.5 MG, 1 MG . . . . . . . . 60ASTAGRAF, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA (XL) X 24 H, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 60atazanavir, cápsulas, 150 mg . . . . . . . 38atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . 38atazanavir, cápsulas, 300 mg . . . . . . . 38atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44atenolol/clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . 44ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg . . . . . . . 48atomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 48atorvastatina cálcica . . . . . . . . . . . . . . . 46atovaquona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33atovaquona/clorhidrato de proguanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56AUGMENTIN SUSR, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML . . . . . 21AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33AVELOX INYECTABLE . . . . . . . . . . . . 22aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56avita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48azacitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21AZACTAM EN DEXTROSA ISOOSMÓTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

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candesartán cilexetilo/hidroclorotiazida 43CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . 29CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32caproato de hidroxiprogesterona . . . 58captopril, comprimidos, 12.5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43captopril, comprimidos, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43captopril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 43CARAFATE, SUSPENSIÓN . . . . . . . 53CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24carbamazepina, cápsulas de liberación prolongada x 12 h . . . . . . . 24carbamazepina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h . . . . . . . 24carbidopa/levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . 34carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables . . . . . . 34carbidopa/levodopa/entacapona . . . . 34carbidopa/levodopa, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 34carbonato de litio, cápsulas, 150 mg, 600 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39carbonato de litio, cápsulas, 300 mg . . 39carbonato de litio, comprimidos . . . . 39carbonato de litio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 39carboplatin inyectable, 150 mg/ 15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml . . . 30carmustina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CARNITOR INYECTABLE . . . . . . . . . 63cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56cefaclor, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefaclor, liberación prolongada . . . . . 20cefaclor, liberación sostenida . . . . . . 20

butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas . . 16butalbital/aspirina/cafeína/codeína . . 17butirato de hidrocortisona, crema . . . 55butirato de hidrocortisona (lipídico) . 55butirato de hidrocortisona (lipofílico) . . . 55butirato de hidrocortisona, oint . . . . . 55butirato de hidrocortisona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 39BYDUREON, LAPICERA . . . . . . . . . . 39BYETTA INYECTABLE, 5 MCG/0.02 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BYETTA INYECTABLE, 10 MCG/0.04 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 44BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG . 44BYVALSON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Ccabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG . . . 32CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG . . . . . . . . . . . 32calcipotrieno, crema . . . . . . . . . . . . . . . 49calcipotrieno, pomada . . . . . . . . . . . . . 49calcipotrieno, solución externa . . . . . 49calcitonina-salmón . . . . . . . . . . . . . . . . . 62calcitreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49calcitriol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . 62calcitriol inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 62calcitriol, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 49calcitriol, solución oral . . . . . . . . . . . . . 62CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56CANCIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27candesartán cilexetilo . . . . . . . . . . . . . . 43

blisovi fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG . . 32BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG . . . . . 23BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 100 MG . 23BRIVIACT INYECTABLE . . . . . . . . . . 23BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 23bromfenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64bromuro de ipratropio, solución nasal . 65bromuro de ipratropio, solución para inhalación . . . . . . . . . . . 65bromuro de ipratropio/ sulfato de albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . 65bromuro de metescopolamina . . . . . . 52bromuro de piridostigmina . . . . . . . . . . 28bromuro de piridostigmina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 28bromuro de propantelina . . . . . . . . . . . 52budesonida, cápsulas con recubrimiento entérico . . . . . . . . 62budesonida, suspensión . . . . . . . . . . . 64bumetanida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46bumetanida, comprimidos, 2 mg . . . . 46bumetanida inyectable . . . . . . . . . . . . 46BUPHENYL, COMPRIMIDOS . . . . . 53busulfán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29butalbital/acetaminofeno/ cafeína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 16butalbital/acetaminofeno/ cafeína/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg . . 16

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claritromicina, comprimidos . . . . . . . . 22claritromicina, liberación prolongada . . 22claritromicina, liberación sostenida . 22clindacin etz, compresas . . . . . . . . . . . 19clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19clindamicina/cloruro de sodio . . . . . . . 19CLINIMIX AL 2.75%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 20% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15% 50CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 20% 50CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 25% 50CLINIMIX E AL 2.75%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX E AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX E AL 4.25%/ DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINIMIX E AL 5%/ DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 50CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 50clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clofarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clonazepam, comprimidos, 0.5 mg . . 23clonazepam, comprimidos, 1 mg . . . 23clonazepam, comprimidos, 2 mg . . . 24clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 23clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 23clopidogrel, comprimidos, 75 mg . . . 42

ciclofosfamida inyectable, 1 g, 500 mg 29ciclofosfamida inyectable, 2 g . . . . . . 29ciclopirox, champú . . . . . . . . . . . . . . . . 27ciclopirox, laca para las uñas . . . . . . . 27ciclopirox, olamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ciclopirox, suspensión . . . . . . . . . . . . . 27cicloserina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ciclosporina modificada . . . . . . . . . . . . 60cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CILOXAN, POMADA . . . . . . . . . . . . . . 22CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37cimetidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60cipionato de testosterona . . . . . . . . . . 56CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ciprofloxacina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg; 0 . . . . . . 22ciprofloxacina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg; 0 . . . . . 22ciprofloxacina intravenosa en d5w . . 22ciprofloxacina, liberación sostenida 22CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22cisplatino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30citarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30citarabina acuosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30citrato de fentanilo inyectable, 1000 mcg/20 ml, 100 mcg/2 ml, 2500 mcg/50 ml, 250 mcg/5 ml . . . . . 17citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg . . 17citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg 17citrato de orfenadrina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 66citrato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 51citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . 30cladribina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg . 21cefalexina, comprimidos . . . . . . . . . . . 21cefalexina, liberación sostenida . . . . 21CEFAZOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3% . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefazolina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg . . . 20cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefepima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefepima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefixima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefotaxima sódica inyectable . . . . . . . 20cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefoxitina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20cefpodoxima proxetil . . . . . . . . . . . . . . . 20cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ceftazidima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . 21ceftriaxona en dextrosa isoosmótica . . 21ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg . . . . . 21cefuroxima axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cefuroxima sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 21celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 16celecoxib, cápsulas, 400 mg . . . . . . . 16CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53cesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN . . . 19CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . 19chateal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ciclodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ciclofosfamida, cápsulas . . . . . . . . . . . 29

72



clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h . . . . 45clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 420 mg . . 45clorhidrato de diltiazem, comprimidos . 45clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . 45clorhidrato de diltiazem inyectable . 45clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg . . . . 25clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg . . 25clorhidrato de dorzolamida . . . . . . . . . 64clorhidrato de dorzolamida/ maleato de timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de doxepina . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de doxepina . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de doxorrubicina . . . . . . . . 30clorhidrato de doxorrubicina liposomal . 30clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg . . 26clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg . . 26clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 60 mg . . 26clorhidrato de epinastina . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de epinefrina inyectable, 1 mg/10 ml, 1 mg/ml, 30 mg/30 ml . . 65clorhidrato de epirrubicina inyectable, 200 mg/100 ml . . . . . . . . . 30clorhidrato de etambutol . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de fenazopiridina . . . . . . . 54

clorhidrato de bupropión, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de bupropión, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 39clorhidrato de buspirona, comprimidos, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg . . 39clorhidrato de carteolol . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 66clorhidrato de cimetidina . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de ciprofloxacina . . . . . . . . 22clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg, 250 mg, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de ciprofloxacina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de clindamicina . . . . . . . . . 19clorhidrato de clindamicina . . . . . . . . . 19clorhidrato de clomipramina . . . . . . . . 26clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.1 mg, 0.2 mg . . . . . . . 43clorhidrato de clonidina, comprimidos, 0.3 mg . . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de clonidina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h . 42clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de clorpromazina . . . . . . . 34clorhidrato de colestipol . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de daunorrubicina . . . . . . . 30clorhidrato de daunorrubicina . . . . . . . 30clorhidrato de desipramina . . . . . . . . . 26clorhidrato de dexmetilfenidato . . . . . 48clorhidrato de diciclomina . . . . . . . . . . 52clorhidrato de diciclomina, cápsulas . . 52clorhidrato de diciclomina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de difenhidramina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

clopidogrel, comprimidos, 300 mg . . 42clorazepato dipotásico, 3.75 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de acebutolol . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de amantadina . . . . . . . . . . 34clorhidrato de amilorida . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de amiodarona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de amiodarona inyectable . 44clorhidrato de amitriptilina . . . . . . . . . . 26clorhidrato de anagrelida . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65clorhidrato de azelastina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de benazepril, comprimidos, 10 mg; 12.5 mg, 20 mg; 25 mg, 5 mg; 6.25 mg . . . . . 43clorhidrato de benazepril, comprimidos, 20 mg; 12.5 mg . . . . . . 43clorhidrato de betaxolol . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de betaxolol . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de buprenorfina inyectable 16clorhidrato de buprenorfina sublingual 18clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 100 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de bupropión, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 25

