liquidos y fluidos en neuroanestesia clase 2007

5/17/2018 Liquidos y Fluidos en Neuroanestesia Clase 2007 - slidepdf.com

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LIQUIDOS Y FLUIDOS ENLIQUIDOS Y FLUIDOS EN

NEUROANESTESIANEUROANESTESIADra. Flor Arrese MondoñedoDra. Flor Arrese Mondoñedo

HNGAI - ESSALUDHNGAI - ESSALUD



Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía

•El tratamiento intraoperatorio conEl tratamiento intraoperatorio conlíquidos en los pacienteslíquidos en los pacientes

neuroquirúrgicos presenta retosneuroquirúrgicos presenta retosespeciales para el anestesiólogoespeciales para el anestesiólogo



Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía

• Los pacientesneuroquirúrgicos amenudo confrontancambios rápidos de vol. IVocasionados por

hemorragias,administración dediuréticos, DI y durante lacirugia anestésicos

inhalatorios y

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.mediks.com.mx/saludyvida/images/fotos/radiocirugia2.jpg&imgrefurl=http://www.noticiasneurocirugia.com/index.php%3Fy%3D06%26m%3D12%26PHPSESSID%3D26761aa6577770bd5c6fbe13e3d484f6&h=207&w=205&sz=7&hl=es&start=375&tbnid=oRAHIxSqx_F2aM:&tbnh=105&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dneurocirugia%26start%3D360%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Des%26sa%3DN



Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia

• La percepciónLa percepcióndiferente del mismodiferente del mismo

problema por elproblema por elanestesiólogo yanestesiólogo yneurocirujano es sóloneurocirujano es sólouna de las múltiplesuna de las múltiples

dificultades.dificultades.



Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia

• Cerebro injuriado :Cerebro injuriado :

• Ley de StarlingLey de Starling



Líquidos NeuroanestesiaLíquidos Neuroanestesia

• OsmolalidadOsmolalidad

• Presión coloidoncóticaPresión coloidoncótica

• Naturaleza de la BHENaturaleza de la BHE



DefinicionesDefiniciones

• OsmolalidadOsmolalidad :: [ ] STOS/unidad de STE[ ] STOS/unidad de STE

• OsmolaridadOsmolaridad : # moléculas osmóticamente: # moléculas osmóticamente

activas /lt. sol. (mOsm/lt)activas /lt. sol. (mOsm/lt)• P. osmóticaP. osmótica : Tensión que se originan x: Tensión que se originan x

difusión sol. diferentes [ ]difusión sol. diferentes [ ]

a través memb. Permeablea través memb. Permeable• P. OncóticaP. Oncótica : P. osmótica de las sol. coloides: P. osmótica de las sol. coloides



DefinicionesDefiniciones

• P. hidrostática y compliance intersticialP. hidrostática y compliance intersticialTEJ: gradiente hidrostático neto: 1TEJ: gradiente hidrostático neto: 1

presión IV : 2presión IV : 2la dirección del flujo es fuera del capilarla dirección del flujo es fuera del capilar

al intersticioal intersticio



• Ley de Starling ultrafiltraciónLey de Starling ultrafiltraciónlas fuerzas que determinan el movimientolas fuerzas que determinan el movimiento

de agua entre los tejidos y el espacio IVde agua entre los tejidos y el espacio IV

• Coeficiente de reflexiónCoeficiente de reflexión δδ ::

0 : sin movimiento0 : sin movimiento1 : difusión libre de solutos través1 : difusión libre de solutos travésmembranamembrana

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.sld.cu/sitios/neuroc/imagenes/neurocirugia_03.jpg&imgrefurl=http://www.sld.cu/sitios/neuroc/temas.php%3Fidv%3D7457&h=80&w=89&sz=18&hl=es&start=73&tbnid=cX3CzU7vQRC_TM:&tbnh=70&tbnw=78&prev=/images%3Fq%3Dneurocirugia%26start%3D60%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Des%26sa%3DN



Ecuación de StarlingEcuación de Starling

• MF : movimiento de flujoF : movimiento de flujo

• Pcc : Presión hidrostática capilar: Presión hidrostática capilar

• Pii : Presión hidrostática intersticial: Presión hidrostática intersticial∀ π i : Presión oncótica intersticial: Presión oncótica intersticial∀ πc : presión oncótica del plasma: presión oncótica del plasma

•MF = KfsMF = Kfs [(Pc + Pi) –[(Pc + Pi) – δδ((ππcc -- ππi) ]i) ]



