Evaluación preoperatoria para Neuroanestesia

Ana María Jiménez C.

NEUROCIRUGIA

• Duración• Posiciones• Hiperventilación• Deshidratación• Hipotensión• Paciente urgente• Paciente inestable

Para qué?

• Conocer las condiciones generales del paciente.

• Plan de manejo anestésico.• Implicaciones y condiciones de un

procedimiento NEUROQUIRURGICO.• Ansiedad del paciente.

En general….

• Condición cardiovascular.• Evaluar estado de conciencia.• Presión intracraneana.• Tipo de déficits del paciente.• Localización de la lesión: supra o

infratentorial.• Definir lugar de cuidado POP.

Paciente sin déficit.

• Si el paciente no tiene ningún tipo de déficit, es importante documentarlo.

• Verificar los estudios de imagen para descartar algún signo de hipertension endocraneana.

Evaluación del paciente

< 8 predispone a hipoxemia e hipercapnia, lo que aumenta la presión intracraneal.

Presión intracraneana.

Localización de la lesión

• SUPRATENTORIALHacen mas hipertension endocraneana.

• INFRATENTORIAL• Efecto de masa, tallo cerebral, aumento ICP

por hidrocefalia obstructiva.

Vía aérea

• Predictores de vía aérea difícil.

• Plan A y plan B.

• Columna cervical: limitación, lesiones. (inmovilización, tracción, fibro)

Enfermedades preexistentes

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA:

Desvía a la derecha la curva de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y

así el paciente va a presentar menor tolerancia la hipotensión, causando

hipoperfusión cerebral.

LA PRESION ARTERIAL DEBE ESTAR CONTROLADA

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS:Pobre ingesta: deshidratación.Uso de diuréticosSIADH, Cerebro perdedor de sal, Diabetes

insípida.Hiperglucemia: empeora pronostico.

Enfermedades preexistentes

• HIPERGLICEMIA exacerba la isquemia secundaria, da acidosis

láctica, alteración del Ph neuronal y aumento de los aminoácidos excitatorios.

• ENFERMEDAD ISQUEMICA CARDIACA• EPILEPSIA

Enfermedades preexistentes

Enfermedades preexistentes

• Coagulación y función plaquetaria normal.• Aspirina: riesgo/beneficio.• Continuar analgésicos.• No hipoglicemiante AM.• Continuar B-bloq y anticonvulsivantes.

Medicamentos

Individualizar cada paciente.

EKG: • enfermedad cardíaca• Masculino > 40• Todos mayores de 50

Paraclínicos

CREATININA, BUN, ELECTROLITOS:• Hipertensos en tto• Osmoterapia• Enfermedades coexistentes importantes.RAYOS X TORAX:• Enfermedad pulmonar (utilidad)HLG Y PLAQUETAS:• Ojala todos, especialmente en los que se puede

presentar sangrado importante.

Paraclínicos

• Anti H2 o inh bomba de protones.• Sedación.• B-bloqueadores.• Profilaxis para PONV• Antisialagogos (fibro)

Premedicación

Patologías para tener en cuenta

Convulsiones

Tratamiento

Problemas coexistentes

• Características.

• Niveles.• Pruebas hepaticas.

• Estado mental del paciente.

• Metabólicos.

Epilepsia

• Continuar anticonvulsivante.

• No dar benzodiacepinas si hay actividad convulsiva registrada en el intraoperatorio.

Epilepsia

• Parkinson, distonias, S. Tourette

• Ojo función bulbar: RGE

• Medicamentos

• Disfunción autonómica

Desordenes del movimiento

• Causa común de neurocirugía.• Evitar daño secundario• Soporte vital avanzado según guías.• Oxigenación adecuada.• Presión arterial (PPC).• Columna cervical• Otros tx.• No sedación como premedicacion.

TEC

Procedimientos neuroquirúrgicos mas comunes

• Supratentorial.• Infratentorial.• Despierto.

• Resección de masas o cx para Epilepsia.

Craneotomía

Supratentorial: • Tumores, hematomas, abscesos.• Convulsiones, alt motora y sensitiva, lenguaje.• Muy importante ICP.• Paraclinicos: HLG, coagulación, anticonvulsivantes,

electrolitos.• Profilaxis para convulsión.• No premedicacion.• Ojo : SODIO

Craneotomía

Infratentorial: • Tumores o lesiones vasculares.• Audición, defectos visuales y pupilares,

debilidad músculos faciales, gusto, marcha inestable.