73



clorhidrato de metadona, solución oral, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de metadona, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de metformina, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos, 850 mg . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glumetza) . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet) . . . . . 40clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1000 mg (genérico de Glumetza) . . . 40clorhidrato de metformina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de metilfenidato, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg, 27 mg, 54 mg . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 18 mg . . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 20 mg . . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg . . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg . . . . . . . . . . 48

clorhidrato de idarrubicina inyectable, 10 mg/10 ml . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de imipramina . . . . . . . . . . 27clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 27clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de irinotecán inyectable 40 mg/2 ml . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de labetalol, comprimidos . 44clorhidrato de labetalol inyectable . . 44clorhidrato de levobunolol . . . . . . . . . . 64clorhidrato de lidocaína, gel . . . . . . . . 18clorhidrato de lidocaína, gelatina . . . 18clorhidrato de lidocaína inyectable . 18clorhidrato de lidocaína inyectable . 44clorhidrato de lidocaína, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de lidocaína, solución para boca/garganta . . . . . . . 18clorhidrato de lidocaína viscoso . . . . 18clorhidrato de lincomicina . . . . . . . . . . 20clorhidrato de loperamida, cápsulas . . 52clorhidrato de maprotilina . . . . . . . . . . 25clorhidrato de meclizina, comprimidos 27clorhidrato de mefloquina . . . . . . . . . . 33clorhidrato de melfalan . . . . . . . . . . . . . 29clorhidrato de memantina . . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis . . . . . . . . . 25clorhidrato de memantina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de metadona, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de metadona, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de metadona concentrado 16clorhidrato de metadona, intensol . . . 16clorhidrato de metadona inyectable 16

clorhidrato de fenoxibenzamina . . . . . 43clorhidrato de flavoxato . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de flufenazina, comprimidos, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de flufenazina, comprimidos, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg . 34clorhidrato de flufenazina concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de flufenazina, elixir . . . . 34clorhidrato de flufenazina inyectable . . 34clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de fluoxetina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de gemcitabina inyectable 1.5 g/15 ml, 1 g/10 ml, 200 mg/2 ml, 2 g/20 ml . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de gemcitabina inyectable 1 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de gemcitabina inyectable, 200 mg, 2 g . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de granisetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de granisetrón inyectable . . 27clorhidrato de hidralazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de hidralazina inyectable . . 47clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . 17clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de hidromorfona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de hidromorfona líquido . 17clorhidrato de hidromorfona, monodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

74



clorhidrato de propranolol, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de propranolol, comprimidos, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de propranolol inyectable . . 44clorhidrato de propranolol, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de protriptilina . . . . . . . . . . 27clorhidrato de quinapril . . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de raloxifeno . . . . . . . . . . . 59clorhidrato de ranitidina, cápsulas . . 53clorhidrato de ranitidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de ranitidina inyectable . 53clorhidrato de ranitidina, jarabe . . . . 53clorhidrato de rimantadina . . . . . . . . . . 38clorhidrato de ropinirol . . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de selegilina . . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de sertralina concentrado . 26clorhidrato de sotalol . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol (af) . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol af . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . 54clorhidrato de terazosina, cápsulas, 1 mg, 2 mg, 5 mg . . . . . . . . 54clorhidrato de terazosina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de terbinafina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . 23clorhidrato de tiagabina, comprimidos, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, 24 mg . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de ondansetrón inyectable, 40 mg/20 ml, 4 mg/2 ml . 27clorhidrato de ondansetrón, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de oxicodona, cápsulas . 18clorhidrato de oxicodona, comprimidos, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg . . . . . . . . 18clorhidrato de oxicodona, comprimidos, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de oxicodona concentrado 18clorhidrato de oxicodona, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg . . . . . . . . 26clorhidrato de pilocarpina . . . . . . . . . . 49clorhidrato de pilocarpina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de pilocarpina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de pioglitazona . . . . . . . . . 40clorhidrato de pioglitazona/ clorhidrato de metformina . . . . . . . . . . 40clorhidrato de prazosina . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de prometazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de prometazina, comprimidos, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de prometazina, jarabe . 27clorhidrato de prometazina, supositorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de propafenona . . . . . . . . . 44clorhidrato de propafenona, cápsulas de liberación prolongada x 12 h, 225 mg, 325 mg . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de propafenona, cápsulas de liberación prolongada x 12 h, 425 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de proparacaína . . . . . . . . 63clorhidrato de propranol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 44

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg . . . 48clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg . . . . . . . . . . 48clorhidrato de metoclopramida, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de metoclopramida inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de metoclopramida, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de mexiletina . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de midodrina . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de minociclina . . . . . . . . . . 23clorhidrato de mitoxantrona . . . . . . . . 31clorhidrato de moexipril . . . . . . . . . . . . 43clorhidrato de moxifloxacina/ clorhidrato de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de moxifloxacina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de naltrexona . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de naratriptán . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 25clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 25clorhidrato de nicardipina, cápsulas . . 45clorhidrato de nicardipina inyectable . . 45clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 27clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 64clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, 4 mg, 8 mg . . . . . . . . . . 27

75



cloruro de potasio, liberación controlada . . . . . . . . . . . . . . . 51cloruro de potasio, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 51cloruro de potasio, solución oral . . . 51cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 63cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 63cloruro de sodio al 0.45% . . . . . . . . . . 51cloruro de sodio inyectable al 0.9%, 2.5 meq/ml, 3%, 5% . . . . . . . 51clotrimazol, crema externa . . . . . . . . . 27clotrimazol/dipropionato de betametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clotrimazol, pastillas . . . . . . . . . . . . . . . 27clotrimazol, solución externa . . . . . . . 27clozapina, comprimidos, 25 mg, 50 mg 36clozapina, comprimidos, 100 mg . . . . 36clozapina, comprimidos, 200 mg . . . . 36clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg . . . 36clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg . . . . . . . . . . . 36clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg . . . . . . . . . . . 36clozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg . . . . . . . . . . . 36COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33colchicina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 28colchicina, comprimidos . . . . . . . . . . . 28colestiramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46colestiramina suave . . . . . . . . . . . . . . . 46colistimetato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 20colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 65COMETRIQ, KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COMETRIQ, KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COMETRIQ, KIT, 20 MG . . . . . . . . . . . 32COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34constulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 45clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 200 mg . 45clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 360 mg . . . 45clorhidrato de verapamilo, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 45clorhidrato de verapamilo, comprimidos, 120 mg, 80 mg . . . . . . . 45clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada 45clorhidrato de verapamilo inyectable . . 45clorhidrato de ziprasidona . . . . . . . . . . 36clorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorotiazida sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46cloruro de betanecol . . . . . . . . . . . . . . . 54cloruro de oxibutinina, comprimidos 54cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 15 mg. . . 54cloruro de oxibutinina, jarabe . . . . . . 54cloruro de potasio, cápsulas de liberación prolongada y controlada . 51cloruro de potasio/cloruro de sodio inyectable, 20 meq/l; 0.45%, 20 meq/l; 0.9%, 40 meq/l; 0.9% . . . . . 51cloruro de potasio, comprimidos de liberación prolongada y controlada . 51cloruro de potasio/dextrosa/ cloruro de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cloruro de potasio/dextrosa, inyectable, 5%; 20 meq/l, 5%; 40 meq/l . . . . . . . . 51cloruro de potasio/dextrosa/solución de lactato sódico compuesta inyectable, 3 meq/l; 149 meq/l; 5%; 28 meq/l; 24 meq/l; 130 meq/l . . . . . . 51cloruro de potasio inyectable, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 2 meq/ml, 40 meq/100 ml . . . . . . . . . . 51