Ecuación de StarlingEcuación de Starling

• Sólo una fuerza actúa paraSólo una fuerza actúa paramantener el agua dentromantener el agua dentrode la luz del capilar:de la luz del capilar:

PRESIÓN ONCOTICA DELPRESIÓN ONCOTICA DEL PLASMAPLASMA ( ),( ),PRODUCIDA: proteínas:PRODUCIDA: proteínas:albúmina, fibrinógeno,albúmina, fibrinógeno,inmunoglobulinas y otrasinmunoglobulinas y otrasalto PMalto PM

π

c

πc



Movimiento de Líquidos en laMovimiento de Líquidos en laperiferieperiferie

• Capilares PeriféricosCapilares Periféricos

• globulos rojosglobulos rojos ( 65-75( 65-75Å)Å) • partículapartícula ↑↑ PMPM• partículapartícula ↓↓PM (Na+Cl+K+,Glucosa)PM (Na+Cl+K+,Glucosa)



Movimiento de Líquidos en losMovimiento de Líquidos en loscapilares del cerebrocapilares del cerebro

• Capilares Cerebrales – BHE intactaCapilares Cerebrales – BHE intacta

• globulos rojosglobulos rojos poro : 7-9poro : 7-9 ÅÅ• partículapartícula ↑↑ PMPM• partículapartícula ↓↓PMPM



Movimiento de Líquidos en losMovimiento de Líquidos en loscapilares del cerebrocapilares del cerebro• La BHE aisla al cerebro y la ME

• RESTRINGEN paso de moléculas entre el IV y

IC• Impermeable a electrolitos : Na+, K+, Cl-,

glucosa, colides sintéticos: dextrano, albúminaManitol.

• Semipermeable al agua y algunos compuestosliposolubles

• Cerebro : osmómetro



Movimiento de Líquidos en elMovimiento de Líquidos en elcerebro – BHE lesionadacerebro – BHE lesionada

• Capilares cerebrales lesionadosCapilares cerebrales lesionados

• globulos rojosglobulos rojos• partículapartícula ↑↑ PMPM• partículapartícula ↓↓PMPM



BHE : agresionesBHE : agresiones

• Sol. Hiperosmolares beneficiosoSol. Hiperosmolares beneficioso ↓↓edemaedema• No existe gradiente osmótico/oncótico :No existe gradiente osmótico/oncótico :

BHE rotura completaBHE rotura completa∀↑↑ vol. IC (cerebro poco distensible) puedevol. IC (cerebro poco distensible) puede↑↑PIC y post. Compliance intersticial esPIC y post. Compliance intersticial es ↓↓resistente al mov. de líquidosresistente al mov. de líquidos

• Fzas. Que conducen líq. Fuera del IVFzas. Que conducen líq. Fuera del IV→→desorganización matriz de glialdesorganización matriz de glial →→edemaedema



Implicaciones admt. de líquidosImplicaciones admt. de líquidosneurocirugía y formación de edemaneurocirugía y formación de edema• Osmolalidad:Osmolalidad:• administración de agua libre :administración de agua libre :

Dex 5%, ClNa 0.45%Dex 5%, ClNa 0.45%

Lactato RingerLactato Ringer∀ ↓↓Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM séricaPresión Coloidosmótica y mantenimiento OSM sérica →→ ↑↑H2O tejidos, pero no en cerebro normal.H2O tejidos, pero no en cerebro normal.

• Daño cerebral inicial:Daño cerebral inicial: ↓↓Osm. Sérica EDEMAOsm. Sérica EDEMA

PICPIC• OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL :OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : Evitar osmEvitar osm..

séricasérica



Composición de fluídos IVComposición de fluídos IV



CristaloidesCristaloides

• No tienenNo tienen ↑↑PMPMP Oncótica= 0P Oncótica= 0

• Se clasifican:Se clasifican:

hiposmolareshiposmolaresisosmolaresisosmolareshiperosmolareshiperosmolares

Referencia Plasma osm=Referencia Plasma osm=285mOsm/kg285mOsm/kg

• c/s glucosac/s glucosa



Soluciones salinas hipotónicasSoluciones salinas hipotónicas

• Na+Na+ <Plasma:<Plasma: ↓↓ osm plasmaosm plasma

↑↑ vol. cerebralvol. cerebral ↑↑PICPIC

• Ej. Dextrosa 5 %,Ej. Dextrosa 5 %,

ClNa 0.45%ClNa 0.45%



Soluciones glucosadasSoluciones glucosadas

• Agua libre Agua libre

• LaLa HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA antes o después del eventoantes o después del evento

isquèmicoisquèmico EMPEORAEMPEORA el resultado neurológico.el resultado neurológico.• Acidosis zonas isquemia ( Acidosis zonas isquemia (↑↑ Ac. Láctico Ac. Láctico))