• Hidrocefalia obstructiva.• Bulbo: deshidratación, electrolitos.• Mesencéfalo: inestabilidad cardiovascular.

Craneotomía

• Posición: riesgo de embolismo aéreo 39%• Buena auscultación: embolismo paradójico.• Foramen Oval.• Profilaxis para PONV.

Craneotomía

• Epilepsia, desordenes del mov, resección de tumores en corteza funcional.

• Capacidad de cooperar.• Vía aérea.• Evaluación del lenguaje.• Evaluación neuropsiquiatría.

Craneotomía despierto

• Entre 6 y 8 por cada 100.000.• Muerte súbita 12%.• Mortalidad a los 30 días: 67%.• Estrecho seguimiento de PA y reserva

cardiovascular.• 30% falla ventricular y 50% isquemia

miocárdica.

Aneurisma roto

• Vasoespasmo 3-14 dias.• Terapia triple H ( hipervolemia, hipertensión,

hemodilución).• Vasopresores.• Convulsiones, hidrocefalia.• Calcioantagonistas.• EKG, ENZIMAS CARDIACAS, ECOCARDIOGRAMA,

IONES (SIADH y cerebro perdedor de sal).

Aneurisma roto

Clasificación HSA

• Identificar FR: HTA, enf poliquística renal, fumador.

• Reserva de GR.

• Ambos necesitan cuidado POP en unidad de alta dependencia.

• Clamp quirúrgico o embolización.

Aneurisma íntegro y MAV

• DM, HTA (70%).• PAD > 110 peores resultados.• Enfermedad aterosclerótica: corazón y riñón.• FUMADORES: Rx tórax, función pulmonar y gases

arteriales.• Ojo : ASA y otros antiplaquetarios.• SINDROME DE HIPERPERFUSION: controlar PA en

POP.• Artritis cervical o ICT con movimiento: POSICIÓN.

CX Carótida

• Artritis Reumatoidea: 48%Función cardiovascular, IAM por arteritis.Enfermedad pleural, nódulos, fibrosis.Vasculitis pulmonar: HTPHipoalbuminemia, aumento de transaminasas.

CX Columna

AINES, inmunosupresores, esteroides.Evaluación ATM: 50%Angulación y desplazamiento de la laringe.Compromiso medular: C1 y C2• Enf congénitas, tumores y trauma.

CX Columna

• Torácica y cervicalSangrado.Obeso: mas complicaciones.Edad: > edad < complicaciones.Anestesia regional.

• Según el nivel: evaluar compromiso de vía aérea, diafragma, intercostales.

CX Columna

• Cambios físicos: CUSHING Y ACROMEGALIA.

• HTA, alt glucosa, AOS, mielopatías.

• Incompetencia aortica: función ventricular y manejo de glicemia.

• SIADH: electrolitos.

• Continuar medicamentos para todo el manejo endocrino.

Cx Pituitaria

Cx Pituitaria

NIÑOS

1. Pacientes sanos sometidos a cirugía simple:• Extirpación de quistes dermoides.• Instalación de drenajes ventriculares externos

(DVE) y derivativa ventrículo-peritoneal (DVP).

• Nivel de conciencia, estomago lleno y patologías agregadas.

• HTO

2. Pacientes sanos sometidos a cirugía de mediana complejidad:

• Instalación de DVP con compromiso de fosa posterior: riesgo de sangrado.

• Instalación de derivativas ventrículo-atriales (DVA): riesgo de lesión de vasos del cuello.

• HTO y hemoclasificación. (según patología)

NIÑOS

3. Pacientes sanos sometidos a cirugía compleja:T. Supratentoriales. (PIC)T. Infratentoriales. (vaciamiento gástrico)Cx Epilepsia. (efectos de medicamentos)Cx Neurovascular. (hemoderivados)Craneosinostosis o dismorfismos. (Sind. asociados)Disrrafias espinales, MAV, tumores espinales.

NIÑOS

4. Pacientes neuroquirúrgicos pediátricos de urgencia:

• Desde DVP hasta TEC.• HTO y hemoclasificación.• Glasgow: ATLS.• Columna cervical.

NIÑOS

5. Pacientes sometidos a angiografía o procedimiento endovascular:

• Angiografías• Embolizaciones de MAV intra y extracraneales.• Embolizaciones de tumores.• Exclusión de aneurismas por vía endovascular.• Esclerosis de angiomas dependientes de

carótida externa.

NIÑOS

EVALUACION CLINICA COMPLETA Y HTO