clorhidrato de tiagabina, comprimidos, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de tiagabina, comprimidos, 12 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de tiagabina, comprimidos, 16 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de tioridazina . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de tizanidina . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de tramadol . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de tramadol/ acetamonifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de trazodona, comprimidos, 100 mg, 150 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de trazodona, comprimidos, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . 25clorhidrato de trientina . . . . . . . . . . . . . 52clorhidrato de trifluoperazina . . . . . . . 34clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 34clorhidrato de valaciclovir . . . . . . . . . . 38clorhidrato de valaciclovir . . . . . . . . . . 38clorhidrato de valganciclovir . . . . . . . . 36clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de vancomicina/ cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 750 mg/150 ml . . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de vancomicina en dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 1000 mg, 10 g, 5000 mg, 500 mg, 750 mg . . . . 20clorhidrato de vanlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 37.5 mg . 26clorhidrato de venlafaxina . . . . . . . . . . 26clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg. . . 26clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg . 26

76



dextrosa al 5%/nacl al 0.33% . . . . . . . 50dextrosa al 5%/nacl al 0.45% . . . . . . . 50dextrosa al 5%/nacl al 0.225% . . . . . 50dextrosa al 5%/solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . 50dextrosa al 10%/nacl 0.45% . . . . . . . . 50dextrosa al 10%/nacl al 0.2% . . . . . . . 50DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3% . . . 50DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 20% . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 30% . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 40% . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 50% . . . . . . . . . . . . . . . 50DEXTROSE AL 70% . . . . . . . . . . . . . . . 50diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg . . . . . . . . 57DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG . . . 24DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG . . . 24DIASTAT PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . 24diazepam, comprimidos . . . . . . . . . . . 39diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg . . . 24diazepam, gel rectal, gel, 10 mg . . . . 24diazepam, gel rectal, gel, 20 mg . . . . 24diazepam inyectable, 5 mg/ml . . . . . . 39diazepam, solución oral . . . . . . . . . . . 39diclofenac potásico . . . . . . . . . . . . . . . . 16diclofenac sódico, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . 16diclofenac sódico, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16diclofenac sódico, gel al 1% . . . . . . . . 49diclofenac sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 16diclofenac sódico, solución oftálmica . 64diclofenac sódico, solución transdérmica . . . . . . . . . . . . . 49diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dasetta 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57dasetta 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58decanoato de flufenazina . . . . . . . . . . 34decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . 34decitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DELESTROGEN INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . 57delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . 52DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 57DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . 54DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 58DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37desloratadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65desogestrel/etinilestradiol . . . . . . . . . . 57desonida, loción . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55desonida, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . 55desoximetasona, crema . . . . . . . . . . . . 55desoximetasona, gel . . . . . . . . . . . . . . . 55desoximetasona, pomada . . . . . . . . . . 55desvenlafaxina, liberación prolongada . 26dexametasona, comprimidos, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . . . 55dexametasona, comprimidos, 1.5 mg, 1 mg, 2 mg, 6 mg . . . . . . . . . . 55dexametasona, elixir . . . . . . . . . . . . . . 55dexametasona, intensol . . . . . . . . . . . . 55dexametasona, solución oral . . . . . . 55DEXILANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53dexrazoxano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30dextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% . . . . . 50dextrosa al 5% / electrolito n.o 48, viaflex . . . . . . . . . . . 50dextrosa al 5%/nacl al 0.2% . . . . . . . . 50dextrosa al 5%/nacl al 0.9% . . . . . . . . 50

COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48COREG CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CORLANOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53CRESTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG . . . 38CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG . . . 38cromolina sódica concentrada . . . . . 52cromolina sódica para nebulizar . . . 66cromolina sódica, solución oftálmica . . 64cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52curity, gasas 2” x 2” . . . . . . . . . . . . . . . . 49cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Ddacarbazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29dactinomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DALIRESP, COMPRIMIDOS, 250 MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66DALIRESP, COMPRIMIDOS, 500 MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66danazol, cápsulas, 50 mg . . . . . . . . . . 56danazol, cápsulas, 100 mg, 200 mg . . . 56dantroleno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dapsona, comprimidos . . . . . . . . . . . . 28DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61daptomicina inyectable, 500 mg . . . . 20

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EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57EMPLICITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25EMTRIVA, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 37EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 37ENABLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54enantato de testosterona . . . . . . . . . . . 56ENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 60endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . 17endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61enoxaparina sódica inyectable, 30 mg/0.3 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41enoxaparina sódica inyectable, 40 mg/0.4 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41enoxaparina sódica inyectable, 60 mg/0.6 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41enoxaparina sódica inyectable, 100 mg/ml, 150 mg/ml, 300 mg/3 ml . . 41enoxaparina sódica inyectable, 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml . . . . . . . 41enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57entacapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43enulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

DOCETAXEL INYECTABLE, 200 MG/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg . . 62doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg . . . . 62doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg . . 62doxercalciferol inyectable . . . . . . . . . . 62doxiciclina, liberación sostenida . . . . 23doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64dutasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54dutasterida/clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

EEDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43edisilato de proclorperazina . . . . . . . . 34ed-spaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37e.e.s. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22efavirenz, cápsulas, 50 mg . . . . . . . . . 37efavirenz, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . 37efavirenz, comprimidos . . . . . . . . . . . . 37ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG . . . 59ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG . . 59ELIGARD INYECTABLE, 30 MG. . . . 59ELIGARD INYECTABLE, 45 MG. . . . 59elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG . . . 41ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 5 MG . . . 41ELIQUIS, PAQUETE INICIAL. . . . . . . 41ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

diclorhidrato de levocetirizina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65diclorhidrato de pramipexol . . . . . . . . . 34diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg . . . . . . . . . 34diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg . . . . 34dicloxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 21didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37difenoxilato/atropina . . . . . . . . . . . . . . . 52diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16DIFTERIA/TÉTANOS/TOXOIDES ABSORBIDOS (PEDIÁTRICA) . . . . . 61digitek, comprimidos, 0.25 mg . . . . . . 45digitek, comprimidos, 0.125 mg . . . . . 45digox, comprimidos, 125 mcg . . . . . . 45digox, comprimidos, 250 mcg . . . . . . 45digoxina, comprimidos, 125 mcg . . . . 45digoxina, comprimidos, 250 mcg . . . . 46digoxina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 45DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24DILANTIN INFATABS . . . . . . . . . . . . . . 24dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45dinitrato de isosorbida, comprimidos . . 47dinitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 47dipiridamol, comprimidos . . . . . . . . . . 42dipropionato de alclometasona . . . . . 54dipropionato de betametasona . . . . . 54dipropionato de betametasona aumentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER . . 64disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18divalproex sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24divalproex sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 24divalproex sódico, liberación retardada 24docetaxel inyectable, 160 mg/16 ml, 160 mg/8 ml, 20 mg/2 ml, 20 mg/ml, 80 mg/4 ml, 80 mg/8 ml . . . . . . . . . . . . 30