• Mantener glicemia= 100-150 mg/dlMantener glicemia= 100-150 mg/dl

> 180 mg/dl ( Insulina)> 180 mg/dl ( Insulina)• Evitar uso dextrosa en el pcte. NeuroquirúrgicoEvitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirúrgico

• Restringir su uso : neonatos y diabéticos*Restringir su uso : neonatos y diabéticos*



Soluciones isotonicasSoluciones isotonicas

• Lactato de RingerLactato de Ringer• Osm : 250-260mOsmol/kgOsm : 250-260mOsmol/kg

• Agua libre: 114ml/lt Agua libre: 114ml/lt∀↓↓ Osm Plasmática(Osm Plasmática(↓↓Na+)Na+) ↑↑ PICPIC

• Admt: 1-3 lt max. Admt: 1-3 lt max.



Soluciones salinas 0.9%Soluciones salinas 0.9%

• Coeficiente reflexión= 1Coeficiente reflexión= 1

• Uso mas extendidoUso mas extendido

• Uso: pctes. HipertónicosUso: pctes. Hipertónicos• Mantenimiento 2-4ml/kg/hMantenimiento 2-4ml/kg/h

• Reemplazo de pérdidas moderas deReemplazo de pérdidas moderas desangresangre



Optimizar la PPCOptimizar la PPC

• Osmoterapia:Osmoterapia:ManitolManitol

Sol. Salinas HipertónicasSol. Salinas Hipertónicas



Soluciones hipertónicasSoluciones hipertónicas

• Wedd yMackibben(1919)

• Presentaciones 3%;

5%;7.5%; 10%• Uso: Edema cerebral

TEC + Shockhemorrágico

Resuscitación shockhipovolémico,septico

• Su efecto es osmótico



Solucionas salinas hipertónicas :Solucionas salinas hipertónicas :EfectosEfectos

• Vasorreguladores Vasorreguladores::contrarrestan la hipoperfusión ycontrarrestan la hipoperfusión y

vasoespasmo a traves de un diametrovasoespasmo a traves de un diametrode los vasos y expansión volémica.de los vasos y expansión volémica.(endotelio vascular)(endotelio vascular)

• ↑↑diuresis xdiuresis x ↑PPR,PPR, FG y reabsorc. Na↑ ↓• Inmunomoduladores:

↓daño cerebral x rpta.↓

inflamatoria , evitando muerte

íd lí SS



Estudios clínicos : SSHEstudios clínicos : SSHWorthley y col.Worthley y col. 19881988 SSH 29.2%(20ml)SSH 29.2%(20ml) 22 TEC refract.+HIC+TEC refract.+HIC+

IRAIRA↓↓PICPIC

Mejoró FxMejoró Fxrenalrenal

Weintab y colWeintab y col 19911991 Anesth Anesth

HidroxihetalmidonHidroxihetalmidon7.5%(4ml/l)7.5%(4ml/l)

1010 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PICPIC

↑↑PPCPPC

Hort y colHort y col 19971997NeuroNeuro

ClNa 7.5% bolos+ClNa 7.5% bolos+hidroxietalmidón 6%hidroxietalmidón 6%

88 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PIC 40%-PIC 40%-30min-sin30min-sin

PAM↓↑PAM↓↑

Suarez y col.Suarez y col. 20002000C.CareC.Care

ClNa23.4%(30ml)ClNa23.4%(30ml) 88(20)(20)

Tto. Rescate HICTto. Rescate HICrefractariorefractario

↓↓PIC 50%PIC 50%

Schatzman y colSchatzman y col 19981998 ClNa10%ClNa10% 66(42)(42)

EpisodiosEpisodiosHIC+TECgraveHIC+TECgrave

↓↓PIC43% xPIC43% x93min93min

Genma y colGenma y col 19961996J.N.AJ.N.A

Manitol 20% vsManitol 20% vsClNa7.5%(2,5ml/k)ClNa7.5%(2,5ml/k)

Qx supratentorialesQx supratentorialeselectivaselectivas

Ambos Ambos↓↓P-LCRP-LCRlumbarlumbar+vol cereb+vol cereb



• SSH 10% en HGAISSH 10% en HGAI



ManitolManitol

• Tto: deshidratación cerebralTto: deshidratación cerebral

• No se metaboliza, se acumulaNo se metaboliza, se acumula

• Eliminación : orinaEliminación : orina• Concentraciones: 18%, 20%, 25%Concentraciones: 18%, 20%, 25%