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FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30felbamato, comprimidos . . . . . . . . . . . 24felbamato, suspensión . . . . . . . . . . . . 24felodipina, liberación prolongada . . . 45feminor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57FEMRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57fenilbutirato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 54fenitoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24fenitoína, infatabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 24fenitoína sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24fenitoína sódica liberación prolongada . 24fenobarbital, comprimidos . . . . . . . . . 24fenobarbital, elixir . . . . . . . . . . . . . . . . . 24fenofibrato, cápsulas, 43 mg, 50 mg . . 46fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg 46fenofibrato, comprimidos, 48 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 160 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fenofibrato micronizado, cápsulas, 67 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fenofibrato micronizado, cápsulas, 134 mg, 200 mg . . . . . . . . . 46fenoprofeno cálcico, cápsulas, 400 mg 16fenoprofeno cálcico, comprimidos . . 16fentanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 26finasterida, comprimidos, 5 mg . . . . . 54FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60FIRMAGON INYECTABLE, 80 MG . 59FIRMAGON INYECTABLE, 120 MG . . 59FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER . 64FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57estavudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37estearato de eritrocina . . . . . . . . . . . . . 22ésteres etílicos de los ácidos omega 3 47estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 57estradiol, comprimidos, 10 mcg . . . . . 57estradiol, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57estradiol, parche, dos veces por semana . . . . . . . . . . . . 57estradiol, parche semanal . . . . . . . . . 57ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57etacrinato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30etidronato disódico . . . . . . . . . . . . . . . . 62etilsuccinato de eritromicina . . . . . . . . 22etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16etodolac, liberación prolongada . . . . . 16etopósido inyectable . . . . . . . . . . . . . . 31etosuximida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38exemestano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ezetimiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ezetimiba/simvastatina . . . . . . . . . . . . . 47

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53famotidina inyectable . . . . . . . . . . . . . . 53famotidina premezclada . . . . . . . . . . . . 53FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 35FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG . . . . . . . 35FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 35

ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . 60ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36epinefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65epinefrina inyectable, 0.15 mg/ 0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 65EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65EPIPEN-JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 65epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL . . . 36ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33eritromicina, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22eritromicina, paños . . . . . . . . . . . . . . . . 22eritromicina/peróxido de benzoilo . . . 49eritromicina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 22eritromicina, solución externa . . . . . . 22ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ertapenem sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 22ESBRIET, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 66ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG . .66ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG . .66escopolamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27esgic, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16esomeprazole sodium . . . . . . . . . . . . . 53esomeprazol magnésico . . . . . . . . . . . 53espironolactona, comprimidos, 25 mg . 46espironolactona, comprimidos, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46espironolactona/hidroclorotiazida . . . 46

79



fosinopril sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43fosinopril sódico/hidroclorotiazida . . . 43FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 50FREAMINE III INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML . . 50fumarato de bisoprolol . . . . . . . . . . . . . 44fumarato de bisoprolol/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44fumarato de disoproxilo de tenofovir . . . 37fumarato de quetiapina . . . . . . . . . . . . 35fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 35furoato de mometasona, crema . . . . 55furoato de mometasona, pomada . . 55furoato de mometasona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55furoato de mometasona, suspensión . 65furosemida, comprimidos . . . . . . . . . . 46furosemida inyectable . . . . . . . . . . . . . 46furosemida, solución oral . . . . . . . . . . 46FUSILEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fyavolv, comprimidos, 2.5 mcg; 0.5 mg 57FYCOMPA, COMPRIMIDOS . . . . . . . 23FYCOMPA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 23

Ggabapentina, cápsulas, 100 mg . . . . . 24gabapentina, cápsulas, 300 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

fomepizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . 41fondaparinux sódico inyectable, 5 mg/0.4 ml . . . . . . . . . . . . 41fondaparinux sódico inyectable, 7.5 mg/0.6 ml . . . . . . . . . . . 41fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml . . . . . . . . . . . 41FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62fosamprenavir cálcico . . . . . . . . . . . . . . 38FOSCAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36fosfato de carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . 44fosfato de clindamicina, crema . . . . . 19fosfato de clindamicina en d5w . . . . . 19fosfato de clindamicina, gel . . . . . . . . 19fosfato de clindamicina inyectable, 150 mg/ml, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml . . . . . . . . . . 19fosfato de clindamicina, loción . . . . . 19fosfato de clindamicina, paño . . . . . . 19fosfato de clindamicina, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19fosfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . 33fosfato de fludarabina inyectable, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30fosfato de oseltamivir, cápsulas, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38fosfato de oseltamivir, cápsulas, 45 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . 38fosfato de oseltamivir, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 38fosfato sódico de dexametasona inyectable, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 55fosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 64fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . 55fosfenitoína sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

FLOVENT HFA AEROSOL, 110 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65FLOVENT HFA AEROSOL, 220 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65flucitosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fluconazol, comprimidos, 100 mg, 200 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 27fluconazol, comprimidos, 150 mg . . . 28fluconazol en nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 27fluconazol, liberación sostenida . . . . 27flunisolida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65fluocinolona acetonida, aceite . . . . . 64fluocinolona acetonida, crema . . . . . 55fluocinolona acetonida, cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55fluocinolona acetonida, cuerpo . . . . . 55fluocinolona acetonida, pomada . . . 55fluocinolona acetonida, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55fluocinonida, crema al 0.1% . . . . . . . . 55fluocinonida, crema al 0.05% . . . . . . . 55fluocinonida, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55fluocinonida, pomada . . . . . . . . . . . . . 55fluocinonida, solución externa . . . . . 55flúor, comp. masticables, 0.25 mg . . 50fluoritab, comprimidos masticables, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . 50fluorometolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64fluorouracilo, crema al 0.5% . . . . . . . . 49fluorouracilo, crema al 5% . . . . . . . . . . 49fluorouracilo inyectable . . . . . . . . . . . . 30fluorouracilo, solución externa . . . . . 49fluoruro de sodio, comprimidos masticables, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . 51fluoxetina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . 26fluoxetina, cápsulas, 20 mg . . . . . . . . 26fluoxetina, liberación retardada . . . . . 26flurbiprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16flurbiprofeno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 64flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

80



HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58heparina sódica/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 42heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . 42heparina sódica/d5w . . . . . . . . . . . . . . . 41heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ 0.5 ml, 5000 unidades/ml . . . . . . . . . . 41heparina sódica/nacl al 0.9% . . . . . . . 42heparina sódica/nacl al 0.45%, inyectable, 50 unidades/ml; 0.45% . . 42HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61HERCEPTINA INYECTABLE, 150 MG 33HERCEPTINA INYECTABLE, 440 MG 33HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61hiclato de doxiciclina, cápsulas . . . . 23hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg, 20 mg . . . . . . . 23hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26hidrobromuro de citalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26hidrobromuro de darifenacina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 54hidrobromuro de galantamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidrobromuro de galantamina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 25hidrobromuro de galantamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml . 52glimepirida, comprimidos, 1 mg . . . . . 39glimepirida, comprimidos, 2 mg . . . . . 39glimepirida, comprimidos, 4 mg . . . . 39glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg . . . . . . 40glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40glipizida, comprimidos, 5 mg . . . . . . . 39glipizida, comprimidos, 10 mg . . . . . . 39glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg . . . . . . 39glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg . . . . . . 40glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg . . . . . . . . 39glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg . . . . . . . . 39glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg . . . . . . 39glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg . . . . . . 39GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 41GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA . 41gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta . . . . . . . 49GLUMETZA, COMPRIMIDOS X 24 H, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40GLUMETZA, COMPRIMIDOS X 24 H, 1000 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40gonadotropina coriónica . . . . . . . . . . . 56griseofulvina micronizada . . . . . . . . . . 28griseofulvina ultramicronizada . . . . . . 28GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

HHALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

gabapentina, comprimidos, 600 mg . 24gabapentina, comprimidos, 800 mg . 24gabapentina, solución oral . . . . . . . . . 24GABITRIL, COMPRIMIDOS, 12 MG . .24GABITRIL, COMPRIMIDOS, 16 MG . .24GAMMAKED INYECTABLE, 1 G/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61GAMMAKED INYECTABLE, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML . . . . . . . . . . . 61GAMUNEX-C INYECTABLE, 1 G/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61GAMUNEX-C INYECTABLE, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/ 200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML . . 61ganciclovir inyectable, 500 mg/10 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53gavilyte-n/paquete con sabor . . . . . . . 53GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33gemcitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG . . . . . . . . . . . . . 56GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG . . . . . . 56gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19gentamicina isotónica . . . . . . . . . . . . . . 19GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36GEODON INYECTABLE . . . . . . . . . . 35GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG . . . . 48GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32GLEOSTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29glicopirrolato, comprimidos . . . . . . . . 52

81



INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37INTELENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 50 MU . . . . . . . . . 36INTRON A INYECTABLE, 18 MU, 6000000 UNIDADES/ML . . . 36introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML . . . . . 35INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML . . . . . . 35INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML . . . . 35INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML . . . . . . . . . 35INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML . . . . . 35INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 35INVEGA TRINZA INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 35INVEGA TRINZA INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35INVEGA TRINZA INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 35INVIRASE, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . 38INVIRASE, COMPRIMIDOS . . . . . . . 38INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40IPOL INACTIVADA IPV . . . . . . . . . . . . 61irbesartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43irbesartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 43IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32irinotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG . . . . . . . . . . . . 36

HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . 41HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO) . . . . . . . . . . . . . . . . 41HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 41

Iibandronato sódico, comprimidos . . 62IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ibudone, comprimidos, 5 mg; 200 mg . 17ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . 16ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ibuprofeno, suspensión . . . . . . . . . . . . 16ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG . 32ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG . 32IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ifosfamida inyectable, 1 g, 3 g . . . . . . 29ILARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ILEVRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG . . 32IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG . 32IMBRUVICA, COMPRIMIDOS . . . . . . 32IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33imipenem/cilastatina inyectable, 250 mg; 250 mg . . . . . . . . 21imipenem/cilastatina inyectable, 500 mg; 500 mg . . . . . . . . 21imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49imiquimod, bomba . . . . . . . . . . . . . . . . . 49IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) . . . . . . . . . 61incassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 65indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61INFUMORPH 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . 16INFUMORPH 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . 17hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 17hidrocodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . 17hidrocortisona/ácido acético . . . . . . . . 64hidrocortisona, comprimidos . . . . . . . 55hidrocortisona, crema externa . . . . . 55hidrocortisona, crema rectal . . . . . . . 55hidrocortisona, enema . . . . . . . . . . . . . 62hidrocortisona, loción al 2.5% . . . . . . 55hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . 55hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30hipurato de metenamina . . . . . . . . . . . 20HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41HUMALOG JUNIOR KWIKPEN . . . . 41HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . 41HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . 41HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . 41HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . 41HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . 41HUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML . . . . . . 60HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML . . . . . . 60HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL. . . . 60HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML, 80 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML .60HUMIRA PEN, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML .60HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML 60HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 41

82



ketorolaco trometamina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33kimidess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57KINERET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200 . 29KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400 . 29KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600 . 29klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50klor-con 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51klor-con 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51klor-con sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63kurvelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KYPROLIS, INYECTABLE, 30 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

LLACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LACTATED RINGERS INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L . . . . . . . . . . . . . . 51LACTATED RINGERS IRRIGATION . . 63lactato de amonio . . . . . . . . . . . . . . . . . 49lactato de haloperidol . . . . . . . . . . . . . . 34lactulosa, solución oral . . . . . . . . . . . . . 53lamivudina, comprimidos, 100 mg . . 36lamivudina, comprimidos, 150 mg . . 37lamivudina, comprimidos, 300 mg . . 37lamivudina, solución oral . . . . . . . . . . 37lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 37lamotrigina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24lamotrigina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

jeringa de insulina bd safetyglide/ 1 ml/29 g x 1/2” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62jeringa de insulina ultrafina bd/ 0.3 ml/31 g x 5/16” . . . . . . . . . . . . . . . . . 63jeringa de insulina ultrafina bd/ 0.5 ml/30 g x 1/2” . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63jeringa de insulina ultrafina bd/ 1 ml/31 g x 5/16” . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63jeringa eclipse bd/1 ml/30 g x 1/2” . . 62jevantique lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57junel fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38KALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38KALETRA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 38KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57kcl al 0.3%/d5w/nacl al 0.9% . . . . . . . 50kcl al 0.3%/d5w/nacl al 0.45% . . . . . . 50kcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.2% . . . . . . 50kcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.9% . . . . . . 50kcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.45% . . . . . 50kcl al 0.15%/d5w/nacl al 0.225% . . . . 50kcl al 0.075%/d5w/nacl al 0.45% . . . . 50kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ketoconazol, champú . . . . . . . . . . . . . . 28ketoconazol, comprimidos . . . . . . . . . 28ketoconazol, crema . . . . . . . . . . . . . . . 28

ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG . . . . . . . . . . . 36ISENTRESS, COMPRIMIDOS . . . . . 36ISENTRESS, DE DOSIS ALTA . . . . . 37ISENTRESS, PAQUETE . . . . . . . . . . 36isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57isoniazida, comprimidos, 100 mg . . . 29isoniazida, comprimidos, 300 mg . . . 29isoniazida inyectable . . . . . . . . . . . . . . 29isoniazida, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . . 29isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49isradipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL) . . . . . . 30itraconazol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 28itraconazol, solución oral . . . . . . . . . . . 28ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52JADENU, CON GRÁNULOS . . . . . . . 52JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 40JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 100 MG, 500 MG; 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . 40JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . . 40

83



lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg, 25 mg; 20 mg . . . . 43lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg . . . . . . 43LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39lorazepam, comprimidos, 2 mg . . . . . 39lorazepam concentrado . . . . . . . . . . . 39lorazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 39lorazepam inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17losartán potásico, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . 43losartán potásico, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 43losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg . . . . . . 43losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg . . . . . . . . . . . . 43LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64lovastatina, comprimidos, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lovastatina, comprimidos, 40 mg . . . . 46low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57loxapina, cápsulas, 10 mg, 5 mg . . . . 34loxapina, cápsulas, 25 mg, 50 mg . . 34ludent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LUPRON DEPOT (1 MES) . . . . . . . . . 59LUPRON DEPOT (3 MESES) . . . . . . 59

levetiracetam, solución oral . . . . . . . . 23levocarnitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63levofloxacina, comprimidos . . . . . . . . 22levofloxacina en d5w . . . . . . . . . . . . . . 22levofloxacina inyectable . . . . . . . . . . . 22levofloxacina, solución oral . . . . . . . . 22levoleucovorina cálcica, inyectable, 175 mg/17.5 ml . . . . . . . . . 31levoleucovorina inyectable, 175 mg/ 17.5 ml, 250 mg/25 ml, 50 mg . . . . . . 31levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0 . . 57levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0, 20 mcg; 0.1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 57levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 57levora 0.15/30-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57levotiroxina sódica, comprimidos . . . 59levoxyl, comprimidos, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg . . . . . . . 59LEVOXYL, COMPRIMIDOS, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . 59LEXIVA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 38LEXIVA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . 38LIALDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62lidocaína, parche . . . . . . . . . . . . . . . . . 18lidocaína, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . 18lidocaína/prilocaína, crema . . . . . . . . 18lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18lindano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33linezolid, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 20linezolid inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 20linezolid, liberación sostenida . . . . . . 20LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53liotironina sódica, comprimidos . . . . 59liotironina sódica inyectable . . . . . . . . 59lipodox 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31LIPOSYN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

lamotrigina, liberación prolongada . . 24LANOXIN, COMPRIMIDOS, 125 MCG 46LANOXIN, COMPRIMIDOS, 250 MCG 46LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 41larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG . . 35LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG . . . . 35leflunomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG . .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG . .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG .32LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG .32lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LETAIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31leucovorina cálcica, comprimidos . . 31leucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 350 mg, 500 mg, 50 mg . . . 31LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29LEUKINE INYECTABLE 250 MCG . . 42LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . 41levetiracetam, comprimidos . . . . . . . . 23levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg . . . . . . . . . 23levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg . . . . . . . . . 23levetiracetam inyectable . . . . . . . . . . . 23