• Dosis: 0.25-1.5gr/kgDosis: 0.25-1.5gr/kg

• No atraviesa la BHE sanaNo atraviesa la BHE sana



Manitol y su efecto cerebralManitol y su efecto cerebral

• VSC facilitando una exposición Qx. Y VSC facilitando una exposición Qx. Y isquemia cerebral por retracciónisquemia cerebral por retracción

• Eficaz edema osmóticoEficaz edema osmótico• Uso rutinario requerirá de mayor dosisUso rutinario requerirá de mayor dosis

control PICcontrol PIC

• Medición osmolaridadMedición osmolaridad



Manitol y su efecto cerebroManitol y su efecto cerebro• ↓↓PIC a los pocos min.PIC a los pocos min.

Suspender infusiónSuspender infusión

• Efecto max. 20-30minEfecto max. 20-30min

• Propiedades dePropiedades deneuroprotección:neuroprotección:

captador de radicalescaptador de radicaleslibreslibres

↓ ↓cambios permeabilidadcambios permeabilidadBHEBHE

↑ ↑FSCFSC

• Efectos no deseados:Efectos no deseados:deshidratación, fallo renaldeshidratación, fallo renal



Ventajas de las SSH vs. Manitol Ventajas de las SSH vs. Manitol

• Coeficiente deCoeficiente dereflexión 1reflexión 1

• Desencadena diuresisDesencadena diuresisosmóticaosmótica

• No da lugar aNo da lugar adepleción volémica edepleción volémica e

hipotensiónhipotensión• Efecto neuroquímico:Efecto neuroquímico:

inh. Glutamato en ECinh. Glutamato en EC

• CR: 0.90CR: 0.90

• PoliuriaPoliuria

• Depleción volémicaDepleción volémica• Fallo renalFallo renal

• HTE REBOTEHTE REBOTE



Precauciones en el uso SSHPrecauciones en el uso SSH• no usaro usar :: SSH 3% > 4ml/kg óSH 3% > 4ml/kg ó

1000ml000mlSSH 7.5% >250 mlSH 7.5% >250 mlSSH 10% >100mlSH 10% >100ml

• Siempre seguidas de sol.iempre seguidas de sol.Isotónicas o expansoressotónicas o expansoresplasmáticoslasmáticos

• Determinaciones seriadaseterminaciones seriadasde Na+ (no>160mEq)e Na+ (no>160mEq)

• Osmolaridadsmolaridadplasmática:osm no > 330-lasmática:osm no > 330-345mOsm45mOsm

• Efectos secundariosfectos secundariosSNC:NC:

hemorragia subduralemorragia subduralintraoperatoriaintraoperatoria

edema cerebral dedema cerebral dereboteeboteSistemicas:istemicas:

hiperosmolariadiperosmolariadhipernatremiaipernatremiaICCCCHIPOPOTASEMIAIPOPOTASEMIAACIDOSISCIDOSIS

HIPERCLORÉMICAIPERCLORÉMICAFLEBITISLEBITISIRARA



Soluciones coloidesSoluciones coloides

• ¿ Cual Coloide usar?¿ Cual Coloide usar?• Albúmina Albúmina (5-25%)(5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no secara y en ocasiones hay poco y no se

ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides paraha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides para

reducir el edema cerebral, expansor plasmático.reducir el edema cerebral, expansor plasmático.• Dextran 40 y 70 (PM)Dextran 40 y 70 (PM) : expansión de vol. similar: expansión de vol. similaralbúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y sualbúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y suuso es inaceptable en caso de patología intracraneana.uso es inaceptable en caso de patología intracraneana.

• Gelatina fluída:Gelatina fluída: sustituto eficaz del plasma, nosustituto eficaz del plasma, nocoagulopatíascoagulopatías

• Hidroxietil almidónHidroxietil almidón 6% (voluven) no hay evidencias de6% (voluven) no hay evidencias deproducir coagulopatías, dura 4-6h IVproducir coagulopatías, dura 4-6h IV



Manejo clínico de los fluídosManejo clínico de los fluídosRestricción de líquidosRestricción de líquidos

• Restricción de líq. En pacientes con lesiones deRestricción de líq. En pacientes con lesiones deefecto de masa o edema cerebral.efecto de masa o edema cerebral.