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metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64metocarbamol, comprimidos . . . . . . . 66metolazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46metoprolol/hidroclorotiazida . . . . . . . . 44metotrexato, comprimidos . . . . . . . . . . 60metotrexato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 60metronidazol, comprimidos . . . . . . . . 20metronidazol, crema . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazol en nacl al 0.79% . . . . . . 20metronidazol, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml . . . . 20metronidazol, loción . . . . . . . . . . . . . . . 20metronidazol vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 20MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58microgestina 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 58microgestina 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . 58microgestina fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58microgestina fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 58migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40miglustato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47MINIVELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47mirtazapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25mirtazapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28mitigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mitomicina inyectable, 20 mg, 5 mg . . . 31mitomicina inyectable, 40 mg . . . . . . . 31monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45meclofenamato sódico . . . . . . . . . . . . . 16MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG . . 55MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG .32MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG . 32MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21meropenem/cloruro de sodio . . . . . . . 21mesalamina, kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62mesilato de benzotropina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34mesilato de benzotropina inyectable . . 34mesilato de bromocriptina . . . . . . . . . . 34mesilato de dihidroergotamina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28mesilato de doxazosina, comprimidos, 1 mg, 2 mg, 4 mg . . . . 54mesilato de doxazosina, comprimidos, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 54mesilato de imatinib . . . . . . . . . . . . . . . 32mesilato de rasagilina . . . . . . . . . . . . . . 34mesilatos ergoloides . . . . . . . . . . . . . . . 25mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31MESNEX, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 31metadato, liberación prolongada . . . . 48metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49metilprednisolona, comprimidos . . . . 55metilprednisolona, paquete dosificado . . . . . . . . . . . . . . . . 55metimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

LUPRON DEPOT (4 MESES) . . . . . . 59LUPRON DEPOT (6 MESES) . . . . . . 59LUPRON DEPOT-PED (1 MES) . . . . 59LUPRON DEPOT-PED (3 MESES) . 59lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LYNPARZA, CÁPSULAS . . . . . . . . . . 32LYNPARZA, COMPRIMIDOS . . . . . . 31LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG . . . . . . . . . . . . . 23LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG . . . . . . . . . . 48LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48LYRICA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 23LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

MMAGNESIUM SULPHATE INYECTABLE, 20 G/500 ML, 2 G/50 ML, 40 G/1000 ML, 4 G/100 ML, 4 G/50 ML . . . . . . . . . . . . 51MAKENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58malatión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 43maleato de enalapril/hidroclorotiazida . 43maleato de fluvoxamina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 26maleato de fluvoxamina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 26maleato de proclorperazina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 34maleato de proclorperazina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 34maleato de timolol, comprimidos . . . 44maleato de timolol, solución oftálmica . 64maleato de trimipramina . . . . . . . . . . . 27

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neomicina/polimixina/hidrocortisona . . . 20neomicina/polimixina/hidrocortisona . . . 64neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nevirapina, comprimidos . . . . . . . . . . . 37nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg . . . . . . . . . 37nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg . . . . . . . . . 37NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 500 mg . . . 47niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 1000 mg, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NIASPAN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NIASPAN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 1000 MG, 750 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NICOTROL, INHALADOR . . . . . . . . . . 19NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 30 mg, 90 mg . . . 45nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 60 mg . . . . . . . . . . 45nilutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NIPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30nistatina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 28nistatina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nistatina, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nistatina, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nistatina, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 28nistatina/triamcinolona . . . . . . . . . . . . . 28nitrato de econazol . . . . . . . . . . . . . . . . 27

mupirocina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 20MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49MYRBETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54myzilra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Nnabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nadolol/bendroflumetiazida . . . . . . . . . 44nafcilina sódica inyectable, 2 g . . . . . 21nafcilina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21NAFTIN, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54NAMENDA XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 25NAMZARIC C4PK . . . . . . . . . . . . . . . . 25NAMZARIC CP24 . . . . . . . . . . . . . . . . . 25naproxeno, comprimidos, 250 mg . . 16naproxeno, comprimidos, 375 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16naproxeno, liberación retardada . . . . 16naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg . . . . . 16naproxeno, suspensión . . . . . . . . . . . . 16NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nateglinida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33necon 0.5/35-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58necon 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58neomicina/bacitracina/polimixina . . . 20neomicina/polimixina/dexametasona . . 64neomicina/polimixina/gramicidina . . . 20neomicina/polimixina/hc . . . . . . . . . . . . 64

moexipril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 7.5 mg . . . . . 43moexipril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 15 mg, 25 mg; 15 mg . . . . . 43mofetil micofenolato, cápsulas . . . . . 60mofetil micofenolato, comprimidos . 60mofetil micofenolato, inyectable . . . . 60mofetil micofenolato, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 60mondoxyne nl, cápsulas . . . . . . . . . . . 23monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 23monohidrato de doxiciclina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23monohidrato de nitrofurantoína . . . . . 20monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58mononitrato de isosorbida . . . . . . . . . . 47mononitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 47montelukast sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 65morgidox 1x50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 23morgidox 1x100 mg, cápsulas . . . . . 23morgidox 2x100 mg, cápsulas . . . . . 23MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . 18MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 4 MG/ML . . . . . . . . . . . 18MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 8 MG/ML . . . . . . . . . . . 18MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . 17MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 150 MG/30 ML, 50 MG/ML . . . . . . . . . 17MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44multivitamínicos con flúor, comprimidos masticables . . . . . . . . . . 52mupirocina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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oxalato de escitalopram, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26oxalato de escitalopram, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26oxalato de escitalopram, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26oxalato de escitalopram, solución oral 26oxaliplatino inyectable, 100 mg . . . . . 31oxaliplatino inyectable, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml . . . . . . . . 31oxandrolona, comprimidos, 2.5 mg . 56oxandrolona, comprimidos, 10 mg . . 56oxaprozina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39oxcarbazepina, comprimidos . . . . . . 24oxcarbazepina, suspensión . . . . . . . . 24oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . 18oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . 18oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . 18oxicodona/aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . 18oxicodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . 18OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Ppacerona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44paclitaxel inyectable, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 300 mg/50 ml . . . . . . . 31paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg . . . 35paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg . 35paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 9 mg . 35pamidronato disódico . . . . . . . . . . . . . . 62PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico . . . . . . . . 53paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg . . . 62paricalcitol, cápsulas, 4 mcg . . . . . . . . 62

nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

OODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ofloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58olanzapina, comprimidos . . . . . . . . . . 35olanzapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35olanzapina/fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . 26olanzapina inyectable . . . . . . . . . . . . . 35olmesartán medoxomilo . . . . . . . . . . . . 43olmesartán medoxomilo/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43omeprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 53OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5 . . . 63OMNIPOD DASH SYSTEM . . . . . . . . 63OMNIPOD, PAQUETE DE 5 . . . . . . . 63OMNIPOD, PAQUETE INICIAL . . . . . 63ondansetrón, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ONFI, COMPRIMIDOS, 10 MG . . . . . 24ONFI, COMPRIMIDOS, 20 MG . . . . . 24ONFI, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . . . 24OPDIVO INYECTABLE, 100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML . . . . . . . 33OPDIVO INYECTABLE, 240 MG/24 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66oralone, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . 49ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ORKAMBI, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 65ORKAMBI, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 65orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52oxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20nitrofurantoína, macrocristales . . . . . 20nitroglicerina inyectable . . . . . . . . . . . 47nitroglicerina lingual . . . . . . . . . . . . . . . 47nitroglicerina sublingual . . . . . . . . . . . 47nitroglicerina transdérmica . . . . . . . . . 47nizatidina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 53nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59noretindrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59norgestimato/etinilestradiol . . . . . . . . . 58norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59NORMOSOL-M EN D5W . . . . . . . . . . 51NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51NORMOSOL-R EN D5W . . . . . . . . . . . 51NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG . . . 46NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 58nortrel 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58NORVIR, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . . 38NORVIR, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 38NORVIR, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . 38NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 38NOVAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56novofine 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63novofine, 32 g x 6 mm . . . . . . . . . . . . . 63novofine autocover, 30 g x 8 mm . . . 63novotwist, 32 g x 5 mm . . . . . . . . . . . . 63NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO . . . . 28NOXAFIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . 28NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60NUPLAZID, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . 35NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG .35NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG .35NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

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PREMARIN, CREMA . . . . . . . . . . . . . . 58PREMARIN INYECTABLE . . . . . . . . . 58PREMASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38PREZISTA, COMPRIMIDOS, 75 MG. .38PREZISTA, COMPRIMIDOS, 150 MG 38PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG 38PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG 38PREZISTA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 38PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 33primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24PRISTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 65probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . 28PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PROCRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 42PROCRIT INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 42PROCRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 42procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56proctozona-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56progesterona, cápsulas . . . . . . . . . . . 59PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41PROGRAF INYECTABLE . . . . . . . . . 60PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

PICATO, GEL AL 0.015% . . . . . . . . . . 49pimozida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44piperacilina sódica/tazobactam sódico . 21piperacilina/tazobactam . . . . . . . . . . . . 21pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58pirmella 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58piroxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49polietilenglicol 3350, polvo . . . . . . . . . 53polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PORTRAZZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/LACTATED RINGERS INYECTABLE, 3 MEQ/L; 149 MEQ/L; 5%; 28 MEQ/L; 44 MEQ/L; 130 MEQ/L . . 51POTELIGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PRALUENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42pravastatina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 46praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64prednicarbato, pomada . . . . . . . . . . . . 55prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55prednisona, comprimidos, 10 mg, 1 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg . . 56prednisona, comprimidos, 50 mg . . . 55prednisona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . 55prednisona, solución oral . . . . . . . . . . 55prednisona, tbpk . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL . . . . . . 56PREMARIN, COMPRIMIDOS . . . . . . 58

paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PAXIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . . . 26PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61peg 3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . 53peg-3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . 53peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl . . 53PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . . . . . . 36penicilina g potásica . . . . . . . . . . . . . . 21penicilina v potásica, comprimidos, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . 21penicilina v potásica, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 21penicilina v potásica, solución oral . 21PENNSAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33pentoxifilina, liberación prolongada . 46perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34perfenazina/amitriptilina . . . . . . . . . . . . 27PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51perindopril erbumina . . . . . . . . . . . . . . . 43periogard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33permetrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33pfizerpen inyectable, 20 mu, 5000000 unidades . . . . . . . . . . 21phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27phenergan, supositorios . . . . . . . . . . . 27philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63physiosol irrigation . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PICATO, GEL AL 0.05% . . . . . . . . . . . 49

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RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61rifabutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28rifampina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 29rifampina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . 29RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48RINGERS IRRIGATION . . . . . . . . . . . . 63RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG . . . . . . . . . 35RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . 35risperidona, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . 36risperidona, comprimidos, 4 mg . . . . 36risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . 35risperidona, comprimidos orodispersables, 4 mg . . . . . . . . . . . . . 35risperidona m-tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35risperidona, solución oral . . . . . . . . . . 36ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 33rivastigmina, sistema transdérmico . 25romidepsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31rosadan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20rosuvastatina cálcica . . . . . . . . . . . . . . 46ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg . . . . . . . . . 23roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg . . . . . . . . . 23ROZEREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 48REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 48reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . 62REGONOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49RELISTOR INYECTABLE, 8 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52RELISTOR INYECTABLE, 12 MG/0.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52REMICADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61RENVELA, COMPRIMIDOS . . . . . . . 52RENVELA, PAQUETE . . . . . . . . . . . . 52repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40repaglinida, comprimidos, 2 mg . . . . . 40REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM . 47REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 47RESCRIPTOR, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . 37RESCRIPTOR, COMPRIMIDOS, 200 MG . . . . . . . . . . 37RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63RETROVIR, INFUSIÓN IV . . . . . . . . . 37REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 29REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG . . . . . . . . . . . . . 29REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35REYATAZ, CÁPSULAS, 150 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38REYATAZ, CÁPSULAS, 200 MG . . . 38REYATAZ, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 38ribavirina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 36ribavirina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 36ribavirina, solución para inhalación . 66

PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60propionato de clobetasol, champú . . 54propionato de clobetasol, crema . . . 54propionato de clobetasol, crema emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54propionato de clobetasol, e . . . . . . . . . 54propionato de clobetasol, espuma . . 54propionato de clobetasol, espuma emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . 54propionato de clobetasol, gel . . . . . . 54propionato de clobetasol, pomada . 54propionato de clobetasol, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54propionato de fluticasona, crema . . . 55propionato de fluticasona, pomada . 55propionato de fluticasona, suspensión 65propionato de halobetasol . . . . . . . . . . 55propranolol/hidroclorotiazida . . . . . . . 44PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

QQUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg . . . . . . 43quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg, 25 mg; 20 mg . . . . . 43

RRABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL . . . 61REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

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sulfacetamida de sodio, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfacetamida sódica/ fosfato sódico de prednisolona . . . . . 22sulfacetamida sódica, loción . . . . . . . 22sulfacetamida sódica, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfadiazina de plata . . . . . . . . . . . . . . . 20sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfametoxazol/trimetoprima inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62sulfato de abacavir/ lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 37sulfato de albuterol, comprimidos . . 65sulfato de albuterol, jarabe . . . . . . . . 65sulfato de albuterol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 65sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.5% . . . . . . . . . . . . . 65sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.083%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml . .65sulfato de amikacina . . . . . . . . . . . . . . . 19sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 38sulfato de atropina inyectable, 0.5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . 45sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml, 1 mg/ml, 8 mg/20 ml . 52sulfato de atropina, solución oftálmica 63sulfato de bleomicina . . . . . . . . . . . . . . 30sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . 47sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 10 mg. . . 48

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML . . . . . . 60SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 90 MG/0.3 ML . . . . . . 60SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 120 MG/0.5 ML . . . . . 60SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60sorina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL . . . 28sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SPRITAM TB3D 750 MG . . . . . . . . . . . 23SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG . . . . . . . . 23SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ssd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18succinato de loxapina, cápsulas, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . 34succinato de loxapina, cápsulas, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 34succinato de metoprolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 44succinato de sumatriptán, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28succinato de sumatriptán inyectable, 4 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . 28succinato de sumatriptán inyectable, 6 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . 28succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 4 mg/0.5 ml . . . 28succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 6 mg/0.5 ml . . . 28succinato sódico de cloranfenicol . . . 19succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55sucralfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

SSABRIL, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 24SABRIL, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . . 24salsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG . . .52SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG . . .52SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL 61SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36SAVAYSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG 38SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL . . . 37SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 60 MG .62SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG .62SENSIPAR TABS 30MG . . . . . . . . . . . 62SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 65setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59sildenafil, comprimidos, 20 mg . . . . . 66SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61simvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SODIUM LACTATE INYECTABLE 5 MEQ/ML . . . . . . . . . . 51SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30solución de cloruro sódico compuesta . 51SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO COMPUESTA, VIAFLEX . . . . . . . . . . . 51SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

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SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 25 MG; 1000 MG . . 40SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG . . 40SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30tacrolimus, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 61tacrolimus, pomada . . . . . . . . . . . . . . . 49TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TAMIFLU CAPS, 30 MG . . . . . . . . . . . 38TAMIFLU CAPS, 45 MG, 75 MG . . . . 38TAMIFLU, LIBERACIÓN SOSTENIDA 38TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG . . 32TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 33tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 64tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15% . . . . . . . . 64tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 17tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 17tartrato de butorfanol, solución nasal . . 17tartrato de ergotamina/cafeína . . . . . . 28tartrato de levalbuterol hfa . . . . . . . . . 65tartrato de levorfanol . . . . . . . . . . . . . . . 16tartrato de metoprolol, comprimidos . . 44