• Restricc. ExcesivaRestricc. Excesiva→→

alteraciones hemodinámicasalteraciones hemodinámicas• NormovolemiaNormovolemia

• Estudio perros : privación de agua x 72hEstudio perros : privación de agua x 72h

↓↓

8% vol. Sanguíneo8% vol. Sanguíneo

↓↓1% vol. Cerebral1% vol. Cerebral

• no interpretarno interpretar “administra los liq. que“administra los liq. quequieras”quieras”



Reposición intraoperatoria deReposición intraoperatoria delíquidoslíquidos

• B-H-E horarioB-H-E horario

• Ayuno : 4-2-1 Ayuno : 4-2-1

• Mantenimiento :Mantenimiento :• PI Qx: 2-4 ml/hPI Qx: 2-4 ml/h

• Diuresis: chequear la osmolalidadDiuresis: chequear la osmolalidadno 1x1no 1x13ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF



Manejo clínico de los fluídos enManejo clínico de los fluídos enpacientes neuroquirúrgicospacientes neuroquirúrgicos

• Aneurisma cerebral y Aneurisma cerebral yvasoespasmovasoespasmo

• TECTEC



Aneurisma cerebral y vasoespasmo Aneurisma cerebral y vasoespasmo

• HSAHSA

• Morbilidad 14%Morbilidad 14%

• Triple H : hipertensión, hemodilución eTriple H : hipertensión, hemodilución ehipervolemiahipervolemia

• PCP: 15+/-3mmHgPCP: 15+/-3mmHg

• PVC: 12+/-2 mmHgPVC: 12+/-2 mmHg• PAM : 130 +/-10 mmHgPAM : 130 +/-10 mmHg



TRAUMA CEREBRALTRAUMA CEREBRAL

• Asociados a shock hemorrágico Asociados a shock hemorrágico• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores deSol. Ideal: sangre, reemplazando factores de

coagulación y evitando coagulopatía dilucionalcoagulación y evitando coagulopatía dilucional

• Primera opción.: SS 0.9%Primera opción.: SS 0.9%• HTE: Manitol (0.25g/k)HTE: Manitol (0.25g/k)SSH 3%. 7.5%, 10%SSH 3%. 7.5%, 10%

• Sol. Hipotónicas evitarseSol. Hipotónicas evitarse

• Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado• Coloides: pocas indicaciones (noColoides: pocas indicaciones (no>1.5L)>1.5L)

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.creces.cl/images/articulos/0401.10-2.JPG&imgrefurl=http://www.creces.cl/new/index.asp%3Fimat%3D%2520%2520%253E%2520%25207%26tc%3D3%26nc%3D5%26art%3D1063&h=368&w=685&sz=20&hl=es&start=35&tbnid=YJCnXvoVQVd_jM:&tbnh=75&tbnw=139&prev=/images%3Fq%3Dtrepanaciones%2Bcraneanas%2B%26start%3D20%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Des%26sa%3DN



ALTERACIONES DEL AGUA Y ALTERACIONES DEL AGUA Y ELECTROLITOSELECTROLITOS

• Diabetes insípida (DI)Diabetes insípida (DI)

• Sindrome de secreción inapropiada deSindrome de secreción inapropiada de

HADHAD• Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)



Principales alteraciones HEPrincipales alteraciones HE

factorfactor DIDI SIADHSIADH SPSCSPSCEtiologíaEtiología Producc. HADProducc. HAD Liberación HADLiberación HAD Liberación FNCLiberación FNC

Orina:Orina:

diuresisdiuresis

Peso especf Peso especf

SodioSodio

Osm/OsmOsm/Osmséricasérica

>30ml/kg/h>30ml/kg/h

<1.002<1.002

<15ml/L<15ml/L

reducidareducida

20mEq/L20mEq/L

elevadaelevada

>50mEq/L>50mEq/L

elevadaelevada

Suero:Suero:SodioSodio

osmolalidadosmolalidad

HipernatremiaHipernatremia

hiperosmolarhiperosmolar

HiponatremiaHiponatremia

hipoosmolalihipoosmolali

hiponatremiahiponatremia

Vol.IVVol.IV ↓↓ N/N/↑↑ ↓↓



puntos clavespuntos claves

• Mov. DependeMov. Dependegradiente osmóticogradiente osmótico

• NoNo↓↓Osm séricaOsm sérica∀↓↓P. coloidooncóticaP. coloidooncótica

• SSHSSH

•No sol glucosadasNo sol glucosadas

• Restricc. Hídrica pocoRestricc. Hídrica pocofavorablefavorable



Laguna Azul Laguna Azul Tarapoto - Perú Tarapoto - Perú

gracias gracias

liquidos y fluidos en neuroanestesia clase 2007

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