sulfato de morfina, solución oral, 20 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 18sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . 18sulfato de neomicina . . . . . . . . . . . . . . . 19sulfato de paromomicina . . . . . . . . . . . 19sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 20sulfato de polimixina b/ sulfato de trimetoprima . . . . . . . . . . . . . 20sulfato de quinidina . . . . . . . . . . . . . . . . 44sulfato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33sulfato de terbutalina . . . . . . . . . . . . . . 65sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml . . . . . . . . 19sulfato de tobramicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 19sulfato de tranilcipromina . . . . . . . . . . . 26sulfato de trimetoprima/ sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 20sulfato de vinblastina . . . . . . . . . . . . . . 31sulfato de vincristina . . . . . . . . . . . . . . . 31sulfatos de neomicina/polimixina b . . 19sulfatrim pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 22sulfonato de poliestireno sódico, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml . . . . . . . . . . . . 52sulfuro de selenio, loción . . . . . . . . . . 49sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16sumatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML . . . . . 21SUSTIVA, CÁPSULAS, 50 MG . . . . . 37SUSTIVA, CÁPSULAS, 200 MG . . . . 37SUSTIVA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 37SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40SYMTUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 48sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 48sulfato de dextroanfetamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . 19sulfato de fenelzina . . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de gentamicina/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 19sulfato de gentamicina, crema . . . . . 19sulfato de gentamicina inyectable . . 19sulfato de gentamicina pediátrico . . . 19sulfato de gentamicina, pomada . . . 19sulfato de gentamicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 19sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . 33sulfato de hiosciamina, comprimidos . 52sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables . . . . . . . . . 52sulfato de hiosciamina, comprimidos orodispersables . . . . . . 52sulfato de hiosciamina, elixir . . . . . . . 52sulfato de hiosciamina, sublingual . . 52sulfato de magnesio en d5w . . . . . . . 23sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50% . . . . . . . . . 51sulfato de metaproterenol . . . . . . . . . . 65sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada . 16sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 16sulfato de morfina inyectable, 1 mg/ml . 17sulfato de morfina inyectable, 5 mg/ml . 17sulfato de morfina inyectable, 8 mg/ml .18sulfato de morfina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18sulfato de morfina, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 18

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tolmetina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16topiramato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61torsemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TOUJEO MAX SOLOSTAR . . . . . . . . 41TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 41TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . 51TRACLEER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40trandolapril, comprimidos, 1 mg . . . . 44trandolapril, comprimidos, 2 mg, 4 mg . 44TRANSDERM-SCOP . . . . . . . . . . . . . . 27TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TREANDA INYECTABLE, 25 MG . . . 29TREANDA INYECTABLE, 100 MG . . 29TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 66TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG . . . . . . . . . . . . 60TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG . . . . . . . . . . . 60TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG . . . . . . . . . . . . 60TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . 41tretinoína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 33tretinoína, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tretinoína, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tretinoína, microesferas . . . . . . . . . . . . 49tretinoína, microesferas, dosificador, gel al 0.1% . . . . . . . . . . . . 49triamcinolona acetonida, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56triamcinolona acetonida, crema al 0.025%, 0.5% . . . . . . . . . . . . 56triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 56triamcinolona acetonida, loción . . . . 56triamcinolona acetonida, pasta dental . 49triamcinolona acetonida, pomada . . 56

TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg, 450 mg . . . 66teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . . . . 66teofilina, liberación controlada . . . . . . 66terconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28testosterona, dosificador . . . . . . . . . . . 56testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g . . . . . . . . . . . . 56TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ABSORBED . . . . . . . . . . . . 62tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg . 48tetrabenazina, comprimidos, 25 mg . . . 48texacort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 29THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG . . 30THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59TIBSOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20TIMOGLOBULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 61tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29tiotixeno, cápsulas, 2 mg . . . . . . . . . . . 34tiotixeno, cápsulas, 10 mg, 1 mg, 5 mg 34TIS-U-SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TIVICAY, COMPRIMIDOS, 50 MG . . 36TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 65TOBRADEX, POMADA . . . . . . . . . . . . 64tobramicina/dexametasona . . . . . . . . . 64tobramicina, solución oftálmica . . . . 19tobramicina, solución para nebulizar . . 65TOBREX, POMADA . . . . . . . . . . . . . . . 19tolcapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

tartrato de metoprolol inyectable . . . 44tartrato de rivastigmina . . . . . . . . . . . . . 25tartrato de tolterodina . . . . . . . . . . . . . . 54tartrato de tolterodina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 54tartrato de vinorelbina inyectable 50 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . 31tartrato de zolpidem, comprimidos . 66TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG . . . . . 32TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tazaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g . . . . . 21TAZORAC, CREMA . . . . . . . . . . . . . . . 49TAZORAC, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 300 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 45TECENTRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG . 48TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG . 48TECFIDERA, PAQUETE INICIAL . . . 48techlite, agujas para lapicera/ 31 g x 6 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63techlite, agujas para lapicera/ 31 g x 8 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63techlite, agujas para lapicera/ 32 g x 4 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63techlite, agujas para lapicera/ 32 g x 6 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63techlite, agujas para lapicera/ 32 g x 8 mm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TEKTURNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46telmisartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43telmisartán/amlodipina . . . . . . . . . . . . . 43telmisartán/hicroclorotiazida . . . . . . . . 43temazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53vicodin, comprimidos, 300 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18vicodin es, comprimidos, 300 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18vicodin hp, comprimidos, 300 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VIDEX EC CPDR 125 MG . . . . . . . . . 37VIDEX PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . 37vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58vigabatrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIGAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26VIIBRYD, PAQUETE INICIAL . . . . . . 26VIMPAT, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 25VIMPAT INYECTABLE . . . . . . . . . . . . 24VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 24vincasar pfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG 38VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG 38VIRAMUNE, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 37VIREAD, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 37VIREAD, POLVO . . . . . . . . . . . . . . . . . 37voriconazol, comprimidos . . . . . . . . . . 28voriconazol inyectable . . . . . . . . . . . . . 28voriconazol, liberación sostenida . . . 28VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VPRIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VRAYLAR, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . 36VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VYTORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

VVALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29valerato de betametasona, crema . . 54valerato de betametasona, espuma . . 54valerato de betametasona, loción . . 54valerato de betametasona, pomada . . 54valerato de estradiol . . . . . . . . . . . . . . . 57valerato de hidrocortisona . . . . . . . . . . 55valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36valproato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24valsartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43valsartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 43vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE INYECTABLE, 250 MG . . . . . . . . . . . . 20vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VARIZIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G . . . . . 47VASCEPA, CÁPSULAS, 1 G . . . . . . . 47VAXCHORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG . . . . . . . . . . . 31VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG . . . . . . . . . . . 31VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . 31VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL . . 31VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31VESICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

triamtereno/hidroclorotiazida . . . . . . . 46trianex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56triderm, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . 56tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58trifluridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58trinessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TYGACIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

UULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28UNITHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

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ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 11.4 MG; 2.9 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG . . . 19ZYCLARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZYCLARA PUMP, CREMA AL 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG . . . . . . . . . . . . 36ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG . . . . . . . . . . . . 36ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG . . . . . . . . . . . . 36ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ZALTRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZANOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ZAVESCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . 16ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66zenatano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49zenchent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZERIT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . . 37ZETIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 37zidovudina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 37zidovudina, comprimidos . . . . . . . . . . 37zidovudina, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . 37ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZITIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG . . 29ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG, 0.75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ZOSYN INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML . . . . . 21zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Wwarfarina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42WELCHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47wera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG . .42XARELTO, COMPRIMIDOS, 20 MG . .42XARELTO, PAQUETE INICIAL . . . . . 42XARELTO TABS, 10 MG . . . . . . . . . . . 42XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 200 MG . .20XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG . .20XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG; 1000 MG . . . . . . . . . . . 41XIGDUO XR TB24 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG . . 41XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 41XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

YYERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62YODURO DE FOSFOLINA . . . . . . . . . 64YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

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Notas

Esta lista de medicamentos se actualizó en noviembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring al 1-800-222-6700 o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 15 de feb. al 30 de sept. También puede visitar www.CignaHealthSpring.com. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-222-6700 (TTY 711), 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. Our automated phone system may answer your call during weekends from Feb. 15 – Sept. 30. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-222-6700 (TTY 711). 注意：如果您使用繁體/中文，您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-222-6700 (TTY 711). Cigna-HealthSpring complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Cigna-HealthSpring cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. © 2017 Cigna

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